Universidad Internacional

Tres Fronteras

Leucemia
Fisiopatologa

Anderson Correa
Flavia de Araujo Ferro
Janaina dos Santos Theodoro
Larissa de Carvalho Santana
Lvia Maria Pinto Ferreira
Paula Fernanda Costa Souza

Ciudad del Este - 2015

Leucemia Mieloblstica Aguda

La leucemia mieloblstica aguda (LMA) e caracteriza por la proliferacin clonal.
Maligna de clulas progenitoras de linaje mieloide.
Es una de las enfermedades neoplsicas ms agresivas y resistencia o la
quimioterapia. El predominio de los blastos mieloides sobre el resto de las
estirpes celulares, debida a las ventas de la proliferacin y supervivencia que
se obtienen sobre las clulas hematopoyticas normales conduce a la
inhibicin de la hematopoyesis normal y la sustituye.
EPIDEMIOLOGIA:
La enfermedad predomina en los adultos.
Es la leucemia aguda frecuente en neonatos, representa solo un pequeo
porcentaje (15%) de los casos que se observan durante la infancia y la
adolescencia y el 35% de todos los casos nuevos de leucemia de cualquier tipo
En nuestro medio representa el 51% de las leucemias agudas diagnosticadas.
ETIOLOGA:
Desconocida
CLASIFICACIN:
Franco-Americana-Britnica (FAB)
Hay ocho tipos de LMA reconocidas desde el punto de vista morfolgico las
variedadesM0, M1 constituyen aproximadamente el 30% de los casos:
M0 Mieloblstica indiferenciada (15%)
M1 Mieloblstica con mnima diferenciacin (15%)
M2 Mieloblstica con diferenciacin (25%)
M3 Promielocitica (5 a 10%)
M5 Monoblastica (10%)
M6 Eritroleucemia (5%)
M7 Megacarioblastica (5 a 10%)
EN general el tratamiento, al igual que el pronstico, es muy similar entre los
acho subgrupos sealadas.
La leucemia eritroide o eritroleucemia puede presentarse en forma subaguda,
en tanto que la leucemia megacarioblastica (M7) requiere de la citofluorometria
para establecer el diagnstico y su comportamiento clnico suele ser muy
agresivo.
CUADRO CLNICO:
Se a presenta con una curso agudo y en solo unas cuantas semanas aparece
el cuadro clnico tpico que se caracteriza por debilidad sndrome anmico,
fenmeno hemorrgico y fiebre.
El paciente se deteriora ms rpido, se infecta con mayor facilidad y si no se
detecta de manera oportuna la enfermedad, o no se inicia el tratamiento
adecuado, la mortalidad suele ser muy alta en las primeras semanas.
Se observa tambin hepatoesplenomegalia, hiperplasia gingival, CIV, artralgia
DIAGNSTICO:
El estudio morfolgico de medula sea, con infiltracin de mieloblasto superior
a 20%estudio inmunofenotipico, con presencia de clonalidad celular.

Desde el punto de vista clnico, la enfermedad puede simular linfoma, mieloma,

carcinomas diseminados, anemia aplasia, purpuras, infecciones e incluso
enfermedades del tejido conjuntivo, procedimientos con los cuales debe
hacerse el diagnstico diferencial. Por fortuna, la facilidad para obtener sangre
y medula sea permite realizar estudios para salir de dudas en la mayora de
los casos.
La citofluorometria ayuda en gran medida a establecer la presencia de la LMA
mediante la deteccin de los antgenos CD13 y CD33 en las clulas
sospechas, lo que las identifica de manera bastante segura como mieloblasto.
La suma de las presencia de cuerpos de Auer, una tincin de MPO positiva y la
identificacin en las clulas de los antgenos CD13 y CD33 establece el
diagnstico correcto en ms de 95% de los cados de esta variedad de
leucemia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico diferencial entra la leucemia linfoblastica aguda y la mieloblastica
es de vital importancia, ya que el pronstico y la estratega teraputica son muy
diferentes tambin descartar aplasia medular.
TRATAMIENTO:
L leucemia mieloide es resistente a los frmacos usados en la LLA, como
vincristina, prednisona o I-asparaginasa; por ella, se considera que la
quimioterapia ideal es con una combinacin de dos o tres de los siguientes
medicamentos; daunorrubicina o mitoxantrona, arabinosido de citosina (ARAC),
etoposido y tioguanina o 6-mercaptopurina.
Se prefiere usar por siete das ARA-C con tres das de daunorrubina. Con el
primer ciclo se logra la remisin en 60 a 75% de los casos; despus se aplica
un segundo ciclo de quimioterapia, para utilizar despus dosis altas de ARA-C
(3g/m2 cada 12h durante cuatro a seis das), por dos a tres ciclos. En esta
leucemia, la quimioterapia intratecal es menos importante que en la variante
linfoblastica. Solo alrededor de un 15% de los casos desarrolla infiltracin al
sistema nervioso central, en especial los jvenes con ms de 50000
leucocitos/ul.
Mientras que el objetivo en la LLA es la destruccin gradual de las clulas
leucmicas, con afeccin leve de las clulas normales, en la mieloblastica el
objetivo es destruir la clulas afeccin leve de las clulas normales en la
meloblastica el objetivo es destruir las clulas leucmicas de maneta rpida y
radical aun a costa de destruir la medula sea normal residual. Este objetivo
se puede conseguir en 75% a 80% de los pacientes despus de administrar un
ciclo o dos de quimioterapia; sin embargo la destruccin del tejido normal de la
medula sea y las malas condiciones. Esto obliga al uso de antibiticos,
transfusiones de plaquetas, sangre y a hospitalizar a los pacientes para superar
esta etapa pos quimioterapia que suele durar dos o cuatro semanas.
PRONSTICO:
Existen factores que permiten predecir bastante bien los resultados del
tratamiento. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes jvenes y en

nios mayores de dos aos: los mayores de 55 aos presentan complicaciones

ms graves y tienen peor pronstico.
La leucemia Promielocitica (M3) es una variedad muy especial, donde los
individuos tienden a ser de mediana edad (30 a 40 aos): se relaciona con
alteraciones plasmticas de las coagulacin y CID; los estudios citogenticas
demuestran la translocacin de los cromosomas 15 y 17 adems es la nica
leucemia que responde a la administracin del cido transretinoico (ATRA) o al
trixido de arsnico.
En la LMA el tratamiento profilctico quimioterapia entratecal del SNC es til en
pacientes jvenes, o bien con leucocitosis importante el momento del
diagnstico, as como en la variedad M5.
A pesar de los inconvenientes citados, e trasplante de medula sea, se
considera que, en general solo entra 20 y 50% de los pacientes estarn vivos y
libres de enfermedad tres aos despus del tratamiento.
Leucemia Linfoblastica Aguda
Es una enfermedad maligna que cursa con proliferacin clonal descontrolada
de clulas linfoides inmaduras que invaden la medula sea, bloqueando la
hematopoyesis normal. Es una enfermedad muy grave que puede causar la
muerte por lapso corto, si no se trata de manera adecuada.
La leucemia aguda es a neoplasia ms comn en nios. Afecta de modo
predomnate al gnero masculino; la variedad linfoblastica predomina en
varones.
EPIDEMIOLOGA:
Constituye el 10% de todas neoplasias hematolgicas. En nios el porcentaje
se eleva a 80%. Predomina en el sexo masculino.
ETIOLOGA:
El origen de la neoplasia es desconocida.
CLASIFICACIN:
Se basa en el examen morfolgico de la medula sea.
En la actualidad, se siguen los criterios establecidos por el grupo cooperativo
Franco-Americano-Britnico (FAB), que reconoce 3 variedades: LAL1, LAL2 y
LAL3. La primera predomina en la infancia (85% de casos), a diferencia de la
LAL2, que es ms frecuente en los adultos.
A su vez la LAL3 constituye solo el 1-5% de las LAL y representa el equivalente
leucmico del Linfoma de Burkitt.
En base al fenotipo inmunolgico de los blastos, se reconocen LAL estirpe B,
estirpe T y otras que se designaron como no-T, no-B. Tras la aparicin de
antisueros y, especialmente, de los anticuerpos monoclonales (AcMo), as
como de las tcnicas de biologa molecular, se ha podido comprobar que la
gran mayora de las LAL no-T no-B corresponden a proliferaciones de clulas B
inmaduras.
Por otra parte, se han establecido subtipos de LAL segn el momento de la
diferenciacin linfoide T o B en que ocurra la transformacin neoplsica. As,
entre as LAL de estirpe B se reconocen, de menor a mayor diferenciacin, las

LAL pre-pre-B, pre-B temprana (comn), pre-B y B. A su vez entre las T se

consideran las pre-T, tmica cortical y tmica madura.
La aplicacin de las tcnicas de biologa molecular confirman los resultados del
estudio inmunofenotpico y tienen gran inters en la deteccin de diferenciacin
temprana hacia las lneas linfoides T o B de aquellas leucemias agudas que
son indiferenciadas desde los puntos de vista morfolgico e
inmunocitoqumicos.
El estudio citogentico constituye en la actualidad un mtodo complementario
que tiene utilidad diagnstica y pronostica en la LAL. Con el empleo de tcnicas
de ata resolucin se detectan trastornos cromosmicos en el 80%-90% delos
casos.
Otras tcnicas empleadas para el diagnstico de la LAL son la citometra de
flujo, que permite estudiar el inmunofenotipo y cuantificar el contenido de ADN
por clula, el estudio de ciertas enzimas como la desoxinucleotidiltransferasa
terminal (TdT), positiva en todos los tipos de LAL (excepto el B), y, por ltimo, el
estudio ultrastructural, que tiene inters en ocasiones para distinguir las LAL de
las leucemias agudas megacarioblsticas (LAM7) y que tambin permite el
estudio de marcadores inmunolgicos.
CUADRO CLNICO:
En ocasiones la leucemia se puede diagnosticar al practicar un hemograma por
cualquier otro motivo, lo habitual es que estn presenten sntomas.
El comienzo es casi siempre agudo. Con frecuencia astenia, anorexia, prdida
de peso. En la mitad de los pacientes se detecta fiebre, en general a causa de
una infeccin, aunque en el 25% de los casos su origen es tumoral. En el 50%
de los enfermos se objetiva ditesis hemorrgico cutnea o mucosa. Existen
dolores osteoarticulares en un tercio de los pacientes, fundamentalmente nios,
lo que en ocasiones ha motivado falsos diagnsticos de enfermedades
reumticas.
Aunque cualquier rgano puede estar infiltrado por linfoblastos, ello ocurre ms
a menudo en el hgado, el bazo y los ganglios linfticos (visceromegalias).
En el 10% de los casos hay ensanchamiento mediastnico, lo que a veces
provoca un sndrome de la vena cava superior.
En menos de 5% de los enfermos se detecta infiltracin del SNC, que se
manifiesta en forma de parlisis de pares craneales y/o de sndrome de
hipertensin intracraneal. La infiltracin de otros rganos, como mamas,
testculos y piel o mucosas, es muy poco frecuente en el momento del
diagnstico, aunque puede constituir la localizacin inicial de las recadas.
Ciertas variedades de LAL tienen una presentacin clnica caracterstica. Las
LAL-B suelen cursar con hepatoesplenomegalia de gran tamao, masa
abdominal y afectacin temprana del SNC. A su vez, la LAL-T afecta con
frecuencia a varones, en general adolescentes, cursa con masa mediastnica
en ms de la mitad de los casos y tambin puede infiltrar tempranamente as
SNC.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Frotis de sangre perifrica.

Hemograma, donde se evidencia por lo general anemia normocrmica,
normoctica, arregenerativa y no suele acompaarse de alteraciones
morfolgicas de los hemates.
La cifra de leucocitos se halla aumentada en el 75% de los enfermos. El 1520% de los pacientes presentan leucopenia, plaquetopenia en dos tercos de los
casos.
El examen de la medula sea suele demostrar una celularidad aumentada. La
infiltracin por linfoblastos es por lo general absoluta y la celularidad
hematopoytica residual no presenta signos displsicos.
En algunos pacientes no se obtiene grumo al efectuar el aspirador medular,
debido a que la medula sea se halla muy infiltrada por blastos o, ms rara vez,
a la presencia de fibrosis. En esta situacin deben efectuarse varios aspirados
medulares en distintas localizaciones o practicar una biopsia de medula sea.
Los trastorno bioqumicos que se registran con mayor frecuencia son
hiperuricemia (40-50% de los casos), hipocalcemia, hiperfosfatemia,
hiperpotasemia e incremento de la actividad srica de la lcticodeshidrogenasa (LDH). Estas alteraciones se observan sobre todo en los casos
con leucocitosis, grandes visceromegalias o adenopatas y reflejan el elevado
recambio ceular.
DIAGNSTICO
Presencia de ms de 20% de linfoblastos en la medula sea. En la gran
mayoria de los casos, el aspecto morfolgico y la citoquimica (negatividad para
las peroxidasas) suelen ser suficientes para el diagnostico, aunque en general
est se confirma mediante el estudio inmunofenotpico de los blastos.
Es asimismo aconsejable practicar el examen citogentico por el significado
pronstico que confiere a la LAL el tipo de anomalas cromosmicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se realiza con la mononucleosis infecciosa, con la anemia aplasica, con la
prpura trombocitopnica.
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA INFANTIL
Actualmente los avances tecnolgicos y farmacolgicos, posibilita recuperar
pacientes de muy alto riesgo inicial o con recidivas mediante tratamientos muy
intensivos y trasplante de medula sea.
Induccin a la remisin: Consiste en administrar quimioterapia con la finalidad
de alcanzar en un plazo de 4 o 5 semanas ausencia de signos clnicos y
sntomas de la enfermedad, la presencia de valores normales en sangre
perifrica y una medula sea normocelular con una proporcin blastos inferior
al 5%.
Las pautas actuales de induccin consisten en la administracin de prednisona
o prednisolona, vincristina, asparafinasa y daunorubicina.
Al mismo tiempo, se administran 1 o 2 dosis intratecales de metotrexato solo o
asociado a arabinosido de citosina e hidrocortisona
Con estas pautas se logra la remisin en el 98% de los pacientes.

Consolidacin o intensificacin: Se inicia inmediatamente despus de alcanzar

la remisin y su finalidad es reducir la enfermedad residual, ajustando la
intensidad del tratamiento al riesgo de recidiva.
Los citostticos utilizados en esta fase varan en funcin del ndice de riesgo y
de los diferentes protocolos teraputicos. As, en diversos protocolos se
administra terotrexato en altas dosis. En otros se utiliza la asparaginasa en
altas dosis o ciclos de mercaptopurina y metotrexato en dosis elevadas.
Tratamiento sobre el SNC: En la mayora de las pautas teraputicas se ha
substituido la irradiacin por quimioterapia intratecal combinada, asociada o no
a metotrexato en dosis elevadas. El tratamiento intratecal se inicia ya en la fase
de induccin, se prosigue en la consolidacin o intensificacin, y se completa
en la fase de quimioterapia de continuacin.
Un total de 10 dosis de quimioterapia intratecal triple (metotrexato, ara-C e
hidrocortisona) administradas en el curso de los primeros 6 meses son
suficientes en el grupo de pacientes de menor riesgo; el nmero de dosis debe
ser, como mnimo, 12 en los de riesgo intermedio si se administran adems,
varios ciclos de metotrexato intravenoso en dosis elevadas. En las LAL de alto
riesgo y, en especial, en las formas de fenotipo T con leucocitosis elevadas se
sigue aun prefiriendo la irradiacin holocraneal, adems de la quimioterapia
intratecal.
Quimioterapia de continuacin: Consiste en la administracin de
mercaptopurina en dosis diarias y metotrexato en dosis semanales, durante un
periodo de 18-24 meses, dependiendo de la duracin de los tratamientos de
induccin y consolidacin.
Suspensin de la quimioterapia y recidivas posteriores: con los protocolos
actuales no es necesario prolongar la quimioterapia ms all de 2 aos. Es
probable que la duracin del tratamiento deba individualizarse, en funcin de la
deteccin secuencial de enfermedad mnima residual.
Aproximadamente, el 10% de los pacientes presentan recidivas durante el ao
siguiente a la suspensin del tratamiento y el 3-5% en el curso de segundo
ao. Posteriormente, la tasa anual de recidivas es inferior al 2% despus de 5
aos en remisin continuada y por 3 aos desde la suspensin de la
quimioterapia, la aparicin de recidivas es posible pero excepcional. La
mayora de las recidivas asientan en la medula sea.
Tratamiento de las recidivas: la recurrencia de una LAL es siempre un suceso
grave. Con tratamientos similares al de induccin pueden obtenerse remisiones
en el 70-80% de los casos.
Con la administracin posterior de quimioterapia intensiva que incluya
metotrexato y ara-C en dosis elevadas debe intentase consolidar la remisin.
No obstante, cuando las recidivas aparecen en el curso de los primeros 30
meses, son contados los pacientes que con quimioterapia alcanzan RC
prolongadas.
En estos casos est indicado efectuar un trasplante de medula sea alognico
si se dispone de un donante adecuado.

TRATAMIENDO DE LA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA DEL ADULTO

Es muy similar al utilizado en las LAL infantiles de riesgo elevado. Sin embargo,
la tasa de respuestas es menor. Ello se debe tanto a factores del propio
enfermo (mayor tasa de mortalidad en el periodo de induccin en los adultos,
mayor toxicidad del tratamiento, lo que limita la dosis) como de la enfermedad.
La remisin completa se logra en el 70-85% de los pacientes y la probabilidad
de permanecer libre de enfermedad a los 5 aos es del 30-45%.
La gran mayora de las recadas ocurren en la medula sea. En los adultos con
factores de mal pronstico est indicada la prctica de un TMO alognico o
autognico en primera remisin completa.
En la actualidad se estn evaluando pautas diferenciadas de tratamiento que
incluyen citostticos como el ara-C a altas dosis y la mitoxantrona, entre otros,
seguidos de TMO, preferentemente alognico, tan pronto se haya logrado la
remisin.
Independiente del momento en que ocurran, las recadas deben tratase con
quimioterapias similares a las que produjeron la remisin, seguidas de TMO
alognico o autognico.
PRONOSTICO
La edad avanzada, la leucocitosis acusada, la existencia de ciertas anomalas
citogenticas y la lentitud en la obtencin de la remisin completa constituyen
los parmetros que entraan un pronstico desfavorable.
El inters del estudio de los factores pronsticos radica en que se han podido
identificar, al menos en la LAL infantil, dos subgrupos de enfermos con una
supervivencia sustancialmente diferente, a los que se denomina de riesgo
estndar y de riesgo elevado. Ello ha permitido administrar un tratamiento
diferenciado segn el grupo de riesgo, ms intensivo en los de riesgo elevado.
Leucemia Mieloide Crnica
La leucemia mieloide crnica es un cuadro de naturaleza clonal, con origen en
la clula madre pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas.
Es casi todos los casos existe una anomala cromosmica en la medula sea
(el cromossoma Philadelphia o Ph. La enfermedad suele presentar un curso
evolutivo bifsico, con perodo inicial o fase crnica, fcil de controlar con
distintas teraputicas, y otra final o crisis blstica, muy similar desde el punto
de vista clnico y hematolgico a una leucemia aguda, aunque de pronstico
mucho peor.
EPIDEMIOLOGIA:
Constituye el 15% de las leucemias del adulto. Tiene Mayor incidencia entre los
40 y 60 aos de edad.
Predominancia en varones.
Constituye en nuestro medio 80% de las leucemias crnicas diagnosticadas.
ETIOLOGA:
Desconocida.
Puede aparecer despus de la exposicin a radiaciones ionizantes a ciertos
agentes qumicos como el benceno. Pocas veces es posible registrar un

antecedente de este tipo. La presencia del cromossoma Ph no solo en los

precursores granulocitos sino tambin en los eritrocitos, megacariocticos y
linfocitos B (y posiblemente en los T) indica que el transtorno que origina la
LMC radica probablemente em la clula madre comum a todas las clulas
hematopoyeticas. El cromossoma Ph es un trastorno adquirido y consiste en un
cromossoma 22 de menos tamao debido a la perdida de material de sus
brazos largos por translocacin al cromossoma 9.
CUADRO CLNICO:
Los pacientes presentan sintomas inespecficos (astenia, anorexia, prdida de
peso, febrcula, sudoracin nocturna) atribuibles a un estado de
hipermetabolismo provocado por el aumento del recambio granuloctico, o bien
molestias en la esplenomegalia (dolores abdominales, sensacin de replecin
postprandial, dolor agudo en el hipocondrio izquierdo irradiado al hombro y
debido a un infarto esplnico, diarreas.
Otras manifestaciones clnicas, como dolores seos, hemorragias, crisis de
gota, litiasis renal, priapismo o sntomas de leucostais por hiperleucocitosis
(cefalea, obnubilacin, insuficiencia respiratoria, angina) son bastante menos
frecuentes.
El dato ms constante de la exploracin fsica es la esplenomegalia, presente
en 80% de los pacientes. Su tamao es variable y suele guardar relacin con la
cifra de leucocitos y es frecuente que alcance o incluso sobrepase la lnea
umbilical. En la mitad de los casos se detecta hepatomegalia, por generalidad
moderada. La palpacin de adenopatas o lesiones cutneas infiltradas y la
presencia de ostelisis en el estudio radiolgico constituyen hallazgos
infrecuentes, que obligan a pensar en la existencia de una crisis blstica
extramedular.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Frotis de sangre perifrica.
Hemograma, leucocitosis, a expensas de granulocitos en todos los estadios
madurativos. Si bien las formas maduras son ms numerosas que las
inmaduras, es tpico que los mielocitos predominen.
En general, la proporcin de blastos en sangre perifrica es pequea (0-8%).La
basofilia es prcticamente constante y la eosinofilia es ms rara. Mitad de los
casos se observan eritroblastos circulantes. Suele existir anemia moderada. En
cuanto a las plaquetas, casi siempre son normales o elevados y presentan
alteraciones en su funcionalismo, lo que explica la tendencia de estos enfermos
a sufrir hemorragia. Puede observarse desgranulacin de los neutrfilos.
En examen de aspirado medular se observa un intenso aumento de la
celularidad hematopoytica, en especial de la serie granuloctica, por lo que la
relacin mieloeritroide se halla notablemente aumentada. Los mielocitos y los
metamielocitos son los elementos predominantes y la proporcin inicial de
blastos pocas veces supera el 5%. Con frecuencia se evidencia una notable
hiperplasia de los megacariocitos.

El estudio citogentico de la medula sea demuestra la existencia del

cromosoma Ph en el 95% de los casos. Trastorno que persiste incluso en la
fase de remisin que sigue a la quimioterapia.
DIAGNOSTICO:
Se realiza en base a los siguientes estudios:
Frotis de la sangre.
Medulograma hipercelular.
Citogentica de aspirado medular.
Citoqumica para fosfatasa alcalina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con reacciones leucemoides, con trombocitemia esencial, con policitemia vera
y con mielofibrosis idioptica.
CLASIFICACIN:
Tradicionalmente se distinguan dos formas de LMC, segn presentasen a no el
cromosoma Ph: LMC convencional (Ph-positiva) y la LMC (Ph-negativa).
En la infancia se reconocen dos tipos de LMC: la forma adulta y la denominada
forma juvenil la primera afecta a nios mayores de 5 aos, es Ph Positiva y
resulta en todo indistinguible a la LMC del adulto, En cuanto a la forma juvenil,
se trata en realidad de una leucemia mielomonoctica subaguda o crnica de la
infancia, que tiene ciertos rasgos caractersticos, como la edad de los pacientes
inferior a 5 aos, la frecuente presencia de erupciones cutneas (o veces en
forma de xantomas) adenopatas u otras localizaciones leucmicas
extramedulares el menor grado de leucocitosis, la ausencia de basofilia, la
presencia de monocitos, la frecuente plaquetopenia, la existencia de
alteraciones en los antgenos eritrocitarios y aumento de la hemoglobina fetal,
la resistencia al tratamiento con busulfn y la corta supervivencia.
Por ultimo cabe citar dos entidades extremadamente infrecuentes, son en
realidad enfermedades diferentes de la LMC. La leucemia neutoflica crnica se
caracteriza por leucocitosis a base de neutrfilos exclusivamente (por tanto, sin
mielemia ni basofilia) con cromossoma de Ph y de reordenamiento bcr-abl,
aumentado del ndice de FAG. Incremento de la vitamina b12 y cido rico
sricos, hepatoesplenomegalia constante, coexistencia de un gammapatia
monoclonal en una tercera parte de los casos y evolucin espordica a
leucemia aguda.
La Leucemia eosinoflica es una entidad mal definida, ya que muchos de los
pacientes descritos clsicamente se incluiran hoy en da en el denominado
hipereosinoflico.
TRATAMIENTO:
Cuando la LMC se deja a su libre evolucin, sin tratamiento, la supervivencia
mediana de los enfermos es de alrededor de 30 meses. El tratamiento
convencional la alarga hasta 4 aos y, sobre todo les proporciona una
excelente calidad de vida, Sin embargo, la comprobacin de que este tipo
teraputica no evitaba la aparicin de la crisis blstica y, por tanto no pospona
de forma sustancial la muerte de los pacientes, ha motivado la introduccin en

los ltimos aos de nuevas estrategias teraputicas. Mediantes las cuales se

intenta erradicar la enfermedad y no simplemente paliar sus sntomas.
Puesto que la respuesta teraputica y el pronstico de los enfermos cuando
llegan a las fases finales de la LMC son Muy desfavorables el tratamiento se
centra fundamentalmente en la fase crnica.
1. Fase Crnica. Tratamiento convencional. La hidroxiurea es en la actualidad
el frmaco de eleccin para el tratamiento convencional de la fase crnica de la
LMC. Su Mecanismo de accin se desconoce. Al parecer bloquea la sntesis
del DNA, provocando la detencin de las clulas en la fase S del ciclo celular.
Tiene un efecto muy rpido, por lo que resulta ideal en los casos de leucocitosis
extrema, pero tambin rpidamente reversible, lo que obliga a una
administracin continua.
Trasplante de mdula sea. La nica medida que ha logrado la curacin
aparente de una proporcin apreciable de enfermos con LMC es el TMO
alognico, en el que la mdula sea procede de un donante HLA idntico al
paciente (por lo general, un hermano de este, a veces otro familiar y, cada vez
mayor frecuencia, un donante no emparentado procedente de los registros
internacionales de donantes de medula sea). Para que este procedimiento
tenga unas posibilidades razonables de xito debe realizarse en la fase crnica
poco evolucionada y en pacientes menores de 50 aos. De esta forma se
obtiene una supervivencia de 40% a los 4 aos, con una posibilidad de recada
del 19%. Los resultados son mejores en los individuos ms jvenes.
2. Fase de aceleracin. La aparicin de esta fase evolutiva obliga a cambiar el
tratamiento para lo cual resulta de inters aprovechar la falta de resistencia
cruzada entre la hidroxiurea y el busulfn. De esta forma, a menudo es posible
restablecer el control de la enfermedad durante unos meses, hasta que
finalmente aparece la crisis blstica.
3. Crisis blstica. El tratamiento de la crisis blstica es decepcionante.
Las combinaciones de frmacos eficaces en la leucemia aguda mieloblstica
provocan aplasia intensas y prolongadas y rara vez consiguen la remisin.
Cuando la crisis blstica es de fenotipo linfoide existen elevadas posibilidades
de obtener una remisin temporal con la asociacin de vincristina, prednisona y
adriamicina.
PRONSTICO:
La supervivencia mediana de los pacientes con LMC es de unos 4 aos.
Algunos fallecen en la fase crnica, por causas intercurrentes o relacionadas
en mayor o menor medida con la leucemia (aplasia por busulfn, hemorragias,
accidentes vasculares) pero en la gran mayora (80-90%) la muerte sobrevive
por evaluacin de la enfermedad a la crisis blstica. La mortalidad durante el
primer ano el del 5-10% aumentada al 20% en el segundo ao y a partir de
entonces el del 25% anual.
Leucemia linfoctica crnica
La leucemia linfoctica crnica es una enfermedad caracterizada por la
proliferacin y acumulacin de linfocitos inmunoincompetentes de pequeo

tamao, aspecto maduro y fenotipo B. Las manifestaciones clnicas se deben a

la infiltracin progresiva de la medula sea, ganglios linfticos y otros tejidos
por estos linfocitos, as como a las alteraciones inmunolgicas que
invariablemente acompaan esta enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA:
Es la leucemia ms frecuente en el adulto. La edad media de es de 65 aos y
solo el 10% tiene menos de 50 aos.
Predomina en los varones.
En nuestro medio representa el 7% de las leucemias diagnosticadas.
ETIOLOGIA:
La causa de la LLC no se conoce.
Existen, sin embargo, ciertos factores relacionados con la enfermedad:
Factores genticos. Se han descrito familias con varios miembros afectos de
LLC, as como inmunodeficiencias. El riesgo de padecer la enfermedad entre
los familiares de primer grado de una persona con LLC, se estima que es de 2
a 7 veces superior al de otros individuos.
Factores inmunolgicos. Existe mayor incidencia en personas con
conectivopatas o estados de inmunodeficiencia congnita.
Alteraciones cromosmicas. Se hallan alteraciones cromosmicas en al redor
del 50% de los casos. La anomala numrica ms frecuente es la trisoma 12 y
la estructural es la adicin de lo material gentico al brazo largo del
cromossoma 14.
CUADRO CLNICO:
En ms de la mitad de los casos el diagnstico se realiza de forma casual, en
personas totalmente asintomticas.
En el resto, la astenia, la aparicin de adenopatas o las infecciones repetidas
son las manifestaciones que con mayor frecuencia conducen al diagnstico. A
diferencia de lo que ocurre en los linfomas, la fiebre, la sudacin y la prdida de
peso son poco frecuentes.
La exploracin fsica puede ser completamente normal. Alrededor de 40% de
os pacientes presentan adenopatas de carcter simtrico. Las adenopatas
mediastnicas y la infiltracin del anillo linftico de Waldeyer son sumamente
raras.
El bazo suele palparse en el 20-30% de los caso. No es extrao comprobar
hepatomegalia. De forma excepcional pueden detectarse infiltrados linfoides en
diversos rganos y tejidos, como piel, rin, glndulas lagrimales o salivales,
pulmn u otros. En estos casos, sin embargo, es obligado descartar una
segunda neoplasia o la progresin de la enfermedad a linfoma. Se han descrito
casos de sndrome nefrtico acompaado a la LLC, as como de hipertensin
portal por hiperplasia nodular regenerativa del hgado inducida por la infiltracin
linfoide de este rgano.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Frotis de sangre perifrica.

Hemograma donde el dato ms caracterstico es la leucocitosis, con una

linfocitosis superior al 70%. Los linfocitos son de pequeo tamao, con un
ncleo redondeado, cromatina condensada en grumos y escaso citoplasma.
Estas clulas son anormalmente frgiles y se rompen con facilidad al efectuar
las extensiones de sangre perifrica.
Puede haber un pequeo porcentaje de otros linfocitos.
De acuerdo con la morfologa de los linfocitos se ha distinguido una variedad
de LLC clsica, con predominio de las clulas pequeas, y una forma
estimulada, en la que junto a linfocitos de tamao algo superior a los de la LLC
tpica existen clulas de aspecto reactivo o estimulado, que recuerdan a las
que pueden verse en las infecciones vricas.
En el 15-20% de los casos se observa anemia en el momento del diagnstico.
La trombocitopenia es menos frecuente.
Las concentraciones sricas de cido rico, LDH y b2-microglobulina pueden
elevarse. La hipogammaglobulinemia es muy frecuente (20-60% de los casos),
sobre todo en los pacientes con enfermedad avanzada.
El aspirado de mdula sea revela una infiltracin por elementos linfoides
superior al 30%. En la biopsia medular se han definido diferentes patrones de
infiltracin: nodular, intersticial, mixto y difuso. A diferencia de lo que ocurre en
los linfomas foliculares, en la LLC los ndulos no se sitan junto a las
trabculas seas. Los patrones nodular, intersticial y mixto se observan en las
fases iniciales de la enfermedad, y el difuso, en las ms avanzadas.
Los ganglios linfticos tienen una infiltracin difusa por linfocitos de pequeo
tamao.
En el bazo hay una infiltracin que ocupa principalmente la pulpa blanca en
forma de ndulos linfoides sin centro claro reactivo; la pulpa roja, sin embargo,
tambin puede hallarse infiltrada. En las fases ms avanzadas del proceso
puede haber infiltracin de las sinusoides esplnicas y de los cordones
medulares.
DIAGNSTICO:
Muchas veces es suficiente el extendido de sangre perifrica. Tambin se
puede comprobar linfocitosis persistente, sin causa aparente, y una infiltracin
de la mdula sea de al menos, un 30% de linfocitos.
Los criterios diagnsticos usualmente pueden resumirse de la siguiente
manera:
Linfocitosis mantenida
Morfologa tpica, con menos de un 10% de clulas de aspecto inmaduro
Fenotipo compatible con LLC
Infiltracin de la mdula sea superior al 30% y biopsia medular
compatible con LLC
El diagnstico de la LLC no suele plantar excesivas dificultades.
TRATAMIENTO:
Antes de iniciar el tratamiento es necesario mantener al paciente en
observacin unas cuantas semanas.

Durante este periodo se efectuara la biopsia medular, se practicaran diversos

recuentos sanguneos para calcular el tiempo de duplicacin linfocitario.
Todo ello permitir conocer el estadio de la enfermedad y otros factores
pronstico de inters en la decisin del tratamiento.
El tratamiento est justificado cuando existe cualquiera de las siguientes
circunstancias:
Sntomas generales (fiebre, sudoracin, prdida de peso)
Adenopatas o esplenomegalia de gran tamao y que causa molestias
Infecciones de repeticin/hipogammaglobulinemia
Descenso paulatino de la tasa de hemoglobina o cifra de plaquetas
Anemia hemoltica autoinmune
Cifra de leucocitos elevada
Tiempo de duplicacin linfocitario rpido (inferior a 12 meses)
Histopatologa de la medula sea de tipo difuso
Estadio clnico avanzado.
Estadio de riesgo bajo.
En estos casos no se han demostrado las ventajas del tratamiento.
Si bien el tratamiento retrasa la progresin de la enfermedad o estadios ms
avanzados, la supervivencia no se prolonga.
Desde el punto de vista prctico, por tanto, lo ms adecuado es dejar a estos
enfermos en observacin, sin ningn tipo de tratamiento, salvo que la
enfermedad progrese.
Estadio de riesgo intermedio.
El tratamiento de eleccin es el clorambucilo, que se puede das de forma
intermitente (0,4-0,8 mg/kg, cada 15 das) o continua (8-10 mg/da, ajustando la
tolerancia hematologa), y asociada o no a prednisona.
Para que resulte efectivo, el tratamiento debe efectuarse durante 6-8 meses. El
mximo efecto se obtiene, por trmino medio, a los 12-18 meses de
tratamiento.
Su prolongacin ms all de este periodo no aporta ventaja alguna.
Estadio de riesgo elevado.
El tratamiento con clorambucilo y prednisona puede ser de cierta eficacia. Sin
embargo, el pronstico de estos enfermos es tan malo que est justificada
ensayar tratamientos ms agresivos.
Ms prometedores son un conjunto de frmacos relativamente nuevos como
son la desoxicoformicina (DCF), fludarabina y 2-clorodesoxiadesina (2CDA).
La fludarabina (25mg/m2 y da por va intravenosa los das 1 a 5; cada 3-4
semanas) es el tratamiento de eleccin en casos resistentes, y en la actualidad
se est investigando su papel como tratamiento de primera lnea.
La 2-CDA (0,1 mg/kg y da en perfusin intravenosa continua, o durante 2 h, a
lo largo de 7 das) tambin se ha mostrado muy eficaz. Estos frmacos
producen una importante inmunodepresin, sobre todo en forma de descenso
de las clulas CD4+ de sangre perifrica, que puede facilitar la aparicin de
infecciones.

Cuando la citopenia tiene un origen inmune bien demostrado, el tratamiento de

eleccin consiste en glucocorticoides (prednisona 1-2 mg/kg/da, durante 4-6
semanas).
En ocasiones, en enfermos muy resistentes a la quimioterapia, la
esplenectoma, aun cuando el tamao del bazo no sea excesivamente grande,
permite resolver de forma duradera las citopenia. La esplenectoma entraa un
riesgo nada desdeable. Por ella, cuando exista alguna contraindicacin para
su prctica, la radioterapia esplnica puede ser una alternativa til.
PRONSTICO:
Mientras que algunos pacientes fallecen pocos meses despus del diagnstico,
otros sobreviven durante ms de 10 aos.
En resumen, los enfermos con datos de buen pronstico (estadio poco
avanzado, biopsia medular no difusa, tiempo de duplicacin superior a 12
meses, ausencia de alteraciones citogenticas tienen un excelente pronostico,
con medianas de supervivencia que superan los 10 aos.
Por el contrario, los que representan factores desfavorables (estadio avanzado,
infiltracin difusa de la medula sea, linfocitosis en sangre perifrica elevados,
tiempo de duplicacin inferior a 12 meses, alteraciones citogenticas) tienen
una esperanza de vida inferior a los 3 aos.
COMPLICACIONES:
Las complicaciones ms frecuentes son:
Infecciones. Se observan sobre todo en la fase avanzada de la enfermedad y
se deben a las alteraciones de la inmunidad que acompaan a la LLC. Son
sobre todo de origen bacteriano y de localizacin pulmonar. Las infecciones
vricas, sobre todo por virus herpes, son asimismo muy frecuentes.
Las infecciones son la primera causa de morbilidad y mortalidad.
Fenmenos autoinmunes. La prueba de Coombs es positiva en el 15-35% de
los casos, bien al inicio de la enfermedad, bien durante su evolucin. Los
anticuerpos suelen ser de tipo IgG. Muchas veces la positiva de la prueba de
Coombs no se acompaa de una anemia hemoltica franca.
Segundas neoplasias. La incidencia de neoplasia en las personas con LLC es
superior a la de la poblacin general. Alrededor del 10% de los pacientes
presentan esta complicacin.
Las segundas neoplasias pueden aparecer de forma previa, simultanea o
despus del diagnstico de la LLC, en cuyo caso no guardan necesariamente
relacin con el tratamiento. De forma excepcional tambin se han descrito
casos de LLC asociado a enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide crnica,
trombocitemia esencial, policitemia vera, anemia refractaria sideroblstica o
leucemia aguda mieloblstica.