Eje temtico: LA PRCTICA CLNICA

Sntesis del libro

Clnica de la subjetividad en territorio mdico de Benjamn Uzorskis.
INTRODUCCIN
El autor nos hablar de su experiencia clnica, de su prctica clnica.
Reflexionar sobre la misma y dar razones de su modo de trabajo.
Esto quiere decir que la prctica, el modo de intervenir, de trabajar, de
relacionarnos con el paciente y con los dems integrantes del equipo de salud,
depende de nuestros conceptos, de nuestras teoras, es decir de nuestra
formacin acadmica universitaria, pero tambin de nuestros valores, nuestros
prejuicios, ideologas, etc.
Todo lo mencionado constituye el modelo mdico en el que sostenemos lo
que hacemos.
El modelo mdico fundamentalmente plantea un modo de pensar y concebir la
salud (y la enfermedad) y un modo de pensar y concebir al ser humano (al
paciente y a nosotros mismos, como profesionales de la salud).
Ese modelo mdico tiene su historia Pensemos en la historia de las Ciencias
en general-, y en la historia de la Medicina en particular.
Para ello nos tenemos que remontar a los tiempos de fundacin de la ciencia
moderna, con Descartes en el siglo XVII. Y tiempo despus, en el siglo XIX, con
el Positivismo la Medicina se ir perfilando como una medicina positivista.
Justamente adquiere nivel cientfico en el siglo XIX, y es a partir de 1940
cuando las ciencias naturales impactan en la prctica mdica.
En este marco, la Medicina positivista, cientificista considerar al ser humano
como un organismo viviente, reduciendo al paciente a un puro cuerpo
orgnico. Descartar la subjetividad y tomar slo lo general y abstracto, lo
vlido para todos los casos; ubicando las causas de los procesos de salud y
enfermedad en lo mensurable y cuantificable.
Se producir as la desaparicin del enfermo como sujeto, lo que importar
para esta medicina es la enfermedad como entidad en s misma (un conjunto
de signos y sntomas), quedando como resto, desechada la subjetividad, la
manera singular con que cada sujeto puede portar ese padecimiento.

# El autor, quien se referencia en el Psicoanlisis, realiza una apuesta.

Propone justamente ocuparse de aquello que descarta el discurso mdico

cientfico: la SUBJETIVIDAD. A partir de las crticas que le hace a la medicina

positivista, plantea la necesidad de pensar una prctica clnica que
reintroduzca la subjetividad. Repensar el acto mdico y producir cambios.
Propondr una clnica de la subjetividad en territorio mdico, un cruce entre
la Medicina y el Psicoanlisis.
En esta clnica, la actitud bsica ser ESCUCHAR al que sufre (al paciente),
tratar de pensar lo singular de cada paciente. Es una clnica del caso por caso.
(Recordemos que en el modelo mdico positivista, la actitud clnica es
observar).
La cuestin es cmo sostener esta actitud en un territorio donde las
instituciones son mdicas. Qu quiere decir que las instituciones son mdicas?
Que estn conformadas fundamentalmente para la asistencia de los pacientes
como un organismo que tiene averas, enfermedad o deterioro terminal; que
para el equipamiento de las instituciones se pone gran nfasis en lo
tecnolgico, haciendo olvidar la importancia de los recursos humanos, tan
necesarios para lograr una buena calidad en la asistencia.
Ese predominio tecnolgico plantear nuevos problemas en trminos de
costos, as como tambin nuevos dilemas a resolver. De all, la creacin de los
comits de biotica. La necesidad de discutir los problemas que plantea la
prctica clnica pone de manifiesto la existencia de la subjetividad, de aquello
que aparece en los casos singulares, de aquello que es inconmensurable, que
no es cuantificable ni objetivable
El autor expresa cmo la relacin mdico paciente se ve alterada por todas
estas cuestiones. En realidad nos dice que ya no podemos hablar slo de la
relacin mdico paciente. Tenemos que pensar que esa relacin se produce
en una institucin, la cual tambin es parte de un contexto histrico social.
Desde este modo de pensar y concebir la prctica mdica, propone preparar a
los profesionales de la salud para ocuparse de la subjetividad (de los pacientes,
pero tambin de los mismos profesionales de la salud). Recordemos que en el
modelo mdico positivista, al descartar la subjetividad, as como el paciente
queda reducido a un mero cuerpo orgnico; el profesional de la salud queda
reducido a un mero tcnico, neutral, asptico, objetivo, nico poseedor de un
saber que aplicar sobre el objeto-paciente.
La propuesta proviene de los reclamos pacientes, familiares, mdicos
reclaman la existencia de un profesional capaz de contenerlos
Nos dice el autor que ante la sensacin de desvalimiento que puede generar la
situacin de enfermedad, para acompaar ese momento crucial no existe
ningn artefacto tecnolgico que pueda dar alivio a ese sufrimiento. La
demanda de una presencia humana para escuchar el sufrimiento del que

padece, de una palabra que alivie mantienen su vigencia ante el imperio

tecnolgico.

Captulo 2: SOBRE EL DIFCIL ARTE DE RESPONDER AL PACIENTE

Captulo 4: EL ACTO MDICO Y LA POSICIN ACTIVA DEL PACIENTE
El autor retoma lo planteado sobre las incidencias de la tecnologa en el acto
mdico. Y nos propone pensar en el uso de la tecnologa y sus efectos en los
vnculos, en el encuentro entre un mdico o un profesional de la salud y su
paciente nos dice que con la intermediacin de los productos de la Ciencia se
establecen modificaciones que paradjicamente distancian e incomunican a los
sujetos entre s.
El acto mdico antes era una mucho ms artesanal. En la actualidad, la
implementacin de recursos que provee la Ciencia hace que la forma de iniciar
una consulta, de conocer a un paciente, cada vez ms sea a partir de
elementos intermediarios entre el mdico y el paciente. Puede ser la historia
clnica, las placas radiogrficas, los anlisis clnicos, las imgenes
computarizadas impresas, etc., etc todos datos referidos al organismo del
paciente. Una proximidad respecto de lo que sucede en el organismo y una
lejana en la relacin con ese paciente que se angustia y sufre. El paciente se
convierte en un hueco donde colocar medicamentos y aparatos. Esa reduccin
lo cosifica. Vuelve la relacin annima e impersonal, olvidndose la esencia de
lo que es cada paciente como singularidad subjetiva.
En cuanto al contexto, habla de un tiempo social en el que todo debe
responder a la nocin de fast. Prisa y fugacidad es lo que se demanda en las
consultas. Todo es tomado como urgente, la vida se plantea como una
constante urgencia.
Tambin en este contexto debemos mencionar el factor econmico, la
mercantilizacin de la medicina, la salud convertida en mercanca (que se
compra y se vende). Podemos mencionar aqu, la presin de la industria
farmacutica coaccionando al mdico a recetar frmacos; tambin la
precarizacin de las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud. Se
advierte tambin cmo los criterios para decidir en la prctica mdica terminan
siendo econmicos!, si es rentable, si cierran los nmeros en el balance costobeneficio, etc., etc., etc.
Todo el equipamiento tecnolgico es cada vez ms costoso a todo nivel,
especialmente en el monetario, estableciendo una brecha muy importante
entre una medicina para ricos y otra para pobres.
De todas maneras, la falta de escucha de la subjetividad se produce en todos
los casos, con independencia de ser rico o pobre. La gente buscar la manera
de conseguir que su sufrimiento sea contenido, surgiendo as la necesidad de
respuestas alternativas. Podemos pensar que la propuesta del autor sobre una

clnica de la subjetividad en territorio mdico es una respuesta a tal

necesidad.
Todos esos factores que mencionamos conllevan no slo ese descontento en
los pacientes y esa bsqueda de respuestas alternativas, sino tambin a
errores o iatrogenias que se cometen en la prctica clnica. Por ello es
fundamental reflexionar crticamente sobre la misma.
El sntoma y su sujeto
Este subttulo ya nos habla de una diferencia en el modo de pensar respecto de
la medicina positivista. En ella el sntoma est ubicado en el organismo y es un
signo universal. Aqu, el sntoma es de un sujeto, hay un modo subjetivo de
portar y padecer el sntoma.
All nos dice: lo habitual ante la consulta de un paciente es responder desde lo
referido al organismo. De esa manera se pierden ciertas cuestiones que
conviene revisar que muestran lo que puede faltar o fallar en el acto mdico.
En este sentido, propone pensar en el concepto psicoanaltico de
TRANSFERENCIA. Planteado por Freud y recuperado por M. Balint (mdico
psicoanalista ingls) para pensar la relacin mdico-paciente.
Respecto de este concepto dice que el mdico con su sola presencia puede
producir efectos en el paciente, tambin el marco institucional en el que opera
el mdico. Lo explica de la siguiente manera: existe un sujeto (el paciente) que
supone en la institucin o en la persona del mdico la posibilidad de responder
adecuada y eficazmente para aliviarlo o curarlo. El paciente supone que hay
Otro, que figuradamente estara por arriba de l, que sabe lo que hay que
hacer (Nocin de Sujeto Supuesto Saber: todo sujeto busca necesariamente el
encuentro con alguien que encarne un lugar de Saber, de poder, que lo gue,
que lo oriente o lo domine). Es lo que se llama confianza (amor). Este
sentimiento puede suponer su contrario: odio y desconfianza.
De esta manera, el concepto de transferencia refiere a un mecanismo
inconsciente que explica las reacciones afectivas que se producen en toda
relacin humana.
Balint realiza otra observacin interesante (recuerden que estamos situando
aquellas cuestiones que no se consideran en el modo habitual de responder al
paciente desde una medicina organicista, biologicista): el paciente de la
carpeta gruesa. Ese paciente que ha recorrido numerosas consultas con
diversos especialistas; curado de un sntoma, aparece otro. En este ir de
mdico en mdico, de consulta en consulta, de estudios a ms estudios dice
Balint que no se est teniendo en cuenta un orden de causalidad, es
decir, el mdico no puede considerar que la causa del padecimiento de ese

paciente puede estar en su subjetividad. Eso que lleva a un sujeto a

suponerse enfermo y consultar reiteradamente y pasar gran parte de su vida
en consultorios mdicos.
A esta situacin, el mdico responde con el Ud. no tiene nada, que es la
forma ms habitual de cerrar la consulta por una sintomatologa difusa o
complicada. Este modo de respuesta se realiza desde el punto de vista
orgnico. La medicina cientfica supone un solo orden de causalidad: lo que
sucede en el organismo. El ud. no tienen nada en el organismo no quiere
decir que ese sujeto est efectivamente vivenciando un sufrimiento y por tal
motivo se dirige al mdico para buscar alivio.
Dice el autor: con unas palabras sencillas, conociendo algo de la historia del
paciente, es probable que se le hubiese dado alivio. Pero, como ya dijimos, no
es lo que sucede. El estilo clnico actual refuerza el anonimato. Se indican
estudios de rutina (el paciente cree que es bien atendido si le hacen
incontables y sofisticados estudios)
Por ahora, lo que vemos es que el mdico luego de la lectura de los diversos
estudios encuentra que no hay una causa de padecimiento a nivel del
organismo. Claro, desde ese punto de vista, dice Ud. no tiene nada. Pero es
una falacia, un error, ya que se olvida que frente a l hay un sujeto.
Por todo lo que venimos diciendo, se hace necesario reflexionar, revisar,
repensar los modos en que se realiza la prctica clnica actual para a partir de
ello, proponer cambios orientados a mejorar la calidad de la asistencia.
En tal sentido, el autor nos poropone:
- abrir la posibilidad de escuchar al paciente y gastar menos en
tecnologa;
- pensar que el paciente, en general, consulta al mdico o a una
institucin confiando en conseguir una respuesta que le traiga alivio o
curacin, porque existe una transferencia previa;
- tiene que ser un hecho posible para el mdico o el profesional de la
salud, que existen casos en los cuales la causa del padecer aparece en
la subjetividad del paciente;
- advertir que el cuerpo es vivenciado de diferentes maneras de
acuerdo con cada subjetividad singular, de acuerdo con la forma en
que cada sujeto fue criado, y por los primeros dichos con que fue
acompaado (abrgate, no te caigas, etc.);
- el objetivo es acercarse a la subjetividad del paciente, para ello
debemos pensar estrategias de cmo acercarnos o manejarnos con l

(ej.: nombrar al paciente por su nombre de pila; darle explicaciones

sencillas y claras sobre lo que se le hace y comprobar que lo haya
entendido; ser cordiales; etc.).
Si estos factores intervienen en la mirada y la escucha del profesional de la
salud, es posible convertir a la consulta en un hecho singular y
lograr mejoras en la calidad de la asistencia.
Noviembre, 2013.-