Sca

SOPORTE VITAL AVANZADO
12
Atencin inicial al Sndrome

Coronario Agudo (SCA)
PLAN NACIONAL DE RCP

LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO

Atencin inicial al Sndrome Coronario Agudo (SCA)
OBJETIVOS DOCENTES
Identificar precozmente los SCA.
Conocer la sistemtica en la atencin inicial ante la sospecha de un
SCA.
Conocer el tratamiento especfico inicial del SCA con elevacin del ST y
del SCA sin elevacin del ST.

EPIDEMIOLOGA DEL SCA

MAGNITUD DEL PROBLEMA.
Datos de INCIDENCIA en ESPAA:
- 68.500 IAM/ao. Slo 41.000 (2/3) llegan vivos al hospital.
- Incidencia propia de un pas mediterrneo, (25-50% menor en
relacin a otros pases industrializados).

DATOS DE MORTALIDAD:
La cardiopata isqumica es la primera causa de muerte en los
pases industrializados.
Espaa: 1 causa de muerte en el global de la poblacin, aunque en
las mujeres es superada por las enfermedades cerebrovasculares.

Los SCA son la manifestacin de la cardiopata isqumica con mayor
impacto sobre la mortalidad.
Mortalidad global (hospitalaria y extrahospitalaria) del SCA a los 30
das: 49% en hombres / 51% en mujeres (OMS, estudio MONICA: 37
poblaciones de 21 pases).

Las 2/3 partes de la mortalidad por SCA se presenta de forma precoz e
inesperada, y antes de poder ingresar en un hospital.
Cronologa de la mortalidad

MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
% MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN RELACIN A LA EDAD EN EL IAM
CUANTO MS JOVEN ES EL AFECTADO, MAYOR
ES LA TASA DE MUERTE EXTRAHOSPITALARIA
100%
93,90%
87,01%
80%
80,40%
75,65%
73,30%
60-64
65-69
67,06%
60%
40%
20%
0%
< 50
50-54
55-59
70-74
Norris RM On behalf of the United Kindon Heart AttacK study collaboratyve group. Fatality outside hospital from acute
coronary events in three Brithish health distriats 1994-5 BMJ 316:1065-1070

Aproximadamente 2/3 de la mortalidad global del SCA ocurre en el

mbito prehospitalario:
- En ms del 90% de los casos esta mortalidad precoz y extrahospitalaria
es producida por una FIBRILACIN VENTRICULAR

DEFINICIONES
SNDROME CORONARIO AGUDO:
Conjunto de sntomas clnicos compatibles con isquemia
miocrdica aguda crtica.
Engloba:
IAM con elevacin del ST.
IAM con descenso del ST.
IAM con onda Q.
IAM sin onda Q.
Angina inestable.

REDEFINICIN DE INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO

REDEFINICIN DE INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO,
EN EVOLUCIN O RECIENTE (ESC/ACC 2000):
Aumento del valor de troponina (una determinacin)
o de CK-MB (dos determinaciones o una que duplique el lmite de referencia)
+
Al menos uno de los siguientes criterios:
Sntomas isqumicos
Aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG
Cambios en el ECG de isquemia (ascenso o descenso del ST)
Intervencin coronaria (por ejemplo angioplastia)

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

NO MODIFICABLES:
MODIFICABLES:
ENFERMEDAD VASCULAR:
cardiopata isqumica, ictus,
vasculopata perifrica.
TABAQUISMO.
SEXO: MASCULINO.
EDAD: > 55 aos en H;
posmenopausia en M.
H FAMILIAR de enfermedad
coronaria precoz (<55 aos en H;
< 65 en M).
HIPERTENSIN ARTERIAL.
DISLIPEMIAS.
DIABETES MELLITUS.
OBESIDAD.
SEDENTARISMO.

FISIOPATOLOGA
PLACA DE ATEROMA ESTABLE
RUPTURA de la placa, TROMBOSIS
y VASOCONSTRICCIN
ANGINA ESTABLE
PLACA DE ATEROMA COMPLICADA
OBSTRUCCIN
AGUDA
INCOMPLETA
ANGINA
INESTABLE IAM SIN
ELEVACIN DE ST
(2)
(1)
Sndrome Coronario Agudo (SCA)
COMPLETA
IAM CON
ELEVACIN
DE ST

DIAGNSTICO DEL SCA

El diagnstico definitivo del IAM slo es posible con el paso del tiempo, en
funcin de la evolucin clnica, electrocardiogrfica y ascenso de los marcadores
bioqumicas de lesin miocrdica:
El ascenso de los marcadores bioqumicos es tardo y EL MANEJO INICIAL DEL
SCA Y LAS DECISIONES TERAPUTICAS DEBEN BASARSE EN LA HISTORIA
CLNICA Y EL ECG.
Marcadores bioqumicos en
el SCA:

DIAGNSTICO INICIAL DEL SCA

DIAGNSTICO INICIAL DEL SCA
HISTORIA CLNICA DIRIGIDA:
Dolor torcico isqumico
Contraindicaciones para fibrinolisis
Diagnstico diferencial con diseccin artica
aguda y otras causas de dolor torcico
ELECTROCARDIOGRAMA
H clnica + ECG han de realizarse en menos de 10 min

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORCICO PROLONGADO

DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO
NO
CARDIOLGICO
CARDIOLGICO
VASCULAR
NO VASCULAR
PERICARDITIS
AGUDA
Sndrome artico
agudo
y DISECCIN
ARTICA
Respiratorio
Digestivo
Psicgeno
Neuromuscular
Embolismo
pulmonar
SNDROME
CORONARIO
AGUDO

DOLOR TORCICO DE CARACTERSTICAS ISQUMICAS

Localizacin: precordial, centrotorcico y/o epigstrico.
Irradiacin: Miembros superiores (sobre todo izq).
Cuello y mandbula.
Interescapular.
Carcter: opresivo (no pinchazos), generalmente intenso.
Variabilidad: intensidad variable, puede ser crescendo-decrescendo.
No se modifica con:
Presin.
Movimientos.
Cambios respiratorios y de posicin.
Desencadenantes: sin causa desencadenante o coincidiendo con estrs o esfuerzos.
Resolucin: con reposo y/o NTG (no con analgsicos) o espontneamente.

DOLOR TORCICO DE CARACTERSTICAS ISQUMICAS

Posibles sntomas acompaantes:
- Cortejo vegetativo: nauseas y vmitos, sudoracin, mareo, palidez,
frialdad de extremidades.
- Hiperactividad simptica (25% IAM)
- Disnea.
- Sncope.
- Debilidad intensa o confusin.
taquicardia e HTA.

EL ELECTROCARDIOGRAMA PERMITE CLASIFICAR

SCACEST
SCASEST
Lesin SUBEPICRDICA o
BCRI de nueva aparicin
Oclusin completa y persistente
Lesin SUBENDOCRDICA
Oclusin incompleta
OBJETIVO
REPERMEABILIZACIN PRECOZ
NO se beneficia de la
REPERMEABILIZACIN PRECOZ

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS SCA

Los hallazgos ECG en el momento de presentacin permiten la
CLASIFICACIN CLNICA de los SCA en:
SCA CON ELEVACIN
DE ST (SCACEST)
IAM CON
ONDA Q
SCA SIN ELEVACIN

DE ST (SCASEST)
IAM SIN
ONDA Q
ANGINA
INESTABLE

SCACEST
ELEVACIN DEL ST:
Diferenciar de otras causas de

ascenso del ST:
Bloqueo de rama.
Pericarditis aguda.
Hipotermia .
Variante normal.
BCRI de nueva aparicin:
El BCRI oculta los cambios tpicos

del SCACEST
Asumir como
SCACEST cualquier BCRI de nueva
aparicin en el contexto de dolor
isqumico prolongado.

TRATAMIENTO
DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO

MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO

(CON Y SIN ELEVACIN DEL ST)
EVALUACIN
BSICA
CONTROL
DE ARRITMIAS
MANEJO INICIAL
NOMA
VALORACIN Y
MEDIDAS GENERALES
TRIAJE
Monitorizacin
ECG. Desfibrilador
Nitroglicerina Morfina
Oxgeno
Aspirina
Va perifrica
H clnica
ECG
Reperfusin?
Cundo, dnde y cmo?

VALORACIN Y MEDIDAS GENERALES

MONITORIZACIN ECG.
ACCESO VENOSO PERIFRICO.
Evitar puncin arterial y vas venosas centrales por el riesgo de complicaciones
posfibrinolisis.
PULSIOXIMETRA.
H CLNICA DIRIGIDA.
Diagnstico diferencial del dolor torcico.
Contraindicaciones para fibrinolisis.
ECG inmediato (clase I).
ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes en menos de 10 min.
Si el primer ECG no es diagnstico pero la sospecha clnica es alta hacer ECG seriados
cada 5-10 minutos.
EXTRACCIN ANALTICA (clase I).
No esperar al resultado de los marcadores bioqumicos para tomar decisiones teraputicas!

NOMA: NTG- O2- MORFINA-AAS

NITROGLICERINA (NTG):
Indicaciones:
NTG sublingual (clase I): Dolor persistente 0,4 mg cada 5 min; mximo 3
dosis. Si persiste el dolor administrar NTG iv.
NTG iv. (clase I):
Dolor persistente tras 3 dosis de NTG sublingual.
HTA.
Congestin pulmonar .
Contraindicaciones = clase III:
TAS < 90 mmHg o descenso 30 mmHg respecto a TA basal.
Bradicardia < 50 lpm.
Sospecha de infarto de ventrculo derecho.
Consumo de inhibidores de fosfodiesterasa para disfuncin erctil en ltimas
24 h (Viagra).


OXIGENOTERAPIA (O2):
- Clase I: SatO2 < 90%.
- Clase IIa: cualquier SCA durante las primeras 6 horas.
MORFINA: clase I:
- Dosis inicial 2-4 mg iv.; dosis repetidas 2-8 mg iv. cada 5-15 minutos


ASPIRINA (AAS)
Todo paciente con SCA debe recibir

AAS oral en dosis 160-325 mg lo
antes posible en el curso de las
primeras 24 horas (clase I)

TRIAJE
SON CANDIDATOS
Los pacientes con
SCACEST o BCRI
de nueva aparicin:
TRIAJE
Candidatos a la
reperfusin?
NO SON
CANDIDATOS
Los pacientes
con SCASEST
Cundo?
Lo ms precozmente posible:
< 30 minutos desde la admisin para fibrinolticos
< 90 minutos para la ICP
Dnde?
Intra o extrahospitalaria segn disponibilidad y tiempo
Qu tipo de
reperfusin?
Fibrinolisis o
ICP segn
Tiempo de inicio del SCA

Contraindicaciones para fibrinolisis
Gravedad
Tiempo previsible hasta reperfusin

TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SNDROME

CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST

TRATAMIENTO DEL SCACEST O BCRI DE NUEVA APARICIN

Tratamiento especfico = REPERFUSIN.
- Tratamiento fibrinoltico.
- Intervencin coronaria percutnea (ICP) primaria.
Tratamiento coadyuvante a la reperfusin:
- Anticoagulacin.
- Antiagregacin.

REPERFUSIN: FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA

En todos los pacientes con SCACAST se debe iniciar una estrategia de
reperfusin lo ms precozmente posible tras la primera valoracin
mdica (Clase I).
LA PRIMERA HORA ES LA HORA DE ORO

FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA?

FACTORES A VALORAR
Tiempo de inicio?
Gravedad del SCACEST?
Contraindicaciones de fibrinolisis?
Recursos?
Tiempoprevisible hasta la reperfusin?
OBJETIVO:
Fibrinolisis: < 30 minutos desde la admisin (tiempo puerta-aguja= TPA)

ICP primaria: < 90 minutos desde la admisin (tiempo puerta-baln= TPB)

SCACEST < 24 H DE EVOLUCIN FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA?

SCACEST < 24 h de EVOLUCIN
12-24 h
de evolucin
< 12 h
de evolucin
<3h
de evolucin
ICP precoz no viable:

TPB TPA > 60 min
ICP precoz viable:

TPB TPA < 60 min
Preferible
FIBRINOLISIS
Preferible ICP
>3h
de evolucin
Preferible ICP
* TPB= tiempo puerta-baln; TPA= tiempo puerta-aguja
No indicada ICP
si estabilidad
elctrica y
hemodinmica

FIBRINOLISIS
Fibrinolisis contraindicada
Dolor isqumico con descenso ST >

1 mm en dos o ms derivaciones
contiguas o BRI de nueva aparicin:
CLASE I: < 12 hs de evolucin de los
sntomas
CLASE IIa: 12-24 horas de evolucin
si persisten los sntomas
isqumicos y los cambios
en el ECG
No indicada (clase III) > 24 h

de evolucin y asintomtico
ICP PRIMARIA
Equipo experimentado,
con un nmero mnimo
de procedimientos anuales
Edema agudo de pulmn

Shock cardiognico
(<18 h. evolucin)
< 75 aos clase I,
> 75 aos clase IIa
No indicada (clase III) > 12 h

de evolucin, asintomtico y
con estabilidad elctrica
y hemodinmica

TRATAMIENTO FIBRINOLTICO. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

- Antecedentes de hemorragia intracraneal.
- Lesin vascular cerebral.
- Neoplasia intracraneal maligna.
- ACVA isqumico en los tres meses previos.
- Sospecha de diseccin artica.
- Hemorragia activa o ditesis hemorrgica.
- Traumatismo craneo-facial en los tres meses previos.

FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA
Su utilizacin es razonable (recomendacin clase IIa) en la atencin prestada con
UVI mvil o equivalente, especialmente:
- En los pacientes con menos de tres horas de evolucin.
- Si el tiempo previsible de transporte al hospital supera los 60 minutos.
El tiempo llegada UVI mvil-aguja no debe superar los 30 minutos.

TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA REPERFUSIN

ANTICOAGULACIN a dosis teraputicas
Heparina sdica (bolo 60 U/kg + perfusin iv.):
- Clase I: en pacientes tratados con IPC primaria.
- Clase I: en pacientes tratados con fibrinolticos especficos (alteplasa, reteplasa o tenecteplasa).
HBPM (enoxaparina: bolo 30 mg iv. + 1 mg/kg/12 h sc): pacientes < 75 aos y sin
insuficiencia renal tratados con fibrinolticos especficos (clase IIb).
ANTIAGREGACIN:
AAS 160-325 mg/d po excepto alergia a AAS (clase I).
Clopidogrel, dosis de carga de 300 mg seguidos de 75 mg/d:
- En pacientes con alergia o intolerancia GI a AAS (IIa).
- En pacientes tras IPC primaria con implantacin de stent (1-12 meses segn el tipo de
stent, clase I).
- En pacientes menores de 75 aos, asociado a AAS, fibrinoltico y heparina.
Inhibidores de las glicoprotenas IIb/IIIa: abciximab previo a ICP primaria (clase IIa).

OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS EN EL SCACEST

FRMACOS BETABLOQUEANTES:
- Indicaciones:
Betabloqueantes orales: administrar precozmente a todos los pacientes sin
contraindicaciones (clase I).
Betabloqueantes intravenosos: administrar precozmente en pacientes sin
contraindicaciones, especialmente si cursan con taquiarritmias y/o HTA
(clase IIa).
- Iniciarlos en el seno de UCI/UCC.

OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS EN EL SCACEST

- IECAs (Clase I) en las primeras 24 horas, excepto hipotensin.
IAM anterior.
Congestin pulmonar.
FEVI < 40%.
- CONTROL ESTRICTO DE GLUCEMIAS (Clase IIa) si es preciso con perfusin de
insulina.
- MAGNESIO (Clase IIa) indicado en:
Dficit de magnesio.
TV tipo torsade de pointes con intervalo QT prolongado.
- CALCIOANTAGONISTAS (verapamil o diltiazem) para control de isquemia y/o
arritmias tipo FA o flutter con respuesta ventricular rpida SI BETABLOQUEANTES CONTRAINDICADOS (clase IIa), excepto ICC, disfuncin de VI o bloqueo AV.

TRATAMIENTO
DEL SCA SIN
ELEVACIN DEL ST

TRATAMIENTO DEL SCASEST

TRATAMIENTO DEL SCASEST
OBJETIVOS:
Prevencin de evolucin adversa: muerte, IAM Q, reinfarto
Alivio inmediato de la isquemia
TRATAMIENTO ANTIISQUMICO Y ANTITROMBTICO
ANTIISQUMICO:
Betabloqueantes
Nitratos
Calcioantagonistas
BCIAo
IECAs
ANTITROMBTICO
Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina
Clopidogrel
Inhibidores GP IIb/IIIa
Anticoagulantes
HBPM
Heparina Na
El tratamiento fibrinoltico NO est INDICADO

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

ALTO
INTERMEDIO
BAJO
HISTORIA
Aceleracin de los
sntomas en las 48 h
previas Edad > 75 aos
IM previo, bypass coronario,

enfermedad vascular cerebral
o perifrica, diabetes, uso
previo de AAS
Ausencia de antecedentes
de riesgo alto o intermedio
DOLOR
Angor en reposo
continuo > 20 minutos
y persistente
Angor en reposo continuo

> 20 minutos ya resuelto y
probabilidad intermedia o
alta de enferm. coronaria
Angor de esfuerzo III/IV de

inicio en las 2 sem. previas
y posibilidad intermedia o
alta de enferm. coronaria
EXPLORACIN
FSICA
Edema pulmonar, R3,

aparicin o agravamiento
de soplo mitral o de
estertores. Hipotensin.
Bradicardia o taquicardia
Cambios transitorios del
ST > 0,05. Bloqueo de rama
nuevo TV sostenida
Inversin de onda T > 0,2

Ondas Q patolgicas
Normal o sin cambios

durante el dolor
Elevadas
Ligeramente elevadas
Normales
ECG
ENZIMAS

SCASEST
DE BAJO RIESGO
SCASEST DE RIESGO
INTERMEDIO
Monitorizacin
ECG y enzimas/6-12 h
AAS
Betabloqueo oral
Alta precoz
Prueba de esfuerzo
SCASEST
DE RIESGO ALTO
Ingreso en UCI AAS

Clopidogrel
Heparina (sdica o HBPM)
Valorar inhibidores GP IIb/IIIa
Tratamiento antiisqumico:
betabloqueo iv, NTG iv
CORONARIOGRAFA
PRECOZ
Inhibidores GP
IIb/IIIa (clase I) + ICP
CIRUGA CORONARIA
(suspender o no dar
clopidogrel)

RESUMEN
- Identificacin de los SCA.
- Sistemtica en la atencin del paciente con SCA.
- Tratamiento especfico inicial del SCA con elevacin del ST y del SCA sin
elevacin del ST.

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H clnica + ECG han de realizarse en menos de 10 min

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DOLOR TORCICO DE CARACTERSTICAS ISQUMICAS

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DOLOR TORCICO DE CARACTERSTICAS ISQUMICAS

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EL ELECTROCARDIOGRAMA PERMITE CLASIFICAR

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CLASIFICACIN CLNICA DE LOS SCA

SCA SIN ELEVACIN

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Diferenciar de otras causas de

BCRI de nueva aparicin:

El BCRI oculta los cambios tpicos

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NOMA: NTG- O2- MORFINA-AAS

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NOMA: NTG- O2- MORFINA-AAS

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NOMA: NTG- O2- MORFINA-AAS

Todo paciente con SCA debe recibir

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Intra o extrahospitalaria segn disponibilidad y tiempo

Tiempo de inicio del SCA

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