SINDROME NEFRITICO

Las enfermedades renales son un problema de gran frecuencia en la prctica clnica de todo
mdico, especialista y general, tanto en la practica ambulatoria como hospitalaria.
Dentro de ellas, las glomerulopatas representan un grupo amplio de enfermedades renales con
dao originado en el glomrulo, que se pueden dar en el contexto de muchas enfermedades
sistmicas o bien enfermedades limitadas al rin, que se pueden manifestar clnicamente de
variadas formas, y que implican generalmente un desafo en la aproximacin diagnstica para el
clnico.
Se han descrito 5 sindromes principales mediante los cuales se pueden presentar clnicamente
las glomerulopatas:

Sd. Nefrtico agudo.

Glomerulonefritis Rpidamente progresiva.
Glomerulonefritis crnica.
Hematuria o proteinuria aislada.
Sndrome nefrtico.

En caso de diagnstico tardo, puede encontrarse ya con el cuadro florido de sndrome urmico.
En esta presentacin describiremos a los sindromes clnicos que cursan con hematuria
glomerular, y sus principales caractersticas clnicas; analizando con mayor detalle el Sd.
Nefrtico y la GNRP, sus etiologas principales y algunos elementos del manejo teraputico, con
principal nfasis en la aproximacin diagnstica.
HEMATURIA GLOMERULAR AISLADA PERSISTENTE:
Definicin: Presencia de hematuria de origen glomerular (con acantocitos, y ocasionalmente
cilindros hemticos), sin otro elemento de inflamacin glomerular, es decir, sin HTA, ni edema,
con proteinuria menor a 1 gm /24 hs, y funcin renal normal, estable.
En caso de hematuria persistente, aislada, las posibilidades principales es que se trate de
Glomerulonefritis por IgA (lo ms frecuente), enfermedad de membrana basal fina, Sd. de Alport,
(raro) o el inicio de una glomerulonefritis crnica (< probable) (15) . Tambin puede tratarse de
una GN Post-Streptoccica, con persistencia de hematuria.
A continucacin se describirn brevemente:
Nefropata por IgA: Enfermedad de Berger y sndrome de Shnlein-Henoch, se considern por
algunos como espectro de una misma enfermedad, siendo Berger la forma limitada al rin.
Es la Glomerulonefritis aguda ms frecuente. Se da entre los 15 y 35 aos, y es 3 veces ms
frecuente en hombres, tiene tres patrones clnicos de presentacin:
1.Como hematuria macroscpica, 24 48 hs. posterior a cuadro respiratorio alto, asociado a
dolor lumar. Hematuria dura 2 6 das, rara vez presenta HTA o deterioro de funcin renal, y
tiene proteinuria mnima. Recurre hasta en un 50%. De esta forma se presenta un 40-50%.
2. Como hematuria microscpica, con proteinuria leve, detectada solo en Sed. Orina, por rutina.
30 40 % se presenta as.

3.Como Sd. Nefrtico (HTA, Edema, Hematuria), pudiendo evolucionar algunos de estos casos
como GNRP. Se presentan as un 10 %.
Generalmente cursan con proteinuria menor a 1-2 gm/24 hs,. Pocos desarrollan Sd. nefrtico (10
%)
Existe un grupo de pacientes (20 40 %), que evoluciona con falla renal progresiva, llegando a
IRT en 5 25 aos. Se ha detectado como factor de riesgo de esta evolucin la presencia de Sd.
nefrtico o proteinuria > 1gm/24h, , edad, HTA, deterioro de la funcin renal, ausencia de
hematuria macroscpica. Si no tiene ninguno de estos factores, tiene poca probabilidad de
desarrollar falla renal, y no se ha demostrado que el tratamiento, en este grupo de bajo riesgo,
altere la evolucin de la enfermedad.
Al laboratorio, el complemento es generalmente normal, rara vez elevado. Existe aumento de IgA
circulante entre un 30 50 %, sin ser especfico de esta enfermedad.
Para el diagnstico, se requiere de biopsia renal, donde se identifican por inmunohistoqumica, la
presencia de depsitos de IgA. Biopsia de piel carece de especificidad y de sensibilidad para
diagnstico de enfermedad de Berger.
Enfermedad de Membrana basal delgada
Se produce por adelgazamiento difuso de la MB glomerular. Es una enfermedad hereditaria, y la
causa ms frecuente de hematuria familiar benigna. Su pronstico es benigno, con rara
evolucin a falla renal progresiva.(2)
Nefritis hereditaria
Enfermedad gentica, ligada a cromosoma X, que se manifiesta con enfermedad renal
progresiva, sordera y alteraciones oftalmolgicas. Generalmente se inicia a los 5 aos, con
hematuria aislada, a veces macroscpica, con compromiso progresivo pero lento de funcin
renal, llevando a IRT entre 16 35 aos del diagnstico. Solo se presenta en hombres (mujeres
son portadoras). No tiene tratamiento demostradamente til.Inhibidores de la ECA pueden
disminuir progresin de enfermedad (2)
Recomendaciones de enfrentamiento ante hematuria glomerular aislada: Existen muchas
causas de hematuria aislada transiente (ejercicio extremo, infecciones, etc). Si no tiene otros
elementos (HTA, Edema, proteinuria ni falla renal) slo debe ser reevaluado en algunos meses.
En caso de ser persistente, se debe tener en cuenta lo siguiente:
*Nefropata por IgA es la causa ms frecuente de hematuria glomerular aislada persistente, que
cuando carece de factores de mal pronstico como HTA, Edad avanzada, alteracin de funcin
renal, o proteinuria > 1, gm el tratamiento no afecta su evolucin (y por lo tanto, diagnstico
tampoco)
*Enfermedad de MB fina es benigna.
*Nefritis hereditaria es rarsima, y sin tratamiento eficaz.
Por lo tanto es una recomendacin vlida que cuando no se presentan los factores de riesgo
mencionados, slo se observe a este grupo de pacientes, no realizar biopsia, y controlar
peridicamente con Sed. de orina, proteinuria, funcin renal, y PA. y realizar estudio serolgico
bsico para descartar otras glomerulopatas iniciales (primarias o secundarias). En caso de

aparicin, o presencia desde el principio de proteinuria > 1 gm / 24 hrs, edema, HTA, o

disfuncin renal, se recomienda realizar biopsia renal (16).
GLOMERULONEFRITIS CRNICA
Definicin: Sndrome caracterizado por proteinuria y/o hematuria persistente, asociado a
insuficiencia renal que progresa lentamente en aos (3)
Muchas de las glomerulopatas se pueden presentar de esta forma.
El estudio incluye serologa, medicin de complemento, y generalmente se debe terminar en
Biopsia renal para confirmar diagnstico.
SNDROME NEFRTICO
Definicin: Se define como las manifestaciones clnicas secundarias a inflamacin glomerular
aguda, caracterizada por hematuria con hemates dismrficos y cilindros hemticos, asociado
generalmente a hipertensin arterial, proteinuria de rango variable, edema perifrico y cierto
grado de disfuncin renal (4)
Etiologa: Mltiples. La ms frecuente, post-infecciosa, principalmente post-streptoccica, la
cual es el prototipo de Sd. Nefrtico agudo.
Se ha descrito tambin secundario a infecciones por otras bacterias (Neumococo, S.aureus,
EBSA), virus (Hep. B y C; HIV; CMV), e infecciones parasitarias.
Generalmente es de inicio brusco y de curso autolimitado.
Clnica y laboratorio: Para definir como Sd. Nefrtico, aparte de la hematuria glomerular, se
requiere necesariamente de algunos de los otros elementos como HTA o edema, que reflejan
inflamacin glomerular aguda.
Analizaremos con ms detalle la glomerulonefritis post- streptoccica, como prototipo de Sd.
Nefrtico agudo.
Glomerulonefritis post-streptoccica.
Etiologa : Causado por diferentes cepas de estreptococo B-hemoltico grupo A, principalmente
cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea). Existen al menos otras 8 cepas, menos
frecuentemente involucradas.
Epidemiologa : Afecta principalmente nios, 2-10 aos, (algo ms frecuente en hombres), pero
tambin puede afectar adultos y nios menores de 2 aos.
En caso de epidemias, la incidencia puede llegar hasta 5 10 % post-faringitis, y hasta 25 %
post-imptigo(5,).
Fisiopatologa: No se conoce an en forma exacta. Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere
participacin de complejos inmunes; no se sabe si formados in situ, o por depsito de CI
circulantes(46). Evidencia reciente sugieren que uno o ms antgenos del estreptococo con
afinidad por estructuras glomerulares se fijan al glomrulo durante la infeccin, seguidos 10 a 14
das despus por respuesta inmune del husped, donde los Ac. se fijan al antgeno(6) . Existen 3
antgenos involucrados.

Clnica: Cuadro clnico muy variable, desde cuadro subclnico con hematuria microscpica
detectada solo ante screening y leve proteinuria, hasta sndrome nefrtico completo, con
hematuria macroscpica, edema, HTA y falla renal.(8)Proteinuria es generalmente de leve
cuanta, presentndose con rango nefrtico en menos del 5 % de los casos.
Se presenta entre 7 das hasta 12 semanas despus de cuadro infeccioso, con perodo de
latencia promedio de 10 das post- faringitis, y 15 21 das post-imptigo.(8)
Laboratorio:
Los siguientes son los hallazgos tpicos:
* C3 y CH50 (componente hemoltico de complemento) disminuido, con C4 normal o
mnimamente disminuido. Vuelve a valores normales entre 6-8sems.(13) Persistencia de valores
bajos por plazo mayor a 8 semanas, debe hacer plantear dx. diferencial con nefritis lpica o
glomerulonefritis mesangiocapilar (hipocomplementmica)
* Creatinina, normal o levemente aumentada (1 2 mg/dL).
* Presencia de crioglobulinas mixtas.
* Hipergammaglobulinemia transitoria.
Diagnstico: Ante cuadro clnico compatible, y evolucin tpica, basta la confirmacin de
infeccin reciente por Streptococo grupo A, para apoyar diagnstico, siendo necesario la Biopsia
renal slo en casos de evolucin trpida hacia una glomerulonefritis rpidamente progresiva, o
duda diagnstica importante.
Estudio serolgico: Es una forma confiable de confirmar infeccin estreptoccica. Existen varios
tipos de anticuerpos, los cuales en conjunto estn presentes en > 90 %. Estos son:

Antiestreptolisina O (ASO).
Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsa B).
Antiestreptokinasa (AKAsa).
Antidinucleotidasa y Adenina (antiDNAsa).
Antihialuronidasa (Ahasa).

En caso de sospecha de infeccin faringoamigdaliana, ASO, Anti- DNAsa, o anti-Hasa tienen alta
especificidad (>95 %) y sensibilidad. Sin embargo, ante infeccin cutnea, ASO est presente
solo en un 50%, probablemente por inactivacin de antgeno por lpidos de la piel . Por lo tanto,
en estos casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa.
Ttulos de Ac. se eleva a los 7 das, con peak al mes, y vuelve a valores normales entre 3 4
meses.
Cultivos: Son de poca utilidad, ya que muchas veces estn negativos al momento de presentarse
la enfermedad renal.
Biopsia renal: Generalmente no es necesaria cuando cuadro clnico, antecedente infeccioso y
serologa estn presentes. En caso contrario, o ante evolucin trpida, se debe solicitar.

Evolucin; Generalmente es de curso agudo, con resolucin espontnea. Resolucin clnica

generalmente rpida, con normalizacin de diuresis y presin arterial dentro de 1 2 semanas, y
normalizacin de creatinina en 4 semanas(9).
Resolucin de hematuria entre 3-6 meses, pero proteinuria leve puede durar hasta 3 aos en un
15 %, y hasta 10 aos en un 2 % (10).
Existe un grupo de paciente con evolucin trpida, con deterioro rpidamente progresivo de la
funcin renal, presentando el cuadro clnico de glomerulonefritis rpidamente progresiva o
crecntica, que se describir posteriormente.
Pronstico a largo plazo: La mayora de los pacientes, particularmente los nios, presentan
recuperacin completa.
Sin embargo, a largo plazo, algunos pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e
Insuficiencia renal progresiva, hasta 10 40 aos posterior al episodio. (11,12). En la biopsia de
esos paciente se ha encontrado glomeruloesclerosis. Se ha planteado como hiptesis, que luego
de GNA, permanecen algunos nefrones irreversiblemente daados, los normales compensan su
funcin con hiperfiltracin, desarrollando a largo plazo glomeruloesclerosis, y falla renal
progresiva. La otra posibilidad, es que aquellos con falla renal progresiva hayan sido desde el
primer momento, una glomerulonefritis mesangiocapilar, falsamente diagnosticada como postestreptoccica (9).
Tratamiento: Debe ser tratamiento de soporte, enfocndose en medidas contra sobrecarga de
volumen e HTA con diurticos e hipotensores. En caso necesario, dilisis. Terapia
inmunosupresora no modifica curso de enfermedad.
ATB no modifica curso de enfermedad, pero si disminuye contagiosidad.
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) O CRESCENTICA.
Definicin: Sndrome clnico caracterizado por signos de glomerulonefritis, es decir, hematuria
glomerular, proteinuria y cilindros hemticos, y un deterioro rpido de la funcin renal que de no
mediar tratamiento puede llevar a insuficiencia renal terminal en un perodo de das a semanas.
Algunos autores lo han definido arbitrariamente como prdida de funcin renal mayor al 50 %
en < de 3 meses en contexto de inflamacin glomerular.
Patologa: El patrn histopatolgico relacionado muestra presencia de crecientes en ms del 50
% de los glomrulos. Estas crecientes resultan de la proliferacin de clulas epiteliales
perietales, fagocitos mononucleares y fibroblastos dentro de la cpsula de Bowman.(13)
Clnica: En general, es de inicio ms insidioso que el Sd. Nefrtico agudo, y es menos frecuente
la HTA y el edema. Siempre estn presente la hematuria glomerular, y proteinuria de rango
variable, siendo nefrtica en menos del 30 % de los casos. Puede manifestarse solo con estos
hallazgos nefrolgicos, o con otros signos cuando est en el contexto de una enfermedad
sistmica.
Se puede presentar en tres escenarios clnicos principales:
Inicialmente como Sd. nefrtico, pero que evoluciona de forma no autolimitada, y con deterioro
progresivo de la funcin renal.

Paciente con falla renal aguda , en el cual se detecta sedimento urinario inflamatorio ( activo ),
con o sin alteraciones extrarrenales asociadas.
Como aparicin y progresin de la falla renal, con hematuria glomerular, en un paciente con
enfermedad sistmica.
Clasificacin
Este sndrome es causado por una amplia gamma de enfermedades, tanto sistmicas como
limitadas al rin. Se ha clasificado desde un punto de vista patolgico segn la presencia o
ausencia de depsitos inmunes, y de su patrn de distribucin a la inmunofluorescencia,
clasificndose en 3 grupos principales:
* GNRP mediada por Ac. anti.Membrana-basal.
* GNRP mediada por complejos inmunes.
* GNRP pauciinmune.
ltimamente, se modific esta clasificacin segn la presencia o ausencia de 2 marcadores
serolgicos.
* Ac. anti-Membrana Basal Glomerular (Ac-MB)
* Anticuerpos anti citoplasma de Neutrfilos (ANCA).
Determinando as 4 tipos de GNRP ( que incluyen la clasificacin anterior).
En el siguiente cuadro se presentan los 4 tipos de GNRP, el patrn serolgico que las define, el
patrn de inmunofluorescencia que se relaciona a ellas, su proporcin dentro del total de GNRP
y las principales enfermedades, ya sea limitadas al rin o sistmicas que se pueden manifestar
con cada tipo de GNRP.

A continuacin, se describirn los principales elementos de los distintos tipos de GNRP.

GNRP Tipo 1 y tipo 4: (GNRP mediada por Ac.anti-MB glomerular.)
Incluye la enfermedad anti-Membrana Basal glomerular, cuando es limitada al rin, y al
Sndrome de Goodpasture, cuando presenta hemorragia alveolar.
Corresponde aproximadamente al 5 % del total de GNRP, y al 1 % de las glomerulonefritis en
general.
Se presenta con peak bimodal, entre 5 - 30 a, y entre 50 60 aos. Es 6 veces ms frecuente en
hombres.
Clnicamente es variable, desde hematuria microscpica, hasta GNRP, con falla renal en 3-4
semanas, hemoptisis y anemia. Ocasionalmente proteinuria en rango nefrtico, e HTA.
Sn tratamiento, un 80 % derivar en I.R.Terminal en 1 ao.
La mayora presenta Ac. anti-MB circulantes, (> 90 %), que se mantiene positivo por meses, con
complemento srico normal. Hasta un 20 30 % tiene adems ANCA , clasificndose como grupo
especial, que presenta mejor respuesta a tratamiento inmunosupresor (GNRP tipo 4).(17)

GNRP Tipo 2 ( GNRP mediada por complejos inmunes)

Incluye todas las patologas sistmicas y limitadas al rin mencionadas en la tabla previa.

No tienen ANCA ni AC. Anti-MB circulantes.

Describiremos los elementos principales de algunas de ellas:
Patologas sistmicas que cursan con GNRP tipo 2:
Crioglobulinemia esencial mixta: Vasculitis sistmica de vaso pequeo, asociada a infeccin
crnica por virus hepatitis C (en un 80 %). Ms frecuente en mujeres de edad media.
Clnicamente se presenta con prpura (90%), artralgias, y GNRP en un 50 %. Es raro el
compromiso pulmonar.
Permite realizar el diagnstico la presencia de complemento bajo, principalmente C4, y
crioglobulinas tipo I y II. Apoya tambin el diagnstico la presencia de ac.-VHC. (1,19)
Prpura de Shnlein-Henoch: Vasculitis de vaso pequeo, generalmente de nios, alrededor de 5
aos. Aparece comnmente post-cuadro respiratorio alto. Clnicamente con lesiones cutneas
(90 %), artralgias, GNRP en 50 %, y clicos intestinales o isquemia mesentrica en hasta un 60
%. Raro compromiso pulmonar. (1,19)
Lupus Eritematoso sistmico: Produce distintos tipos de dao glomerular, con distintas
manifestaciones clnicas, pronstico y tratamiento. Los tipo III y IV de la clasificacin de WHO
evolucionan con GNRP, y requieren tratamiento agresivo. Predice dao glomerular, niveles de
complemento bajo y ac.dsDNA. Generalmente es necesario realizar biopsia renal para
caracterizar tipo de nefritis lpica, y planificar tratamiento. (19)
GNRP tipo 2 limitadas al rin:
Glomerulonefritis membranoproliferativa, mesangiocapilar o hipocomplementmica:
Generalmente se presenta en nios y adultos jvenes. Se divide en 2 tipos.
Tipo 1: Puede ser secundario a infecciones, tumores, o enfermedades autoinmunes; o bien
primario. Generalmente es de evolucin benigna (85 %), con funcin renal levemente alterada.
Se puede manifestar como Sd. Nefrtico, o hematuria microscpica. Rara vez GNRP.
Tipo 2: es una enfermedad autoinmune, que se debe a IgG contra convertasa de C3 ( que lo
inactiva), provocando activacin descontrolada de C3, formacin de CI, y dao glomerular.
Generalmente se manifiesta como Sd. Nefrtico, Sd. Nefrtico, y en algunos, como GNRP.
Evolucin menos favorable que tipo 1, con IRT entre 5 10 a.(3)
Nefropata por IgA o enfermedad de Berger: Ya fue descrita. Puede producir GNRP hasta en un 10
%.
GNRP Tipo 3 ( GNRP pauciinmune.)
Ya se mencionaron las principales causas en la tabla anterior. La mayora de las veces est en el
contexto de una Vasculitis sistmica, no se entrar en detalles en esta presentacin.
GNRP pauciinmune limitada al rin:
Al igual que en las GNRP pauciinmune asociada a Vasculitis tiene ANCA (en este caso p-ANCA),
ausencia de ac- antiMB, y complemento normal. Algunos piensan que son el espectro de una
misma enfermedad con PAM, en estadios diferentes. El manejo y evolucin desde el punto de
vista renal, son similares. (3)

Aproximacin diagnstica de GNRP:

Al enfrentarse a un paciente con un cuadro clnico compatible con GNRP, debemos preocuparnos
de establecer un diagnstico precoz de la etiologa, de tal forma de iniciar un tratamiento lo
antes posible. La precocidad del tratamiento va a ser uno de los factores pronsticos ms
importante de la funcin renal futura.
La aproximacin diagnstica que se entrega a continuacin tambin puede ser utilizada ante un
sndrome nefrtico agudo, principalmente si no cumple los elementos tpicos de la
glomerulonefritis post-streptoccica.
En primer lugar, debemos descubrir con una buena anamnesis, examen fsico y exmenes de
laboratorio bsicos, si se trata de una enfermedad limitada al rin o parte de una enfermedad
sistmica.
Si tiene elementos clnicos o de laboratorio extrarenales, segn los hallazgos, podemos intentar
agruparlos en 4 grupos principales, y aproximarse posteriormente a las etiologas agrupadas
segn esos hallazgos. Estos grupos no tienen sntomas patognomnicos, ni tampoco son
excluyentes entre si, y solo pretenden orientar el enfoque diagnstico.
- Vasculitis Sistmicas Debe sospecharse en todo paciente con GNRP con sntomas
extrarrenales, principalmente si presenta compromiso de nervios perifricos, alteraciones
cutneas (prpura palpable), lesiones isqumicas mltiples etc. Sospechado este diagnstico, se
puede avanzar evaluando la presencia de ANCA, presente en los 4 tipos de vasculitis ms
frecuentemente involucradas en GNRP (Wegener, PAMicroscpica, Shurg-Strauss y vasculitis
ANCA + asociada a drogas). En caso de ausencia de ANCA, evaluar complemento y presencia de
crioglobulinas, para descartar crioglobulinemias esencial mixta.
Si todos estos elementos son (-), debe sospecharse y evaluarse otro dx. fuera de vasculitis,; sin
embargo, an puede ser vasculitis, con serologa (-);y el diagnstico final lo otorgar la biopsia
renal, o de otro rgano comprometido.
- Sd. Rin-Pulmn: Es un sndrome caracterizado por la presencia concomitante de
glomerulonefritis (hematuria glomerular, con cierto grado de falla renal) y de hemorragia
alveolar difusa (manifestada con infiltrados pulmonares bilaterales y hemoptisis en la mitad de
los casos, junto a una difusin de monxido de carbono aumentada o LBA con macrfagos
marcados con hemosiderina). Tambin algunos autores incluyen el compromiso granulomatoso
de la V. Wegener dentro de este sndrome.
Las causas ms frecuentes de este sndrome son:
- Vasculitis sistmicas ANCA (+) -> Poliangeitis Microscpica (la ms fcte)
-> V. Wegener.
-> V. Schurg-Strauss (raro)
-> Vasculitis ANCA (+) asociada a drogas.
- Sd. Goodpasture.
- LES (y otras enfermedades del tejido conectivo)

Debe distinguirse este sindrome, de otras causas de dao o infiltrados pulmonares en el

contexto de GNRP, como por ejemplo infecciones, congestin pulmonar, etc.
Luego de confirmar la existencia de Sd. Rin pulmn, nos podemos acercar al diagnstico
preciso mediante ANCA, Ac.anti-MBGlomerular, C3 y ANA. (ver algoritmo)
- Enfermedades del tejido conectivo: Debe sospecharse en todo paciente con GNRP, y sntomas
extrasistmicos, principalmente ante la presencia de artralgias o artritis, alteraciones cutneas,
poliserositis, fenmenos autoinmunes hematolgicos, etc. Apoya su diagnstico la presencia de
ANA, y marcadores serolgicos especficos. Muchas veces, se presenta con pocos sntomas,
presentes tambin en vasculitis o infecciones, y ser solo la serologa, o la biopsia, la que
confirmar el diagnstico
- Infecciones: Siempre debe sospecharse, y descartarse ante elementos clnicos que la sugieran,
dado la necesidad de tratamiento antibitico, que en la mayora influye en la evolucin de la
GNRP; y adems, debido a que un tratamiento inmunoupresor agresivo puede incendiar una
infeccin oculta.
Las infecciones ms frecuentemente
involucradas son la EBSA, la
glomerulonefritis post-estreptoccica,
infecciones virales (VHC, VHB, HIV, otros), e
infecciones crnicas de shunt ventrculo
peritoneal, osteomielitis crnica, etc.
A continuacin, mostramos un algoritmo
sugerido como aproximacin de estudio,
para un paciente con manifestaciones
extrarrenales en el contexto de GNRP
Si no tiene elementos extrarrenales, y por lo
tanto, es una enfermedad limitada al rin,
se debe iniciar el estudio evaluando
presencia de ANCA, Ac-MB, niveles de
complemento, y presencia de ANA. Segn el
resultado de estos marcadores, se
continuar el estudio. A continuacin, otro
algoritmo sugerido para enfocar el estudio
de un paciente sin manifestaciones
extrarrenales (aunque tambin vlido
cuando stas estn presentes)
De esta forma, se puede aproximar en
forma significativa el diagnstico especfico
de la enfermedad subyacente. En algunos casos, no ser necesaria la biopsia renal, como por
ejemplo, Sd. Goodpasture con clnica tpica, y Ac. antiMB (+), Vasculitis de Wegener con cuadro
tpico y c-ANCA (+), EBSA con HC (+) y ecocardiograma (+), etc. Sin embargo, en muchos casos
va a ser necesario llegar a la biopsia renal para establecer el diagnstico de certeza. Si la
condicin del paciente no lo permite, se debe diferir, inicindose inmunosupresores y corticoides
inicialmente emprico, realizndose biopsia renal una vez estabilizado el paciente.

Tratamiento: Es fundamental el inicio de

tratamiento precoz. A mayor precocidad,
mayor probabilidad y grado de
recuperacin de funcin renal.
Los pilares del tratamiento son los
corticoides, frmacos inmunosupresores,
citotxicos y la plasmafresis en algunos
casos.
Corticoides: Existe
evidencia que pueden
ser tiles, tanto slos
como en combinacin
con ciclofosfamida. En
casos ms severos, se
recomienda
administracin en pulsos
(0.5 1 gm /da x 3
das), seguido de
prednisona vo, 1
mg/Kg/da. (3,4,18)
Ciclofosfamida: Utilidad
sugerida por mltiples
estudio no controlados.
Utilidad vara segn enfermedad especfica. Dosis habitual es de 1.5 2 mg/Kg/da. Pulso ev.
mensual sera menos txico, pero solo se ha demostrado eficacia similar a vo. en nefritis lpica.
Otros inmunodepresores: En fase de remisin, se ha intentado uso de otros inmunodepresores
menos txicos, como metotrexato, azatioprina etc, con resultados variables.
Plasmafresis: Mayor evidencia de utilidad en enfermedad anti-MB glomerular y Sd.
Goodpasture. En Wegener y PAM, solo til ante hemorragia pulmonar, o en paciente en dilisis.
A continuacin, se mencionan algunos elementos del tratamiento especfico de algunas GNRP.
(3,4,18)
Wegener y poliarteritis microscpica
Principios teraputicos y respuesta es similar entre ellas.
Tratamiento debe ser instaurado desde el inicio con ciclofosfamida ms corticoides. Estudios han
mostrado clara ventaja de esta combinacin (85 90 % respuesta, con remisin completa > 75
%), v/s Prednisona sola
Dosis aprobada:

Prednisona

1 mg / Kg / da------Ciclofosfamida 1,5 2 mg / Kg / da.

Existe discusin si pulso de ciclofosfamida mensual (que se asocia a menor toxicidad), sea igual
de eficaz que vo.

A diferencia de Goodpasture, paciente que ya requieren dilisis, an mantienen una alta tasa de
respuesta: hasta 55 90 % recupera funcin renal suficiente para suspender dilisis, y 40 70 %
permanece sin requerimientos de dilisis por 2 3 aos.
Plasmafresis no otorgara beneficio a terapia standard (20), salvo en pacientes que estn en
dilisis, o en aquellos con hemorragia alveolar o presencia concomitante de Ac-MBG.
En esas situaciones se recomienda administrar corticoides como pulso de metilprednisolona ev. ,
y dosis mayores de ciclofosfamida vo. (1, 19)
Enfermedad anti-Mbglomerular y Sd. Goodpsture
Sin tratamiento presentan rpida evolucin a I.R.Terminal.
Trabajos no controlados, sugieren utilidad aproximada de 40 % al agregar plasmafresis, en
prevenir IRT. Por lo tanto, y dado gravedad del cuadro sin tratamiento, el esquema sugerido es:
-Plasmafresis, ms
-Pulso de metilprednisolona por 3 das (30 mg/Kg/da) seguido de prednisona oral., ms
-Ciclofosfamida vo, 2 mg/Kg/da.
Solo tratar si creatinina es < 5 mg/dL ,(dado alta falla de respuesta ante creatinina mayor).
No tratar si creatinina es > 5 7 mg/dL, excepto si existe ANCA concomitante, ya que este grupo
responde mejor a tratamiento.
Siempre tratar si existe hemorragia pulmonar (independiente de creatinina).

El sndrome nefrtico es una de las formas de presentacin de las enfermedades

glomerulares y se caracteriza por la aparicin de hematuria, oliguria y dao renal agudo, lo
que se manifiesta en disminucin abrupta de la tasa de filtrado glomerular y retencin de lquido,
que a su vez origina edema e hipertensin arterial.1 La hematuria habitualmente es
macroscpica y de origen glomerular, con presencia de eritrocitos dismrficos y cilindros
eritrocitarios, caractersticos de este sndrome. La proteinuria es variable pero de forma
excepcional llega a ser de rangos nefrticos. El edema se produce probablemente por la oliguria
y retencin de sodio secundario a la disminucin sbita en la tasa de filtrado glomerular y no por
la hipoalbuminemia. La hipertensin arterial es secundaria a la retencin de lquido que ocasiona
un aumento del agua corporal total. Las causas ms comunes del sndrome nefrtico se muestran
en el cuadro I. 2 La glomerulonefritis aguda postestreptoccica es el ejemplo ms comn del
sndrome nefrtico y a su vez el modelo preferido para el estudio de las glomerulonefritis, por lo
que en el presente artculo se presenta una revisin de dicha patologa.
Epidemiologa En las ltimas dos dcadas ha habido una disminucin en la incidencia de la
glomerulonefritis aguda postinfecciosa, principalmente en pases desarrollados. En Estados
Unidos de Norteamrica el nmero de ingresos por glomerulonefritis postinfecciosa fue de 31 por
ao entre 1961 y 1970 y de 10 entre 1979 y 1988. En pases en vas de desarrollo, como
consecuencia de una suma de factores como un alto ndice de pobreza, condiciones higinicas y
de vivienda deficientes, y relativa inaccesibilidad al tratamiento, la incidencia es ms alta; sin
embargo se desconocen las estadsticas. Esta complicacin de la infeccin estreptoccica es ms

frecuente en nios de 2 a 12 aos, pero en las grandes series del 5 al 10% de los pacientes son
mayores de 40 y 5% menores de 2 aos.6 Existe preponderancia de la afeccin en los hombres.
Etiologa En la mayora de los casos, la glomerulonefritis postinfecciosa es secundaria a una
infeccin por el estreptococo betahemoltico del grupo A; sin embargo existen otras bacterias,
virus y parsitos que lo pueden causar y que se muestran en el cuadro II. 7 Dentro del grupo de
los estreptococos betahemolticos existen cepas que se asocian ms al desarrollo de
glomerulonefritis, por lo que se les conoce como nefritognicas; en el caso de las infecciones
farngeas, estas cepas son la
tipo 1, 2, 4 y 12;8 de las
infecciones cutneas son los
tipos 49, 55, 57 y 60.9
Generalmente la nefritis
postestreptoccica ocurre en
casos espor- dicos, sin
embargo han existido brotes
epidmicos en comunidades
rurales o ciudades que
contaban con pobres
condiciones higinicas y
hacinamiento; otras condiciones que presentan estos pacientes son desnutricin, anemia y
parasitosis intestinal.
Fisiopatologa Las cepas nefritognicas producen protenas catinicas identificadas en tejidos
renales de pacientes con glomerulonefritis. Como consecuencia de su carga elctrica, estas
protenas se depositan en el glomrulo y dan lugar a la formacin in situ de complejos inmunes,
adems de los complejos inmunes circulantes formados por la unin de inmunoglobulinas con
otros antgenos. Estos complejos circulantes es posible encontrarlos en la primera semana de la
enfermedad y se sabe que estn en relacin con la gravedad de la enfermedad; de ah su
importancia a la hora de hacer el diagnstico. Aproximadamente el 90% de los casos con
glomerulonefritis presenta reduccin de los niveles sricos de complemento, debido a que
despus del depsito en la membrana basal de estos inmunocomplejos se activa la cascada
inflamatoria, en un inicio mediada por interleucina 1 con la subsecuente activacin de linfocitos
T y posteriormente mediada por interleucina 2, que al unirse con su receptor especfico causa
proliferacin de los linfocitos activados y posterior depsito de complemento y formacin de
perforinas que incrementan la lesin en la membrana basal. Todas estas alteraciones reducen el
calibre de los capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtracin, lo que lleva a la
consecuente reduccin en la filtracin glomerular. Esta disminucin tiende a ser compensada por
el aumento de la presin de ultrafiltracin que ocurre porque la presin onctica peritubular
tiende a disminuir, con disminucin subsecuente de la fraccin excretada de sodio. Tanto la
reabsorcin de sodio como de agua expanden el volumen del lquido extracelular, expresamente
el volumen circulante efectivo, causando hipertensin arterial secundaria.
Patologa En la glomerulonefritis postestreptoccica se presenta una lesin histolgica
caracterstica de una glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa. En la
inmunofluorescencia se encuentran depsitos de IgG y con menor frecuencia de IgM y C3. Estos
depsitos se observan con patrn granular en las membranas basales glomerulares y con menor
frecuencia en el mesangio (Figura 1). 10 Histolgicamente, en la fase inicial se observan
glomrulos con intensa proliferacin mesangial y exudacin. Durante la misma fase, mediante

microscopia electrnica, se pueden observar segmentos glomerulares con depsitos de

inmunocomplejos en forma de joroba.
Presentacin clnica La presentacin clnica es de un sndrome nefrtico tpico con hematuria
glomerular, hipertensin arterial, oliguria y deterioro de la funcin renal. El intervalo entre la
infeccin y la nefritis es de dos a tres semanas en los casos que siguen a una faringoamigdalitis
y de un mes en los casos de una piodermitis. La evolucin generalmente es benigna; difcilmente
evoluciona a la cronicidad y constituye un sndrome que se resuelve en forma transitoria dejando
inmunidad, siendo raro otro episodio.
Diagnstico La presencia de los componentes del sndrome nefr- tico, en ausencia de datos de
enfermedad sistmica y en relacin con una infeccin previa de las conocidas como posibles
causantes del mismo, sugiere el diagnstico. Datos que tambin apoyan el diagnstico es el
nivel de C3 disminuido, lo cual se observa en el 90% de los pacientes, y que se recupera en 4
semanas. La persistencia de microhematuria durante meses no invalida el diagnstico; puede
durar ms de un ao. Por el contrario, la proteinuria desaparece antes. Las estreptolisinas se
encuentran elevadas en el 60 a 80% de los pacientes durante los primeros 10 das y persisten de
4 a 6 semanas.
Tratamiento El tratamiento es de soporte y va encaminado a prevenir las complicaciones de la
retencin hdrica. La restriccin de agua y sal es suficiente en algunos casos, pero es frecuente
que se requiera el empleo de diur- ticos de asa. En la minora de los casos, dicho tratamiento no
es suficiente y se requiere de terapia de reemplazo de la funcin renal. Generalmente, los
pacientes recuperan la diuresis de 7 a 10 das de iniciado el cuadro. No hay evidencia de que el
uso de antibiticos para tratar el foco primario prevenga la aparicin de glomerulonefritis. El
pronstico a largo plazo generalmente es bueno y slo un pequeo porcentaje de los pacientes
persiste con proteinuria e hipertensin despus del evento primario.