Instrucciones: La pauta de entrevista, es una gua, no quiere decir que todo

lo que en ella aparece debe ser llenado, esto depender del paciente o del
informante.
Los aspectos que se describen entre parntesis, son para aclarar el tipo de
informacin que debe ir en cada tem.
Si va a utilizar este formato, elimine estas instrucciones del archivo para
que no aparezcan en la impresin al igual que las aclaraciones entre
parntesis.
ENTREVISTA INFANTIL
FICHA N ___________________

FECHA ___________________

I.- IDENTIFICACION
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESCOLARIDAD
ESTABLECIMIENTO
DOMICILIO

:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________

DESCRIPCION DEL NIO :______________________________________________

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
II.- INFORMANTE
Nombre
:____________________________________________________
Relacin con el nio
:___________________________________Edad:____________
Descripcin informante:___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. MOTIVO DE CONSULTA (Razn por a cul se acude a buscar ayuda

profesional, se escribe entre comillas tal como lo expresa el paciente y sin
ellas cuando es una redaccin del entrevistador. )
Padres:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________

Menor :_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (Relato en que se describe el inicio, o
sea, desde cundo. Este tiempo no debiera ser superior a un ao. Tambin
se describen los factores precipitantes, factores mantenedores, curso,
gravedad)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo han intentado superar las conductas o comportamientos problema?
(Acciones y actividades que se han realizado por parte de los
cuidadores del menor, para superar el problema).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En caso de fracaso de los intentos, a qu lo atribuye: (Descripcin de las
razones del fracaso y la responsabilidad de estos).
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES
EMBARAZO: (descripcin de aspectos de este periodo tales como: si fue
deseado, controlado, inicio controles, intentos de aborto, enfermedades
infecciosas, sntomas de prdida, ingesta de medicamentos, otros que se
deben especificar)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PARTO: (descripcin del tipo de parto: si fue de trmino, prematuro, uso de

frceps, vacum, cesrea, peso al nacer, talla, APGAR, etc)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PERIODO DE RECIEN NACIDO: (descripcin de las primeras horas de vida:

presencia de anoxia, ictericia, recambio sanguneo, incubadora, otros)
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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ALIMENTACION: (descripcin del tipo, hbitos y horarios de alimentacin)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
SUEO:
(descripcin de cmo duerme: tranquilo, inquieto, horarios,
inversin, ciclo, otros)
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DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisicin: meses)
Sujetar cabeza
:________________________
Sentarse solo
:________________________
Caminar solo
:________________________
Lenguaje
Balbuceo
:________________________
Primeras pal. :________________________
Palabra frase
:________________________
Frases
:________________________
Control de esfnteres:
Diurno
Nocturno

:________________________
:________________________

HISTORIA ESCOLAR (descripcin de su historia escolar desde el ingreso a

algn tipo de educacin formal, ansiedad, relacin con profesores,
relacin con compaeros, etc.)
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ANTECEDENTES MORBIDOS (descripcin de la historia de enfermedades

graves, hospitalizaciones, trastornos del desarrollo, epilepsia, traumatismos,
trastornos del aprendizaje, etc.)
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V.-

ANTECEDENTES FAMILIARES (Descripcin del grupo Familiar:

composicin familiar, ocupacin de los padres, relacin entre
ellos, escolaridad de los padres, antecedentes mrbidos
familiares, (epilepsia, RM, OH, VIF, psicosis, trastornos del
lenguaje, trastornos del aprendizaje, otros)

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