Crisis de Asma

Gua de Prctica Clnica
del Asma Infantil

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05/11/2013
GERENCIA REA SANITARIA IV
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REGISTRO DE EDICIN DEL DOCUMENTO

REVISADO
Jos R Gutirrez Martnez (Neumologa
Peditrica)
Julin Rodrguez Surez (Urgencias de Pediatra)
Corsino Rey Galn (Intensivos Peditricos)
Beatriz Lastra Areces (Hospitalizacin Peditrica)
Francisco J. Fernndez Lpez (Pediatra Primaria)
Francisco J lvarez Caro (Pediatra, Hospital de
Cabuees)
Emma Vzquez Gonzlez (Coordinadora de
Enfermera del AGC)
Porfirio Fernndez Gonzlez (Alergia Peditrica)
Ana Beln Santamara Sierra (MIR)
Fernando Santos Rodrguez (Director del AGC)
REGISTRO DE CAMBIOS
Sustituye a Ed. 01 de agosto 2011
EDITADO
M ngeles de Miguel Malln (Neumologa
Peditrica)
Ed. 02
Noviembre 2013
APROBADO
Aprobada en la Comisin de Direccin del

AGC de 20 de Enero de 2014

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ndice
1.
Introduccin .......................................................................................................................... 4
2.
Algoritmo terminolgico ....................................................................................................... 7
3.
Diagnstico ............................................................................................................................ 8
-
Funcin pulmonar
-
4.
5.
Estudio de la inflamacin
Estudiio alrgico
Otras pruebas complementarios
Clasificacin del asma .......................................................................................................... 14

-
Segn la gravedad
Segn el grado de control
Control evolutivo del asma .................................................................................................. 17

-
6.
Algoritmo diagnstico de asma en el nio colaborador
Cuestionario de Control de Asma en el Nio (CAN)
Tratamiento de mantenimiento del asma ........................................................................... 20

-
Medidas de control ambiental
Educacin del paciente y de la familia
Medidas farmacolgicas
Inmunoterapia
Indicaciones de tratamiento de mantenimiento
7.
Control del tratamiento del asma........................................................................................ 25
8.
Tratamiento de la crisis de asma ......................................................................................... 27
Manejo inicial de la crisis de asma en el domicilio
Manejo de la crisis de asma en Atencin Primaria
Manejo de la crisis de asma en Urgencias
Manejo de la crisis de asma con riesgo de parada cardiorespiratoria en el

Hospital
9.
Manejo de la crisis de asma en planta de hospitalizacin
Ajuste del tratamiento nebulizado/inhalado en la fase aguda
Monitorizacin y seguimiento del tratamiento en hospitalizacin
Criterios de hospitalizacin ................................................................................................. 35
10. Criterios de ingreso en UCIP ................................................................................................ 36

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11. Criterios de derivacin hospitalaria desde atencin primaria............................................. 36

12. Criterios de alta domiciliaria desde el hospital ................................................................... 36
13. Criterios de alta al domicilio desde el centro de salud........................................................ 37
14. Traslado medicalizado desde atencin primaria al hospital ................................................ 37
15. Sistemas de administracin de la medicacin ..................................................................... 37
16. Criterios de consulta a Neumologa Infantil en la fase aguda ............................................. 38
17. Factores asociados a asma de riesgo vital ........................................................................... 38
18. Criterios de derivacin desde Atencin Primaria a Pediatra Especializada ........................ 38
19. Criterios de alta por parte de Atencin Especializada (AE) ................................................. 38
20. Calendario de revisiones recomendado .............................................................................. 39
21. Asistencia coordinada entre niveles asistenciales segn gravedad ..................................... 39
22. Bibliografa ........................................................................................................................... 40
ANEXOS ....................................................................................................................................... 44
Anexo 1.Frmacos inhalados para el asma en Pediatra disponibles en Espaa (mayo de 2013)
Anexo 2. Cmaras espaciadoras. Caractersticas y compatibilidad con los MD
Grupo de vas respiratorias. Documentos tcnicos del GVR. Inhaladores en Pediatra. DT-GVR-7 (55)
TABLAS
-
Tabla I. Fenotipos evolutivos del asma infantil

Tabla II. ndice predictivo de asma (IPA)
Tabla III. Clasificacin del grado de obstruccin al flujo areo
Tabla IV. Interpretacin del valor del xido ntrico exhalado (FeNO)
Tabla V. Batera estndar de neumoalergenos
Tabla VI. Clasificacin del asma segn la gravedad
Tabla VII-A. Clasificacin del asma segn el grado de control del asma en menores de 5
aos
Tabla VII-B. Clasificacin del asma segn el grado de control en mayores de 5 aos
Tabla VIII. Dosis equipotenciales de glucocorticoides inhalados (GCI) en menores de 5 aos
Tabla IX.- Dosis equipotenciales de glucocorticoides inhalados (GCI) en mayores de 5 aos
Tabla X. Tratamiento de mantenimiento en el nio menor de 3 aos
Tabla XI. Tratamiento de mantenimiento en el nio mayor de 3 aos
Tabla XII. Tratamiento escalonado segn el nivel de control en el nio menor de 3 aos
Tabla XIII. Tratamiento escalonado segn el nivel de control en el nio mayor de 3 aos

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INTRODUCCIN
El asma, ms que una enfermedad, es un sndrome que incluye diversos fenotipos que
comparten manifestaciones clnicas similares pero de etiologas probablemente diferentes.
Desde un punto de vista conceptual, se podra definir como una enfermedad inflamatoria
crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores
de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con
hiperreactividad bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
Desde un punto de vista clnico un paciente podr ser considerado asmtico cuando ha
presentado 3 episodios de dificultad respiratoria con sibilancias, disnea, sensacin de opresin
torcica y/o tos, una vez excluidas otras posibles etiologas, si bien esto no implica que el
paciente siga presentando estos episodios en etapas ulteriores de su infancia o en la edad
adulta.
Aunque los sntomas de asma son similares en cualquier edad, existen en la infancia
rasgos que la distinguen de la forma del adulto. Las diferencias son ms llamativas en el
lactante y preescolar, afectando eminentemente al diagnstico. De hecho, la definicin de
asma ms adecuada en este grupo de edad es la del III Consenso Internacional Peditrico:
sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se
han descartado otras enfermedades menos frecuentes (1). A partir de los 6 aos
aproximadamente se pueden aplicar las definiciones de los consensos generales.
La prevalencia de asma es difcil de establecer. De hecho se han llevado a cabo
numerosos estudios al respecto, pero la falta de estandarizacin en la definicin de lo que es
asma y la metodologa utilizada hace difcil la comparacin entre ellos. En Asturias diversos
estudios la sitan en torno al 10% de la poblacin (9-11,5%) (2,3), mientras que en Espaa esa
prevalencia es totalmente equiparable, de acuerdo a los resultados aportados por el estudio
ISAAC (4,5).
Estudios epidemiolgicos longitudinales de cohortes y de base poblacional han
demostrado que existen diferentes modelos evolutivos, tambin llamados fenotipos, a lo largo
de la infancia (Tabla I) (6). La clasificacin de los pacientes en un determinado fenotipo resulta
til para establecer un tratamiento y sobre todo para realizar un pronstico determinado, con
las limitaciones que supone que, en ocasiones, no es posible encuadrar a un paciente en un
fenotipo concreto hasta ver la evolucin, y que a su vez el fenotipo del paciente puede variar
en el tiempo.

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Tabla I. Fenotipos evolutivos del asma infantil

Sibilancias precoces transitorias
- Comienzo antes del primer ao de vida y ceden hacia los tres aos.
- Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, varn, prematuridad,
convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardera.
- Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, con valores que se mantienen bajos a la
edad de 18 aos.
- Estudios de hiperreactividad bronquial y variabilidad del PEF a los 11 aos negativos.
- IgE y/o prick test negativo, sin rasgos ni antecedentes de atopia.
Sibilancias persistentes no atpicas
- Comienzo antes del primer ao de vida y persisten a los 6 aos, con tendencia a
desaparecer en la adolescencia.
- Afectacin de ambos sexos por igual.
- Funcin pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y 11 aos de edad.
- Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad.
- IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos atpicos.
Sibilancias atpicas
- Aparecen generalmente despus del ao, con predominio en varones.
- Funcin pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 aos y posterior
estabilizacin.
- Hiperrespuesta bronquial. Suelen persistir en la adolescencia.
- IgE y/o pruebas cutneas positivas, con rasgos atpicos.
Ms recientemente se ha descrito otro fenotipo, que puede ser considerado como un
subgrupo de los pacientes con sibilancias atpicas, definido por presentar sibilancias
intermitentes severas, que afectan predominantemente a nios lactantes y preescolares, y se
caracteriza por episodios graves de sibilancias desencadenadas la mayora de las ocasiones por
infecciones del tracto respiratorio. Estos pacientes se encuentran prcticamente asintomticos
entre los episodios. Los individuos de este subgrupo presentan con frecuencia rasgos atpicos
(dermatitis atpica, sensibilizacin a neumo y trofoalergenos, eosinofilia perifrica) (7).
En la actualidad se dispone de varios ndices predictivos para definir el riesgo ulterior
de asma, el ms utilizado el de Castro-Rodrguez modificado por Guilbert (Tabla II) (8,9). Se usa
fundamentalmente para predecir el riesgo de que un lactante con sibilancias recurrentes
evolucione posteriormente hacia un posible asma atpico, pero tambin es til como un
parmetro ms que ayude a valorar la indicacin de tratamiento de mantenimiento en nios
menores de 4 aos (10), siempre y cuando hayan presentado al menos 4 episodios de
broncoespasmo en el ltimo ao que durasen ms de 1 da y afectasen al sueo (10).

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Tabla II. ndice predictivo de asma (IPA)
Criterios mayores
-
Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres (en la actualidad).

Diagnstico mdico de eczema atpico.
Sensibilizacin a algn aeroalergeno.
Criterios menores
-
Rinitis alrgica.
Sibilancias no relacionadas con los resfriados.
Eosinofilia igual o superior al 4%.
Sensibilizacin a leche, huevo o frutos secos.
Caractersticas:
-
Se considera que tienen un IPA positivo los lactantes con ms de tres episodios de
sibilancias al ao durante los 3 primeros aos de vida que cumplen un criterio mayor o
dos menores.
Sensibilidad 16%, Especificidad 97%.
VPP 77%. VPN 68%.
Con las limitaciones derivadas de la propia definicin de asma, como enfermedad

inflamatoria crnica de las vas areas, existe cierta controversia terminolgica a la hora de
etiquetar la enfermedad en los nios ms pequeos, puesto que en ellos se utiliza el trmino
de asma del lactante, aunque la mayora de ellos no sern verdaderos asmticos en etapas
posteriores de su vida. A pesar de esa discordancia es un trmino frecuentemente utilizado en
Espaa, lo que contrasta con los pases anglosajones en los que se reserva el diagnstico de
asma cuando se ha podido demostrar mediante estudios de funcin pulmonar (espirometra
y/o test de provocacin).

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ALGORITMO TERMINOLGICO
Crisis de
broncoespasmo
Primer episodio en
lactante menor de 24
meses
Bronquiolitis aguda
>3 episodios en el ltimo ao o

1 episodio grave
Menor de 5-6 aos
Mayor de 5-6 aos
Sibilancias recurrentes
Asma
Tratar de demostrar
funcionalmente el asma
(si lo sugiere el contexto

clnico)
Tratamiento de
mantenimiento segn
frecuencia, gravedad e IPA
(ver ms adelante)
(tambin en > de 3 aos

si pueden colaborar)
Sibilancias
persistentes
Asma
Independientemente en
ambos casos,
tratamiento de
mantenimiento segn
frecuencia y gravedad

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DIAGNSTICO
Se basa en los hallazgos clnicos, la exploracin funcional, el estudio alrgico y
las exploraciones complementarias que se consideren necesarias en orden a descartar
otras patologas y/o comorbilidades, de acuerdo con la edad del paciente (11)
Clnica

Anamnesis
Exploracin fsica
Diagnstico diferencial
Funcin pulmonar

Espirometra forzada con prueba broncodilatadora. Test de provocacin

bronquial.
Estudio de la inflamacin: xido ntrico exhalado (FeNO), esputo inducido
Estudio alrgico: Pruebas cutneas, IgE especfica.
Debe estudiarse a todo paciente que haya presentado 3 o ms episodios de

broncoespasmo independientemente de la su edad y a cualquier paciente que haya tenido una
nica crisis de caractersticas graves.
El diagnstico se basa en una buena historia clnica y una exploracin fsica completa.
La anamnesis debe dirigirse hacia la sintomatologa de las fases de agudizacin, as como a los
antecedentes personales y familiares del paciente. Es importante no confundir trminos
equvocos muy empleados por los padres como fatiga o ahogo o bronquitis, asegurndonos
que los episodios son realmente de dificultad en la fase espiratoria con sibilancias. En el caso
de lactantes y preescolares de corta edad ser importante registrar la presencia de sntomas
como tos, secreciones respiratorias y dificultad para la alimentacin. Tambin ser importante
recabar informacin acerca de posibles desencadenantes de la crisis.
En los nios colaboradores se debe intentar confirmar la presencia de asma. Debe
tenerse en cuenta, que la utilidad de las pruebas de funcin pulmonar en el nio para clasificar
la gravedad del asma es menor que en el adulto, puesto que la mayora de los nios con asma,
incluso en las formas graves, en los periodos intercrisis tienen un FEV1 dentro de la normalidad
(12).
1. Funcin pulmonar en nios colaboradores: el diagnstico funcional del asma en el nio
colaborador es similar al adulto. La espirometra forzada con prueba de
broncodilatacin es la prueba ms til para el diagnstico y seguimiento del asma. En
el nio, la relacin FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el
FEV1 en el nio (12).
La prueba broncodilatadora se considera positiva en nios cuando a los 15 minutos de
la administracin de 200-400 mcg de salbutamol por va inhalada se produce un
incremento del FEV1 sobre el valor basal o superior al 12%, o bien un aumento del 9%
respecto al terico o finalmente un incremento del FEF 25-75 > 35% sobre el terico.
En nios con obstruccin y prueba de broncodilatacin negativa puede ser til la

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administracin de 1 mg/kg de corticoides orales durante 2 semanas para confirmar la

reversibilidad de la obstruccin, considerndose entonces la prueba positiva cuando se
objetiva una mejora del FEV1 del 20% (13).
La espirometra es recomendable hacerla tanto en situacin estable como en
agudizacin. La tabla III muestra las recomendaciones de la Sociedad Espaola de
Alergologa e Inmunologa Clnica Peditrica para la interpretacin del grado de
obstruccin bronquial.
Grado de obstruccin bronquial
Funcin pulmonar normal
Obstruccin mnima
Obstruccin leve
Obstruccin moderada
Obstruccin grave
Obstruccin muy grave
FEV1
FEF25-75%
PBD
> 80%
> 80%
70-79%
50-69%
40-49%
< 40
> 60%
> 60%
50-59%
40-49
30-39
< 30%
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
En el nio en el que tras la prctica de una espirometra con prueba broncodilatadora

el diagnstico de asma no sea concluyente, se pueden utilizar las pruebas de
provocacin bronquial para demostrar la existencia de hiperrespuesta bronquial,
siendo recomendable su realizacin en situacin estable, no en agudizacin.
La prueba de provocacin con ejercicio es de especial inters en el nio por ser
relativamente sencilla de realizar, reproducible y con una especificidad alta para el
diagnstico de asma, aunque con una sensibilidad baja (14). Se considera positiva la
prueba cuando se produce un descenso del FEV1 del 15% o del 25% del FEF 25-75.
Otra posibilidad en el nio mayor de 6 aos es la realizacin del test de provocacin
con metacolina, que se considera positivo cuando se produce una cada del FEV1
mayor al 20% del basal. La PC20 es la concentracin de metacolina que produce la
cada del FEV1 del 20%. La clasificacin de la hiperreactividad bronquial segn el test
de metacolina es la siguiente:
PC20 > 16 mg/ml:
normal.
PC20 4-16 mg/ml:
limtrofe.
PC20
1-4
mg/ml:
leve.
PC20 < 1 mg/ml:
moderada-grave.
Otra caracterstica del asma, es la variabilidad circadiana del flujo espiratorio mximo
(PEF) superior al 20%, especialmente en las formas persistentes. La monitorizacin de
dicho parmetro mediante medidores de peak-flow puede poner de manifiesto esta
caracterstica. Es especialmente til en aquellos nios con mala percepcin de los
sntomas. Su limitacin radica en que se trata de una prueba esfuerzo-dependiente (6).

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Asi mismo es til para valorar el grado de severidad de una exacerbacin clnica.
2. Funcin pulmonar en nios preescolares: hasta hace poco se consideraba imposible
realizar espirometras forzadas en nios por debajo de los 6 aos. Actualmente con
metodologa adecuada es posible realizar espirometras fiables en nios de hasta 3
aos. El tiempo espiratorio de estos nios puede ser menor de 1 segundo, por lo que el
valor ms adecuado para valorar el grado de obstruccin bronquial y funcin pulmonar
sera el FEV 0,5 (15). Las guas de consenso no reflejan todava la interpretacin de la
positividad de la prueba de broncodilatacin usando este parmetro.
Para poder realizar pruebas de funcin pulmonar fiables en nios es necesario contar
con personal de enfermera formado en las tcnicas de funcin pulmonar infantil y
laboratorios acondicionados para los nios.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE ASMA EN EL NIO COLABORADOR
Sospecha clnica
Valoracin de la inflamacin FeNO
(valorar obstruccin al flujo areo)
Si obstruccin no reversible con 2, corticoides

orales 2 semanas. Respuesta (+) 20% FEV1
Espirometra
forzada
Prueba
broncodilatadora
Positiva
Negativa
ASMA
Estudio de hiperrespuesta
bronquial
Positivo
12% Tras 2
15% FEV1 Test de ejercicio

20% FEV1 Test de metacolina
Reevaluar peridicamente
y/o
Reconsiderar el diagnstico
3. Estudio de la inflamacin: Oxido ntrico exhalado (FeNO): su medida es til para

determinar la inflamacin eosinoflica en las vas respiratorias. Un valor de FeNO
superior a 17 ppb (mediante el mtodo de determinacin electroqumico) proporciona
una sensibilidad del 81% y una especificidad del 80% para predecir el asma de fenotipo
eosinoflico (16). El tratamiento con GCI reduce la concentracin de FeNO por lo que

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su determinacin ayuda a monitorizar el tratamiento y su grado de cumplimiento. (17)

No existe acuerdo respecto a su papel como predictor de agudizaciones (18)
Un esquema de la interpretacin del FeNO usando el mtodo de electroqumica (NIOXMINO) se recoge en la tabla IV.
Tabla IV. Interpretacin del valor del FeNO

FeNO
(ppb)
Rango
Inflamacin
eosinoflica
<5
Bajo
Improbable
Normal
Poco probable
5-25
25-35
Intermedio
Presente en
bajo grado
> 35
Alto
Significativa
Interpretacin
Sin GCI
Interpretacin
Con GCI
Considerar:
Discinesia ciliar primaria
Fibrosis qustica
Considerar:
Sibilancias no atpicas
Reflujo gastroesofgico
Anomalas congnitas
Inmunodeficiencias
Sinusitis
Disfuncin cuerdas vocales
Ansiedad
Hiperventilacin
Sintomtico:
Revisar diagnstico
Si sintomtico:
Considerar:
GCI
Infeccin viral
Exposicin alergnica
Sintomtico:
Considerar:
Infeccin o exposicin
alergnica
Escasa
adherencia
al
tratamiento
Tcnica
inhalatoria
incorrecta
Iniciar ICS o aadir LABA o
LTRA
Asintomtico:
No cambios en tratamiento
Sintomtico:
(Ver valor intermedio)
Asintomtico:
Buena
adherencia
al
tratamiento
Reducir dosis o suspender
GCI
Probable asma
Muy
probable
respuesta
corticoides inhalados
Considerar adems:
Exacerbacin inminente o
recada
Resistencia esteroidea
Asintomtico:
No cambios en el tratamiento
GCI = Glucorticoides inhalados; LABA =agonistas B2-adrenrgicos de accin larga

LTRA = Antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
4. Estudio alrgico: su objetivo es determinar la existencia de alergenos que influyan

sobre el desarrollo de asma o sobre sus exacerbaciones. Debe realizarse en todo

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paciente con asma, al menos episdica frecuente. La seleccin de los neumoalergenos

sospechosos vara en funcin de la historia clnica y de la zona geogrfica. La
realizacin de pruebas cutneas de puncin epidrmica (prick test) es el mtodo de
eleccin a todas las edades, incluso en nios pequeos (19).
La determinacin de la IgE especfica tiene el mismo significado diagnstico que el
prick test pero con menor sensibilidad y mayor especificidad (20). Ambas pruebas,
sirven para confirmar un desencadenante alrgico sospechado en base a la historia
clnica, no siendo excluyentes sino complementarias. La sensibilizacin a un
determinado alergeno no equivale a la presencia de alergia clnicamente relevante al
mismo siendo imprescindible su correlacin con la clnica para establecer un
tratamiento adecuado (21). Una batera de neumoalergenos en nuestro medio sera la
reflejada en la tabla V.
Tabla V. Batera estndar de neumoalergenos
caros:
Dermatophagoidespteronyssinus
Dermatophagoidesfarinae
Lepidopglyphus destructor
Tyrophagus putrescentiae
Acarus siro
Plenes de gramneas:
Dactylisglomerata
Phleum sp.
Lolium sp.
Poa pratensis
Cynodon sp.
Plenes de rboles:
Betulceas: Abedul, Aliso y Avellano
Cupresceas: Ciprs y Enebro
Platanceas: Pltano de sombra
Fagceas: Roble, Encina, Castao y Haya
Oleceas: Olivo y Fresno poco relevantes en nuestro medio
Plenes de arbustos:
Urticceas: Ortiga y Parietaria judaica (poco relevante en nuestro medio)
Chenopodeceas: Cenizo
Amarantceas: Salsola
Plantaginceas: Plantago
Euforbeceas: Mercurialis
Hongos:
Aspergillus
Clamydosporum
Alternaria
Epitelios:
Perro y Gato

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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Todo nio que presente cuadros de sibilancias de repeticin de suficiente entidad debe
tener realizados al menos una radiografa de trax para descartar anomalas cardiotorcicas y
un test de sudor para excluir fibrosis qustica.
Adems, como ha quedado reflejado, el estudio alergolgico se debe realizar en todos
los nios con clnica relevante para descartar sensibilizacin alergnica.
En aquellos casos en los que la evolucin no sea la esperable debe valorarse realizar un
estudio analtico bsico que incluya: hemograma, bioqumica srica, y estudio inmunitario (que
incluya la realizacin de las distintas inmunoglobulinas).
-
En funcin de la historia clnica y de la exploracin fsica puede ser til la realizacin de:
Radiografa lateral de cavum y/o senos paranasales: si clnica sugerente de sinusitis, o
tos de goteo postnasal, o insuficiencia respiratoria nasal.
Estudio de RGE (pH-metra, esofagograma, o gammagrafa gastroesofgica): si clnica
sugerente o sibilancias recurrentes en el lactante con mala evolucin.
Prueba de tuberculina: en todos los nios con patologa respiratoria crnica de
evolucin no favorable.
Estudio citolgico del esputo o del exudado nasal: para determinar la citologa
(caracterstico la presencia de >15% de eosinofilia).
Otros estudios como TC torcico, broncoscopia, determinacin de alfa-1-antitripsina,
etc, deben reservarse para casos seleccionados.

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CLASIFICACIN DEL ASMA

El asma en el nio es fundamentalmente episdica, en ocasiones con crisis graves, pero
generalmente con pocos sntomas entre las exacerbaciones. Se describen dos patrones
principales de asma, episdica y persistente cuyas caractersticas estn reflejadas en la Tabla VI
(1,6).
Es importante tener en cuenta que la clasificacin para determinar la gravedad del
asma debe realizarse cuando el paciente est sin tratamiento de mantenimiento, estableciendo
la dosis en funcin de la misma. Si el paciente ya recibe tratamiento, una vez que se consigue el
control del asma, la medicacin necesaria para mantener dicho control indica mejor que los
sntomas el nivel de gravedad del asma.
Tabla VI. Clasificacin del asma segn la gravedad (Consenso 2007, GEMA 2009)
Episodios
Sntomas intercrisis
Sibilancias
Episdica ocasional
Episdica
frecuente
Persistente
moderada
Persistente
grave
< 1 cada 10-12 semanas,

de pocas horas/das
duracin
Mximo 4-5 crisis ao
< 1 cada 5-6

semanas
Mx. 6-8 crisis ao
> 1 cada 4-5

semanas
Frecuentes
Asintomtico
Asintomtico
Leves
Frecuentes
Con esfuerzos
intensos
Con esfuerzos
moderados
2 noches por
semana
3 das por
semana
>70%-<80%
>20%-<30%
Con esfuerzos
mnimos
>2 noches por
semana
>3 das por
semana
<70%
>30%
Sntomas nocturnos
Medicacin de alivio
FEV1
Variabilidad PEF
>80%
<20%
<80%
<20%
Cualquier hallazgo o caracterstica de las referidas, hace que el asma se clasifique en el

nivel ms alto. Recordar que la necesidad de tratamiento con corticoides orales por
agudizacin asmtica moderada en de 2 ocasiones en los ltimos 6 meses o haber tenido una
agudizacin de riesgo vital, obliga a manejar el asma como persistente (ver ms adelante).
En etapas posteriores al diagnstico es ms til clasificar el asma de acuerdo al grado
de control de la enfermedad segn se refleja en las tablas VII-A y VII-B para nios menores y
mayores de 5 aos, respectivamente. Debe evaluarse peridicamente en cada revisin e ir
ajustando el tratamiento de manera que se mantenga un buen control de la enfermedad (10).
En la valoracin de la gravedad y en el control del asma existen dos aspectos
fundamentales que son la afectacin actual medida por la intensidad y frecuencia de la
sintomatologa (diurna, nocturna, limitacin de actividad), necesidad de broncodilatadores y
funcin pulmonar y el riesgo futuro que incluye la probabilidad o riesgo de agudizaciones,
riesgo de prdida de funcin pulmonar y efectos secundarios del tratamiento.
Es importante incorporar este criterio dado que en el asma infantil, las agudizaciones

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juegan un papel importante constituyendo la nica manifestacin de la enfermedad en muchas

de las formas de asma y condicionando una elevada morbilidad (10,22)
Tabla VII-A. Clasificacin del asma segn el grado de control en nios menores de 5 aos
(GINA)
Clasificacin de acuerdo al grado de control del asma en < 5 aos
Caractersticas
Sntomas diurnos
(sibilancias, tos o
dificultad respiratoria)
Limitacin de actividad
Controlada
Parcialmente
controlada
No controlada
(todos los elementos)
(cualquiera presente en
alguna semana)
Tres o ms caractersticas
del apartado de
parcialmente controlada
en cualquier semana
Ninguno
>2 veces/semana,
>2 veces/semana,
o < 2 veces/semana,
breves periodos de
tiempo (minutos), que
mejoran con un 2 de
accin corta
breves periodos de tiempo

(minutos), que mejoran
con un B2 de accin corta
periodos breves de minutos

a horas o recurrentes, pero
con mejora parcial o total
con un B2 de accin corta
Ninguna
Cualquiera
Cualquiera
(puede toser, presentar

sibilancias o disnea
durante el ejercicio, juego
intenso o risa)
Sntomas nocturnos/
despertares
Necesidad de
tratamiento de rescate
Agudizaciones tratadas
con corticoides
sistmicos
Ninguna
Cualquiera
Cualquiera
(tos, sibilancias o
dificultad respiratoria)
< 2 veces por semana
>2 veces por semana
>2 veces por semana
0-1/ao
2-3/ao
>3/ao
Tener en cuenta la gravedad y el tiempo desde la ltima agudizacin
Por definicin una exacerbacin en cualquier semana convierte esa semana en no controlada. Las
agudizaciones ms frecuentes e intensas las que necesitan atencin en urgencias, consultas no
programadas, hospitalizacin o ingreso en UCIP indican muy mal control del asma.
A efectos de tratamiento los pacientes que han tenido 2 agudizaciones en las que han necesitado
corticoides sistmicos el ao previo deben considerarse igual que los pacientes que tienen un asma
parciamente controlada, incluso sin que tenga ninguna otra caracterstica o sintomatologa del
asma parcialmente controlado

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Tabla VII-B. Clasificacin del asma segn el grado de control en nios mayores de 5 aos
(GINA)
Clasificacin de acuerdo al grado de control del asma en > 5 aos

Controlada
Caractersticas
(todos los elementos)
Parcialmente controlada
(cualquiera presente en alguna No controlada
semana)
Ninguno
Ms de 2 veces por semana
Sntomas diurnos
Sibilancias, tos,
dificultad resipratoria
Limitacin de
actividades
( 2 veces/semana, breves, de
minutos de duracin y que
ceden rpidamente con 2)
Ninguna
Cualquiera
Ninguna
Cualquiera
2 veces por semana
> 2 veces por semana
Funcin pulmonar
(FEV1)
Normal
Menor del 80%
Agudizaciones que
requieren CS orales
0-1/ao
Sntomas nocturnos/
despertares
Necesidad de
tratamiento de rescate
Tres o ms
caractersticas
del apartado
de
parcialmente
controlada en
cualquier
semana
2/ao
Tener en cuenta la gravedad y el tiempo desde la ltima agudizacin
Por definicin una exacerbacin en cualquier semana convierte esa semana en no controlada. Las
agudizaciones ms frecuentes e intensas las que necesitan atencin en urgencias, consultas no
programadas, hospitalizacin o ingreso en UCIP indican muy mal control del asma.
A efectos de tratamiento los pacientes que han tenido 2 agudizaciones en las que han necesitado
corticoides sistmicos el ao previo deben considerarse igual que los pacientes que tienen un asma
parciamente controlada, incluso sin que tenga ninguna otra caracterstica o sintomatologa del
asma parcialmente controlado
El asma tambin se puede clasificar de acuerdo a la etiologa, si bien la importancia de

esta clasificacin es fundamentalmente en los casos en los que se identifica algn agente
causal responsable de las manifestaciones clnicas:
1. Asma IgE mediado: cuando los sntomas estn desencadenados por un alergeno al que
el nio est sensibilizado. Suelen ser pacientes atpicos y con antecedentes familiares.
Este es el grupo de pacientes que mayores probabilidades tienen de que su
enfermedad se perpete en la edad adulta.

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2. Asma no IgE mediado: cuando no se ha podido demostrar una sensibilizacin

alergnica (lo que no necesariamente implique que no exista). No suele haber atopia
en el paciente, ni antecedentes familiares.
3. Asma inducido por el ejercicio: No existe consenso a la hora de aceptar esta definicin.
Existen individuos, y en los nios frecuentemente ocurre, en los que el ejercicio es un
desencadenante ms de sus exacerbaciones, siendo la inflamacin de la mucosa el
sustrato fisiopatolgico, y por lo tanto en ellos el ejercicio es junto con otros factores
(virus, alergenos, tabaco, irritantes,) uno de los desencadenantes de exacerbacin
asmtica. En algunas personas el ejercicio representa la nica causa de
broncoespasmo permaneciendo asintomticas fuera del mismo, pero esto es
infrecuente en nios.
Otra posible clasificacin del asma es segn el patrn inflamatorio, teniendo en cuenta
el tipo de clula que predomine en la inflamacin: eosinoflico, neutroflico, mixto o
paucicelular. Hasta hace poco estos patrones solo se podan establecer de acuerdo a pruebas
invasivas en mayor o menor grado como el lavado broncoalveolar y el esputo inducido. Hoy en
da disponemos de un mtodo no invasivo y fcil de usar, como la medida del FeNO (xido
ntrico exhalado) cuyo valor est elevado presencia de inflamacin eosinoflica de la va area,
y por lo tanto predice aquellos pacientes que tericamente vn a responder mejor a los
corticoides inhalados.
CONTROL EVOLUTIVO DEL ASMA

Debe realizarse de forma peridica - segn la gravedad - un control clnico valorando la
frecuencia y gravedad de los sntomas del asma, la evolucin de la funcin pulmonar mediante
espirometra y de la inflamacin realizando determinacin del FeNO-.
Existen diversos cuestionarios que tratan de evaluar el aspecto clnico este aspecto,
pero slo el cuestionario de Control del Asma en Nios (CAN) est validado para dicha materia
en espaol (23). Se dispone de una versin para nios de 9 a 14 aos y otra para padres de
nios de entre 2 y 8 aos.
Cuestionario CAN
1. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tosido durante el da en
ausencia de resfriados/constipados?
4. Ms de una vez al da.
3. Una vez al da.
2. De 3 a 6 veces por semana.
1. Una o 2 veces por semana.
0. Nunca.

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2. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tosido durante la noche en
ausencia de resfriados/constipados?
4. Ms de una vez por noche.
3. Una vez por noche.
0. Nunca.
3. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante
el da?
4. Ms de una vez al da.
3. Una vez al da.
0. Nunca.
4. Durante las ltimas cuatro semanas,con qu frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante
la noche?
3. Una vez por noche.
0. Nunca.
5. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia le ha costado respirar durante el
da?
4. Ms de una vez al
da.
3. Una vez al da.
0. Nunca.
6. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia le ha costado respirar durante la
noche?
3 Una vez por noche.
0. Nunca.
7. Cuando el nio hace ejercicio (juega, corre, etc.) o re a carcajadas, tiene tos o

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pitos/silbidos?
4. Siempre.
3. Casi siempre.
2. A veces.
1. Casi nunca.
0. Nunca.
8. Durante las ltimas cuatro semanas, cuntas veces ha tenido que ir de urgencias debido al
asma?
4. Ms de 3 veces.
3. Tres veces.
2. Dos veces.
1. Una vez.
0. Ninguna.
9. Durante las ltimas cuatro semanas, cuntas veces han ingresado en el hospital al nio
debido al asma?
4. Ms de 3 veces.
3. Tres veces.
2. Dos veces.
1. Una vez.
0. Ninguna.
La puntuacin final puede ir desde 0 (buen control) a 36 (muy mal control). Se considera que
un paciente est mal controlado cuando tiene una puntuacin igual o mayor a 8, implicando
peor control cuanto ms alta es la puntuacin.

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA INFANTIL

Medidas de control ambiental: el control de la exposicin alergnica es el primer
1.
escaln teraputico del asma con sensibilizacin demostrada. En muchos casos slo
adoptando este tipo de medidas se consigue un control adecuado de la enfermedad y en
la mayora de las ocasiones disminuir el uso de medicacin (24). Dependiendo del
alergeno se indicarn las medidas necesarias. Adems se llevarn a cabo medidas de
control ambiental generales como son: evitar la exposicin al humo del tabaco y otros
irritantes ambientales.
Educacin del paciente y de la familia: al igual que el punto anterior constituye un pilar
2.
bsico en el tratamiento del asma infantil. Hay que explicar a la familia y al paciente los
sntomas ms frecuentes para que puedan reconocer los sntomas de la enfermedad.
La labor de educacin en el asma corresponde a todos los profesionales sanitarios que
participan en la atencin del nio con asma.
Los puntos fundamentales que deben abordarse, son:
-
Conocimientos bsicos sobre la fisiopatologa del asma. Explicar que el asma es

una enfermedad crnica y que necesita tratamiento continuo aunque no tenga
ninguna clnica
Tipos de medicamentos para el tratamiento del asma. Deben diferenciar los
frmacos que sirven para quitar y controlar la inflamacin de los que resuelven la
obstruccin abriendo las vas areas y permitiendo respirar.
Se debe instruir al paciente y a la familia en la tcnica de administracin de la
medicacin
Reconocimiento de la crisis de asma y manejo de la misma
Debe entregarse un plan personalizado de actuacin.
Medidas farmacolgicas: los frmacos ms frecuentemente implicados en el manejo a
3.
largo plazo del asma son los glucocorticoides inhalados (GCI), los antagonistas de los
leucotrienos (ARLT), y los agonistas beta2 adrenrgicos de accin larga (A2AAL).
Otra opcin teraputica en pacientes que renan criterios para su administracin es el
omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE (ver posteriormente) (25,26,27)
Las cromonas y teofilinas apenas se usan actualmente, aunque se puede recurrir a ellas en
casos seleccionados.
3.1 Glucocorticoides inhalados (GCI)
- Su eficacia est suficientemente demostrada en todas las edades. Su utilizacin mejora
los parmetros clnicos, funcionales y de inflamacin bronquial, constituyendo para la
mayora la primera lnea de tratamiento (28, 29). No modifican la evolucin natural de
la enfermedad, desapareciendo su efecto tras su supresin (10)
-
Es importante resaltar que el tratamiento intermitente con GCI no mejora el control ni

la evolucin de la enfermedad (30).

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- Los GCI de uso ms habitual en nios, son la fluticasona y la budesonida

Se dispone de dos corticoides inhalados recientemente comercializados cuyo uso est
aprobado para mayores de 12 aos: ciclesonida y mometasona que ofrecen alguna ventaja
respecto a los previos.
- La ciclesonida es un profrmaco que se activa directamente a nivel pulmonar evitando
los efectos secundarios colaterales de los otros corticoides inhalados previos,
fundamentalmente a nivel del crecimiento. Su posologa es ms cmoda porque se
puede administrar una sola vez al da.
- La mometasona (furoato) parece tener la misma eficacia clnica a mitad de dosis que la
budesonida. Se puede administrar una vez al da. La dosis est equiparada a
fluticasona y ciclesonida (25,31).
Las dosis equivalentes de corticoides inhalados de acuerdo con la edad se recogen en
las tablas VIII y IX .
Tabla VIII. Dosis equipotenciales de GCI en nios menores de 5 aos (mcg/da)
(Consenso 2007,GEMA 2009).
Dosis baja
Dosis media
Dosis alta
Budesonida
< 200
200-400
>400
Fluticasona
< 100
100-250
> 250
Tabla IX. Dosis equipotenciales de GCI en nios mayores de 5 aos (mcg/da)

Dosis baja
Dosis media
Dosis alta
Budesonida
200-400
400-800
>800
Fluticasona
< 250
250-500
>500
Ciclesonida*
< 160
160-320
>320
Mometasona**
100
200
400
* En Espaa hay una sola presentacin de 160 mcgr en forma de cartucho presurizado
(MDI)
**Existen dos presentaciones de 200 y 400 mcgr respectivamente en forma de polvo seco
(mecanismo twisthaler)
3.2 Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) (montelukast)

Tienen eficacia demostrada en el control del asma infantil, aunque su capacidad
antiinflamatoria es menor que la de los GCI (32). Su asociacin con GCI mejora el
control de los sntomas en nios menores de 5 aos (33).
3.3 Asociacin de agonistas 2adrenrgicos de accin larga (A2AAL) - salmeterol,
formoterol - y GCI
Est autorizada su utilizacin en mayores de 4 aos. Son seguros si se administran en

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combinacin con corticoides inhalados y no de forma aislada.

3.4 Omalizumab
En el asma mediado por IgE, est comprobada la eficacia del omalizumab, un
anticuerpo monoclonal que se une a la IgE circulante reduciendo los niveles de IgE
libre. Est autorizado su uso en pacientes mayores de 6 aos con asma moderadograve, asma persistente grave y asma con riesgo elevado de agudizaciones moderadas
(25,27,31)
3.5 Otros frmacos: El bromuro de tiotropio, un broncodilatador de larga duracin en
adultos con asma no controlado a pesar de tratamiento con corticoides inhalados y
agonistas beta adrenrgicos de larga duracin, ha mostrado una mejora de la funcin
pulmonar y disminucin del riesgo de agudizaciones graves. Son estudios a corto plazo
y no existen datos en el momento actual respecto a su utilizacin en nios (31,34).
La eleccin del sistema de inhalacin depende de la edad del nio. Se debe utilizar el
dispositivo que mejor se adapte a las habilidades y deseos del paciente (Anexo 2).
Sistemas de inhalacin segn la edad
Edad
Sistema de eleccin
Alternativa
< 4 aos
MDI con cmara espaciadora y mascarilla

facial
4-6 aos
MDI con cmara espaciadora y boquilla
> 6 aos
PDI
MDI con cmara

espaciadora
Los nios no deben utilizar los dispositivos MDI directamente del inhalador a ninguna edad.
Los nios mayores de 6 aos si que pueden utilizar directamente los dispositivos de polvo
seco siempre que se compruebe que realiza la tcnica correctamente.
4.
Inmunoterapia: cuando se utilizan extractos estandarizados biolgicamente y en

pacientes sensibilizados adecuadamente seleccionados, este tratamiento ha mostrado un
efecto beneficioso reduciendo los sntomas, la necesidad de medicacin de rescate y de
mantenimiento y la hiperrespuesta bronquial en nios de edad superior a los 5 aos (35).
Constituye el nico tratamiento etiolgico disponible capaz de modificar la historia
natural de las enfermedades alrgicas en general, y de incluso prevenir el desarrollo de
asma en los pacientes con rinitis alrgica.
Esquema teraputico tras el diagnstico inicial:

Diagnstico clnico, funcional, etiolgico e inflamatorio
Clasificar la gravedad del asma
Medidas de control
ambiental especficas e
inespecficas
Educacin del
paciente y la familia
Tratamiento
farmacolgico si
est indicado
Inmunoterapia si
est indicada

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OPCIONES TERAPUTICAS EN FUNCIN DE LA EDAD

Consenso 2007, GEMA 2009
Tabla X. Tratamiento de mantenimiento en el nio menor de 3 aos
Eleccin
Control de la enfermedad
Alternativa
Episdica ocasional
No precisa
Episdica frecuente
- IPA negativo
Habitualmente no precisa
ARLT
- IPA positivo
GCI dosis bajas
ARLT o GCI dosis bajas
Persistente moderada
GCI dosis medias
GCI dosis bajas + ARLT
Persistente grave
GCI dosis altas
Aadir ARLT, GC orales,

A2AAL
Rescate
Agonistas
2 de
accin
corta a
demanda
GCI: Glucocorticoides inhalados. ARLT: antileucotrienos. A2AAL:agonistas2adrenrgicos de accin

larga
Tabla XI. Tratamiento de mantenimiento en el nio mayor de 3 aos.
Eleccin
Control de la enfermedad
Alternativa
Inmunoterapia
Rescate
Episdica
ocasional
Episdica
frecuente
Persistente
moderada
Persistente grave
No precisa
GCI dosis bajas
ARLT
GCI dosis medias
GCI dosis bajas +

ARLT
GCI dosis bajas +
A2AAL
Aadir ARLT, GC
orales, Omalizumab,
Metilxantinas,
GCI dosis medias/altas

+ A2AAL
Si cumple
criterios de
indicacin
Si cumple
criterios de
indicacin
Agonistas
2 de
accin
corta a
demanda

larga
Recordar que debe iniciarse tratamiento de mantenimiento en aquellos nios que

hayan presentado 2 exacerbaciones que hayan requerido corticoides sistmicos en los ltimos

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6 meses o una de riesgo vital (10).

Ocasionalmente, en nios menores de 5 aos con sibilancias estacionales (sospecha de
etiologa vrica) o en mayores de 5 aos con asma episdico infrecuente con sintomatologa
claramente estacional, el tratamiento de mantenimiento puede ser considerado slo durante
periodos de tiempo o estaciones previamente documentadas de riesgo para el paciente y con
estrecha vigilancia por si existe empeoramiento para reintroducirlo nuevamente (10,34).
Indicaciones de tratamiento de mantenimiento

De acuerdo con la clasificacin de severidad del asma (tabla VI) y del grado de control del asma
(tabla VII- A y VII-B), las indicaciones de tratamiento con GCI, son (10,25):
Nios de cualquier edad con alguna de las siguientes caractersticas:
- Utilizacin de beta2 adrenrgicos de corta duracin 3 veces/semana
- Sntomas de asma 3 veces/semana
- Despertares nocturnos por asma 1 vez /semana
- 2 agudizaciones asmticas en los ltimos 6 meses que hayan necesitado tratamiento
con corticoides orales o una de riesgo vital (10)
El tercer escaln de tratamiento es el adecuado como dosis de inicio para la mayor
parte de los pacientes con sntomas de asma persistente que estn sin tratamiento, aunque si
los sntomas en la primera consulta sugieren que el asma est muy mal controlada, el
tratamiento debe iniciarse en el escaln 4 (31) (tabla XII y XIII).
Respecto a la utilizacin de CSI a dosis altas en nios menores de 5 aos con asma
grave no existen estudios controlados, pero antes de pasar al ltimo escaln de tratamiento y
administrar corticoides orales, debe intentarse tratamiento con corticoides inhalados a dosis
altas (25)
En relacin con la inmunoterapia, la evidencia es mayor para la inmunoterapia frente a
caros y plenes, y tambin frente a un nico alrgeno. La polisensibilizacin no es criterio de
exclusin para recibir inmunoterapia si un determinado alergeno es ms relevante (10). sta
estara indicada a partir de los 5 aos.
Existen pacientes que slo se podrn beneficiar de tratamiento farmacolgico,
mientras que otros lo podrn hacer de tratamiento farmacolgico e inmunoterpico
combinado. Por tanto, frmacos e inmunoterapia pueden y deben beneficiar conjuntamente a
determinado grupo de pacientes. No parece razonable utilizar en estos casos la inmunoterapia
de forma aislada como nico tratamiento inicial, si bien sta permitir en muchos casos la
disminucin progresiva de la medicacin farmacolgica y ocasionalmente su suspensin.
La utilizacin de macrlidos, de acuerdo a las opiniones de expertos, quedara
reservada para el asma de difcil control, en lactantes con clnica respiratoria persistente y mala
respuesta al tratamiento en los que se sospeche una inflamacin neutroflica. Los estertores
hmedos y la tos predominan sobre las sibilancias y la obstruccin (fenotipo hipersecretor)
En ellos, tanto la azitromicina como la claritromicina, por sus propiedades
antimicrobianas e inmunomoduladoras pueden ser de ayuda en el tratamiento, teniendo

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siempre en cuenta que su uso indiscriminado puede condicionar un incremento en las

resistencias bacterianas (36)
Se debe diferenciar de la bronquitis bacteriana prolongada cuyo tratamiento de
eleccin es la amoxicilina-clavulnico durante un tiempo mnimo de dos semanas (37).
CONTROL DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

El ajuste de la medicacin se realizar mediante revisiones programadas. Deben
realizarse entre 1-3 meses tras la instauracin del tratamiento de mantenimiento, segn las
circunstancias individuales de cada caso.
Si la evolucin es favorable, se programarn cada 3-6 meses. Una vez conseguido un
buen control del asma durante un tiempo mnimo de 3 meses se debe intentar reducir la dosis
de GCI. Se disminuir entre un 25-50% de la dosis inicial cada 3 meses, segn la dosis que est
recibiendo (disminuir un 50% si la dosis que reciben es alta) hasta alcanzar la dosis mnima que
permita mantener un buen control (10,31).
Cuando se alcance el control con dosis bajas de GCI, en la mayora de los pacientes se
podr disminuir a una dosis nica diaria.
La suspensin del tratamiento controlador puede intentarse cuando el paciente no
haya presentado agudizaciones moderadas en los 2 ltimos aos y no haya recurrencia de los
sntomas con dosis bajas durante un ao.
Si la evolucin no fuese la esperable, antes de hacer ninguna modificacin se
comprobar si existe buena adherencia al tratamiento con adecuado cumplimiento, y si la
tcnica inhalatoria es correcta, indicndose un escaln superior de tratamiento en caso de ser
necesario para conseguir el control del asma.
Es importante que cualquier frmaco que se administre se monitorice rigurosamente y
en caso de no existir respuesta valorar su retirada, independientemente de que se trate de
glucocorticoides inhalados, LABAs, montelukast u omalizumab.
Se aconseja vigilar los efectos sistmicos de los nios con asma que reciben corticoides
orales durante ms de 3 meses o ms de 3-4 ciclos de corticoides/ao y en los que precisan
GCI a dosis altas durante periodos prolongados (25,31).
A continuacin, en las tablas XII y XIII se exponen los escalones de tratamiento en nios
menores y mayores de 3 aos respectivamente (Consenso 2007, GEMA 2009)

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Tabla XII. Tratamiento escalonado segn el nivel de control en el nio < de 3 aos
*Los A-2-AAL no estn indicados por ficha tcnica por debajo de los 4 aos de edad
larga
Tabla XIII. Tratamiento escalonado segn el nivel de control en el nio > de 3 aos
Del grado 2 al 4 considerar inmunoterapia en pacientes susceptibles.

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA

Todos los nios con asma y/o sus familias deben estar instruidos para que puedan
identificar precozmente una agudizacin y conozcan las medidas a tomar en dicho caso. Esto
es especialmente importante en nios con asma persistente moderado-grave y en aquellos que
previamente han presentado crisis de asma graves.
El manejo de la crisis asmtica se basa en los principios generales siguientes (38,39):
a) La intervencin temprana es la mejor estrategia teraputica y tiene como
componentes claves:
- Identificacin del comienzo de la crisis por el nio y/o su familia.
- Inicio del tratamiento en el domicilio basado en un plan de accin escrito.
- Intensificacin del tratamiento adecuado en un centro sanitario si fuera
necesario.
b) El tratamiento de la agudizacin asmtica incluye:
- Primero, el uso de frmacos broncodilatadores agonistas 2-adrenrgicos por
va inhalatoria.
- Segundo, la utilizacin de corticoides por va sistmica (oral inicialmente, o
parenteral en los casos ms graves) para disminuir la inflamacin de las vas
areas en las crisis moderadas y graves o que no responden rpida y
completamente al tratamiento broncodilatador.
- Tercero, el empleo de anticolinrgicos inhalados asociados al tratamiento
anterior si la crisis se considera moderada-grave.
- Adems en todos los casos que lo requieran se emplear oxgeno como
primera medida para corregir la hipoxemia si sta existiera.
- Finalmente, se ha de realizar una monitorizacin estrecha de la respuesta al
tratamiento.
Es imprescindible no solo la instruccin adecuada de las familias y de los pacientes en
el conocimiento de la enfermedad y del modo ptimo de proceder en cada situacin, sino
tambin que todo el personal sanitario conozca las pautas de actuacin consensuadas y que se
ajuste a ellas en su prctica diaria.
Lo primero a definir es qu se considera una agudizacin asmtica. Se entiende sta
como aquella situacin aguda de empeoramiento progresivo de sntomas respiratorios
incluyendo disnea, tos, sibilancias y opresin torcica, aislados o combinados entre s,
asociados generalmente a signos de dificultad respiratoria (taquipnea y tiraje) (38).
Si se dispusiese de un espirmetro o medidor de peak-flow, la agudizacin asmtica se
caracterizara por una obstruccin al flujo areo espiratorio objetivable midiendo el flujo
espiratorio mximo (FEM) o el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (40).
El abordaje teraputico de la crisis de asma depende esencialmente de su gravedad. Es
necesaria una buena escala que permita clasificar las crisis en funcin de esta. La escala a
utilizar para medir la gravedad de la crisis que propone la Gua espaola para el manejo del
asma del ao 2009 es la Pulmonary Score (39):

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Puntuacin
0
1
2
3
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Frecuencia respiratoria
< 6 aos
> 6 aos
< 30
< 20
31-45
21-35
46-60
36-50
> 60
> 50
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Sibilancias
Uso de ECM
No
Final espiracin
Toda espiracin
Inspiratorias y espiratorias o
audibles sin estetoscopio
No
Leve
Aumentado
Mxima
Si no hay sibilancias y la actividad del ECM est aumentada, puntuar en sibilancias 3

puntos.
Leve
Moderada
Grave
Pulmonary Score
0-3
4-6
7-9
Saturacin O2
>94%
91-94%
<91%
Se ha de valorar de forma conjunta con la saturacin transcutnea de O2, y en caso de

discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se seleccionar el de mayor
gravedad.
Mediante esta escala se clasificarn a todos los nios en una determinada categora:
leve, moderada y grave, que servir de gua a la hora de instaurar el tratamiento ms
adecuado.
Los frmacos utilizados en la agudizacin asmtica, son:
1. Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta (va inhalada o nebulizada)
- Salbutamol
- Terbutalina
Su accin comienza a los pocos minutos y tiene una duracin mxima de 6 horas (360
minutos)
2. Anticolinrgicos:
- Bromuro de ipratropio
3. Antiinflamatorios sistmicos
- Corticosteroides
En la agudizacin asmtica:
-
Si est indicado administrar corticoides orales, habitualmente no es necesario la

disminucin gradual de los mismos hasta su suspensin, salvo si los necesitan
tomar ms de 10-14 das (31)
No deben suspenderse los CSI en la agudizacin aunque se administren corticoides
sistmicos. Se deben suspender si precisan tomarlos durante 2-3 meses.
Duplicar la dosis de CSI que toman los pacientes en la agudizacin no se ha
mostrado eficaz. nicamente triplicar o cuadriplicar la dosis muy precozmente
puede ser til en algunos pacientes que reciben CSI como tratamiento de
mantenimiento.

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A continuacin se expone el manejo de una crisis de asma en los diferentes mbitos.

MANEJO INICIAL DE LA CRISIS DE ASMA EN EL DOMICILIO
Inicio de la crisis
Tos, sibilancias y disnea
Salbutamol inhalado + cmara espaciadora (3 tandas de 3-5
pulsaciones separadas 20 minutos)
(Alternativa: terbutalina turbuhaler DPI: tres tandas de 2 inhalaciones
separadas 20 minutos; si se tratase de una crisis moderada-grave no
suele ser efectivo por el escaso flujo inspiratorio)
Buena respuesta
(no sibilantes ni
disnea)
Crisis leve
Mantener tratamiento
en casa
Salbutamol 3-5 puff
cada 4-6 horas.
Informar a su pediatra
Respuesta incompleta
(persisten sibilantes y
disnea)
Crisis moderada
Mantener tratamiento
en casa
Salbutamol 4-6 puff
cada 4 horas.
Iniciar corticoides orales
si su pediatra se lo haba
recomendado
Acudir a su pediatra si
tras 5 das la remisin
no es completa
Acudir a Urgencias el
mismo da o a su Centro
de Salud al da siguiente
en funcin de los
antecedentes personales
Mala respuesta
(Sibilantes y disnea
intensos)
Nio: prefiere estar sentado,
se fatiga al hablar.
Agitado, tendencia a la
somnolencia.
Lactantes: llanto dbil o
dificultad para la alimentacin
Crisis grave
TRATAR
Salbutamol 6-8 puff +
Corticoides orales
Y
Acudir a Urgencias

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MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA EN ATENCION PRIMARIA
Valoracin de la crisis
Clnica, EF y Antecedentes personales
Leve
Moderada
Grave
Salbutamol 3-5 puff con

cmara cada 20 minutos en
1 hora.
Oxgeno si precisa
cmara cada 20 minutos en
1 hora.
Iniciar corticoides orales 1
mg/kg.
Oxgeno si precisa
Salbutamol 0,03 ml/kg (mx.
1ml) (0,15 mg/kg: mx. 5 mg)
nebulizados cada 20 minutos
en 1 hora o 8-10 puff con
cmara.
Corticoides orales 1-2 mg/kg.
Br ipratropio nebulizado
Repetir evaluacin
(Score clnico)
Buena respuesta
Alta domiciliaria
2 a demanda
Corticoide oral, segn la
gravedad de la crisis y la
respuesta a 2.
Reevaluar en 24 horas si
crisis moderada-grave o 3-5
das si crisis leve
Tratar y trasladar al hospital

(ver pg. 35)
Crisis leve-moderada con respuesta

incompleta:
Valoracin individual
1. Alta domicilio con 2 y corticoide oral
y revisin en 24 horas
2. Traslado al hospital
Crisis moderada-grave con

respuesta incompleta: Traslado al
hospital

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Fecha:
05/11/2013
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MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA EN URGENCIAS

Clnica, EF, antecedentes personales y score clnico
Leve
Moderada
Grave
Salbutamol 3-5 puff con cmara

cada 20 minutos en 1 hora.
Oxgeno si precisa
Salbutamol 6-8 puff con cmara
cada 20 minutos en 1 hora.
corticoides orales 1 mg/kg.
Repetir evaluacin
(Score clnico)
Oxgeno si precisa
Salbutamol nebulizado 0,03 ml/kg
(mx 1 ml) (0,15 mg/kg, mx 5 mg)
o 8-10 puff con cmara cada 20
minutos en 1 hora.
Corticoide IV 1-2 mg/kg (en casos
de urgencia usar hidrocortisona: 48 mg/kg)
Br ipratropio nebulizado
Ingreso HCE, planta, UCIP en funcin de
gravedad y respuesta
Buena respuesta
Alta domiciliaria
2 a demanda
Corticoide oral, segn la
gravedad de la crisis y la
respuesta a 2.
Reevaluar por su Pediatra en
24 horas si crisis moderadagrave o 3-5 das si crisis leve
Crisis leve-moderada con respuesta

incompleta:
Valoracin individual
1. Alta domicilio con 2 y corticoide oral
y revisin en 24 horas
2. Ingreso en HCE
Respuesta mala
Oxigeno
2 nebulizado
Bromuro de ipratropio
nebulizado
Corticoide IV
Valorar sulfato de Mg (40
mg/kg, mx. 2 g) en casos
muy seleccionados
Valoracin individual:
1. Ingreso hospitalario
2. Ingreso UCIP
Crisis moderada-grave con

respuesta incompleta:
Ingreso hospitalario

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Fecha:
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MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA CON RIESGO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL

HOSPITAL
Clnica, EF, antecedentes personales y score clnico
Riesgo de parada
inminente
Intubacin ET
Salbutamol + Br ipratropio
continuos nebulizados
Hidrocortisona 4-8 mg/kg iv
Valorar sulfato de Mg IV (40
mg/kg, mx. 2 g.) en casos
muy seleccionados
UCIP

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MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN
INGRESO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN
Grave
Moderada
Oxgeno si precisa
cmara cada 2-4 horas.
Corticoides orales 1-2
mg/kg/da.
Oxgeno si precisa
Salbutamol y Br ipratropio
nebulizados cada 1-3 horas
durante las primeras 48 horas.
Posteriormente nebulizar slo
salbutamol.
Corticoides IV 1-2 mg/kg/da.
Valorar sulfato de Mg en casos
excepcionales (valorar con UCIP)
Buena evolucin
Buena evolucin
Disminucin de medicacin
hasta alta
Tto fondo segn antecedentes
Disminucin de medicacin hasta

alta
Valorar iniciar tratamiento de
fondo
Intensificar tratamiento
Tratar complicaciones
Mala evolucin
Descartar complicaciones
(radiografia de trax y/o
analtica) y replantear
diagnstico
Valorar ingreso UCIP si cumple

criterios
Iniciar o actualizar tratamiento de

mantenimiento al alta

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AJUSTE DEL TRATAMIENTO NEBULIZADO/INHALADO EN LA FASE AGUDA

Existen varios sistemas para ajustar progresivamente la medicacin inhalatoria, uno de los
ms usados es un sistema de puntuacin basado en la respuesta al tratamiento durante las
primeras horas (41). El intervalo de la medicacin inicial se pauta para las primeras 4 horas de
acuerdo al criterio mdico, y posteriormente se reevaluara y se ajustara de acuerdo a los
siguientes items:
-
Frecuencia respiratoria: 1 punto para taquipnea (>50 rpm en el lactante, > 40 rpm en
el nio, > 20 rpm en el adolescente).
Uso de musculatura accesoria: 1 punto para supraesternal, subcostal e intercostal. 2
puntos para abdominal y cervical.
Entrada de aire: 1 punto si disminucin localizada, 2 puntos si generalizada.
Sibilancias: 0 ausentes o teleespiratorias, 1 toda la espiracin, 2 ins y espiratorias.
Relacin I:E: 0 puntos si 1:2, 1 si 1:3.
Si la puntuacin final es 2 puntos se mantiene la misma frecuencia de tratamiento.

Si es < 2 puntos, no se da el tratamiento y se reevala 1 hora ms tarde. Si entonces la
puntuacin es 2 se administra el tratamiento con el intervalo dado, y si es < 2 puntos se
reevala una hora ms tarde.
Se debe valorar en la prctica diaria la utilidad de este score puesto que en su propsito de
tratar de facilitar el manejo de estos pacientes, el hecho de trabajar con varios scores distintos
puede ser tedioso.
MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIN

1. Scores clnicos y exploracin fsica (como norma se utilizar el Pulmonary Score).
2. Funcin pulmonar: La gua NAEPP sugiere que el FEV1 o PEF debe ser medido al
ingreso, 20 minutos tras la administracin del tratamiento broncodilatador y
diariamente de forma posterior en la fase de hospitalizacin (30). Estas mediciones en
nuestro caso por las peculiaridades de nuestro hospital slo seran aplicables a casos
seleccionados y momentos puntuales.
Preferiblemente se realizar espirometra frente al PEF para monitorizar la respuesta al
tratamiento, puesto que se afecta menos por el esfuerzo personal.
3. Radiografa de trax: no indicadas rutinariamente (40). Se reservarn para aquellos
casos que cumplan:
i. Empeoramiento brusco (buscar complicaciones: atelectasia,
neumotrax,).
ii. Fiebre y auscultacin focal. (tras haber recibido el tratamiento de
rescate)
iii. Taquipnea o taquicardia desproporcionadas.
iv. Falta de respuesta al tratamiento.

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4. Analtica: tampoco es necesaria de forma rutinaria. Se recomienda la medicin diaria

de electrolitos (potasio fundamentalmente) en pacientes que reciben salbutamol de
forma casi continua. Asimismo se valorar realizar gasometra en aquellos casos graves
en los que se sospeche un fracaso respiratorio.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La decisin de ingresar al nio con agudizacin del asma debe hacerse de forma
individualizada, valorando la duracin y gravedad de los sntomas, las pruebas funcionales si se
dispone de ellas, las caractersticas de las crisis previas, la facilidad de acceso al hospital y las
condiciones familiares y ambientales (42,43).
El ingreso hospitalario debe de considerarse cuando la exacerbacin de asma posea alguna
de las caractersticas siguientes:
-
Hipoxemia (saturacin de oxgeno < 94% de forma mantenida) tras recibir tratamiento
de rescate.
Crisis grave, incluso con respuesta completa al tratamiento inicial administrado en el
Servicio de Urgencias del Hospital, valorar ingreso en HCE de acuerdo a las condiciones
personales y familiares.
Crisis moderada o grave con respuesta incompleta o pobre al tratamiento inicial
administrado en el Servicio de Urgencias del Hospital.
Crisis moderada o grave de curso prolongado, que haya motivado asistencia mdica en
las 24 horas previas, especialmente en el Servicio de Urgencias.
Crisis en nios con historia de asma grave o que presenten factores de riesgo para la
muerte relacionada con asma, an con buena respuesta, valorar ingreso en HCE para
observacin y monitorizacin.
Crisis de cualquier intensidad en nios en los que existan dudas justificadas sobre la
cumplimentacin del tratamiento en rgimen ambulatorio.
Crisis de intensidad moderada en nios con dificultad de acceso a la asistencia mdica
desde su domicilio.
Pacientes con patologa asociada cardio-respiratoria fundamentalmente, pero no
exclusiva, de suficiente entidad asociada que empeore su pronstico.
En caso de complicaciones sobreaadidas (fuga de aire, sepsis, ) que por s mismas
indiquen el ingreso hospitalario.

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CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP

-
Crisis grave que no responde de forma adecuada al tratamiento broncodilatador y

antiinflamatorio intensivo (broncodilatadores cada <2 horas + corticoide
intravenoso con persistencia de dificultad respiratoria).
Hipoxemia mantenida a pesar de oxigenoterapia adecuada (Sat O2 < 92% a pesar
de FiO2 50%).
Hipercapnia moderada: pCO2> 50 mmHg.
Alteracin del nivel de conciencia.
Bradicardia o parada cardiorespiratoria inminente o taquicardia (>200 lpm)
persistente.
Necesidad de ventilacin mecnica asistida, invasiva o no invasiva de acuerdo a los
criterios actualmente vigentes en esta Unidad.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA DESDE ATENCION PRIMARIA

1.
2.
3.
4.
5.
Crisis graves
Crisis moderadas asociadas a respuesta incompleta (valoracin individual)
Crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento.
Crisis moderadas asociadas a factores de asma de riesgo vital (ver ms adelante).
Ausencia de medios necesarios para el tratamiento adecuado de la crisis, bien en el
centro de salud o posteriormente en el domicilio.
CRITERIOS DE ALTA DOMICILIARIA DESDE EL HOSPITAL

-
Score clnico leve-moderado con tratamiento.

No requerimiento de oxgeno suplementario.
Rgimen de tratamiento que se adapte al domicilio (B2 inhalados cada > 3 horas,
corticoides orales,...)
Si es capaz de colaborar para hacer una espirometra, que el FEV1 sea > 70%.
Educacin del asma completada (medio socio-cultural favorable).
Fcil accesibilidad al seguimiento mdico posterior.
En este sentido, una escala denominada Pediatric Dyspnea Scale (PDS) parece ser til
para predecir la evolucin tras el alta domiciliaria y puede ser un mejor indicador que la
funcin pulmonar (44). A cada paciente se le pregunta cuanta dificultad tiene para respirar,
escogiendo una determinada imagen.
Una puntuacin superior al 2 es considerado como un predictor de mal pronstico.

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CRITERIOS DE ALTA AL DOMICILIO DESDE EL CENTRO DE SALUD

Los pacientes que responden favorablemente a la pauta de rescate en el Centro de
Salud pueden continuar en su domicilio el tratamiento (detallado por escrito) consistente en el
uso frecuente de un broncodilatador agonista-2 inhalado (DPI o MDI), asociado (si es preciso)
a un ciclo corto de un corticoide oral (45).
Antes de decidir el traslado del nio a su domicilio es necesario:
-
Identificar y evitar (si es posible) el desencadenante que precipit la crisis.

Revisar la tcnica de inhalacin de la medicacin y de la determinacin del FEM (si lo utiliza
en su domicilio).
Repasar (o modificar) el plan de accin para la crisis.
Aconsejar la supervisin mdica en las prximas 24 horas en caso de crisis moderada.
Revisar el tratamiento de mantenimiento, ajustndolo al grado de control del asma y
recomendar firmemente la necesidad de la adherencia al mismo y del seguimiento regular
del asma (38,39,46).
TRASLADO MEDICALIZADO DESDE ATENCION PRIMARIA AL HOSPITAL

El traslado medicalizado al Hospital se contempla en las situaciones siguientes (38):
a) Crisis grave con mala respuesta al tratamiento de rescate (FEM o FEV1 < 50%), exige
transporte en ambulancia mientras se contina el tratamiento de la agudizacin con:
-
Oxgeno.
Agonista-2 y bromuro de ipratropio nebulizado (se aadir corticoide sistmico si
no lo hubiese recibido previamente).
Monitorizacin de frecuencia cardaca y saturacin transcutnea de oxgeno.
Material necesario para el control de la va area (intubacin y ventilacin con
oxgeno al 100%).
b) Parada respiratoria presente o inminente, exige transporte en UVI mvil bajo tratamiento de
la agudizacin:
-
Respirador de transporte (parmetros: FiO2 100%, volumen corriente 8 ml/kg y

frecuencia respiratoria: lactantes 25-30, preescolares 20-25 y escolares 15-20).
Agonista-2 MDI (aplicado en el tubo endotraqueal) o nebulizado.
Sedacin y relajacin.
Monitorizacin de electrocardiograma y frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, saturacin transcutnea de oxgeno y tensin arterial no invasiva.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN

La administracin de los agonistas 2 se realizar por norma general con sistema MDI y
cmara espaciadora, puesto que este sistema se ha demostrado al menos tan efectivo como el
sistema nebulizado tanto en el mbito domiciliario como en Urgencias (47-54), reservndose
los sistemas de nebulizacin para los casos ms graves y en los que el nio no pueda colaborar.

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CRITERIOS DE INTERCONSULTA A NEUMOLOGA INFANTIL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

a) Diagnstico incierto o falta de respuesta (escasa entrada de aire, empeoramiento de la
hipoxemia, incremento de la dificultad respiratoria). Si empeoramiento importante
(alteracin del estado mental, incremento de la pCO2 o cumple criterios de ingreso en
UCIP contactar con UCIP)
b) Antecedentes de exacerbacin amenazante para la vida.
c) Ingresos repetidos, o historia de ingresos previos en UCIP.
d) Presencia de comorbilidades (displasia broncopulmonar, aspergilosis broncopulmonar
alrgica, RGE importante, bronquiectasias, etc)
e) Pacientes controlados en esa consulta para ajustar el tratamiento de mantenimiento a
la situacin clnica actual o grado de control o revisin en < de 7 das en la consulta.
f) Presencia de otras enfermedades pulmonares (fibrosis qustica, miopata,).
FACTORES ASOCIADOS A ASMA DE RIESGO VITAL

1. Historia previa de ingreso en UCIP, prdida de conciencia asociada a crisis asmtica o
necesidad de ventilacin mecnica.
2. Uso crnico o muy frecuente de corticoides sistmicos.
3. Enfermedad cardiovascular hemodinmicamente relevante asociada.
4. Alteraciones psiquitricas asociadas.
5. Crisis asmtica actual muy grave.
CRITERIOS DE DERIVACIN DESDE ATENCIN PRIMARIA A PEDIATRA ESPECIALIZADA
1) Dudas acerca del diagnstico (precisa confirmacin diagnstica (FeNO, espirometra,
pruebas de provocacin, estudio alergolgico,..)
2) Cuando no se disponga de los recursos necesarios para valorar los posibles
desencadenantes o la funcin pulmonar.
3) Cuando el nio con asma no lleve un buen control de su enfermedad habindose
comprobado previamente que la clasificacin, el tratamiento indicado segn la
gravedad del asma, la tcnica inhalatoria, y la adherencia a todos los aspectos
teraputicos son correctos.
4) Cuando el nio con asma sufra un empeoramiento de la gravedad del asma
habindose comprobado previamente que la clasificacin, el tratamiento indicado
segn la gravedad del asma, la tcnica inhalatoria, y la adherencia a todos los aspectos
teraputicos son correctos.
5) Nios con criterios de asma grave o con asma de riesgo vital.
6) En caso de considerar inmunoterapia como parte del tratamiento.
CRITERIOS DE ALTA POR PARTE DE ATENCIN ESPECIALIZADA (AE)
1) Cuando la derivacin fue motivada por la presencia de una duda diagnstica, AE
mantendr el control del nio hasta que se confirme o excluya el diagnstico.

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2) Cuando la derivacin fue realizada por la gravedad del asma o por una evolucin no
favorable, el control se mantendr hasta que mejore su gravedad o, como mnimo,
mientras mantenga el tratamiento con corticoides orales de mantenimiento.
3) Cuando ha habido un episodio de riesgo vital se aconseja el seguimiento peridico
en AE durante, al menos, un ao.
4) Si el paciente recibe inmunoterapia u omalizumab se recomienda el seguimiento en
AE al menos mientras dure dicho tratamiento.
CALENDARIO DE REVISIONES RECOMENDADO
Situacin del asma
Frecuencia de visitas
Toda agudizacin
En el da
Alta hospitalaria o de Urgencias
En 24-48 horas
Periodo inicial de control

o asma mal controlada
2 semanas a 3 meses
Asma (controlada) episdica ocasional

o episdica infrecuente
Cada 6 meses
Asma (controlada) persistente

Moderada o grave
Cada 3-6 meses
Asma asintomtica
Una vez al ao
GRADO DE COORDINACION ENTRE AMBOS AMBITOS

El grado de coordinacin entre primaria y especializada, de acuerdo a la gravedad de asma se
recoge en la tabla XII.

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Anexo 1. Frmacos inhalados para el asma en Pediatra disponibles en Espaa (mayo de 2013)
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Anexo 2. Cmaras espaciadoras. Caractersticas y compatibilidad con los MDI
Pgina 45 de 48

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REGISTRO DE EDICIN DEL DOCUMENTO

Aprobada en la Comisin de Direccin del

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Algoritmo terminolgico ....................................................................................................... 7

Otras pruebas complementarios

Clasificacin del asma .......................................................................................................... 14

Segn el grado de control

Control evolutivo del asma .................................................................................................. 17

Algoritmo diagnstico de asma en el nio colaborador

Cuestionario de Control de Asma en el Nio (CAN)

Tratamiento de mantenimiento del asma ........................................................................... 20

Medidas de control ambiental

Educacin del paciente y de la familia

Indicaciones de tratamiento de mantenimiento

Control del tratamiento del asma........................................................................................ 25

Tratamiento de la crisis de asma ......................................................................................... 27

Manejo inicial de la crisis de asma en el domicilio

Manejo de la crisis de asma en Atencin Primaria

Manejo de la crisis de asma en Urgencias

Manejo de la crisis de asma con riesgo de parada cardiorespiratoria en el

Manejo de la crisis de asma en planta de hospitalizacin

Ajuste del tratamiento nebulizado/inhalado en la fase aguda

Monitorizacin y seguimiento del tratamiento en hospitalizacin

Criterios de hospitalizacin ................................................................................................. 35

10. Criterios de ingreso en UCIP ................................................................................................ 36

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GERENCIA REA SANITARIA IV

11. Criterios de derivacin hospitalaria desde atencin primaria............................................. 36

Tabla I. Fenotipos evolutivos del asma infantil

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GERENCIA REA SANITARIA IV

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GERENCIA REA SANITARIA IV

Tabla I. Fenotipos evolutivos del asma infantil

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GERENCIA REA SANITARIA IV

Tabla II. ndice predictivo de asma (IPA)

Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres (en la actualidad).

Con las limitaciones derivadas de la propia definicin de asma, como enfermedad

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GERENCIA REA SANITARIA IV

>3 episodios en el ltimo ao o

Menor de 5-6 aos

Mayor de 5-6 aos

(si lo sugiere el contexto

(tambin en > de 3 aos

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GERENCIA REA SANITARIA IV

Espirometra forzada con prueba broncodilatadora. Test de provocacin

Estudio alrgico: Pruebas cutneas, IgE especfica.

Debe estudiarse a todo paciente que haya presentado 3 o ms episodios de

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administracin de 1 mg/kg de corticoides orales durante 2 semanas para confirmar la

En el nio en el que tras la prctica de una espirometra con prueba broncodilatadora

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GERENCIA REA SANITARIA IV

ALGORITMO DIAGNSTICO DE ASMA EN EL NIO COLABORADOR

(valorar obstruccin al flujo areo)