FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIN

Escuela de Educacin Especial y Diferenciada

Evaluacin de la Discapacidad Intelectual

Anamnesis de 0 6 aos

Talca, Noviembre 04 de 2009

ANAMNESIS
IDENTIFICACION
Nombre: __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: _____________________________
Direccin Particular: ________________________________________________________
Telfono Particular: _________________________________________________________
Establecimiento Educacional: _________________________________________________
Curso: ___________________________________________________________________
Datos proporcionados por: ___________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupacin: ___________________________ Edad: ______________________________
Escolaridad: __________________________ Trabajo: ____________________________
Antecedentes de la madre
Ocupacin: ___________________________ Edad: ______________________________
Escolaridad: __________________________ Trabajo: ____________________________
N de hijos: _________________________ Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):_________
ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR
N de integrantes: __________________________________________________________
Persona responsable: ________________________________________________________
Lugar que ocupa el nio entre los hermanos: _____________________________________
Quin cri al nio: __________________________________________________________
Nombres

Relacin

Edad Estado civil

Escolaridad

Ocupacin Ingreso

Previsin

Observaciones: Ausencia jefe de hogar u otro miembro familiar. Existencia de grupos familiares.
Convivencias. Relaciones intrafamiliares e interfamiliares. Situacin socio econmica.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES
Sala cuna:
Ao: ______________
Guardera infantil: Ao: ______________
Jardn infantil:
Ao: ______________
Curso de transicin: Ao: ______________
Primero bsico:
Ao: ______________
Repitencias:
Ao: ______________
Ao: ______________

Edad: ___________ Curso: _____________

Edad: ___________ Curso: _____________
Edad: ___________ Curso: _____________
Edad: ___________ Curso: _____________
Edad: ___________ Curso: _____________
Edad: ___________ Curso: _____________
Edad: ___________ Curso: _____________

ANTECEDENTES PRENATALES (PERIODO DE EMBARAZO)

Hijo deseado: Si_______ No_______
Enfermedades de la madre: ___________________________________________________
Medicamentos (cules): _____________________________________________________
Cadas: _____________________________ Sntomas de aborto (mes): _______________
Estado Nutricional: _________________________________________________________
Estado Emocional: _________________________________________________________
Control mdico
Si_______ No_______
Eclampsia
Si_______ No_______
Vmitos incohersibles
Si_______ No_______
Desnutricin materna
Si_______ No_______
Intento de aborto
Si_______ No_______
Ingestin de frmacos
Si_______ No_______
Mtodos anticonceptivos
Si_______ No_______
Ingestin de txicos
Si_______ No_______
Duracin del embarazo:
De trmino ______________
Prematuro
______________
Posmaturo
______________
ANTECEDENTES PERINATALES (PARTO)
Parto: _____________ Peso: _____________ Talla: ___________ Apgar: _____________
Problemas durante el parto (cules): ___________________________________________
Lugar del parto
Domicilio: ______________ Hospital: ______________
Otros: ______________ Cul? __________________

Clnica: __________________

Por qu persona fue atendido el parto?

_________________________________________________________________________
Duracin trabajo de parto:
Tiempo: __________________________________________________________________
Espontneo: _________________________ Provocado: ___________________________
Rpido: _______________ Normal: ________________ Prolongado: _________________
Sufrimiento fetal:_____________________ Llor al nacer: ________________________
Demor en dar el primer grito: ________________________________________________
Asfixia: ___________________________________________________________________
Frceps: ___________________________ Cesrea: _____________________________
Presentacin: de cabeza: ___________ nalgas: ___________ transverso: ____________
Coloracin del recin nacido:
Azulado: _________________
Morado: _________________
Amarillento: _____________
Rojo: __________________
Palidez: _________________
Aspiracin lquido: _________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto: _____________________________________________
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis ______ Poliomielitis________
Tuberculosis ______ Hepatitis_______
Operaciones hospitalizaciones (tiempo): _______________________________________
Ha sufrido: Prdida de conciencia: _____________________________________________
Problemas de visin ________ Cul?___________________ Usa anteojos: ____________
Problemas de Audicin ______ Cul?___________________
VACUNAS ADMINISTRADAS
EDAD
Recin nacido
2, 4, 6 meses
12 meses
18 meses
4 aos
1 bsico

VACUNA
B.C.G
Pentavalente (D.T.P, Hib, Hepatitis B) Polio
Oral
Tresvrica
D.T.P, Polio Oral
D.T.P
Tresvrica

SI/NO

ALIMENTACIN
Natural: __________________________________________________________________
Artificial: _________________________________________________________________
Mixta: ____________________________________________________________________
Incorporacin de sopas y jugos: _______________________________________________
Destete normal o con problemas: ______________________________________________
Uso de chupete, hasta qu edad: _______________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?
Control la cabeza: _____________________ Se sent: ___________________________
Se par: ______________________________ Camin: ___________________________
Control esfnter: ______________________ Gate: _____________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?
Dijo primeras palabras: __________________ Dijo Frases: ________________________
Dijo Oraciones: ________________________ Habl espontneamente: ______________
Comprendi instrucciones: ___________________________________________________
Lenguaje conectado: ________________________________________________________
Alteraciones:
Tartamudez: ______________________________________________________________
Mala pronunciacin: ________________________________________________________
Trastorno Especifico del Lenguaje: ____________________________________________
Existencia de estimulacin familiar: ___________________________________________
Otros, especifique: _________________________________________________________
MORBILIDAD:
Trastornos digestivos (especificar):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Trastornos respiratorios (especificar):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Peste cristal: ______________________________________________________________
Reumatismo: ______________________________________________________________
Sarampin: _______________________________________________________________
Criptorquidia: _____________________________________________________________
Escarlatina: ______________________________________________________________
Parasitosis intestinal: _______________________________________________________
Rubola: _________________________________________________________________
Poliomielitis: _______________________________________________________________

Tifoidea:___________________________________________________________________
Encefalitis:_________________________________________________________________
Convulsiones: ______________________________________________________________
Meningitis: ________________________________________________________________
Ataques: __________________________________________________________________
R.H: ______________________________________________________________________
Fiebres altas: _______________________________________________________________
T.B.C: ____________________________________________________________________
Parotiditis: _________________________________________________________________
Parlisis: __________________________________________________________________
Onicofagia: ________________________________________________________________
Anorexia: _________________________________________________________________
Trastornos del sueo: ________________________________________________________
Accidentes (T.E.C., quemaduras, fracturas, etc.): _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Enfermedades sensoriales:
Vista: ____________________________
Odo: ________________________________
Olfato: ____________________________
Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Antecedentes mrbidos familiares
Existencia de enfermedades de los miembros del grupo familiar (alcoholismo, enfermedades
venereas. T.B.C., epilepsia, diabetes, neuropsiquiatricas, sordera, ceguera, deficiencia
mental, alteraciones de lenguaje, alteraciones de aprendizaje, otros). (Especificar).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica: ___________________________
Neurolgica: __________________________
Psiquitrica: __________________________
Psicopedaggica: ______________________

cundo: ____________________________
cundo: ____________________________
cundo: ____________________________
cundo: ____________________________

HABITOS
Cuntas horas duerme?________________ Tiene problemas para dormir? ____________
Posee hbitos de estudio?_____________________________________________________
En qu se entretiene?___________ cuntas horas del da dedica al juego? _____________

RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relacin con su:
Madre: ___________________________________________________________________
Padre: ___________________________________________________________________
Hermanos: ________________________________________________________________
Otros Familiares: __________________________________________________________
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