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I Unidad:
Evaluacin y Atencin de Urgencias.
Aprendizajes esperados
1. Describe la organizacin, estructura y funcionamiento de un servicio de
urgencia.
2. Describe las caractersticas epidemiolgicas de las Urgencias en Chile
3. Describe las etapas de la evaluacin de una vctima que requiere
atencin de urgencia.
4. Reconoce urgencias que con mayor frecuencia revisten una implicancia
mdico-legal en su atencin.
Contenidos:
Caractersticas bsicas de Organizacin, Estructura y Funcionamiento.
Normas y Reglamentos de los servicios de Urgencia adulto y/o peditrico.
Recursos Humano: organizacin, distribucin, salas de atencin y
dependencias administrativas.
Formas de acceso a la atencin: Derivaciones, Traslados, Comunicacin,
Referencias y Ambulancias.
Rol y Funciones del Equipo de salud.
Redes de atencin de urgencia. Definicin de la accin en: Posta Rural,
Policlnicos, SAPU, SAMU y Servicios de Urgencia.
Magnitud del problema en Chile: Epidemiologa del trauma.
Epidemiologa de los problemas de urgencia mdicos y quirrgicos.
Caractersticas de la atencin de Urgencia.
Los cmo y por qu? De la consulta de urgencia.
Acciones propias del Tcnico en: Atencin, Cuidados de enfermos y mantencin
de materiales e insumos.
Evaluacin del ABCDE del Trauma.
Evaluacin Primaria.
Evaluacin Secundaria.
Tratamiento definitivo: Traslados o interconsultas inmediatas o diferidas.
ndices de gravedad.
Urgencias con implicancias mdico-legales:
- Accidentes de trnsito.
- Accidentes laborales.
- Obsttricas: Abortos.
- Participacin de terceros.
- Intentos suicidas.
Acciones: Imprudencia, Negligencia, Impericia y Relacin causal.
Responsabilidades: Penal, Civil y Administrativas.
Respuestas Psicolgicas al estrs de enfrentar situaciones de Urgencia.
Manejo del estrs.
INTRODUCCIN:
Definir Urgencia en medicina:
Es todo aquel trastorno de salud que pone en peligro, ya sea la vida, algn
rgano, alguna funcin del organismo o alguna extremidad de un individuo y
que se presenta en forma abrupta en el tiempo.
Urgencia en medicina tiene variada interpretacin y en general en la literatura
mdica se usa como sinnimo de Emergencia.
La Emergencia requiere siempre de una solucin inmediata, es decir requiere
estar preparados de antemano y no nos deja mucho tiempo para pensar.
La Urgencia en cambio puede esperar y por lo tanto nos permite meditar y
tomar las previsiones necesarias para solucionarlas durante el desarrollo del
cuadro.
Los sistemas de emergencias y urgencias dentro de los Servicios de Salud
estn organizados como una red de atencin en la cual los recursos tanto
humanos y materiales se encuentran distribuidos en relacin a la poblacin y
en relacin a la complejidad de los Hospitales (Tipo 1 a 4).
Hospitales segn grado de complejidad:
Hospital tipo I: Es central, posee todas las especialidades, laboratorios y
camas que requiere la comunidad. Trata las patologas ms difciles.
Hospital tipo II: Menor tecnologa, tamao y especialidades. Presenta:
pediatra, ciruga, Medicina interna y Ginecologa obstetra. Tiene un laboratorio
clnico, pero que no realiza todos los exmenes.
Hospital tipo III y IV: Hospitales bsicos con algunos especialistas, pero que
son dirigidos por los mdicos generales de zona (mdicos cirujanos otorgados
por universidades chilenas tanto pblicas como privadas)
Hospital tipo 3: Es un hospital de complejidad mediana o de especialidad.
Hospital tipo 4: Tienen slo camas indiferenciadas para adultos y nios. Es un
hospital de baja complejidad
Por otra parte la connotacin de Urgencia en salud va a depender
tambin de:
Factor geogrfico
salud.
salas
de
atencin
dependencias
4
1
1
1
1
Atencin Peditrica:
Los usuarios son ingresados a salas de TriageC.S.V
Mdico atiende segn motivo de consulta.
3 salas (2 3 camillas por sala).
1 sala de Observacin Peditrica:
(4 camillas ms 2 cunas) Fleboclisis
1 sala de Observacin Peditrica:
(5 cunas ms 4 sillas) Nebulizacin.
Apoyo clnico:
Rx 24 horas
Laboratorio 8:00 a 23:30 horas.
OIRS 24 horas
Recurso humano:
1 Mdico de Triage
1 Mdico C4
2 Mdicos medicina Interna
1 Mdico Ciruga
3 Mdicos Pediatras
3 Enfermeros
13 Paramdicos
3 Aux. de Servicio.
4 Administrativos.
Tambin estas unidades cuentan con una bodega y personal destinado a la
entrega de material e insumos, control de material que se ocupa en las
atenciones, secretaria, residencias y estar del personal, baos y duchas.
El trabajo dentro de las UE debe estar claramente normado y protocolizado
para evitar errores y estandarizar la calidad de la atencin.
Las UE deben contar con una permanente coordinacin entre s y con otros
servicios o centros de derivacin.
Formas de
acceso a la atencin:
Comunicacin, Referencias y Ambulancias:
Derivaciones,
Traslados,
UNIDAD DE
OBJETIVOS:
1. Describir la organizacin, estructura y funcionamiento de una Unidad de
Emergencia Hospitalaria.
2. Describir los Recursos Humanos y Fsicos que se requieren.
3. Identificar algunas normas y reglamentos vigentes
4. Conocer aspectos legales derivados de la atencin de urgencia.
5. Conocer los sistemas de referencia y contrarreferencia con otros centros
de Salud.
6. Distinguir los diferentes niveles de Atencin de Urgencia.
7. Reconocer las acciones especficas del Tcnico Paramdico en
Enfermera de Urgencia.
- Gineclogo
- Anestesista
- Traumatlogo
- Neurocirujano
- Psiquiatra
Enfermeras: 6
Tcnicos Paramdicos: 17
Auxiliares de Servicio: 5
Recaudadores: 7
Secretaria: 1
Camilleros: 0
Porteros: 0
Recursos Fsicos:
Recintos dependientes de la demanda:
Boxes de atencin
- Trabajo limpio y Trabajo sucio
- Camas de Observacin
Sala de Espera
Estares y Residencias
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Caractersticas Fsicas:
- Puertas amplias que permitan fcil acceso
- Buena iluminacin central y lmparas accesorias
- Aspiracin central
- Oxigeno central
- Armarios para almacenamiento equipos e insumos
- Negatoscopio
- Lavamanos con sistema agua fra y caliente
- Dispositivo para jabn y Toalla de papel gofrado
- Sistema de intercomunicacin
- Alarma para Reanimacin
- Conexiones elctricas suficientes
- Calefaccin
- Dispositivo para desechos
Localizacin:
Debe estar ubicada en rea de fcil
ambulancias
acceso y cerca
de entrada
de
Mobiliario y equipo:
- Camilla reclinable.
- Carro de Paro completo
- Oxmetro de Pulso
- Capngrafo
- Bomba de Infusin
- Lmpara accesoria con luz blanca y fra
- Aspiracin central y porttil
- Baln de oxigeno porttil con flujmetro
- Tabla espinal corta y larga
- Collar cervical de diferentes tamaos
- Porta sueros
- Carros accesorios
- Cnula aspiracin rgida
- Set de cnulas de succin rgidas y suaves
- Mascarillas para administrar oxigeno
- Dosificadores de oxigeno , Tubo T , Nebulizadores
- Sondas Nasogastricas y Foley de diferentes lmenes
- Equipo de Sondeo Vesical
- Recolectores de sondas
- Riones estriles
- Tubos Pleurales
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de fuegos, y todos aquellos equipos mdicos mviles con capacidad para tratar y
evacuar vctimas.
Una vez en la zona del incidente, deber habilitarse un espacio seguro, amplio y con
buen acceso para las ambulancias. En esta zona de rescate se practicar la primera
clasificacin o el primer triage.
OBJETIVOS
.- Actuacin lo ms rpida posible en el lugar de los hechos.
.- Clasificacin y atencin a los heridos ms graves, que moriran en los primeros
momentos (va area, hemorragias, dificultades respiratorias), de no ser rpidamente
atendidos con maniobras rpidas y sencillas.
.- Documentar a las vctimas (datos de filiacin, lesiones, prioridad, atencin recibida)
.-Control del flujo y distribucin de las vctimas.
.- Aplicacin de medidas diagnsticas y teraputicas si procede.
.- Discernir rpidamente entre pacientes crticos y pacientes que no lo son (amenazas
para la vida son hemorragia, asfixia y shock. )
.- A la hora de priorizar se considera que el salvar la vida tiene preferencia sobre salvar
el miembro, y la funcin sobre el defecto anatmico.
Son variados dependiendo del nmero de vctimas, entrenamiento del personal,
hospitales de referencia (nmero y distancia), pero todos ellos hacen referencia a una
clasificacin segn la gravedad de la vctima. Se acepta internacionalmente la
clasificacin segn cdigos de colores: rojo, amarillo, verde y negro (ampliable a
blanco y gris, pero tiende a confundir ms)
El color rojo corresponde a un paciente grave, crtico, pero RECUPERABLE, y si
contamos con los medios necesarios es el de primera eleccin para su atencin.
(Shock, PCR presenciada, inconsciencia, quemados con mas del 25% de superficie
corporal afectada, etc.)
El color amarillo correspondera a un paciente grave pero estable. Son de segunda
prioridad, y en teora podran esperar algunas horas sin tratamiento (hemorragias sin
shock hipovolmico, heridas en cavidades, TCE, etc.)
El color verde sera para el paciente lesionado de forma leve, que podra ser trasladado
aunque no necesariamente en una ambulancia medicalizada. Se tratara de una tercera
prioridad (heridas musculares, fracturas sin cuadros de shock acompaantes,
contusiones en general, etc.)
El color negro es para el paciente fallecido o agnico.
Los colores deben ser visibles, bien con tarjetas que se cuelgan a las vctimas o bien
coloreando frente o zonas visibles de estas con rotuladores (segn los medios
disponibles se podrn usar pinzas de colores etc...)
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Es as como algunos pacientes pueden acudir por cuadros respiratorios banales y otros
por cuadros de emergencia que pueden comprometer su vida en forma inmediata, esto
es lo que se denomina riesgo variable, y es concerniente a este riesgo que se debe
actuar realizando la categorizacin de riesgo y la priorizacin de la atencin
La aplicacin del Triage en el Servicio de Emergencia del Hospital Clnico Universidad
de Chile permite mejorar las prcticas clnicas, abordar de manera ms integral al
paciente y atenderlos de manera ms eficiente.
Cmo funciona el Triage
Esta modalidad incorpora a un profesional de enfermera que evala clnicamente al
paciente, toma sus signos vitales y le asigna una categora, que en el caso del Triage
puede ser C1, C2, C3 o C4. Luego de esta categorizacin, el paciente es atendido por
un especialista en medicina de urgencias
Categora C1:
Situacin clnica de riesgo vital que requiere de intervenciones y reanimacin en
forma inmediata para su estabilizacin. Requiere manejo mdico y de enfermera en
forma inmediata. Habitualmente se pesquisan en forma evidente
Pacientes que se presentan con:
Signos de paro cardiorespiratorio (PCR).
Signos de obstruccin de la va area alta.
Compromiso de conciencia, no responde al dolor.
Sndrome convulsivo.
Hemorragia masiva.
Parto
Categora C2:
Situacin de urgencia que requiere intervencin inmediata
Situacin clnica de potencial riesgo vital o secuela funcional total.Requiere de
evaluacin mdica inmediata y probablemente intervenciones inmediatas. Su pesquisa
se realizar luego de obtener motivo de consulta, antecedentes y habitualmente luego
del control de signos vitales
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Hipotensin.
Bradi o taquicardia severa.
Bradi o taquipnea severa.
Dolor torcico.
Hipoglicemia.
Politraumatizado.
Amputacin.
Lactante menor de 3 meses febril.
Recin Nacido
Categora C3
Situacin de urgencia, sin necesidad de intervencin inmediata
Situacin clnica de eventual riesgo vital o secuela funcional total. Motivos de
consulta que no sugieren emergencias y con signos vitales estables. Debe
proporcionarse evaluacin e intervenciones mdicas oportunas, pero estar supeditada
a la disponibilidad de boxes de atencin
o Descompensacin de patologa crnica sin elementos de C2.
o Sndrome febril en poblacin de riesgo.
o Dolor moderado.
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o Paciente dependiente.
o Ancianos
Categora C4:
Pacientes con menos gravedad, que pueden acudir a una consulta mdica, pero
prefieren el Servicio de Emergencia porque tienen una respuesta integral a su estado.
La categorizacin segn los sntomas del paciente por orden anatmico, no
son de utilidad para una adecuada estratificacin de riesgo, en la
categorizacin no basta slo el motivo de consulta, siempre deben
considerarse todas las variables.
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Evaluacin Secundaria:
Consiste en reevaluar cfalocaudal al paciente en trayecto al servicio de
urgencia, para detectar problemas que pudiesen agravar su condicin o hacer
peligrar una extremidad.
A.- Va Area con control de columna cervical.
La va area debe ser examinada para verificar su permeabilidad y asegurarse
de que no existan factores que puedan llevar a su obstruccin.
Dentro de estos factores, tener presente:
Cada del piso de la lengua en pacientes inconscientes
Cuerpos extraos, ya sean externos o del propio individuo
Fracturas maxilofaciales complicadas
Ruptura y/o aumento de volumen larngeo o traqueal.
Si el mecanismo de lesin o el examen es sugerente de lesin espinal, el pcte
debe ser manejado como si tuviera injuria cervical, hasta que se demuestre lo
contrario.
B.- Ventilacin.
El solo hecho de tener una va area permeable no se asegura una ventilacin
adecuada. Por eso, debe evaluarse la funcin ventilatoria y corregir las
eventuales alteraciones:
Espontaneidad: (MES).
Si el paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie una ventilacin
asistida, con AMBU.
Frecuencia y amplitud:
Observe el movimiento torcico y la amplitud de la respiracin; si la
frecuencia es menor a 12 respiraciones por minuto (en el nio) o mayor de 20
por minuto (en el adulto), el paciente necesita oxgeno suplementario.
Si la frecuencia es < 10 y > 30 respiraciones por minuto y de baja amplitud el
paciente requiere ventilacin asistida.
Debe recubrirse el trax, observar la mecnica ventilatoria, palpar y percutir la
caja torcica, auscultar la entrada de aire
C.- Circulacin.
La tercera prioridad es el sistema circulatorio.
En una primera aproximacin, es importante fijarse en los puntos sangrantes,
en la cantidad de fluido perdido y en la cinemtica del trauma, que nos indica
posibles puntos de hemorragias internas.
Si en la evaluacin de los parmetros que a continuacin se enumeran
encuentra signos de shock, asuma siempre que ste se debe a hipovolemia
mientras no se demuestre otra causa.
Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia de una
causa identificable, debe considerarse en falla de la irrigacin cerebral.
Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una aproximacin del
nivel de la presin sistlica. Si esta presente el pulso en:
Arteria radial, la presin sistlica es mayor de 80 mm Hg.
Arteria femoral, la presin sistlica es mayor a 70 mm Hg.
Arteria cartida, la presin sistlica es mayor a 60 mm Hg.
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No responde
Respuesta verbal
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde:
Respuesta motora:
Cumple rdenes expresadas por voz
Localiza el estmulo doloroso:
Retira ante el estmulo doloroso:
Respuesta en flexin
(postura de decorticacin):
Respuesta en extensin
(postura de descerebracin):
No responde
Total
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
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Esta evaluacin se va ha realizar en el sitio mismo del suceso (en el caso que
acuda una ambulancia con personal entrenado), o va a realizarse en el Hospital
cuando el paciente llega por otros medios.
Evaluacin Secundaria:
La evaluacin secundaria en el fondo es lo mismo que la evaluacin inicial, con
la diferencia que esta consiste en corroborar los hallazgos de la evaluacin
inicial utilizando para ello, toda la tecnologa que este al alcance, como por
ejemplo:
Prehospitalario: Mviles de avanzada.
Intrahospitalario: Recuperador, laboratorio, rayos, ecografa, TAC, etc.
Sigue el mismo orden de prioridades anteriormente visto.
Tratamiento definitivo. Traslados:
El Tratamiento definitivo es aquel que va a tratar de corregir aquellas lesiones
que afectan al paciente como por ejemplo fracturas, hematomas, heridas,
ruptura de rganos.
Es un proceso largo y el cual, muchas veces, el paciente no logra superar.
En el tratamiento definitivo y rehabilitacin, el objetivo es evitar en primer
lugar la muerte del paciente, y luego recuperarlo para en definitiva reinsertar
en su rol social, en su entorno familiar y laborar.
El traslado del paciente
Paciente est estabilizado del punto de vista de la va area, de la respiracin y
de la circulacin.
Siempre debe hacerse primero la coordinacin con el organismo que
corresponda para asegurar la recepcin del paciente.
En cuanto al medio de transporte, debe seleccionarse aquel que por su
comodidad, espacio, velocidad, y autonoma, de acuerdo al Centro de
Recepcin, sea el ms adecuado y econmico.
El personal que acompaa al paciente debe contar con el entrenamiento
necesario para mantener una atencin de enfermera de calidad y debe
conocer su equipamiento y saber adaptarse a las distintas situaciones que se
presenten durante el traslado.
TICA EN ENFERMERA
La tica en enfermera deriva de la tica mdica y esta a su vez deriva de los
principios hipocrticos:
HACER EL BIEN Y NO CAUSAR DAO
Seguir aquel sistema de rgimen que, segn MI capacidad y criterio
considere beneficioso para MIS pacientes y me abstendr de realizar aquello
que les resulte nocivo o daino
La tica mdica implica PATERNALISMO (yo, a mis) lo que hace que el paciente
pertenezca al mdico
Paternalismo = significa que el adulto es tratado como si fuere un nio por
personas que actan con autoridad y se preocupan por l como si fueran sus
padres.
La tica mdica coloca a la enfermera como PROGENITORA con respecto al
paciente y este se transforma en un receptor pasivo, se le niega la expresin
de AUTONOMA como si no fueran personas ntegras.
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ACCIDENTES ESCOLARES:
La ley cubre los accidentes ocurridos con ocasin de los
estudios .Deben presentarse en la Unidad de Emergencia con un Report escolar
entregado por el colegio con firma y timbre de su representante legal. Hay
situaciones en que estos deben ser investigados porque pueden no
corresponder a accidentes escolares y deben cancelar las prestaciones de
acuerdo a su previsin
PARTICIPACION DE TERCEROS:
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(FORMA )
Formato adecuado
Orden cronolgico
Fecha y hora
Firma
Foliado En # y letras
Lengua castellana
Lenguaje profesional
Retrica adecuada
Evitar abreviaturas
No usar correctores ni tajar ( Se coloca entreparentesis )
No interlineaciones
No dejar espacios blancos
No arrancar hojas
No alterar orden de la ficha o Foliatura
MODELO DE REGISTRO (FONDO)
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S, en caso que su familiar quede hospitalizado como Ley de Urgencia Usted deber
concurrir a la Unidad de Preadmisin Oficina N B123 (primer piso sector B), para
completar trmite de ingreso.
EJERCICIOS
1. INTIMIDAD
El Sr. DD es piloto profesional de aviacin comercial desde hace diez aos. Ante
las exigencias de la compaa de seguros, la aerolnea para la que el Sr. DD
trabaja ordena al centro mdico encargado de llevar a cabo los chequeos
mdicos rutinarios que se realicen, en esta ocasin, tests genticos.
Los resultados determinan la presencia -en el genoma del Sr. DD- de los genes
de la distrofia miotnica por lo que se le comunica que no podr volar ms,
pues las severas reglas de seguridad aeronutica lo impiden. El Sr. DD es
despedido aducindose justa causa, a pesar de que el mal no se ha
manifestado.
A.- Ante el riesgo que evidencia el diagnstico, considera Usted que:
Es correcto y justificado el despido
El piloto debe ser mantenido en su puesto de trabajo a pesar de ello
B.- Los tests genticos:
Podran considerarse includos en los chequeos laborales de rutina
Deberan someterse a ellos todas aquellas personas cuyas actividades
entraen riesgos para terceros
Debera ser exigible el previo consentimiento expreso del paciente
C.- La futura imposibilidad de trabajo debida a eventuales desarrollos de
enfermedades genticas deberan estar econmicamente cubiertas por:
El Estado
Un contrato de seguros especfico tomado por el interesado
Las empresas empleadoras
2. INTIMIDAD DE UN MENOR
El paciente menor PEDRO NIO, de 16 aos de edad, concurre al consultorio
del mdico de su familia, afectado por una enfermedad venrea reciente. La
medicacin aconsejada para su dolencia, podra tener ciertos efectos adversos,
en especial considerando la historia clnica del menor. Consultado el enfermo
acerca de si sus padres conocen su estado y si saben que concurre al
consultorio del profesional, Pedro responde negativamente y ruega al mdico
no comunicar tal circunstancia.
Reflexionar sobre la base de las siguientes preguntas:
1)
Puede requerir el mdico el CI del menor para la administracin de la
medicacin?
2)
Es suficiente el CI dado por el menor?
3)
Podra primar la salud del enfermo y el secreto mdico sobre el requisito
de un CI de los representantes del incapaz?
4)
Existira responsabilidad si por ello Pedro rehuye al tratamiento?
5)
Existira responsabilidad mdica frente a los padres si al respetar la
voluntad del enfermo (no informando a la familia), se trata al paciente con una
droga adecuada, y el paciente sufre un dao secundario previsible y conocido,
es decir que era posible y le haba sido informado al paciente?
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