ACTUALIZACIN

Enfermedades cardiovasculares,
respiratorias y renales
A.I. Hormigo Sncheza, J. Gonzlez del Castillob, G. Jimnez Dazc y F.J. Martn
Snchezb
a

Servicio de Geriatra. Hospital La Paz. Madrida. Espaa. bServicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.
Servicio de Urgencias. Hospital Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Envejecimiento fisiolgico

El envejecimiento es responsable de diversos cambios fisiolgicos, estructurales y funcionales en

los rganos y sistemas que reducen progresivamente la reserva biolgica del individuo. La edad se
ha asociado a una mayor probabilidad de presentar ciertas enfermedades como la hipertensin arterial, la insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la insuficiencia renal, causantes de una significativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. En la presente revisin se van a abordar las principales modificaciones fisiolgicas asociadas al envejecimiento, as como los aspectos clave de las enfermedades ms frecuentes en la
poblacin anciana.

- Anciano
- Hipertensin arterial
- Fibrilacin auricular
- Insuficiencia cardiaca
- Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
- Enfermedad renal crnica

Keywords:

Abstract

- Physiological aging

Cardiovascular, respiratory and renal diseases

- Elderly
- Arterial hypertension
- Atrial fibrillation
- Heart failure
- Chronic obstructive pulmonary
disease
- Chronic kidney disease

Aging is responsible for various physiological, structural and functional changes in organs and
systems, which can progressively reduce the biological reserves of individuals. Age has been
associated with a greater probability of experiencing certain diseases such as arterial
hypertension, heart failure, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease and renal
failure, which cause significant morbidity, mortality and disability in the elderly. In this review, we
address the primary physiological changes associated with aging, as well as key aspects of the
most common diseases present in the elderly population.

Introduccin

Enfermedades cardiovasculares

La presente revisin tiene como objetivo principal analizar

los diferentes cambios anatmicos y funcionales a nivel cardiovascular, pulmonar y renal que suelen ocurrir en el anciano, ya sea por mecanismos fisiolgicos asociados al envejecimiento o consecuencia de la presencia de enfermedad.
Adems, se examinarn las implicaciones clnicas y teraputicas que conllevan la presencia de dichos cambios fisiolgicos y patologas en el anciano.

Envejecimiento cardiovascular. Cambios

anatmicos y funcionales
Las modificaciones asociadas con el envejecimiento del sistema cardiovascular tienen una relacin directa con el incremento de determinadas enfermedades cardiovasculares. Diferentes estudios epidemiolgicos han mostrado que la edad
es el principal factor de riesgo de ciertas patologas como la
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3677

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1

Relacin entre el envejecimiento cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares

Cambios asociados
a la edad

Posible relacin con

enfermedades vasculares

Mecanismo plausible

Aumento del grosor

de la ntima

Aumento de la migracin y de la produccin de matriz

por las clulas del msculo liso vascular

Posible potenciador de los estadios

iniciales de la arteriosclerosis

Aumento de la rigidez
vascular

Fragmentacin de la elastina

Hipertensin sistlica

Aumento de la actividad de la elastasa

Ictus

Aumento de la produccin de colgeno por las clulas

del msculo liso vascular y aumento de los enlaces
covalentes del colgeno por las clulas del msculo
liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del
colgeno

Aterosclerosis

Alteracin en factores de crecimiento y mecanismos

de reparacin

pulsin de la sangre durante ms

tiempo contra una resistencia vascular aumentada consecuencia del
incremento progresivo de la rigidez de las arterias con el paso de los
aos. Por otro lado, dichas modificaciones adaptativas van a suponer
un obstculo para el llenado ventricular rpido al inicio de la distole
y una disminucin de la relajacin
diastlica del VI.

Incremento en la rigidez
de los vasos de conductancia
Sobre todo la aorta con sus ramas
principales. Esto supone una disminucin de su capacidad amortiAumento del tamao
Aumento de la presin y el volumen en la aurcula
Aumento de la prevalencia de
guadora o, lo que es lo mismo, un
de la aurcula izquierda izquierda
fibrilacin auricular
aumento de su impedancia. Esta
Alteracin en
Disminucin de la produccin o efecto del xido ntrico Aumento de gravedad y menor
la regulacin
(NO)
umbral para fallo cardaco
alteracin funcional es resultado de
del tono vascular
Disminucin de la respuesta de los barorreceptores
los cambios estructurales en la paDescenso de la reserva Aumento de la carga vascular
red vascular con el paso de los
cardiovascular
Descenso de la contractilidad intrnseca del miocardio
aos, y de un fallo en la relajacin
Descenso de la modulacin betaadrenrgica de la
del tono muscular arterial secunfrecuencia cardaca, contractilidad del miocardio
y tono vascular
dario a una disfuncin endotelial
Actividad fsica
Estilo de vida tradicionalmente asociado a la vejez
Cambios exagerados de la edad en
tambin dependiente de la edad.
reducida
algunos aspectos de la estructura
y funcin cardiovascular. Impacto
Las alteraciones estructurales connegativo en enfermedad vascular
tribuyentes al aumento de la rigiaterosclertica, hipertensin y fallo
cardiaco
dez artica tienen lugar en su capa
Modificada de Vega-Andion JM1.
media e incluyen una disminucin
de las fibras de elastina y un incremento del depsito de colgeno,
as como la presencia de calcificahipertensin arterial (HTA), la insuficiencia cardiaca (IC) y
ciones y aterosclerosis. El depsila fibrilacin auricular (FA) crnica, que se asocian a una sigto fisiolgico es homogneo en el anciano sano, mientras
nificativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. La
que en la enfermedad aterosclertica se produce de forma
visin clsica del envejecimiento, entendida como un factor
parcheada. Debido a estos cambios anatmicos, aumentan
de riesgo inmodificable y cuyo efecto sera, al menos en parlas resistencias que ejercen los vasos al paso de la sangre y,
te, derivado de un mayor tiempo de exposicin a otros factopor lo tanto, las cifras de presin arterial (PA). Adems, el
res de riesgo, est cambiando. Cada vez existe ms evidencia
incremento de la rigidez artica tambin produce un aude que el envejecimiento, y ms concretamente el envejecimento de la poscarga frente a la cual el VI responde hipermiento arterial, es un factor de riesgo cardiovascular potentrofindose. Como se coment con anterioridad, dicha hicialmente modificable.
pertrofia del VI y la prolongacin de la actividad contrctil
Los principales cambios que ocurren con la edad en el
en las fases iniciales de la distole dificultan el llenado presistema cardiovascular se exponen a continuacin y se recocoz y obligan a que gran parte del llenado ventricular se
gen en la tabla 11.
realice en la distole tarda, ocasionando una contraccin
vigorosa de la aurcula, que a su vez termina tambin por
Alteracin del llenado ventricular
dilatarse.
Probablemente como resultado de las modificaciones estrucDisfuncin endotelial dependiente de la edad
turales de la pared del ventrculo izquierdo (VI) consecuenConsiste en un aumento de mediadores vasoactivos y una
cia de la edad, y por la presencia en el anciano de una condisminucin de los vasodilatadores (xido nitroso). Se ha dotraccin miocrdica prolongada hasta las fases iniciales de la
cumentado un aumento de los niveles de angiotensina II,
distole. Se ha descrito que el VI sufre un engrosamiento
receptores AT1, enzima convertidora de angiotensina (ECA)
derivado fundamentalmente del aumento en el tamao de los
y diferentes enzimas ligadas al sistema de sealizacin en
miocitos y, en menor medida, de la proliferacin de la matriz
cascada renina-angiotensina en la pared artica del anciano,
en la que estos residen. Adems, la contractilidad miocrdica
con el resultado de una menor biodisponibilidad de xido
intrnseca, que es uno de los determinantes del rendimiento
nitroso y un incremento de los radicales libres y, por lo tanto,
cardiaco, aumenta su duracin con el paso de los aos. Esto
de una posible disfuncin endotelial.
ocurre como mecanismo de adaptacin para conseguir la exAumento del grosor
de la pared del
ventrculo izquierdo

3678

Aumento del tamao del miocito del ventrculo izquierdo Retraso en el llenado diastlico
temprano
Disminucin del nmero de miocitos (necrosis y muerte
apopttica)
Aumento de la presin de llenado
cardaco
Alteracin en la regulacin de factores de crecimiento
Menor umbral para la disnea
Depsito focal de colgeno

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Disfuncin en el sistema de conduccin

Existen modificaciones macro y microscpicas en el corazn
del mayor que ocasionan alteraciones en el funcionamiento
del sistema de conduccin. La aparicin de una ligera hipertrofia miocrdica, el aumento de las dimensiones de las aurculas y de la aorta, y el depsito global del colgeno y del
tejido elstico en el tejido de conduccin pueden contribuir
a su desarrollo. Adems, hay una disminucin de las clulas
de marcapasos y depsitos de grasa en el nodo sinusal (fibrosis y calcificacin del esqueleto cardiaco) que tambin pueden colaborar en producir alteraciones en el funcionamiento
del sistema generador y de conduccin del corazn.
Modulacin autonmica
La contractibilidad miocrdica tambin est alterada. En
concreto se ha documentado una disminucin de la modulacin beta-adrenrgica y de la sensibilidad del vaso a las catecolaminas al reducirse el nmero y funcionamiento de los
receptores beta-1. Tambin la actividad de los barorreceptores est disminuida, lo cual ocasiona una pobre adaptacin en
el anciano frente a cambios posturales o a las pequeas prdidas de volumen plasmtico. Es decir, la persona mayor,
ante los cambios bruscos de la PA, responde de forma ms
lenta y menos efectiva y, por ende, presenta mayor riesgo de
sufrir hipotensin ortosttica.
En general, los cambios morfolgicos y funcionales asociados al envejecimiento y su particular cadencia en los distintos rganos y sistemas pueden ayudar a entender alguno
de los aspectos particulares de la presentacin clnica de ciertas enfermedades prevalentes en el anciano. En el caso de la
HTA, la conexin con el envejecimiento podra asentarse en
la existencia del aumento de rigidez vascular y de la disfuncin endotelial. Adems, el aumento de la presin sistlica en
la raz artica impuesta por la mayor rigidez de esta y la reflexin temprana de las ondas de presin podran justificar el
incremento de la hipertensin sistlica aislada como forma
de presentacin frecuente de la HTA en el anciano. La presin de pulso (PA sistlica [PAS]-PA diastlica [PAD]) aumenta con la edad, se considera un predictor de enfermedad
coronaria aguda potente, y ms fuerte que la PAS en el anciano. Franklin et al2 muestran en un estudio que el riesgo
cardiovascular aumenta en los ancianos cuando la PAD disminuye, independientemente de las cifras de PAS. Existe
tambin un riesgo aumentado de hipotensin ortosttica por
la disregulacin de los barorreceptores arteriales. En referencia a la FA, existe una mayor propensin como consecuencia de la dilatacin auricular secundaria a los cambios en
el llenado ventricular y a la disminucin de clulas marcapasos y depsitos de grasa en el nodo sinusal consecuencia del
envejecimiento. Igualmente, tambin hay una mayor frecuencia de la enfermedad del seno y de bloqueos de rama por
cambios en la morfologa del tejido de conduccin. Por ltimo, y en relacin con la IC, como consecuencia de la alteracin del llenado ventricular que ocurre en gran parte al final
de la distole, y por la hipertrofia del VI, secundaria al incremento de la poscarga de origen vascular, es ms frecuente
encontrar una disfuncin diastlica subclnica en el anciano,
que puede derivar en una IC diastlica que es el tipo ms
frecuente de IC segn se incrementa la edad del anciano.

Adems, la reduccin de la reserva funcional del rgano debida al envejecimiento puede provocar un descenso del umbral que precipite un episodio de IC ante cualquier noxa,
como la infeccin respiratoria, la anemia o la FA. En el caso
de la FA con respuesta ventricular rpida, puede desencadenar incluso un edema agudo de pulmn por la prdida de la
contribucin auricular al llenado ventricular y la reduccin
del tiempo de llenado diastlico debido al mal control de la
frecuencia. En el anciano tambin es posible que un pequeo
grado de isquemia miocrdica desencadene un episodio de
IC al sumarse la rigidez ventricular impuesta por la isquemia
a la originada por la hipertrofia del VI.
A modo de resumen, podramos decir que el envejecimiento es un proceso que se caracteriza por una disminucin
de la reserva funcional del organismo, y que en situacin basal no afecta al normal funcionamiento del anciano, pero s
que puede ser un sustrato para otras enfermedades como la
HTA, la FA y la IC. Una buena forma de valorar la reserva
funcional del corazn sera analizar el rendimiento cardaco
durante el ejercicio. La frecuencia mxima es sensiblemente
inferior en el anciano (se reduce en un 30% desde los 20 a
los 80 aos), as como la fraccin de eyeccin mxima. El
resultado final es que el anciano solo puede aumentar su rendimiento cardaco global en 2,5 veces, mientras que un joven
de 20 aos puede hacerlo 3,5 veces. Adems, la disminucin de
la reserva funcional cardiovascular asociada a la edad se manifiesta por una disminucin en la capacidad aerbica mxima y un descenso del umbral para la presentacin clnica de
diferentes enfermedades cardiovasculares. Ello puede acarrear un peor pronstico para cualquier enfermedad de entidad clnica suficiente, al desencadenar un fracaso en la oxigenacin y una distribucin del flujo sanguneo que derive en
un fallo multiorgnico y muerte.

El anciano con hipertensin arterial

La HTA constituye una de las enfermedades crnicas ms
frecuentes. Se estima una prevalencia de un 30-40% en la
poblacin general, y hasta un 60-80% en la poblacin anciana3. Este incremento de la prevalencia asociado a la edad se
explica por los cambios estructurales y vasculares comentados anteriormente, que conllevan una mayor rigidez arterial,
predisponiendo al anciano a padecerla.
La importancia de la HTA en el anciano radica en las
diferentes lesiones que puede provocar en los rganos diana
(rin, corazn, retina, vascular, cerebro) y en ser un predictor de enfermedad vascular. La coexistencia de la hipertensin con otras enfermedades puede agravar el riesgo de eventos vasculares.
Se define como una elevacin crnica de la PAS o PAD
con cifras mayores de 140/90 mm Hg. Debido a que la variabilidad de la PA aumenta con la edad, debe considerarse el
promedio de varias determinaciones para establecer el diagnstico. La HTA se subdivide en varios grados: a) grado 1,
cuando la PAS est entre 140-159 mm Hg y/o la PAD 90-99
mm Hg; b) grado 2 con una PAS entre 160-179 mm Hg y/o
la PAD 100-109 mm Hg y c) grado 3 con una PAS mayor de
180 mm Hg y/o una PAD mayor de 110 mm Hg. Se entienMedicine. 2014;11(62):3677-90

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ENFERMEDADES GERITRICAS

de como hipertensin sistlica aislada la PAS mayor de 140

mm Hg y la PAD menor de 90 mm Hg4, siendo muy frecuente este hecho en la poblacin de edad avanzada.
En cuanto a su etiologa, en la mayora de los casos se desconoce la causa de la HTA, denominndose hipertensin primaria. La HTA secundaria est presente en menos de un 10%,
siendo las etiologas ms relevantes en el anciano la estenosis
de la arteria renal (70%), el sndrome de apnea obstructiva del
sueo, el aldosteronismo primario, el hipertiroidismo o por el
uso de determinadas sustancias o frmacos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, caf, tabaco, etc.).
La presentacin de esta enfermedad suele ser silente y, por
tanto, deberan programarse tomas habituales de medicin de
tensin arterial de forma ambulatoria para poder detectarla.
Se han descrito sntomas que no difieren del adulto joven,
como son cefalea, fotopsias, parestesias y mareo, y algunos ms
especficos en el anciano, como las cadas de repeticin o la
prdida de memoria. Para el diagnstico, se debe tomar la PA
tanto en el entorno sanitario como fuera del mismo, mediante
una toma puntual o monitorizacin ambulatoria de la PA
(MAPA), o automedida de la PA (AMPA).
En lo que respecta a la medicin manual de la PA, se establece el diagnstico cuando se obtienen dos o ms determinaciones de PA referidas en el prrafo anterior, obtenidas
en diferentes ocasiones de manera correcta. Es necesario
tener en cuenta ciertas dificultades tcnicas en la toma de PA
en el anciano. Para ello se recomienda inflar el manguito del
esfingomanmetro sobre los 250 mm Hg y luego desinflarlo
lentamente, as como palpar la arteria radial. El registro de la
PA en bipedestacin est indicado de forma peridica para
detectar la hipotensin ortosttica. Adems, hay que considerar que es frecuente la hipertensin de bata blanca (aislada en
consulta) en el anciano, como respuesta al estado de alerta y
ansiedad que puede conllevar el ambiente sanitario, y que
hay que tener en cuenta a la hora de diagnosticarla. Esto
debe diferenciarse de la pseudohipertensin arterial, que es
la elevacin falsa de la PA consecuencia de la rigidez arterial
que hace difcil de ocluir al inflar el manguito durante su
medicin. Una manera sencilla de detectar esta anomala es
usar la maniobra de Osler, que consiste en palpar la arteria
radial distal al manguito. Si la arteria no se colapsa al inflar
el manguito, la prueba es positiva y puede hacerse el diagnstico de pseudohipertensin.
Conjuntamente a la medicin de la PA en los ancianos
hipertensos, se debe realizar una historia mdica completa,
incluyendo frmacos que pudieran estar implicados y una
exploracin fsica, con el fin de detectar la presencia de otros
factores de riesgo cardiovascular, causas de HTA secundarias, lesiones orgnicas secundarias a la HTA y enfermedades
concomitantes. Entre las pruebas de laboratorio que son tiles estn una analtica completa, con funcin renal, hormonas tiroideas, anlisis de orina, un electrocardiograma y otras
ms dirigidas en funcin de la historia y exploracin como
son el ecocardiograma y el eco-doppler carotideo o renal.
A la hora de tratar la HTA en el anciano hay que tener
en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, conocer
que no existen estudios que muestren beneficios del tratamiento de la HTA de grado 1 sin riesgo cardiovascular alto,
recomendndose iniciar un tratamiento cuando existe riesgo
3680

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alto cardiovascular o en los grados II y III. En segundo lugar,

existe consenso sobre la necesidad de alcanzar el objetivo de
conseguir una PA sistlica menor de 150 mm Hg y diastlica
menor de 90 mm Hg. Hay evidencia sobre los beneficios de
alcanzar objetivos menores en caso de patologa cardiovascular o enfermedad renal crnica (ERC) proteinrica e incluso
algunos autores sugieren alcanzar el objetivo de 140 mm Hg
si no se producen efectos secundarios. En estos casos, es importante individualizar y conocer que los ancianos frgiles
y/o con hipotensin ortosttica desarrollan con mayor frecuencia eventos adversos con cifras de PAS menor de 150
mm Hg. En tercer lugar, en los ancianos con hipertensin
sistlica aislada que no alcanzan el objetivo de PAS citado, se
sugiere reducir la PAS al menos 20 mm Hg. En este grupo
de pacientes, nunca debe existir una PAD menor de 60 mm
Hg, ya que puede comprometer la perfusin de rganos5.
Por tanto, es importante hacer balance entre los efectos beneficiosos reconocidos del tratamiento antihipertensivo (reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular)6,7 y el posible impacto sobre el estado funcional,
cognitivo y la calidad de vida. En este sentido, hay que tener
en cuenta el concepto del fenmeno de curva J que es el
aumento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados a
la reduccin de la PAD.
En general, el tratamiento va a ser no farmacolgico, incluyendo la dieta y el ejercicio, y farmacolgico. Respecto al
tratamiento no farmacolgico, la dieta es el primer escaln teraputico. Se debe reducir la ingesta de sal y alcohol, as como
disminuir el peso en caso de sobrepeso y eliminar el hbito
tabquico, pues todos estos factores se suman aumentando el
riesgo de eventos vasculares. Se aconseja hacer ejercicio fsico
a diario, aerbico y de entrenamiento de fuerza, adaptado a las
circunstancias de cada persona mayor.
El arsenal farmacolgico es amplio, aunque debe individualizarse la eleccin del tratamiento segn el perfil de paciente. Se
debe iniciar cuando no se obtienen los objetivos de control de
la PA con las modificaciones del estilo de vida. Cuando se inicia
se debe empezar con la mitad de la dosis habitual, aumentar
lentamente y continuar con el tratamiento no farmacolgico.
En ausencia de emergencia hipertensiva, el objetivo es reducir
la PA de forma gradual. Adems se debe monitorizar ambulatoriamente, e incluir tambin en el seguimiento mediciones de
PA de pie y en decbito para descartar la hipotensin ortosttica. La hipotensin ortosttica y la hipotensin posprandial
son comunes en los pacientes ancianos con hipertensin. Por
lo general, cuando un anciano requiere un frmaco antihipertensivo y no tiene indicacin de un frmaco especfico en relacin con su comorbilidad, se recomienda comenzar con monoterapia en dosis baja con un diurtico tiazdico o un
antagonista de los canales del calcio, especialmente los agentes
de accin prolongada de la clase de dihidropiridinas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII),
aunque pueden ser utilizados de primera lnea, se prefieren reservar como segunda lnea en combinacin con los previamente citados, siendo de primera eleccin en los ancianos con HTA
e IC, cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, diabetes o ERC asociada. Los bloqueadores beta se consideran
cuando coexisten enfermedades como la cardiopata isqumica,

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

la IC, ciertas arritmias o el temblor senil. Doxazosina est indicada cuando el paciente padece tambin hipertrofia benigna de
prstata. Actualmente la tendencia es ms a combinar diferentes frmacos que a llegar a la dosis mxima de cada uno para el
control ptimo de la PA, siendo necesario en ocasiones combinar 2-3 frmacos (fig. 1)8.

El anciano con fibrilacin auricular

La FA es la arritmia ms frecuente en el anciano, y su prevalencia se estima entre un 5-15% de la poblacin mayor de

80 aos. Su presencia se asocia con una incidencia aumentada cinco veces de accidente cerebrovascular tromboemblico, tres veces de IC y alta mortalidad.
Se define como una actividad auricular desorganizada y
rpida, con una frecuencia superior a 350 contracciones por
minuto (ondas f) y una respuesta ventricular variable e irregular. Puede ser aguda o crnica, y esta, a su vez, paroxstica,
persistente o permanente y, segn sea tolerada clnicamente,
sintomtica o asintomtica.
Entre las causas ms frecuentes implicadas en su etiologa est la cardiopata estructural en un 70-80% de los casos,
y con alta frecuencia suele asociarse a otras enfermedades,

Objetivos teraputicos
En ancianos < 80 aos PAS 150-140 mm Hg (si en buena forma fsica y bien tolerado
tambin < 140 mm Hg)
En ancianos > 80 aos PAS 150-140 mm Hg si tienen buen estado fsico y mental

Cambios en el estilo de vida

No alcanza el objetivo

Tratamiento farmacolgico

HTA no complicada

HTA complicada

HTA grado 1

No indicacin de tratamiento

Enfermedad coronaria

BB, CA (IECA si FEVI reducida)

HTA grado 2

Diurticos, IECA, ARA II, CA

Insuficiencia cardiaca

Diurticos, BB, IECA, ARA II, antagonistas

de la aldosterona

HTA grado 3

Combinaciones teraputicas (2 o 3 frmacos)

Hipertrofia ventricular
izquierda

IECA, CA, ARA-II

Fibrilacin auricular

BB y CA no dihidropiridnico (control
frecuencia)
IECA, ARA II, BB

Aterosclerosis carotdea

CA, IECA

Aneurisma artico

IECA (o ARA II) + BB

Enfermedad vascular
perifrica

IECA

Diabetes mellitus

Tratamiento combinado que incluya un

IECA o ARA II

Ictus previo o AIT

Cualquiera

Enfermedad renal
crnica avanzada

IECA, ARA II

Monoterapia en dosis bajas

No alcanza el objetivo

Subir dosis

No alcanza el objetivo

Aadir 2 frmaco

No alcanza el objetivo

Subir dosis

Aadir 3er frmaco

Estenosis de arteria renal Revascularizacin quirrgica

HTA sistlica aislada
(en ancianos)

Diurtico, CA

Fig. 1. Manejo del anciano con hipertensin arterial. AIT: accidente isqumico transitorio; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: beta-bloqueantes; CA: calcio-antagonista; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina; PAS: presin arterial sistlica. Modificada de JNC8.

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3681

ENFERMEDADES GERITRICAS

como la diabetes, el hipertiroidismo o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

Clnicamente, como se ha comentado anteriormente, se
puede encontrar de forma asintomtica, o puede cursar con
palpitaciones, disnea, dolor torcico, mareos, sncope o como
accidente cerebrovascular, o dentro del diagnstico diferencial de cadas de repeticin o deterioro cognitivo. En las personas mayores es frecuente la primera forma de presentacin, detectndose con frecuencia mediante una exploracin
fsica o electrocardiograma rutinario.
Para el diagnstico es necesario un electrocardiograma
acompaado de una anamnesis, exploracin fsica completa y
una valoracin geritrica integral. Se recomienda que debera
realizarse una bsqueda sistemtica de la FA mediante evaluacin
de pulso, seguida de ECG en caso de irregularidad, en todos los
pacientes con 65 aos o ms que acudan a su mdico de atencin
primaria. Otras pruebas tambin solicitadas para completar
el diagnstico son el ecocardiograma, una radiografa de trax, una analtica completa con hormonas tiroideas y un estudio de monitorizacin electrocardiogrfica de 24 horas,
cuando sea necesario caracterizar mejor la arritmia o conocer
mejor la respuesta ventricular.
El tratamiento se basa en tres puntos: el control del ritmo, la frecuencia ventricular y la prevencin de los embolismos sistmicos, principalmente el accidente cerebrovascular.
Adems, teniendo en cuenta la frecuente asociacin a otras
patologas y que en ocasiones su presencia responde a una
respuesta adaptativa a procesos, siempre es conveniente descartar y tratar la posible enfermedad subyacente (anemia,
infeccin, hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar, IC,
etc.).
Control de la frecuencia ventricular
Los frmacos utilizados son los bloqueadores beta, los calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem), amiodarona y digoxina. Los frmacos antiarrtmicos
deben utilizarse con precaucin en la poblacin anciana debido a las alteraciones metablicas y al alto riesgo de interacciones farmacolgicas y bradicardia. Digoxina no es eficaz
para disminuir la frecuencia ventricular rpida cuando est
asociada a alguna circunstancia que implique un aumento del
tono simptico, como la fiebre o el hipertiroidismo, estando
contraindicada en la miocardiopata hipertrfica y la estenosis artica. Tampoco es til para el control de la frecuencia
en el ejercicio. Su uso principal es, sobre todo, en los casos
asociados a IC, ya que los bloqueadores beta y los calcioantagonistas estn contraindicados en dicho escenario, principalmente en caso de disfuncin sistlica del VI. Amiodarona
tambin puede utilizarse en personas con FA sintomtica
cuando esta es refractaria a otros tratamientos, aunque siempre valorando su toxicidad, motivo por el que no se aconseja
como primera eleccin.
Control de ritmo sinusal
Existe una mayor tendencia al control exclusivo de la frecuencia ventricular sin control del ritmo sinusal en los ancianos paucisintomticos, debido a la mayor tasa de recurrencias y a que existe un menor nmero de sntomas
asociados a la misma en comparacin con los adultos mayo3682

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res9,10. Sin embargo, es razonable, en personas ancianas ms

jvenes con buena situacin funcional y cognitiva, hacer un
intento para restablecer el ritmo sinusal, ya sea con frmacos
antiarrtmicos (flecainida, propafenona, vernakalant o amiodarona, en funcin del grado de cardiopata estructural) o
cardioversin elctrica, en funcin del grado de estabilidad
hemodinmica y preferencias del clnico y del paciente. Esta
ltima opcin es prioritaria realizarla de manera urgente
cuando existe compromiso hemodinmico. Cuando la FA se
asocia a un sndrome de taquicardia-bradicardia, el manejo es
diferente. Se debe considerar colocar un marcapasos permanente en combinacin con frmacos para disminuir la frecuencia ventricular rpida. Tambin se debe implantar un
marcapasos cuando la FA es lenta, sintomtica o con pausas
mayores de 3 segundos. La ablacin mediante radiofrecuencia
tambin se considera una tcnica eficaz y segura, con bajo
ndice de recurrencias, y que se debe considerar en aquellos
pacientes con FA muy sintomticas refractarias al tratamiento farmacolgico.
Prevencin de embolismos sistmicos
Todo paciente con FA de 75 aos o ms tiene a priori criterios de anticoagulacin. En aquel paciente entre 65 y 74
aos, deben considerarse otros factores de riesgo (IC/disfuncin ventricular izquierda, HTA, diabetes, enfermedad
cerebrovascular, vasculopata perifrica y sexo femenino),
siendo en estos casos de utilidad la escala CHA2DS-2-VASc,
aunque es preferible la anticoagulacin frente a la antiagregacin. La toma de decisin del inicio de un tratamiento
anticoagulante es compleja en un paciente anciano. La comorbilidad, la polifarmacia y la probabilidad de insuficiencia
renal y heptica son factores que favorecen la hemorragia.
El uso de escalas como HAS-BLED, HEMORR2HAGES y
ATRIA pueden ser de ayuda a la hora de valorar el riesgo de
sangrado, siendo la ms recomendada por su sencillez la
HAS-BLED. Una puntuacin HAS-BLED mayor o igual a
3 no contraindicara de forma absoluta la anticoagulacin,
pero obligara a ser consciente del riesgo de la misma, a evaluar los factores de riesgo hemorrgico potencialmente reversibles y a realizar un seguimiento estrecho del paciente.
Adems, la valoracin geritrica es una herramienta que nos
puede ser de gran ayuda a la hora de valorar de forma individualizada la relacin riesgo beneficio de la anticoagulacin. Los anticoagulantes orales (ACO) actuales incluyen
los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol,
warfarina) y los nuevos anticoagulantes orales (NACO) (rivaroxabn, dabigatrn, apixabn). Estos ltimos son frmacos prometedores, especialmente debido al bajo riesgo de
hemorragia intracraneal, aunque es necesaria una mayor
evidencia en la vida real. La eficacia en prevencin de ictus
con cido acetilsaliclico (AAS) es dbil y adems se asocia
con un riesgo de hemorragia grave, no significativamente
distinto al de los ACO. El uso de tratamiento antiplaquetario (como el combinado de AAS-clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia para pacientes que no toleren la
combinacin AAS-clopidogrel) para la prevencin de accidentes cerebrovasculares en la FA debera limitarse a unos
pocos pacientes con FA que se niegan a tomar cualquier forma de ACO (fig. 2)11.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Fibrilacin auricular
Anciano

Fibrilacin auricular
no valvular*

Fibrilacin auricular
valvular*

Anticoagulacin oral

Valoracin del riesgo de sangrado

HAS-BLED score
Preguntar al paciente sobre sus preferencias

NACO

AVK

Fig. 2. Manejo de la anticoagulacin en la fibrilacin auricular. AVK: antagonistas de la vitamina K; NACO: nuevos anticoagulantes orales.
*En los ancianos de 75 aos o ms anticoagulacin siempre, y en los de 65-74
aos preferible anticoagulacin frente a antiagregacin. Modificada de las
Guas ESC 2012.

El anciano con insuficiencia cardaca

La insuficiencia cardaca es una de las causas ms frecuentes
de visita al Servicio de Urgencias, hospitalizacin, reingreso,
deterioro funcional, institucionalizacin y muerte en personas de 65 aos o ms. Su prevalencia aumenta con la edad,
siendo de un 10% en los mayores de 70 aos.
Se define como un sndrome clnico que se produce
como resultado de una anomala de la estructura o la funcin
cardiaca, que hace que el corazn no pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos, pese a presiones normales de llenado12. Es importante la
clasificacin de IC en fallo sistlico o diastlico, en funcin
de si la funcin del VI est o no conservada (fraccin de eyeccin del VI [FEVI] mayor del 50%), debido a las implicaciones en el tratamiento y el pronstico de la enfermedad en el
paciente de edad avanzada.
En cuanto a la etiologa, las causas ms frecuentes en el
paciente mayor son la hipertensin y la cardiopata isqumica, seguidas de las valvulopatas, especialmente la estenosis
artica o la estenosis mitral. Pero para conocer su etiopatogenia, adems de buscar la enfermedad cardiaca subyacente,
se hace necesaria la bsqueda de los factores que la han precipitado, siendo en el anciano los ms frecuentes las infecciones, sobre todo respiratorias, la anemia, las arritmias y el incumplimiento teraputico.
La presentacin clnica de la IC no difiere en el anciano
con respecto al adulto joven, aunque en el primero es ms
frecuente que se presenten con sntomas atpicos. La disnea
en el anciano, debido a la disminucin de la actividad fsica
asociada al envejecimiento, puede que no sea tan apreciable
y retrase el diagnstico de IC en su fase inicial. El anciano
debera ser interrogado acerca de la existencia de disnea con
actividades fsicas habituales (por ejemplo, hacer la cama, caminar hasta el bao, etc.). El insomnio tambin puede ser un

dato que nos haga sospechar IC, pues este aparece como
consecuencia de los episodios de disnea paroxstica nocturna
y ortopnea. Otros sntomas que tambin pueden estar presentes son la fatiga, el cansancio, el sncope, el cuadro confusional, el deterioro funcional o las cadas de repeticin.
El diagnstico de sospecha se basa en criterios clnicos,
radiolgicos y electrocardiogrficos compatibles. Los pptidos natriurticos tipo B (BNP y NT-proBNP) son una herramienta diagnstica de gran utilidad tanto para la fase aguda como crnica, ya que niveles normales hacen improbable
el diagnstico de IC. La realizacin de un ecocardiograma es
obligada, tanto para el diagnstico de certeza como para conocer la posible etiologa y establecer el grado de funcin del
VI. La indicacin de otras exploraciones complementarias
ms complejas o invasivas se har en funcin de las circunstancias individuales de cada paciente, y no deberan ser diferentes las recomendaciones para el adulto ms joven en funcin nicamente de la edad.
Las recomendaciones teraputicas tampoco deben diferir
por el mero hecho de ser anciano. Por otro lado, es importante considerar que las recomendaciones realizadas en las
guas clnicas de las distintas sociedades provienen de ensayos clnicos donde los sujetos incluidos distan enormemente
de la poblacin anciana atendida en la vida real (edad media
avanzada, sexo femenino, alto grado de comorbilidad y polifarmacia y funcin sistlica conservada). Los objetivos del
tratamiento son reducir los sntomas, aumentar la tolerancia
al esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y el reingreso,
mejorar la experiencia de enfermos y cuidadores y aumentar
la supervivencia media, reduciendo al mnimo los efectos secundarios y las complicaciones propias de las medidas teraputicas.
En lo que respecta al tratamiento, es fundamental tratar
la etiologa de la enfermedad, las modificaciones del estilo de
vida y el tratamiento farmacolgico. Respecto al tratamiento
no farmacolgico, se recomienda un control del peso, baja ingesta en sal, una adecuada nutricin y la prctica regular de
ejercicio. Con referencia al tratamiento farmacolgico, se recomienda un diurtico para aliviar los sntomas y signos de
congestin. Existe suficiente evidencia sobre los IECA,
ARAII, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona,
espironolactona e ivabradina que han demostrado modificar
el curso natural de la IC crnica con disfuncin sistlica13,14.
Los IECA (o ARA si no son tolerados) junto con el tratamiento con bloqueadores beta debe introducirse lo antes
posible en los ancianos con IC y FEVI igual o menor al
40%. Ivabradina y digoxina son alternativas en pacientes con
funcin ventricular disminuida en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca mayor de 70 en los pacientes que permanecen sintomticos a pesar de tratamiento con IECA (o ARA),
bloqueadores beta y espironolactona (o antagonista de aldosterona), o que no son capaces de tolerar los bloqueadores
beta. Se recomienda evitar antiinflamatorios no esteroideos
e inhibidores de la COX-2, calcioantagonistas no dihidropiridnicos, glitazonas y tener especial precaucin con la asociacin de IECA (o ARA) y espironolactona en pacientes con
disminucin del aclaramiento de la funcin renal. En relacin con la IC crnica con disfuncin diastlica se recomienda el control de la tensin arterial, la cardiopata isqumica y
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3683

ENFERMEDADES GERITRICAS

de la frecuencia ventricular en los pacientes con FA, no existiendo frmacos que hayan demostrado mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad.
En relacin con el tratamiento con otros procedimientos
aplicables a adultos ms jvenes como son los dispositivos
(desfibrilador automtico implantable, resincronizacin ventricular) y la ciruga (procedimientos de revascularizacin,
ciruga valvular) sern considerados en funcin de la situacin basal y no excluidos por criterios de edad.
En el tratamiento de la IC descompensada es clave identificar y tratar el factor precipitante del episodio agudo, y se
recomiendan como tratamiento inicial la oxigenoterapia en
caso de hipoxemia, los diurticos de asa intravenosos y la
nitroglicerina intravenosa cuando la PAS es mayor de 110
mm Hg. Es muy importante monitorizar la funcionalidad en
este grupo de poblacin, ya que es una causa importante de
deterioro funcional agudo. Con el fin de evitar resultados
adversos tras el ingreso, es importante la valoracin geritrica integral para disear un plan de cuidados individualizado
e incluir a estos pacientes en un programa de seguimiento
ambulatorio estrecho.

Enfermedades respiratorias
Envejecimiento respiratorio. Cambios
anatmicos, morfolgicos y funcionales
Con el envejecimiento se produce una reduccin de la elasticidad pulmonar, movilidad de la pared torcica y fuerza de
los msculos respiratorios que probablemente justifica el aumento del volumen residual y la capacidad funcional residual
observada con la edad, mantenindose la capacidad pulmonar total y el volumen pulmonar total. Existen tambin cambios en el gradiente normal alvolo-arterial, lo que altera la
relacin ventilacin-perfusin de forma progresiva y, por
tanto, empeora el intercambio gaseoso. Adems se ha descrito una disminucin de la capacidad de difusin del monxido
de carbono ajustada a los volmenes pulmonares. El resultado final es una presin parcial de CO2 en sangre arterial
(PCO2) normal y una disminucin de la presin parcial de O2
en sangre arterial (PO2) estimada en 0,4 mm Hg por ao.
Adems, en los mayores tambin se detecta con el transcurso
de los aos una disminucin del 50% en la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia, y cambios en los mecanismos de defensa del pulmn, en relacin con el reflejo tusgeno y la funcin ciliar. Por otro lado, a todo lo anterior hay
que asociarle los cambios que puedan conllevar las diferentes
enfermedades coexistentes que se presentan en las personas
de edad avanzada, incluyendo tambin las relacionadas con el
tabaquismo, enfermedades laborales y por exposicin industrial, y otras disfunciones orgnicas significativas como IC o
prdida de condicin fsica.
Teniendo en consideracin los aspectos comentados, el
paciente anciano va a tener una menor sensacin de disnea
ante la hipoxia y la hipercapnia, una disminucin de la efectividad de la tos y del aclaramiento mucociliar, ciertas limitaciones en la funcin ventilatoria y el intercambio gaseoso, y
3684

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algunos cambios en los volmenes pulmonares dinmicos,

mostrando una disminucin de la capacidad vital forzada
(FVC) y una reduccin en el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEV1) (25 a 30 ml por ao en los que no
fuman y de hasta 150 ml/ao en los que fuman). A pesar de
ello, la mayora de los ancianos son capaces de mantener su
estilo de vida y una funcin ventilatoria satisfactoria bajo
condiciones de reposo, y las alteraciones se ponen de manifiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuando aparece la enfermedad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

en el paciente mayor
La EPOC es una causa importante de incapacidad fsica y
mortalidad en los mayores. Se caracteriza por la limitacin
crnica al flujo areo, la cual es progresiva y no totalmente
reversible, asociada a una respuesta inflamatoria anmala de
los pulmones a gases o partculas nocivas. Sus principales caractersticas son la limitacin al flujo areo y la hiperinsuflacin pulmonar por el estrechamiento de la va area, con la
consiguiente prdida de elasticidad y destruccin del parnquima pulmonar, as como el origen de cambios vasculares
pulmonares consecuencia de la hipoxia crnica.
Se considera una enfermedad sistmica donde adems del
pulmn se afectan otros rganos y sistemas como el msculo
y el sistema cardiovascular como consecuencia de la inflamacin sistmica asociada, apareciendo manifestaciones extrapulmonares que condicionan tambin el pronstico y el
manejo. Se relaciona al igual que en el adulto mayor fundamentalmente con los efectos relacionados con la exposicin
tabquica, siendo otras causas tambin implicadas (10% de
los no fumadores) ms propias del adulto joven. Otros condicionantes a tener en cuenta son la exposicin prolongada a
contaminantes, ambientales o industriales, o la historia de
infecciones de repeticin.
Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Una de las novedades que aporta la nueva gua GesEPOC es
la clasificacin de los pacientes desde el punto de vista clnico a travs de los fenotipos. La denominacin de fenotipo
se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con
EPOC y que describen las diferencias entre individuos
con EPOC en relacin con parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,
velocidad de progresin de la enfermedad o muerte). Por
tanto, el fenotipo se utiliza para clasificar a los pacientes en
subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el
tratamiento ms adecuado para lograr mejores resultados clnicos. Sin embargo, la distribucin es muy variable15. La gua
define cuatro fenotipos que implican sobre el paciente una
repercusin clnica y pronstica y un abordaje teraputico
diferenciado. Los fenotipos son las que enunciamos a continuacin:
Enfisema-hiperinsuflado. Se define como la afeccin de
los pulmones caracterizada por un aumento de tamao de los
espacios areos situados ms all del bronquio terminal y que

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

se acompaa de cambios destructivos en sus paredes. Se caracteriza por la destruccin del parnquima pulmonar, el
atrapamiento areo, la disnea y la tendencia a un ndice de
masa corporal baja.
Mixto enfermedad pulmonar obstructiva crnica-asma.
Caracterizado por una obstruccin al flujo areo, no completamente reversible, acompaada de sntomas o signos de
una reversibilidad aumentada de la obstruccin. Puede incluir a pacientes asmticos fumadores que desarrollan obstruccin no completamente reversible al flujo areo, o fumadores sin antecedentes conocidos de asma y cuyo patrn
inflamatorio bronquial tiene un predomino de eosinfilos, y
se manifiesta clnicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo areo.
Agudizador. El fenotipo agudizador lo constituye aquel paciente que presenta 2 o ms exacerbaciones agudas a lo largo
de un ao. A lo largo de los aos se ha ido observando que el
nmero de agudizaciones no se relaciona necesariamente
con la funcin pulmonar del paciente, y que la distribucin
entre los pacientes vara enormemente.
Fenotipo bronquitis crnica. La bronquitis crnica se define por la presencia de tos con expectoracin durante ms
de 3 meses al ao ms de 2 aos consecutivos. El fenotipo
identifica al paciente en el cual la bronquitis crnica es el
sndrome predominante. La hipersecrecin bronquial en la
EPOC se ha asociado a una mayor inflamacin en la va area, y a un mayor riesgo de infeccin respiratoria, lo que
puede explicar que los pacientes con bronquitis crnica tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes
sin expectoracin crnica.
El concepto de bronquitis crnica puede observarse en
cualquiera de los tres fenotipos, por lo que puede aparecer
como un factor modificador de los fenotipos. De la misma
manera, la comorbilidad puede acompaar a cualquier fenotipo y constituye otro factor modificador.
La clnica habitual del paciente con EPOC puede estar
enmascarada en el paciente anciano por la comorbilidad
coexistente o por la limitacin en la actividad fsica, as como
por los cambios en la percepcin de los sntomas, motivo por
el que el diagnstico se hace tarde como se ha comentado
anteriormente.
En general, el diagnstico es similar al del adulto joven
y se basa fundamentalmente en una adecuada historia clnica y una exploracin fsica, atendiendo a las manifestaciones
extrapulmonares (estado nutricional, sntomas cardacos) y
en la demostracin de una limitacin del flujo areo mediante la realizacin de la espirometra (prueba de referencia, seguimiento y monitorizacin del tratamiento). En dicha prueba se observa una disminucin del FEV1, y de la
relacin FEV1/ FVC. Para la realizacin de esta hay que
tener en cuenta las caractersticas propias del anciano, siendo en ocasiones los resultados no concluyentes, por la falta
de colaboracin ante la frecuente existencia de deprivacin
sensorial, deterioro cognitivo o estados de malnutricin y
debilidad general que influyen en su adecuada realizacin.
El ndice FEV1/FVC utilizado para el diagnstico de los

procesos broncopulmonares obstructivos disminuye con el

envejecimiento, por lo que en el Cardiovascular Health Study
se sugiere que el lmite del valor normal situado en el 70%
debiera bajarse hasta el 64-56% para individuos entre los 65
y los 85 aos16. Son necesarias con frecuencia otras pruebas
como la radiografa de trax que muestra datos de hiperinsuflacin, aplanamiento diafragmtico y aumento de la trama broncovascular, y la gasometra arterial para valorar la
necesidad de oxigenoterapia y determinar la gravedad. Tambin se suele realizar hemograma, electrocardiograma y, en
funcin de la situacin funcional y cognitiva del paciente,
prueba broncodilatadora, oximetra nocturna, pletismografa corporal, ergometra respiratoria, la prueba de marcha de
6 minutos y otras que permiten realizar un diagnstico diferencial en los casos dudosos como la polisomnografa, ecocardiograma o la tomografa computadorizada y de alta resolucin.
El pronstico del paciente con EPOC depende del grado
de obstruccin al flujo areo (FEV1) as como del abandono
del hbito tabquico. La EPOC provoca un declinar progresivo de la FEV1 a lo largo de los aos, pero el nmero de
exacerbaciones que presenta el paciente tiene enorme importancia sobre el declinar del FEV1, ya que un mayor nmero de agudizaciones provoca un empeoramiento ms acelerado de la
funcin pulmonar17. Ese empeoramiento ms acelerado de la
funcin pulmonar en los pacientes con mayor nmero de
exacerbaciones condiciona igualmente una disminucin de la
supervivencia18 e impacta de forma negativa sobre la calidad
de vida de los pacientes. La enfermedad progresar ms o
menos rpido en funcin del nmero de exacerbaciones y del
control de la hipoxia, as como del desarrollo de hipertensin
pulmonar arterial. Esta a su vez se asocia al desarrollo de cor
pulmonale caracterizado por una alteracin de la estructura y
funcin del ventrculo derecho, y aparicin de datos de IC.
Estas manifestaciones sistmicas relacionadas con la esfera
cardiovascular, as como las relacionadas con el estado nutricional medida sobre todo por la prdida de masa muscular se
han revelado como potentes predictores de mortalidad y deterioro de la calidad de vida.
Tratamiento
Por ltimo, el abordaje teraputico de la EPOC es fundamentalmente multidisciplinar, no solo atendiendo a los sntomas propios sino tambin a los hbitos nutricionales y
factores limitantes (fsicos, econmicos, ambientales), donde
la rehabilitacin pulmonar tiene un papel muy destacado. El
tratamiento va dirigido a prevenir y controlar los sntomas,
reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio, as como reducir la mortalidad y
promover una aceptable calidad de vida (fig. 3)19.
Promover hbitos de vida saludables. Se ha demostrado
que, con independencia de la edad, el abandono del hbito
tabquico hace ms lenta la disminucin de la funcin pulmonar; por lo tanto, son adecuados los esfuerzos agresivos para
dejar de fumar, incluso en personas de edad muy avanzada.
Adems hay que incentivar el ejercicio fsico, una adecuada
alimentacin y soporte nutricional e hidratacin diaria, esta
ltima sobre todo encaminada en mejorar la aclaracin y eliMedicine. 2014;11(62):3677-90

3685

ENFERMEDADES GERITRICAS

Recomendaciones de tratamiento en EPOC estable GOLD 2012

Opciones teraputicas segn la nueva clasificacin
(Valoracin global segn disnea [mMRC], limitacin del flujo areo [FEV1] y exacerbaciones
anuales): en blanco las primeras opciones, en rojo las alternativas

LAMA+LABA

D
LABA+LAMA
LAMA+IPD4

LAMA

LAMA+LABA

LABA
SABA+SAMA

0-1

80 %, 50 y < 80%

FEV1

> 50% y 30%, < 80%

CI+LAMA
CI+LABA+LAMA
CI+LABA+IPD4

2
Nmero de exacerbaciones

CI+LABA
LAMA

CI+LABA
LAMA

LAMA
LABA

SAMA a demanda
SABA a demanda
0-1

mMRC

Evaluacin de disnea con escala mMRC

0. Solo con ante actividad fsica muy intensa
1. Al andar muy rpido o al subir una cuesta
poco pronunciada
2. Incapacidad al andar al mismo paso que otras
personas de la misma edad
3. Disnea que obliga a parar antes de los 100 m o
a los pocos minutos caminando
4. Disnea de mnimos esfuerzos que impide salir
de casa, o aparece al vestirse o desvestirse

2
Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema o
bronquitis crnica
Tipo B: EPOC mixta con asma, tenga o no
agudizaciones frecuentes
Tipo C: EPOC agudizadora con enfisema
Tipo D: EPOC agudizadora con bronquitis
crnica
SABA: beta2-agonista corta duracin
LABA: beta2-agonista larga duracin
SAMA: anticolinrgicos corta duracin
LAMA: anticolinrigico larga duracin
CI: Corticoides inhalados
IPD4: Inhibicin de la fosfodiesterasa 4

Fig. 3. Tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable. Modificada de Guas
GOLD 2014.

minacin de las secreciones pulmonares. Igualmente recomendar la inmunizacin anual contra la gripe y la vacunacin antineumoccica (nivel de evidencia A y B respectivamente).
Oxigenoterapia. Est indicada cuando hay insuficiencia respiratoria crnica. Aumenta la expectativa de vida y previene
las complicaciones, as como el estado cognitivo y la dificultad respiratoria, lo que consigue en definitiva mejorar la capacidad fsica, el estado funcional y la calidad y expectativa de
vida de los pacientes hipoxmicos (nivel de evidencia A).
Broncodilatadores inhalados. Son los frmacos utilizados
en primer lugar, y son tiles adems de para aliviar al paciente cuando presenta los sntomas agudos, para mejor el
3686

Medicine. 2014;11(62):3677-90

flujo espiratorio a largo plazo. Se aconseja su utilizacin con cmara de inhalacin para optimizar la utilizacin
del frmaco, dado que en el anciano
coinciden en ocasiones determinadas
circunstancias que pueden hacer sospechar que no lo va realizar adecuadamente. Dentro de este grupo inicial
tenemos: los beta2-agonistas simpaticomimticos de corta duracin (SABA)
(salbutamol y terbutalina) o de accin
prolongada (LABA) (salmeterol y formeterol), los anticolinrgicos por va
inhalatoria (bromuro de ipratropio
[SAMA] y tiotropio [LAMA]), y las
teofilinas orales de liberacin retardada. Esta ltima es poco utilizada por su
estrecha ventana teraputica con muchos efectos secundarios, toxicidad y
modesto efecto broncodilatador. Su
principal utilidad se encuentra en el
control de los sntomas nocturnos y en
la alteracin de los msculos respiratorios. Lo que ha demostrado ms beneficio actualmente es la combinacin
de broncodilatadores.
Corticoides. Se pueden usar tanto por
va oral como por va intravenosa e inhalada (capacidad inspiratoria [CI]).
Esta ltima es ms adecuada para el
tratamiento crnico, dejndose el resto
para las reagudizaciones. Acta reduciendo la hiperrespuesta de la va area
suprimiendo la inflamacin, y son muy
tiles en combinacin con un beta2agonista de accin larga, combinacin
muy utilizada en los estadios moderados, graves y muy graves, y ms til
que en combinacin con un anticolinrgico inhalado. Tambin se recomienda su uso por cmara de inhalacin.

Mucolticos. Su uso generalizado no ha demostrado eficacia,

aunque algunos pacientes parecen beneficiarse y mejoran la expectoracin.
Antioxidantes. La N-acetilcisteina s ha demostrado una reduccin de la frecuencia de exacerbaciones y parece tener valor en el
tratamiento crnico de pacientes con mltiples reagudizaciones.
Rehabilitacin pulmonar. Tambin eficaz en el paciente mayor, y cuyo objetivo principal es lograr el mayor nivel posible de
funcionamiento utilizando mltiples modalidades, no solo hacia
la reversibilidad del proceso de la enfermedad sino tambin sobre la discapacidad. En general, consiste en fisioterapia respiratoria y ejercicios fsicos, reentrenamiento de la marcha y corregir
factores modificables como obesidad, ansiedad o depresin.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Roflumilast. Es un frmaco antiinflamatorio oral que acta

mediante la inhibicin selectiva de la fosfodiesterasa 4
(IPD4) y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en
pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoracin crnica y, adems, sufren agudizaciones frecuentes, por
lo que es un frmaco indicado para el fenotipo agudizador
con bronquitis crnica. Este efecto se mantiene cuando se
asocia al tratamiento de mantenimiento con un LABA o
LAMA.
Tratamiento de las exacerbaciones. Los criterios de
Anthonisen determinan la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico si el paciente presenta dos o tres de los sntomas cardinales (disnea, aumento de la expectoracin y aumento del volumen del esputo purulencia). Sin embargo,
diversos estudios han mostrado que el indicador que mejor se
relaciona con la etiologa bacteriana es la purulencia del esputo20,21.
Las guas GesEPOC recomiendan utilizar un antibitico durante una agudizacin siempre que aparezca un cambio en el
color del esputo, como expresin indirecta de posible infeccin bacteriana. En las agudizaciones muy graves, cuando el
paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibitica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia
de neumona secundaria y tambin de forma significativa la
mortalidad. Por tanto, la indicacin de tratamiento antibitico depender, por un lado, de la gravedad del proceso y, por
otro, de los sntomas que presente el paciente y que puedan
indicar un origen bacteriano de la agudizacin. Los factores
de riesgo ms importantes que pueden determinar un fracaso
del tratamiento son un FEV1 ms bajo, la historia previa de
exacerbaciones (dos o ms agudizaciones en el ao previo, es
decir fenotipo agudizador) y la comorbilidad, especialmente
la cardiovascular22. Atendiendo a estos criterios, la nueva gua
GesEPOC, recomienda unos criterios de estratificacin de la
gravedad de la agudizacin de los pacientes en funcin de
estos parmetros. En cuanto a la comorbilidad, se entiende
como tal la presencia de diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal o cardiopata.

Enfermedades renales
Envejecimiento renal. Cambios anatmicos
y funcionales
A medida que se envejece, los riones cambian, y esto puede
afectar a su funcionamiento. Algunos de los cambios que se
presentan son la reduccin del nmero de nefronas, una disminucin del flujo sanguneo y del filtrado renal asociado a
un incremento en la resistencia vascular, todo ello unido a
modificaciones estructurales que conducen a una reduccin
del tejido renal. Tambin existe evidencia de un aumento en
la prevalencia de microalbuminuria y albuminuria, y de una
disminucin en la capacidad de reserva de manejo hidroelectroltico. No obstante, a pesar de estos cambios anatmicos y
funcionales, el rin envejecido sano es capaz de mantener la
homeostasis de los lquidos corporales y los electrlitos en
la mayora de las circunstancias. Sin embargo, en condicio-

nes de estrs ambiental o de estrs relacionado con enfermedad, como su reserva funcional est disminuida, responde
ms lentamente para corregir la anormalidad, incluso puede
fracasar en su funcin ante sobrecargas fisiolgicas o patolgicas antes que en el paciente joven. Otras alteraciones hidroelectrolticas que pueden aparecer en el rin anciano
sometido a sobrecarga seran las referentes a un aumento en
los niveles de potasio, magnesio y cido rico, y a un descenso de la calcemia. Adems hay evidencia de fallo en la excrecin de sodio en presencia de sobrecarga salina y un defecto
en la reabsorcin cuando hay restriccin. Tambin muestra
una regulacin deficiente del agua, con riesgo de deshidratacin por la disminucin de la capacidad mxima de concentrar la orina y de hiponatremia por la disminucin de la capacidad mxima de diluir la orina23,24.
En general, la medicin del filtrado glomerular (FG) est
considerada como el mejor ndice de evaluacin de la funcin renal, y la mayora de los autores aceptan que este disminuye con la edad, a partir de los 40 aos, siendo esta reduccin, en trminos generales, de 8 ml/min/1,73 m2
(aproximadamente un 1% al ao). No obstante, hay estudios
en los que se cuestiona que esta disminucin sea universal e
inevitable. En el Baltimore Longitudinal Study of Aging25, en el
que se realiz un seguimiento de ms de 20 aos, se observ
que el declinar de la funcin renal no es uniforme, se present en dos terceras partes de los individuos seguidos, mientras
que el tercio restante de ancianos mantuvo su FG en valores
normales y sin deterioro progresivo. Para calcular el FG
conviene estar familiarizado con las distintas tcnicas de medicin y estimacin del mismo. Una estimacin del FG muy
utilizada en la prctica clnica diaria por su sencillez y rapidez
es el valor de la creatinina plasmtica. Sin embargo, la evidencia disponible aconseja que la estimacin del FG no deba
basarse nicamente en los niveles sricos de creatinina, por
su escaso valor como ndice aislado de la funcin renal. El
rin es capaz de perder hasta un 50% de su funcin sin reflejar
un incremento en la creatinina srica, pues est influenciada entre otras cosas por la masa muscular del paciente. Por ello, se
recomienda usar ecuaciones de estimacin del FG, y entre
las ms conocidas y validadas encontramos la ecuacin de
Cockcroft-Gamult (muy utilizada en la prctica clnica, aunque poco til para individuos de edad muy avanzada), y la
MDRD4, siendo esta ltima la ms apropiada para los ancianos26, si bien ninguna ha sido validada en poblaciones mayores de 75 aos.

El anciano con enfermedad renal crnica

El deterioro del FG asociado a la edad, junto con determinadas enfermedades coexistentes, como la HTA o la diabetes
mellitus (DM), supone un aumento del riesgo de desarrollar
ERC. Se define esta como la presencia de dao renal persistente durante al menos tres meses, secundario a la reduccin
lenta, progresiva e irreversible del nmero de nefronas con
el consecuente sndrome clnico derivado de la incapacidad
renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino-metablicas. En la prctica, se valora
por la disminucin del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2,
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3687

ENFERMEDADES GERITRICAS

por la presencia de microalbuminuria, hematuria o proteinuria persistentes, o por la demostracin radiolgica de anomalas estructurales. La ERC se asocia a un ensombrecimiento
del pronstico, sobre todo porque aumenta la morbimortalidad cardiovascular y, en menor medida, por la progresin a
enfermedad renal terminal (ERT). Por encima de los 80
aos, el riesgo de muerte y progresin a ERT solo se incrementa de forma significativa cuando el FG es inferior a 30
ml/min.
Segn el estudio EPIRCE27, la prevalencia de insuficiencia renal crnica en estadios 3-5 en Espaa en mayores de 64
aos es cercana al 20%. Entre las causas ms frecuentes de
ERC en este grupo de edad destacan la patologa arterial
renal (HTA y DM) y la nefritis intersticial. Se distinguen
diferentes estadios que se establecen basados en la funcin
renal medida por el FG estimado, segn las guas K/DOQI
2002 de la National Kidney Foundation28. Es importante reconocer cada uno de ellos para poder identificar causas tratables de insuficiencia renal y establecer una estrategia diagnstico-teraputica que permita comenzar el tratamiento
disponible o, en su defecto, iniciar intervenciones para retardar la progresin de la enfermedad.
En general, la presentacin de la enfermedad renal en
adultos de edad avanzada no es significativamente diferente
que en los adultos ms jvenes. Aclaramientos de creatinina
inferiores a 30 ml/minuto marcan habitualmente la frontera
en la que la ERC se hace sintomtica. La base diagnstica se
fundamenta en una exhaustiva historia clnica, la exploracin
fsica y parmetros analticos y pruebas de imagen. El primer
indicio de una enfermedad renal puede verse en un anlisis
de orina de cribado con anormalidades asintomticas (cilindros, proteinuria, hematuria, etc.). Puede ya estar presente
una concentracin elevada asintomtica de nitrgeno ureico
o creatinina. Tambin es til buscar cambios en la creatinina
en el tiempo, pues un cambio en la creatinina de 0,7 a 1,4
indica que la funcin renal ha disminuido el 50% y puede
alertar al clnico sobre la necesidad de una evaluacin ms
pormenorizada. En caso de aparecer sntomas clnicos, el paciente puede consultar por anorexia, nuseas y vmitos, astenia, edemas, disnea, prurito o calambres.
Diversas tcnicas de imagen estn disponibles para valorar el sistema genitourinario del anciano. La ecografa renal
y la radiografa simple de abdomen, que son pruebas no invasivas, pueden, proporcionar informacin referente al tamao de los riones, existencia de hidronefrosis del sistema
colector o calcificaciones y masas renales. La pielografa intravenosa es ms precisa y muestra ms detalles con respecto
al sistema colector, pero es aconsejable evitarla en el anciano
por utilizar contraste y poder provocar fracaso renal agudo.
Otras pruebas como la tomografa, la resonancia magntica,
la renografa isotpica o la angiografa son tcnicas ms especficas disponibles para llevar a cabo una valoracin ms
completa de trastornos renales concretos. Otro mtodo diagnstico ms invasivo y que no debe omitirse por criterio de
edad nicamente es la biopsia renal, que en pacientes muy
seleccionados y cuando no se sepa la causa de la insuficiencia
renal puede estar indicada, sobre todo si se sospecha patologa causante de insuficiencia renal potencialmente tratable
con corticoides, inmunosupresores o ambos. Utilizar esta
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prueba diagnstica podra evitar someter al paciente a una

iatrogenia innecesaria. De cualquier modo, es importante
contar siempre con la opinin del nefrlogo, las guas recomiendan a los pacientes en estadio 3, pues una valoracin
temprana realizada por l ha demostrado un aumento de la
supervivencia en esta poblacin.
Tratamiento
Por ltimo, resaltar que aunque el tratamiento tampoco difiere, en general, del elegido en el paciente renal joven, en los
ltimos aos los cambios que estn surgiendo sobre todo van
dirigidos a la inclusin de ms pacientes ancianos cada vez en
programas de tratamiento sustitutivo. Algunas de las consideraciones teraputicas a resear en este grupo de edad son
las que enumeramos a continuacin.
Detectar factores de reagudizacin y causas tratables de
enfermedad renal crnica. Para prevenir el dao renal progresivo.
Adecuado control de la presin arterial. Para enlentecer
el deterioro de la funcin renal. El uso de inhibidores de la
ECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina II,
incluso en pacientes diabticos normotensos, favorece la vasodilatacin arteriolar eferente y disminuye la presin capilar glomerular, enlenteciendo del deterioro de la funcin
renal, sin olvidar que en ancianos con ERC avanzada o DM
pueden provocar un deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. El objetivo de control de la PA se coment en el
apartado correspondiente.
Restriccin en la nutricin. En concreto, los beneficios de
una dieta baja en protenas (0,7 g/kg de peso) en los ancianos
que tienen un aclaramiento de creatinina menor de 55 ml/
min/1,73 m2 puede hacer ms lenta la progresin de la insuficiencia renal crnica. Sin embargo, los beneficios deben
ponderarse con las consecuencias nutricionales, pues el U.S.
Multicenter Modification of Diet in Renal Disease Study mostr
que hubo disminuciones en los ndices nutricionales con estas restricciones (desnutricin proteico-calrica). Por ello,
algunos proponen dietas que no aporten menos de 1 g/kg de
peso al da, debido al riesgo de malnutricin. Adems se recomienda la reduccin de sal y de lpidos en la dieta.
Ajustar la medicacin a la funcin renal. Adems evitar el
uso de antidiabticos orales para el tratamiento de la DM,
sobre todo aquellos del tipo de sulfonilureas y biguanidas por
el elevado riesgo de hipoglucemia grave y acidosis lctica que
hace necesario el uso de insulina para su control. Evitar tambin cualquier otro frmaco nefrotxico (antiinflamatorio no
esteroideos, aminoglucsidos, etc.).
Tratar las alteraciones electrolticas. Potasio, calcio, fsforo, hiperuricemia, acidosis metablica, prurito, anemia, etc.
no difiere con respecto a otras edades.
Tratamiento sustitutivo renal. Basado en la dilisis y el
trasplante renal, es donde se han producido los mayores
cambios en las ltimas dcadas. Actualmente, segn comisio-

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

nes de expertos, influenciado a su vez por los avances tecnolgicos, no existe contraindicacin alguna para desestimar este tipo
de tratamiento nicamente por cuestiones de edad. Empezar dilisis tempranamente en adultos de edad avanzada puede mejorar los resultados clnicos y la supervivencia del paciente,
por ello es importante referir pronto a los adultos de edad
avanzada con evidencia de insuficiencia renal que se puedan
beneficiar de ello sin esperar a que la situacin mdica sea
irreversible y, sobre todo, buscando obtener una mejor calidad de vida. Hay guas que recomiendan iniciar con aclaramientos de 15 ml/minuto cuando el paciente adems presenta sntomas de uremia, dificultad para mantener el balance
hdrico o el control de la PA, o comenzar, aunque el paciente
no tuviera sntomas, cuando el aclaramiento renal est por
debajo de 6 ml/minuto. Existen dos tipos de dilisis, la peritoneal y la hemodilisis. Con la dilisis peritoneal pueden
aparecer complicaciones intraabdominales y con la hemodilisis el problema recae en poder realizar un buen acceso vascular, el cual se hace dificultoso en el paciente mayor debido
a la alta incidencia de esclerosis. En un estudio publicado por
Winkelmayer et al29, tambin se le atribuye mayor mortalidad a los pacientes en dilisis peritoneal con respecto a los
que siguen hemodilisis, y en cambio el sndrome del desequilibrio asociado a la hemodilisis es ms frecuente en pacientes ancianos. Por otra parte, el trasplante renal en personas
mayores de 65 aos o ms es poco frecuente y controvertido,
en gran parte debido a la resistencia a asignar los escasos
recursos (riones donados) a un adulto de edad avanzada con
una esperanza de vida limitada. Aunque esto se puede compensar con el aumento de donantes de rin de edad ms
avanzada, si bien el riesgo de prdida de trasplantes es algo
mayor30. No obstante, al tener estos un sistema inmune en
senescencia pueden requerir inmunoterapia menos agresiva.
Un estudio que compar pacientes con trasplante y pacientes
con dilisis con las mismas caractersticas mostr mayor supervivencia en los primeros en los siguientes cinco aos31. Es
ms, en un estudio que compar la supervivencia del trasplante en pacientes de 18-59 aos y pacientes de 60 aos o
ms se encontr que las tasas de supervivencia fueron similares, cuando los ltimos carecan de factores de riesgo, historia de cncer, enfermedad vascular o tabaquismo32. Por ello,
el trasplante renal puede y debe plantearse como opcin teraputica en edad avanzada. Es la seleccin adecuada de pacientes de edad avanzada, con menor necesidad de tratamiento inmunosupresor, junto a una mejor comprensin de
la farmacologa e inmunologa del mayor, la que ha permitido obtener unos resultados de supervivencia superiores al
50% a 5 aos para mayores de 60 aos.
Como mensaje final de la presente revisin, resear que
tanto en el terreno del diagnstico como en el teraputico y,
en general, en el manejo del anciano, la edad cronolgica no
debe ser nunca el nico criterio para valorar la adecuacin de
pruebas diagnsticas y los tratamientos ms o menos agresivos. La valoracin geritrica integral (VGI) se ha convertido
en una herramienta de trabajo que debiera utilizarse siempre
en la valoracin clnica de un anciano, pues permite generar
una impresin clnica ms global de la situacin basal, actual
y potencial de recuperacin de la persona mayor, y ha de-

mostrado, entre otras cosas, disminuir la mortalidad y aumentar la precisin diagnstica y un uso de los recursos ms
racional y adaptado a las necesidades del anciano.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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