INSTALACIN ELCTRICA DE BAJA TENSIN

CON MEMORIA TCNICA DISEO

A

TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

DNI-NIF

DOMICILIO (calle o plaza y nmero)

CP

MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

FAX

REPRESENTANTE (si procede)

DNI

CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN

EMPLAZAMIENTO (calle o plaza y nmero)

MUNICIPIO

PROVINCIA

USO AL QUE SE DESTINA

CP

TELFONO

AFORO

SUPERFICIE TIL m

CARGA DE FUEGO TOTAL (MJ) (slo en almacenamientos no sujetos a registro industrial) *

TIPO DE TRMITE

DOCUMENTOS PRESENTADOS

Alta de instalacin elctrica de baja tensin

1, 2, 4, 5, 6

Alta de instalacin de alumbrado exterior (1)

1, 3, 4, 5, 7, (8), (9)(2)

DOCUMENTOS PRESENTADOS (marcar con una cruz)

D
1
2
3
4
5
6

Documentacin identificativa del titular y, en su caso, de su representante legal (fotocopia del DNI NIF, estatutos, etc.)
Memoria Tcnica de Diseo (MEMTECDI1)
Memoria Tcnica de Diseo (MEMTECDI2)
Certificado de instalacin emitido por instalador autorizado (Mod. CERTINS)
Autorizacin para retirar los Certificados de instalacin (Mod. AUTNOT)
Anexo de seguridad contra incendios (SOLPROIN) o bien declaracin de no aplicacin del reglamento de seguridad
contra incendios (DECLAINC), cuando corresponda *
7 Certificado de eficiencia energtica para instalaciones de alumbrado exterior (CERTEFI)
8 Copia de la solicitud de licencia de obras o documento expedido por el ayuntamiento, en el que se indique la fecha
de inicio de la instalacin, en su caso.
9 Certificado de inspeccin inicial del organismo de control (Mod. CERTOCA)
10 Otros:

SOLICITUD

El titular de la instalacin SOLICITA que, de acuerdo con lo establecido

en la normativa aplicable, se realicen las actuaciones oportunas segn
el trmite especificado.

,

GH

de 20

)Lrma
(1) El reglamento de Eficiencia Energtica se aplicar a las instalaciones, de ms de 1 kW de potencia instalada, incluidas en las instrucciones
tcnicas complementarias ITC-BT del Reglamento electrotcnico para baja tensin, aprobado por Real Decreto 842/2002, de 2 de agosto, siguientes:
A las que se refiere la ITC-BT 09
Las de fuentes, objeto de la ITC-BT 31
Las de alumbrados festivos y navideos, contempladas en la ITC-BT 34
Nota: De acuerdo con lo establecido en el prrafo anterior, se presentarn con esta solicitud utilizando el tipo de trmite Alta de instalacin de
alumbrado exterior las instalaciones de alumbrado exterior y fuentes con potencia instalada mayor de 1 kW y menor o igual a 5 kW. En cuanto a las
de alumbrado festivo y navideo las de potencia instalada mayor de 1 kW y menor o igual a 50 kW.
Para las instalaciones anteriores con potencia instalada menor o igual a 1 kW se utilizar el tipo de trmite Alta de instalacin elctrica de baja
tensin.
(2) El documento nmero 9 se presentar nicamente en las instalaciones de alumbrado festivo y navideo con potencia instalada mayor de 5 kW.

SOLMEMD (02/2009)

CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA EN BAJA TENSIN

PARA UNA INSTALACIN RECEPTORA ESPECFICA
A

TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

NIF

EMPRESA DISTRIBUIDORA (a la que se conecta la instalacin)

ID IBERDROLA
C

CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN

TIPO VA

NOMBRE VA

PROVINCIA

MUNICIPIO

Portal

Bis

Esc

POBLACIN

POTENCIA INSTALADA (kW) (1)

Piso

Puerta

CP

TENSIN (V)

NUEVA

CUPS (2)

MODIFICACIN

RIESGOS ESPECFICOS DE LA INSTALACIN

Ninguno

Local con riesgo de incendio o explosin

Local polvoriento

Local con lmparas de descarga de alta tensin

Local con ambiente corrosivo

Local con bateras o acumuladores

Local a baja temperatura

Grupo electrgeno auxiliar de la red de distribucin

Local mojado

Conductores aislados para caldeo excluyendo los de las viviendas

Local hmedo

Otros

EMPRESA INSTALADORA

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

NIF

NOMBRE DEL INSTALADOR (titular del CCI)

NIF

USO DE LA INSTALACIN (Especificar)

ESPECIFICACIONES DEL USO

Vivienda
Industria (incluye las granjas)

Actividad principal:

Almacn

Producto principal almacenado:

NO
Acceso pblico: S

Alumbrado exterior

Zona:

pblica

Ventilacin:

Garaje (uso privado)

superficie (m2):

privada

natural

forzada

Capacidad mxima de vehculos:

Cerrados y cubiertos:
Ventilacin:
SI
NO

Estacionamiento (uso pblico)

natural

forzada

Capacidad mxima de vehculos:

Sealar la que corresponda de acuerdo con la lista del anexo (pto. H):

Actividades auxiliares

Sealar la que corresponda de acuerdo con la lista del anexo (pto. H):
Instalacin de carcter temporal
Fecha de caducidad:
,

de

de 20

SELLO DE LA EMPRESA CON CERTIFICADO

DE INSTALADOR AUTORIZADO

Firma del titular del CCI:

(1) P.I.: "Potencia instalada" segn ITC-BT-01 "Terminologa" del R.D. 842/2002.
(2) CUPS: Cdigo Universal del Punto de Suministro. Este dato lo ha de facilitar la empresa distribuidora a la que se conecte la instalacin al solicitar las condiciones tcnico-econmicas del suministro
elctrico. Par a puntos de sumi nistros ex istentes, en l os q ue l a instalacin sea obj eto de modi ficacin (reforma, ampliacin), este C digo puede obtener se as mi smo de l a l tima f actura de ener ga
elctrica.

CERTINS E (04/2009)

USO DE LA INSTALACIN (Especificar)

Actividad auxiliar de obras

ESPECIFICACIONES DEL USO

Sin gra torre

Con gra torre:

provisional

definitiva

Oficina sin presencia de pblico

Elementos conectados:
antena TV,
Otros

Servicios Generales
Suministro elctrico complementario

De compaa

alumbrado escalera,

bomba de agua,

Fuente propia

Pasa por lugares pblicos?

SI
NO
SI
NO
Organismos afectados con condicionados?
Area

Lnea de baja tensin no perteneciente a

empresa distribuidora
Locales de espectculos y actividades
recreativas

Subterrnea

Sealar la que corresponda de acuerdo con la lista del anexo (pto.H):

Sealar la que corresponda de acuerdo con la lista del anexo (pto. H):

Locales de reunin - tipo 1

Superficie de acceso al pblico(m2):

aforo:

Sealar la que corresponda de acuerdo con la lista del anexo (pto.

H):

Locales de reunin - tipo 2

En consultorios indicar la
superficie
(m2):
Sealar la que corresponda de acuerdo con la lista del anexo (pto. H):
Tienen quirfanos?

Locales de usos sanitarios

Ascensor

N RAE:

Bombas de extraccin o elevacin de agua,

industrial o no y grupos de bombeo

Destinada a pozo:
SI
NO
En caso afirmativo, debe presentarse autorizacin de obra

CERTIFICACIN DE LA EMPRESA INSTALADORA (Hay que seleccionar el bloque que proceda en funcin del
Reglamento en virtud del cual se haya realizado la instalacin, atendiendo al art. 2.2.b) del RD 842/2002)

El titular del certificado de c

ualificacin individual (CCI) que
ualificacin individual (CCI)
que
suscribe, inscrito en los Servicios
Territoriales de Industria e El titular del certificado de c
suscribe,
inscrito
en
los
Servicios
T
erritoriales
de
Industria
e
Innovacin con el nmero y Cert ificado de Instalador Autorizado
Innovacin con el nmero y Certificado de Instalador Autorizado en
en B.T. arriba indicados
B.T. arriba indicados
CERTIFICA haber ejecutado la in stalacin de acuerdo con las
prescripciones del vigente r
eglamento para baja tensin,
instrucciones ITC-BT especficas que le son de aplicacin, las
normas especficas de la empresa suministradora aprobadas, as
como del
Proyecto
Anexo fecha:
Memoria Tcnica
de Diseo

CERTIFICA haber ejecutado la in stalacin de acuerdo con las

prescripciones del Reglamento Electrotcnico para Baja T ensin
(Decreto 2413/1973, de 20 de abril), las normas especficas de la
empresa suministradora aprobadas, as como del
Proyecto
Anexo fecha:
Memoria Tcnica
de Diseo

habindose realizado las pruebas y ve rificaciones reglamentarias habindose realizado las pruebas y verificaciones reglamentarias
siendo los resultados favorables:
siendo los resultados favorables:
Resistencia de la tierra de proteccin:
ohmios
Resistencia de la tierra de proteccin:
ohmios
Medida
de
la
resistencia
del
aislamiento:
Megaohmios
Medida de la resistencia del aislamiento:
Megaohmios
,

Firma del titular del CCI:

de

de 20

de

de 20

Firma del titular del CCI:

SELLO DE LA EMPRESA CON CERTIFICADO
DE INSTALADOR AUTORIZADO

CERTINS E (04/2009)

ANEXO

Actividades auxiliares

Riego por goteo, antena de telefona mvil, repetidor de televisin,

estacin depuradora, fuente, piscina, cercas elctricas, cabina
telefnica, cajero automtico, cuadra, escalera mecnica, otros.

Instalacin de carcter temporal

Ferias, alumbrado de fiestas, carpas, collas, casales, alumbrado

de calles, gayatas, fallas, caravanas feriantes, mesn del vino,
puestos de venta ambulante, otros.

Locales de espectculos y actividades recreativas

Locales de reunin tipo 1

Cines, teatros, auditorios, estadios, pabellones deportivos, plazas

de toros, hipdromos, parques de atracciones, ferias fijas, salas de
fiestas, discot ecas, salas de juegos de azar, salas de juegos
recreativos, campos de tiro, campos de ftbol, circos fijos, parques
zoolgicos, candromos, boleras, otros.
Templos, iglesias, museos, salas de conferencias,
salas de
congresos, casinos, bingos, hoteles , hostales, bares, cafeteras,
pubs, salones de banquetes, restaurantes y similares, zonas
comunes en agrupaciones de establecimientos comerciales,
aeropuertos, estaciones de viajeros, asilos, guarderas, ludotecas,
zonas comunes de edificios de gran altura, campings, tanatorios,
locutorios, otros.

Locales de reunin tipo 2

Bibliotecas, centros de enseanza, establecimientos comerciales,

oficinas con presencia de
pblico, residencias de estudiantes,
salas de exposiciones, centros culturales, sociales y deportivos,
gimnasios, frontones, otros.

Locales de usos sanitarios

Hospitales, ambulatorios, sanatorios, clnicas,

consultorios mdicos o veterinarios, otros.

centros de salud,

CERTINS E (04/2009)

MEMORIA TCNICA DE DISEO (MTD)

A

TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

DNI-NIF

DOMICILIO (calle o plaza y nmero)

CP

MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

FAX

REPRESENTANTE (si procede)

DNI

EMPLAZAMIENTO Y USO DE LA INSTALACIN

EMPLAZAMIENTO

MUNICIPIO

PROVINCIA

USO AL QUE SE DESTINA (ITC-BT-04 / 3.1)

MEMORIA DESCRIPTIVA

C-1

CAJA GENERAL DE PROTECCIN

CP

TELFONO

POTENCIA PREVISTA (kW)

SUPERFICIE (m2)

(MARQUE Y CUMPLIMENTE SOLO LAS CASILLAS DE AQUELLOS ELEMENTOS CUYA INSTALACIN SE VAYA A
EJECUTAR EN BASE A LA PRESENTE MEMORIA TCNICA DE DISEO)

EMPLAZAMIENTO

ACOMETIDA
AREA

ACOMETIDA
SUBTERRNEA

ESQUEMA NORMALIZADO TIPO

INTENSIDAD
NOMINAL
CGP

C-2

NICHO
EN
PARED

MONTAJE
SUPERFICIAL
INTENSIDAD
FUSIBLES

LNEA GENERAL DE ALIMENTACIN

CABLES: DENOMINACIN,CONDUCTOR Y SECCIONES

CONDUCTOR DE PROTECCIN

DZ1-K 0,6/1KV
DIMENSIONES
DE: TUBO, CANAL
O CONDUCTO

SISTEMA DE INSTALACIN

C-3

CONTADORES

COLOCACIN EN FORMA
INDIVIDUAL

EN CAJA DE PROTECCIN
Y MEDIDA (CPM)

COLOCACIN EN FORMA
CONCENTRADA

EN LOCAL

INTERRUPTOR GENERAL
DE MANIOBRA

C-4

EN OTRO LUGAR

EN ARMARIO

INTENSIDAD
NOMINAL

NMERO DE
CENTRALIZACIONES DE
CONTADORES

NMERO TOTAL DE
CONTADORES

EXTINTOR
MVIL

EFICACIA DEL EXTINTOR MVIL

DERIVACIONES INDIVIDUALES (DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS)

SISTEMAS DE INSTALACIN

DIMENSIONES DE:
TUBOS, CANALES
O CONDUCTOS

DERIVACIN

GRADO DE ELECTRIFICACIN O USO

INDIVIDUAL

DEL LOCAL / INSTALACIN (1)

CABLES: TIPO O DENOMINACIN UNE, MATERIAL DEL CONDUCTOR Y

SECCIONES

CONDUCTORES ACTIVOS

PUERTAS (2)

CONDUCTOR DE PROTECCION

FUSIBLES DE
SEGURIDAD (A)

ES07Z1-K Cu

PUERTAS (2)

PUERTAS (2)

OTROS USOS (2)

ES07Z1-K Cu

250

OTROS USOS (2)

LOCAL COMERCIAL (2)

(1)
(2)

ES07Z1-K Cu

El uso del local / instalacin se cumplimentar solo en el caso de que la instalacin objeto de la presente MTD comprenda ms de una derivacin individual
Cuando no se trate de edificios de viviendas, se indicarn los distintos locales o instalaciones suministradas desde el cuadro general.

MEMTECDI (09/2008)
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C-5

INSTALACIN DE PUESTA A TIERRA

TOMA DE TIERRA: TIPO DE ELECTRODO + LNEA DE ENLACE: CONDUCTOR Y SECCIN

RESISTENCIA
DE LA TOMA DE

TIERRA (OHMIOS)

C-6

DISPOSITIVOS GENERALES E INDIVIDUALES DE MANDO Y PROTECCIN. INTERRUPTOR DE CONTROL DE POTENCIA

Derivacin
Individual

INTERRUPTOR GENERAL AUTOMTICO: N

DE POLOS / In (A) / PODER DE CORTE (KA)

INTERRUPTOR DIFERENCIAL GENERAL:

N DE POLOS / In (A) / In (mA)

PROTECCIN
DIFERENCIAL EN
CIRCUITOS: In (mA)

PUERTAS (2)

A/

kA

A/

mA

mA

Nos :

A/

kA

A/

mA

mA

Nos :

A/

kA

A/

mA

mA

Nos :

A/

kA

A/

mA

mA

Nos :

A/

kA

A/

mA

mA

Nos :

A/

kA

A/

mA

mA

Nos :

PUERTAS (2)

PUERTAS (2)

OTROS USOS (2)

OTROS USOS (2)

LOCAL
COMERCIAL (2)

C-7

PROTECCIN DE CIRCUITOS INTERIORES

VER EN ESQUEMAS UNIFILARES

PROTECCIN CONTRA CONTACTOS INDIRECTOS (Slo cuando el sistema sea distinto de la proteccin diferencial)

SISTEMA (ITC-BT-24)

C-8

ESQUEMA UNIFILAR

CIRCUITOS DONDE SE EMPLEA

PROTECCIN CONTRA SOBRETENSIONES

DESCARGADORES EN ORIGEN DE LA INSTALACIN: In (kA), Up (V)

C-9

OTROS NIVELES DE PROTECCIN EN LA INSTALACIN: In (kA), Up (V)

INSTALACIONES INTERIORES O RECEPTORAS. TIPOS DE CANALIZACIONES (CAN) A EMPLEAR

TIPO DE CABLES (3)

TIPO

SISTEMA DE INSTALACIN (4)

CAN 1
CAN 2
CAN 3
CAN 4
CAN 5
CAN 6
Se indicar la designacin/denominacin UNE, y la naturaleza del conductor (Cu o Al)
La descripcin corresponder con los sistemas indicados en la ITC.BT-20.

(3)
(4)

C-10

INSTALACIONES INTERIORES: LOCALES QUE CONTIENEN UNA BAERA O DUCHA

MECANISMOS

VOLUMEN

OTROS EQUIPOS O APARATOS FIJOS

Interruptor y toma de corriente

CONEXIN
EQUIPOTENCIAL
SUPLEMENTARIA

no

PARTES CONDUCTORAS ACCESIBLES

MEMTECDI (09/2008)
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LOCALES DE CARACTERSTICAS ESPECIALES (5) ITC-BT-30

C-11

TIPO DE LOCAL

LOCAL, DEPENDENCIA O EMPLAZAMIENTO CON CARACTERSTICAS ESPECIALES

HMEDO
MOJADO
TEMPERATURA
ELEVADA
MUY BAJA
TEMPERATURA
CON RIESGO DE
CORROSIN
POLVORIENTOS
CON BATERIAS DE
ACUMULADORES
AFECTOS A UN
SERVICIO ELCTRICO

OTROS TIPOS: INFLUENCIAS EXTERNAS (6)

Marque con una cruz la existencia de estas instalaciones, locales, dependencias, emplazamientos, etc.
Indique las influencias externas de acuerdo con la clasificacin que establece la norma UNE 20460-3

(5)
(6)

C-12

INSTALACIONES CON FINES ESPECIALES: PISCINAS Y FUENTES (4)

PISCINAS Y PEDILUVIOS

FUENTES
ORNAMENTALES

MECANISMOS

VOLUMEN

OTROS EQUIPOS O APARATOS FIJOS

0
1
2
CONEXIN EQUIPOTENCIAL SUPLEMENTARIA

C-13

PARTES CONDUCTORAS ACCESIBLES

OTRAS INSTALACIONES (5)

DE ALUMBRADO
EXTERIOR
ITC-BT-09

N DE LUMINARIAS

TIPO DE LMPARA Y POTENCIA

TIPO DE SOPORTE

POTENCIA PREVISTA

TIPO (ITC-BT-36)

POTENCIA PREVISTA

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-44)

POTENCIA PREVISTA

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-34)

POTENCIA PREVISTA

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-35)

POTENCIA PREVISTA

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-40)

POTENCIA PREVISTA

EN CARAVANAS Y
PARQUES DE
CARAVANAS

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-41)

POTENCIA PREVISTA

EN PUERTOS Y MARINAS
PARA BARCOS DE
RECREO

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-42)

POTENCIA PREVISTA

PARA CALDEO CON

CONDUCTORES
AISLADOS

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-46)

POTENCIA PREVISTA

PARA BOMBAS DE
EXTRACCIN O
ELEVACIN DE AGUAS

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT- 30)

POTENCIA PREVISTA

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-50)

POTENCIA PREVISTA

BREVE DESCRIPCIN (ITC-BT-51)

POTENCIA PREVISTA

A MUY BAJA TENSIN

RTULOS Y TUBOS
LUMINOSOS DE
DESCARGA

FERIAS Y STANDS

ESTABLECIMIENTOS
AGRCOLAS Y
HORTCOLAS

GENERADORAS

EN LOCALES CON
RADIADORES PARA
SAUNAS
DE SISTEMAS
DOMTICOS

MEMTECDI (09/2008)
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RELACIN DE LOS RECEPTORES QUE SE PREVEA INSTALAR Y SU POTENCIA

Circuito

DENOMINACIN / DESCRIPCIN

POTENCIA NOMINAL (kW)

OTROS USOS

CLIMATIZACION INFERIOR A 5 KW TRMICOS

CLIMATIZACION INFERIOR A 5 KW TRMICOS

E
E-1

CLCULOS JUSTIFICATIVOS DE LAS CARACTERSTICAS DE LA LINEAS Y CIRCUITOS

INSTALACIONES DE ENLACE
PARTE DE LA INSTALACIN DE ENLACE

POTENCIA PREVISTA
(kW)

LONGITUD (m)

MATERIAL CONDUCTOR /
SECCIN (mm2)

LINEA GENERAL DE ALIMENTACIN

INTENSIDAD
ADMISIBLE IZ (A)

CAIDA DE
TENSIN U (%)

DERIVACIN INDIVIDUAL (7)

Al

AL

PUERTAS

Al

OTROS USOS

Al

OTROS USOS

Al

Cu

PUERTAS

PUERTAS

LOCAL COMERCIAL
(7)

E-2
(8)
(9)

Se indicar el nmero de derivaciones individuales de cada tipo distinto, que se van a instalar en base a la presente MTD

INSTALACIONES INTERIORES: LNEAS Y CIRCUITOS (8) (9)

De los circuitos destinados a alumbrado interior o tomas de corriente, solo se relacionarn los clculos de los circuitos cuyo U sea la mayor de toda la instalacin
En el caso de viviendas solo se relacionarn adems, los clculos correspondientes a las lneas de los receptores indicados en D.

DENOMINACIN / ESQUEMA UNIFILAR / CIRCUITO

POTENCIA
PREVISTA (kW)

LONGITUD
(m)

DISPOSITIVO DE
PROTECCIN IN (A)

MATERIAL CONDUCTOR
/ SECCIN (mm2)

Al

INTENSIDAD
ADMISIBLE IZ (A)

CAIDA DE
TENSIN U (%)

35

Al

Al
Al

25

Al

35

Al

35

Al

35

Al

35

Al

35

MEMTECDI (09/2008)
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ESQUEMA UNIFILAR DE LA INSTALACIN / DIAGRAMA DE BLOQUES (9)

Cuando la instalacin elctrica tenga ms de un cuadro de distribucin, o bien no quepa en este espacio, el Esquema Unifilar se realizar en hoja u hojas
adjuntas a la presente MTD. En este caso, se emplear este espacio para incorporar un Diagrama de Bloques, en el que se indiquen los distintos cuadros que
la forman (mediante su denominacin inscrita dentro de un rectngulo), y la relacin de dependencia existente entre ellos (mediante lneas que unan dichos
rectngulos)

(10)

CROQUIS DE SU TRAZADO (10)

PLANO DE EMPLAZAMIENTO Y CROQUIS

DE ACCESO

(11) Se indicar en un croquis de la planta del establecimiento la ubicacin de

todos y cada uno de los cuadros que formen parte de la instalacin objeto de
la presente MTD. En caso de ser necesario se ampliar en hoja/s adjuntas a
la presente MTD.

IDENTIFICACIN Y COMPETENCIA DE LA PERSONA QUE FIRMA LA MTD

El tcnico competente que suscribe, colegiado nmero

del Colegio
, declara haber diseado la instalacin objeto de la presente
MTD, de acuerdo con el vigente Reglamento para Baja Tensin, instrucciones
ITC-BT y normas de la empresa suministradora, oficialmente aprobadas

Firma del tcnico competente

El instalador autorizado que suscribe, inscrito en los Servicios Territoriales de

Industria y Seguridad Industrial con el nmero
y documento de
calificacin empresarial nmero
, declara haber diseado la
instalacin objeto de la presente MTD, de acuerdo con el vigente Reglamento
para Baja Tensin, instrucciones ITC-BT y normas de la empresa
suministradora, oficialmente aprobadas

Firma del instalador y, en su caso, sello de la empresa

instaladora

CATEGORA Y ESPECIALIDAD DEL INSTALADOR

Bsica

Especialistas:

Sistemas de automatizacin, gestin tcnica de la energa y seguridad para viviendas y edificios.

Sistemas de control distribuido.
Sistemas de supervisin, control y adquisicin de datos.
Control de procesos.
Lneas areas o subterrneas para distribucin de energa.
Locales con riesgo de incendio o explosin.
Quirfanos y salas de intervencin.
Lmparas de descarga en alta tensin, rtulos luminosos y similares.
Instalaciones generadoras de baja tensin.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

PRESUPUESTO TOTAL:

MEMTECDI (09/2008)
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DOCUMENTO DE AUTORIZACIN
A DE PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE LA INSTALACIN DE:
CENTRO DE TRANSFORMACIN
BAJA TENSIN
CALEFACCIN, CLIMATIZACIN Y ACS
DEPSITO DE COMBUSTIBLES
RECEPTORA DE COMBUSTIBLES
RECEPTORA DE AGUA
APARATOS ELEVADORES
OTROS. A ESPECIFICAR:

B DATOS DEL TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

DNI NIF

DOMICILIO (calle o plaza y nmero)

MUNICIPIO

CP

PROVINCIA

TELFONO

FAX

REPRESENTANTE

Autoriza a retirar los documentos de puesta en funcionamiento

y a recibir las notificaciones oportunas a:

DNI NIF

de

de 200

Sr./Sra.:
DNI:

Nombre, firma y sello del usuario:

AUTNOT (09/2008)