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Su nombre ______________________________________
Sexo:
Sexo:
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Madre
Guardin (custodio/apoderado)
Padre
Otro ___________
INSTRUCCIONES
En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen cmo pueden actuar los nios. Por favor lea cada frase y marque la
respuesta que describa cmo ha actuado este(a) nio(a) en las ltimas semanas. Si la conducta del nio ha cambiado demasiado
durante este perodo, describa la conducta ms reciente.
Encierre la letra N en un crculo si la conducta no ocurre nunca
Encierre la letra V en un crculo si la conducta ocurre a veces
Encierre la letra F en un crculo si la conducta ocurre frecuentemente (a menudo)
Encierre la letra S en un crculo si la conducta ocurre casi siempre
Por favor marque todas la s frases. Si no sabe o no est seguro(a), marque la que ms le parezca.
Antes de comenzar, pro favor complete la informacin que se pide en la parte superior de esta hoja.
CMO MARCAR LAS RESPUESTAS
Haga un crculo alrededor de la letra que usted escoja, de esta manera N
V F S
Si desea cambiar una respuesta, ponga una X sobre la respuesta incorrecta, as: N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
AP
Se molesta fcilmente
Tiene muchas ideas
Trata de hacerse el(la) gracioso (a)
Se da por vencido(a) fcilmente
Tiene dolores de cabeza
Molesta a otros nios cuando stos juegan
Se adapta bien a los cambios en la rutina
Se le olvidan las cosas
Le es difcil esperar su turno
Dice, no le caigo bien a nadie
Comete errores por descuido
Anima (esttimula) a la gente a que hagan
Cosas lo mejor posible
Escucha las instrucciones que se le dan
Da golpecitos repetidos con el pie, contra
el suelo, o con un lpiz, contra un escritorio
o mesa.
Cambia de humor rpidamente
Parece enfrentar con calma los problemas
Tiene problemas de concentracin
Le dan rabietas
Se queja de dolores
Ofrece su ayuda para hacer cosas
Habla demasiado
Se da por vencido(a) fcilmente cuando
trata de aprender algo nuevo.
Acta sin pensar
Se sube (trepa) a las cosas
IP
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
V
V
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V
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25.
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28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
N V F S
N V F S
N
N
N
N
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N
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N
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S
S
S
S
S
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S
41.
42.
43.
44.
45.
46.
N V F S
N V F S
N V F S
AS
V
V
V
V
F
F
F
F
S
S
S
S
V F S
V F S
V F S
V
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V
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V
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F
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V
V
V
F
F
F
F
F
F
S
S
S
S
S
S
V F S
Dosis
Hora(s) de administracin
Otras intervenciones
Hora(s) de administracin
maana
tarde
maana
tarde
maana
tarde
2. ______________________________________________
______________________________________________
3. ______________________________________________
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Comentarios
AGS
1998. Autorizado por el autor para investigaciones en la Universidad de San Buenaventura, Medelln.