Universidad Privada de Tacna

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Odontologa

Historia Clnica de Ciruga Bucal

Responsable: ...... H.C.:

_____________
I. ANAMNESIS

FECHA:
______/______/__________
1. FILIACIN:
Apellidos
y
nombres: .....................................................................................................
Edad: .....................
Sexo: ........... Raza: ..............................
Estado
civil:
..........................
Religin:....................
Domicilio: ...................................................................................................................
Telf.: .............................
Lugar y fecha de nacimiento: ......................................
_____/_____/__________
DNI.: ....
Procedencia: ...........................................................
Grado
de
instruccin: .............................................
Ocupacin: .............................................................
Mdico actual: .........................................................................................
Telf.: ............................
Persona Responsable: .....................................................................
Telf.: ............................
2.
MOTIVO
DE
CONSULTA: .................................................................................................................
....................
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
a)
Sntoma
o
signo
principal:
.
...
b)
Tiempo
y
forma
de
inicio:
.
.
c)
Relato
de
la
enfermedad:
..
.
..
..
d) Tratamiento recibido: .
.
.
..
e) Funciones biolgicas: Apetito: .
Deposiciones:
.
Sed :
.
Orina
.
4. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

a. Le han indicado que tiene:

CARDIOVASCULAR
Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco
Angina de Pecho
Hipertensin
Fiebre Reumtica
Ciruga o Transplante
Ictus
Aneurisma
Arritmias
RESPIRATORIO
Neumona
Sinusitis
Alergias
Asma
Enfisema
TBC
HEMATOLOGIA
Anemia
Hemofilia
Leucemia
NERVIOSO
Glaucoma
Epilepsia
DIGESTIVA
Gastritis o Ulceras
Hepatitis
Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
GENITURINARIO
Insuficiencia Renal
VIH
Sfilis
Herpes
Gonorrea
Especifique:

b. Ha sufrido o sufre de :
Dolor de cabeza
( )
Mareos, desmayos ( )
Tos con sangre
( )
Dolor de odo
( )
Prdida de peso
( )
Sudor nocturno
( )
Hemorragias
( )
Dolor articulacin
( )
Dolor de pecho
( )
Fiebre frecuente
( )
Presin alta
( )
Dolor estmago
( )
Presin baja
( )
Cansancio, fatiga
( )
Falta de aire
( )
Perdida del gusto
( )
Perdida del apetito
( )
Boca seca
( )
Hematuria
( )
Disminucin de la visin
( )
Polifagia
( )
Polidipsia
( )
Poliuria
( )
Diarrea
( )
Especifique: ...............................................................................................
...........................................
c. Cuestionario:
Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( )
Si ( )
Porque:
..
..
Est bajo tratamiento mdico? :
No ( )
Si ( )
Porque:
.

Le falta aire despus de subir escaleras? No ( )

Si ( )
Se le hinchan los tobillos?
No ( )
Si ( )
Alguna vez dejo de caminar por dolor o sensacin de opresin en el pecho?

Le han realizado transfusiones sanguneas?

No ( )
Si
( )
Sangra o sufre de moretones con facilidad?
No ( )
Si
( )
Estuvo bajo tratamiento psiquitrico?
No ( )
Si
( )
Est recibiendo medicacin? :
No ( )
Si ( )
Cul
y
porque? .......................................................................................................
......................................
Para mujeres:
Usa algn mtodo anticonceptivo: .............................................
Est gestando ? .................. Mes: .......... Est lactando ?: ............
d. Antecedentes familiares (Vivos y fallecidos):
..............................................................
..............................................
.................................................................................
...............................................
5. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO:
a. Tratamientos
odontolgicos
anteriores: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................
b. Cuestionario:
Le han realizado anteriormente alguna intervencin quirrgica? No ( )
Si ( )
Especifique:
.

Alguna vez llego a sangrar demasiado despus de un tratamiento dental? No

( )
Si ( )
Anteriormente a tenido problemas con la anestesia dental?
No ( )
Si ( )
Tiene dificultades al abrir o al masticar?
No ( )
Si ( )
c. Hbitos nocivos:

Fuma
Bruxismo
( )
Queilofagia ( )

( )

Onicofagia
Respirador bucal
Bebida alcohlica

( )
( )
( )

d. Hbitos de Higiene: Numero de cepillado al da: ....

Usa seda dental: .
Frecuencia:
Utiliza enjuagu bucal: . Frecuencia:

II. EXAMEN CLNICO

1. EXAMEN FSICO GENERAL:
Estado general:
Bueno
( )
Regular
( )
Malo ( )
Actitud:
Activa
( )
Pasiva
( )
Obligada
( )
Piel
y
anexos: ........................................................................................................................
......................................

Grupo Sanguneo: .....................................

Peso: ..............
Talla: .............
Funciones vitales:
Presin arterial: ............ mm.Hg
Frecuencia
Resp.: ......... Resp./min.
Temperatura: ......... C
Pulso: ............ Pulsos/min.
Psquico elemental: Percepcin: ........................
Orientacin: ..........................
Conducta: ...........................
Lenguaje: ...............................
2. EXAMEN FSICO REGIONAL Y LOCAL: Sistema Estomatogntico
a. Extra Bucal:
Crneo:
Braqui ( )
Meso ( )
Dlico ( )
Cara:
Braqui ( )
Meso ( )
Dlico ( )
Cuello: .........................................................................................................
..........................................
Simetra de facies
Simtrico ( )
Asimtrico (
)
A.T.M.:
....................................................................................................
......................................
Musculatura:
........................................................................................................
..................
Perfil:
Cncavo ( )
Recto ( )
Convexo ( )
Fonacin: Normal ( )
Alterada ( )
Deglucin:
Normal ( )
Atpica ( )
Respiracin
Nasal
( )
Buconasal ( )
Bucal
( )
b. Intra Bucal:
Labios
: ..................................................................................................
......................................
Carrillos
r
regin
retromolar
: .........................................................................................................

.
Vestbulo : ..................................................................................................
......................................

.
Frenillo
: ..................................................................................................
......................................
Paladar
Duro: ...........................................................................................................
....................

Blando: .......................................................................................................
....................
Orofaringe
: .......................................................................................
..................................................

Lengua
: ..................................................................................................
......................................
Piso
de
boca: ...........................................................................................................
.............................
Gngiva : ..................................................................................................
......................................

.
Glndulas
salivales
y
saliva
: .........................................................................................................

.
Dientes :

Oclusin :

Maxilares :

..
3. EXAMEN DEL PROCESO PATOLGICO:
a. Inspeccin
:

..
.
..
.
..
b. Palpacin
:

..
....
..
.
..
c. Percusin
:

..
..
.
.
..

ODONTOGRAMA

Especificaciones:
_____________________________________________________________________________________
________
Higiene bucal:

Bueno ( )

Regular ( ) Malo ( )

III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:

..........................................................................................................................
........................................
..........................................................................................................................
........................................
..........................................................................................................................
........................................
..........................................................................................................................
........................................

..........................................................................................................................
........................................

IV: EXMENES COMPLEMENTARIOS:

1. EXMENES DE LABORATORIO: (Anexar resultados)
Tiempo
de
coagulacin:
Hemoglobina
:
..................
Tiempo
de
sangra
Hemograma:
:
.........................
Leucocitos: ..........................
Glicemia
: ..................
Segmentados:
........
..........................
Colesterol
: ..................
Eosinofilos: ..........................
........
Basofilos:
..........................
Recuento
de
plaquetas
Monocitos:
..........................
......................
Linfocitos:
..........................
Hematocrito
:
...................

Dx.
del
los
anlisis:
..

..

.
2. EXAMEN RADIOGRFICO: (Anexar radiografas)
Panormica ( ) Periapical ( )
Bite Wing ( )
Otros:

Oclusal ( )

Reporte: ......................................................................................................................
......................................
.........................................................................................................................
.................................

.
3. MODELOS DE ESTUDIO: (Anexar fotografas de las arcadas)
Resultado: ....................................................................................................................
.................................
............................................................................................................
.........................................................
..
.
.
4. NTER CONSULTA:
Especialidad:
Indicaciones:
..
.
..
.
.
..
.
.
Doctor: ...
Telfonos:
..

V. DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO:

.....................................................................................................................................
.....................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................
..................................................................................................................................
.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................
..................................................................................................................................
.....................................................
..................................................................................................................................
.....................................................

_________________________
Docente: _______________________________
Docente

Firma del

VI. PLAN DE TRATAMIENTO:

Pronostico
1...
2...
3...
4...
5...
6...

...............................................................................................................................
.
.
...............................................................................................................................
.
.
...............................................................................................................................
.
.
...............................................................................................................................
.
.
...............................................................................................................................
.
.
...............................................................................................................................
.
.

VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:

1.- ...............................................................................................................................
...................................................
2.- ...............................................................................................................................
..................................................
3.- ...............................................................................................................................
..................................................

4.- ...............................................................................................................................
..................................................
5.- ...............................................................................................................................
..................................................
6.- ...............................................................................................................................
..................................................
Fecha: ..............................

______________________
______________________
Firma del Docente

Firma del paciente

VII. PLANEACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS:

(Anexar informe operatorio)
1.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
2.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
3.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
4.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
5.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
6.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
7.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................

8.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
9.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
10.
________________________ : .............................................................................................
...........................................
.........................................................................................................................
...............................................
Observaciones
preoperatorias
y
.

operatoria:

VIII. PROCEDIMIENTOS POST OPERATORIO

1. Indicaciones
al
paciente:
..
..

..

..

..

..

..

2. Medicacin: (Frmaco, concentracin y dosis)

a. ..

b. ..

c. ..

d. ..

e. ..

f. ..

3. Complicaciones inmediatas y mediatas:

a. ..

b. ..

c. ..

d. ..

e. ..

IX. EPICRISIS
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................

..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
..........................................................................................................................
..............................................
Fecha: .....................

________________
___________________
___________________
Circulante
Instrumentista
Cirujano

_________________
Ayudante