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Casos clnicos en Medicina Tropical

CASO 14 Tuberculosis
Formulario para la Presentacin de Caso Clnico de Medicina Tropical
PRESENTACION DEL CASO
CASO
Un hombre de 50 aos de edad, proveniente de Vietnam, es llevado a la sala de urgencias
con tos productiva con esputo y sangre. Se dio cuenta por primera vez de la tos hace dos
meses aproximadamente, pero sin mucho produccin de esputo. En los ltimos das la
produccin de esputo se ha incrementado combinndose con sangre. El paciente informa
que ha perdido aproximadamente 15 libras de peso en estos ltimos das. Tambin seala
que ha tenido sudores nocturnos exagerados 2 o 3 noches a la semana durante el ltimo
mes. Tiene una historia de tabaquismo de 50 paquetes de cigarrillo por ao, sin otro
antecedente. Llego a los EEUU de Vietnam hace 7 meses. En el examen, el paciente se
encuentra delgado. Los signos vitales se encuentran normales. Al examen de cabeza y
cuello se encuentra normal. No presenta una adenopata palpable en cuello o axila. Su
examen pulmonar se caracteriza por una disminucin difusa de los ruidos respiratorios.
Una radiografa de trax muestra un infiltrado cavitario en el lbulo superior izquierdo.
PREGUNTAS ORIENTADORAS
Qu tipo de organismo es probable que sea visto en la tincin de Gram
de una muestra de esputo?
Qu tcnica de tincin es la ms usada para identificar este
organismo?
Cul es la caracterstica histolgica de clulas de Langerhans?

RESPUESTA AL CASO
RESUMEN: un hombre 50 aos de edad, vietnamita presenta expectoracin crnica con
sangre, prdida de peso, y una lesin cavitaria en la radiografa de trax, toda
compatible con tuberculosis.
Probable organismo en tincin Gram en muestra de esputo:
Mycobacterium tuberculosis parecido a clulas incoloras fantasma.
Tcnica ms utilizada para detectar Mycobacterium tuberculosis:
tincin acido resistente.
Caractersticas histolgicas de las clulas de Langerhans: clulas
gigantes multinucleadas de macrfagos fusionados.

PODER DE LOR ARGUMENTOS PARA CONFIRMACION DE DIAGNOSTICO


Esputo: Ziehl positivo
MUY FUERTE

FUERTE

rx trax: cavernas

rxtx: infiltrado en el lbulo superior

Adelgazamiento

Hemoptisis

Retraso del crecimiento

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CASO 14 Tuberculosis

Sudoracin nocturna

VIH +
FUENTE www.kabisa.be

CORRELACION CLINICA
Se estima que M. tuberculosis infecta a aproximadamente un tercio de la poblacin
del mundo. Mycobacterium tuberculosis se transmite de persona a persona a travs
de gotitas respiratorias en forma de aerosol que viajan a las vas respiratorias
terminales. Las bacterias son fagocitadas por los macrfagos alveolares, ocurre la
inhibicin destruccin por el fago-soma y procede a replicar. Los macrfagos
circulantes son atrados al sitio de la infeccin y crean clulas gigantes
multinucleadas, compuestas por macrfagos fusionados denominan clulas de
Langhans.
Los sitios extrapulmonares se infectan a travs de la propagacin de los macrfagos
infectados va linftica o hematgena. Debido a la naturaleza intracelular de las
infecciones de M. tuberculosis, las defensas mediadas por anticuerpos son
relativamente ineficaces. Las personas con condiciones de inmunidad celular
reducida, como el SIDA, el alcoholismo o la drogadiccin, o personas que viven en
hacinamiento, lugares cerrados, como los presos, estn en mayor riesgo de
infeccin. Los organismos pueden permanecer latentes en los granulomas por
muchos aos y reactivar la siguiente inmunosupresin en una fecha posterior. En
ese momento los organismos pueden infectar sitios extrapulmonares.
Mycobacterium avium-intracelular se encuentra en el medio ambiente y es un
patgeno oportunista que causa la enfermedad en pacientes con SIDA. La
enfermedad puede variar desde neumona a gastroenteritis hasta una enfermedad
diseminada. Mycobacterium Kansasii puede imitar clnicamente una tuberculosis
pulmonar, pero con mayor frecuencia se observa en los hombres de mediana edad
con dao pulmonar previo como silicosis o asbestosis. Mycobacterium leprae se
adquiere
por
contacto
con
el
armadillo de nueve bandas. La mayora de las infecciones se ven en el sur de los
Estados Unidos incluidos Texas y Louisiana. se considera leprosos (lesiones en la
piel y deformacin de la cara), estos pacientes eran internados en sanatorios y los
dejaban morir. La infeccin puede ser o bien del tipo lepromatosa o del tipo
tuberculosa. La mayora de las infecciones causadas por micobacterias de
crecimiento rpido son infecciones de heridas crnicas, ya que este organismo se
encuentra en el suelo.

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CASO 14 Tuberculosis
PRESUNCION DEL DIAGNOSTICO CLINICO
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
ENFOQUE: sospecha de infeccin por Mycobacterias
Objetivos
1. Conocer la estructura y fisiologa de Mycobacterium.
2. Conocer los reservorios, la transmisin y las enfermedades causadas por
Mycobacterium.
3. Conocer los mecanismos de defensa del husped y tratamientos para Enfermedades por
Mycobacterias.
Definiciones
Clulas de Langhans: clulas gigantes multinucleadas compuestas por
macrfagos fusionados.
Granuloma: respuesta inflamatoria crnica por cualquiera Mycobacterium, hongos,
compuesta de macrfagos y clulas gigantes multinucleadas.
PPD: derivado proteico purificado, preparado a partir de antgenos de M.
tuberculosis
Intradrmica inoculado y una reaccin positiva es indicativa de la exposicina M.
tuberculosis.
DISCUSIN
Caractersticas de micobacterias Especies:
Mycobacterium son pequeos bacilos en forma de vara que mancha como clulas
fantasma con Tincin de Gram, debido a la presencia de cidos miclicos en su pared
celular "mancha de cido-pectico rpido ", como Kinyon o Ziehl-Neelsen.
Este complejo, rico en lpidos de la pared celular tambin hace que los organismos sean
resistentes a frmacos. Se Utilizan comnmente en laboratorio por lo que son
responsables de la resistencia de este organismo a muchos detergentes y antibiticos
comunes.
En general, las especies de Mycobacterium son organismos de crecimiento lento, con una
Tiempo de generacin de 15-20 horas, en comparacin a la mayora de bacterias con
alrededor de 1 hora para el crecimiento.
Mycobacterium se puede dividir en grupos segn Runyon, basado en sus caractersticas
de crecimiento, en particular la produccin de pigmentos. Los photochromogens, que
estn pigmentadas slo en presencia de la luz, incluyen M. kansasii, as como otra
Mycobacterium saprofitas. Los scotochromogens, que se pigmenta incluso sin la presencia
de la luz, incluyen M. szulgai, as como la no patgena M. gordonae, que tiene un
pigmento de color naranja. Los nonchromogens no se pigmentan a la luz o la oscuridad
incluyendo M. avium-intracellulare, as como M. haemophilum.
El cuarto grupo Runyon est formado por el rpido crecimiento de las micobacterias como
M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus.
El complejo M. tuberculosis incluye M. tuberculosis, M. africanum, M. ulcerans, y M. bovis,
as como otras, rara vez identificado Mycobacterium. Estas colonias aparecen buff o
colores bronceados y secos cuando crece en agar Lowenstein-Jensen.
Mycobacterium leprae no se considera en la clasificacin porque no puede ser cultivado en
el laboratorio.
Uno de los factores de virulencia de M. tuberculosis es el factor de cordn. Esto puede ser
Visualizado microscpicamente, organismos cultivados en caldo de cultivo, demostrarn
un patrn que se asemejan a sogas, indicando El Mycobacterium de rpido crecimiento se
incluye el complejo M. fortuitum, M. chelonae complejo, y M. abscessus, as como otra
forma poco frecuente Mycobacterium no patgeno aislado. Estos organismos por
definicin, van a crecer dentro de los siete das de rutina en medios de comunicacin,

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CASO 14 Tuberculosis
como una placa de agar sangre.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la tuberculosis se hizo inicialmente basndose en una historia (la
exposicin a Paciente con tuberculosis, la inmigracin, la estancia en una crcel o albergue
para desamparados) y a un examen fsico en pacientes con tos productiva, sudoracin
nocturna y fiebre. La prueba de PPD positiva indicara exposicin a M. tuberculosis y
justificar ms la
Prueba con una radiografa de trax.
En los pacientes con la caracterstica lesin cavitaria del lbulo superior, fueron recogidas
las secreciones de esputo y se cultiv Mycobacterium.
Los hallazgos de la radiografa de trax clsica incluyen la consolidacin del lbulo inferior
en infeccin activa, y la cicatrizacin lbulo apical con la reactivacin.
A frotis directo fluorescente, de la muestra de las vas respiratorias despus de la
descontaminacin para eliminar la flora bacteriana es reportado dentro de las 24 horas de
la recepcin de la muestra respiratoria en el laboratorio.
Las primeras secreciones producidas por la tos en la maana deben recogerse. El
crecimiento de M. tuberculosis en Lwenstein-Jensen (LJ) agar puede tomar 3-8 semanas
debido al tiempo de separacin lenta del organismo; Sin embargo, con el uso de caldo el
tiempo de crecimiento medio ha sido disminuido a 1 semana.
Sistemas automatizados de caldo de nuevo diseo, botellas ledas de crecimiento basados
en la produccin de dixido de carbono de los organismos en un diario para hasta 8
semanas. Botellas que estn determinados a ser positivos son manchado por Kinyoun
mancha para visualizar la presencia de Mycobacterium. Botellas positivas se pueden
probar directamente por M. tuberculosis, M. kansasii, M. avium-intracellulare, M. gordonae
o usando sondas de ADN.
Otro Especies de Mycobacterium se identifican ya sea por pruebas bioqumicas de rutina,
Que requieren varias semanas, o por cromatografa lquida de alta presin, que puede
indicar especies de Mycobacterium base de cidos miclicos extrados de su superficie
celular. Temperatura ptima de crecimiento de especies de Mycobacterium es 35 C (95
F); sin embargo, el Mycobacterium que infectan la piel, tales como M. haemophilum
crecen mejor a temperaturas ms bajas, y organismos tales como M. szulgai preferir 42
C (107,6 F). Crecimiento en medios slidos tambin se ha mejorado en presencia de 510 por ciento de dixido de carbono.
TRATAMIENTO
Esquema de eleccin - condiciones de uso: Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S)
Presentaciones: Isoniacida + rifampicina, tableta nica de H=150 mg y R=300 mg.
Isoniacida tabletas 100 mg.
Pirazinamida, tabletas de 500 mg.
Etambutol, tabletas de 400 mg.
Estreptomicina solucin inyectable de 1 g.
POSOLOGA Y DURACIN:
Esquema uno Tratamiento corto:
2HRZE /4H3R3* Fase inicial 2 meses: Adultos H 300 mg + R 600 mg + Z 1.500 mg + E
1.200 mg diarios. Nios H 5 mg/kg/da, R 10 mg/kg/da, Z 30 mg/kg/da, E 25 mg/kg/da,
S 20 mg/kg/da.
La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5
das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

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CASO 14 Tuberculosis
Fase de consolidacin 4 meses (50 dosis), se administran 3 das por semana: isoniacida y
rifampicina.

Est indicado para todos los casos nuevos, especficamente:


Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia + - Casos nuevos con
tuberculosis pulmonar con baciloscopia.
Casos nuevos con tuberculosis extra-pulmonar - Casos nuevos con tuberculosis e
infeccin por VIH.
En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de
medicamentos, se administra en relacin al peso.
El etambutol no debe administrarse a nios menores de 7 aos por la dificultad
para evaluar el efecto neurotxico visual.
El xito del Esquema 1 de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero
total de dosis (96), ms que en el nmero de meses de tratamiento.

ESQUEMA DOS Rgimen de re-tratamiento:


2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*
La fase inicial dura aproximadamente 3 meses:
2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
1 mes (24 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol.
La fase de consolidacin dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana:
isoniacida, rifampicina y etambutol.
Este es un esquema de tratamiento ms complicado que el esquema UNO, con una menor
tasa de xito. La mejor oportunidad para tener xito en el tratamiento de un caso de
tuberculosis es tratarlo bien desde el principio.
El esquema DOS est indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes
tratados, confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatologa), (cuando existan dudas
respecto a la clasificacin de pacientes para administracin del esquema DOS se debe
consultar al responsable del programa de tuberculosis), especficamente: Recadas ,
Abandonos recuperados, Fracasos al esquema uno de tratamiento (descartar
medicamentos con problemas de resistencia)
El xito del Esquema DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total
de dosis (135), ms que en el nmero de meses de tratamiento.
Los pacientes con problemas de resistencia a los frmacos antituberculosos empleados en
el esquema DOS, deben ser referidos al nivel de atencin 3, para atencin especializada.
Los medicamentos que se emplean en estos casos, generalmente son disponibles
exclusivamente en estos centros.
Efectos indeseables:
H: hepatopata, neuritis. R: hepatopata, erupciones cutneas, sndrome seudogripal. Z:
erupciones cutneas ocasionales. S: sordera, nefropata. E: neuritis ptica, ceguera.
Precauciones:

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CASO 14 Tuberculosis
Los pacientes expuestos a neuropata perifrica: alcohlicos, desnutridos, diabticos,
deben recibir piridoxina 10 mg/da. En nuestro medio se recomienda su ingestin en todos
los pacientes. Determinacin mensual de transaminasas sricas.
TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
Consiste en administrar isoniacida 5 mg/kg/da (mximo 300 mg al da), 7 das a la
semana, durante 9 meses a los contactos menores de 5 aos de pacientes con TB
pulmonar BK+. Indicaciones de TPI:

Todo recin nacido (sin evidencia de enfermedad tuberculosa), cuya madre tiene
baciloscopia positiva al momento de su nacimiento; primero debe recibir
quimioprofilaxis completa y despus se lo vacunar con BCG.
Se entregar la isoniacida en forma quincenal a la madre, padre o tutor
previamente educados.
Pacientes viviendo con SIDA sin evidencia de TB. Hasta el 80% de pacientes con
SIDA son tuberculosos positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA.

La quimioprofilaxis tiene por objeto disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. antes


de iniciar la quimioprofilaxis se debe investigar la presencia o de tuberculosis.

SINOPSIS

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CASO 14 Tuberculosis
Forma Infectante
del Agente
Etiolgico
M.
tuberculosis
M. africanum
M. ulcerans
M. bovis

ENFERMEDAD
Localizacin de la
Diagnstico de
forma parasitaria de
laboratorio
acuerdo al ciclo
Pulmones (bacilo de
Koch)

Bacilo de Koch
Academico/Material
_de_Estudio/micoba
cterias/diagnostico/
kinyoun2.gif

Drogas usadas en el
tratamiento
*Fase inicial
isoniacida,
rifampicina,
pirazinamida,
etambutol y
estreptomicina
*Fase de
consolidacin
Isoniacida,
rifampicina y
etambutol
Terapia
preventiva:
isoniacida (tpi)

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CASO 14 Tuberculosis
PREGUNTAS DE BASE ESTRUCTURADA
DE ACUERDO A CASO CLINICO (3 preguntas)
[14.1] Un prisionero demacrado en una prisin de Nueva York comenz a
toser esputo manchado de sangre. Examen del esputo revel la presencia
de bacilos cido-alcohol resistentes. Cul de las siguientes confirmara un
diagnstico de tuberculosis?
A. Los cuerpos de inclusin de los ncleos de los macrfagos
B. presencia de organismos gram-positivos pleomrficos
C. Rough, las colonias no pigmentadas
D. crecimiento rpido en medio de Lowenstein-Jensen
[14.2] Un viajero de 45 aos de edad, descubre que l ha convertido de
negativo a
positivo en la prueba de la tuberculina (PPD). Esto indica?
A. Tiene tuberculosis activa.
B. l tiene hipersensibilidad retardada frente a M. tuberculosis.
C. l es ms probable de infectarse con Mycobacterium "atpica".
D. l necesita ser aislado inmediatamente para evitar la propagacin de M.
tuberculosis.
E. Con el tiempo se va a desarrollar tuberculosis.
[14.3] Un hombre de 60 aos de edad con una tos crnica, expectoracin
sanguinolenta, y marcada la prdida de peso es diagnosticado con
tuberculosis. A "serpentina como"
morfologa colonial se observa en agar Lowenstein-Jensen. Este ltimo
hallazgo es causado por cul de los siguientes factores?
A. Una gran cpsula
B. una endotoxina
C. coagulasa
D. factor
E. Cera D
[14.4] Un hombre de 25 aos de edad, conocido por tener SIDA
experimenta un inicio gradual
de malestar y anorexia, a las pocas semanas de fotofobia, alteracin de la
conciencia, y parlisis oculofacial. Una bacteria cido-alcohol resistentes con
trehalosa-6, 6 'dimicolato est aislado. Cul de los siguientes es el
organismo?
A. Mycobacterium fortuitum-chelonei
B. Mycobacterium kansasii
C. Mycobacterium marinum
D. Mycobacterium scrofulaceum
E. Mycobacterium tuberculosis
RESPUESTAS
[14.1] C. Para desarrollar una respuesta inmune protectora contra un
microorganismo especfico se requiere una poblacin adecuada de clulas que
jueguen un papel en la respuesta. Una lipoprotena de M. tuberculosis estimula un
receptor Toll especfico en el macrfago. Los macrfagos activados
sintetizan a continuacin, IL-12, lo que provoca la diferenciacin de las clulas T
inmaduras cooperadoras tipo Th-1 de las clulas T auxiliares que participan en la
(hipersensibilidad retardada) respuesta mediada por clulas.
En la hipersensibilidad retardada se producen reacciones (no humorales)
contra los antgenos de patgenos intracelulares tales como M. tuberculosis.
Por lo tanto, la inmunidad humoral no es protectora contra M. tuberculosis,
y el paciente sufrir tuberculosis grave si la inmunidad mediada por clulas no es
funcional. Por lo tanto, una prueba de aglutinacin de anticuerpos es intil, M.
tuberculosis es un patgeno intracelular y no provoca una respuesta humoral

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CASO 14 Tuberculosis
(anticuerpo-formacin) respuesta inmune que proteger el paciente frente a M.
tuberculosis.
El crecimiento suele ser lento, y las colonias son speras y no pigmentadas.
[14.2] B. La prueba cutnea con derivado proteico purificado (PPD), o
prueba de tuberculina, contiene varias protenas de M. tuberculosis, que cuando se
combina con anticuerpos provoca una hipersensibilidad retardada.
No evala el estado de la infeccin, slo muestra si existe exposicin previa.
La radiografa de trax clnica sera el paso a seguir en la evaluacin diagnostica.
[14.3] D. Cepas virulentas de M. tuberculosis crecen en "serpentina" caracterstica
patrn similar a un cordn, mientras que las cepas no virulentas no.
La virulencia del organismo est correlacionada con el factor de cordn (dimicolato
de trehalosa).
[14,4] E. Mycobacterium tuberculosis comnmente tiene el factor dimicolato de
trehalosa
PUNTOS CLAVE
Mycobacterium tuberculosis es un organismo de crecimiento lento que causa
Infeccin pulmonar tras el contacto cercano con una persona infectada.
Una prueba cutnea positiva (PPD) indica la exposicin al organismo y no
necesariamente enfermedad.
Las especies Mycobacterium tien positivo con una mancha de cido-alcohol
resistente por los componentes en su pared celular.
El tratamiento inicial de la tuberculosis requiere de mltiples agentes para
evitar el desarrollo de resistencia, y las susceptibilidades dictarn que agentes
deben continuar.

BIBLIOGRAFIA
Aidar, O., Ambroggi, M., Jos, A. J., Brian, M. C., Canedo, E., Cufr, M., ... &
Montero, M. B. (2010). Guas de diagnstico, tratamiento y prevencin de la
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Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principios y Prctica de Enfermedades Infecciosas, 5 ed. Philadelphia, PA:
Churchill Livingstone, 2000: 2576-607.
3. Toy, y otros, y otros. CASE FILES MICROBIOLOGY. Houston, Texas : The
McGraw-Hill Companies.Inc, 2008.
Daz, M. S., & Rivas, A. O. (2003). La tuberculosis pulmonar desde la atencin
primaria. SEMERGEN-Medicina de Familia, 29(4), 186-202.