Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-455-A-10

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Rehabilitacin en caso de accidente

cerebrovascular. Estudio general y tratamiento
JC Daviet
PJ Dudognon
JY Salle
M Munoz
JP Lissandre
I Rebeyrotte
MJ Borie

Resumen. Diversos ndices parecen indicar que la estrategia teraputica en los pacientes que han
sufrido un accidente cerebrovascular est evolucionando.
Desde el punto de vista conceptual, se asiste a una toma de conciencia de la necesidad de un tratamiento integral que, desde la fase aguda, tenga en cuenta, adems del estudio etiopatognico,
las medidas teraputicas de urgencia y de diagnstico precoz de las complicaciones iniciales, as
como las consecuencias funcionales y psicosociales de la afeccin, haciendo hincapi en la importancia de una rehabilitacin precoz.
Desde el punto de vista de la organizacin de la atencin mdica, en la gran mayora de los estudios se ha demostrado que el sistema ms eficaz para reducir la morbimortalidad es el ingreso lo
ms pronto posible en una unidad de urgencias neurovasculares y, a partir de los 8-15 das, en
una unidad de rehabilitacin especializada.
Desde el punto de vista del funcionamiento, el tratamiento por un equipo que agrupa, alrededor
del mdico de referencia, al personal mdico y a los rehabilitadores implicados en un programa
teraputico elaborado con la participacin del paciente y de su familia proporciona los mejores
resultados en cuanto a calidad de recuperacin funcional, prevalencia de regreso al domicilio y
duracin media de la estancia hospitalaria.
Desde el punto de vista del rigor metodolgico, se han conseguido avances significativos en el
mbito de la investigacin clnica en rehabilitacin. Los estudios con grupos de control y a simple
ciego son cada vez ms numerosos. La preocupacin por una valoracin clnica rigurosa se puede
apreciar por el gran nmero de escalas para valorar las deficiencias, las incapacidades, las minusvalas y la calidad de vida, de las que a continuacin se dan algunos ejemplos.
Desde el punto de vista teraputico, son numerosos los intentos y aportaciones recientes: tcnicas
de evaluacin y de rehabilitacin de los trastornos de la deglucin y de la miccin; tcnicas de
recuperacin del apoyo y de rehabilitacin de la marcha por un sistema de aligeramiento del peso
del cuerpo mediante suspensin por un arns asociado a una cinta sin fin o a un dispositivo de
ayuda a la marcha; tcnicas de tratamiento de la espasticidad, ya sea mediante inyecciones locales de toxina botulnica o la administracin intratecal de baclofeno; tcnicas de reentrenamiento
al esfuerzo despus de haber valorado la capacidad para el esfuerzo de cada paciente; tcnicas
paliativas de comunicacin con la Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE);
numerosas tentativas de rehabilitacin de la heminegligencia. Todos estos enfoques teraputicos
innovadores son prometedores pero es necesario, por lo menos en el caso de algunos de ellos,
determinar mejor el lugar que ocupan en relacin con las tcnicas y tratamientos clsicos, precisar mejor a qu pacientes se deben reservar y en qu fase de la evolucin deben preconizarse.
Todos estos cambios favorables tienden a un objetivo global de compensacin de la minusvala y
de promocin de una calidad de vida lo ms aceptable posible. Incitan a sustituir la mentalidad
derrotista que ha prevalecido durante mucho tiempo con respecto a los pacientes con accidente
cerebrovascular por el dinamismo, pero tambin realismo, de los especialistas en rehabilitacin.
Por si hiciera falta, confirman que la rehabilitacin de los pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular es una rehabilitacin especializada, compleja y difcil y que no se puede pensar
que estos pacientes pueden tratarse con una rehabilitacin general elemental.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: accidente cerebrovascular, hemipleja vascular, rehabilitacin en los accidentes

cerebrovasculares (ACV), readaptacin en los ACV.

Introduccin
En los accidentes cerebrovasculares
(ACV), la rehabilitacin y la readapta-

Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant.

Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universits, praticien
hospitalier.
Jean-Yves Salle : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Marguerite Munoz : Praticien hospitalier.
Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste.
Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant.
Marie-Jolle Borie : Interne des hpitaux.
Dpartement de mdecine physique et de radaptation, centre
hospitalier universitaire, hpital Jean Rebeyrol, avenue du
Buisson, 87042 Limoges cedex, France.

cin slo se ocupan de los accidentes

establecidos caracterizados por la aparicin rpida de sntomas que persisten
durante ms de 24 horas. En esos casos,
los cuadros clnicos son muy diversos
segn el mecanismo, la etiologa y la
topografa. Los ACV establecidos se
dividen en dos categoras:
ACV isqumico por infarto cerebral
en un territorio arterial: es el mecanismo ms frecuente, representa el 80 %
de los casos. El origen tromboemblico
es el ms habitual;

ACV hemorrgico: es menos frecuente, ya que representa el 20 % de los

casos. Se produce por hemorragia
espontnea como consecuencia de arteriopata, rotura de aneurisma o malformacin arteriovenosa.
El ACV es una causa importante de
muerte y de dependencia. En los pases
industrializados es la tercera causa de
muerte, despus del cncer y de las
enfermedades cardiovasculares, y una
tercera parte de los supervivientes presentan secuelas neurolgicas importan-

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Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

tes. La incidencia suele aumentar con la

edad. En estos ltimos aos se ha
observado una disminucin del nmero de ACV hemorrgicos (sin duda por
un mejor tratamiento de la hipertensin arterial [HTA]) y un aumento del
nmero de los ACV isqumicos de origen cardioemblico en las personas de
ms de 75 aos (probablemente por
una mayor supervivencia de los
pacientes con cardiopata isqumica).
La tasa de mortalidad es del 20-30 %
durante el primer mes [73].
En los cuadros clnicos establecidos se
asocian mltiples deficiencias que interactan entre s y tienen sus propias
complicaciones, que en unos casos pueden amenazar el pronstico vital y en
otros el pronstico funcional. Para
intentar disminuir la mortalidad y el
grado de dependencia, la organizacin
del tratamiento integral de los ACV,
aparte de la actuacin en el servicio de
urgencias, debe tener en cuenta las
recomendaciones que se formulan a
continuacin, inspiradas en algunos
casos en el modo de funcionamiento de
las unidades de rehabilitacin de ACV
en los servicios de medicina fsica y
rehabilitacin: reconocimiento de una
unidad o de un sector de urgencias
neurovasculares en los centros hospitalarios aptos para hacerse cargo de los
ACV; equipo al mismo tiempo mdico
y paramdico animado por una dinmica interdisciplinaria que integre, desde
el principio, a especialistas en medicina
de urgencias, neurlogos, neurocirujanos, reanimadores, cardilogos y angilogos, y especialistas en rehabilitacin,
que se renan una o dos veces por
semana para definir o reajustar el programa de atencin mdica [58, 61, 111]; elaboracin y utilizacin de un protocolo de
ACV, comn a todos los participantes,
que incluye escalas de evaluacin cuyo
inters es permitir un seguimiento ms
objetivo de la evolucin, ayudar a la
orientacin del paciente desde la unidad neurovascular y facilitar las comparaciones entre diferentes grupos de
pacientes; reuniones con los familiares y
allegados, cuyo papel es determinante
para considerar y preparar lo ms pronto posible la vuelta al domicilio [58, 61].
El primer balance de rehabilitacin se
debe realizar en la fase inicial, inmediatamente despus de las primeras medidas de urgencia, durante las primeras
24-48 horas y se repite al finalizar la
primera semana o al comienzo de la
segunda semana, cuando el estado del
paciente empieza a estabilizarse. Hay
que valorar las deficiencias, anotar los
primeros factores de pronstico funcional, precisar la rehabilitacin [98] y orientar a los pacientes, ya sea hacia la unidad de rehabilitacin de ACV o hacia
otros sectores de atencin mdica [28].
2

Estudio general
Se ha tomado como modelo de descripcin una hemipleja de gravedad
media.
ESTUDIO DE LAS DEFICIENCIAS

Deficiencias motoras

Son las deficiencias ms aparentes en el

hemipljico porque dificultan o impiden la ejecucin de movimientos
voluntarios. La complejidad de su anlisis deriva de la complejidad del control motor y de su mal funcionamiento.
Clsicamente, se describen por separado tres trastornos elementales: el dficit
motor o dficit de la orden motora, la
hipertona piramidal o espasticidad y
las sincinesias o cocontracciones, a los
que hay aadir los cambios musculares
como hipoextensibilidad y retracciones. De la interconexin de todos ellos
depender la motricidad del hemipljico. Tambin parece ms acorde con la
realidad clnica intentar objetivar y
evaluar estos trastornos durante los
dos tiempos sucesivos de la exploracin motora: movilidad pasiva y movilidad activa.
Movilizacin pasiva
Tiene un objetivo doble: determinar las
limitaciones de la amplitud articular y
objetivar los trastornos del tono.
Limitaciones de la amplitud articular
Tienden a instalarse muy precozmente,
inmediatamente despus del ictus. Se
producen como consecuencia de las
retracciones musculares favorecidas
por la inmovilizacin debida a la parlisis del hemicuerpo afectado y a las
condiciones teraputicas iniciales que
privilegian durante las primeras horas
la urgencia del diagnstico y el tratamiento. La experimentacin animal
demuestra que, una vez instaladas,
estas retracciones y el consiguiente
acortamiento muscular aumentan la
sensibilidad de los husos neuromusculares. La experiencia clnica en seres
humanos demuestra que estas retracciones participan en la aparicin tarda
de la espasticidad. Para reducir este
riesgo, el tratamiento rehabilitador
debe comenzar lo ms pronto posible
con el fin de realizar una movilizacin
lenta y suave que no provoque estiramientos excesivos de las fibras musculares retradas, con lo que se correra el
riesgo de aumentar el reflejo de estiramiento y de desencadenar un verdadero crculo vicioso.
Espasticidad
Si bien se trata de un trmino antiguo,
utilizado desde hace ms de un siglo,

Kinesiterapia

su definicin es reciente: se trata de un

trastorno motor caracterizado por un
aumento, dependiente de la velocidad,
del reflejo tnico de estiramiento (tono
muscular), con exageracin de los reflejos osteotendinosos... [68].
Cuando se estira un msculo por movilizacin pasiva segmentaria en direccin opuesta a la de su accin fisiolgica, se provoca una contraccin refleja
cuya exageracin caracteriza la espasticidad. En la prctica, se pone de manifiesto por una resistencia al estiramiento cuya intensidad aumenta con la
velocidad de la movilizacin. Existe
una velocidad umbral por debajo de la
cual el reflejo de estiramiento no aparece, propiedad que se aprovecha para
detectar, prevenir y reducir las retracciones mediante movilizacin pasiva
lenta sin correr el riesgo de aumentar la
espasticidad.
Para algunos autores, los dems tipos
de hiperactividad muscular, especialmente las sincinesias, que se retomarn
ms adelante, y la distona espstica,
tienen un impacto mayor que la espasticidad sobre el movimiento voluntario
y las capacidades funcionales. Segn
Denny-Brown, la distona espstica es
una contraccin muscular permanente
en ausencia de estiramiento fsico o de
esfuerzo voluntario que repercute en la
postura y favorece las retracciones musculares, las limitaciones de la amplitud
articular y las deformidades [35, 50].
Aunque es difcil apreciar y medir su
repercusin funcional, parece razonable valorar la espasticidad porque es la
nica manifestacin verdaderamente
cuantificable de la hiperactividad muscular. Adems, las escalas de espasticidad permiten evaluar la eficacia de los
tratamientos antiespsticos.
La escala de evaluacin ms frecuente
es la escala de Ashworth. Nunca ha
sido validada estadsticamente. Una
variante, la escala de Ashworth modificada [12], nicamente se ha validado en
cuanto a su reproducibilidad de un
evaluador a otro para el bceps braquial
(cuadro I). Desafortunadamente, estas
dos escalas evalan una mezcla de
espasticidad y de acortamiento muscular. El nico grado desprovisto de error
es el grado 1. La evaluacin de los grados 2 a 4 (y sobre todo de los grados 3
y 4) es puramente subjetiva. Adems,
no hace ninguna referencia a la velocidad de estiramiento.
La escala de Tardieu, retomada por
Held y Pierrot-Deseilligny, tiene el
mrito de fijar condiciones de exploracin reproducibles con el fin de considerar los factores de variacin del reflejo de estiramiento: momento del da,
temperatura ambiente, posicin general del paciente, posicin segmentaria y
sobre todo velocidad de estiramiento.
Propone tres velocidades de estira-

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro I. Escala de Ashworth modificada [12].

Grado

Respuesta

Sin aumento del tono muscular

Leve aumento del tono muscular:

oposicin y aflojamiento, o resistencia
mnima al final de la amplitud del
movimiento

Leve aumento del tono muscular:

oposicin seguida de resistencia
moderada a menos de la mitad
de la amplitud del movimiento

Aumento importante del tono

muscular, en toda la amplitud del
movimiento, mantenindose
movilizable el segmento de miembro

Aumento importante del tono

muscular, la movilizacin pasiva es
difcil

Los segmentos de miembros afectados

se fijan en actitud de flexin o
extensin

miento, en particular una velocidad

lenta (V1) que permite detectar las
retracciones y una velocidad media
(V2) que corresponde a la cada de un
segmento de miembro paralizado por
efecto de la gravedad. La intensidad se
valora, por un lado, segn la resistencia
al estiramiento con cuatro grados de 1 a
4 bien diferenciados y reconocibles
objetivamente y, por otro lado, segn el
ngulo de recorrido articular a partir
del cual aparece esta resistencia (cf.
infra) [50, 55]. Actualmente, se est estudiando su reproducibilidad de un evaluador a otro as como para un mismo
evaluador (Gracies).
En rehabilitacin, se utiliza la influencia de la posicin segmentaria y el terapeuta debe buscar las posiciones que
inhiben la espasticidad (posturas de
inhibicin) con el fin de frenar lo menos
posible la expresin de la motricidad
voluntaria.
En la extremidad superior, la espasticidad predomina habitualmente en los
flexores, aductores y rotadores internos, pero afecta algunas veces a los
extensores del codo. En la extremidad
inferior, predomina en los extensores,
pero a veces afecta a los flexores de la
rodilla.
Exploracin de la motricidad activa
La movilidad activa es en realidad la
resultante de la parlisis o dficit de la
orden motora y de las cocontracciones
o sincinesias, pero tambin del acortamiento muscular y de la espasticidad.
En el hemipljico, al no poderse expresar la intencionalidad ni la regulacin
automtica del movimiento, la motricidad pierde su capacidad adaptativa y

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Escala de espasticidad de Tardieu modificada por Held y Pierrot-Deseilligny [50]

La valoracin se efecta siempre:
a la misma hora del da;
en la misma posicin del cuerpo, incluido el cuello y los segmentos proximales
para una articulacin determinada;
utilizando dos velocidades de estiramiento, una muy lenta (V1) minimizando el
reflejo miottico y otra rpida (V2 o V3):
V1: velocidad lo ms lenta posible;
V2: velocidad de la cada del segmento de miembro por influencia
de la gravedad;
V3: velocidad lo ms rpida posible (ms rpida que la cada del segmento
de miembro por influencia de la gravedad).
Para cada grupo muscular, el examinador elige para velocidad rpida V2 o V3
y conserva esta eleccin en los exmenes siguientes. La valoracin comporta dos
parmetros X e Y.
Tipo de reaccin muscular (X):
0: sin resistencia durante todo el movimiento pasivo;
1: dbil resistencia durante el movimiento pasivo sin detencin clara en un
ngulo preciso;
2: detencin clara que interrumpe el movimiento pasivo en un ngulo preciso,
seguido por aflojamiento;
3: clonus inagotable (menos de 10 seg. presin sostenida) que aparece
en un ngulo preciso;
4: clonus inagotable (ms de 10 seg. presin sostenida) que aparece en un
ngulo preciso.
ngulo de la reaccin muscular (Y):
medido con relacin a la posicin de estiramiento mnimo del grupo muscular,
correspondiente al ngulo 0;
el ngulo obtenido utilizando V1 mide la amplitud del movimiento pasivo;
la diferencia entre la amplitud del movimiento pasivo y el ngulo obtenido
utilizando V2 o V3 mide la espasticidad.

su flexibilidad y se vuelve estereotipada, desorganizada, arcaica y desprovista de toda funcionalidad.

La respuesta del paciente a la orden es
una motricidad esencialmente involuntaria que consiste en cocontracciones
funcionalmente ineficaces que sustituyen a las sinergias fisiolgicas. La
cocontraccin es una hiperactividad
anormal del msculo antagonista que
aparece durante el esfuerzo voluntario
del agonista, incluso en ausencia de
estiramiento y que perturba gravemente el movimiento [51]. Una observacin
atenta permite detectar precozmente su
difusin a toda la extremidad, incluso
al hemicuerpo, e identificar los msculos implicados: generalmente, se trata
de sincinesias de coordinacin que se
producen en flexin en la extremidad
superior y en extensin en la extremidad inferior (sin embargo, la solicitacin excesiva de los isquiotibiales
puede hacer pensar en una flexin). La
mejora de la motricidad del hemipljico requiere el control voluntario de
estas sincinesias involuntarias que,
adems, suelen ser inconscientes.
El examen analtico de la orden motora
se llevar a cabo a partir de la capacidad del paciente para efectuar un
movimiento sin ninguna finalidad funcional, teniendo en cuenta que las

dems perturbaciones de la motricidad

interferirn con l. Se busca cualquier
posibilidad de movimiento activo y se
aprecia la amplitud, la produccin contra la gravedad o contra resistencia. Es
necesario variar la posicin corporal y
segmentaria del paciente para facilitar
la contraccin del grupo muscular evaluado y el inicio del movimiento.
Resulta til hacer ejecutar previamente
el movimiento solicitado en el lado
sano o bien imitarlo. Teniendo en cuenta la representacin somatotpica de la
motricidad en el crtex cerebral, el dficit es tanto ms intenso cuanto ms distal es el territorio corporal y cuanto
ms fina y precisa es su actividad
motora, es decir, ms sometida al control de la voluntad. En la hemipleja
por infarto en el territorio silviano
superficial, el dficit predomina en el
territorio braquifacial, especialmente
en la mano.
A continuacin se dan algunos ejemplos
de este estudio de la motricidad.
Generalmente se solicitan en primer
lugar los msculos proximales, cuyo
funcionamiento es ms sinrgico con el
homlogo contralateral y cuyo reflejo de
estiramiento est ms atenuado. As
pues, para la extremidad inferior, con el
paciente en decbito dorsal y las rodillas
flexionadas, se le pide que haga el puen3

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Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

te, es decir, que eleve las nalgas utilizando el doble apoyo de los pies y la espalda. Este ejercicio tambin tiene la ventaja de apreciar la estabilidad de la pelvis y
de detectar una eventual sincinesia en
extensin del lado deficitario que se
pone de manifiesto cuando la extremidad se desliza sobre la camilla de exploracin (en general, el plano Bobath).
En territorio distal, la dorsiflexin
voluntaria del pie suele ser imposible
con la rodilla extendida y slo se consigue en una postura sincintica con flexin de la cadera y de la rodilla.
En la extremidad superior, es esencial
apreciar la calidad de fijacin de la articulacin escapulotorcica, indispensable para la actividad de transporte de la
extremidad afectada, sucesivamente en
decbito lateral y en sedestacin, pidiendo al paciente que intente mantener la elevacin anterior y luego la elevacin lateral.
En situacin distal, en mueca y mano,
las anomalas son mximas en la hemipleja silviana: dficit importante de los
agonistas; espasticidad y sincinesias de
los antagonistas; movimiento nulo o
global en flexin de la mueca y flexin
hipertnica de los dedos, pulgar en flexin-aduccin; ausencia absoluta de
extensin activa de la mueca y de los
dedos y de motricidad disociada.
Esta exploracin minuciosa de la
motricidad activa es indispensable
para el seguimiento de la evolucin de
un determinado paciente pero difcilmente permite comparar distintos grupos de pacientes. Por eso, parece conveniente utilizar escalas de evaluacin
del dficit motor.
Las escalas ms sencillas evalan la
fuerza del movimiento y se inspiran en
la valoracin muscular de las parlisis
perifricas elaborada por el Medical
Research Council (MRC). Se puede utilizar la escala ordinal clsica de seis niveles (cuadro II [55]) o el ndice motor de
Demeurisse, escala validada que permite una rpida evaluacin [23, 34]. En sedestacin, valora la elevacin anterior de la
extremidad superior, la flexin del codo,
la pinza terminoterminal pulgar-ndice,
la flexin de la cadera, la extensin de la
rodilla y la dorsiflexin del pie. La evaluacin da una puntuacin motora
sobre 100 para la extremidad superior y
sobre 100 para la extremidad inferior;
cada una de estas puntuaciones se divide por dos y se obtiene una puntuacin
global sobre 100 (cuadro II) [34].
El Trunk Control Test [23] tambin es una
escala validada y sencilla de utilizar.
Evala la motricidad del tronco valorando los giros y el equilibrio en sedestacin (cuadro III).
Existen otras muchas escalas validadas
(18 compiladas por Roques en 1997) [104]
que evalan de manera ms fina y ms
completa la motricidad y el equilibrio
4

Kinesiterapia

Cuadro II. Valoracin de la fuerza del movimiento y de la movilizacin del tronco

(MRC: Medical Research Council).

[23, 34, 55]

Escala de fuerza del movimiento [55]

0

Ausencia de contraccin

Contraccin sin
movimiento

Contraccin que provoca

un desplazamiento

Contraccin con
desplazamiento contra
resistencia moderada

Contraccin con
desplazamiento contra
fuerte resistencia

Fuerza normal

ndice motor de Demeurisse [34]

Toma terminoterminal
(pulgar-ndice)

Valoracin del MRC

Valor correspondiente

Sin motricidad

Esbozo de movimiento

11

14

Toma sin accin

de la gravedad

19

19

Toma contra la gravedad

22

25

Toma contra resistencia

26

33

Toma normal

33

Valor correspondiente

1 flexin de hombro
2 flexin de codo
3 toma terminoterminal
4 flexin de cadera
5 extensin de rodilla
6 extensin de tobillo
I total miembro superior: 1 + 2 + 3 + (1) = /100
II total miembro inferior: 4 + 5 + 6 + (1) = /100
III total (miembro superior + miembro inferior) / 2 = /100

Cuadro III. Trunk Control Test [23].

Actividad

Calificacin

Giro sobre el lado

hemipljico

Imposible

Giro sobre el lado

sano

Con ayuda

12

Equilibrio en
sedestacin

Solo

25

Se sienta desde la
posicin acostada
Total: 1 + 2 + 3 + 4 = /100

del paciente, con un valor predictivo

bastante bueno del pronstico funcional, especialmente la escala de FuglMeyer [48] y el ndice motor de Toulouse,
cuya correlacin con el ndice de
Barthel y la medida de independencia

funcional (MIF) es muy buena [104]. El

tiempo necesario para aplicarlas es
mucho mayor, lo que limita su empleo
en la prctica diaria.
Esta evaluacin analtica se debe completar con una valoracin funcional,
que se abordar cuando se haga referencia al tratamiento. Cualquier divergencia entre posibilidad analtica y realizacin funcional debe hacer investigar la existencia de trastornos asociados de la informacin sensitiva o visual
y de la capacidad cognitiva para la elaboracin del gesto, trastornos todos
ellos que empeoran considerablemente
el pronstico funcional.

Deficiencias sensitivas
y visuales

Informaciones sensitivas
Los trastornos sensitivos, hipoestsicos
o anestsicos, tienen consecuencias

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

importantes sobre la funcin gestual y

manual, el equilibrio, la postura y la
marcha.
Las diferentes modalidades de sensibilidad superficial (tacto, dolor y temperatura) se exploran con las tcnicas
habituales de la exploracin clnica.
Cuando los signos son muy leves, se
puede buscar una afectacin ms precisa mediante la prueba de discriminacin entre dos puntos con un comps.
La estereognosia se explora mediante
la identificacin de objetos por manipulacin a ciegas y la grafoestesia
mediante el reconocimiento, tambin a
ciegas, de letras o nmeros trazados en
la mano [77].
Hay que indagar una falta de sensibilidad aplicando una estimulacin tctil
fina a ambos hemicuerpos simultneamente para hacer competir a los dos
hemisferios cerebrales. Dicha falta
puede reflejar tanto un trastorno fino
de la sensibilidad tctil como un trastorno de la atencin, especialmente en
caso de hemipleja izquierda.
La sensibilidad profunda se explora en
la extremidad inferior mediante el sentido de posicin y movimiento del
dedo gordo del pie y por la palestesia.
Tambin se puede explorar el sentido
de la posicin en articulaciones de
mayor tamao. En la extremidad superior, las maniobras ms frecuentes son
la prensin a ciegas del pulgar y la imitacin por la extremidad contralateral
de la actitud consolidada pasivamente
en la extremidad superior hemipljica.
Informaciones visuales
Las informaciones visuales son fundamentales para compensar los trastornos del equilibrio y de la coordinacin.
Puede existir amputacin del campo
visual secundaria a una afectacin de
las radiaciones pticas o del rea occipital contralaterales. La exploracin
digital suele ser suficiente para descubrir una hemianopsia lateral homnima o una cuadranopsia. El examen del
campo visual realizado por un oftalmlogo permite hacer un estudio ms preciso [77]. En caso de hemipleja izquierda, puede resultar difcil diferenciar
una hemianopsia de una heminegligencia, que pueden estar asociadas. A
diferencia del paciente con heminegligencia, el paciente con hemianopsia
tiene conciencia de sus trastornos y los
compensa por una exploracin del
hemicampo deficitario.

Deficiencias cognitivas

Su alteracin depende del lado de la

hemipleja y, por lo tanto, de la localizacin de la lesin en el hemisferio
derecho o izquierdo.

Hemipleja derecha: deficiencia

del lenguaje, del gesto
y de la comunicacin
Lenguaje
El lenguaje en el hombre es indispensable para crear un vnculo social y para
su insercin entre sus semejantes.
Cualquier perturbacin constituye una
minusvala psicosocial, a veces importante y a menudo subestimada. En
efecto, cuando se realiza el estudio clnico del paciente hemipljico, se corre
el riesgo de tener menos en cuenta esta
deficiencia que el dficit motor. Adems, al ver al paciente el mdico debe
ser capaz de detectar una afasia y de
establecer un pronstico de gravedad.
A pesar de su sencillez, este examen
permite explorar las diferentes modalidades del lenguaje: lenguaje espontneo durante una conversacin dirigida
que permite precisar la historia de la
enfermedad, la situacin personal, el
entorno humano y material del paciente y la fluidez y valor informativo del
discurso; se aprecia luego la comprensin oral con la designacin de los objetos de una serie presentada (mustreme el o la...), con la ejecucin de una
orden simple y luego compleja; la
expresin oral se aprecia por la denominacin de objetos; por ltimo, se
puede hacer leer en voz alta algunas
palabras o frases y pedir al paciente
que escriba su nombre y su apellido, o
incluso frases.
Por supuesto, este examen clnico debe
completarse con un estudio neurolingstico basado en pruebas globales,
largas y difciles de llevar a cabo pero
cuyo inters es describir los trastornos
con precisin y permitir clasificar las
diferentes formas clnicas de afasia
(cuadro IV), comprender en cierta medida los mecanismos de las perturbaciones a partir de modelos tericos, orientar el tratamiento logopdico y evaluar
su eficacia. Se pueden dividir en tres
categoras.
Estudios descriptivos de las manifestaciones de superficie:
Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), elaborado en 1972
por Goodglass y Kaplan, con una
metodologa estadstica rigurosa y a
partir del cual Mazaux y Orgogozo
elaboraron la escala de evaluacin de
la afasia, que es una adaptacin validada en la poblacin francesa de la
prueba de Boston [78];
protocolo
Montreal-Toulouse
para el examen lingstico de la afasia (MT 86) que propone varias secciones (M1 alfa, M1 beta y M2) [6].
Pruebas que analizan los determinismos subyacentes: se han elaborado para
probar la integridad de los componentes, vas y procedimientos teraputicos
postulados a partir de un modelo.

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Estudios funcionales de la comunicacin: su objetivo es apreciar la alteracin de la comunicacin causada por la

afectacin lingstica en las mltiples
situaciones naturales de intercambio en
la vida diaria. Algunos de estos estudios se basan en la observacin del
paciente en situacin de comunicacin
simulada o real; es el caso del Communicative Abilities in Daily Living (CADL)
de Holland [57] y del Test Lillois de
Communication (TLC) de Lefeuvre,
Rousseaux et al [72]. Otros autores proponen interrogar a los pacientes o a un
familiar para recoger su propia visin de
las dificultades encontradas. Es el caso
de la escala de comunicacin verbal de
Burdeos de Darrigrand y Mazaux [27].
En resumen, la evaluacin clnica y los
tests permiten valorar las posibilidades
y el nivel de comunicacin del paciente
para organizar de la mejor manera
posible la reeducacin logopdica as
como la rehabilitacin motora. El terapeuta debe tener en cuenta la frecuente
e intensa reaccin depresiva en estos
pacientes afsicos.
Apraxias y trastornos
de la organizacin gestual
Para que el gesto efectuado sea lo ms
adaptado posible a las exigencias del
entorno, muchos mecanismos de regulacin intervienen y actan sobre el sistema de control neuromuscular. La
eleccin del gesto adecuado constituye
un verdadero comportamiento. En la
elaboracin de esta respuesta gestual,
la psicologa cognitiva postula la existencia de tres operaciones sucesivas
que se producen en el sistema nervioso
central despus de la percepcin e
interpretacin de la seal sensitiva o
sensorial: seleccin de la respuesta adecuada entre varias respuestas posibles,
planificacin de las caractersticas de
esta respuesta, especialmente en lo que
respecta a la secuencia de contracciones
musculares necesarias para su realizacin y ejecucin del movimiento deseado, es decir del gesto.
En la apraxia, estn alterados estos
mecanismos de elaboracin del gesto
adaptado. En la clnica, la apraxia se
define como un trastorno adquirido del
comportamiento gestual voluntario
que impide la realizacin en respuesta
a una orden de ciertos gestos sin que
exista un dficit motor o sensitivo,
incoordinacin ni trastorno importante
de la comprensin.
La apraxia ideatoria se caracteriza por un
trastorno de encadenamiento lgico de
los gestos elementales que hay que ejecutar para conseguir la realizacin de
un acto motor complejo mientras que
cada uno de los gestos aislados es ejecutado correctamente [77]. Perturba especficamente la utilizacin de herramientas y afecta a los gestos complejos
5

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Kinesiterapia

Cuadro IV. Formas clnicas frecuentes de la afasia (segn [77]).

Expresin oral

Comprensin oral

Lenguaje escrito

Localizacin habitual

Conciencia del trastorno

Afasia de Broca

Reduccin, ausencia
de palabra, agramatismo,
alteracin articulatoria

Conservada
mensajes simples

Trastornos a N

Frontorrolndica

Afasia de Wernicke

Logorrea, parafasias,
jerga, ausencia
de palabra, disintaxia

Perturbada + a +++

Trastornos + a +++

Parietal

no al comienzo

Afasias mixtas o totales

Reduccin importante,
alteracin articulatoria,
parafasias, ausencia
de palabra

Perturbada + a +++

Trastornos + a +++

Amplias lesiones
silvianas

no al comienzo

Afasias subcorticales

Hipofona, prdida
de espontaneidad,
parafasias.
Trastornos variables
de un examen a otro

En general
Na

En general N

Tlamo, ncleo caudado,

cpsula interna

Afasia de conduccin

Parafasias espontneas
y sobre todo por
repeticin; conductas
de acercamiento

aN

+ a +++
Lectura en voz alta N

Parietotemporal
(circunvolucin angular
o gyrus angular)

Afasias transcorticales:
motora, sensorial

Reduccin, prdida
de espontaneidad.
Jerga asemntica,
incoherencias semnticas,
repeticin N

N +++

Reduccin +++

Frontal inferior
Parietal

s a no

Temporal

: trastorno discreto; +: trastorno medio; +++: trastorno importante; N: ausencia de trastorno.

y a los gestos transitivos (que necesitan

la manipulacin real de objetos) realizados espontneamente o en respuesta
a una orden. El ejemplo clsico es el
intento de encender una vela con las
cerillas que se ponen a disposicin del
paciente.
La apraxia ideomotora es la dificultad de
concretar gestos que, sin embargo,
estn correctamente concebidos en la
vertiente ideatoria. Afecta a los gestos
simples de valor expresivo, simblico,
imitados o arbitrarios que no implican
la manipulacin de objetos reales.
La apraxia constructora se traduce en la
incapacidad del paciente de dibujar
espontneamente o segn un modelo,
o de construir juntando los elementos
proporcionados.
Por ltimo, la apraxia bucofacial es la
incapacidad de ejecutar correctamente
en respuesta a una orden los movimientos bucofaciales aunque estas mismas actividades son realizables de
manera automtica y refleja. Es consecuencia de una lesin opercular izquierda.
El gesto, con su significacin simblica
y conductual, participa en la comunicacin no verbal. Apoyndose en el
hecho de que el discurso de los seres
humanos siempre se acompaa de gestos, as como en la teora de la evolucin de las especies animales, algunos
autores piensan que el gesto ha precedido en el hombre a la adquisicin del
lenguaje. Esta eventual vinculacin
entre el lenguaje y el gesto lleva a esta6

blecer tambin un vnculo entre la afasia y la apraxia.

Hemipleja izquierda: deficiencia
del reconocimiento y de la exploracin
del espacio extracorporal
y del espacio corporal
Clsicamente, esta deficiencia es consecuencia de la lesin del lbulo parietal
derecho, en particular de su parte posterior cuyo papel es esencial en los procesos visuoespaciales, somatoespaciales y
de atencin, as como en los comportamientos afectivos y emocionales [77]. Sin
embargo, la multiplicidad de aspectos
clnicos de la heminegligencia espacial
depende probablemente de una mayor
complejidad de la topografa lesional.
Este sndrome se define clsicamente
como la incapacidad del paciente de
darse cuenta, reaccionar y orientarse
hacia estimulaciones significantes o
notificaciones presentadas en el hemiespacio contralateral a una lesin
cerebral (Heilman 1995 citado por
Paillard y Badan) [88]. Este sndrome es
mucho ms frecuente y ms grave despus de una lesin en el hemisferio
derecho (casi la mitad de los casos) que
despus de una lesin en el hemisferio
izquierdo.
En las formas graves, la heminegligencia
espacial se observa fcilmente por la
desviacin espontnea de la cabeza y de
los ojos hacia el lado derecho, la ausencia
de respuesta a cualquier estmulo visual
o verbal que provenga del hemisferio

izquierdo, el hecho de que el paciente o

su silla de ruedas choca sistemticamente con los obstculos situados a la
izquierda, que lea un texto empezando
por el medio o por el extremo derecho de
la lnea sin que esto le inquiete o que nicamente coma los alimentos situados en
la parte derecha del plato.
En las formas moderadas o en las afecciones disociadas, el diagnstico clnico
de la heminegligencia espacial es mucho ms difcil y debe sospecharse en
las situaciones de la vida cotidiana, as
como buscarse sistemticamente con la
ayuda de las pruebas clnicas. Entre las
numerosas pruebas de diagnstico precoz de negligencia unilateral elaborada
por el grupo de estudio sobre rehabilitacin y evaluacin de la negligencia
(GEREN) [106], se pueden distinguir dos
categoras:
las pruebas videogrficas, que
exploran al mismo tiempo los aspectos
perceptivos e intencionales de la
negligencia: test de tachado (o cancelacin), dibujo (espontneo o copiado), prueba de biseccin de lneas o de
escritura;
las pruebas visuoperceptivas, que
exploran el aspecto perceptivo de la
negligencia: prueba de descripcin de
imgenes, de identificacin de figuras
entremezcladas, de deteccin de blancos en movimiento en la pantalla de un
ordenador y de lectura.
Es indispensable utilizar varias pruebas con el fin de realizar un mejor diagnstico precoz.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

E 26-455-A-10

Cuadro V. Valoracin funcional de la heminegligencia, escala CB [8].

NV

1 Omisin del lado izquierdo del cuerpo durante la higiene (lavado, afeitado, peinado,
maquillaje)
2 Vestidos mal ajustados en el lado izquierdo
3 Dificultades para encontrar los alimentos del lado izquierdo del plato, de la bandeja, de la
mesa
4 Olvido de limpiar el lado izquierdo de la boca despus de la comida
5 Desviacin forzada de la cabeza y de los ojos hacia la derecha
6 Olvido del hemicuerpo izquierdo (por ejemplo, el brazo pende fuera de la silla,
paciente sentado o acostado sobre el brazo paralizado, pie izquierdo no colocado sobre el
soporte de la silla de ruedas, infrautilizacin de las posibilidades motoras)
7 Ignorancia o indiferencia de las personas y ruidos que proceden del hemiespacio
izquierdo
8 Desviacin en los desplazamientos (marcha o silla de ruedas) que lleva al paciente
a caminar a lo largo de la pared del lado derecho o a chocar contra la pared, puertas
o muebles situados a su izquierda
9 Dificultad para volver a encontrar trayectos o lugares familiares cuando el paciente debe
dirigirse hacia la izquierda
10 Dificultades para volver a encontrar objetos habituales cuando estn situados a la
izquierda
Puntuacin total:

Cantidad de cuestiones no vlidas:

Puntuacin media = (puntuacin total/nmero de cuestiones vlidas) x 10 = /30

Calificacin de la intensidad del trastorno: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = importante; NV = no vlido.

El anlisis de las normas de estas pruebas y el estudio del posible efecto de la

edad, nivel educativo, sexo, mano activa y lateralidad, han sido objeto de una
reciente publicacin. Muchas de estas
pruebas todava no han sido objeto de
una amplia validacin y su sensibilidad, as como su especificidad, son
variables. Azouvi et al [4] han comparado la sensibilidad de cuatro de estas
pruebas de tipo papel-lpiz (visuogrficas) y de una prueba de lectura, en
un grupo de 50 pacientes hospitalizados por secuelas de ACV en el hemisferio derecho. Este trabajo indica que el
70 % de los pacientes presentaba negligencia por lo menos en una de las cinco
pruebas. La prueba de las campanas
fue la ms sensible (48,9 %), seguida de
la prueba de lectura (47,7 %) y de la
prueba de tachado de lneas (42 %). La
sensibilidad del dibujo de la margarita
fue nicamente del 29,2 %. Adems, la
positividad de las pruebas poda estar
disociada.
Estas pruebas tradicionales no tienen
en cuenta algunos aspectos del sndrome clnico de heminegligencia. As
sucede con la negligencia representacional, estudiada por Bisiach et al [9] a
partir de la descripcin de la Plaza del
Duomo de Miln por pacientes con
negligencia izquierda al pedirles que se
la imaginaran. Cualquiera que fuese la
perspectiva adoptada, los pacientes
siempre omitan la descripcin de la
parte izquierda de la plaza. En la prc-

tica, Rode y Perenin proponen evaluar

la negligencia representacional pidindole al paciente que evoque en 1 minuto el mayor nmero posible de ciudades francesas situadas a la izquierda o
a la derecha del eje Perpin-Lille.
La heminegligencia espacial no slo
concierne a la modalidad de percepcin visual sino tambin a la percepcin auditiva, tctil u olfativa y puede
traducirse en diversas modalidades de
respuesta motora: manual, ocular, locomotora o verbal.
La heminegligencia espacial tambin
puede concernir al espacio corporal.
Esta negligencia hemicorporal corresponde, en parte, al cuadro de la hemiasomatognosia o prdida de la representacin mental de un hemicuerpo (el
izquierdo en el caso de lesin derecha),
lo que puede provocar, en los casos
ms graves, una total ignorancia de
este hemicuerpo, con un sentimiento
de no pertenencia: un paciente explicaba que le haban seccionado el brazo y
la pierna y que ya no los tena, y se
negaba a reconocerlos como suyos
incluso bajo control visual. En las formas ms degradadas, esta negligencia
del espacio personal puede objetivarse
mediante la utilizacin de objetos sobre
el cuerpo del paciente como unas gafas,
una maquinilla de afeitar, un peine, etc.
La heminegligencia espacial empeora
con la anosognosia, verdadera negacin y ms tarde indiferencia (anosodiaforia), que el paciente mantiene con

su hemipleja. Su asociacin con hemiasomatognosia produce el clsico sndrome de Anton-Babinski; es importante tratar de evaluar su intensidad,
ya que sta parece ser un elemento fundamental del pronstico funcional
cuando est asociada a la heminegligencia espacial.
La heminegligencia espacial repercute
en muchas actividades de la vida cotidiana. En un enfoque rehabilitador y
de readaptacin, es esencial evaluar y
tener en cuenta esta repercusin. La
disociacin entre una mejora en las
pruebas papel-lpiz (manifestacin
de una compensacin voluntaria de la
heminegligencia en situacin de prueba por efecto de la rehabilitacin) y la
persistencia de un componente de
heminegligencia espacial en la vida
cotidiana justifica plenamente la utilizacin de escalas conductuales. La
escala Catherine Bergego (CB) es la
ms sensible y la ms adaptada para
pacientes que se encuentran en una
unidad de rehabilitacin [8] (cuadro V).
La dificultad de aprehensin del espacio comporta adems, en algunos pacientes, trastornos de la orientacin, as
como incapacidad para dibujar el plano
de su habitacin o el de su casa. Tambin puede haber otras perturbaciones
asociadas: apraxia constructiva con
omisin de la parte izquierda del dibujo, apraxia para vestirse, trastornos conductuales, modificaciones de la personalidad y de la vida afectiva, aprosodia
7

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

con voz montona, inexpresiva y en

ocasiones incluso alucinaciones.
Trastornos de la memoria
El 15 al 20 % de los pacientes con ACV
presentan trastornos de la memoria.
El Mini Mental State Examination
(MMSE) de Folstein et al permite hacer
una evaluacin global de los trastornos
cognitivos explorando la orientacin
temporoespacial, el lenguaje, las capacidades de aprendizaje, las praxias, el
control mental, etc. [47] (fig. 1). En un
reciente trabajo, zdemir et al han
observado una correlacin significativa
entre la puntuacin global del MMSE y
la mejora de la MIF motora y consideran que esta evaluacin cognitiva global podra tener un valor predictivo
sobre el futuro funcional de los pacientes con ACV [87].
La memoria se puede estudiar con
mayor precisin examinando sucesivamente la memoria retrgrada mediante
protocolos que permiten apreciar los
recuerdos autobiogrficos (autobiographical memory interview) [66], la memoria a
corto plazo y la memoria de trabajo,
usando la batera de eficiencia mnsica
BEM 144 de Signoret [110]. Las alteraciones de la memoria observadas despus
de un ACV se refieren generalmente a
la memoria antergrada episdica que
tambin puede ser evaluada con la
BEM 144 de Signoret. Para apreciar la
repercusin de los trastornos mnsicos
sobre la vida cotidiana, se pueden utilizar escalas funcionales como el Rivermead Behavioural Memory Test de
Wilson [116].

Trastornos afectivos
y del estado de nimo:
depresin post-ACV

La existencia de depresin desde la

fase inicial del ACV es un factor de
peor pronstico funcional [14]. La depresin es responsable de una disminucin de las adquisiciones y de un disfuncionamiento familiar perjudicial
para el regreso al domicilio. Por ello, se
debe buscar y diagnosticar desde los
primeros das para no retrasar el tratamiento. Su frecuencia global es de
aproximadamente el 40 % y los sntomas ms frecuentes son los habituales.
La dificultad del diagnstico se debe a
la falta de reconocimiento de la naturaleza depresiva de los sntomas, a los
que no se otorga suficiente importancia
y se integran en el cuadro clnico general del ACV o que se sobrevaloran
debido a la presencia de trastornos cognitivos. Clsicamente, se admiten dos
mecanismos etiopatognicos que actan conjuntamente: uno orgnico, que
se relaciona con las modificaciones
lesionales de los neurotransmisores y
8

Kinesiterapia

Orientacin
1

Qu da de la semana es hoy?

2
3

Qu fecha (da) es hoy?

En qu mes estamos?

En qu estacin del ao estamos?

5
6

En qu ao estamos?
En qu lugar estamos? (qu hospital, residencia geritrica)

7
8
9

En qu piso o planta estamos?

En qu ciudad estamos?
En qu provincia estamos?

10

En qu pas estamos?

Fijacin, recuerdo de palabras

Repita las palabras siguientes: peseta, caballo, manzano o pelota,
bandera, rbol (el examinador debe pronunciar estas palabras al ritmo
de una por segundo. Cada respuesta correcta = 1. En caso de dificultad,
volver a empezar hasta cinco veces)
Atencin y clculo mental
11
12
13
14
15

Restar 7 de 100 y as sucesivamente

(cada resta correcta = 1)

16

Mximo cinco respuestas correctas

17
18
Memoria
19 Se acuerda de las tres palabras que ha repetido hace un momento?
20
21
Lenguaje
22 Qu es esto? (Mostrar un lpiz)
23
24
25
26
27

Qu es esto? (Mostrar el reloj del examinador)

Repita: ni s ni no ni pero o el flan tiene frutillas y frambuesas
Hacer ejecutar al pacientes las tres rdenes sucesivas siguientes:
tome esta hoja de papel, dblela por la mitad, djela en el suelo
(mximo 3 puntos)

28

Lea y haga lo que est sealado en esta hoja de papel

(cierre los ojos)

29 Escriba una frase de su eleccin en este papel

Actividad motora
30

Copie este dibujo en el papel

Puntuacin total (/30)

1 Mini Examen cognoscitivo (MEC) - Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)
(cuestionario) [47].

otro reaccional, secundario a la toma de

conciencia de las incapacidades y
minusvalas. Otros factores, no especficos de la depresin post-ACV, como
los antecedentes del paciente, su personalidad y la calidad de su entorno
humano, se asocian a estos dos mecanismos principales [14].
Existe un gran nmero de escalas que
facilitan el diagnstico, pero pocas de
ellas han sido validadas en el paciente
hemipljico (GHQ, CES-D). As, por
ejemplo, la escala MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale)
que se utiliza con mucha frecuencia [14, 81,
115]
; una puntuacin superior a 15 indica
depresin. La evaluacin de los pacientes afsicos resulta difcil y este tipo de
escala a menudo se puede utilizar si se
tienen en cuenta los trastornos de
expresin y de comprensin; sin
embargo, la depresin parece ms frecuente (50 %) en estos ltimos casos. En

esta situacin, los cambios conductuales tienen un buen valor diagnstico,

aunque pueden ser consecuencia de
otra disfuncin secundaria al ACV.
Para facilitar el diagnstico, puede ser
necesario un tratamiento de prueba.

Deficiencias orgnicas

Trastornos de la deglucin
El 50 al 70 % de los hemipljicos presenta trastornos de la deglucin en la
fase inicial [26, 53, 70]. En la mitad de ellos,
se establecen falsas vas que pueden
provocar neumopata por inhalacin y
alteracin del estado general, complicaciones que ponen en juego el pronstico vital [26]. En ms del 50 % de los
casos, las falsas vas endotraqueales
son silentes y no provocan reflejo de
tos, nicamente un mecanismo de proteccin y alerta [26]. Por consiguiente, se
debe prestar especial atencin cuando
se trata a estos pacientes.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuando el paciente todava es alimentado por va oral, el aumento de la

duracin de la comida debe hacer sospechar la presencia de dificultades en
la deglucin [37]. Se han elaborado pruebas sencillas, que se pueden realizar
con el paciente en cama, para facilitar
su deteccin. Hay tres tipos de pruebas
clnicas:
pruebas con realimentacin como la
prueba de 50 ml de agua de Depippo
y la de 90 ml de agua de Depippo (3oz water swallow test) [36] (cuadro VI),
cuya sensibilidad en el hemipljico es
del 76 %. Esta ltima prueba consiste
en hacer beber al paciente 90 ml de
agua; es positivo si durante el minuto
siguiente, el paciente tose o si su voz se
vuelve hmeda o gorgoteante;
pruebas sin realimentacin como la
escala clnica predictiva de falsas vas
(Guinvarch et al) que propone buscar
signos que se han demostrado asociados a la presencia de trastornos de la
deglucin: presencia de reflejos arcaicos, ausencia de reflejo de nusea o
velar, ausencia de bloqueo larngeo,
disfona, ausencia de deglucin voluntaria, antecedente de neumopata por
inhalacin [26, 54]. Aunque es vlida, esta
escala es menos sensible que las otras
dos [54] (cuadro VII);
por ltimo, el burke dysphagia screening test que es una prueba compuesta
que asocia la prueba de Depippo con
90 ml de agua y una evaluacin puramente clnica que busca los antecedentes de neumopata, el tipo de tratamiento anterior, la localizacin del
ACV y el aumento de la duracin de la
comida. Esta prueba ha sido validada
en el hemipljico [37] y permite descubrir
en el 90 % de los casos el riesgo de neumopata por inhalacin.
Despus de este diagnstico clnico, se
puede proponer la realizacin de una
videofluoroscopia que actualmente sigue siendo la exploracin de referencia
para poner de manifiesto falsas vas y
su mecanismo [26, 36, 54].
El estado nutricional tambin se debe
evaluar para apreciar la desnutricin
as como la eficacia del tratamiento. Los
criterios antropomtricos son los ms
sencillos y los ms fiables; se trata en
general del peso y del ndice de masa
corporal (IMC): IMC = peso (kg)/altura
(m) al cuadrado. La desnutricin se
define por un IMC inferior a 18,5 para
una edad comprendida entre los 18 y 65
aos y por un IMC inferior a 20 a partir
de los 65 aos. La albuminemia tiene
sobre todo un valor pronstico.
Trastornos vesicoesfinterianos
La presencia de trastornos miccionales
en la fase inicial de las hemiplejas vasculares es frecuente y no constituye en s
misma un criterio pronstico desfavora-

Cuadro VI. Test de Depippo [36].

Prueba con 90 ml de agua (3-oz water swallow test)
Hacer beber sin interrupcin 90 ml de agua
La prueba indica la existencia de una falsa va
si
el paciente tose durante el minuto siguiente
a la bebida
la voz se vuelve gorgoteante, hmeda o
ronca

Cuadro VII. Puntuacin predictiva clnica

de falsa va [54].
Examen clnico

Puntuacin

Ausencia de reflejos arcaicos

12

Presencia del reflejo velar

Deglucin voluntaria posible

Ausencia de disfona

Presencia del reflejo nauseoso

Bloqueo larngeo posible

Si la puntuacin total es superior a 28: no existe

riesgo de falsa va.
Si la puntuacin total es inferior a 14: existe riesgo
de falsa va.
Si la puntuacin total est comprendida entre 14 y
28: es necesario practicar radiovigilancia.

ble. En cambio, la persistencia de estos

trastornos durante ms de 10 das es de
mal pronstico funcional y vital [89].
Cerca del 40 % de los hemipljicos evaluados entre el sptimo y el dcimo da
despus del ACV tienen trastornos
miccionales debidos al ictus [70, 89].
Despus, la frecuencia disminuye y es
del 19 % a los 3 meses, del 15 % a un
ao y del 10 % a los 2 aos [89]. Estos
trastornos se asocian, dejando aparte
los trastornos de la conciencia, a la gravedad de la hemipleja y a la edad a
partir de los 75 aos [89]. La retencin
vesical y la disuria estn presentes
durante el primer mes en el 29 % de los
pacientes que han sufrido un primer
ACV isqumico. Sin duda, estn asociadas a la gravedad de la hemipleja,
pero tambin a la diabetes y son ms
frecuentes en los varones [65]. El residuo
posmiccional a menudo es asintomtico y debe buscarse de forma sistemtica mediante ecografa subpbica. Un
defecto de vaciamiento vesical debe
hacer pensar, en el hombre, en la presencia de un eventual obstculo prosttico, pero tambin puede estar relacionado con hipoactividad del detrusor [65].
La miccin imperiosa tambin es frecuente y est relacionada con una hiperactividad del detrusor. A menudo persiste en la fase secundaria. Es necesario
investigar todos los factores que favorecen la hiperactividad vesical (espe-

E 26-455-A-10

cialmente infeccin urinaria, estreimiento) antes de iniciar un tratamiento

especfico.
Trastornos del trnsito intestinal
Hasta el 65 % de los hemipljicos presentan retraso del trnsito intestinal
que puede llegar a ser de 14 das [20].
Esta complicacin, olvidada todava
con demasiada frecuencia, debe ser
investigada sistemticamente desde los
primeros momentos de la estancia hospitalaria y se ha de tratar con eficacia.
Sin duda, el estreimiento se debe, en
parte, a la permanencia en cama y la
inmovilidad, pero tambin puede ser
consecuencia de una afectacin del sistema nervioso vegetativo. El tratamiento preventivo consiste en levantar precozmente al paciente, realizar una
adaptacin diettica con buena hidratacin, rehabilitacin precoz, especialmente con ejercicios respiratorios y
masaje en el marco clico. Durante los
primeros meses, se suelen recetar
laxantes. Debe recordarse que los fecalomas constituyen un ncleo irritativo
susceptible de aumentar la hiperactividad vesical.
EXPLORACIN GENERAL

La exploracin especfica del hemipljico se debe completar con una exploracin general. Con frecuencia, se trata de
pacientes con mltiples factores de riesgo, especialmente cardiovasculares
(HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia) y con diversas complicaciones: cardiopata isqumica, arteritis de las extremidades inferiores, neuropata perifrica e insuficiencia respiratoria. La exploracin cardiovascular no slo se realiza
con fines etiolgicos sino tambin para
buscar contraindicaciones al esfuerzo
(angina inestable, estrechamiento artico intenso, etc.). Debido a la hemipleja
y a los cuadros patolgicos asociados,
en especial cardacos y pulmonares,
estos pacientes presentan con mucha
frecuencia una desadaptacin al esfuerzo. Cuanto ms importantes son las
deficiencias, mayor es el estrs cardiovascular, como lo demuestra la frecuencia cardaca en reposo anormalmente
elevada que se acelera al mnimo esfuerzo. Por ello, se debe vigilar sistemticamente la tolerancia al esfuerzo mediante el control de las pulsaciones y de la
presin arterial en reposo y durante el
esfuerzo. La tolerancia al esfuerzo determinar la intensidad de la rehabilitacin
y privilegiar sesiones ms cortas y ms
frecuentes.
Tambin se buscan otras deficiencias,
tanto ms frecuentes cuanto mayor es el
paciente. Con frecuencia, existe artrosis
de las rodillas y de las caderas que
puede impedir la recuperacin de la
marcha y, en consecuencia, necesitar un
9

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

tratamiento especfico, as como lesiones

degenerativas del manguito de los rotadores, frecuentes despus de los 50
aos, que son causa de dolor y de limitacin de los movimientos del hombro.
RESUMEN Y PRONSTICO
FUNCIONAL

Al finalizar este primer estudio, que se

repite con regularidad, se debera estar
en condiciones de determinar los factores predictivos funcionales, cuya calidad
condiciona la recuperacin de la autonoma, el regreso al domicilio y, en cierta medida, la minusvala y la calidad
de vida de cada paciente.
Los numerosos estudios publicados
indican que el futuro funcional est
determinado por un gran nmero de
factores pronsticos que conviene conocer utilizando el enfoque conceptual
de Wood [118], cuya reflexin debera
contribuir a favorecer la organizacin
prctica asistencial en unidades especializadas. En efecto, el enfoque tridimensional propuesto por Wood permite reunir todos los fenmenos vinculados con la enfermedad, as como su tratamiento en un proceso que agrupa la
lesin inicial, la dimensin clnica (deficiencia), la dimensin funcional (incapacidad) y la dimensin psicosocial
(desventaja o minusvala situacional a
la que hay que aadir la nocin de calidad de vida).
As, los factores que condicionan el
pronstico funcional posterior segn
este enfoque [98] y que se pueden considerar en el estudio inicial son los
siguientes:
factores clnicos que se acaban de
evaluar: intensidad y multiplicidad de
las deficiencias: motoras, sensitivas y
cognitivas; intensidad de la afectacin
de las funciones orgnicas que dependen del control voluntario, en especial
trastornos de la deglucin, pero tambin significacin desfavorable de la
persistencia de los trastornos miccionales; edad, cuyo impacto se aprecia de
forma diversa y, quiz ms an que la
edad, las afecciones asociadas, especialmente cardiorrespiratorias y el
grado de dependencia antes del ACV,
que tienen un papel determinante no
slo desde el punto de vista vital sino
tambin sobre el grado de independencia funcional final y sobre la prevalencia del regreso al domicilio [42, 98];
factores funcionales: se dispone de
indicadores de incapacidad funcional
que, desde la fase inicial, tienen un
valor predictivo real sobre el futuro a
medio y a largo plazo, sobre los resultados de la rehabilitacin y sobre las
decisiones de la orientacin posterior,
tanto si se trata del regreso al domicilio
directamente a partir del servicio de
urgencias cerebrovasculares como del
10

traslado a un centro rehabilitador para

realizar ulteriormente este regreso al
domicilio o decidir el ingreso en una
residencia.
Las herramientas generales habitualmente utilizadas son bien conocidas:
ndice de Barthel [76] y MIF [52].
El ndice de Barthel es una escala funcional, validada en el hemipljico, que
valora sobre un mximo de 100 el
grado de autonoma para las actividades de la vida cotidiana. Las situaciones evaluadas son nueve: alimentacin,
higiene, vestirse, control de esfnteres
(urinario y anal), utilizacin del retrete,
transferencias cama-silla, deambulacin, ascenso y descenso de escaleras.
A cada cuestin se le adjudica una puntuacin, sobre 10 o sobre 15. La puntuacin es sencilla, lo que permite que
sea fcilmente reproducible por distintos observadores (cuadro VIII).
Un ndice de Barthel que aumenta
entre los primeros das y la cuarta
semana y alcanza valores superiores a
20/100 antes del traslado a un servicio
de rehabilitacin, permite prever el
regreso al domicilio [24].
La MIF tambin es una escala de
evaluacin de las capacidades funcionales; incluye 18 cuestiones que corresponden a diversas actividades de la
vida cotidiana. Con relacin al ndice
de Barthel, integra una evaluacin de
las funciones cognitivas, de las capacidades de comunicacin y de la adaptacin psicolgica y social. La puntuacin de cada elemento se hace segn un
ndice de intensidad de siete puntos. La
puntuacin total va desde 18 (dependencia total) a 126 (independencia
total). Esta escala ha permitido numerosos estudios de validacin, especialmente en EE.UU. Minaire la tradujo al
francs en 1988 [80] y esta versin traducida ha sido objeto de estudios de validez y de reproducibilidad [17]. Se utiliza
muy ampliamente para la evaluacin
de los hemipljicos [109], pero tiene sus
limitaciones [100] (cuadro IX).
Segn Calmels, es necesaria una puntuacin inicial mnima de 72 de la MIF
para poder prever el regreso al domicilio [17]. Estas evaluaciones deben moderarse ya que, aunque las puntuaciones
iniciales sean bajas, si el entorno humano y especialmente la ayuda familiar
son satisfactorios, ser posible volver al
domicilio. Por ltimo, ms que el valor
global de la MIF, que mide una variable
multidimensional (la independencia
funcional), hay que tener en cuenta las
puntuaciones parciales que representan dimensiones homogneas como la
autonoma locomotora, los cuidados
personales, el control vesicoesfinteriano y la comunicacin e interaccin
social [100].
Segn los trabajos de Nyein et al, se
puede hacer una transcodificacin a par-

Kinesiterapia

Cuadro VIII. ndice de Barthel [76].

Cuestiones
Alimentacin
Independencia
Con ayuda (para cortar)
Imposible
Higiene
Puede baarse solo
Se afeita, se peina,
se lava la cara
Imposible

Puntuacin

10
5
0

10
5
0

Vestirse
Independiente
Con ayuda moderada
Imposible

10
5
0

Vejiga
Controlada
Problemas ocasionales
Problemas constantes

10
5
0

Deposicin
Perfecta, controlada
Problemas ocasionales
Problemas constantes

10
5
0

Utilizacin del inodoro

Independiente
Ayuda parcial
Totalmente dependiente

10
5
0

Transferencia cama-silla
Independiente
Ayuda mnima o vigilancia
Puede sentarse pero
ha de ser instalado
Imposible

Deambulacin
Independencia 50 m
Con ayuda para 50 m
50 cm a la silla
Imposible

Escaleras
Independiente
Ayuda o vigilancia atenuada
Imposible

15
10
5
0

15
10
5
0

10
5
0

Total (/100)

tir de los elementos motores de la MIF

para obtener el ndice de Barthel, con
una buena concordancia con el ndice de
Barthel determinado directamente [83].
La utilizacin de estas escalas muestra
que su inters se ve reducido por el
efecto lmite que aparece a lo largo de
la evolucin.
Los factores psicosociales: desde el
primer estudio, es necesario escuchar
al paciente, evaluar la repercusin psicolgica del ACV y buscar los signos de
depresin post-ACV [82].
Muy pronto, desde la fase inicial, es
necesario establecer un vnculo entre el
equipo mdico y los miembros de la
familia. Tanto si se trata del cnyuge,
como de los padres o de cualquier otro

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Kinesiterapia

Cuadro IX. Medida de independencia funcional (MIF) [52].

7

Independencia total (apropiada a las circunstancias y sin peligro)

Independencia modificada (aparato)

Vigilancia

Ayuda mnima (autonoma = 75 % +)

Ayuda media (autonoma = 50 % +)

Sin ayuda

Dependencia modificada

Con ayuda
Dependencia total
2

Ayuda mxima (autonoma = 25 % +)

Ayuda total (autonoma = 0 % +)

Cuidados personales
A

Alimentacin

Cuidado del aspecto

Higiene

Vestirse parte superior

Vestirse parte inferior

Utilizacin del bao

Esfnteres
G

Vejiga

Intestino

Movilidad
I

Silla, silla de ruedas

Inodoro

Baera, ducha

Locomocin
L

Marcha*, silla de ruedas*, a gatas*

Escaleras

MSG

MSG

MSG

Comunicacin
N

Comprensin**

AV

AV

AV

Expresin**

VN

VN

VN

Conciencia del mundo exterior

P

Interaccin social

Resolucin de problemas

Memoria
Total (/126)

No dejar ninguna cuestin en blanco. Poner 1 si el paciente no puede ser valorado por motivos de seguridad.
*: M = marcha, S = silla de ruedas, G = a gatas (MIF nios solamente).
**: A = auditiva, V = visual.
***: V = verbal; N = no verbal.

familiar, su papel es determinante por

el apoyo psicolgico que representan
durante la hospitalizacin, por su presencia en las entrevistas informales y
en las reuniones de sntesis organizadas con el paciente, especialmente
durante su estancia en la unidad de
rehabilitacin, y por su participacin
en la preparacin del regreso al domicilio, la reinsercin social y, cuando es
posible, la reinsercin profesional. Los
factores materiales tambin se deben
tener en cuenta a partir de esta fase, en
particular la posibilidad de acceso al
domicilio, los recursos econmicos y la

posibilidad de ayudas tanto materiales

como humanas.

Tratamiento
En esta poca de la medicina basada en
pruebas, es necesario interrogarse
sobre la eficacia y el mecanismo de
accin de la rehabilitacin [3, 103]. La pregunta esencial es la siguiente: la rehabilitacin acta en la reparacin lesional y, por consiguiente, en la recuperacin espontnea o simplemente interviene en la valorizacin funcional de
esta recuperacin espontnea?

E 26-455-A-10

La experimentacin animal y la actual

aplicacin de las tcnicas de imagen en
neurologa (tomografa por emisin de
positrones [TEP] y resonancia magntica funcional [RMf]) aportan argumentos a favor de una reorganizacin intracerebral posterior a la lesin, caracterizada por una modificacin de la somatotopia del crtex motor primario; la
actividad fsica o el aprendizaje parecen influir favorablemente en ello, a
travs de la solicitacin de zonas situadas a distancia de la lesin, manifestacin de un refuerzo de las conexiones
preexistentes pero que no se utilizan en
el estado normal, por la implicacin de
los crtex asociativos y la reorganizacin del metabolismo cerebral [22].
El hemisferio sano interviene en esta
recuperacin motora espontnea demostrando una verdadera participacin de todo el sistema motor. La TEP
ha puesto de manifiesto la activacin
del crtex motor sano durante una actividad motora con la mano deficitaria;
adems, diversos estudios han objetivado un dficit motor del hemicuerpo
homolateral a la lesin cerebral y generalmente considerado sano en pacientes que presentan una lesin cerebral
nica. Este conjunto de argumentos
sugiere una representacin motora del
hemicuerpo homolateral a nivel de
cada hemisferio [119].
Carel et al han observado, con RMf
practicada antes y despus de una estimulacin propioceptiva en forma de
movimientos pasivos de flexin y
extensin de la mueca en sesiones
programadas durante 4 semanas, un
aumento de la actividad del crtex sensitivomotor primario y concluyen que
esta estimulacin modifica la representacin cortical.
Se puede demostrar con ensayos clnicos la accin de la rehabilitacin sobre
esta reorganizacin intracerebral y la
recuperacin espontnea asociada?
Los estudios comparativos se enfrentan
a un cierto nmero de dificultades: factores extrnsecos que se encuentran en la
rehabilitacin de cualquier afeccin y
que pueden influir en el resultado teraputico, como la motivacin del pacientes y del terapeuta, la calidad del entorno familiar y social, la dificultad de realizar estudios metodolgicamente irreprochables (sabiendo que slo es posible
el diseo a simple ciego pero que es
esencial respetarlo, especialmente cuando se desea comparar dos tcnicas de
rehabilitacin) y la dificultad de disociar
el efecto especfico de una tcnica determinada del efecto global del tratamiento que asocia mtodos mltiples, ayudas tcnicas de compensacin y medidas de apoyo psicosocial [3, 103].
Teniendo en cuenta estas numerosas
dificultades metodolgicas, durante los
ltimos aos, en la mayor parte de los
11

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

trabajos se han comparado los resultados de dos tipos de servicios: unidad

de rehabilitacin especializada en ACV
y servicio no especializado o servicio
de medicina general [111].
Es as como el metaanlisis de Ottenbacher y Jannell ha permitido mostrar
un efecto real pero moderado, que es
tanto ms claro cuanto ms precozmente comienza la rehabilitacin y
cuanto ms joven es el paciente [86]. Este
trabajo, como el de la mayora de los
autores, establece claramente que la
rehabilitacin mejora la autonoma
funcional, aumenta la frecuencia del
regreso al domicilio y reduce la duracin de la hospitalizacin, y ello en
mayor medida cuanto ms joven es el
paciente. La autonoma en los actos de
la vida cotidiana es el marcador que
mejora de forma ms significativa.
Tambin se logra mejorar la recuperacin motora [69, 111].
Este aporte de la rehabilitacin se basa
en gran parte en la participacin de un
equipo tcnico multidisciplinario y en
el funcionamiento especfico del equipo mdico y paramdico de las unidades de rehabilitacin, especialmente de
las especializadas en la rehabilitacin
de ACV: compartir las competencias y
los conocimientos, actualizacin peridica; redaccin de los procedimientos
asistenciales a travs de grupos de trabajo; elaboracin de un programa individualizado de tratamiento y de un
proyecto de vida durante reuniones de
sntesis en presencia del paciente y de
los miembros de su familia [69, 103, 111].
Para lograr el objetivo final (regreso al
domicilio y reinsercin social), este tratamiento se debe orientar en cuatro
direcciones: prevencin y tratamiento
de las complicaciones, en particular de
la algoneurodistrofia de la extremidad
superior del hemipljico, mantenimiento y recuperacin de las funciones
orgnicas, recuperacin de las capacidades funcionales y tratamiento de la
depresin post-ACV.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES

Complicaciones del decbito

Prevencin de lceras y retracciones

Son las complicaciones habituales de la
inmovilidad y hay que evitarlas desde
la fase inicial mediante una buena atencin de enfermera. Los cambios de
posicin y, si es necesario, los colchones
especiales, deben asegurar la prevencin de las lceras de decbito. Las
retracciones se evitan mediante la
movilizacin pasiva, realizada varias
veces por da, las posturas de los segmentos de las extremidades y la buena
instalacin del paciente. Las retracciones, aisladamente o junto con la espas12

ticidad, favorecen las deformidades y

las actitudes viciosas clsicas: pie equino, incluso equinovaro, corregido mediante una bota blanda o la colocacin
de una almohada; rotacin externa de
la extremidad inferior con la ayuda de
una almohada colocada debajo de la
nalga o una bota blanda; flexin irreducible de cadera y de rodilla, que se evitan alternando las posturas en extensin y en flexin de estas articulaciones; limitacin de los movimientos del
hombro y rigidez articular de la mueca y de los dedos que con frecuencia
suceden a un sndrome algodistrfico,
complicacin frecuente de la hemipleja
vascular.
Prevencin de las complicaciones
tromboemblicas
En ausencia de prevencin con heparina
de bajo peso molecular, la incidencia de
trombosis venosa profunda (TVP) es del
50 % durante las primeras 2 semanas
despus del ictus, casi exclusivamente
del lado hemipljico. Con rehabilitacin,
la incidencia es del 33 % (controlada con
venografa). Presenta correlacin con la
gravedad del dficit motor. Las embolias pulmonares son responsables del 13
al 25 % de las muertes precoces. El diagnstico es difcil porque las formas asintomticas son muy frecuentes. Los Ddmeros pueden tener inters para el
diagnstico precoz: parece que una concentracin superior a 1 092 ng/ml, 25
das despus de un accidente vascular
es sinnimo de trombosis con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del
66 %; estos datos deben ser confirmados
por otros estudios. La prevencin con
heparina de bajo peso molecular reduce
la incidencia de TVP en un 80 % y la
incidencia de embolia pulmonar nicamente en un 39 %. La movilizacin precoz y la contencin elstica tambin participan eficazmente en la prevencin [63].

Complicaciones
de la extremidad superior

Durante el perodo inicial (flaccidez),

se ha observado que la movilizacin
pasiva regular y suave evita la aparicin de limitaciones de la amplitud
articular. Debe procurarse no sobrepasar la amplitud fisiolgica teniendo en
cuenta que, durante el ictus, el sistema
muscular es hiperextensible y que las
articulaciones han perdido su control
activo. La amplitud se reducir a medida que se instala la espasticidad.
Algoneurodistrofia (algodistrofia,
distrofia simptica refleja)
de la extremidad superior
Ms de la mitad de los hemipljicos
presentan hombro doloroso y casi una
tercera parte (del 20 al 70 %, segn los
autores) sufren algoneurodistrofia que

Kinesiterapia

afecta al hombro o la mano [107]. El diagnstico se basa en la clnica, cuando

existe un cuadro de dolor, rigidez articular y trastornos vasomotores [49] (cuadro X). Debe evaluarse su intensidad
mediante escalas teniendo en cuenta la
importancia de estos diferentes sntomas (cuadro XI) para precisar la intensidad y seguir la evolucin [107]. La radiografa y la gammagrafa contribuyen
poco al diagnstico. Su aparicin y su
intensidad estn esencialmente vinculadas a la gravedad de la hemipleja,
especialmente a la importancia del
dficit motor, de la espasticidad y de
los trastornos sensitivos. El ndice pronstico de Perrigot permite predecir la
evolucin y la respuesta al tratamiento
a partir de la tercera semana [29].
Subluxacin inferior de la articulacin
glenohumeral
En una tercera parte de los pacientes, se
puede observar subluxacin inferior de
la cabeza del hmero, por defecto del
mantenimiento activo de la cabeza
humeral en la hemipleja flccida, o
debido a la espasticidad de los aductores-depresores de la cabeza del hmero
en la hemipleja espstica. El diagnstico
es clnico; en la inspeccin, se observa un
vaco subacromial, tanto ms visible
cuanto ms importante es la amiotrofia,
y la palpacin-traccin pone de manifiesto el signo del pistn. La radiografa
permite valorar la importancia de esta
subluxacin mediante la puntuacin de
De Bats (en [29]). La subluxacin est esencialmente vinculada al dficit motor y no
es directamente dolorosa. Aparece sobre
el mismo terreno que la algoneurodistrofia sin que sea posible afirmar claramente una asociacin entre ambas [29].
Tratamiento
No se debe dejar que la algoneurodistrofia evolucione espontneamente, si
bien es habitualmente regresiva. El tratamiento debe fijar una serie de objetivos: reducir la fase caliente para disminuir el dolor y el riesgo de retracciones y
de algias residuales en la fase fra; finalmente, reducir la duracin total de la
evolucin. La utilizacin del ndice de
Perrigot ayuda a diferenciar la parte que
corresponde a la evolucin espontnea
y la parte que corresponde a la eficacia
de los tratamientos realizados [29] en
cuanto al alivio y mejora observados.
Tratamiento preventivo
de la algoneurodistrofia
y de las deformidades
En el momento de la instalacin, de las
movilizaciones y de los cuidados, debe
evitarse la decoaptacin del hombro,
fuente de lesiones intraarticulares y
extraarticulares, y asegurar el drenaje
del antebrazo y de la mano mediante

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro X. Criterios de diagnstico de algodistrofias [49].

Localizacin

Sntomas y signos

Hombro

Limitacin articular que afecta la abduccin y la rotacin externa

Dolor con la movilizacin o en reposo

Codo

Generalmente no afectada

Mueca

Dolor en extensin, a la presin y edema carpiano

Mano

Dolor limitado y edema metacarpiano

Dedos

Dolor importante al flexionar las metacarpofalngicas y las interfalngicas,

edema, alteracin de las faneras y trastornos vasomotores y sudorales

Algodistrofia definida
Algodistrofia probable
Algodistrofia posible
Algodistrofia ausente

Criterios positivos en todas las articulaciones

Criterios positivos en mueca y mano
Edema y dolor discreto
Edema aislado de la mueca y de la mano

Cuadro XI. Puntuacin de la valoracin de la gravedad de la algodistrofia [107].

Criterios de valoracin
Dolor

Plissier 1987

Labrousse 1989

Braus 1994

0 = ausente

dem

0 = ausente

1 = con los movimientos

forzados

dem

1 = leve

2 = espontneo,
permanente

dem

2 = moderado

3 = impotencia funcional
mayor

dem

3 = importante

4 = muy intenso

E 26-455-A-10

mente para mantener los dedos separados en extensin, con el pulgar en

abduccin. En la silla de ruedas, la
extremidad superior paralizada debe
apoyarse en un apoyabrazos ancho y
adaptado a la altura del brazo con el
objetivo de evitar la subluxacin del
hombro; deber disponer de un tope
posterior para evitar que el codo resbale hacia atrs, lo que favorecera la
subluxacin anterior de la cabeza del
hmero. En bipedestacin, la mejor
manera de combatir la subluxacin
inferior es la utilizacin de un cabestrillo, sabiendo que favorece la postura
espstica en flexin-aduccin. La almohadilla de abduccin de Bobath podra
provocar una mala traccin de la articulacin glenohumeral que resultara
nefasta, por lo que no se aconseja su
utilizacin. La estimulacin elctrica
del deltoides y del supraespinoso permite corregir la subluxacin y evitar la
aparicin de algoneurodistrofia [19, 46].
Tambin se puede completar el tratamiento de electroestimulacin con la
estimulacin de apertura de la mano y
de los dedos que tiene una accin favorable sobre la estasis venosa. La movilizacin precoz de la extremidad superior, realizada procurando contener la
coaptacin glenohumeral y no sobrepasar la amplitud que desencadena dolor,
tambin tiene una accin preventiva
del dolor de la algoneurodistrofia.

5 = espontneo
Trastornos vasomotores

Rigidez

0 = ausentes

dem

0 = ausentes

1 = tumefaccin de la
articulacin

dem

1 = leves

2 = edema local con fvea

dem

2 = importantes

3 = edema locorregional

dem

3 = muy intensos

0 = amplitud normal

dem

Abduccin
humeral
0 = > 120

Rotacin
externa
0 = > 30

1 = limitacin de 10 a 20

1 = limitacin incipiente

1 = < 120

1 = < 30

2 = limitacin de 20 a 40

2 = limitacin de un tercio

2 = < 90

2 = < 20

3 = limitacin de ms
de 50

3 = limitacin de uno
a dos tercios

3 = < 45

3 = <10

4 = limitacin de ms
de dos tercios
Puntuacin global

0a9

posiciones declives o proclives de la

extremidad superior, evitando favorecer las posturas espsticas en aduccinrotacin interna [91, 107]. La buena instalacin no es slo responsabilidad del
kinesiterapeuta, sino que incumbe a
todo el equipo de cuidados que debe
respetar las reglas establecidas: no ejercer traccin en la extremidad hemipljica durante las transferencias; en los
cambios de posicin o transferencias,

0 a 10

0 a 14

insistir en la automovilizacin con el

miembro sano, pasar la ropa primero
por la extremidad hemipljica. Durante
el decbito, el mun del hombro debe
estar ligeramente elevado, con el brazo
en abduccin de 60 y antepulsin de
30, el codo en flexin de 40, la mano
en semipronacin y el antebrazo en
posicin elevada, con la mano colocada
sobre una almohadilla de gomaespuma
de alta densidad adaptada individual-

Tratamiento curativo
Adems de las medidas preventivas
que se han descrito, se pueden probar
los distintos medicamentos habitualmente utilizados con esta indicacin. Se
deben administrar muy precozmente y
parecen ser menos eficaces que en las
algoneurodistrofias no neurolgicas [107].
Se utiliza la calcitonina y los antidepresivos tricclicos; los corticoides por va
general son eficaces aunque producen
efectos secundarios considerables. Las
infiltraciones intraarticulares en el hombro tienen una accin analgsica real
aunque inconstante [96]; se realiza generalmente una serie de dos a tres infiltraciones con una semana de intervalo. En
el caso de los trastornos vasomotores de
la mano, tambin estn indicadas las
infiltraciones del tnel carpiano. Se
puede asociar la neuroestimulacin
elctrica transcutnea (NET) antlgica,
as como el bloqueo locorregional con
buflomedil que es eficaz contra el dolor
y los trastornos vasomotores si se utiliza precozmente [107].
MANTENIMIENTO
Y RECUPERACIN
DE LAS FUNCIONES ORGNICAS

Trastornos de la deglucin

El inters del tratamiento de la disfagia

y de los trastornos de la nutricin
13

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

durante la rehabilitacin ha sido objeto

de pocos estudios. En la fase precoz,
desde el momento en que se sospechan
trastornos de la deglucin, debe suspenderse la alimentacin oral y evaluar
el riesgo de falsas vas con los medios
clnicos ya mencionados. Si el riesgo
existe, es necesario recurrir a la alimentacin enteral con sonda nasogstrica.
Este sistema de alimentacin no protege totalmente de la posibilidad de inhalacin, porque se puede producir reflujo gastroesofgico que expone a falsas
vas. Si los trastornos de la deglucin
persisten, debe plantearse rpidamente
la realizacin de una gastrostoma o
una yeyunostoma. El riesgo de falsas
vas se debe reevaluar peridicamente
y cuando se considera que el riesgo es
pequeo, se puede volver a instaurar
progresivamente la alimentacin oral.
Para ello, se han validado algunas precauciones en el momento de las comidas [59]: colocacin del paciente en posicin semisentada o sentada, con la
cabeza en anteflexin (acercando el
mentn al esternn); toma de los alimentos con ayuda de una cuchara dirigida de abajo arriba para evitar la
extensin del cuello; modificacin de la
textura de los alimentos (espesamiento
de lquidos, alimentos triturados o en
pur) elegidos segn el gusto del
paciente; mejora de la higiene dental.

Control vesicoesfinteriano

La rehabilitacin del esfnter uretral se

incluye en el programa de tratamiento
de la hemipleja con la misma importancia que la rehabilitacin locomotora
y neuropsicolgica. Con frecuencia, en
la fase aguda de la hemipleja, es necesario colocar una sonda urinaria permanente en el marco de la vigilancia de
las grandes funciones vitales. La rehabilitacin vesicoesfinteriana debe comenzar lo antes posible, incluso antes
del traslado a una unidad de rehabilitacin [93]. La vigilancia implica llevar un
registro miccional, donde se anota el
volumen y el horario de las micciones,
la frecuencia y el volumen residual
posmiccional evaluado mediante ecografa porttil o sondaje. El diagnstico
precoz de una infeccin urinaria se
basa en la realizacin semanal de un
anlisis de orina con tira reactiva. Si
existen signos clnicos de infeccin urinaria (en particular orina turbia, de
olor nauseabundo, fiebre, en ocasiones
escozor a la miccin), se instaura tratamiento con antibiticos, que continuar
segn el resultado del examen citobacteriolgico de la orina.
En la prctica, se pueden encontrar dos
situaciones que se oponen: imperiosidad con o sin emisin de orina y polaquiuria por hiperactividad vesical o,
por el contrario, retencin por inactivi14

dad vesical. Si existen sntomas irritativos por vescula inestable con vaciamiento vesical completo y no hay contraindicacin, el tratamiento anticolinrgico junto con un reacondicionamiento miccional suele tener xito. En
el caso de miccin imperiosa asociada
con residuo importante, se busca, en
particular en el hombre, la presencia de
un obstculo mecnico: adenoma prosttico, enfermedad del cuello vesical o
estrechamiento uretral. La actitud teraputica es difcil y se determina en cada
caso concreto. Cuando existe retencin
aislada por inactividad vesical, se propone la prctica de heterosondajes. La
evolucin suele ser favorable y el volumen residual posmiccional disminuye
progresivamente; en general, cuando el
residuo es de 100 a 200 ml, se suspende
el sondaje. Si los trastornos de la miccin persisten, es necesario un estudio
urodinmico.
RECUPERACIN
DE LAS CAPACIDADES
FUNCIONALES

Marcha y transferencias

La recuperacin de la marcha y de las

transferencias, condicin esencial de la
autonoma y del regreso al domicilio,
es el objetivo prioritario del equipo
mdico, del paciente y de su familia.
Numerosos trabajos indican que el 80 %
de los hemipljicos rehabilitados logran una marcha independiente con o
sin ayuda tcnica [33, 45, 86, 111].
Durante los ltimos cincuenta aos, las
tcnicas de rehabilitacin han intentado mejorar la calidad de la marcha
hacindola ms funcional, ms segura
y ms esttica [103].
Basndose en los conocimientos fisiopatolgicos y a partir de la agudeza de
su observacin clnica, Bobath identifica los trastornos que se oponen a la ejecucin del movimiento y define los
principios que inspirarn la conducta
rehabilitadora: lucha contra la espasticidad, perturbacin dominante segn
este autor, mediante posturas de inhibicin obtenidas por movilizacin lenta
en sentido contrario al impuesto por la
exageracin del reflejo de estiramiento
y con progresin proximodistal; solicitacin de la orden motora en el sector
angular ms all del ngulo donde se
produce el signo de la navaja intentando reducir la intervencin de la sincinesia en el movimiento obtenido; restauracin de las reacciones posturales,
siguiendo los niveles de evolucin
motora, para conseguir la bipedestacin y la marcha cuya recuperacin
tiene siempre un importante efecto psicolgico [10].
Los detalles prcticos de esta rehabilitacin se indican en otro captulo de

Kinesiterapia

esta obra. Se mencionarn simplemente algunos ejercicios bsicos que ilustran la estrategia global, caracterizada
por la solicitacin simultnea y coordinada de la postura y del movimiento,
no slo del hemicuerpo hemipljico
sino tambin del hemicuerpo sano que
a menudo est infrautilizado: capacidad de darse vuelta adquirida lo ms
pronto posible, disociacin de las cinturas, recuperacin de los desequilibrios en sedestacin, carga de la extremidad procurando el buen control de
la rodilla, reparticin uniforme del
apoyo bipodal, preparacin del apoyo
unipodal por cambio de apoyo; esta
ltima etapa condiciona la calidad de
la fase oscilante del paso, la funcionalidad y la esttica de la marcha.
La calidad del apoyo en el suelo tambin est determinada por la seguridad
de la marcha. La distribucin de los
apoyos se puede facilitar colocando
una bscula debajo de cada pie o utilizando una plataforma de posturografa
que permite el retrocontrol visual. Una
disfuncin del pie por dficit completo
de los msculos elevadores y depresores, eventualmente agravado por la
espasticidad de los flexores plantares,
puede hacer que el apoyo se haga con
el borde externo. Para paliar este dficit, se puede proponer durante la fase
de rehabilitacin la estimulacin elctrica funcional del citico poplteo
externo [1] o un sistema de retrocontrol
(biofeedback) informando al paciente
sobre la posicin de las articulaciones
de la extremidad inferior mediante una
seal sonora o visual que se emite
segn los datos electromiogrficos o
goniomtricos. Estos sistemas de compensacin tienen una limitacin, ya
que el efecto beneficioso real que aportan cesa al poco tiempo de dejar de utilizarlos, por lo que constituyen ms
bien una ortesis de rehabilitacin que
una herramienta de readaptacin. Con
pie pndulo o moderadamente espstico, la marcha se facilita mediante una
ortesis que eleva el pie en el interior del
zapato. Los tratamientos del pie espstico se abordarn ms adelante.
Otros dos defectos son a veces difciles
de corregir y desorganizan toda la
cadena cintica de la extremidad inferior: el mal control de la rodilla que con
el apoyo adquiere una postura en
recurvatum en lugar de mantenerse en
ligera flexin, ya sea por insuficiencia
del cudriceps o indirectamente por
dficit de los elevadores del pie; la
insuficiencia de los flexores de la cadera que no permite un buen avance del
paso. La cojera tambin es frecuente,
como consecuencia de la desigualdad
de las dos fases oscilantes, larga del
lado hemipljico y corta del lado sano
por evitacin del apoyo sobre el pie
hemipljico [10].

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Estos diferentes defectos de la marcha

se acentan con la distancia recorrida
porque su control exige al paciente un
esfuerzo de atencin muy intenso. Ir
ms all de sus posibilidades de concentracin lo expone a la cada y, como
consecuencia temible, a la prdida de
confianza en s mismo.
Debe sealarse una vez ms que el
objetivo de este largo y paciente trabajo de observacin y de rehabilitacin de
la marcha es recuperar una deambulacin estable, segura, armoniosa y funcionalmente eficaz. Este anlisis clnico
ha permitido separar varios criterios de
evaluacin cualitativa: calidad del
equilibrio postural, desarrollo del paso,
trastornos de la marcha (marcha equina, marcha en guadaa, marcha espstica, marcha distnica, marcha a semipasos), disfuncin del pie que, segn el
caso y/o el estado evolutivo, puede
corresponder a pie pndulo, espstico,
sincintico, equinovaro, espstico con
retraccin o incluso distnico; permetro de marcha, utilizacin de silla de
ruedas, uso de ortesis, superacin de
obstculos en particular escaleras, velocidad de la marcha, etc. [15]. Tambin ha
permitido hacer progresar empricamente las tcnicas de rehabilitacin,
plantear las indicaciones y evaluar los
resultados de los aparatos y de las
intervenciones quirrgicas.
No obstante, este anlisis clnico,
exceptuando la velocidad de la marcha,
carece de parmetros objetivos y de
escalas de evaluacin funcional para
medir las actividades de la marcha en
un mismo paciente, para seguir su evolucin, desde la imposibilidad de
deambulacin hasta la autonoma de la
marcha, y para comparar la marcha de
pacientes en grupos diferentes. El ndice de Barthel y la MIF son escalas de
incapacidad que evalan por separado
la marcha y la utilizacin de escaleras
entre otras muchas actividades de la
vida cotidiana. Estas escalas tienen un
valor predictivo de la posibilidad o no
de reaprendizaje de la marcha y de la
necesidad o no de utilizar una ayuda
pero, una vez que se ha recuperado la
marcha, no permiten valorar la actividad. La escala clnica ms fcil de utilizar y que mejor describe los progresos
del paciente, es la Functional Ambulation Classification (FAC) modificada o
New Functional Ambulation Classification
(NFAC) [15]. Se trata de una escala ordinal de ocho niveles fcilmente reconocibles sin efecto de lmite superior; la
clase 8 corresponde a un paciente que
camina solo por superficie plana y
franquea solo las escaleras de manera
normal sin servirse de la rampa o de un
apoyo lateral, pasando los escalones en
secuencia normal (cuadro XII). Esta
escala presenta, adems, un inters
suplementario importante: el modo

E 26-455-A-10

Cuadro XII. New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15].

Clase 0 (no funcional, imposible)

El paciente no puede caminar o necesita ayuda de ms de

una persona

Clase 1 (dependiente nivel 1)

El paciente necesita ayuda permanente de una persona

Clase 2 (dependiente nivel 2)

El paciente necesita ayuda intermitente de una persona

Clase 3 (dependiente, supervisin)

El paciente necesita apoyo verbal sin contacto fsico

Clase 4 (independiente superficie plana)

El paciente camina solo por superficie plana pero la

utilizacin de escaleras es imposible

Clase 5

El paciente camina solo por superficie plana

La utilizacin de escaleras es posible con ayuda de una
tercera persona (contacto fsico o simple vigilancia)

Clase 6

El paciente camina solo por superficie plana

La utilizacin de escaleras es posible utilizando una rampa o
un apoyo lateral pero sin ayuda o vigilancia por parte de una
tercera persona

Clase 7

El paciente camina solo por superficie plana

Puede utilizar escaleras solo pero anormalmente: le cuesta
ms tiempo del normal o franquea los escalones en secuencia
anormal, sin que deba utilizar una rampa o apoyo lateral y
sin ayuda o vigilancia

Clase 8 (independiente)

El paciente camina solo por superficie plana y utiliza solo

las escaleras de forma normal sin rampa o apoyo lateral
franqueando los escalones en secuencia normal

como se utilizan las escaleras tal como

se describe desde la clase 5 a la clase 8
tiene un valor predictivo de los dos
tipos de velocidad de marcha, confortable y rpido [15].
La velocidad de marcha es precisamente el segundo indicador clnico fcilmente medible, sensible y reproducible, de la actividad de marcha en el
hemipljico adulto [92, 117]. Basta cronometrar el tiempo que tarda el paciente
en recorrer 10 metros sobre una superficie plana. Los datos de trabajos publicados confirman la buena correlacin
entre la velocidad y los otros parmetros de la marcha citados ms arriba,
as como con la independencia funcional. Este valor est constantemente disminuido y vara de 0,2-0,5 m/s para la
marcha de confort a 0,6-1 m/s para la
velocidad mxima. Debe sealarse que
la velocidad de marcha presenta correlacin con la flexin de la rodilla
durante el perodo oscilante y con la
extensin mxima de la cadera durante
la propulsin.
Es conveniente completar el estudio clnico de la marcha con un anlisis instrumental que proporciona informacin reproducible no slo de la actividad sino tambin de la estrategia de
marcha de estos pacientes [92].
Los laboratorios de anlisis del movimiento disponen de equipos muy caros
capaces de analizar simultneamente
parmetros espaciotemporales, electromiogrficos, cinemticos y cinticos del
paso. Otros sistemas sencillos y menos
costosos proporcionan resultados ms
fragmentarios: parmetros espaciotem-

porales con el aparato de Bessou para

valorar la locomotricidad, parmetros
cinemticos con los electrogonimetros
o parmetros a la vez espaciotemporales y cinticos con las suelas baropodomtricas [92].
Este anlisis confirma dos caractersticas de la marcha del hemipljico, ya
observadas en la clnica: la asimetra
del paso y la disminucin de la velocidad, a las que hay que aadir las modificaciones del lado sano. El anlisis precisa los elementos de esta asimetra:
semipaso ms corto y ms breve del
lado hemipljico que del lado sano,
reduccin de la velocidad de oscilacin
de la extremidad hemipljica, aumento
del tiempo de sustentacin en el lado
sano, mayor duracin del doble apoyo
de impulso (tiempo de transferencia
del lado hemipljico al lado sano). De
este anlisis se desprenden dos constantes aparentemente contradictorias:
si el perfil de recuperacin del paciente
es favorable, es lgico tender hacia la
simetra de la marcha que tiene el
mejor rendimiento desde el punto de
vista de la actividad; por el contrario, si
se comprueba que la recuperacin es
incompleta, es preferible respetar esta
asimetra y permitir la adaptacin compensadora del lado sano y la adquisicin de un nuevo equilibrio dinmico,
como sealan Pelissier et al [92].
Ms all de su inters en el anlisis y la
comprensin de las estrategias de marcha del hemipljico, el anlisis instrumental proporciona medidas objetivas
para estudiar la eficacia de todas las
modalidades de tratamiento de los tras15

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

tornos de la marcha, especialmente los

que son consecuencia del pie espstico.
Adems de los mtodos clsicos que se
acaban de ver, en los ltimos aos han
surgido mtodos de rehabilitacin
basados en los conceptos modernos de
aprendizaje motor, que privilegian la
repeticin de tareas especficas y segn
los cuales la mejor manera de volver a
aprender a caminar es caminando [56].
Desde esta perspectiva, algunos autores utilizan la suspensin por medio de
un arns para el reentrenamiento de la
marcha sobre una cinta deslizante y,
ms recientemente, instrumentos dotados de apoyapis, cuyo movimiento
simula las diferentes fases de la marcha
y permiten reducir el esfuerzo de los
kinesiterapeutas, y de una suspensin
para sostener al paciente en proporcin
a sus posibilidades (Gait-Trainer de
Hesse). En un primer tiempo, se propuso esta tcnica para hemipljicos que
no hubieran recuperado la autonoma
de marcha despus de 2-3 meses de
rehabilitacin. Hesse et al, en un estudio de casos en el que cada paciente era
su propio control, con siete pacientes
que necesitaban ayuda humana para la
deambulacin, observaron que esta tcnica era mejor que el mtodo Bobath [56].
Todos los pacientes recuperaron la
deambulacin sin ayuda humana,
mejorando la velocidad de marcha y la
puntuacin funcional en la FAC.
Visintin et al, en un estudio aleatorizado, a simple ciego, con 100 pacientes
hemipljicos, parecen demostrar, tras
un tiempo de seguimiento de 3 meses,
que los resultados de un programa de
reentrenamiento de la marcha sobre
una cinta deslizante durante 6 semanas
son ms favorables si se utiliza un
arns de descarga [112]. Sin embargo, es
necesario sealar que los pacientes
incluidos en estos estudios presentaron
un grado de recuperacin analtica y
funcional muy heterogneo. Por lo
tanto, se necesitan ms estudios para
precisar las indicaciones de estas tcnicas prometedoras con relacin a la
intensidad de la hemipleja y a la fecha
de su instalacin y confirmar su superioridad respecto a la tcnicas utilizadas habitualmente.

Actividades gestuales
y manuales

Los resultados de la rehabilitacin del

miembro superior son decepcionantes y
una pequea proporcin de pacientes
recupera una prensin funcionalmente
vlida [5, 71]. Esto se debe a la frecuencia,
preponderante en los ACV, de los infartos en el territorio silviano superficial
que provocan deficiencias con predominio en el miembro superior, a menudo
masivas y mltiples: motoras, somestsicas, tnicas, prxicas y lgicas.
16

Los factores de pronstico favorable

son el carcter parcial de la afectacin o
el comienzo precoz de la recuperacin,
desde los primeros das. La ausencia de
recuperacin durante el primer mes es
de mal pronstico. La fase de recuperacin funcional evoluciona durante los 3
primeros meses en promedio [5, 71].
Ninguna tcnica de rehabilitacin ha
demostrado su superioridad. Con
Bobath, se pas de un enfoque muscular del dficit motor del hemipljico a
la consideracin de una perturbacin
global del movimiento [10] y con Perfetti,
se pasa del movimiento al comportamiento. Basndose en los datos recientes de la fisiologa y de las ciencias cognitivas, Perfetti y su escuela consideran
que el movimiento, y an ms el gesto,
es un acto cognitivo porque es una respuesta, la ms adaptada posible, a las
informaciones procedentes del entorno
y transmitidas en forma de mensajes
sensitivos y sensoriales [95]. Esta concepcin conductual del movimiento le
lleva a preconizar una rehabilitacin
que requiere las capacidades cognitivas
del paciente, especialmente la atencin,
en una verdadera gestin de aprendizaje. Por ello considera que la exploracin tctil, y por tanto consciente, del
objeto favorecer el comportamiento
motor de prensin [77].
Su tcnica se aplica esencialmente a la
rehabilitacin sensitivomotora de la
mano. El principio bsico de los ejercicios propuestos es el reconocimiento de
orden estereognsico, por el contacto
y/o el tacto, desde el momento que esto
resulta posible, con los ojos cerrados, de
formas u objetos seleccionados por el
rehabilitador a partir de una serie previamente presentada al paciente con los
ojos abiertos. Se confrontan as los datos
de la palpacin con los datos visuales.
Esta tcnica de rehabilitacin se estudia
en otro captulo de esta obra. Ha contribuido esencialmente a llamar an ms
la atencin de los kinesiterapeutas y de
los ergoterapeutas con respecto a los
trastornos cognitivos de los hemipljicos y aumentar su accin rehabilitadora
en el sentido de un tratamiento ms
integral y mejor coordinado entre ellos
y con los otros terapeutas, logopedas y
neuropsiclogos.
No obstante, presenta numerosas limitaciones: trastornos del lenguaje y de la
atencin, ausencia del despertar motor
de la mano, alteracin importante de la
sensibilidad tctil que imposibilita
todo intento de exploracin del objeto
mediante un verdadero tacto activo,
reflejo de estiramiento y cocontracciones demasiado intensas.
Es esencial que el terapeuta utilice las
aportaciones de ambas tcnicas de
rehabilitacin, de Bobath y de Perfetti,
teniendo en cuenta su propia observacin clnica minuciosa y recordando la

Kinesiterapia

doble actividad del miembro superior:

proximal, de transporte, orientada por
las aferencias visuales y que pone en
juego las aferencias propioceptivas, y
distal, de manipulacin, basada en las
aferencias discrimitativas.
Se siguen evaluando dos tcnicas de
tratamiento, utilizadas para favorecer
la recuperacin motora, la Estimulacin Elctrica Funcional (EEF), aplicada en los extensores de la mueca, y
el retrocontrol (biofeedback), pero los
resultados de los diferentes estudios
son contradictorios.
La eficacia de esta rehabilitacin de la
extremidad superior se aprecia mediante la capacidad de realizar los gestos funcionales elementales clsicos:
mano-boca, mano-frente, mano-cabeza,
mano-nuca, mano-espalda y manohombro contralateral. Tambin se aprecia por medio de las escalas de independencia funcional en los actos de la
vida cotidiana, en particular por ciertos
conceptos de la MIF. No obstante, slo
una prueba validada y fiable como la
de Frenchay, que incluye siete tareas
que requieren actividades gestuales y
manuales, permite una evaluacin
comparativa [32] (cuadro XIII). Se necesita un registro en vdeo para obtener,
sobre una escala analgica visual, una
interpretacin retrospectiva a ciegas
hecha por un terapeuta diferente del
rehabilitador que se ha hecho cargo del
paciente.
nicamente en las formas incompletas
se puede esperar obtener un miembro
funcional con transmisin motora bien
disociada en proximal y distal, incluidos los dedos, pero sin recuperacin de
los movimientos finos y rpidos. En las
formas de intensidad media, slo se
puede conseguir un miembro de ayuda
con orden motora ms o menos disociada de los msculos del hombro y del
codo, mientras que en la mano la orden
sigue siendo global en flexin y global
e incompleta en extensin. Es necesario
recurrir a la relateralizacin para que el
miembro superior hemipljico se compense con la extremidad superior sana.

Tratamiento de la espasticidad
y efecto funcional

Evaluacin de la repercusin funcional

de la espasticidad
Como ya se ha sealado, resulta difcil
determinar la repercusin funcional de
la espasticidad porque las otras manifestaciones motoras, dficit de la orden
motora, cocontracciones y acortamiento muscular provocan ms incapacidades que la propia espasticidad. Lo que
se intenta es influir en sus consecuencias funcionales globales, por ejemplo,
en la medida de la velocidad de la marcha, la prueba de resistencia a partir de
los 6 minutos y la MIF.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro XIII. Frenchay Arm Test [32].

1 Utilizar las dos manos para abrir
un tarro de mermelada
2 Utilizar las dos manos para hacer
un trazo
3 Utilizar la mano enferma para
recoger y volver a colocar un cilindro
de 5 cm
4 Utilizar la mano enferma para
recoger y volver a colocar un cilindro
de 1,25 cm
5 Utilizar la mano afectada para beber
un vaso de agua
6 Utilizar la mano afectada para
peinarse con un peine
7 Utilizar la mano afectada para
abrochar y desabrochar un botn
Total

Un punto por cada ejecucin correcta.

Aunque el impacto funcional de la

espasticidad y de sus fluctuaciones
resulta con frecuencia difcil de apreciar, hay consenso en considerar que su
tratamiento es til para disminuir las
retracciones, facilitar la movilizacin
pasiva y activa, reducir la incidencia y
la intensidad de la algodistrofia y los
dolores de la extremidad superior,
mejorar los trastornos de la marcha
(especialmente el pie equinovaro espstico) y liberar las posibilidades de
transmisin motora; asimismo mejorar
el confort, disminuir las algias y facilitar los cuidados de enfermera.
Se pueden proponer diversos tratamientos: tratamientos fsicos, en particular la kinesiterapia que permite realizar las posturas de inhibicin propuestas por Bobath, y tratamientos farmacolgicos por va general, local o regional.
Los tratamientos antiespsticos administrados por va general son los ms
antiguos. Durante los ltimos diez
aos, se han propuesto la toxina botulnica, administrada por va local y las
inyecciones intratecales de baclofeno.
Tratamientos administrados
por va general
Estn indicados en los ACV debido al
carcter relativamente difuso de la
espasticidad. Sin embargo, su accin es
inconstante y vara de un paciente a
otro; asimismo, la intensidad de algunos de sus efectos secundarios obliga a
ser exigente en cuanto al efecto beneficioso esperado.
Los medicamentos antiespsticos utilizados habitualmente actan modificando la funcin de los neurotransmisores o bien perifricamente sobre los
husos neuromusculares.
Entre los agentes de accin gabargica
(el cido gamma-aminobutrico [GABA]
es el principal inhibidor de los neurotransmisores del sistema nervioso cen-

tral), el baclofeno, anlogo estructural

del GABA, se une, a nivel medular, a
los receptores GABA-B del axn aferente Ia, lo que refuerza la inhibicin
presinptica con la consiguiente disminucin de la actividad de la neurona
gamma y de la sensibilidad del huso
neuromuscular. Esta accin produce
inhibicin de la reflectividad medular
monosinptica y polisinptica.
Muy pocos estudios clnicos han valorado la eficacia del baclofeno con respecto
al placebo en la espasticidad de origen
cerebral, especialmente en los ACV. Uno
de estos estudios, realizado a doble
ciego, demuestra que el efecto beneficioso es menor en este tipo de afeccin que
en las afectaciones medulares y que, en
cambio, los efectos secundarios son ms
frecuentes. Adems, el efecto funcional,
especialmente en la marcha o en las actividades de la vida cotidiana, es difcil de
objetivar.
La dosis inicial es de medio comprimido
de 10 mg/da aumentando progresivamente medio comprimido cada 4-7 das
hasta llegar a la dosis diaria de 60 mg.
La dosis mxima diaria es de 80-90 mg
repartida en cuatro tomas teniendo en
cuenta que la semivida es de aproximadamente 3 horas y media.
El terapeuta debe prestar especial atencin a los efectos secundarios, que
estn asociados al efecto depresor central y supraespinal del baclofeno y que
es conveniente recordar: somnolencia,
disminucin de la vigilancia, de la
atencin y de la memoria especialmente en el paciente de edad avanzada,
confusin, nuseas, vrtigo, debilidad
muscular con prdida de las capacidades funcionales y especialmente disminucin de la velocidad de deambulacin, hipotona, ataxia, parestesias,
potencializacin de la accin de los
antihipertensores y facilitacin de crisis
de epilepsia. Todos estos efectos son
causa de suspensin del tratamiento.
La interrupcin brusca puede provocar
un verdadero sndrome de abstinencia
con un estado de confusin y alucinaciones, aumento de la hiperactividad
muscular con fiebre y crisis de epilepsia. Sin embargo, las comunicaciones
sobre efectos txicos graves son poco
frecuentes, considerando la gran utilizacin de este frmaco.
Otro grupo de compuestos, las benzodiazepinas, tienen un mecanismo de
accin parecido. El diazepam, primer
compuesto de este grupo, es el miorrelajante ms antiguo y todava se utiliza
en algunos casos a pesar de su importante accin sedante.
La gabapentina, compuesto anticonvulsivante de estructura similar al
GABA, tambin tendra una accin
antiespstica que se est estudiando.
El segundo grupo de agentes antiespsticos acta a nivel perifrico, muscular.

E 26-455-A-10

Generalmente, se usa el dantroleno sdico, un derivado de la hidantona que

acta directamente sobre la contraccin
de las fibras musculares estriadas por
inhibicin de los movimientos intracelulares de calcio que provoca una disociacin de la excitacin y contraccin. Se
considera habitualmente que la espasticidad de origen medular o cerebral
mejora con el dantroleno, lo que puede
justificar su utilizacin preferente en los
ACV. La mayora de los estudios comparativos con placebo muestran disminucin del tono muscular, de la vivacidad
de los reflejos osteotendinosos y mejora
de la amplitud articular. No obstante,
otros estudios sealan disminucin de la
fuerza y dificultad para subir escaleras
en pacientes con ACV [62].
La dosis inicial es una cpsula de 25 mg
por da, aumentando progresivamente
a razn de 25 mg cada 4-7 das hasta
llegar, si es necesario, a 50 mg cuatro
veces por da o 100 mg tres veces por
da. Los efectos secundarios son numerosos: vrtigo, debilidad muscular y, en
menor medida que el baclofeno, riesgo
de disminucin de las posibilidades
motoras y trastornos cognitivos. El
efecto secundario ms grave es la hepatotoxicidad que afecta aproximadamente al 1-2 % de los pacientes cuando
el tratamiento se prolonga durante ms
de 2 meses. Esta posibilidad hace que la
funcin heptica deba ser evaluada
peridicamente, antes de comenzar el
tratamiento, antes de finalizar el primer mes y luego cada 2 meses durante
el primer ao. Si las transaminasas
aumentan ms del doble por encima
del lmite superior de normalidad en
dos valoraciones realizadas con algunos das de intervalo, se debe suspender el tratamiento.
Tratamientos antiespsticos locales
Actualmente corresponden sobre todo a
las inyecciones de toxina botulnica que
han sustituido a las alcoholizaciones
practicadas en los puntos motores, tcnica que, por otro lado, estaba poco
documentada [90]. Las inyecciones de
toxina botulnica estn indicadas en
caso de espasticidad localizada, generalmente en el miembro superior o en el
pie equinovaro espstico o distnico. La
toxina botulnica A bloquea la liberacin
de acetilcolina en la placa motora. La
inyeccin es indolora, el efecto es transitorio y desaparece despus de 3 a 4
meses. La espasticidad desaparece en
algunos das, con aparicin de un dficit
motor moderado. No ejerce accin sobre
las fibras sensitivas. Para demostrar su
eficacia a largo plazo, se necesitan ms
estudios aleatorizados y comparativos.
Miembro superior
Los msculos donde generalmente se
efecta la inyeccin en el miembro supe17

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

rior son los aductores del hombro, los

flexores del codo y de la mueca y los
pronadores. Las inyecciones disminuyen los dolores y mejoran el confort.
Facilitan la higiene, vestirse, los giros y
transferencias, ya que el miembro superior se moviliza ms fcilmente [67]. En
cambio, la mejora funcional sigue siendo controvertida. Lagalla et al, en una
serie de 28 pacientes, no pudieron poner
de manifiesto una mejora significativa
en el Frenchay Arm Test (cuadro XIII), aunque se observ mejora en 8 de los 28
pacientes. La eficacia de las inyecciones
perdura durante ms de 3 meses y, en
ocasiones, se puede prolongar hasta ms
de 6 meses si se repite el tratamiento [67].

espasticidad y las retracciones. La ciruga slo es aplicable a un nmero limitado de pacientes, del 2 al 5 % de los
pies equinovaros. La neurociruga perifrica consiste esencialmente en una
neurotoma fascicular del nervio tibial.
Slo corrige la espasticidad del trceps
y a menudo es insuficiente por s sola.
La intervencin quirrgica ortopdica
consiste en general en una valguizacin del tibial anterior para luchar contra el varo, un alargamiento del tendn
de Aquiles para corregir el equino y
una tenotoma de los flexores de los
dedos de los pies para corregir los
dedos en garra [90].

Miembro inferior
En el pie espstico, las inyecciones se
pueden efectuar en los diferentes fascculos del trceps sural, el tibial posterior y anterior, el extensor propio del
dedo gordo del pie si hay dificultad
para el calzado o los flexores en caso de
dedos en garra [90, 108]. Este tratamiento
est indicado en la fase inicial, cuando
la espasticidad dificulta la adquisicin
de una marcha estable y para intervenir
en los fenmenos de retraccin e involucin fibrosa de los elementos musculotendinosos. El objetivo es la mejora
funcional de la marcha y el abandono o
simplificacin de las ortesis y ayudas
tcnicas. Sin embargo, al actuar nicamente sobre la espasticidad, no siempre es posible prescindir del uso de una
ortesis, en particular cuando existe un
dficit de la orden motora de los elevadores. Los resultados subjetivos en cuanto a satisfaccin varan del 64 al 90 % con
una reduccin del dolor del 72 al 90 %.
Las valoraciones objetivas demuestran
un aumento de la amplitud de la
articulacin tibiotarsiana del 8 al 28 %,
recuperacin del apoyo plantar en el
75 % de los casos, aumento de la velocidad de la marcha, disminucin de 1 a
1,5 puntos en la escala de Ashworth y
desaparicin de los movimientos epileptoides del tobillo en el 50 al 60 % de
los casos [108]. Respecto a las infiltraciones alcohlicas, las inyecciones de toxina botulnica son ms caras pero resultan menos dolorosas y ms eficaces [84].
Se pueden proponer otros tratamientos
locales, en particular inyecciones de
alcohol en el nervio citico poplteo
interno, realizando de esta manera
autnticos bloqueos de la conduccin
con desaparicin inmediata y transitoria
(hasta 6 meses) de la respuesta espstica
y arreflexia del tendn de Aquiles [90].
Si fracasan los tratamientos locales,
especialmente las inyecciones de toxina
botulnica, se puede plantear la intervencin quirrgica. La inyeccin de
toxina botulnica habr servido entonces como prueba teraputica preparatoria que ayuda a diferenciar entre la

Inyecciones intratecales

18

Los primeros intentos de administracin

regional intratecal en los ACV corresponden a Meythaler et al, en 1997 [79] y se
realizaron en pacientes con ACV grave
e hipertona espstica importante. El
objetivo es facilitar la movilizacin y
los cuidados de enfermera, as como
disminuir los dolores. Recientemente,
estos autores han publicado los resultados de un estudio aleatorizado, a doble
ciego y comparativo con placebo, realizado para seleccionar pacientes en
quienes se deba practicar la implantacin de una bomba de baclofeno. En los
pacientes con el implante, se hizo
seguimiento durante 1 ao en una
segunda fase abierta. La eficacia se
midi usando una escala de espasticidad (Ashworth modificada), una escala
de espasmos (escala de Penn) y una
escala de intensidad de los reflejos osteotendinosos. En cambio, en este estudio
no se valoraron las ventajas funcionales, ya que, segn explic el autor,
debido a la gravedad de los cuadros clnicos, para poder valorar la mejora
funcional se necesitaba un largo perodo de movilizacin y rehabilitacin. El
estudio no tiene en cuenta ningn dficit motor en el hemicuerpo contralateral. No se observaron los efectos secundarios que se han sealado antes y que
estn asociados a la actividad supraespinal del baclofeno administrado por
va oral.
Algunos autores se preguntan si, en las
hipertonas espsticas muy intensas, no
sera mejor proponer de entrada la
implantacin de una bomba de baclofeno en lugar de intentar tratamientos
ineficaces y dejar que se instalen las
complicaciones y se altere la calidad de
vida. La reticencia de muchos mdicos
a la implantacin de una bomba de
baclofeno se debe al carcter cruento de
la intervencin, al riesgo potencial de
disminucin de la fuerza del hemicuerpo sano (slo el trabajo de Meythaler
desmiente este temor justificado) y un
efecto beneficioso funcional pequeo
pero todava mal evaluado. Se necesi-

Kinesiterapia

tan ms estudios para valorar mejor

esta tcnica en los ACV.

Comunicacin verbal
y no verbal

Reeducacin logopdica
El objetivo de la reeducacin de los
trastornos del lenguaje es devolver al
paciente la posibilidad de comunicacin verbal y no verbal con su entorno.
En todos los pacientes afsicos es posible la reeducacin logopdica, independientemente de la intensidad de los
trastornos. La reeducacin debe comenzar lo ms pronto posible, pero no
existe ningn argumento especfico a
favor de un tratamiento de urgencia.
No obstante, debe comenzar precozmente, a partir del momento en que el
estado del paciente lo permite. Se aconseja una duracin inicial de 3 meses, a
un ritmo intensivo de 6 horas semanales [60]. Algunos estudios [13] ponen de
manifiesto la superioridad del tratamiento logopdico con respecto al de
otros profesionales o voluntarios.
Los estudios sucesivos neurolingsticos y, sobre todo, los que permiten una
evaluacin funcional de la comunicacin, ayudan a decidir la continuacin o
no de la reeducacin. Argumentos cientficos apoyan el inters de que la reeducacin logopdica dure un ao [113].
La duracin mxima puede prolongarse durante 2 aos o incluso 3 si se
demuestran progresos [13, 60], ya que en
los afsicos graves, la recuperacin es a
menudo tarda y el mximo efecto se
observa entre los 6 y 12 meses.
Estrategias de reeducacin de la afasia
Se describen clsicamente cuatro tipos
de tratamiento del afsico [99].
Estrategias de restablecimiento
o de restauracin (reeducacin
semiolgica) [40]
Partiendo de la hiptesis de que el sistema de lenguaje conserva capacidades
de restauracin poslesional elevadas, el
objetivo es restablecer las actividades
de lenguaje en el estado anterior a la
enfermedad. El principio consiste en
describir los sntomas, realizar el
inventario de los trastornos, establecer
un programa de ejercicios progresivos
de complejidad gradual y finalmente
practicar un entrenamiento intensivo y
repetitivo. Se pueden hacer algunas crticas: efecto limitado en el tiempo (esta
duracin se superpone a la de la recuperacin espontnea), objetivos optimistas, estrategias empricas.
Estrategias de reorganizacin
(rehabilitacin cognitiva)
En este captulo, se sita la terapia
meldica y rtmica [7] que debe facilitar

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

la produccin oral gracias al apoyo

meldico y rtmico, que se retira progresivamente. Esta reeducacin de tipo
cognitivo considera que la descripcin
semiolgica no explica el determinismo
subyacente y que existe un modelo de
la conducta normal en cada tarea lingstica particular. Su principio es
hacer un anlisis preciso de los componentes, vas y procedimientos de tratamiento y, a continuacin, actuar de
manera dirigida. Esta estrategia slo es
utilizable cuando el trastorno est estabilizado e implica un anlisis prolongado de los determinismos. Debe responder al caso concreto y puede comenzarse incluso tardamente.
Estrategias de comunicacin globales
y paliativas
Su principio es sustituir el lenguaje por
otro sistema de comunicacin. Mientras que en las otras estrategias, el objeto de la reeducacin es el lenguaje a
nivel fontico, lexicosemntico y sintctico, las estrategias paliativas o de
sustitucin abandonan el cdigo habitual, sus medios de produccin y de
recepcin para introducir otro lenguaje
que tambin tiene sus reglas. Entre
ellas, la Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE) se puede
definir como una terapia global y funcional que tiene como objetivo mejorar
las capacidades de los pacientes para
comunicarse. Al igual que la libreta de
comunicacin, la PACE se debe instaurar suficientemente pronto para devolver al paciente una posibilidad de
comunicacin lo ms rpido posible y
para que no sienta el aprendizaje de
esta tcnica como una demostracin de
fracaso si se propone tardamente. Se
basa en los principios naturales de la
conversacin y explota aspectos habitualmente conservados en el paciente
afsico. Davis y Wilcox publicaron en
1981 la descripcin del procedimiento [30].
Otros autores la han estudiado y difundido [31, 44, 75]. Estos autores consideran
que los parmetros de un intercambio
natural (gestos, posturas, mmica, contenidos emocionales, volumen, entonacin, ritmo de voz) no se respetan en
situaciones de reeducacin clsica en
las que la relacin terapeuta-paciente
es artificial. El mtodo se basa en cuatro ideas principales: igual participacin del mdico y del paciente como
emisor y como receptor, intercambio de
informacin nueva, autorizacin del
paciente a utilizar todos los canales que
quiera elegir, retrocontrol (feed-back) del
terapeuta-receptor que fomenta el xito
del intercambio. Ms all de este aprendizaje y de la relacin especfica terapeuta-paciente, la PACE puede evolucionar hacia una estrategia paliativa,
aumentativa o alternativa, con la mxima variacin posible de interlocutores

(miembros del entorno familiar y extrafamiliar) y evolucionando hacia situaciones de la vida cotidiana simuladas o
reales y, ms tarde, hacia la ausencia
del referente (el paciente transmite una
informacin vista en la televisin, oda
o vivida). La condicin esencial del
xito es que el paciente comprenda las
reglas de juego.
Ayuda informtica y reeducacin
de las afasias
El apoyo informtico o teletesis de
comunicacin es ms una ayuda a la
expresin que una ayuda a la comunicacin. La afasia grave global o no
fluente, poco o nada evolutiva, podra
ser una indicacin.
Enfoque psicosocial con grupos
de reeducacin y asociaciones
El objetivo en este caso es la readaptacin a los diferentes medios (social,
familiar, profesional) acompaando al
paciente en la recuperacin de un papel
y un estatuto [113]. Las asociaciones de
afsicos tambin tienen una funcin en
esta reintegracin social y en la informacin proporcionada a los pacientes y
a su entorno.

Heminegligencia espacial

La heminegligencia espacial es un factor de mal pronstico para el futuro

funcional de un hemipljico izquierdo
y puede incidir en las posibilidades de
recuperacin de la marcha [21].
Afortunadamente, los trastornos suelen regresar espontneamente. Sin
embargo, en algunos casos, persisten
trastornos aparentemente menores
pero muy molestos en la vida cotidiana
o cuando se reanuda la actividad laboral. Todas las tentativas y tcnicas de
rehabilitacin propuestas se basan en
una concepcin terica de este dficit
de la atencin dirigida al hemiespacio
contrario a la lesin cerebral [88]. Tienden a reforzar las estrategias de orientacin voluntaria de la atencin y de la
mirada hacia el lado rechazado [102].
La tcnica de indizacin es la ms antigua. Consiste en utilizar ndices espaciales, sensoriales, explcitos, en forma
de piezas de colores, figuras geomtricas dispuestas en el extremo de lneas o
en el borde izquierdo de una pgina.
Tambin se proponen tareas de exploracin visual sobre una plataforma luminosa para favorecer la orientacin de la
cabeza y de los ojos del lado rechazado.
Se pueden aadir tareas de exploracin
tctil centradas en el cuerpo para mejorar la negligencia corporal [39]. La organizacin del espacio de la habitacin
del paciente se inspira en estas tcnicas,
situando a su derecha todas las rdenes
que competen a su seguridad y procurando que los miembros del equipo

E 26-455-A-10

mdico lo aborden por su hemiespacio

izquierdo y su hemicuerpo izquierdo.
Progresivamente, estas diferentes formas de indizacin se suprimen cuando
la toma de conciencia del trastorno por
parte del paciente parece suficiente. La
limitacin de esta tcnica es la dificultad de automatizacin conductual
adquirida y por tanto del traspaso de
las adquisiciones a la vida cotidiana.
Robertson propuso una indizacin
espaciomotora demostrando que la
activacin motora voluntaria de la
mano izquierda en el hemiespacio
izquierdo produce una mejora de la
heminegligencia espacial, mientras que
la activacin de la mano derecha tiene
poco efecto [101].
La tcnica de manipulacin sensorial tiene
como objetivo reducir el desequilibrio
interhemisfrico o modificar el marco
de referencia espacial [102]. Diferentes trabajos han demostrado que las estimulaciones aplicadas al hemiespacio rechazado, ya sean vestibulares, calricas,
optocinticas, propioceptivas a nivel de
los msculos de la columna vertebral y
obtenidas por rotacin forzada del tronco hacia el lado rechazado [114], vibratorias en los msculos posteriores de la
nuca, o mediante estimulacin elctrica
transcutnea [94], disminuyen la negligencia, aunque durante un tiempo
limitado. Estas estimulaciones tambin
actan en el marco de referencia espacial reduciendo el desequilibrio postural del lado de la lesin.
Finalmente, Rode, Rossetti et al [102] han
propuesto recientemente una adaptacin sensoriomotora mediante la utilizacin de prismas. El uso de prismas pticos desplaza el entorno visual del
paciente 10 grados hacia la derecha.
Como consecuencia, cuando se intenta
agarrar un objeto o apuntar a un blanco, el movimiento se desplaza hacia la
derecha y falla su objetivo. La constatacin de este error de localizacin visual
har que el paciente corrija la trayectoria del movimiento desplazndola
hacia la izquierda con relacin a su
informacin visual. Al retirar los prismas durante un cierto perodo, cuando
el desplazamiento visual ha desaparecido, sus movimientos estarn sistemticamente desviados hacia el lado
izquierdo corrigiendo la heminegligencia. La duracin de este perodo no ha
superado hasta ahora las 72 horas. Los
autores explican el efecto teraputico
por la actuacin de mecanismos de
plasticidad cerebral en los que intervendra el cerebelo, estructura de control y de adaptacin, el lbulo parietal
superior, las conexiones entre estas dos
estructuras y las regiones frontales que
intervienen en la accin e intencin.
En conclusin, los efectos obtenidos
por la rehabilitacin de este trastorno
cognitivo espacial son de corta dura19

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

cin. Adems, como ya se ha sealado,

el traspaso de los progresos obtenidos a
las situaciones reales es aleatorio [2].

Trastornos de la memoria

El objetivo de la rehabilitacin es ensear al paciente a utilizar eficazmente

sus capacidades mnsicas conservadas
para realizar nuevos aprendizajes. Por
otro lado, para reducir el efecto de la
prdida de memoria sobre su autonoma en la vida cotidiana, es necesario
recurrir a ayudas externas tales como
una agenda, ya sea estndar o electrnica, e incluso, en ciertos casos, indicaciones visuales diversas.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
POST-ACV

Como se ha sealado, la depresin es

un obstculo para la recuperacin funcional y se debe tratar muy precozmente. Cada vez est ms claro que su tratamiento se acompaa de una mejora
de los resultados funcionales [14]. Se
recomienda administrar inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina que han demostrado su eficacia
en esta indicacin [14, 115]. Wiart et al han
ensayado la fluoxetina en un estudio
aleatorizado a doble ciego comparativo
con placebo [115]. El sndrome depresivo
se valor con la escala MADRS y el
anlisis se realiz por intencin de tratar. La puntuacin MADRS mejor
como media 16,6 puntos en el grupo
tratado y nicamente 8,4 puntos en el
grupo control. El porcentaje de pacientes que respondieron positivamente
(mejora de ms del 50 % de la puntuacin MADRS) fue del 62,5 % en el
grupo tratado y del 33,3 % en el grupo
control. Por el contrario, no se pudo
demostrar mejora funcional (MIF) o
analtica (ndice motor), como hacan
suponer otros estudios [14]. Esto se
puede explicar en parte por el escaso
nmero de pacientes (n = 31) y el corto
perodo de seguimiento (45 das). Por
otro lado, la fluoxetina podra tener
una accin directa sobre la recuperacin, incluso ms all de la accin antidepresiva [25]. Con frecuencia se asocia
un tratamiento psicolgico, pero nunca
ha sido evaluado. El tratamiento global
del paciente debe asociarse al de su
familia desde el punto de vista psicolgico y social con la ayuda, si es necesario, de un psiclogo [14].
Prevencin secundaria: tratamiento de
los factores de riesgo y prevencin de
las recidivas
La prevencin secundaria es una medida teraputica esencial para disminuir
la extensin de la enfermedad ateromatosa y evitar la recidiva del ACV, as
como la aparicin o empeoramiento de
las otras localizaciones [11]. Por s misma,
20

podra justificar el ingreso en un centro

de rehabilitacin. Debe actuar sobre los
factores de riesgo, especialmente, los
trastornos metablicos y la HTA. Su
xito se basa en la participacin de un
equipo mdico multidisciplinario y el
carcter recurrente de los mensajes
informativos suministrados. La mejor
manera de llevar a cabo la accin educadora es en pequeos grupos, en verdaderos talleres animados por diversos
profesionales: un mdico, un dietista,
un ergoterapeuta y un psiclogo. En
estos talleres, se exponen en primer
lugar algunas nociones sobre el proceso
ateromatoso y la importancia de la alimentacin y de la higiene de vida en su
prevencin; ms tarde se proponen
diversos alimentos y mens tipo. El
objetivo prctico es que un miembro de
la familia o el propio paciente cuando
su estado lo permita, y sobre todo si
debe vivir solo, prepare platos cocinados a partir de recetas que integren las
nociones dietticas explicadas. Los terapeutas comen con los pacientes y los
miembros de su familia, lo que tiene la
ventaja de crear un clima de convivencia propicio a la aceptacin de las restricciones alimentarias inevitables y
verificar la capacidad del paciente de
comer solo, con o sin ayuda tcnica.
Aunque no se ha demostrado que el
control estricto de la glucemia en el diabtico o la disminucin de la concentracin de colesterol reduzcan el riesgo
de ACV, este tratamiento es esencial
para la prevencin de las otras complicaciones. Se debe incitar a dejar de
fumar y siempre se debe proponer la
ayuda de un programa antitabaco. Se
recomienda la prctica de actividad
fsica regular debido a su efecto favorable sobre la presin arterial, la glucemia, la colesterolemia [11] y el sobrepeso.
La presin arterial se debe mantener por
debajo de 140/85 mmHg mediante la
modificacin del modo de vida y/o un
tratamiento farmacolgico. Si no existe
contraindicacin, los inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina sern el tratamiento de eleccin.
Para reducir el riesgo de recidiva de
ACV de origen ateromatoso, se administrar en primera eleccin y tan pronto como sea posible aspirina, considerada, en diversos ensayos clnicos, el
mejor antiagregante plaquetario; la
dosis ser de 160-300 mg/da. En general, esta prescripcin se har antes del
traslado del paciente al servicio de
medicina fsica y rehabilitacin. Algunos autores preconizan la asociacin de
aspirina (50 mg/da) y dipiridamol de
liberacin prolongada (400 mg/da). El
clopidogrel se debera reservar para los
casos de intolerancia o de aparicin de
episodios de isquemia durante el tratamiento con aspirina. Los anticoagulan-

Kinesiterapia

tes estn indicados despus de un ACV

isqumico asociado con fibrilacin
auricular (INR entre 2 y 3), en pacientes
portadores de una vlvula mecnica
(INR entre 3 y 4) o si se ha demostrado
una causa cardioemblica (INR 2-3) [11].
Recientemente, varios trabajos, que
requieren confirmacin, han subrayado
el papel de la alteracin psicolgica
como factor de riesgo de los ACV de
evolucin mortal [18].
El resultado de este tratamiento complejo y prolongado, del que se acaban
de ver los mltiples aspectos, es la
recuperacin de la mxima independencia funcional posible con el fin de
que el paciente sea capaz de volver a su
domicilio y pueda asumir un nuevo
proyecto de vida.
PREPARACIN DEL REGRESO AL
DOMICILIO: INDEPENDENCIA
FUNCIONAL, COMPENSACIN
DE LA MINUSVALA,
CALIDAD DE VIDA

El regreso al domicilio es el objetivo

final de la rehabilitacin. Se consigue
en ms del 80 % de los hemipljicos
ingresados en el servicio de medicina
fsica y rehabilitacin.
Slo es posible con ciertas condiciones:
recuperacin de una independencia
funcional suficiente, obtencin de prestaciones materiales, humanas y econmicas para compensar las incapacidades persistentes, reducir o eliminar las
barreras socioarquitectnicas y finalmente reducir la desventaja social o
minusvala del hemipljico y asegurarle la mejor calidad de vida posible.
Su realizacin y su xito son el resultado de un trabajo de preparacin largo y
paciente, iniciado, si es posible, antes
del traslado desde el servicio de agudos, realizado por el equipo asistencial
y de terapeutas encargados de la puesta en prctica del proyecto teraputico
personal del paciente, en estrecha y
confiada colaboracin con el paciente y
su familia y bajo la direccin y coordinacin del mdico. Por supuesto, el
regreso depender del grado de independencia funcional del paciente, pero
tambin de la capacidad de este equipo
para asegurar, siempre que sea posible,
las condiciones materiales y psicolgicas ms favorables. Las acciones que se
han de llevar a cabo son mltiples: eleccin cuidadosa de las ayudas tcnicas
para mejorar las capacidades funcionales del paciente, posibilidad de acceso y
adaptacin de la vivienda, prescripcin
y organizacin de los cuidados e intervenciones de profesionales de la salud
y de asistencia social, ayuda psicolgica al cnyuge o a los padres, intento de
reinsercin profesional de los hemipljicos jvenes.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Independencia funcional

Como ya se ha sealado, la recuperacin de la independencia funcional en

las actividades de la vida cotidiana es
uno de los objetivos esenciales de la
rehabilitacin de los hemipljicos. Es, al
mismo tiempo, el mejor factor de prediccin del regreso al domicilio y el
mejor criterio de evaluacin de la eficacia del tratamiento. Para tender hacia
este objetivo, las capacidades funcionales adquiridas en el escenario tcnico
(transferencias, marcha y actividad gestual) se deben utilizar en las actividades
de vestirse, higiene, deambulacin, etc.
El trabajo de la enfermera es primordial
en este traspaso de las adquisiciones.
En el proceso de readaptacin, colaborar, si es necesario, el kinesiterapeuta,
una de cuyas misiones es desarrollar la
autonoma del paciente en su habitacin y el dominio de su entorno. Un
ndice de Barthel de 60/100 corresponde a una autonoma compatible con el
regreso al domicilio con ayudas tcnicas sencillas, mientras que un ndice de
Barthel de 85/100 corresponde a una
posibilidad de vivir prcticamente solo
con ayudas mnimas [24, 77]. No obstante,
son conocidas las limitaciones de este
ndice para la evaluacin de la actividad gestual y las funciones psicointelectuales cuya integridad es indispensable para la vida social.

Ayudas tcnicas

La prescripcin de ayudas tcnicas se

integra en el proceso de readaptacin
permitiendo mejorar la independencia
funcional, la seguridad y el confort del
paciente. Sin duda, deriva de un anlisis preciso y detallado de las incapacidades, pero tambin de la motivacin
del paciente. La clasificacin internacional ISO distingue diferentes tipos de
ayuda segn las actividades. Las ayudas para los cuidados personales comprenden, segn las necesidades, una
cama adaptada para facilitar los cuidados y las transferencias, un colchn
apropiado a la capacidad de movilizacin y que evite las lceras de decbito.
En ocasiones, se necesitan ayudas para
la deambulacin: bastn normal, bastn trpode, ms raramente andador o
silla de ruedas. La indicacin y la eleccin de una silla de ruedas deben ser
objeto de reflexin durante el ingreso
hospitalario, teniendo en cuenta las
posibilidades funcionales reales del
paciente y el uso previsto. Si se trata de
un uso transitorio, es preferible el
alquiler; en caso contrario, hay que
pensar en la compra.

Adaptacin del domicilio

Es necesario pensar lo ms pronto posible en los arreglos necesarios, preferi-

blemente despus de la visita del kinesiterapeuta al domicilio del hemipljico, con su asentimiento y el de la familia, o mejor en su presencia cada vez
que sea posible. Las salidas de fin de
semana facilitan en general la toma de
conciencia de los cambios necesarios.
La utilizacin de un simulador de apartamento permite probar las diferentes
posibilidades propuestas y readaptar al
hemipljico segn la solucin elegida.
En general, deben evitarse los suelos
resbaladizos, los obstculos (alfombras,
escalones). La altura de las sillas y de
las camas se debe adaptar para facilitar
las transferencias. Se pueden instalar
barras de apoyo, incluso barandillas,
para facilitar los desplazamientos y las
transferencias, en particular al inodoro
que tambin se equipar con sistemas
de alzado. El cuarto de bao tambin se
debe acondicionar. Si se instala una
ducha, sta no deber tener ni cabina ni
pileta y habr de permitir la colocacin
de una silla de jardn para que el
paciente pueda lavarse sentado con
total seguridad. Si est equipado con
un conjunto de baera-ducha, hay que
aconsejar la instalacin de una tabla o
mejor an de un asiento giratorio para
facilitar la entrada y salida de la baera.
En caso de afectacin muy importante
sin recuperacin suficiente y que slo
permite desplazarse en silla de ruedas,
hay que acondicionar, en la medida de
lo posible, espacios de circulacin,
espacios debajo de los planos de trabajo para las extremidades inferiores y
prever la posibilidad de acceso a los
armarios altos. Cuando el dormitorio
est en el primer piso de una casa y las
escaleras no pueden usarse de forma
segura, hay que proponer la instalacin
de un sistema elevador o la adaptacin
de la planta baja. Cuando esta solucin
no es posible o el paciente vive en una
casa sin ascensor, se puede plantear un
cambio de domicilio, gestin larga y
difcil que con frecuencia es mal aceptada por el paciente. Muchos pacientes
prefieren vivir en un vivienda no adaptada que cambiar de domicilio [77].

Ayuda humana

En las formas de gravedad media, el

grado de recuperacin generalmente
no permite una autonoma completa.
Lo habitual es que se siga necesitando
ayuda humana, por lo menos parcialmente: cuidados a domicilio por prescripcin mdica, servicio de comidas y,
en ocasiones, si lo requiere la dificultad
para observar las medidas dietticas
enseadas, intervencin de apoyo
domstico, ya sea por mediacin de
asociaciones que prestan ayuda a
domicilio o de una empleada de hogar.
No obstante, estas ayudas son slo
puntuales y nicamente un miembro

E 26-455-A-10

de la familia, verdadero cuidador informal, puede asegurar la continuidad de

presencia y ayuda.

Reinsercin profesional

Deben ofrecerse al hemipljico todas las

oportunidades para volver al trabajo.
Esto puede plantearse slo en las formas de recuperacin rpida que dejan
un mnimo de secuelas. Tanto si la profesin ejercida por el paciente es
manual como intelectual, las dificultades sern considerables. En este proceso, la asistente social, el mdico y los
otros miembros del equipo ayudarn al
paciente para que se ponga en contacto
con el mdico del trabajo y con el
empleador, especialmente en las empresas pequeas, a fin de que el puesto y
las condiciones de trabajo se adapten a
su minusvala. Con frecuencia, esta
reinsercin es ms fcil cuando el hemipljico trabaja para la administracin o
en una gran empresa, pero puede resultar muy difcil cuando existen trastornos del lenguaje o heminegligencia persistente. La fatiga, le prdida de agilidad mental o un leve trastorno de la
memoria tambin pueden dificultarla.
Incluso en las formas de evolucin
favorable, cualquier trabajo fsico de
fuerza est por lo general excluido. La
vuelta al trabajo slo se puede llevar a
cabo como media jornada teraputica,
prestando especial atencin al paciente
durante este perodo.
Para los pacientes jvenes que todava
no tienen un empleo, sobre todo si persisten trastornos del lenguaje y de las
funciones cognitivas, se puede plantear
la incorporacin a un centro protegido,
por ejemplo un centro de ayuda laboral, con vivienda en una residencia,
pero las posibilidades reales son en
general limitadas.

Calidad de vida

La hemipleja se presenta de manera

brusca y modifica la relacin y en ocasiones el equilibrio de la pareja, sobre
todo si se trata de una pareja joven. Las
relaciones afectivas se modifican por la
relacin terapeuta-paciente que se instala entre el hemipljico y su cnyuge [41].
Por otro lado, una tercera parte de los
hemipljicos tienen dificultades sexuales cuyo origen es casi exclusivamente
psicolgico [97]. El hemipljico tambin
est expuesto al riesgo de aislamiento
social que puede evitarse por el afecto
de la familia, de los allegados y por la
participacin en actividades asociativas [42]. La conduccin de un automvil,
cuando es posible, le permite recuperar
una gran libertad de desplazamiento.
No hay que omitir proponerla y aportar la ayuda necesaria para el cumplimiento de las gestiones.
21

E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

La calidad de vida depende ms del

entorno sociofamiliar y de los trastornos
del humor que del grado de independencia funcional [64]. Su evaluacin se
puede hacer con escalas genricas validadas en el hemipljico (EuroQol, MOS
36 Item Short Form Health SF 36,
Sickness Index Profile) o con escalas
especficas como la Frenchay activities
index (FAI) [16]. Segn algunos autores,
la FAI es uno de los instrumentos ms
pertinentes [16]. La aplicacin de estas
escalas choca, en caso de afasia, con los
trastornos de comprensin y de expresin. Se puede paliar esta dificultad
interrogando a una persona prxima al
paciente, una vez que se haya probado
la fiabilidad de la evaluacin, incluso si
tiene tendencia a subestimar la calidad
de vida. Algunas escalas se han validado en estas condiciones en el hemipljico (FAI, Sickness Index Profile, Nottingham Health Profile, EuroQol) [16]. El 52
al 82 % de los pacientes que sobreviven
a un ACV estn satisfechos de su calidad de vida [64], pero estos resultados
pueden ser sobrestimados por el hecho
de que las cuestiones relativas a la
familia siempre son sobrevaloradas por
el hemipljico.
SEGUIMIENTO

El mdico a cargo del tratamiento del

paciente es el referente natural para el
seguimiento mdico y, por lo tanto,
debe vincularse precozmente al proyecto teraputico. Su papel es esencial
para la observancia de las medidas de
prevencin secundarias y para la adaptacin de los tratamientos segn su eficacia y su tolerancia. El seguimiento
tambin es indispensable desde el
punto de vista de la rehabilitacin. Se
recomienda una evaluacin peridica
cada 6 meses, durante los 2 primeros
aos, con exploracin neuroortopdica
y neuropsicolgica completa realizada
preferiblemente durante un da de hospitalizacin.
Este seguimiento regular permite al
mdico rehabilitador detectar una posible degradacin de las posibilidades
funcionales del paciente, buscar la existencia de una complicacin como el
recrudecimiento de los dolores de la
extremidad superior, empeoramiento
de la espasticidad, trastorno de la marcha por pie equinovaro, etc., apreciar el
inters de realizar kinesiterapia de
mantenimiento para prevenir estas
descompensaciones, seguir el progreso
de la comunicacin y evaluar la adecuacin de un tratamiento prolongado
de logopedia. Segn el resultado de
este estudio, se podr pensar en un
nuevo ingreso en la unidad de medicina fsica y rehabilitacin para iniciar un
tratamiento adecuado [74].
22

ASPECTOS PARTICULARES

Formas segn la gravedad

Segn la gravedad de las lesiones, pueden aparecer otros dos cuadros clnicos: la hemipleja frustra y la hemipleja grave.
Hemipleja frustra
Se caracteriza por deficiencias moderadas o discretas y por una recuperacin
de buena calidad facilitada por un tratamiento totalmente similar al expuesto. Sin embargo, en algunos trabajos
recientes [38], se ha observado que estos
pacientes tienen una capacidad reducida de adaptacin al esfuerzo, por lo
que se ha subrayado el inters de un
programa de reentrenamiento al esfuerzo, generalmente a distancia del
ictus (6 meses a 1 ao). Esto permite
mejorar la condicin fsica y la velocidad de la marcha, as como reducir el
gasto energtico. La autonoma funcional y la calidad de vida tambin pueden
mejorar. Esta actividad fsica no parece
reforzar la espasticidad, pero es necesario confirmar este punto. En la prctica,
una prueba de esfuerzo mximo permite descubrir las contraindicaciones cardacas al esfuerzo y determinar la frecuencia cardaca que hay que alcanzar,
que a menudo se fija en el 70 % de la frecuencia mxima o entre los dos umbrales ventilatorios. En pacientes que presentan pocas secuelas, que es lo ms
frecuente, el reentrenamiento se hace
con el uso progresivo de una bicicleta
ergonmica, a razn de tres sesiones de
20 minutos por semana durante por lo
menos 6 semanas [38]. Se pueden asociar
ejercicios de refuerzo muscular, en particular isocinticos [105]. Estas actividades de laboratorio, que no pertenecen
al mbito de la vida cotidiana, pueden
complementarse o sustituirse por ejercicios ms funcionales pero exigentes
desde el punto de vista del consumo de
oxgeno: ejercicios de giro, de transferencia, de marcha, de ascenso y descenso de escaleras, sabiendo que los ejercicios en posicin de pie son los que
requieren un mayor consumo.
Debe recordarse que la recuperacin de
una extremidad superior funcional,
apta para realizar actividades gestuales
y manuales, slo se puede esperar en
las formas frustras.
Hemipleja grave
Por el contrario, en las formas graves
con deficiencias mltiples y masivas,
sin tendencia a la recuperacin, a
menudo existen pocas esperanzas de
recuperar la deambulacin, incluso con
ayuda tcnica. El equilibrio en bipedestacin es precario y el avance de la pelvis del lado hemipljico resulta imposi-

Kinesiterapia

ble; esto produce un movimiento de

rotacin hacia atrs y cada brusca. Con
frecuencia, hay que limitar el objetivo
del tratamiento a la prevencin de las
complicaciones, a la adquisicin de
autonoma en silla de ruedas en espacio cerrado y a la preparacin muy cuidadosa del regreso al domicilio, cuando esto sea posible. En caso contrario,
el paciente se orientar hacia un centro
de larga estancia.

Formas en funcin
de la localizacin de la lesin

Accidentes cerebrovasculares
isqumicos
Los infartos en el territorio silviano superficial son los ms frecuentes y provocan
la clsica hemipleja de predominio
braquifacial que corresponde a la
forma que se ha tomado como modelo
para la descripcin. El infarto en el
territorio silviano profundo es claramente menos frecuente y se manifiesta
por una hemipleja capsular, puramente motora, proporcional, cuyas posibilidades funcionales suelen ser mejores.
Por ltimo, la hemipleja masiva corresponde al infarto silviano total cuyo
pronstico vital y funcional es extremadamente reservado.
Los infartos cerebrales en el territorio de la
arteria cerebral anterior se manifiestan
por una hemipleja muy diferente, de
predominio crural, a la que se pueden
asociar reflejos de prensin forzada o
de alimentacin, alteracin de las funciones cognitivas como apraxia de la
marcha y apraxia ideomotora. Es difcil
conseguir la recuperacin del equilibrio en bipedestacin y la reanudacin
de la marcha con buen control de la
rodilla y de la cadera. En cambio, la
extremidad superior presenta nicamente un dficit proximal y, en ausencia de trastornos prxicos, las actividades manuales y gestuales estn conservadas, contrariamente a lo que ocurre
en las hemiplejas silvianas. Casi exclusivamente en las formas bilaterales, se
pueden observar trastornos psquicos
con apragmatismo, trastornos del comportamiento que afectan a la miccin y
conductas instintivas, incluso mutismo
acintico, que complican en gran manera la rehabilitacin.
Los infartos en el territorio de la arteria
cerebral posterior provocan deficiencias
mltiples que dificultan la rehabilitacin: trastornos motores complejos con
hemiparesia contralateral, en general
moderada y rpidamente regresiva,
parlisis homolateral del III par, signos
cerebelosos, homolaterales o contralaterales, y movimientos coreoatetsicos;
trastornos sensitivos que producen el
clsico y penoso sndrome talmico;
hemianopsia lateral homnima, dficit
de las funciones cognitivas con afasia

Kinesiterapia

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

de Wernicke (predominio de los trastornos de lectura), agnosia visual en

caso de lesin izquierda y prosopagnosia en caso de lesin derecha.
Los infartos en el territorio vertebrobasilar
dan lugar a sndromes alternos que
asocian hemipleja contralateral con
parlisis facial central si la lesin se
localiza en la parte alta de la protuberancia y signos cerebelosos y dficit de
los nervios craneales siempre homolaterales a la lesin. La rehabilitacin se
centra sobre todo en los trastornos del
equilibrio (sndrome de Wallenberg),
de la deglucin, as como en la disfona
y la disartria. Adems de las tcnicas ya
descritas, la rehabilitacin de la deglucin requiere la prctica de sesiones de
estimulacin farngea vibratoria, el
aprendizaje por el paciente de los bloqueos larngeos (maniobra de Mendelsohn) junto a una deglucin (deglucin supragltica).
Hemorragias intracerebrales
La situacin ms frecuente es el hematoma capsulolenticular por ruptura de las
arterias lenticuloestriadas cuya pared
est alterada por lipohialinosis. El pronstico vital y funcional depende del
volumen del hematoma. Si es voluminoso, provoca coma y el pronstico
vital es malo a pesar del uso de mtodos de reanimacin. En caso de supervivencia, el pronstico funcional es
similar al de los hemipljicos graves. Si
el volumen es reducido, se puede esperar una buena evolucin y una recuperacin funcional satisfactoria.
Las hemorragias del cerebelo y del tronco
cerebral dependen con frecuencia de
malformaciones arteriovenosas, especialmente cuando se localizan en el tronco cerebral, y su evolucin es en ocasiones rpidamente mortal debido a hipertensin intracraneal que suele ser precoz. En las formas de evolucin favorable, la rehabilitacin se enfrenta a problemas similares a los observados en los
sndromes alternos isqumicos [43].
ORGANIZACIN GENERAL
DEL TRATAMIENTO INTEGRAL
DE LOS ACV Y CONCLUSIN

La medicina fsica y rehabilitadora participa en todas las fases evolutivas del

ACV establecido. La mejora de las condiciones de intervencin plantea la reorganizacin ntegra del tratamiento de
los ACV, desde la orientacin al centro
asistencial hasta el regreso al domicilio.
Numerosos trabajos demuestran que un
tratamiento precoz permite reducir significativamente la duracin de la hospitalizacin, as como la morbilidad y
mortalidad asociadas a la supervivencia
de un ACV. Actualmente, el 45 % de los
pacientes que viven en medio rural

siguen llegando al centro hospitalario

con un retraso de 6 horas [85].
Paralelamente, se est produciendo
una evolucin conceptual, segn la
cual el tratamiento debe comenzar
desde la admisin en agudos, con una
perspectiva evolutiva a medio y a largo
plazo que intenta predecir, ms all del
pronstico vital, el futuro funcional,
social y, eventualmente, profesional del
paciente. Debe desaparecer la discontinuidad entre una fase aguda que nicamente se preocupara por el estudio
etiopatognico, con vistas a un tratamiento especfico y al mantenimiento
de las funciones vitales, y una fase
denominada secundaria de rehabilitacin y readaptacin cuyo objetivo, sin
duda esencial, se limitara a recuperar
la independencia funcional del paciente a fin de lograr su regreso al domicilio y descuidara la continuacin del
estudio etiopatognico cada vez que
sea necesario, as como la instauracin
de medidas de prevencin secundarias.
Como se ha sealado en la introduccin, un cambio de este tipo en el tratamiento necesita la organizacin durante la fase aguda de una verdadera unidad neurovascular que integre, ya
desde este estadio, los cuidados de
rehabilitacin [58, 61, 111].
Respecto al lugar que, en esta unidad,
corresponde al mdico rehabilitador,
especialista del servicio de medicina
fsica y rehabilitacin, se propone el
siguiente funcionamiento: visita cada
dos das en la unidad con el fin de, por
un lado, examinar a los pacientes
recientemente ingresados, segn lo
solicite el mdico referente, y, por el
otro, efectuar una evaluacin de seguimiento de los pacientes ya conocidos;
contribucin a travs de este seguimiento al descubrimiento de las complicaciones especficas del ACV, evaluacin del resultado de las actividades
de kinesiterapia y logopedia, y de la
rehabilitacin de los trastornos miccionales y de la deglucin, generalmente
realizados por las enfermeras y auxiliares; participacin en las reuniones de
equipo de la unidad; entrevistas con las
familias desde los primeros das; por
ltimo, decisin de la orientacin de
los pacientes, junto con el responsable
de la unidad neurovascular.
La decisin de orientar al paciente hacia
el servicio asistencial mejor adaptado es
esencial porque, por un lado condiciona
la buena adecuacin del estado del
paciente a las posibilidades del servicio
(o del centro) receptor para hacerse
cargo de l y, por el otro, su precocidad
determina la mejor regulacin de las
admisiones en los servicios de agudos,
especialmente de neurologa.
Los principales criterios de orientacin
son: la edad fisiolgica y las multipato-

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logas, especialmente cardiorrespiratoria; las deficiencias, su multiplicidad,

gravedad y evolucin inicial; las funciones intelectuales y su degradacin;
la capacidad de asumir los esfuerzos
fsicos, incluso pequeos, impuestos
por la rehabilitacin; la necesidad de
control mdico diario; el deseo expresado por el paciente y su familia.
Con estos criterios, se puede proponer
el plan teraputico y orientacin asistencial a:
unidad de medicina fsica y rehabilitacin, en rgimen de ingreso hospitalario, a los pacientes con claras deficiencias, incluso inicialmente graves, que
necesitan cuidados complejos mediante dos, y a menudo ms, tcnicas de
rehabilitacin, capaces de participar
intelectual y fsicamente en su rehabilitacin y con posibilidades de recuperacin evaluadas segn la evolucin a
partir de los primeros das;
unidad de medicina fsica y rehabilitacin, como hospital de da, antes del
regreso al domicilio, a los pacientes que
presentan deficiencias moderadas que
necesitan rehabilitacin menos intensa,
pero basada por lo menos en dos tcnicas (kinesiterapia y ergoterapia y/o
logopedia y/o neuropsicologa) a veces
con varias sesiones diarias y a condicin de que el entorno humano permita la aplicacin de esta frmula.
Algunos de estos pacientes podrn
recibir posteriormente un reentrenamiento para el esfuerzo en el marco de
la prevencin secundaria (cf. supra);
centro de larga estancia a los pacientes de edad muy avanzada con patologas mltiples;
servicio asistencial de seguimiento
medicalizado a los pacientes que necesitan un control mdico estricto porque
presentan deficiencias graves que no
manifiestan tendencia a la mejora,
especialmente si el entorno humano y
material no permiten pensar, a mediano plazo, en el regreso al domicilio. El
mdico rehabilitador encargado de
establecer el vnculo entre la unidad
neurovascular y el servicio de medicina
fsica y rehabilitacin tambin debe
seguir controlando a los pacientes para
asegurar, en colaboracin con los mdicos de estos servicios, la prevencin y
tratamiento de las complicaciones
especficas del ACV, como la algoneurodistrofia de la extremidad superior y
la deteccin de signos de recuperacin
que permitan orientar a los pacientes
secundariamente a la unidad de rehabilitacin especializada. Existe una
excepcin: si se trata de pacientes jvenes o de media edad, la orientacin
debe hacerse de entrada a la unidad de
medicina fsica y rehabilitacin;
domicilio directamente, a los pacientes con recuperacin completa o prcticamente completa.
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Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

La admisin en medicina fsica y rehabilitacin debe ser lo ms precoz posible,

una vez que se ha realizado el estudio
etiopatognico, se ha puesto en marcha
el tratamiento, se han compensado las
funciones vitales y se ha estabilizado la
evolucin cerebral. En la prctica, puede
estar facilitada por la organizacin de
un sistema de preadmisin, a cargo del
mdico rehabilitador dedicado a los
ACV y responsable de la continuidad
del tratamiento desde el inicio, en cuidados agudos, hasta el momento del
regreso al domicilio.
Aunque la eficacia de las unidades de
urgencia neurovascular se conoce desde hace casi 10 aos, especialmente en
los pases escandinavos y en Estados
Unidos, nicamente el 5 % de los
pacientes hospitalizados en Francia por

ACV son admitidos en unidades de

este tipo [58]. La organizacin de estas
unidades, cuya eficacia se basa en la
intervencin de un equipo multidisciplinario y no slo del mdico que prescribe los medicamentos, cuestiona una
vez ms el papel tradicional de este
ltimo, lo que tendera a frenar la
actual evolucin del modelo biomdico. Adems, durante mucho tiempo,
las personas de edad avanzada y los
ACV que los afectan de forma preferente no han formado parte de las prioridades de la salud pblica, ni del
campo de inters de los medios de
comunicacin.
La prolongacin de la duracin media
de vida de la poblacin general y la
toma de conciencia de los estudios
mdicos publicados, segn los cuales la

Kinesiterapia

organizacin de una mejor estrategia

de tratamiento de los ACV mejora a su
vez el pronstico vital y funcional, est
produciendo una evolucin de la mentalidad sobre el tema. Debe realizarse
tambin un gran esfuerzo para la formacin de los estudiantes de medicina
en este mbito; en efecto, su comportamiento refleja con demasiada frecuencia la actitud de una parte del cuerpo
mdico respecto de estas afecciones y
oscila entre la resignacin en presencia
de un ACV establecido con el pretexto
de que el tratamiento ya no puede ser
curativo sino nicamente paliativo y la
infravaloracin de la seal de alarma
que representa un accidente isqumico
transitorio que, si se tuviera debidamente en cuenta, permitira en muchos
casos evitar una recidiva mucho ms
grave e irreversible.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I et Borie JM. Rducation des accidents vasculaires crbraux. Bilan et prise en charge. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-455-A-10, 2002, 24 p.

Bibliografa

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