Puerperio

Es el periodo que se extiende despus del parto hasta que el organismo materno
recupere las condiciones que tena antes del embarazo. Su duracin es de seis
semanas. El puerperio se debe de considerar como un proceso involutivo continuo
Se dividen en 3 etapas:
A) Puerperio inmediato, las primeras 24hrs despus del parto
b) Puerperio mediato, desde el segundo hasta el dcimo da posparto primera semana
despus del parto
c) Puerperio tardo, desde la primera hasta seis semanas despus del parto (desde el
da 11 hasta el da 42 posparto
Cambios fisiolgicos: rganos reproductivos
tero
Involucin: tras la expulsin de la placenta, el utero, con un peso de 1.000 g en este
momento, se contrae rpidamente como mecanismo hemosttico para comprimir los
vasos miometriales, y se sita a la altura del ombligo. En esta etapa el cuerpo uterino
consta bsicamente del miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal. Las
paredes anterior y posterior, que son adyacentes y se encuentran en contacto, miden
entre 4 y 5 cm de espesor cada una. Posteriormente desciende a razn de 0,5-1
cm/da, de tal forma que en la segunda semana posparto el utero, con un peso de 500
g, ya no se palpa al examen abdominal, porque ha involucionado hasta la cavidad
plvica, y hacia las 4 semanas, con un peso de 100 g, el tero retorna a su tamao
previo al embarazo.
Vasos uterinos. El embarazo requiere de un incremento masivo de circulacin
uterina. Es por esta razn que las arterias y venas del tero, sobre todo las que se
ubican en el sitio de insercin placentaria, crecen de manera considerable, al igual que
los vasos que transportan sustancias desde el tero y hacia el mismo. Despus del
parto, el calibre de los vasos extrauterinos disminuye hasta alcanzar el tamao que
tenan antes del embarazo. Dentro del tero puerperal, los vasos grandes se cierran
por cambios hialinos, se reabsorben de manera gradual y son sustituidos por vasos
ms pequeos. Sin embargo, algunos vestigios de estos vasos grandes persisten
durante varios aos.
Entuertos: durante los 2-3 primeros das la involucin del tamao uterino se
acompaa de contracciones dolorosas denominadas entuertos, mas frecuentes
en multiparas y durante la lactancia materna, por el estmulo oxitcico que
provoca la succin del recin nacido. Ocasionalmente el dolor es tan fuerte que amerita
analgsicos, pero progresivamente va disminuyendo en intensidad hasta desaparecer
completamente hacia el tercer da posparto
Loquios: Al principio del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual origina
una secrecin vaginal en cantidad variable que se denomina loquios. Consta
de eritrocitos, decidua desprendida, clulas epiteliales y bacterias. Durante
los primeros das despus del parto, la sangre los tie de color rojo y se
conocen como lochia rubra. Sin embargo, despus de tres o cuatro das los
loquios cambia a color caf claro por su mayor contenido de agua (loquios
serosos) y despus del dcimo da, cambian a un aspecto ms espeso de tipo
exudativo, con predominio de leucocitos y clulas deciduales degeneradas, con una
apariencia blanco- amarillenta y en mucha menor cantidad (loquios blancos). El
volumen total de loquios se calcula entre 200 a 500 mL; su duracin es variable, entre
17 a 51 das (promedio de 37 das) y parece no estar influenciada por la lactancia

materna. En algunos casos, principalmente en las multiparas, la fase de loquios rojos

es mas prolongada. En algunas mujeres el sangrado reaparece entre los das 7 y 14 del
posparto, relacionado con el desprendimiento de la costra del lecho placentario.
Endometrio: hacia los das 2-3 posparto la decidua se diferencia en dos capas,
una superficial, que se necrosa y desprende como parte de los loquios, y otra
profunda o capa basal adyacente al miometrio permanece ntegra y da origen al
endometrio nuevo, el cual aparece gracias a la proliferacin de los vestigios
glandulares endometriales y el estroma del tejido conectivo interglandular., a partir de
la cual se produce la regeneracin del nuevo endometrio, excepto en el sitio de
implantacion placentaria, cuya regeneracin se completa hacia la tercera semana.
Crvix y vagina
Despus del parto vaginal el crvix, aunque puede permanecer 2-3 cm dilatado,
recupera su consistencia a los dos o tres dias siguientes al parto. El orificio cervical
se contrae lentamente y durante varios das despus del parto es permeable a dos
dedos. Hacia el final de la primera semana su dimetro se ha reducido. El
orificio cervical externo queda ms ancho y con unas depresiones laterales
que le dan la caracteristica de cuello de multipara. La vagina permanece
edematosa, hipervascularizada y friable durante aprox. tres semanas despus
del parto, su tpica apariencia rugosa reaparece luego de tres semanas y la
involucion se completa hacia las seis semanas posparto; restos del himen cicatrizan
formando pequeas excreciones fibrosas, denominadas carnculas mitiformes.
Conforme el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma
nuevamente un canal. Adems, el epitelio cervical se remodela considerablemente con
el parto
Ovarios
La reaparicin de la ovulacin, y posteriormente de la menstruacin, es muy variable y
depende en gran medida de la lactancia. Las madres que no lactan experimentan la
ovulacin en un promedio de 45 das y la menstruacin 7 a 9 semanas despus del
parto. La amenorrea de la lactancia es a menudo usada como un predictor de la
fertilidad, se estima que durante los primeros 6 meses despus del parto las mujeres
con lactancia exclusiva (mas o menos 8 veces a dia) y que permanecen en amenorrea,
tienen un riesgo de embarazo menor al 2%. El control de la fertilidad generado por la
lactancia no se ha entendido muy bien, aunque se cree que es por una disfuncin a
nivel hipotalmico de la produccion de los pulsos de GnRH mediada por los niveles de
prolactina
PERITONEO Y PARED ABDOMINAL.
Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo considerable en recuperarse de la
distensin y la relajacin que ocurre durante el embarazo. Como resultado de la
ruptura de las fibras elsticas en la piel y la distensin prolongada que origina el tero
grvido, la pared abdominal permanece blanda y fl ccida. Deben transcurrir varias
semanas para que estas estructuras se normalicen. El ejercicio ayuda a la
recuperacin. Con excepcin de algunas estras, la pared abdominal vuelve al aspecto
que tena antes del embarazo Algunas veces se separan los msculos rectos, lo que se
denomina diastasis de los rectos: En este caso, la lnea media de la pared abdominal
estar formada nicamente por peritoneo, fascia atenuada, grasa subcutnea y piel.
CAMBIOS DE LA SANGRE Y LOS LQUIDOS.
Durante el trabajo de parto y poco despus se suscita leucocitosis y trombocitosis. La
cifra leucoctica en ocasiones alcanza hasta 30 000/ul, con predominio de granulocitos,
y se acompaa de linfopenia relativa (se produce cuando no hay suficientes linfocitos)y
eosinopenia absoluta (un nivel ms bajo de lo normal de la cantidad de eosinfilos en la

sangre). Normalmente, durante los primeros das del puerperio la concentracin de

hemoglobina y el hematocrito varan en forma moderada. Sin embargo, si descienden
por debajo de la cifra anterior al trabajo de parto, es probable que la mujer haya
perdido una cantidad considerable
de sangre.
En la primera semana posparto el volumen sanguineo retorna a su nivel
pregestacional, mientras que el gasto cardiaco permanece elevado durante las
primeras 48 horas, luego disminuye lentamente, y hacia las dos semanas regresa a su
estado pregestacional. La razn ms probable es el aumento en el volumen por latido a
causa del retorno venoso, puesto que la frecuencia cardiaca desciende al mismo
tiempo. Hacia la segunda semana estos cambios se han normalizado.
Los cambios de los factores de la coagulacin inducidos por el embarazo persisten
durante un periodo variable durante el puerperio.
Inmediatamente despus del desprendimiento de la placenta disminuye el recuento de
plaquetas pero hay una elevacin secundaria en los siguientes das, con la
caracterstica de que las nuevas plaquetas tienen una adhesividad aumentada.
La concentracion de fibrinogeno decrece durante el trabajo de parto y llega a su valor
ms bajo en el primer da posparto. De ah en adelante aumenta la concentracin de
fibringeno hasta los valores previos al parto, hacia los das 3 4 del puerperio. Esta
elevacin secundaria en la actividad del fibringeno se mantiene hasta la semana 2 del
puerperio, despus de la cual retorna lentamente a los valores pregestacionales
aproximadamente en la semana 3 del puerperio.
La vejiga tiene acrecentada su capacidad y disminuida la sensibilidad al volumen (a la
presin del lquido intravesical), Por lo tanto, durante esta poca es comn encontrar
distensin excesiva, vaciamiento incompleto y orina residual excesiva. lo que ocasiona
retencion urinaria transitoria, principalmente en las pacientes con infusin aumentada
de liquidos y oxitocina durante el parto. La funcion renal disminuye a los niveles
pregestacionales a las 6 semanas, mientras que cambios anatomicos tales como
dilatacin ureteral y pielocalicial pueden persistir durante muchos meses. Los urteres
y las pelvis renales dilatadas se restablecen en un lapso de dos a ocho semanas
despus del parto. Por lo tanto, las infecciones urinarias durante esta etapa constituyen
una inquietud importante, puesto que la orina residual y la bacteriuria en una vejiga
traumatizada, combinadas con la dilatacin de las pelvis renales y los urteres, crean el
contexto ptimo para que se suscite una infeccin.
La glndula tiroides retorna a su tamao normal en un periodo de 12 semanas y los
niveles elevados de tiroglobulina, tiroxina y triyodotironina regresan a sus niveles
pregestacionales a las 4-6 semanas. La curva de insulina regresa a los niveles
pregestacionales dos das despus del parto y la curva de glucosa vuelve a la
normalidad 8 a 10 semanas despus del parto.
Prdida de peso. Adems de la prdida de aproximadamente 5 a 6 kg por la evacuacin
uterina, otros 2 a 3 kg se pierden a travs de la diuresis, aumentada en las primeras
semanas del puerperio. La mayora de las mujeres retornan muy cerca de su peso
habitual 6 meses despus del parto, quedando con un promedio de 1,5 kg de exceso.
Los factores que influyen en la prdida de peso son: ganancia menor a 20 kg de peso
durante el embarazo, primiparidad, regreso temprano al trabajo y fumar. La lactancia
materna, la edad y el estado civil no afectan la prdida de peso.

Hemorragia
SUBINVOLUCIN. Este trmino describe la interrupcin o el retraso de la involucin.
Se acompaa de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva, que en
ocasiones es abundante. En la exploracin bimanual, el tero es ms grande y blando
que lo esperado. Algunas causas de subinvolucin son retencin de restos placentarios
e infeccin plvica. La mayor parte de los casos de subinvolucin es consecuencia de
alguna causa local, as que se pueden diagnosticar y tratar de inmediato. Algunos
mdicos recomiendan administrar ergonovina (Ergotrate) o metilergonovina
(Methergine), 0.2 mg cada 3 a 4 h durante 24 a 48 h, pero sueficacia es cuestionable.
Por otro lado, la metritis responde a los antimicrobianos orales, casi 33% de los casos
de infeccin uterina puerperal es causada por Chlamydia trachomatis, por lo cual
conviene administrar azitromicina o doxiciclina. las arterias utero placentarias no
haban involucionado. Estas arterias anormales se encontraban llenas de trombos y
carecan de revestimiento endotelial. Tambin se observaron trofoblastos
perivasculares en las paredes y los autores postularon que quiz la subinvolucin,
cuando menos en el caso de los vasos placentarios, representa una interaccin
aberrante entre las clulas uterinas y el trofoblasto.
Involucin del sitio de la insercin placentaria. La involucin completa del sitio de
la insercin placentaria tarda hasta seis semanas. Este proceso tiene gran importancia
clnica, ya que su imperfeccin origina una hemorragia puerperal tarda.
Inmediatamente despus del parto, el sitio de insercin placentaria es del tamao de la
mano, pero disminuye con rapidez. Hacia el final de la segunda semana, mide entre 3 y
4 cm de dimetro. Durante las primeras horas despus del parto, el sitio de insercin
placentaria normalmente consta de numerosos vasos trombosados que fi nalmente se
organizan. la involucin del sitio uterino como un proceso de exfoliacin, que en gran
parte se lleva a cabo por la atenuacin del sitio de la implantacin gracias al
crecimiento del tejido endometrial. Por lo tanto, la involucin no transcurre por
absorcin in situ. La exfoliacin consta tanto de extensin como de crecimiento en
sentido inferior del endometrio a partir de los bordes del sitio de insercin placentaria
y del crecimiento de tejido endometrial a partir de las glndulas y el estroma que
quedan en la capa profunda de la decidua basal despus de la separacin placentaria.
Anderson y Davis (1968) concluyeron que la exfoliacin del sitio de insercin
placentaria es consecuencia del desprendimiento de los tejidos superficiales infartados
y necrticos seguido de un proceso de reparacin.
Hemorragia puerperal tarda. Algunas pacientes padecen hemorragia uterina grave
entre una y dos semanas despus del parto, la cual casi siempre es consecuencia de la
involucin anormal del sitio de insercin placentaria. Sin embargo, en ocasiones es
causada por la retencin de una porcin de placenta. Por lo general, el fragmento de
placenta retenido se necrosa y se deposita fibrina, formando finalmente un plipo
placentario. Cuando la escara del plipo se separa del miometrio se produce
hemorragia. Por lo general, se acepta que el legrado inmediato constituye el
tratamiento ideal de la hemorragia puerperal tarda. No obstante, puesto que el
legrado en este caso no suele eliminar tejido placentario ostensible, algunas veces
empeora la hemorragia por su efecto traumtico sobre el sitio de la insercin
placentaria, provocando un mayor sangrado. Por lo tanto, quiz el mejor tratamiento
inicial es reducir la hemorragia con mtodos mdicos como oxitocina intravenosa,
ergonovina, metilergonovina o prostaglandinas El legrado suele practicarse nicamente
cuando la hemorragia persiste o es recurrente despus del tratamiento mdico.

INFECCIN PUERPERAL.
Definicin: proceso sptico localizado en el aparato genital femenino, localizado o
generalizado, y que se manifiesta en el puerperio. Comit Norteamericano de Salud
Materna: temperatura de 38C o ms , al menos durante dos das, y desde 24 horas
despus del parto hasta 10 das ( T determinada va oral, y por lo menos cuatro veces
al da ) .
FACTORES PREDISPONENTES
A) Locales:
- Rotura prematura de membranas, partos prolongados con mltiples tactos vaginales
y los partos operatorios: laceraciones o desgarros de los tejidos. Lo favorecen la
monitorizacin CTG intrauterina y las infecciones vaginales previas al parto.
- Isquemia postparto del tero y de su interior: favorece un medio anaerobio y la
acidosis local.
- Exudacin de la herida placentaria:caldo de cultivo favorable para el desarrollo de
grmenes en presencia de restos placentarios.
- Traumatismos del canal del parto: vas de penetracin para los grmenes.
- Cesreas:3-20 veces superior. Bajo grado cesrea electiva, sin trabajo de parto o
rotura de membranas. Alto grado bolsa rota durante periodo prolongado o mltiples
exploraciones vaginales. Tambin influye la duracin de la intervencin y la tcnica
quirrgica.
B)Generales:
- Enfermedades coexistentes
- Obesidad, diabetes y dficits nutricionales.
MICROBILOGA
- Generalmente polimicrobianas ( anaerobios y aerobios ).
- Gran mayora: intestino y tracto genital inferior.
- Anaerobios Bacteroides ( B.fragilis), peptococos, peptoestreptococos.
- Aerobios gramnegativosE.coli y menos fr, Proteus, Kleibsella y Enterobacter.
- Infeccin genital por estreptococos hemolticos del grupo A o por estafilococos es
menos frecuente.
- Cultivos bacterianos: endocervicales o endouterinos son difciles de interpretar.
-Hemocultivos pueden ser tiles, pero slo son positivos el 5-8% de casos.
- Eficaces los cultivos obtenidos por punciones o aspiracin peritoneal.
PATOGENIA
Mecanismos: exgeno ( instrumental o manos del obstetra ), o endgeno ( grmenes
de cuello y tracto genital inferior, o focos spticos distantes que se reactivan a
consecuencia del parto ).
Vas de penetracin y extensin:
- Via mucosa: manipulacin del partoendometritis, salpingitis o parametritis.
- Via linftica: herida de insercin placentaria, desgarros del canal del parto o la
episiotomaparametritis y peritonitis.
- Via hemtica: proceso infeccioso alcanza vaso venosotromboflebitis sptica que
puede ocasionar metstasis spticas a distancia.
FORMAS ANATOMOCLNICAS.
Condicionadas por la va de penetracin.

1) Infeccin del perin, vulva, vagina o cuello: desgarro suturado o no, o la herida de la
episiotoma.
2) Endometritis: infeccin de la superficie intrauterina, cruenta y traumatizada
(endometrio, o ms exactamente, decidua y miometrio adyacente). Ms frecuente tras
cesrea (10-20 veces ms) y rara tras parto vaginal ( 1,3-3% ). Los microorganismos
invaden la cavidad endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Realizar hemo y
urocultivo antes de instaurar tto antibitico.
Factores de riesgo de endometritis:
Cesrea ( +fr ).
Parto prolongado
Rotura prematura de membranas.
Tactos vaginales repetidos.
Monitorizacin fetal interna.
3) Salpngooforitis( anexitis ): generalmente por progresin a partir de una
endometritis.
4) Peritonitis: via linftica hasta peritoneo o tejidos celulares laxos entre los ligamentos
anchos, casusando, en el primer caso, peritonitis, y en el segundo, una parametritis
(celulitis plvica).
5) Celulitis plvica ( parametritis ): infeccin del tejido conjuntivo plvico laxo, que
puede ocurrir de tres maneras:
Via linftica (ms frecuente): desgarro cervical infectado, incisin o laceracin
uterina.
Directa: desgarros cervicales.
Secundaria a tromboflebitis de la pelvis: por necrosis de pared venosa.
- Generalmente unilateral.
- Puede permanecer limitado a la base del ligamento ancho, pero si la reaccin es ms
intensa, el exudado tiende a seguir las lneas naturales de separacin y dar lugar a
supuracin, con formacin de abcesos que pueden fistulizarse o fibrosarse.
6) Tromboflebitis sptica: extensin a travs de las venas pelvianas y/o miembros
inferiores ( flegmasia alba dolens ). Forma anatomopatolgica grave, pero poco
frecuente.
7) Septicemia : bacteriemia mantenida por un foco sptico que comunica con el
torrente circulatorio. Puede originar un shock bacteriano. La pleuresa, neumona y el
abceso pulmonar se desarrollan as.
PRESENTACIN CLNICA
Signos y sntomas comunes:
FIEBRE: signo ms precoz y constante. La fiebre en agujas va precedida de
escalofrios y la taquicardia asociada al proceso febril. Comisin Conjunta de Bienestar
Materno de EEUU defini fiebre puerperal T oral de 38C o superior en dos de los
diez primeros das postparto, o de 38,7C o superior durante las primeras 24 h
postparto.
LOQUIOS FTIDOS: olor desagradable, signo importante de infeccin uterina, causado
por invasin del tero por bacterias anaerobias. Algunas infecciones, en especial las
producidas por el estreptococo Beta-hemoltico, a menudo se asocian con loquios
escasos no malolientes.
DOLOR ABDOMINAL: al principio en hipogastrio y en una o ambas fosas iliacas;
cuando aparece peritonitis, el dolor se generaliza.
SUBINVOLUCIN UTERINA: por palpacin abdominal y puede asociarse a la palpacin
de masas anexiales dolorosas.
TX: la combinacin de GENTAMICINA+CLINDAMICINA es la adecuada para el
tratamiento de la endometritis, Bacteroides frgilis y otras bacterias anaerobias
resistentes a penicilina es preferible

PATOLOGA HEMORRGICA
1) Hemorragia puerperal precoz: primeras 12 horas. Alarmante por su instauracin
brusca y por el volumen de prdidas. La intervencin facultativa debe ser rpida pues
puede peligrar la vida. Las causas principales son:
*Hemorragias por traumatismos en el canal del parto.
*Hemorragias por atona uterina.
*Hemorragias por alteraciones de la coagulacin.
*Retencin de restos ovulares intracavitarios.
2) Hemorragia puerperal tarda: pasadas las primeras 12 horas postparto hasta
finalizado el puerperio (6-7 semanas). Se complican el 1% de partos
CAUSAS:
- Funcionales:
*Subinvolucin o atona uterina: ms frecuente ( 50-60% ).
*Dficits de regeneracin endometrial: puerperio ms all de los 40 das tericos.
Puede ser intrnseco (disfuncin endometrial o del eje hipotlamo-hipofisis ovario) o
extrnseco ( frmacos bloqueantes de la lactancia, ergoticos, anticoagulantes)
Orgnicas:
*Acretismo placentario (2 en fr )subinvolucin del lechp placentario. Ms frecuente en
la 2 semana. Cicatrizacin completa a las 6 semanas, si defectuoso se produce.
*Persistencia de restos de anexos fetales: al final de la 1 semana e incluso ms tarde.
*Desgarros del canal del parto
*Infecciones puerperales
- EXAMEN GENERAL Y REVISIN GINECOLGICA cuidadosa (revisin del canal del parto,
ecografa y la histeroscopia con flujo lquido ).
- PATOLOGA PREVIA: miomas, plipos o alteraciones del cerviz... a vecespueden
desencadenar problemas hemorrgicos.
- LEVE: ergticos via oral. No hay material intratero o escasa cantidad de restos
placentarios de localizacin proximal en tero ( istmo y endocrvix ) porque ayudan a
la involucin uterina.
- SUBINVOLUCIN oxitocina, PG, legrado en casos rebeldes e incluso histerectoma.
- LEGRADO bajo anestesia siempre que se sospeche o se evidencie la presencia de
restos placentarios en la cavidad, con cuidado de no perforar y riesgo de sinequias
endouterinas. Histeroscopia permite la visualizacin directa y legrado dirigido, evitando
el legrado de toda la cavidad. Si > 3 cm2 los restos legrado, si < control estricto,
puesto que generalmente se reabsorben espontneamente.
- DEFECTO DE REGENERACIN ENDOMETRIAL: sustitucin hormonal haciendo 2-3 ciclos
artificiales con E y G.
- TRAUMATISMOS: sutura.
- ATONA: masaje, uterotnicos, oxitocina.
- NO CESA: ligadura de arterias uterinashipogstricashisterectoma subtotal.