VOLUMEN: 4 NMERO: 7

EL ESTRS CRNICO EN LA ESQUIZOFRENIA:

LA EMOCIN EXPRESADA
Jos A. Muela y Juan F. Godoy
Universidad de Jan (Spain)

PLANTEAMIENTO DEL TEMA

Cuando Zubin y Spring (1977) enuncian la Teora de la Vulnerabilidad, pusieron las bases de uno
de los desarrollos cientficos ms fecundos que han ocurrido en la esquizofrenia. Segn estos
autores, para que aparezca la enfermedad es necesaria la accin de un factor estresante sobre un
organismo con cierta vulnerabilidad (gentica, bioqumica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad,
menos estrs ser necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Esta teora posibilita
la intervencin psicolgica en una enfermedad que pareca inabordable desde esta disciplina. El
control del estrs apareca como una forma de reducir la tasa de recadas, o incluso evitar la
aparicin de la esquizofrenia.
Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon (1983) afirman que los esquizofrnicos son
vulnerables a dos tipos de estrs: el agudo y el crnico. Ambos tipos de estrs son equivalentes en
sus efectos sobre el paciente. Dentro del estrs crnico, se incluye la Emocin Expresada familiar
(EE), el mejor predictor de recada en esquizofrenia que se conoce, y que podra caracterizarse por
un estilo comunicativo del familiar con el paciente esquizofrnico que, aunque no genere la
enfermedad, influye en su curso.
El planteamiento de esta cuestin surge cuando Brown (1959) observa, que un ao tras el alta, el
ndice de recadas de jvenes esquizofrnicos era mayor en aquellos que volvan al hogar paterno
que entre los que vivan solos o con algn hermano. Los datos no se explicaban totalmente por la
severidad anterior de la enfermedad, ni por la duracin de sta, ni por las distintas condiciones
clnicas tras el alta. La naturaleza y la frecuencia del contacto "cara a cara" del enfermo con sus
padres pareca ser el causante de la recada.
Brown, Monck, Carstairs y Wing (1962) investigan este hallazgo. Se ocupan de las relaciones
padres-hijo y de la identificacin de stas como factor etiolgico de la esquizofrenia por parte de
gran nmero de autores. Debe recordarse que, en estas fechas, predominaba una visin
culpabilizadora de las familias como causantes de la enfermedad: La "madre esquizofrengena" de
Fromm-Reichmann (1948), el "doble vnculo" de Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956); o el

"cisma marital de Lidz, Cornelison, Fleck y Terry (1957); entre otros. Sin embargo, ellos cuestionan
que estas relaciones puedan ser la causa de la enfermedad, pues bien podran ser su consecuencia.
Estos autores parten de dos hiptesis: 1) El paciente que vuelve a un hogar en el que algn
familiar muestre alta implicacin emocional manifestar mayor deterioro que aquel cuyo hogar no
muestre estas caractersticas y 2) aun cuando el paciente se encuentre a su vuelta tras el alta con este
tipo de hogar, las recadas pueden evitarse si el grado de contacto personal es bajo.
Los resultados de su estudio muestran diferencias estadsticamente significativas en el deterioro de
los pacientes, siendo mayor entre aquellos cuyos familiares puntan alto en "implicacin emocional"
que en aqullos cuyos familiares puntan bajo en esta variable. Con esto queda confirmada la
primera hiptesis del trabajo.
Por lo que se refiere al tiempo de contacto "cara a cara" en el grupo de pacientes cuyos familiares
son de alta "implicacin emocional", los autores informan de diferencias significativas, cuando se
toma como punto de corte 35 horas semanales, en el estado mental del paciente (peor estado mental
cuando hay un contacto "cara a cara" superior a 35 horas por semana). Es decir, que la segunda
hiptesis del trabajo tambin se confirma (pero slo con los sujetos con un grado de deterioro
conductual moderado o severo tras el alta).
Para medir la "implicacin emocional", los autores haban utilizado una serie de largas entrevistas
semiestructuradas. Conscientes de la importancia de disponer de una medida operativa de este nuevo
constructo, Brown y Rutter (1966) crean un instrumento fiable que mide las reacciones emocionales
de los familiares de esquizofrnicos (Lemos, 1985). Se trata de una entrevista semiestructurada
realizada al paciente y a su cnyuge juntos y por separado, que evaluaba aspectos semnticos y de
comunicacin no verbal con dos tipos de conductas: las "objetivas" y las "subjetivas". Las primeras
se enfocan sobre las quejas del paciente, cuestiones sobre la vida diaria, relaciones con otros
familiares, tareas domsticas, cuidado del hijo, ocio, relaciones sexuales, irritabilidad, comunicacin
entre la pareja, etc. Muchas de estas medidas son de frecuencia, con lo que su validacin
(comparando los informes del marido con los de la esposa) ser ms sencilla.
Las conductas "subjetivas" seran:
- Crtica: nmero de comentarios crticos y severidad de stos basada en la
entonacin.
- Insatisfaccin: varias escalas sobre satisfaccin en distintos aspectos del
matrimonio: cuidado del hijo, relacin con l, participacin en las tareas
domsticas, relaciones sexuales, economa...
- Hostilidad: se contabiliza como presente o ausente segn sea evidente o no
una actitud general de rechazo hacia la persona. Hostilidad sera una crtica
generalizada a la persona por lo que es ms que por lo que hace.
- Calidez: sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpata
mostrada al hablar del enfermo.
La validez de este material no puede hacerse por comparaciones entre los informes de cada uno de
los componentes de la pareja puesto que surge espontneamente y se refiere a estados internos.
El tema quedaba planteado: la constatacin de que "algo" en las relaciones familiares parece
provocar la recada en el esquizofrnico, que las relaciones familiares parecen influir sobre el curso y

no ya sobre el origen de la enfermedad y que las caractersticas de la interaccin familiar ms ligadas

al deterioro del enfermo estaran incluidas en el trmino "implicacin emocional" (que en un
principio, vagamente, podra incluir expresin de las emociones, hostilidad, insatisfaccin, calidez o
dominio entre los miembros de la familia, especialmente hacia el enfermo). El concepto de
"implicacin emocional" junto con la aparicin del instrumento capaz de medirlo dejaba la situacin
perfectamente dispuesta para la publicacin de dos estudios que podran considerarse como el inicio
de la Emocin Expresada tal y como hoy se conoce: el trabajo de Brown, Birley y Wing (1972) y el
de Vaughn y Leff (1976a) en el que se replican los resultados del primero.

REVISIN DEL TEMA

Desarrollo y Evolucin de la EE
Brown et al. (1972) realizan un estudio en el que se describen por primera vez todas las medidas
que componen la Emocin Expresada. El trmino "implicacin emocional" se redefine de una forma
ms operativa y cambiar su nombre por el de "Emocin Expresada" (EE).
Parten de la hiptesis de que la alta EE familiar puede causar recadas en los esquizofrnicos
independientemente de otros factores, como duracin de la enfermedad o sintomatologa.
Depuran las escalas del instrumento presentado en Brown y Rutter (1966):
- Criticismo: Recuento de comentarios crticos (CC) en los que se muestra de
forma clara y sin ambigedad disgusto, resentimiento o desaprobacin en
relacin con alguna persona del hogar. Los anlisis efectuados llevan a los
autores a situar en 7 comentarios crticos el punto de corte entre baja y alta EE.
- Hostilidad (H): Presente o ausente si existe o no rechazo de alguna persona
como tal. Son crticas generalizadas basadas en el contenido de las
verbalizaciones.
- Insatisfaccin: Puntan en una escala de 4 puntos las reas de la vida familiar
ya expuestas en Brown y Rutter (1966). Los anlisis efectuados no la
relacionaron con las recadas ya que slo correlaciona con ellas cuando la
familia es de alta EE. Esto sugiere que la insatisfaccin no es por s misma
causa de recadas, por lo que no sera incluida en la confeccin del ndice EE.
- Sobreimplicacin emocional (Se): Se refiere tanto a los sentimientos
expresados como a la conducta informada del entrevistado con respecto al
paciente. Punta en una escala de seis puntos e implica sobreproteccin,
dramatizacin en exceso de los incidentes sin importancia, mostrar especial
afliccin emocional durante la entrevista...
- Calidez: Puntuada sobre una escala de seis puntos basada en la afectividad
"demostrada" al responder durante la entrevista sobre cualquier persona del
hogar. Los anlisis posteriores mostraron que la calidez tiene una relacin con
las recadas en forma de "U": mayor tasa de recadas con niveles mnimos y
mximos de calidez. Esto se explica por la correlacin que hay entre los
distintos niveles con otras escalas: una calidez mxima correlaciona con
sobreimplicacin emocional, mientras que una calidez mnima correlaciona

con criticismo. Esta escala, pues, no entr en el cmputo para obtener el ndice
EE.
Finalmente, se establece el criterio de alta EE si alguno de los familiares del esquizofrnico
alcanza todas o alguna de las siguientes puntuaciones: 7 o ms CC, Presencia de H y 4 5 puntos en
Se.
Se comprueba que la escala ms efectiva es la de CC del familiar hacia el paciente, de tal forma
que todos los anlisis se podran haber hecho utilizando solamente esta medida y los resultados
seran idnticos. Por otra parte la alta EE del propio paciente fue muy pequea y no se relacion con
la recada.
Los resultados muestran que recayeron el 58% de los pacientes cuya familia fue clasificada como
de alta EE; frente al 16% de los de baja EE. Estas diferencias son significativas. Por otra parte,
adems de la alta EE familiar, correlacionan positivamente con la recada las siguientes
caractersticas del paciente: la sintomatologa psictica durante el ingreso, la conducta pasada, ser
soltero, el aceptar voluntariamente el hecho de ser ingresado, la falta de medicacin regular, el alto
contacto social (contacto "cara a cara") e, incluso el ser varn. Si todas estas variables se controlan,
la alta EE sigue provocando mayores recadas por lo que la EE familiar parece ser una variable
independiente de las dems.
Como conclusin, estos autores afirman que la EE familiar es uno de los factores que causa las
recadas en los pacientes esquizofrnicos y que la tasa de stas puede mitigarse con medicacin
regular (ms efectiva en pacientes cuya familia es de alta EE) y con un contacto social reducido.
Vaughn y Leff (1976a) confirman los resultados del trabajo de Brown et al. (1972), aunque
introducen una serie de modificaciones, algunas de las cuales sern asumidas a partir de aqu por
todos los trabajos futuros en este campo. As, utilizan una versin abreviada de la entrevista familiar
presentada en Brown y Rutter (1966) y utilizada en Brown et al. (1972) que posteriormente ser
conocida como CFI ("Camberwell Family Interwiew" o Entrevista Familiar de Camberwell) y
utilizada como instrumento prototipo para medir la EE. Una descripcin detallada de esta entrevista
y de sus escalas aparece en Vaughn y Leff (1976b). En cuanto al ndice EE tambin presentan
algunas modificaciones, como la de excluir la escala de "Hostilidad" por considerarla de poco valor
predictivo por s sola respecto a las recadas, ya que no aparece si no va ligada a alto nmero de CC.
Por otra parte, reduce el punto de corte de los CC de 7 a 6, puesto que discrimina mejor entre alta y
baja EE y, finalmente, sitan en 3 o ms la puntuacin criterio para sobreimplicacin emocional.
Estas ltimas modificaciones han sido aceptadas en diferente grado. As, en el estudio de California
(Falloon, Boyd, McGill, Razani, Moss y Gilderman, 1982) y en el de Hamburgo (Kttgen,
Snnichsen, Mollenhauer y Jurth, 1984), o en el trabajo de Miklowitz, Goldstein y Falloon (1983),
se utiliza este mismo criterio en cuanto que no contabilizan la hostilidad y sitan el punto de corte de
los CC en 6. Sin embargo el estudio de Pittsburgh (Hogarty et al. 1986), los dos de Camberwell
(Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries y Sturgeon, 1982 y Leff, Berkowitz, Shavit, Strachan,
Glass y Vaughn, 1989), el de Salford (Tarrier et al. 1988), el de Andaluca (Muela y Godoy, en
prensa-a) o los trabajos de Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983), Parker, Johnston y Hayward
(1988) o Linszen, Dingemans, Nugter, van der Does, Scholte y Lenior (1997) respetan el punto de
corte de 6 CC pero la hostilidad se incluye en el ndice EE. Otros estudios establecen su propio
punto de corte para los CC que no tienen nada en comn con los anteriormente expuestos, por
ejemplo Moline, Singh, Morris y Meltzer (1985), lo sitan en 9 CC y Montero, Gmez-Beneyto,
Ruiz, Puche y Adam (1992) consideran que una familia es de alta EE cuando muestren al menos 4
CC. Finalmente, la mayora de los trabajos citados aceptan como criterio en la sobreimplicacin

emocional 3 o ms puntos, aunque el estudio de Pittsburgh conserva el nivel de 4 5 puntos y el de

Andaluca modifica la puntuacin de esta escala evalundola en funcin de la presencia o ausencia
de sus componentes (sobreproteccin o manifestaciones emocionales intensas o autosacrificio y
deseperanza). Otras diferencias respecto al estudio de Brown et al. (1972), son la realizacin
nicamente de la entrevista familiar por separado (ya no se har la "todos juntos") y con el
entrevistado solo, sin ms compaa que la del propio entrevistador (estas aportaciones s han sido
totalmente aceptadas por los dems estudios).
Los resultados confirman que la alta EE se relaciona con una mayor tasa de recadas (48% de
recadas en alta EE frente a 6% en baja EE). Tambin encuentran un mayor valor predictivo de los
CC y confirman el efecto protector de la medicacin y del contacto social reducido en hogares de
alta EE.

SITUACIN ACTUAL
Relacin de la EE con la recada
Tras estos primeros trabajos, altos niveles de EE familiar se han encontrado repetidamente como
predictores de tasas de recadas en pacientes esquizofrnicos de 9 a 12 meses tras el alta hospitalaria.
Un ambiente familiar estresante constituye un estresor ambiental por lo que el riesgo de recada
aumenta cuatro veces aproximadamente en los pacientes que vuelven a un ambiente familiar con
altos niveles de EE. Leff y Vaughn (1985) resumen esos hallazgos y los consideran
convenientemente replicados.
Algunos de los estudios que replican los resultados de los trabajos de Brown et al. (1972) y
Vaughn y Leff (1976a) pueden observarse en la tabla 1.
Figura 1
Estudios que muestran relacin recada

Frente a estos estudios, aparecen otros que no encuentran esa mayor tasa de recadas cuando la
familia es de alta EE:
- Kttgen et al. (1984). Estudio de Hamburgo. Es un programa de intervencin
familiar que utiliz como grupos controles uno de alta EE y otro de baja; los
porcentajes de recadas en estos grupos tras nueve meses de seguimiento
fueron 50% en el de alta EE y 55% en el de baja. Este trabajo ha sido criticado
en su metodologa por Vaughn (1986) o por Barrowclough y Tarrier (1990).
- MacMillan, Gold, Crow, Johnson y Johnstone (1986). En un principio, sus
datos apuntan en la direccin esperada: recaen el 63% de los sujetos cuyas
familias eran de alta EE y el 39% de los de baja. Sin embargo, cuando se tiene
en cuenta el cumplimiento irregular de la medicacin tras el alta por parte de
algunos sujetos y la distinta duracin de la enfermedad entre los pacientes
antes del ingreso, no se encuentran diferencias significativas entre las tasas de
recadas de alta y baja EE. Precisamente esas son las principales crticas
metodolgicas que a este trabajo le han hecho Vaughn (1986) y Kuipers y
Bebbington (1988).
- Dulz y Hand (1986) informan de la recada del 58% de los sujetos cuyas
familias eran de alta EE y del 65% de los de baja. Vaughn (1986) critica este
trabajo, pues no todos los pacientes volvan a su casa tras el alta, lo que en
opinin de Straube y Oades (1992) podra explicar, al menos en parte, estos
resultados.
- Parker et al. (1988) tampoco encuentran una mayor tasa de recadas entre los
sujetos cuyas familias son de alta EE respecto a quienes lo son de baja (48% y
60% respectivamente). Una posible explicacin para estos resultados podra

estar en la forma de evaluar las recadas durante el seguimiento: hay una

evaluacin del estado clnico del sujeto un mes tras el alta y de nuevo es
evaluado tras el perodo de seguimiento. Es decir, dos evaluaciones en ocho
meses, con lo que el sujeto tendra tiempo sobrado de tener al menos una
recada tras la primera evaluacin y de recuperarse hasta el punto de no
mostrar sntomas de ella durante la segunda evaluacin. Los propios autores
reconocen esta cuestin pero se justifican afirmando que este es el mismo
mtodo utilizado por Brown et al. (1972) y por Vaughn y Leff (1976a) y que
ellos s encuentran predictivo el nivel de EE sobre las recadas. Otro punto
dbil en la metodologa del estudio es el hecho de que algunos de los pacientes
que tras el alta vuelven a su casa, lo hacen a unos alojamientos independientes
y aislados del resto de la familia. Los autores slo mencionan este hecho sin
profundizar en l, pero en realidad es como si estos esquizofrnicos tras el alta
no volviesen al hogar familiar, puesto que en realidad viven solos. Esto quiz
podra interferir disminuyendo la tasa de recadas sobre todo en los sujetos con
familia de alta EE, ya que esta situacin sera semejante a un contacto social
reducido.
- Ni Barrelet, Ferrero, Szigethy, Giddey y Pellizer (1990) ni Stirling et al.
(1991) encuentran efecto de la EE sobre las recadas en esquizofrnicos en su
primer episodio. Por este motivo Linszen et al. (1997) separaron de su muestra
aquellos sujetos que presentaban su primera admisin, aunque estos autores s
encontraron que la alta EE familiar era predictor de la recada. No obstante,
dado que el diagnstico de la esquizofrenia requiere el cumplimiento de un
criterio temporal, al menos seis meses de duracin en el DSM-IV (APA, 1995)
y que los sujetos que participaron en los estudios de Barrelet et al. (1990) y
Stirling et al. (1991) sufran todos su primer episodio, es probable que hubiese
algunos que no fuesen realmente esquizofrnicos. El trastorno
esquizofreniforme es menos frecuente que la esquizofrenia (0'2% de
prevalencia) pero un tercio de los sujetos que lo padecen se recuperan
totalmente. Por otra parte, el trastorno esquizoafectivo, tambin menos
frecuente que la esquizofrenia, tiene un curso mejor que el de sta (todos los
datos tomados del DSM-IV). Un mayor nmero de estos sujetos en el grupo de
alta EE podra sesgar los datos reduciendo la tasa de recadas en dicho grupo.
En el trabajo de Brown et al. (1972) en el que dividi la muestra de
esquizofrnicos en esquizofrenia definitiva, posible esquizofrenia y
esquizofrenia dudosa, los que sufrieron ms recadas fueron los del primer
grupo.
Como se ve, existe an controversia sobre la relacin EE-recada, aunque Linszen et al. (1997), en
una revisin de varias investigaciones que estudian esta relacin, informan de que la mayora de
ellas la confirma.
Por otra parte, cabe sealar que el hecho aislado de pertenecer a una familia de alta EE no le
garantiza al esquizofrnico una recada segura. De los trabajos aqu expuestos se desprende que poco
menos de la mitad de esquizofrnicos con una familia de alta EE no recaer durante el perodo de
seguimiento. Este porcentaje es lo suficientemente amplio como para que algunos estudios
(independientemente de las crticas que puedan haber recibido) no encuentren el efecto que
buscaban.

Pese a esto, el nivel de EE familiar es hoy el mejor predictor de la recada en esquizofrenia (Leff y
Vaughn, 1985). De hecho, la importancia de esta variable no est simplemente en la prediccin de
recadas sino en que la alta EE familiar posiblemente cause la recada en el enfermo (Brown et al.
1962). De esta forma, la EE adquiere un valor heurstico aadido: si una alta EE provoca recadas,
disminuir el nivel de EE conllevar una reduccin en la tasa de recadas.
En esta hiptesis se basan la mayora de los actuales programas de intervencin familiar en
esquizofrenia, los cuales, si bien no son demasiados, su eficacia parece incontrovertible (Obiols y
Obiols, 1989). Como ejemplo de dichos programas podra citarse el estudio de Andaluca (Muela y
Godoy, en prensa-a), realizado con una muestra de 26 familias todas ellas de alta EE (15 en el grupo
experimental y 11 en el control). Tras 30 sesiones semanales (15 psicoeducativas sobre
conocimientos acerca de la enfermedad en grupos de cinco familias sin el enfermo y 15 de
intervencin individualizada con cada familia por separado e incluyendo al enfermo) y alcanzando
los objetivos de reducir la EE y el estrs familiar y aumentar los conocimientos sobre la enfermedad,
mostr una menor tasa de recadas en el grupo experimental (20%) que en el control (63'3%).
No obstante, excepto el de Salford (Tarrier et al. 1988), ningn otro estudio consigue reducir la EE
significativamente pese a disminuir la tasa de recadas.

Relacin de la EE con otras variables

A modo de validacin del constructo de la Emocin Expresada (EE), y ya desde el principio, se
pretendieron encontrar factores que, relacionados con la EE y/o con la recada, explicasen por qu no
recaen algunos pacientes cuyas familias s tienen alta EE; o qu factor es el ms importante dentro
de las recadas; o si la EE, finalmente, fuese un factor dependiente de otros y, por lo tanto, sin valor
por s mismo para producir la recada. A continuacin se mencionan los intentos de relacionar la EE
y la recada con diferentes variables:

Relacin con Acontecimientos Vitales

Brown y Birley (1968) implican la ocurrencia de Acontecimientos Vitales (AV) con el comienzo y
la aparicin de recadas en esquizofrenia. En un estudio retrospectivo encuentran que tres semanas
antes de la recada, se acumulan los AV, aunque la tasa total no variase entre el grupo control y el
experimental. Es decir, que aun teniendo ambos grupos el mismo nmero de AV, la concentracin
temporal de estos haca que el sujeto recayese en tres semanas. Otros estudios retrospectivos han
apoyado estos resultados, sin embargo, la memoria de estos pacientes puede afectar los datos.
Ventura, Nuechterlein, Lukoff y Hardesty (1989) intentan corroborar estos efectos mediante un
estudio prospectivo. Encuentran que el mes anterior a la recada es significativamente mayor en
nmero de AV que el segundo mes anterior a la recada y que el propio mes de la recada. Por otra
parte, el mes anterior a la recada muestra mayor concentracin de AV que ese mismo mes en los
pacientes que no recaen. Es decir, se confirma que un mes despus de sufrir una acumulacin de AV,
se produce la recada (relacin que ya daban por segura Anderson, Reiss y Hogarty, 1986).
Fueron Brown et al. (1972) los primeros en relacionar los AV con la alta EE y con la recada. Para
estos autores el enfermo esquizofrnico es extremadamente sensible al ambiente social, por lo que el
nivel de activacin psicofisiolgica es fcilmente desbordado por aquel. El hecho de convivir con un
familiar de alta EE es suficiente para que el esquizofrnico aumente su nivel de activacin durante
largo tiempo. Si en este perodo de sobreactivacin se produce un AV, se provocar la recada. Leff y

Vaughn (1980) encuentran que los AV son ms frecuentes tres meses antes de la recada en los
pacientes no medicados regularmente cuyas familias son de baja EE que en los de alta EE. Es decir,
que los sujetos cuyas familias son de baja EE necesitan mayor nmero de AV para recaer que los de
alta EE.
Leff et al. (1983), basndose en la teora de la vulnerabilidad a la esquizofrenia de Zubin y Spring
(1977) afirman que los esquizofrnicos son vulnerables a dos tipos de estrs: el agudo, representado
por los AV y que actuara como precipitante y el crnico cuyo principal agente sera la EE familiar.
Estos dos tipos de estrs son equivalentes en sus efectos sobre el paciente. De ambos, por separado,
puede protegerse el enfermo por medio de la medicacin; pero no de la combinacin de los dos,
puesto que AV y EE son aditivos en sus efectos haciendo que el esquizofrnico recaiga. Estos datos
fueron confirmados por Ventura, Nuechterlein, Hardesty y Gitlin (1992) en un trabajo prospectivo.

Relacin con las caractersticas de los familiares

Brown et al. (1972) fueron los primeros en establecer una primera relacin entre el aislamiento
social de los familiares del esquizofrnico y la EE. Para estos autores, los familiares ms aislados
socialmente mostraban menor tolerancia a los sntomas del enfermo porque dependen de l como
soporte emocional; mientras que un nmero mayor de contactos sociales del familiar, o ms personas
conviviendo en la casa disminuira esta dependencia hacia el paciente, haciendo que se reduzca la
EE.
En lo que se refiere a las caractersticas emocionales de los familiares de los esquizofrnicos,
Vaughn (1977) analiza los contenidos de los comentarios crticos expresados por los familiares
respecto al paciente, encontrando que las familias de alta EE poseen menor capacidad de
afrontamiento de crisis, se muestran ms preocupadas y angustiadas, recalcan el impacto del
episodio psictico ms sobre s mismas que sobre el paciente y culpabilizan al enfermo de su
comportamiento, no considerando que los cambios en su conducta sean consecuencia de "algo", sino
ms bien una intensificacin de defectos previos. Por el contrario, las familias de baja EE muestran
una mejor disposicin hacia el enfermo, pues son ms tolerantes, afrontan los incidentes con ms
calma y consideran que la conducta del paciente es debida a la enfermedad, atribuyendo los
problemas que puedan surgir por su causa a ella. En este sentido Brewin, MacCarthy, Duda y
Vaughn (1991) encuentran que los familiares con criticismo y hostilidad realizan atribuciones con
menos elementos causales, ms personales, ms internas y de mayor control del paciente que las
realizadas por los familiares con sobreimplicacin emocional o con baja EE. Finalmente, Sanger
(1997) indica que los familiares de alta EE tienden a ser socialmente osados, extravertidos, ansiosos,
vigilantes, orientados hacia el grupo e independientes, mientras que los familiares de baja EE tienden
a ser reservados, introvertidos, relajados, acomodaticios y confiados.
Por ltimo, sealar que en el estudio de Andaluca (Muela y Godoy, en prensa-a ), se han
encontrado relaciones entre todas y cada una de las siguientes variables: el grado de conocimientos
sobre la enfermedad por parte de la familia, el nivel de estrs familiar, la tasa de recadas y la EE. Es
decir, aquellas familias que, tras la intervencin, mostraban menor EE, menor nivel de estrs y
mayor grado de conocimientos sobre la enfermedad eran las que sufran menor tasa de recadas
(aunque la relacin de la EE con la recada parece independiente de las dems variables).
En lo referente al Estilo Afectivo de los familiares de los esquizofrnicos, Doane, Falloon,
Goldstein y Mintz (1985) encuentran relacin entre un Estilo Afectivo (EA) negativo y recadas.
Aos antes, Falloon, Boyd, McGill, Strang y Moss (1981) intentan comprobar si existen

caractersticas de los familiares que estn relacionadas con la EE. Para ello utilizan una medida del
EA presentada por Doane, West, Goldstein, Rodnick y Jones (1981) en la que se evala criticismo
(benigno o destemplado), induccin al paciente a la culpabilidad e intrusin. Esta medida se aplica
en tareas de discusin familiar. Encuentran que el intrusismo durante la tarea (por ejemplo decirle al
paciente qu siente, qu piensa o qu le motiva) se relaciona con altas puntuaciones en
sobreimplicacin emocional; mientras que hacer observaciones crticas durante la tarea se relaciona
con un mayor nmero de comentarios crticos. Miklowitz, Goldstein, Falloon y Doane (1984)
replican estos resultados.
Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983) utilizan una muestra de adolescentes no psicticos pero
considerados de riesgo para desarrollar esquizofrenia y trastornos asociados. Los autores no estn de
acuerdo con que si un familiar es de alta EE toda la familia sea declarada de alta EE (como
tradicionalmente se viene haciendo), pues al tener en cuenta si las familias eran duales de alta EE
(tanto el padre como la madre lo eran), duales de baja EE (ambos cnyuges lo son) o mixtas (uno de
alta EE y otro de baja) se dieron distintos tipos de EA que diferenciaron el grupo mixto del dual de
alta EE: Las familias duales de alta EE mostraban mayor criticismo tanto benigno como
destemplado, mientras que las familias mixtas mostraban criticismo benigno pero no destemplado.
Los autores concluyen que el progenitor de alta EE aumenta el criticismo benigno, pero la presencia
del de baja EE inhibe el destemplado.

Relacin con las caractersticas de los enfermos

Respecto a variables como el sexo de los enfermos, los datos no son concluyentes. En el estudio
de Andaluca (Muela y Godoy, en prensa-a) se encuentra una correlacin estadsticamente
significativa entre la alta EE y el hecho de que el enfermo sea varn. Esto no parece ser un artefacto,
pues tambin informan de diferencias entre sexos Brown et al. (1972), Hogarty (1985) y Dawson,
Nuechterlein, Schell y Mintz (1992); aunque no se encuentren en Vaughn y Leff (1976a). La posible
interpretacin no parece clara, sin embargo, cabe sospechar un componente cultural que explique
parte de los datos: quizs las familias hubiesen depositado mayores esperanzas en los hijos varones
(realizacin de estudios universitarios, continuar con el negocio familiar...) que se ven frustradas con
la aparicin de la enfermedad, con lo que mostraran mayor nivel de EE. Posiblemente, en las
familias en las que no exista esta disparidad de expectativas no se mostraran diferencias entre sexos
en el nivel de EE.
En cuanto al aislamiento social del paciente, Brown et al. (1972) encuentran que es protector pero
advierten que si este aislamiento es excesivo, puede provocar un retroceso en el desarrollo de la
enfermedad. Dean y Lin (1977) encuentran, sin embargo, que el aislamiento correlaciona con las
recadas, aunque sealan que no es la causa de ellas sino su consecuencia. Para estos autores la falta
de apoyo social aumenta la vulnerabilidad frente a los estresores ambientales (de esta forma explican
el mejor pronstico de la enfermedad en ambientes rurales, ya que hay mayor acceso al apoyo social
en dicho ambiente). Tambin Anderson et al. (1986) encuentran relacin inversa entre la amplitud de
la red de apoyo social y la recada.
El efecto beneficioso de un bajo contacto "cara a cara" (inferior a 35 horas semanales), en familias
de alta EE, parece contradecir las relaciones encontradas entre aislamiento social y recada, pues en
este caso el contacto social reducido no slo no provoca la recada sino que la previene. Esta
disparidad podra ser explicada teniendo en cuenta que lo contrario de aislamiento no es un contacto
social elevado sino un apoyo social elevado. Los enfermos cuyos familiares son de alta EE no
reciben de ellos apoyo social sino crticas, hostilidad y emociones exageradas de proteccin,

culpabilizacin, afliccin... con lo que tener un contacto elevado con ellos lo nico que garantiza es
una fuerte dosis de estos factores y un aumento de posibilidades de recaer, en absoluto una
proteccin. Sin embargo, cuando la familia es de baja EE asegura al paciente un ambiente ms
benvolo de tolerancia y calma, con lo que un contacto elevado con este tipo de familias s garantiza
un elevado apoyo social y es un antdoto contra los efectos del aislamiento previniendo la recada
Por otra parte, una serie de estudios con sujetos hispanos, no encuentran el efecto protector del
bajo contacto "cara a cara" ante las recadas. Estos estudios son el de Jenkins et al. (1986) y el de
Karno et al. (1987), ambos con mejicanos en el sur de California, y el de Gutirrez et al. (1988) y el
de Lemos y Muiz (1989) ambos con espaoles. Para estos ltimos autores las familias mejicanas
son ms numerosas que las anglosajonas, por lo que la actitud de alta EE de uno de los familiares
hacia el paciente puede verse amortiguada y compensada por la que tomen el resto de los familiares.
Esto quiz sea vlido para las familias mejicanas, pero no lo es para las espaolas, muy semejantes
en el nmero de sus componentes a las anglosajonas. Otra explicacin apuntada, esta ms aplicable
tambin al caso espaol, es que las familias mejicanas tienen un mayor nivel de intercambio
emocional entre sus miembros, por lo que la disminucin del contacto entre ellos sera tomado como
una retirada de atencin o incluso como indiferencia de la familia hacia el paciente, algo
culturalmente atpico y posiblemente percibido por el enfermo como un elemento perturbador
emocional.
Respecto a las caractersticas clnicas de los pacientes y su relacin con el nivel de EE familiar,
Brown et al. (1972), y Vaughn y Leff (1976a) no encontraron relacin entre estas variables. Ante
estos datos, Miklowitz et al. (1983), que investigaron las posibles interacciones de estas dos
variables, confirman lo encontrado en los estudios anteriores, sin embargo, cuando los enfermos con
familias de alta EE se dividan en funcin de la medida que ms predominase en el ndice EE
(criticismo CC- o sobreimplicacin emocional Se-) los autores s encontraban diferencias
referentes a la sintomatologa de los enfermos: el grupo con mayor Se mostraba peor ajuste
premrbido, ms sntomas residuales tras el alta y peor pronstico que el grupo con predominio de
CC.
En este mismo contexto, dentro del estudio de Andaluca (Muela y Godoy, en prensa-a), no se
encuentran relaciones entre la EE y ninguna de las variables relacionadas con el estado clnico de los
pacientes, sin embargo, s se obtienen correlaciones estadsticamente significativas entre la hostilidad
y la duracin de la enfermedad y entre la hostilidad y el nmero de ingresos anteriores. Es decir, que
los pacientes que ms tiempo llevan enfermos y los que ms veces han sido ingresados son los que
sufren mayores muestras de hostilidad por parte de sus familias. No obstante, dado el escaso nmero
de sujetos hostiles en el citado estudio y la ausencia de precedentes en la literatura sobre esta
relacin, estos datos deben tomarse con cautela.
En referencia al deterioro del paciente tanto conductual como laboral previo al ingreso. Brown et
al. (1972) encontraron que los dos factores por separado correlacionan con la recada, aunque la EE
se relaciona independientemente con la recada mientras que esos factores se asocian a la recada
slo por su relacin con la EE. Vaughn y Leff (1976a) confirman estos resultados comprobando que
tampoco por separado tienen ninguna capacidad predictiva si no se asocian con la EE.
El cumplimiento de la medicacin est relacionada con las recadas (Hogarty, Goldberg y
Schooler, 1974; Hogarty, Goldberg, Schooler y Ulrich, 1974; Hogarty, Schooler, Ulrich, Mussare,
Ferro y Herron, 1979) e, incluso, la actitud positiva ante la medicacin se considera una variable que
debilita la influencia del estrs ambiental (Lemos y Muiz, 1989). La relacin de la medicacin
regular con la EE y con el contacto "cara a cara" es presentada en el trabajo de Vaughn y Leff

(1976a) tomando los datos de su propia muestra y unindolos a los del trabajo de Brown et al.
(1972). En los resultados se observa que, en familias de alta EE, los efectos conjuntos de la toma
regular de frmacos y un contacto social reducido anulan la influencia negativa de la alta EE. Por
otra parte, entre familias de alta EE, la toma de medicacin protege, aunque no totalmente, de los
efectos del contacto social elevado.
Por lo que se refiere a la activacin psicofisiolgica de los esquizofrnicos, se sabe que estos
pacientes tienen un nivel de activacin autnomo ms alto que los controles y, adems,
aproximadamente el 50% de ellos reacciona de forma intensa ante un estmulo y a menudo no logran
habituar, como si el estmulo fuese nuevo en todas las presentaciones de ste, mientras que el otro
50% es "no respondiente", asocindose a estos ltimos un mayor retraimiento y desorganizacin
cognitiva (Anderson et al. 1986; Obiols y Obiols, 1989; Straube y Oades, 1992). Los "respondientes"
pero de habituacin lenta ocupan su capacidad de procesamiento indiscriminadamente tanto con
informaciones relevantes como no relevantes mientras que los "no respondientes" no logran
suficiente capacidad de procesamiento (Dawson y Nuechterlein, 1984; Nuechterlein y Dawson,
1984). En otras palabras, los primeros tienen dificultades en la "calidad" del procesamiento y los
segundos en la "cantidad" de ste. Referente al nivel de EE familiar, Tarrier, Vaughn, Lader y Leff
(1979) utilizando una muestra de pacientes en remisin con familias de alta y baja EE y usando
como medida de la activacin de los pacientes el incremento del nmero de respuestas no especficas
de conductancia dermal (RneCD), someten a los sujetos a un experimento en su propia casa, con tres
sesiones idnticas en el que se les mide el nmero de RneCD durante 30 minutos, de los cuales los
15 primeros el sujeto se encuentra solo con el experimentador, pero en la segunda mitad entrar en la
habitacin un familiar bien de alta o bien de baja EE. La activacin autnoma es mayor en los
esquizofrnicos (tanto si su familiar es de alta EE como de baja) que en los controles, adems,
aumenta cuando los esquizofrnicos estn en presencia del familiar de alta EE en comparacin a
cuando estn solos o a cuando el familiar es de baja EE. Por otra parte, en el grupo control se
observa una tendencia decreciente en el nmero de RneCD a lo largo de los 30 minutos
(habituacin) con un slo pico en el minuto 15 cuando entra el familiar. En los otros dos grupos no
hay habituacin durante los primeros 15 minutos, pero en el grupo de baja EE se produce un
decrecimiento gradual de las RneCD durante la segunda mitad, cosa que no ocurre en el grupo de
alta EE. Estos resultados no fueron replicados en el laboratorio. Tampoco se repitieron en las dems
sesiones. Los autores comprobaron que antes de la primera sesin, casi la mitad de los sujetos
esquizofrnicos haban tenido un acontecimiento vital (AV) mientras que antes de las otras dos
sesiones no se haba producido ningn AV entre los sujetos. Esto puede indicar que los AV pueden
ser factores mediadores de la respuesta fisiolgica del sujeto ante su familiar al aumentar su nivel de
activacin.
Sturgeon, Turpin, Berkowitz, Kuipers y Leff (1984) trataron de replicar estos resultados utilizando
una muestra de esquizofrnicos agudos hospitalizados con elevado contacto "cara a cara" y divididos
en dos grupos: alta EE y baja EE. A diferencia de sta, la muestra de Tarrier et al. (1979) la
componan remitidos que ya estaban en sus casas y no se control el contacto "cara a cara". Los
resultados de este segundo estudio no son muy diferentes en el grupo de baja EE a los encontrados
por Tarrier et al. (1979), pero en el grupo de alta EE, si bien tampoco encuentran habituacin de la
respuesta, comprueban que el nmero de RneCD es casi dos veces superior al del grupo de baja EE,
aunque Tarrier et al. (1979) no encontraron diferencias entre los grupos de alta o baja EE antes de la
entrada del familiar. Los autores establecen 6 RneCD al minuto como punto de corte para dividir a
los sujetos y se encuentran con que de esta forma clasifican correctamente al 87% de los sujetos
entre los de alta EE familiar y los de baja.
Tarrier y Turpin (1992) realizan una revisin de estudios intentando encontrar apoyos a su

hiptesis de partida: la hiperactivacin autonmica es un posible factor mediador entre la recada y

las influencias psicosociales, ya sean Acontecimientos Vitales o Emocin Expresada. Dicha
hiptesis ya haba sido enunciada en Clemens y Turpin (1992) y Turpin, Tarrier y Sturgeon (1988).
De los estudios que revisan, concluyen que la hiperactivacin del paciente est relacionada con la
alta EE familiar, que ante un familiar de baja EE la activacin va disminuyendo paulatinamente (en
enfermos en remisin estos efectos son menores) y que la reaccin del paciente ante el familiar es
motivada por un efecto global del familiar ms que por una conducta especfica de ste. Tambin
afirman que los AV aumentan la activacin en el paciente hacindolo ms reactivo a otras influencias
ambientales y que la activacin autonmica se relaciona con la recada de forma independiente de la
EE.

CONCLUSIONES
Parece ser que la EE es independiente de casi todos los factores con los que se ha relacionado y
que se afirma como el mejor predictor de la recada. Incluso se ha investigado en otras
psicopatologas (OFarrell, Hooley, Fals y Cutter, 1998; Vaughn y Leff, 1976a) o en otras culturas
distintas a la anglosajona (Barrelet et al. 1990; Hashemi y Cochrane, 1999; Jenkins et al., 1986;
Karno et al. 1987; Lemos y Muiz, 1989; Montero, Gmez-Beneyto, Ruiz, Puche y Adam, 1992;
Phillips y Xiong, 1995; Tanaka, Mino e Inoue, 1995), llegndose en la mayora de ellos a resultados
similares.
La EE tiene un gran valor en el campo de la esquizofrenia, no slo por ser el mejor predictor de
recadas, sino tambin, por permitir una intervencin psicolgica directa en la familia del
esquizofrnico: reduciendo el nivel de EE se consigue una mejora del enfermo (sufre menos
recadas) y un mejor clima emocional familiar (disminuyen las crticas, la hostilidad y la
sobreimplicacin emocional). La aparicin de este constructo de tan gran potencial heurstico puede
considerarse como la segunda revolucin en el tratamiento de esta enfermedad tras el surgimiento de
los neurolpticos.
Como conclusiones se pueden presentar las siguientes:
- La EE se muestra como el mejor predictor de recada en esquizofrenia.
- La EE no es consecuencia de la esquizofrenia pues se ha detectado en las
familias antes de la aparicin de la enfermedad.
- La toma regular de medicacin protege al paciente contra la alta EE de su
familia, aunque los frmacos se muestran incapaces de evitar la recada
cuando se unen a la EE otras variables (como los Acontecimientos Vitales
estresantes) que por s solas tambin podran ser controladas con la
medicacin. Ante estos casos la mejor proteccin es la combinacin de terapia
psicosocial y farmacolgica.
- Otro tipo de proteccin contra el efecto negativo de la alta EE es el contacto
social reducido. Esta proteccin no se ha encontrado en familias hispanas,
posiblemente porque en ese contexto cultural toda disminucin del contacto
social familiar sea percibido por el paciente como alejamiento y rechazo.
Como protector, mejor que el aislamiento social que evite la alta EE familiar,
se postula el apoyo social tras la disminucin de la alta EE.

- No se han encontrado correlaciones que hayan podido ser contrastadas por

todos los estudios entre la EE y otras variables en la generacin de recadas
(como el ser varn), y aunque otras variables (como el estrs familiar, el grado
de conocimientos sobre la enfermedad por parte de la familia o el deterioro
conductual y laboral del paciente previo al ingreso) muestran correlaciones
con la EE y la recada, la EE se relaciona con las recadas independientemente,
mientras que estas variables dependen de la EE en su relacin con la recada.
- La EE ha probado su independencia frente a otras variables, sin embargo, las
distintas dimensiones componentes de la EE s que han mostrado correlacionar
con algunas de esas variables (la hostilidad con la duracin de la enfermedad y
con el nmero de ingresos previos o la sobreimplicacin emocional con un
peor ajuste premrbido y con un mayor nmero de sntomas residuales).
- La activacin autonmica aparece como un factor mediador entre la recada
y las influencias psicosociales como los Acontecimientos Vitales o la EE.
Finalmente, no se debe pensar que en el estudio de la EE todo est ya cerrado y concluido. Hay al
menos tres puntos que merecen seguir estudindose:
- La medida. La forma tradicional de medir la EE (a travs de la CFI) adems
de ser excesivamente larga (aproximadamente hora y media), se muestra
complicada ya que es necesario un entrenamiento previo del evaluador tanto
para pasar la entrevista como para valorar los comentarios, que han de ser
evaluados por varios jueces. Todo esto la hace poco operativa en la prctica
clnica. Un intento de superar estos inconvenientes sera utilizar una medida
ms corta, ms fcil de pasar y de evaluar como la Muestra de Habla de Cinco
Minutos empleada, entre otros, por Muela y Godoy (en prensa-b).
- El punto de corte. No slo resulta artificioso (por ejemplo en CC se han
utilizado como criterios 4, 6, 7 9 comentarios crticos) sino adems
tericamente problemtico (si el punto de corte es 6 CC, por qu va a ser ms
parecida a una familia que muestre 6 CC una que presente 18 a otra que slo
tenga 5?).
- La preponderancia de unas dimensiones sobre otras. En algunos estudios son
los CC los ms significativos, en otros la Se. Un intento de profundizar en este
tema puede verse en Muela y Godoy (en prensa-c).

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