Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
3

Especificar
2

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ESPINOZA

GONZALES

LUCIANA ALEJANDRA

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

20

03

2009

Lugar de nacimiento:

Lengua Materna

Per

Departamento

LAMBAYEQUE

Distrito

CHICLAYO

Certif. de discapacidad *

Lugar que ocupa

DI

DA

DV

DM

Tiene:

SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Nmero de hermanos
Tipo de Discapacidad(3)

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Religin

CHICLAYO

SOLTERO

NINGUNO

Provincia

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

CASTELLANO

Segunda Lengua

Pas

Sexo

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2014
AV. SAN MARTIN 137
AV. ORIENTE 216 URB. SAN JUAN
2012

1.3 Datos de los padres

Lugar
POMALCA

Departamento
LAMBAYEQUE
LAMBAYEQUE

Provincia
CHICLAYO
CHICLAYO

Distrito
POMALCA
CHICLAYO

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre

Madre

ESPINOZA
SARMIENTO
ENRIQUE WALDEMAR
Si
X
No
Da
Mes
Ao
04
08
1964

GONZALES
ASTONITAS
SHEYLA ELIZABETH
Si
X
No
Da
Mes
Ao
22
03
1987

SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA

SUPERIOR UNIV.COMPLETA

Si

No

ENFERMERA
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2012

2013

2014

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

SEOR DE LA DIVINA M

Cdigo Modular

1 3 7 8 5 6 1 1 3 7 8 5 6 1 1 3 7 8 5 6 1

Departamento

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

Provincia

CHICLAYO

CHICLAYO

CHICLAYO

Distrito

POMALCA

POMALCA

POMALCA

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL CHICLAYO

UGEL CHICLAYO

UGEL CHICLAYO

Nivel

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

GRUPO 3 AOS

GRUPO 4 AOS

GRUPO 5 AOS

Seccin

AMARILLO

CELESTE

LOS AGUILAS

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

SEOR DE LA DIVINA M

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

SEOR DE LA DIVINA M

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2012

2013

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

25

02

2012

25

02

2013

25

02

2014

GUTIERREZ NEGRON KAR

Apellidos y Nombres

2014

Da

JORDAN CHEVEZ GABY E

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

JORDAN CHEVEZ GABY E

Cargo

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2012

2013

2014

Apellido Paterno

ESPINOZA

ESPINOZA

ESPINOZA

Apellido Materno

SARMIENTO

SARMIENTO

SARMIENTO

Nombres

ENRIQUE
WALDEMAR

ENRIQUE
WALDEMAR

ENRIQUE
WALDEMAR

PADRE

PADRE

PADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

04

08

1964

04

08

1964

04

08

1964

SUPERIOR NO UNIV.COM

SUPERIOR NO UNIV.COM

SUPERIOR NO UNIV.COM

AV. ORIENTE N
216 L

AV. ORIENTE N
216 L

AV. ORIENTE N
216 L

Ocupacin
Domicilio
Telfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive

2012

2013

2014

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido