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Hipertensin secundaria
Enfermedad parenquimatosa renal
Es la causa secundaria ms frecuente de HTA y su prevalencia oscila entre
2% y 5%. Las personas con enfermedad renal crnica que padecen hipertensin arterial tienen un riesgo elevado de sufrir un evento cardiovascular en el
futuro y un factor que contribuye a este riesgo es la prdida del ciclo circadiano anormal, con ausencia del descenso nocturno habitual (patrn non-dipper).
La expansin de volumen con cada de la filtracin glomerular, el aumento en
la liberacin de renina y la disminucin de prostaglandinas vasodilatadoras
son los mecanismos implicados en el desarrollo de la hipertensin arterial en
esta situacin.
Cul es su tratamiento?
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Seccin 4
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2 PROTERAP
Fig. 1
Ecografa renal: agrandamiento renal con mltiples lesiones qusticas sinusales y corticales.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA 3
Hiperaldosteronismo primario
El sndrome se caracteriza por hipertensin, hipopotasemia y alcalosis metablica, con actividad de renina plasmtica suprimida y niveles elevados de aldosterona.
La prevalencia estimada es muy variable y oscila entre 2% y 15%. Las
manifestaciones clnicas no son caractersticas y puede confundirse con la
HTA esencial. Sin embargo, la incidencia de hipertrofia ventricular izquierda
e insuficiencia cardaca es mayor debido a la accin remodeladora de la aldosterona en el miocardio. Los edemas perifricos son raros.
En el 30% de los casos se debe a un adenoma unilateral y en el 70% restante la causa es una hiperplasia suprarrenal bilateral; rara vez es familiar. El
hiperaldosteronismo primario debe sospecharse en todo paciente hipertenso
que presenta hipopotasemia espontnea o que la desarrolla con dosis usuales
de diurticos, o que a pesar del uso de IECA o ARAII tiene hipertensin arterial resistente.
4 PROTERAP
En el laboratorio de rutina se observan hipopotasemia, hipomagnesemia, alcalosis metablica, hipernatremia relativa y, con alguna frecuencia, hiperglucemia,
pues la hipopotasemia disminuye la secrecin de insulina.
Para confirmar este diagnstico se debe solicitar la determinacin de renina
(R) y aldosterona (A) plasmticas, luego de lo cual se puede calcular la relacin
A/R. Cuando es mayor de 15 en un paciente que no recibe diurticos, IECA o
ARAII que podran modificar los resultados, se establece el diagnostico de hiperaldosteronismo primario con una sensibilidad del 85% y una especificidad del
75%. La determinacin de aldosterona en orina con valores mayores de 12 a 14
g, sodio urinario > 200 mEq y renina plasmtica menor de 1 ng/mL, luego de
una dieta con alto contenido de sodio, confirma el diagnstico.
Mediante tomografa puede caracterizarse la lesin causal.
Cul es su conducta si se trata de una hiperplasia bilateral?
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Cuando se trata de una hiperplasia bilateral el tratamiento mdico con espironolactona, en casos de intolerancia, permite controlar la TA y los niveles de potasio en sangre.
Adenoma suprarrenal
Ciruga*
Espironolactona,
eplerenona o amilorida
Feocromocitoma y paraganglioma
Son tumores secretores de catecolaminas originados en las clulas cromafines de la cresta neural. Pueden localizarse en las glndulas suprarrenales, caso
en el cual se denominan feocromocitomas, o fuera de ellas (paragangliomas),
aunque suele utilizarse la primera denominacin para referirse a ambas entidades.
En trminos generales, la presentacin clnica y el tratamiento son similares. Estos tumores pueden cursar en forma asintomtica o provocar HTA paroxstica o sostenida como consecuencia del exceso de catecolaminas circulantes.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA 5
6 PROTERAP
Tratamiento
Una vez localizado el tumor el tratamiento es quirrgico.
Qu medidas farmacolgicas indica y cul est contraindicada?
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Coartacin de la aorta
Se denomina as a un estrechamiento o constriccin de la arteria que habitualmente se localiza luego del origen de la subclavia izquierda. En general se
diagnostica durante la niez, pero en algunas ocasiones la alteracin pasa inadvertida hasta la edad adulta.
Con cierta frecuencia el trastorno se asocia con otras alteraciones, como
vlvula artica bicspide, comunicacin interventricular, persistencia del conducto arterioso, estenosis artica y aneurismas cerebrales.
Como consecuencia de la coartacin, la presin arterial se eleva en los
miembros superiores y disminuye significativamente en los inferiores. El
mecanismo responsable, junto con la obstruccin, es la hipoperfusin renal,
que incrementa la liberacin de renina y produce expansin del volumen plasmtico.
Adems de la HTA el paciente puede referir cefalea, epistaxis, claudicacin
intermitente y frialdad en las extremidades inferiores, en especial en los pies.
A veces se produce la diseccin de la aorta.
En el examen fsico, junto con las alteraciones en los pulsos y la presin,
puede percibirse un latido apexiano intenso y sostenido, y auscultarse soplos
sistlicos como resultado de la coartacin, el hiperflujo intercostal y las anomalas asociadas.
En los exmenes complementarios la radiografa de trax puede mostrar
erosiones en el reborde costal o la indentacin que el estrechamiento produce
sobre la pared de la aorta (signo del 3). El diagnstico se confirma mediante
ecocardiografa transesofgica, tomografa computarizada o angiorresonancia
de la aorta.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA 7
Se corrige mediante angioplastia percutnea con colocacin de endoprtesis (stent) o no, o eventualmente, ciruga.
Fig. 2
a. Representacin esquemtica de la coartacin artica. b. Erosin de los rebordes costales
(flechas).c. Tomografa computarizada con contraste que pone en evidencia la coartacin con un
stent. d. Reconstruccin angiogrfica de una coartacin artica luego de la colocacin del stent.
8 PROTERAP
Los efectos de las hormonas tiroideas son similares a los del estmulo betaadrenrgico. La indicacin de betabloqueantes ayuda a controlar los sntomas.
Hipertensin en el hipotiroidismo
El hipotiroidismo se caracteriza por una disminucin en el metabolismo.
Como consecuencia, disminuyen el consumo de oxgeno, el volumen minuto,
la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardaca, mientras que aumenta
significativamente la resistencia perifrica.
Entre 20% y 40% de los pacientes hipotiroideos presentan hipertensin
arterial diastlica. El tratamiento consiste en la correccin del dficit hormonal mediante la administracin de T4.
HTA en el hiperparatiroidismo
En el hiperparatiroidismo hay una alteracin del metabolismo del calcio,
que en vez de depositarse en los huesos y ayudar a su formacin y mantenimiento, se desplaza hacia el torrente circulatorio, tras lo cual se acumula y se
deposita en diferentes rganos y tejidos, causando trastornos como:
Formacin de clculos en el rin.
Activacin de la secrecin cida del estmago y, como consecuencia,
lceras ppticas.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA 9
alteraciones psquicas, intranquilidad, nerviosismo, falta de concentracin y, en las formas ms graves, estupor y coma.
El aumento de la tensin arterial se observa con cierta frecuencia y suele
normalizarse cuando se trata efectivamente la causa. Esta forma de hipertensin tiene como dato curioso acompaante la inversin del ritmo circadiano,
con cifras nocturnas superiores a las diurnas, en el registro ambulatorio de la
TA (presurometra de 24 horas).
10 PROTERAP
La llamada cPAP (presin positiva continua en la va area) es el mejor tratamiento en la actualidad. El sistema enva aire ambiente a una presin determinada, venciendo as el cierre de la va respiratoria y evitando las pausas respiratorias. La cPAP evita los trastornos respiratorios y normaliza el transcurso
del sueo, con lo cual desaparecen la somnolencia diurna y otros trastornos
del sndrome. El aparato es sencillo y manejable, genera una presin de aire
que se transmite a travs de un tubo hasta una mascarilla que se ajusta a la
nariz o, en ocasiones, a la nariz y la boca.
Adems, es imprescindible eliminar el sobrepeso, evitando las comidas
copiosas y la ingesta de bebidas alcohlicas y sedantes antes de acostarse, ya
que favorecen las pausas respiratorias. En muchas personas el trastorno puede
mejorar de manera importante, e incluso resolverse, cumpliendo este objetivo
nicamente.
La ciruga de la va area superior, sobre el paladar o sobre el maxilar,
puede ser beneficiosa en algunas personas que no toleran bien el tratamiento
con cPAP y tienen alteraciones anatmicas claras. Sin embargo, su indicacin
debe evaluarse con cuidado, dado que en muchas oportunidades slo resuelve
parcialmente el problema.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA 11
Fig. 3
Dispositivos empleados como cPAP para el tratamiento del SAOS.
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