BRADICARDIA Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN A-V

ANATOMA DEL SISTEMA DE CONDUCCIN

Nodo Sinusal:
Arteria del Nodo Sinusal, rama de la coronaria derecha (55%), o rama de la arteria circunfleja (35%).
Influenciado por la accin de los sistemas simptico y parasimptico.
Nodo A-V:
Arteria del Nodo A-V, rama de la Arteria Coronaria derecha (80%), Arteria Circunfleja (10%) o ambas (10%).
Recibe cierta circulacin colateral desde la Arteria Descendente Anterior (menos propenso al dao isqumico).
Tambin influenciado por la inervacin simptica y parasimptica.
Haz de His y sus ramas:
Recibe poca influencia de los sistemas simptico y parasimptico.
Rama Derecha y Haz de His Arteria del Nodo AV y Perforantes Septales o Descendente anterior.
Fascculo Anterior de Rama Izquierda Ramos Perforantes Septales.
Fascculo Posterior de Rama Izquierda Ramos Septales provenientes de Descendente Posterior y Anterior.

BRADICARDIA SINUSAL
Frecuencia Cardaca < 60 latidos/minuto. No siempre es sinnimo de patologa (Sueo por predominio del tono vagal y atletas).
Hay pacientes con predominio vagotnico que presentan tendencia a la bradicardia pero estn asintomticos.
CLNICA:
Se debe a la cada del volumen Minuto cardiaco.
Sincope.
Encefalopata por bajo volumen minuto.
Deterioro de la funcin renal con Insuficiencia Renal Prerrenal (Aumento de Uremia y Creatinina).
Cansancio y Fatiga.
Accidentes vasculares isqumicos transitorios y definitivos.
Angina de pecho por hipoperfusin coronaria.
CAUSAS:

Enfermedad del Nodo Sinusal (Sndrome Bradicardia-Taquicardia)

Bloqueo A-V.
IAM sobre todo de cara inferior.
Endocarditis.
Chagas.
Distrofia muscular miotnica.
Sarcoidosis / Amiloidosis / Hemocromatosis.
LES / AR / Esclerodermia.
Trauma post ciruga cardaca
Aumento de la Presin Endocraneana.
Sincope Vasovagal / Sincope Neurocardaco (vagal).
Hipersensibilidad del Seno Carotdeo.
Hipotiroidismo.
Hipo e Hiperkalemia.
Hipotermia.
Drogas Bradicardizantes; Amiodarona / Digoxina / Beta-Bloqueantes / Bloqueantes Clcicos Bradicardizantes.
Ciruga ocular.
Ictericia obstructiva.
Apneas del sueo.

METODOLOGIA DE ESTUDIO:
Electrocardiograma,
Holter de 24 hs: permite correlacionar los hallazgos electrocardiogrficos con los sntomas del paciente.
Ergometra: permite evidenciar si la frecuencia cardiaca se incrementa con el esfuerzo.
Estudio electrofisiolgico del Haz de His: permite la confirmacin diagnstica de la enfermedad del nodo sinusal.
Tiempo de recuperacin del nodo sinusal.
TRATAMIENTO DE LA BRADICARDIA

 Suspender toda droga inductora de bradicardia.

Drogas Taquicardizantes I.V. (Sulfato de Atropina / Isoproterenol / Si necesario ambas combinadas).
Severa y persistente a pesar de dicha medicacin Marcapaso Transitorio (Evaluar necesidad de Definitivo).
PARO SINUSAL
Falla el Nodo Sinusal en emitir descarga.
Pausas >3 segundos son poco frecuentes, generalmente son sintomticas y sugestivas de disfuncin Sinoauricular.
E.C.G. Ausencia de Onda P.

BLOQUEO SINOAURICULAR
Retardo en conduccin del impulso desde el Ndulo Sinusal hacia tejido auricular. Se clasifican en bloqueos de 1, 2 y 3 grado.
1 Grado Slo es evidenciable en el estudio electrofisiolgico.
2 Grado tipo Mobitz I Acortamiento progresivo de los Intervalos PP previos a una pausa sinusal.
2 Grado tipo Mobitz II Pausas sinusales son de mltiples grados en los intervalos PP basales.
3 Grado Indistinguible del paro sinusal.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL o SNDROME TAQUICARDIA-BRADICARDIA

Pacientes aosos por lo general >75 aos, o jvenes luego de correccin quirrgica de cardiopatas congnitas.
La enfermedad del ndulo sinusal no slo implica una alteracin anatmica y/o funcional del ndulo sinusal, sino que tambin en
ella, suelen haber evidencias de disfuncin de estructuras ms bajas del sistema excitoconductor.
Suele comenzar con una F.A. de aparicin brusca, que con el correr del tiempo va enlenteciendo su frecuencia cardaca.
Luego de unos aos el paciente se va poniendo progresivamente ms bradicrdico.
La frecuencia cardiaca no se incrementa en forma satisfactoria con esfuerzo.
Finalmente, cuando la bradicardia se torna ms severa suelen necesitar la colocacin de un marcapaso definitivo.
DIAGNSTICO:
Bradicardia Sinusal persistente, severa e inapropiada.
Paro Sinusal o Bloqueo Sinoauricular.
F.A. con respuesta ventricular lenta espontnea.
Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de F.A.
Sndrome Taquicardia-Bradicardia.
TRATAMIENTO:
Controlar los sntomas derivados de las taqui y/o bradiarritmias y prevenir las complicaciones emblicas.
Taquiarritmias Supraventriculares Antiarrtmicos (Pueden agravar la disfuncin sinusal).
Bradiarritmias Colocacin de Marcapasos Definitivo est indicado slo para aliviar sntomas derivados de ellas.
Terapia Anticoagulante Dicumarnicos (En pacientes con antecedente de Embolas, I.C., Crecimiento Auricular o Disfuncin Ventricular).

BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS

Se retarda la despolarizacin del ventrculo derecho.
No se puede diagnosticar la hipertrofia del ventrculo derecho. Es de aparicin precoz en Miocardiopata Chagsica.
E.C.G.:
QRS es ms ancho con una duracin > 0,12 seg.
V1 Complejos rSr con una morfologa que simula una letra M.
V5 y V6 QRS se presenta con una S empastada de inscripcin lenta.
Eje elctrico cardaca se desplaza hacia la derecha.
Pueden tener Ondas T negativas que no indican isquemia.

BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS

Se retarda la despolarizacin del ventrculo izquierdo.
E.C.G.:
QRS es ancho, con una duracin >0,12 seg.
V1 QRS es predominantemente negativo.
Hay Qs o Rs en V1 y V2.
Hay ausencia de la Onda Q normal en D1, AVL, V5 y V6.
Pueden presentar Onda T negativas en algunas derivaciones sin que ello indique isquemia.
Eje elctrico est desviado a la izquierda, alrededor de -30 grados.

HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO DEL HAZ DE HIS

No debe haber evidencias de IAM de cara inferior para poder diagnsticarlo.
E.C.G.:
Eje elctrico se presenta muy desviado a la izquierda a ms de -30.
Deflexin Intrinsecoide (Tiempo que va desde el comienzo del QRS hasta el pico de la Onda R) en AVL y D1 es >0,02 seg.
HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO DEL HAZ DE HIS
E.C.G.:
Eje elctrico se ubica a 120 o ms all de los 120, desviado a la derecha.
Deflexin Intrinsecoide en D2, D3 y AVF es mayor que en las otras derivaciones.
BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES
BLOQUEO AV DE 1 GRADO
Puede deberse a un enlentecimiento de la conduccin a nivel auricular, Nodo AV, en las Ramas o por una combinacin.
No suele traer consecuencias clnicas, pero se deber tener en cuenta si se usan drogas potencialmente bradicardizantes.
E.C.G.:
Intervalo PR >0,20 seg.
QRS angosto, en general indica que el trastorno se localiza a nivel del nodo AV.
QRS ancho, el diagnstico preciso se realiza mediante estudio electrofisiolgico (Intervalo His-Ventrculo prolongado).

BLOQUEO AV DE 2 GRADO
Falla en la conduccin de uno o ms impulsos auriculares hacia el ventrculo.
El trastorno puede localizarse en cualquier lugar del sistema de conduccin. Se lo clasifica en: Mobitz tipo I y tipo II
MOBITZ I: Son bloqueos de localizacin suprahisiana. El grado de bloqueo puede agravarse con drogas bradicardizantes.
Alargamiento progresivo de Intervalos PR, hasta que se detecta la falta de un QRS (Fenmeno de Wenckeback).
En general, el QRS es angosto expresando la localizacin suprahisiana, que es habitual en la mayora de los casos.
CAUSAS:
Fisiolgico como se observa en los atletas entrenados.

Arritmias de conduccin rpida como respuesta del nodo AV a drogas (digital, beta-bloqueantes, bloqueantes clcicos, etc.).
IAM de cara inferior, en cuya gnesis podra participar la Adenosina (responden a la administracin de Aminofilina).

MOBITZ II: Se localiza en Haz de His (33%) y en Ramas (66%), implicando enfermedad ms severa del sistema de conduccin.
Bloqueo sbito en la conduccin, sin una prolongacin previa de los intervalos PR.

BLOQUEO AV DE ALTO GRADO

Ausencia de conduccin de 2 o ms Ondas P consecutivas. Es siempre considerado como Mobitz II.
Puede ser consecuencia de penetracin incompleta (Conduccin oculta de estmulos, que dejan refractario al sistema de conduccin).

GRADO BLOQUEO AV DE 3
Falla completa del nodo AV en la conduccin de los estmulos supraventriculares.
Disociacin completa de la actividad auricular y ventricular (Frecuencias diferentes en la aurcula y ventrculos).
Aurcula suele latir ms rpido, con la presencia de Ondas P identificables.
Ventrculo recupera su automatismo natural y late slo a 37-40 latidos/minuto.

CAUSAS:
Drogas Bradicardizantes (Verapamilo / Diltiazem / Beta bloqueantes / Amiodarona / Digitalicos).
IAM Septal o Anteroseptal, por compromiso de A. Descendente Anterior (Ocurre porque en el septum circula el haz de His).
Endocarditis mitral con invasin de la infeccin al tabique interventricular y destruccin del Haz de His.
Envejecimiento o destruccin del Haz de His idioptica.
Enfermedad de Chagas
PRESENTACIN CLNICA
Fatiga.
Sncope Drop Atack o Sindrome de Stockes-Adams paciente tiende a desplomarse en el piso cayendo sobre sus rodillas.
Alteraciones del sensorio.
Insuficiencia Renal Prerrenal.
Variacin en la amplitud del pulso.
Ondas a en Can en el pulso venoso yugular (Se superpone la contraccin auricular con la ventricular).
1 ruido variable.
TRATAMIENTO
Bloqueo de 1 grado o Mobitz I no requieren teraputica alguna.
En los otros grados:
Bradicardia Severa Internacin en Terapia Intensiva o Unidad coronaria.
Suspender toda medicacin que puede estar induciendo bradicardia.
Solicitar ECG y Enzimas Cardacas para descartar IAM
Solicitar Hemocultivos y Ecocardiograma para descartar Endocarditis.
Lograr una F.C. adecuada hemodinmicamente, utilizndose drogas que conduccin a nivel auriculoventricular:
Sulfato de Atropina (0,5-1 mg I.V. que pueden repetirse hasta un mximo de 3 mg).
Revierte los efectos colinrgicos sobre la F.C., T.A. y resistencia vascular perifrica.
Contraindicada en los Bloqueos Infranodales. Su dosis de es de Una dosis de 3 mg logra un bloqueo vagal total.
Efectos Adversos: sequedad de mucosas, enrojecimiento piel, aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial, pude aumentar la
isquemia en zonas mal prefundidas.

Isoproterenol
Estimulante adrenrgica con efecto Beta 1 preferencial.
Efecto inotropico positivo muy marcado por aumento de la F.C.

Si con dichas medicaciones aisladas o combinadas no se consigue controlar la bradicardia Marcapaso Transitorio.