Pruebas diagnsticas | 25 OCT 10

Poliartritis simtrica de reciente comienzo

Criterios fundamentales y pasos a seguir para el diagnstico de la poliartritis simtrica.
Autor: Dres. Allan Binder, Spencer Ellis BMJ 2010;340:c3110

Presentacin de un caso
Una mujer de 32 aos consulta a su mdico de cabecera porque desde hace 1 mes siente dolor en las manos y los pies y mayor cansancio, los que
atribuye al parto y la atencin de su hijo de 6 meses. Presenta rigidez matinal de 1 hora de duracin y siente alivio al tomar ibuprofeno. Tiene
antecedentes personales importantes como psoriasis, infecciones recientes o diarrea. Se observa tumefaccin en las muecas y sensibilidad a la
compresin de sus articulaciones metatarsofalngicas.

Cules son los estudios que deben solicitarse?

Teniendo en cuenta que esta paciente tiene afectacin poliarticular, rigidez matinal y respuesta a los agentes anti-inflamatorios se debe sospechar
una artritis inflamatoria aunque la evolucin de la artritis inflamatoria precoz es muy variable. En un perodo de 1 ao, un estudio sueco poblacional
identific 151 casos nuevos de artritis inflamatoria indiferenciada de reciente comienzo. Cuando 1 aos ms tarde se volvieron a evaluar, el 21% de
los pacientes tena diagnstico de artritis reumatoidea (AR); el 36% todava tena artritis no diferenciada y, el 7%, tena diagnstico de artritis
psorisica. En otros estudios recientes, al ao, un tercio de los pacientes con artritis indiferenciada haba evolucionado hacia la AR mientras que en el
40-50% de los casos se autolimit. El inicio poliarticular y la participacin de las pequeas articulaciones fueron predictores de una evolucin
desfavorable.
Para confirmar el diagnstico de AR y establecer el pronstico probable son tiles el hemograma completo, la velocidad de sedimentacin globular
(ESG), la protena C reactiva y el pptido anticclico citrulinado (anti-CCP) (o factor reumatoide). Entre las investigaciones iniciales realizadas a la
paciente se buscaron otros anticuerpos como los antinucleares y los nucleares extrables, ya que no tena sntomas de sequedad (ojos y boca
secos), prdida del cabello, eritema malar, fotosensibilidad o fenmeno de Raynaud que hicieran sospechar el lupus eritematoso sistmico y el
sndrome de Sjgren. Las radiografas de las manos y los pies pueden ayudar al diagnstico mostrando la erosin o el estrechamiento de los
espacios articulares pero suelen ser normales y ante la sospecha de AR no se debe retrasar la derivacn urgente al reumatlogo. Si ya en la
presentacin hay signos radiogrficos, existe la probabilidad de un mal pronstico.

Predictores independientes de evolucin

desfavorable de la artritis indiferenciado de reciente
aparicin
Inicio poliarticular.
Anti-CCP positivo.
Factor reumatoide positivo.
Erosin en las radiografas en la presentacin.
Duracin de la enfermedad > 3-6 meses.
Protena C reactiva o ESG
En la artritis inflamatoria, la protena C reactiva y la ESG pueden estar elevadas en diversos grados pero pueden ser normales en el 40% de los
pacientes en la tapa inicial de la enfermedad sin que ello excluya el diagnstico de AR. Cuando la ESG es >100 mm/h o la protena C reactiva es
>120 mg/l es necesario considerar otros diagnsticos como la infeccin, la vasculitis o la artritis por depsito de cristales. En los pacientes con
protenas de fase aguda y sospecha de AR, el hemograma completo puede mostrar tambin una leve anemia normoctica normocrmica
(hemoglobina 90-10 g/l) y un recuento de plaquetas aumentado.

Factor reumatoideo o anti-CCP

Un aumento importante del factor reumatoideo aumenta mucho la probabilidad de estar frente a una AR precoz, particularmente en pacientes que
comienzan con artritis poliarticular; se correlaciona con una evolucin menos favorable. El factor reumatoideo est presente en el 38% de los
pacientes con AR y puede ser un resultado positivo falso en muchas otras enfermedades como el lupus, el sndrome de Sjgren, las infecciones
agudas y crnicas, la crioglobulinemia y los trastornos linfoproliferativos. Tambin se encuentra en el 1-2% de los individuos sanos, aumentando al
20% hacia los 65 aos. El anti-CCP es un anticuerpo con mayor especificidad que el factor reumatoideo de la AR y debe ser solicitado con
preferencia al mismo. El anti-CCP es particularmente til en pacientes con factor reumatoideo negativo en quienes que se sospeche AR. El anti-CCP
ha demostrado ser el principal factor predictivo independiente de progresin radiogrfica (Riesgo Relativo [RR]: 4,0), sobre todo cuando los ttulos son
mayores (>200 U/ml). El factor reumatoideo tambin se correlaciona claramente con el dao radiolgico (RR: 3,1)

Evolucin
Teniendo en cuenta las caractersticas clnicas de la paciente presentada, su mdico de cabecera la deriv con urgencia al reumatlogo, a pesar de
tener el hemograma, la ESG, la protena C reactiva y el factor reumatoideo normales como as las radiografas de las manos y los pies. Se le hicieron
nuevos estudios que dieron anormales, entre ellos los anticuerpos anti-CCP positivos (>600 U/ml) y la presencia de signos de sinovitis activa sin
erosin en la ecografa de alta resolucin de las muecas con Doppler color. Una opcin til para identificar las lesiones articulares (sinovitis.
anormalidad de los tejidos blandos, edema seo y erosin articular) muchos meses antes de la aparicin de los signos radiogrficos, es la
resonancia magntica. Otras pruebas adicionales realizadas por el reumatlogo llevaron al diagnstico de AR. Como la paciente no estaba
amamantando ni tena planes de embarazo, se inici el tratamiento con frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad, de conformidad
con las recomendaciones para Inglaterra, Gales, e Irlanda del Norte de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).8 La AR afecta a
29 mujeres y 18 hombres/100.000 personas al ao, con un nmero similar de pacientes en Suecia y el Reino Unido. Se desconoce la causa de la
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enfermedad pero se consideran importantes los factores genticos y ambientales. El inicio suele ser gradual, pero debe diferenciarse de las
enfermedades autolimitadas lo antes posible, para proceder al tratamiento de los pacientes con alto riesgo de dao articular, dada la creciente
evidencia de que la intervencin teraputica precoz mejora el control y reduce el dao. Tambin es importante diferenciar la AR de las artropatas
autolimitadas para evitar el uso innecesario de medicamentos potencialmente txicos.
Los criterios formales de diagnstico de AR no son aplicables a la enfermedad en su forma temprana y no se pueden utilizar para tomar decisiones
teraputicas. Sin embargo, los estudios prospectivos han identificado otros factores asociados con resultados desfavorables que pueden ser
utilizados para apoyar la necesidad de derivacin urgente a un reumatlogo para el tratamiento con modificadores de la enfermedad, siguiendo las
guas NICE, europeas y estadounidenses. El factor de necrosis anti-tumoral y otros agentes biolgicos han hecho posible el tratamiento de la AR con
tanta eficacia que el objetivo es alcanzar una actividad baja de la enfermedad en 3 a 6 meses en la mayora de los pacientes.
Traduccin: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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