MANEJO PRACTICO DE LA PATOLOGIA

VASCULAR PERIFERICA DEL ADULTO MAYOR.

Dr. Renato Mertens M. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares,
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Presentado en Congreso de Medicina Interna, 1999.

Durante las ltimas dcadas, ha existido aumento creciente de la expectativa de

vida en Chile, junto a esto, tambin ha aumentado la enfermedad ateromatosa. El
conocimiento de sus manifestaciones, estudio y tratamiento debe ser manejado
por el mdico internista.
A continuacin se revisa el estado actual de manejo de tres patologas prevalentes
e importantes.

1. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EXTREMIDADES

INFERIORES.
CLINICA.

La oclusin de las arterias de las extremidades inferiores se manifiesta a travs de

tres cuadros clnicos caractersticos.
a. Claudicacin Intermitente.
b. Dolor de Reposo.
c. Necrosis del tejido o gangrena.
Estos cuadros representan grados progresivos de isquemia. Sin embargo, un
paciente puede presentarse con necrosis, sin historia previa de claudicacin, si su
enfermedad progres en forma importante en corto plazo.
La claudicacin intermitente corresponde a dolor de las masas musculares, cada
vez que el paciente camina cierta distancia y cede con reposo en algunos

minutos. El diagnstico diferencial se realiza con la raquiestenosis que puede

presentar un cuadro idntico, siendo el laboratorio vascular el que dar la clave.
El dolor de reposo, corresponde al que aparece en decbito en el extremo ms
distal de la extremidad: Los ortejos. Cede al levantarse y dar algunos pasos, al
aumentar la perfusin por gravedad. Se puede confundir con crisis gotosas y con
la neuropata diabtica.
La necrosis isqumica puede manifestarse por gangrena de un ortejo o aparicin
de lceras dolorosas distales.
ESTUDIO.

El examen clnico de los pulsos es importante. La presencia de pulsos distales

ante una lesin necrtica o sospecha de dolor de reposo, prcticamente descarta
enfermedad oclusiva significativa.
La primera aproximacin de laboratorio consiste en un estudio funcional.
Nosotros utilizamos la medicin de presiones y pletismografa segmentarias, a
este examen se le llama "PVR" (pulse volume recording). No utilizamos como
primer acercamiento estudios de tipo anatmico como la ecografa dplex color,
hecho muy frecuente en nuestro pas.
La ecografa dplex no hace otra cosa que confirmar los hallazgos del examen
fsico y no permite dar pronstico.
La angiografa, idealmente por sustraccin digital, se reserva slo para aquel
paciente en que se plantea una intervencin. Existen alternativas menos invasivas
como la angioresonancia, sin embargo, su uso an no es generalizado.
TRATAMIENTO.

La claudicacin intermitente es de tratamiento mdico. Esto consiste en controlar

factores de riesgo, especialmente el tabaco, y un plan de marcha diaria, llegando
a la distancia de dolor en forma reiterada.
La evolucin natural de los claudicadores es muy buena y slo entre un 10-15%
requieren de una intervencin en el plazo de 10 aos (1).
Dados estos hechos, las intervenciones se reservan slo para claudicadores
severos y altamente motivados o pacientes cuya historia natural es muy mala,
como los con dolor de reposo o necrosis isqumica del tejido. Estos pacientes
tienen una alta tasa de amputacin mayor a corto plazo sin tratamiento.

Las alternativas teraputicas disponibles son escencialmente dos: Terapia

endovascular (angioplasta percutnea con o sin stent) o ciruga tradicional
(construccin de un bypass). En ocasiones se pueden combinar ambas opciones.
En general, mientras ms graves los sntomas, ms difusa es la enfermedad,
caracterizndose por largas oclusiones, poco suceptibles de tratamiento
endovascular duradero. En los pacientes claudicadores, con cierta frecuencia se
encuentran estenosis cortas en longitud, las que se pueden tratar mediante
angioplasta. Existe evidencia en la literatura, que un tratamiento mdico bien
llevado, es superior a la angioplasta en el largo plazo.
Los procedimientos quirrgicos disponibles tienen excelentes resultados a largo
plazo. El salvataje de la extremidad en los pacientes en riesgo de prdida de su
pierna supera al 80% a 5 aos en todos los segmentos, llegando al 95% en las
arterias iliacas (2,3). Incluso se pueden asociar a la revascularizacin,
procedimientos de ciruga plstica complejos para cubrir grandes lceras.
Permitiendo el rescate de extremidades que de otra manera requeriran una
amputacin mayor (4).

2. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR.
La bifurcacin carotdea, es la localizacin ms frecuente de lesiones
estenosantes ateromatosas que amenazan al encfalo y son susceptibles de
tratamiento.
CLINICA.

Una estenosis carotdea puede manifestarse de tres maneras:

a. Asintomtica: Hallazgo de soplo al examen.
b. Accidente Isqumico Transitorio: Dficit neurolgico de
menos de 24 hrs. de duracin.
c. Accidente Vascular Enceflico: Dao anatmico establecido.
ESTUDIO.

Ante el hallazgo de cualquiera de las manifestaciones descritas, el primer examen

a realizar es la Ecografa Dplex Color. Esta es altamente sensible y especfica
para diagnosticar una estenosis crtica, definida como mayor de un 70%.

En caso de presentar una lesin crtica y programarse su tratamiento, la

realizacin de otro estudio depende del grupo que trate al paciente. Nosotros
hemos favorecido el realizar ciruga sin angiografa en un nmero creciente de
casos, fundamentalmente para reducir el riesgo inherente al examen y su alto
costo (5). La angioresonancia y la tomografia axial computada helicoidal, logran
imgenes de calidad creciente, a un costo inferior a la angiografa y sin sus
riesgos. Sin duda estos exmenes tendrn un rol importante en un futuro cercano.
TRATAMIENTO.

La endarterectoma carotdea es el tratamiento de eleccin del paciente con una

estenosis crtica asintomtica o que se manifiesta por isquemia cerebral (6,7).
Esto se cumple slo si los resultados del equipo quirrgico son aceptables. En
nuestro caso, hemos logrado una morbimortalidad del 1.4% (8,9).
Esta intervencin puede realizarse bajo anestesia regional, con el paciente
despierto, por lo que el concepto de alto riesgo quirrgico-anestsico para
rechazar a un paciente practicamente no existe. Slo una corta expectativa de
vida o una condicin mental deteriorada, contraindican la ciruga (10).
La angioplasta carotdea es un procedimiento experimental, cuyos resultados en
el corto plazo son inferiores y con un costo mayor que la ciruga tradicional,
realizada por un grupo de experiencia.

3. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL (AAA).

CLINICA.

La forma de presentacin ms frecuente es su hallazgo durante el examen fsico o

estudio de imgenes en un paciente asintomtico. Su otra forma de presentacin
es su complicacin ms frecuente: La ruptura.
El AAA roto se presenta inicialmente como dolor lumbar, simulando un clico
renal, seguido de dolor abdominal difuso y shock. Al examen fsico, aparte de los
signos de hipovolemia, destaca el dolor abdominal, distencin y ocasionalmente
una masa pulstil palpable. El paciente debe ser llevado a pabelln para ser
intervenido de inmediato. La prdida de tiempo en exmenes de imgenes puede
llevar a la muerte del paciente.
ESTUDIO.

En el paciente asintomtico, la simple ecografa abdominal es suficiente para

realizar el diagnstico y medir el dimetro, importante para decidir una
intervencin. La realizacin de una tomografa axial computada, angiografa y
otros estudios, es de resorte del especialista, una vez tomada la desicin de
reparar el aneurisma.
A su vez, si se opta por realizar seguimiento del aneurisma por no haber
alcanzado un dimetro que amerite su tratamiento, la ecografa cada 6-12 meses
es el examen de eleccin.
TRATAMIENTO.

La indicacin quirrgica se realiza en base al dimetro, ya que ste es el que

predice la probabilidad de ruptura. En general 4.5 a 5 cms es el dimetro
aceptado para considerar una operacin. Han aparecido estudios prospectivos que
cuestionan esto y concluyen que el dimetro para indicar la ciruga es mayor de 6
cms. Sin embargo la mortalidad operatoria electiva de esos grupos es inaceptable
para los standares actuales, llegando al 6%.
Por otro lado, si el paciente presenta un alto riesgo quirrgico, es razonable
esperar dimetros superiores.
El tratamiento tradicional ha consistido en el reemplazo de la zona afectada de la
aorta por una prtesis sinttica (dacrn), los resultados contemporneos de este
procedimiento, incluso en pacientes octogenarios son excelentes. En nuestro
servicio la mortalidad es inferior al 1% (11,12). Los resultados a largo plazo son
muy buenos, con una incidencia de complicaciones a 10 aos, por debajo del 5%.
En la ltima dcada ha aparecido otra opcin: La instalacin de una endoprtesis
bajo visin radioscpica (13). Sin embargo el procedimiento es de alto costo
(slo la prtesis se compara con el costo total de tres operaciones tradicionales),
requiere de controles seriados de imgenes en forma permanente y tiene una alta
incidencia de re-intervenciones en el corto y mediano plazo. Nuestra experiencia
inicial ha sido buena, con una cuidadosa seleccin de los casos (14). No hay duda
que un porcentaje creciente de pacientes ser intervenido de esta manera en el
futuro.

4. CONCLUSIONES.

La patologa vascular aumentar su incidencia, amenazando la vida o

produciendo incapacidad importante. Estas enfermedades, a veces asintomticas
en sus primeras etapas, hacen vital la participacin del mdico internista en su
deteccin.
Por otro lado, las alternativas teraputicas disponibles en la actualidad, no slo
tienen excelentes resultados inmediatos, sino tambin en el largo plazo. No existe
ninguna razn para considerar a la edad como hecho aislado en la toma de
desiciones.

5. REFERENCIAS
1. Cox G, Hertzer N, Young J, et al. Nonoperative treatment of superficial
femoral artery disease: Long term follow up. J VascSurg 1993;17:172-182.
2. Vries S, Hunink M. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac
occlusive disease: meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26:558-69.
3. Anderson C, Stevens S, Allen B, Sicard G. In situ saphenous vein for
lower extremity revascularization. Surgery 1992;112:6-10.
4. Vidal P, Mertens R, Hauser L, Krmer A, Valds F. Salvataje de
Extremidad Inferior en Diabticos: Transplante Muscular Microquirrgico
con y sin Reconstruccin Vascular Previa. Rev Med Chile. 1997;125:328335.
5. Orellana G, Valds F, Mertens R, Krmer A et al. Ciruga Carotdea con y
sin Angiografa. Estudio Comparativo de 102 Intervenciones. Revista
Chilena de Cardiologa 1998;17:174.
6. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.
Benefificial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients
with High-grade Carotid Stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
7. Hobson R, Weiss D, Fields W, Goldstone J, Moore W, Towne J, Wright C.
Efficacy of Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Stenosis. N
Engl J Med 1993; 328: 221-227.
8. Mertens R. Endarterectoma Carotidea. Revista Chilena de Ciruga
1997;49:130-137.

9. Krmer A, Valds F, Mertens R, Santini A. Endarterectoma Carotdea:

Resultados quirrgicos en 563 o peraciones. Arch Cir Vasc 1997;6:249.
10.Mertens R, Canessa R, Valds F, Krmer A et al. Endarterectoma
Carotidea Bajo Anestesia Regional: Experiencia Inicial. Rev Med Chile,
en revisin.
11. Valds F, Krmer A, Mertens R et al. Aneurisma Artico Abdominal:
Evolucin de la Morbimortalidad de la Ciruga Electiva Durante 20 aos.
Rev Med Chile 1997;125:425-432.
12.Valds F, Krmer A, Mertens R et al. Aneurisma Artico Abdominal:
Resultados de la Ciruga en Octogenarios. Proceedings XXIII Congreso
del Captulo Latinoamericano de la Sociedad Internacional de Ciruga
Cardiovascular. Uruguay, 1996
13.Valds F, Mertens R, Krmer A. Aneurisma Artico Abdominal:
Tratamiento Quirrgico y Tratamiento Endovascular. Estado Actual.
Revista Chilena de Cardiologa 1998;17:7-12.
14.Valds F, Seitz J, Fava M, Krmer A, Mertens R et al. Tratamiento del
Aneurisma Artico Abdominal por Va Endovascular: Experiencia Inicial.
Rev Med Chile 1998;126:1206-1215.