NEUMONA NOSOCOMIAL

N EUMOLOGA C LNICA

K ARLA Y URUANI VALLES Z.

LUIS M ARIO S ALAZAR A.
I RAM S INGH G.
A NDRES S IMENTAL G.

Definicin
Es la multiplicacin de un organismo patgeno

dentro del cuerpo, que es adquirido durante una

estada en el hospital y que no se haba
manifestado ni estaba en periodo de incubacin en
el momento de ingreso del paciente.
Las infecciones que ocurren mas de 48 a 72 hr
despus del internamiento suelen considerarse
nosocomiales

Perfil epidemiolgico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,
Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007

Epidemiologa
Ocupa el segundo

lugar en orden de
frecuencia, dentro de
las infecciones
nosocomiales.

Constituye la principal

causa de muerte por

infecciones adquiridas
en el hospital, con
variaciones
institucionales .

Perfil epidemiolgico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,
Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

5 a 10 veces mas
frecuentes en UCI (en
pacientes
hospitalizados)
Pacientes con
ventilacin mecnica
Incidencia entre 9 y 68%
Mortalidad de 33 a 71%
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

 En un estudio realizado en 112 UCI, que incluy

181.993, se observ que era ms frecuente en:

UCI ms que en otras reas

De las infecciones nosocomiales,

1. Infeccin del tracto urinario (31%)
2. Neumonas (27%)
3. Bacteriemias (19 %)

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

Morbilidad y Mortalidad
A mayor estancia del paciente en la UCI, aumenta
el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte
Absoluto

5,8 %
Relativo
32,3 %
En los pacientes mdicos vs. quirrgicos
(6,5 vs. 0,7)
Si la microbiologa es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

Factores de riesgo, Prevenibles

Depresin del
SNC.

Uso de anticido o
bloqueantes H2.

Sonda
nasogstrica.

Cabecera no
elevada.

Cambios
frecuentes del
circuito del
respirador.

Uso de relajante
musculares.

Sedacin
continua.

Reintubacin y
movilizacin fuera
de la UCI.

Broncoaspiracin.

Consenso venezolano de neumona nosocomial 2006

Factores de riesgo, No prevenibles

Ventilacin
mecnica.

Resucitacin
Cardiopulmonar.

Co-morbilidad.

Inmunosupresin.

Edades extremas
de la vida.

Consenso venezolano de neumona nosocomial 2006

Etiologa
Para neumona asociada a ventilacin, dos tipos mayores:
Patgenos resistentes a mltiples drogas (PRMD) y patgenos no
resistentes a mltiples drogas (PRNMD)
Suelen aparecer dentro de los primeros 5-7 das de estancia
hospitalaria (PRNMD, serios en NAC)
Patgenos virales o micticos, suelen aparecer en pacientes seriamente
inmunocomprometidos
Si existen algunos otros factores nosocomiales, tambin se consideran
PRMD
Para neumonas asociadas a cuidados de salud, dentro y fuera de

UCI

mayormente PRNMD en pacientes con buen estado inmunolgico

Patgenos permiten monoterapia
Tambin comunes los anaerobios, mas comn en riesgos altos de

macroaspiracin y disminucin de presin de O

PNRMD
Streptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae

Enterobacterias

antibiotico sensibles
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus
Serratia marcescens

PRMD
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococo aureus

resistente a meticilina
Acinetobacter
Enterobacterias anitbiotico
resistentes
Klebsiella
Legionella pneumophila
Burkholderia cepacia
Aspergillus

Fisiopatologia
Se mantiene igual a la adquirida en comunidad excepto la

asociada a ventilacin
Factores involucrados

Eliminacin de flora normal por uso prolongado de antibiticos

Aspiracin orofarngeo de volmenes grandes alrededor de intubacin
Reflujo gastroesofageal
Sobre crecimiento de bacterias estomacales
Infecciones adquiridas por ambiente por mala higiene y falla en
aislamientos adecuados
Aspiracin de volmenes grandes
Ventilacin de duracin prolongada
Disfuncin de mecanismos de defensa mecnicos
Acumulacin de secreciones por encima de tubo endotraqueal
Disminucin de defensas celulares respiratorias, ms comn en
diabticos descompensados

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Valles Zepeda K. Yuruany

 Disnea
Hipoxemia
Dolor pleurtico

 Presencia de infiltrados nuevos o progresivos

detectados en las radiografas de trax

Como mnimo, 2 de los signos sig:
Fiebre (>37.8C)
Leucocitosis (ms de 10 000 leucocitos/ l)
Generacin de esputo purulento

DIAGNOSTICO

Radiografa de trax

Se efectan mtodos diagnsticos invasores en los

individuos intubados que tienen VAP
Aspiracin endotraqueal o PSB

Lavado broncoalveolar
Por medio de un fibrobroncoscopio
Mtodos a ciegas pero invasores

Aspiracin endobronquial
Mtodo ms sensible si la persona no ha recibido

antimicrobianos.
Es poca su especificidad y varan enormemente la
sensibilidad y la especificidad de los cultivos de
muestras de aspiracin endotraqueal.
Si la persona en fecha reciente recibi antibiticos,
disminuyen todava ms la sensibilidad y la
especificidad

PSB
Arroja resultados positivos cuando se identifica un
mnimo de 103 CFU de bacterias por "cepillado
Sensibilidad 33 al 100%
Especificidad va del 50 al 100%

BAL
Se considera positivo cuando el lquido de lavado

contiene por lo menos 104 CFU/ml

Sensibilidad vara de 42 a 93%
Especificidad de 45 a 100%
Resultados se obtienen slo despus de 18 h
1-5% de clulas que tienen bacterias en su interior

Colocacin del fibrobroncoscopio

en los lavados broncoalveolares

TRATAMIENTO

 Una buena y oportuna eleccin antibitica se ver

reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y

menor costo.
Estudios recientes muestran que con el tratamiento
adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%.

 Es importante insistir, que si bien es cierto el

empleo del antibitico adecuado tiene que ver en el

resultado final del paciente con NN, hay otros
factores determinantes del pronstico como:
integridad del sistema inmune, control de las
enfermedades de base, edad y estado nutricional.
El tratamiento switch.

Clasificacion
GRUPO 1:

- Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se

presenta en cualquier momento.

- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo
temprano.
GRUPO 2:
- Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se
presenta en cualquier momento.

 GRUPO 3:

- Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en

cualquier momento.
- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardo.

Grupo 1
Microorganismos

Antiobioticos

Bacilos gram (-)

Monoterapia

Enterobacter 3ra y amino.

Cefalosporinas

E. coli

De 2da o 3ra gen.

Klebsiela
Proteus
Serratia

S. aereus S. pneumoniae Haemophilus influenzae -

Cefuroxima o ceftriaxona,

cefotaxima sin accion

contra pseudomonas.
Alergico a penicilinas
Flouroquinolonas o
clindamicina

Grupo 2
Microorganismos

Antibioticos

Anaerobios

Clindamicina o

S. aereus

betalactamico con
inihibidor de B
lactamasas
Se da vancomicina
hasta descartar
meticilino resisitente.

Legionella .

eritromicina
P. aeruginosa. Grupo 3
FR: coma, trauma
encefalocraneano, DM,
falla renal.

Grupo 3
Microorganismos
P. aeruginosa

Antibioticos
Aminoglucosido o

Acinetobacter

S. aerus meticilino

resistente . FR: coma,

trauma reciente, edad
menor de 25 anios,
ausencia de terapia
esteroidea.

ciprofloxacina + :
Penicilina
antipseudomona
Betalactamico con
inhibidor de B
lactamasas
Ceftazidime
Imipenem

Duracion del tx
Por el momento se recomienda continuarlo entre

14 y 21 das. En H. influenzae o S. aureus

meticilino sensible de 7 a 10 das puede ser
suficiente. La sustitucin por medicamento oral
puede ser til y ahorrar costos como es el caso de
algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el
microorganismo sea sensible.

Respuesta al tx
Despus de iniciado el tratamiento emprico no se debe modificar

hasta que se tenga datos de los cultivos obtenidos o si la

evolucin clnica no es adecuada en las ltimas 48 a 72 horas. La
radiografa del trax es de valor
limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los
pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de
alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes
con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un
aumento del 50% en la extensin de los infiltrados o aparecen
lesiones cavitadas o
derrame pleural.

Factores pronosticos
son de mal pronstico la ventilacin mecnica

prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales

concomitantes, edad > 60 aos, infiltrados
bilaterales, tratamiento antibitico
previo, neumona previa y enfermedades
pulmonares crnicas.

 Es importante analizar las causas de la no

respuesta al tratamiento como sera la neumona

por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por
VIH o infeccin por M. tuberculosis, hongos y ms
raro an diseminacin linfangtica o hematgena
de una enfermedad maligna.

Gravedad de una NN
1. Admisin en UCI
2. Falla respiratori aVentilacin mecnica

Necesidad de incrementar la FiO2 > 35%

para Sat O2 > de 90%
3. Rpida progresin de infiltrados en la radiograf ade trax NN

multilobar
Cavitacin de una consolidacin o de un infiltrado pulmonar
4. Sepsis severa con hipotensin o disfuncin de rgano terminal
Presin arterial sistlica < de 90 mmHg
Necesidad de vasopresores por ms de 4 horas
Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas
Falla renal aguda con necesidad de dilisis o hemofiltracin