Ciruga Torcica

Traumatismos Torcicos
1.- Contusin costal simple
2.- Fractura costal
a.- Simple
b.- Complicada

c)

Evitar retencin de secreciones

KNT ambulatoria
Bloqueo de nervios
intercostales
con
bupivacana o anestesia
epidural continua

b.- Fractura costal complicada (nica o mltiple)

i.- Neumotrax
ii.- Hemotrax
iii.- Enfisema subcutneo
iv.- Infeccin bronquial o neumona por
retencin de secreciones
v.- Contusin pulmonar
vi.- Hemoperitoneo por estallido de hgado o
bazo
vii.- Lesiones de diafragma

1.

Contusin Costal Simple

Consulta: intenso dolor (puede durar varios das)
Descartar fractura costal
Dolor por hematoma subperistico e
inflamacin

2.

Fractura Costal (disyuncin condrocostal)

Fractura cartilaginosa
Confirmacin: Rx
Eje: dolor persistente en unin esternocostal
Dolor puede durar un mes

Ocupacin Pleural
1.- Neumotrax
2.- Hemotrax
a.- Progresivo
b.- Estabilizado

a.- Simple (nica o mltiple)

o Diagnstico: Clnico Rx
o Clnico: signo del arco crepitacin sea
o Rx en arco costal lateral es dificultoso
o Dolor
a) Intenso y permanente
b) Exacerba con movimientos,
esfuerzos y compresin
c) < intensidad en arco posterior y
gran desarrollo muscular
d) OJO: con funcin respiratoria y
acto de expectorar impedido
o Tratamiento
a) Dolor
Analgsicos
Disminuir movilidad
Vendaje de Tensoplast
NO embarrilar trax con
vendajes de gnero

Ocupacin Pleural
Pleura sin sinequias cavidad virtual puede
hacerse real (hemo/neumotrax)
Pleura con sinequias totales no es posible
desarrollar hemo/neumotrax
Snfisis pleurales neumotrax enfisema
subcutneo (aire a presin en pequeas cavidades)
1.- Neumotrax
a.- Por traumatismo cerrado
>% asociado a fractura costal lesin
pulmonar
b.- Por herida penetrante
c.- Por herida perforante
Diagnstico
1.- Clnico
a.- Hipersonoridad
b.- MP (-) en rea afectada
c.- Presin positiva pleural +++ neumotrax
hipertensivo (desva mediastino)
i.- Compromiso de ventilacin (dificultad
respiratoria)
ii.- Compromiso de retorno venoso
Matidez cardiaca desplazada
Trquea desplazada
2.- Rx
a.- Colapso parcial o total pulmonar
b.- Neumotrax hipertensivo desviacin de
mediastino

b) Mantener ventilacin

B a na na

Ciruga Torcica
Traumatismos Torcicos
23/marzo/2007

Ciruga Torcica

Tratamiento
Evacuar aire y permitir reexpansin pulmonar
Neumotrax traumtico
a) Instalacin de drenes endopleurales
2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, por sobre borde superior costal
Dejar dren sellado en agua

Para evacuar sangre y cuantificar dbito

horario establece:
(a) Hemotrax progresivos
Dbito horario permanente
150 cc/hr exploracin
(b) Hemotrax estabilizados

b) Alternativo: Usar de set de transfusiones

o de suero instalado por medio de trcar
universal.
Realizar orificios laterales en extremo de
tubo intrapleural
Eliminar filtros existentes
Asegurar conexiones con tela

b.- (hemoneumotrax) dren 2

2 espacio intercostal lnea
clavicular

Neumotrax hipertensivo + dificultad respiratoria

a) Puncin hemitrax afectado con aguja

Diagnstico
Clnico y Rx
a.- Con conservacin de presin negativa
Curva de Damoiseau (coma invertida)
Signologa de ocupacin pleural que
aumenta de arriba abajo
Soplo pleural espiratorio
b.- Hemoneumotrax
Lmite preciso de signologa de ocupacin
pleural
No hay soplo pleural
Rx: opacidad pleural, nivel hidroareo
Confirmacin: puncin pleural (en zona de >
matidez o soplo pleural + intenso)
Tratamiento
1.- Etapa aguda
a.- Instalar SIEMPRE dren pleural (zona de mayor
matidez)
Lnea axilar media entre lnea axilar
media y posterior

f.- FRACTURA
COSTAL
complicada
HEMOTRAX 12 hrs de evolucin
Puncin pleural inical
Instalar drenes (se prefiere)

con

>% hemotrax hemorragia autolimitante

Hemotrax, segn volumen inicial:
1.- Mnimos
2.- Moderados
3.- Mayores
4.- Masivos opacidad 2/3 hemitrax Rx en
bipedestacin 2 litros de sangre toracotoma
de urgencia

1.2.3.-

Enfisema Subcutneo
Por traumatismos cerrados
Heridas perforantes
Heridas penetrantes

Lesin pumonar solucin de continuidad en

pleura parietal generacin de una presin
intrapleural acumulacin de gas en tejido
subcutneo.
Clnica: crepitacin subcutnea
>% en presencia de sinequias pleurales
formacin de cavidades a gran presin
Tratamiento casos extremos
Mltiples punciones con aguja (dejar in situ)

B a na na

Puede ser:
1.- Lesin pulmonar circuito baja presin (>%)
2.- Lesin arteria sistmica circuito alta presin

medio-

c.- Alternativo: Usar de set de transfusiones o de

suero instalado por medio de trcar universal
(mismas precauciones que en neumotrax)
d.- Retirar cuando Rx y clnica reexpansin
pulmonar y 100 cc/24 hrs.
e.- NO HAY REEXPANSIN videotoracoscopa
(toracoscopa o toracotoma mnima), para:
Vaciar hemotrax
Aseo pleural
Instalar drenes

c) KNT o ejercicios respiratorios

d) Retirar cuando Rx y clnica reexpansin
pulmonar y 24 hrs. despus, desde que
deja de eliminar aire

2.- Hemotrax
a.- Por traumatismo cerrado (>% con fractura
costal)
b.- Por herida perforante
c.- Por herida penetrante

Ciruga Torcica

Bronquitis/Neumonia por retencin de secrecin

Por dolor que impide ventilacin y expectorar
>% aosos, grandes fumadores, portadores de
infecciones agudas se debe evaluar capacidad
ventilatoria (apagar fsforo a 25 cms de distancia o
hacindolo toser)
Contusin Pulmonar
Exudacin traumtica de lquido y sangre en
intersticio y espacio areo
RX
a) Imgenes moteadas de consolidacin de
espacio areo
b) Consolidacin homognea

Trax Volante
rea de la pared torcica pierde estabilidad
estructural al romperse eje seo y/o cartilaginoso
Clnica: respiracin paradojal. rea de pared
torcica no sigue movimiento fisiolgico de
respiracin. Se deprime en inspiracin.
Trax volante, por s slo, deteriora funcin
ventilatoria NO conduce a insuficiencia
Trax volante + otras patologas extra/intra
torcicas insuficiencia. TTO:
a) Tratar lesiones asociadas
b) Analgesia (graves: peridural)
c) Va area permeable y libre de
secrecines
d) Extremos: traccin de pared torcica
Persiste insuficiencia ventilacin mecnica
Compresin de rea inestable compromete
ventilacin
Traccin de rea inestable mejora ventilacin,
uso transitorio, DEBE ser seguida de osteosntesis
quirrgica
Oxigenoterapia buen coadyuvante. No eficaz
por s sola.
Fijacin quirrgica en pacientes en que
consolidacin sea restriccin de volmenes
intratorcicos.

Clnica desgarro hemoptoico

Tratamiento evacuar por va bronquial
hematoma (espontneo o con KNT)

1.2.3.-

Hemoperitoneo por heridas de hgado y bazo

Por traumatismos cerrados
Heridad perforantes
Heridas penetrantes

Ruptura esplnica en dos tiempos post 7 das

de accidente

Trax volante + Contusin pulmonar

No conduce a hipoxemia severa
Lesiones circunscritas a pared torcica, esplacio
pleural, parnquima pulmonar buen pronstico
Neumotrax Abierto (traumatopnea)
Solucin de continuidad pared torcica
comunica cavidad pleural con atmsfera sin
sinequias se pierde presin negativa colapso
pulmonar.
Diafragma y msculos respiratorios siguen
funcionando en inspiracin aumento de
volumen intratorcico aumenta presin
negativa entra aire a travs de herida (pasa lo
contrario en espiracin).
Traumatopnea = respiracin a travs de herida

B a na na

Evolucin
a) Insuficiencia respiratoria?
b) Aumento del shunt intrapulmonar?
c) Hipoxemia moderada?
d) Puede simular un ndulo pulmonar
solitario
e) Puede romper a pleura

Experiencias con perros, en trax volante:

a) Aumenta frecuencia respiratoria
b) Disminuye volumen corriente
AUMENTA VOLUMEN MINUTO
(hasta 5 costillas comprometidas) no conduce a
alteraciones de paCO2 o paO2
Presin pleural se hace ms negativa (mayor
actividad de mm. intercostales y accesorios

Ciruga Torcica

Heridas penetrantes y perforantes

Heridas por arma blanca
Trayecto rectilneo y preciso
Puede comprometer a diafragma, bazo, hgado
Precisar complicaciones; hemotrax estabilizado o
progresivo
>% arterias sistmicas hemotrax progresivos

1.

2.- Heridas por proyectil

SIEMPRE sospechar 2 parnquimas afectados

a) Baja velocidad
b) Mediana velocidad
c) Alta velocidad
< velocidad y > masa lesiones ms precisas,
dao celular circunscrito al trayecto
> velocidad > desviacin, menos
estabilidad y muerte celular en tejidos que
rodean trayecto
Trayecto: cavidad permanente que produce
proyectil, consecuencia de impacto
Ciruga extraer proyectil slo en caso de
cercana con vaso sanguneo
Traumatismos Cardiacos
1.- Cerrados
Por violentos traumas cerrados en cara anterior en
trax.
Contusiones y laceraciones cardiacas
Contusiones y laceraciones de pericardio
Ruptura de cmaras cardiacas
Ruptura de septum
Rupturas valvulares
Laceraciones de arterias coronarias
Evolucin:
1.- Hemopericardio
2.- Taponamiento cardiaco
Diagnstico ECG seriado y ECO; CPK-MB (que puede
serliberada por mltiples tejidos)
2.- Heridas penetrantes y perforantes
Muerte por exsanguinacin o taponamiento
a.- Por arma blanca
>% compromiso de ventrculo derecho
>% herida nica
TTO toracomtoma, iniciando incisin
proxima a sitio de herida (trayecto
preciso)

b.- Por proyectil

Compromiso de cualquier cavidad
>% a lesin de otros parnquimas
TTO esternotoma
Evolucin:
1.- Taponamiento
a.- Establizado
Equilibrio entre presin generada por cavidad
cardiaca comprometida y resistencia de herida
y presin generada en pericardio
formacin de cogulo.
Infusin rpida de volumen aumentan
presiones en cavidad cardiaca alteracin de
equilibrio se reinicia paso de sangre
tamponamiento progresivo aumento de
presin pericrdica fatal
TTO pericariocentesis + sutura de herida
b.- Progresivo Fulminante
Deterioro rpido progresivo de hemodinamia
TTO pericardiocentesis, puncin (va
subxifoidea) y/o drenaje pericrdico. NO
REPONEMOS VOLUMEN
2.- Exsanguinacin
TTO infusin rpida de volumen + sutura
de herida

Evolucin
Puncin de venas
Hemodinamia
Tratamiento

Diferenciacin de Cuadro Clnico

Tamponamiento
Exsanguinante
Estabilizado
Hipotensin arterial
Signos de shock
Fciles de canular
Difciles de puncionar
Deterioro no progresivo
Deterioro progresivo
Parmetros alterados
Estado de shock
pero estables
progresivo
Pericardiocentesis
Infundir volomen rpido
Sutura de herida
Suturade herida

Traumatismos de Diafragma

1.- Por traumatismos cerrados (>%)

2.- Heridas penetrantes
3.- Heridas perforantes
Clnica aguda: >% no hay (hernia an no se ha
intalado)
Clnica crnica: por hernia diafragmtica
ocupacin pleural
a) Tos
b) Disnea
c) Dolor torcico
d) Sntomas digestivos (paso de colon o
estmago a cavidad torcica)

B a na na

Cuando cuadro no es bien tolerado cubrir orificio

(con gasa envaselinada)
Traslado a centro especializado

Ciruga Torcica

B a na na

Diagnstico
Neumoperitoneo diagnstico
Rx
a) Agudo
Prdida contorno diafragma
Elevacin diafragmtica
Irregularidades de contorno
diafragmtico
Paso de vsceras
Videotoracoscopa