APENDICITIS

CATEDRA DE CIRUGIA

Henry Salazar Lazo

Apendicitis

Introduccin:

Anatoma :

Es la causa mas comn de abdomen agudo.

Causa mas frecuente de indicacin de ciruga abdominal de emergencia
a nivel mundial.
Base del ciego.
Convergencia de la taenia coli en el ciego.
Cerca de la vlvula ileocecal.

Divertculo:

Es un verdadero divertculo del ciego contiene:

Mucosa
Submucosa
Muscular ( longitudinal y circular)
Serosa.

Anatoma

Irrigacin:

Arteria apendicular (terminal de la ileocolica)

Atraviesa el mesoapendix y termina en la punta del rgano.

Presentaciones :

Base del ciego

Retrocecal
Subcecal
Preileal
Postileal
Plvico

La presencia de cel. B y T en la mucosa y submucosa de la

lamina propia diferencian histologicamente del ciego.

Epidemiologia:
Mas frecuente en la 2da y 3era dcada.
Mayor incidencia en personas de 10 a 19 aos.
Mas comn en hombres 1.4:1

Patognesis :
Inflamacin
Isquemia localizada
Perforacin
Desarrollo de absceso contenido
Peritonitis generalizada

Patognesis

Obstruccin (principal causa de apendicitis)

Fecalito

(adultos)
Calculo (adultos)
Hiperplasia linfoidea (Jovenes)
Procesos infecciosos (jovenes)
Tumores benignos o malignos (adultos)

Obstruccin genera aumento de la presin

intraluminal e intramural generando trombosis y
obstruccin de los vasos.

Sobre crecimiento bacteriano:

Inicio

( organismos aerobios)
Tardo ( mixtos)

Organismos mas comunes:

E.

coli
Peptostreptococcus
Bacteroides Fragilis
Pseudomona sp.(gangrenoso y perforada)

Manifestaciones clnicas

Dolor abdominal (mas comn) peri umbilical migra a

fosa iliaca derecha. (50-60%)
Sntomas clsicos:
Cuadrante inferior derecho
Anorexia
Nasueas y vomito

Sntomas atpicos o no especficos:

Indigestin
Flatulencia
Irregularidades intestinales
Diarrea
Malestar general

Examen fsico
Fiebre

bajo grado (38.4 C)

Punto de McBurney positivo (1.5-2 inch de la espina
iliaca antero superior) lnea de EIAS al ombligo.
(Sensibilidad

50-94% Especificidad 75-86%)

Signo

de Rovsing: dolor del cuadrante inferior derecho

con la palpacin del cuadrante inf izq.
(Sensibilidad

22-68% especificidad 79-97%)

Laboratorio

Leucocitosis moderada (WBC >10.000) con

desviacin a la izquierda (aumento total WBC,
neutrfilos inmaduros (banda) y neutrofilia)
Sensibilidad

(80%) Especificidad (55%)

Leucocitosis elevada en caso de apendicitis

gangrenosa o perforada.
Elevacin de la bilirrubina srica ( bilirrubina total
> 1.0 mg/dL) marcador de perforacin.
Sensibilidad

70% Especificidad 86%

Imgenes

CT- Abdominal :
Dimetro

aumentado >6 mm con lumen ocluido.

Aumento del grosor de la apendice (>2mm)
Varamiento de la grasa periapendicular.
Realce de la pared apendicular

Ultrasonido :
El

hallazgo mas certero de apendicitis en ultrasonido es el

aumento del apendice >6mm

RMN
Util

para evaluar dolor abdominal y pelvico durante el

embarazo.

Score de Alvarado modificada

Dolor migratorio de fosa iliaca derecha (1pnt)

Anorexia (1pnt)
Nauseas / vomito (1pnt)
Sensibilidad en fosa iliaca derecha (2pnt)
Dolor al rebote en FID (2pnt)
Fiebre >37.5 C (1pnt)
Leucositosis (2pnt)

0-3 : Dar alta, avisar los signos de alarma y regreso al

hospital.
4-6: Observar y reevaluar
7-9 : Apendicetoma.

Diagnostico diferencial

Apendicitis perforada :
90 % de apendicitis generan inflamacin y necrosis
pero no perforacin.
considerar cuando :
WBC

>15.000
Imgenes: coleccin de fluidos en el cuadrante inferior
derecho.

Dx diferencial

Diverticulitis cecal:
Clnica

similar, presentacin en jvenes adultos.

Imagen de eleccin: CT de abdomen con contraste IV y VO.

Diverticulitis de Meckel:
Presentacin

similar a la apendicitis aguda.

Remanente congnito del conducto onfalomesenterico.
Ubicacin : 60 cm de la vlvula ileocecal.
Si el cirujano no encuentra apendicitis inflamada debe
buscar inmediatamente al Divertculo de Meckel.

Ileitis aguda:
Infecciones

bacterianas agudas autolimitadas.

Yersenia, Campilobacter, salmonella.
Sntoma prominente Diarrea.
Dolor abdominal , nauseas y vomito.

Enfermedad de Chron:
Presentacin

similar cuando afecta el ileo distal.

Fatiga, diarrea, dolor abdominal, perdida de peso, fiebre ,
con o sin sangrado (sntomas principales)

Absceso tubo-ovarico:
Masa

infamatoria que envuelve (trompa de falopio, ovario

y/o organos pelvicos)
Mas comn en mujeres de edad reproductiva.
Asociado a infecciones del tracto genital.
Presentacin clsica:

Dolor abdominal bajo agudo.

Fiebre
Escalofrios
Secrecion vaginal

Enfermedad plvica inflamatoria:

Dolor

abdominal bajo.
De inicio reciente que empeoro con el coito o movimientos
bruscos.
Examen ginecolgico:

Secrecin purulenta endocervical.

Dolor agudo a la palpacin bi manual.

Ruptura de quiste de ovario:

Se

asocia a dolor de inicio sbito, unilateral de la

regin abdominal baja.
Inicio del dolor con movimiento brusco o actividad fsica
intensa.
Sangrado vaginal
Ovario derecho el mas afectado (izquierdo es
protegido por el colon sigmoidea)
Sangrado intra abdominal (se asocia el signo de
Cullen) equimosis peri umbilical.

Torsin de trompa de Falopio u ovario:

Sntoma mas comn de la torsin:

Dolor abdominal bajo de inicio sbito.
Nauseas y vmitos en oleada.

Fiebre es infrecuente.
Torsin unilateral es infrecuente.

Endometriosis :
Presencia de glndula y estroma endometrial en sitios
extrauterinos.
Implantes ectpicos endometeriales usualmente encontrados
en la pelvis. (cualquier parte del cuerpo)

Embarazo ectpico:
Sntomas

y signos semejantes a la ruptura ovrica.

Dolor abdominal agudo asociado a sangrado vaginal
y test de embarazo positivo.

Clico renal:

Sntoma mas comn DOLOR.

De forma paroxstica, asociado al movimiento del lito por el
urter y asociado a espasmo uretral.
Dolor por obstruccin urinaria, se asocia a la distencin de la
capsula renal.

Torsin testicular:

Emergencia urolgica
Comn en neonatos, nios pos puberales. (cualquier edad)
Resultado de la fijacin inadecuada de la tnica vaginalis del
testculo.
Torsin en el cordn espermtico causa isquemia y obstruccin
venosa.

Epididimitis:
Hombres en edad sexual activa.
Causa mas comun de dolor escrotal agudo.
Asociado a la actividad sexual, actividad fisica extrema,
trauma directo (bicicleta o moto )
Epididimitis bacteriana (asociada a anormalidades del
tracto urinario)

Dolor de la apendice testicular:

Estructura localizada en la region anterosuperior del
testiculo.
Vestigio remanente del conducto de Wolffian.

Preparacin preoperatoria

Hidratacin adecuada.
Correccin alteraciones electrolticas.
Antibiticos perioperatorio.
Monitorizacin de signos vitales.
Gasto urinario.

Antibitico

Profilaxis:

Apendicitis aguda no perforada:

Cobertura de aerobios y anaerobios.

Periodo de ventana (60 min antes de la incision)

Dosis unica de Cefoxitin (1/2 gr IV)

Ampicilina/ sulbactam (3gr IV)
Cefazolina (2gr) + metronidazol (500 mg IV)
Alergicos a penicilinas( clindamicina + ciprofloxacina, levofloxacina)

Apendicitis perforada:

Amplio espectro (gram y anaerobios)

Piper/tazo o Ticar/ Clavu
Ceftriaxona + metronidazol

Laparoscopia

Preparacin del paciente :

Descompresin gstrica con sonda naso

gstrica.
Descompresin de la vejiga con sonda
Foley.

Posicin del paciente :

Posicin supino.
Trendelemburg a 20, 25 grados y
rotacin del paciente a la izquierda.
Brazo izquierdo escondido.
Video monitor a la derecha del
paciente.
Cuando se realiza el neumoperitoneo el
cirujano y asistente se coloca a la
izquierda.

Puertos :
Principio

de triangulacin.
Neumoperitoneo se obtiene atreves del puerto peri
umbilical de 12mm , se inserta el laparoscopia y se
realiza la laparoscopia exploratoria.
2 puertos :
Puerto

de 5mm cuadrante inferior izquierdo y puerto de

5mm suprapuvico en la line media.

Movilizacin y reseccin
1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.

Localizada la apndice.
Se libera la apendice de las estructuras por medio de diseccin.
En apndices retrocecales evitar estructuras retroperitoneales
(ureter y art iliacas)
Apndice o mesoapendice se clampea gentilmente (Babcock) y se
la dirige anteriormente.
Se separa la arteria y se procede a separar por clips
hemostticos o cualquier instrumento para ligar vasos.
Apndice se remueve por el puerto peri umbilical usando funda
de espcimen para evitar infeccin de la herida.
Inspeccin final, hemostasia, irrigacin con salina.
Cierre de las incisiones de la piel.

Apendicetoma abierta

Incision:

Punto de Mc Burney principalmente. (1/3 de la distancia de la EIAS y el ombligo.)

Movilizacin y reseccin:
Diseccin de tejido subcutneo.
Tcnica separadora de musculo, se separa el oblicuo externo , interno y transverso.
Incisin en el peritoneo.
Localiza la apndice.
Mesoapendice se sujeta con una pinza babcock.
Se divide la arteria apendicular .
Se liga la arteria con un sutura 3-0 absorbible.
Clampea la base de la apndice (pinza Kelly)
Doble nudo con sutura 2-0 absorvible.
Se secciona la apndice y el remanente es cauterizado para prevenir un mucocele.
Se cierra las incisiones con sutura 2-0 absorbible. (peritoneo, transverso, oblicuo interno y externo)
Fascia de Scarpa se cierra con sutura absorbible 3-0 de manera interrumpida.
Piel se cierra con grapas.

Manejo pos operatorio

Paciente hospitalizado 24 a 48 horas mximo.

Dieta se comienza con lquidos claros y se va
avanzando poco a poco a dieta regular.
No se requieren antibiticos en el posoperatorio.
Manejo de analgesia.

Laparotoma vs Laparoscopia

Ventajas de la Laparoscopia.
Disminucin en la tasa de infeccin de herida.
Menor dolor pos operatorio.
Disminucin de los das de hospitalizacin.
Disminucin de los das de normalizacin de los hbitos
intestinales.
Ventaja en pacientes con diagnsticos inciertos.
Pacientes obesos no requieren agrandamiento de las
incisiones.
Pacientes ancianos, menos dias de hospitalizacin
previniendo las infecciones intrahospitalarias asociadas.