Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 29

Hepatitis viral
Dr. Martn Tagle Arrspide

INTRODUCCIN
La hepatitis viral es una causa importante de
morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En
la mayora de zonas la hepatitis viral
clnicamente aparente es poco comn entre
la gente local debido al hecho de que la
infeccin es adquirida tempranamente y con
frecuencia es subclnica. Las caractersticas
generales de los diferentes virus de hepatitis
se muestran en la Tabla 1.
HEPATITIS A
Etiologa y patogenia
El virus de la hepatitis A pertenece a la familia
Picornaviridae, que incluye a los enterovirus y

rinovirus. Es un virus de cadena simple RNA

que mide entre 27 y 28 nm. Se transmite por
la va fecal-oral, replicndose en el intestino,
luego de lo cual llega al hgado a travs de la
circulacin portal. El hgado es el principal sitio
de replicacin, que ocurre especficamente en
el hepatocito. Luego de la replicacin es
excretado hacia el canalculo biliar, pasando al
intestino y siendo eliminado en heces. Durante
la infeccin aguda hay viremia inicial y
excrecin fecal del virus. Inicialmente se
produce IgM, seguida por IgG, y ambos
funcionan como anticuerpos neutralizantes in
vivo. El anti HAV IgG persiste por toda la vida y
confiere proteccin completa contra la
reinfeccin por el virus de hepatitis A.

Tabla 1. Caractersticas de los virus de hepatitis

384

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

Cuadro clnico
La hepatitis A es muy frecuentemente una
infeccion subclnica del hgado, usualmente
con un curso anictrico, particularmente en
nios. La probabilidad de tener sntomas con
la infeccin est relacionada a la edad de la
persona; en los nios menores de 6 aos ms
del 70% de infecciones son asintomticas,
mientras que en adultos ocurre lo contrario.
La mayora de casos ocurren 2 a 6 semanas
despues de la exposicion al virus (perodo de
incubacin). El curso de la enfermedad es
usualmente benigno, con una fase
prodrmica entre 1 y 7 das antes del inicio
de la orina oscura (coluria), que incluye
sntomas tipo resfro comn, fiebre, malestar,
anorexia y nuseas inducidad por grasa o
humo del cigarrillo. Muchos de los pacientes
acuden al mdico al experimentar coluria y/o
ictericia. En el exmen clnico se puede
apreciar hepatomegalia dolorosa y puede
verse esplenomegalia hasta en un 15% de
casos. En la mayora de pacientes la ictericia
se asocia a una rpida resolucin de sntomas.
La duracin de la enfermedad es variable pero
usualmente dura alrededor de 3 semanas. La
hepatitis A puede sin embargo tener un curso
prolongado, y en algunos casos la ictericia
puede durar 12 a 18 semanas, con marcado
prurito y fiebre (curso colestsico), pero pese
a esto la recuperacin es la regla y no hay
secuelas crnicas en el hgado. Puede haber
recurrencia de la hepatitis, con exacerbacin
de sntomas y elevacion de aminotransferasas
semanas a meses despus del inicio de la fase
aguda, pero la recuperacin completa
tambien ocurre con este tipo de curso clnico.
Las manifestaciones extrahepticas de la
hepatitis A son raras. Vasculitis cutnea con
depsitos de IgM, crioglobulinemia,
colecistitis acalculosa, sndromes neurolgicos
como Guillan-Barr, mielopoata, mononeuritis, meningoencefalitis han sido descritos. La
infeccin en adultos mayores de 50 aos se
asocia con mayor frecuencia a un curso
fulminante. La irritabilidad, cambios en patrn
de sueo o confusin son signos de alerta.
Las personas con hepatopatas crnicas de
cualquier etiologa estn en mayor riesgo de

tener hepatitis A fulminante al ser expuestos

al virus.
Diagnstico
La elevacin de aminotransferasas (AST, ALT)
son marcadores sensibles aunque no
especficos de dao heptico parenquimal. Sin
embargo, no hay correlacin entre severidad
clnica y grado de transaminasemia. La
prolongacin del tiempo de protrombina est
especialmente asociada a cambios en el
estado mental. El diagnstico serolgico
requiere la medicin de la inmunoglobulina
M (IgM anti HAV) que se presenta usualmente
durante la fase aguda de la enfermedad, con
disminucin entre los 3 y 6 meses luego de la
infeccin (Figura 1). La IgG anti HAV se
detecta durante la fase aguda, llegando a
ttulos altos durante al convalescencia y
persiste de por vida confiriendo inmunidad
permanente. Se puede detectar HAV RNA en
heces y sangre de la mayora de las personas
durante la fase aguda, pero estos mtodos
son considerados experimentales y disponibles slo como herramienta de investigacin.

Figura 1. Diagnstico de la hepatitis viral aguda

A.

Diagnstico diferencial
La bsqueda de la presencia de factores de
riesgo para hepatitis viral es una parte esencial
de la evaluacin del paciente con ictericia y
elevacin aguda de aminotransferasas. El

385

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

contacto con ictricos en el pasado reciente,

la ingesta de comida potencialmente
contaminada y una historia de viaje a zonas
endmicas para hepatitis viral debe ser
investigada. Una historia de uso de drogas
endovenosas reciente o remoto, hemodilisis
o trabajo en el campo de la salud es sugestivo
de hepatitis aguda B, C o D. Es importante
reconocer a la hepatitis autoinmune en el
diagnstico diferencial, ya que se puede
presenter agudamente como ictericia y niveles
de aminotransferasas muy altos, imitando una
hepatitis viral aguda, aunque en realidad es
una hepatopata crnica que fue clnicamente
no manifiesta. La hipergammaglobulinemia
con predominio de IgG y la presencia de
autoanticuerpos (antinucleares y antimsculo
liso) son esenciales para el diagnstico.
En pacientes menores de 45 aos con enfermedad heptica o neurolgica no explicada,
especialmente si hay hemlisis, se debe
obtener un nivel de ceruloplasmina para
descartar enfermedad de Wilson. La ingesta
de medicamentos como nitrofurantona,
isoniazida, alfa metil dopa o fluconazol (para
citar algunos ejemplos) debe ser investigada
ante la posibilidad de hepatitis medicamentosa que puede presentarse con el mismo
cuadro clnico. En alcohlicos crnicos la AST
es tpicamente mayor que la ALT, aunque
raramente por encima de 300 UI/L.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para hepatitis
viral A y el manejo es esencialmente de
soporte. La hospitalizacin est indicada slo
si el paciente tiene intolerancia a la va oral
(para hidratacin parenteral) o sospecha de
hepatitis fulminante. Debe identificarse a los
pacientes que puedan requerir trasplante
heptico cuando hay encefalopata, aunque
an en casos fulminantes la tasa de
recuperacin espontnea es de ms del 80%.
No hay evidencia que apoye el reposo
prolongado en cama o restricciones dietticas.
El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol
hasta la recuperacin bioqumica completa y
sostenida.

Epidemiologa y prevencin
Las buenas practicas de higiene y restriccin
de actividad laboral en enfermos manipuladores de alimentos es importante. La inmunoglobulina (IG) provee proteccin contra hepatitis
a travs de la trasnferencia pasiva de anticuerpos. Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune
para prevencin de infeccin por hepatitis A.
La nica indicacin aceptada para la inmunizacin pasiva antes de la exposicin con IG es
para viajeros a reas endmicas. Los niveles
sricos de anticuerpos neutralizantes persisten
aproximadamente 18 semanas. Cuando sea
posible, la inmunoglobulina se debe
administrar 2 semanas antes de partir al lugar
de alta endemicidad. La dosis intramuscular
de IG para profilaxis preexposicin es de 0,02
ml/kg y confiere inmunidad por menos de 3
meses, y una dosis de 0,06 ml/kg proporciona
inmunidad por aproximadamente 5 meses. La
profilaxis posexposicin est recomendada
especialmente para contactos personales
cercanos tales como parejas sexuales y personas
que conviven con el paciente. La profilaxis con
IG no se recomienda para contactos casuales
de pacientes con hepatitis A. La dosis
recomendada es 0,02 ml/kg hasta dos semanas
post exposicin.
En febrero de 1995 la FDA aprob una vacuna
de virus inactivado (HAVRIX) para uso en
personas mayores a 2 aos para prevenir
infeccin por hepatitis A. La vacuna no est
aprobada en menores de 2 aos por la
posibilidad de que los nios que hayan
adquirido anticuerpos transplacentariamente
de la madre no tengan una buena respuesta
a la vacuna. Se recomienda para viajeros a
reas endmicas y para otros grupos de riesgo.
Cada ml de HAVRIX para adultos contiene
1 440 unidades ELISA de antgeno viral. La
dosis recomendada es de 1 ml intramuscular
en el deltoides y una dosis adicional entre 6 y
12 meses ms tarde. Esta vacuna ha demostrado ser efectiva en 94-100% de adultos un
mes despus de la primera dosis, y luego de
la segunda dosis todos los adultos tienen
niveles protectores de anticuerpos. Los
pacientes inmunosuprimidos (ej: VIH
positivos) tienden a tener menor respuesta.

386

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

Debe ofrecerse vacuna a todos los pacientes

con hepatopata crnica, portadores de
hepatitis B y C, personal de salud y manipuladores de alimentos. En zonas de alta
endemicidad para hepatitis A (como ocurre en
nuestro pas) el dosaje de anti-HAV como
tamizaje previo a la vacunacin puede ser
costo-efectivo, pero los costos y disponibilidad
de la prueba y de la vacuna deben ser
considerados individualmente.
En mayo del 2001 la FDA aprob una vacuna
combinada para hepatitis A y B (TWINRIX)
para uso en personas mayores de 18 aos.
Esta vacuna est elaborada con los
componentes antignicos de hepatitis A y B,
y su eficacia es comparable a la de ambas
vacunas recombinantes administradas por
separado, a juzgar por los niveles de anti-HAV
y anti-HBs (ver secciones de diagnostico y
prevencin de hepatitis B).
HEPATITIS B
Etiologa y patogenia
El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la
familia Hepadnaviridae. Los hepadnavirus son
una familia de virus hepatotrpicos DNA que
incluyen partculas intactas de 42 nm de
dimetro con DNA (partculas de Dane) y
pequeas partculas esfricas y tubulares sin
DNA, compuestas por protenas virales, siendo
la principal el antgeno de superficie (HBsAg).
Existe una nucleocpside interna compuesta
por una protena llamada antgeno core
(HBcAg) que forma complejos activos con la
polimerasa que genera la doble cadena
madura de DNA. El genoma del HBV tiene
una cadena doble parcial. Existen 7 genotipos
diferentes identificados hasta el momento,
designados de la letra A a la G, con diferencias
clnicas y geogrficas importantes. El antgeno
e (HBeAg) es una protena no estructural sin
funcin especfica conocida, pero su presencia
correlaciona con HBV DNA circulante en
suero. Puede haber una mutacin en el gen
de la DNA polimerasa en la zona llamada precore, abolindose la sntesis de HBeAg

(mutante pre-core), cuya relevancia clnica y

teraputica ser explicada ms adelante.
La replicacin del HBV comienza con la unin
del virin a un receptor en la superficie del
hepatocito. Subsecuentemente, se genera un
DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA)
en el ncleo del hepatocito y posteriormente,
la RNA polimerasa del husped lleva a RNA
viral pregenmico.
Durante la fase aguda, autolimitada de
hepatitis B, hay una respuesta immune
vigorosa mediada por linfocitos CD4+ contra
mltiples eptopes en HBcAg, HBeAg y HBsAg.
El virus y sus protenas no son directamente
citopticos para los hepatocitos. La injuria
heptica en hepatitis B aguda parece estar
mediada por linfocitos T citotxicos que
atacan a los hepatocitos infectados con el
virus. Despus de la infeccin con hepatitis B
el antgeno core (HBcAg) se expresa en la
superficie del hepatocito en relacin a
protenas de clase HLA clase 1 y este complejo
es reconocido por linfocitos T especficos
(CD8) que desencadenan la necrosis. El curso
natural de la infeccin crnica por hepatitis B
est determinado por la interaccin entre la
replicacin viral y la respuesta inmune del
husped. Los pacientes con infeccin
adquirida perinatalmente pueden exhibir una
fase de tolerancia immune durante la cual la
replicacin no se asocia a enfermedad
heptica activa. En estos pacientes la fase
inicial se caracteriza por niveles altos de
viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero
niveles normales de ALT e histologa normal.
Esta fase dura entre 10 y 30 aos, con una
tasa muy baja de aclaramiento de HBeAg. El
aclaramiento espontneo de HBeAg en
algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a
3 dcadas, e ir asociado a un aumento de ALT
o sntomas de hepatitis aguda, que puede
llegar a confundirse con hepatitis B aguda en
pacientes en quienes no se conoce el estado
de hepatitis B crnica.
Cuadro clnico
La infeccin aguda por hepatitis B es
asintomtica en cerca del 90% de casos. En

387

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casos sintomticos, luego de un perodo de

incubacin de 2 a 6 meses (promedio 75 das),
puede verse sntomas prodrmicos como
nuseas, anorexia, fiebre y discomfort
abdominal, indistinguibles de cualquier
hepatitis aguda. En la mayora de casos la
ictericia aparece luego de que los sntomas
prodrmicos se resolvieron, y raramente dura
ms de 4 semanas, aunque se ha descrito
cursos colestsicos. Las manifestaciones
extrahepticas tales como urticaria y artritis
pueden preceder a la hepatitis B y son
usualmente asociadas a complejos inmunes.
En la hepatitis B crnica se describe clsicamente poliarteritis nodosa con complejos
inmunes que contienen HBsAg y HBeAg en
las lesiones vasculares. Tambien se ha descrito
glomerulopata por complejos inmunes que
contienen los antgenos mencionados, as
como manifestaciones neurolgicas como
Guillain Barr, periarteritis nodosa, polineuropata y convulsiones tnico clnicas, aunque
stas son raras.

o sangrado variceal, traduciendo cirrosis

avanzada. La hepatitis fulminante es rara pero
potencialmente catastrfica, desarrollndose
en 0,1% de todos los casos de hepatitis B
aguda. El curso fulminante se debe
probablemente a destruccin masiva de los
hepatocitos infectados por parte del sistema
inmune. Usualmente desarrollan encefalopata
y coagulopata en menos de 8 semanas del
inicio de los sntomas.

Los adultos inmunocompetentes pueden

aclarar el HBsAg del suero en 6 meses en ms
del 95% de casos. Grupos de riesgo para
cronicidad con hepatitis B incluyen a los
neonatos, hemoflicos, pacientes receptores
de rganos, pacientes en hemodilisis,
drogadictos endovenosos u hombres
homosexuales. Setenta a noventa por ciento
de personas con hepatitis B crnica tiene
niveles normales de aminotransferasas,
inapropiadamente llamados portadores
sanos. El curso de estos pacientes es
generalmente benigno segn estudios
longitudinales a largo plazo, aunque se
recomienda seguimiento cercano y
monitorizacin peridica de supervigilancia
para desarrollo de carcinoma hepatocelular.

El curso clnico de la hepatitis B aguda o

crnica es indistinguible de otras formas de
hepatitis viral, y el diagnstico se basa en los
marcadores serolgicos. El curso tpico de una
hepatitis viral aguda B se muestra en la Figura
2. El HBsAg es detectable en el suero previo
al incremento de las aminotransferasas o el
desarrollo de sntomas y permanece detectable durante la convalescencia. Usualmente es
indetectable alrededor del cuarto o sexto mes
luego de su aparicin. La presencia de HBsAg

Existe una correlacin importante entre la

ocurrencia de la hepatitis B crnica y el
carcinoma hepatocelular. La cirrosis no es
necesariamente una condicin para el
desarrollo del carcinoma, ya que puede ocurrir
en hgados no cirrticos, donde el DNA viral
parece estar integrado al del hepatocito
infectado. Sin embargo, la presencia de
cirrosis per se es una condicin premaligna
independientemente de la etiologa.
Diagnstico

La infeccin crnica se suele observar ms

comunmente en pacientes con pocas o
ninguna manifestacin clnica durante la fase
aguda, mientras que los pacientes que
exhiben una hepatitis aguda ictrica florida
tienden a recuperarse por completo. Los
pacientes crnicos suelen ser oligo o
asintomticos, pero pueden presentarse con
ascitis, ictericia, coagulopata, encefalopata
388

Figura 2. Diagnstico de la hepatitis viral aguda B

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

ms all de los 6 meses define a la hepatitis

crnica B. Mientras los niveles de antgeno
de superficie declinan, comienza a aparecer
el anti-HBs en el suero, que indica recuperacin e inmunidad, ya que es un anticuerpo
neutralizante. Es el marcador de vacunacin
exitosa contra hepatitis B.

tpico de una infeccin crnica por hepatitis

B se muestra en la Figura 3.

HBcAg, el principal producto del gen

nucleocpside C, es slo detectable en el
tejido heptico de pacientes con hepatitis B
aguda o crnica. No se encuentra en el suero
y cuando se detecta en el hgado es un
indicador sensible de replicacin en hepatitis
B crnica.
HBeAg, el otro producto del gen nucleocpside, se detecta en el suero cuando aparece el
HBsAg y su presencia correlaciona con
replicacin viral activa en el hgado, as como
infectividad. Desaparece del suero varias
semanas antes que el HBsAg en las infecciones
agudas, y no es detectable en el suero sin
HBsAg. En contraste con la situacin de
infeccin aguda, el HBeAg puede permanecer
detectable en los individuos crnicamente
infectados de meses a aos.
El anti-HBc aparece al inicio de los sntomas
o de la elevacin de aminotransferasas en
hepatitis B aguda y persiste de por vida. El
IgM anti HBc se detecta al inicio de la hepatitis
B aguda y persiste por 3 a 12 meses. En un
paciente con cuadro de hepatitis viral aguda
y HBsAg detectable en suero, la presencia de
IgM anti HBc es altamente sugestiva de
hepatitis B aguda. La deteccin de IgG anti
HBc sugiere exposicin pasada al virus de
hepatitis B. Los receptores de vacuna no
desarrollan anti HBc de modo que la presencia
de este anticuerpo ayuda a diferenciar entre
vacunacin exitosa y infeccin por HBV
El anticuerpo contra HBe (anti-HBe) es
detectable cuando el HBeAg desaparece del
suero. Su presencia durante la infeccin aguda
temprana es un marcador confiable de
resolucin espontnea an cuando el
antgeno de superficie est todava presente.
En hepatitis B crnica la prdida del HBeAg y
la adquisicion de anti HBe se asocia con
resolucin bioqumica e histolgica. El curso

Figura 3. Diagnstico de la hepatitis viral

crnica B
El HBV DNA es detectable en el suero durante
la infeccin aguda y crnica. La reaccin de
polimerasa en cadena (PCR) es una tcnica
muy sensible para detectar HBV DNA, y es
capaz de detectar cantidades tan pequeas
como 10 a 50 equivalentes genmicos/ml. El
rol de la histopatologa en hepatitis B aguda
no es importante, debido al hecho de que no
hay correlacin entre el curso clnico y la
severidad histolgica en un caso dado. En el
caso del paciente crnicamente infectado se
debe considerar realizar una biopsia heptica
antes del tratamiento antiviral, sobre todo con
fines de estadiaje de inflamacin y fibrosis para
fines pronsticos.
Tratamiento
Interfern
No existe tratamiento especfico para hepatitis
viral aguda B. Dado que es en la mayora de
instancias una infeccin autolimitada, la
resolucion total es la regla para ms del 95%
de pacientes. Cuando los sntomas y la ictericia
se presentan en el paciente con hepatitis
aguda B, la replicacin viral usualmente ha
cedido.
La asociacin entre hepatitis B crnica y
cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) dicta

389

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la necesidad de tratar a pacientes con hepatitis

B crnica. El interfern ha demostrado ser un
agente eficaz en el tratamiento de hepatitis
crnica B. Los interferones son una familia
heterognea de protenas con propiedades
antivirales e inmunomoduladoras. El IFN alfa
acta mediante interferencia con la
adherencia del virus a la clula heptica, e
induce la sntesis de protenas intracelulares y
ribonucleasas, reduciendo la sntesis de RNA
y protenas, adems de amplificar la respuesta
inmune mediada por linfocitos T citotxicos
y clulas natural killer (NK). El interfern alfa
2b fu aprobado por la FDA en 1992 para su
uso en hepatitis crnica B. La dosis recomendada es de 5 millones de unidades (mU)
subcutneas diario o 10 mU tres veces por
semana por 24 semanas. Los efectos secundarios del interfern alfa se resumen en la
Tabla 2.
Tabla 2. Efectos secundarios del
interfern alfa

a 10% de pacientes inicialmente positivos para

HBeAg. Esta droga est contraindicada en
pacientes con cirrosis descompensada ya que
puede descompensarse an ms. Sin
embargo, es una medicacin segura para
cirrticos compensados. La meta es la prdida
del HBeAg y del HBV DNA, as como la
normalizacin de ALT 6 meses despues de
terminado el tratamiento. Los pacientes
portadores de HBsAg con ALT normal no
deben ser tratados y pueden ser seguidos
peridicamente. La modificacion de la
molcula de interfern alfa 2a o alfa 2b con
polietilenglicol (interferones pegilados), desde
hace varios aos aceptado como el estndar
de tratamiento para hepatitis crnica C (ver
seccin correspondiente), es administrado
subcutneamente una vez por semana. Esta
ventaja farmacodinmica le confiere una
mayor vida media y por lo tanto un efecto
antiviral sostenido. Los interferones pegilados
son hoy en da una alternativa aceptada para
el tratamiento de hepatitis B crnica, y estudios recientes sugieren que la respuesta
sostenida en trminos de seroconversin de
HBeAg puede ser superior a la obtenida con
interfern convencional. Es muy probable que
en un futuro cercano el interfern pegilado
reemplace al convencional en la hepatitis
crnica B.
Lamivudina

Antes de iniciar IFN es recomendable seguir a

los pacientes por lo menos 4 a 6 meses para
identificar a los que pueden espontneamente
seroconvertir a anti-HBeAg, que ocurrir en 5

La lamivudina, un anlogo nucleoside (3-TC)

inhibe la sntesis del DNA interfiriendo con la
actividad de transcriptasa reversa del virus de
hepatitis B. En la polimerasa existe una
secuencia de tirosina, metionina, aspartato,
aspartato (YMDD) que es esencial para el
ensamblaje de nucletidos de la polimerasa y
por lo tanto para su actividad. Las mutaciones
en esta regin tienen implicancias pronsticas
y teraputicas que sern discutidas. El desarrollo de cepas mutantes a lamivudina es una
gran preocupacin. La resistencia a lamivudina se manifiesta usualmente por reaparicin del HBV DNA en el suero luego de su
desaparicin inicial. La resistencia al medicamento aumenta cada ao, en algunos
estudios de 14% al primer ao a 38%, 49% y

390

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

66% luego de 2, 3 y 4 aos de tratamiento

respectivamente. Sin embargo, la seroconversin HBeAg an as puede ocurrir pese
a la deteccin de mutantes. Algunos estudios
muestran una tasa de respuesta sostenida
(seroconversin de HBeAg a anti-HBeAg,
negativizacin del DNA viral y normalizacin
de ALT 1 ao despus de 12 meses de
tratamiento) de alrededor del 50%. El
tratamiento se debe dar por lo menos 1 ao
pero el beneficio de la terapia prolongada
debe ser balanceado contra el riesgo de
mutantes resistentes. La dosis recomendada
para adultos es de 100 mg diarios y debe ser
modificada de acuerdo a funcion renal. Es bien
tolerada en cirrticos descompensados,
incluso puede resultar en mejora clnica y
reduccin del score Child-Pugh. Sin embargo,
en cirrticos que van a trasplante heptico el
desarrollo de cepas mutantes luego de
tratamiento prolongado puede ser un
problema serio. En general, los pacientes que
han tenido cepas mutantes por un tiempo de
ms de 4 aos tienden a tener mayores efectos
adversos por lo cual no es recomendable
continuar el tratamiento por mayor tiempo,
buscando otras alternativas.
Adefovir dipivoxil
El adefovir dipivoxil, un antiviral aprobado en
el 2003 por la FDA para el tratamiento de la
hepatitis crnica B es una prodroga del
adefovir, un anlogo de la adenosina
monofosfato. El metabolito activo, el adefovir
difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa
intracelularmente. El adefovir dipivoxil
administrado a dosis de 10 mg diarios ha
demostrado ser superior a placebo en cuanto
a seroconversin de HBeAg y negativizacin
del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg
positivos como HBeAg negativos, incluso con
mejora de la histologa heptica en biopsias
de control. La frecuencia de resistencia y
mutantes emergentes parece ser mucho
menor que con lamivudina, lo cual le
conferira una ventaja con respecto a sta
ltima. Sin embargo, ya hay algunos reportes
en la literatura documentando resistencia

virolgica y clnica a adefovir. Por lo tanto, el

mdico que trata a pacientes con hepatitis B
crnica debe tomar en consideracin que la
resistencia a medicamentos puede surgir con
cualquier droga antiviral durante la terapia
prolongada. En un futuro cercano la terapia
antiviral combinada puede ser la mejor opcin
para supresin de la actividad viral a largo
plazo y la prevencin de progreso de la
enfermedad. A este respecto, ya existen
reportes de combinacin de lamivudina y
adefovir dipivoxil tanto en pacientes
compensados como descompensados con
hepatitis B crnica con buen perfil de
seguridad y eficacia.
Otros agentes antivirales
El entecavir es un anlogo nuclesido
aprobado por la FDA en el 2005 para su uso
en hepatitis crnica B. Es un inhibidor selectivo
de la replicacion del virus de hepatitis B, capaz
de producir una reduccin significativa del
HBV DNA en estudios a corto plazo sin efectos
secundarios importantes. Se necesitan
estudios a largo plazo para establecer la
eficacia de este nuevo y promisorio agente
antiviral.
El famciclovir es la prodroga oral del
penciclovir. Es menos eficaz que la lamivudina
y se han reportado mutaciones. Debe ser
administrada tres veces al da, y por estas
razones es poco probable que forme parte
de los regmenes teraputicos contra hepatitis
crnica B.
Epidemiologa y prevencin
Aproximadamente 350 millones de personas
son portadores crnicos del virus de hepatitis
B, y las tres cuartas partes viven en Asia. La
infeccin crnica ocurre en 6-10% de adultos,
en 25% de nios infectados y en 90% de
neonatos. La transmisin de una madre
infectada al recin nacido (transmisn
perinatal o vertical) resulta en la ms alta tasa
de infeccin persistente, y es un mecanismo
comn en pases de alta endemicidad como
el Per.

391

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Twinrix como alternativa atractiva (ver

seccin correspondiente a hepatitis A).

Tabla 3. Vacunas para hepatitis B

La importancia de la vacunacin en trabajadores de salud es crucial, habiendo

muchos reportes de mdicos transmitiendo
hepatitis B a sus pacientes. Aparentemente la
proteccin dura mientras existe anti-HBsAg
en la circulacin. Cinco aos luego de la
vacunacin, alrededor de un 80% de personas
vacunadas tienen niveles de anticuerpo
considerados protectores (10 mUI/ml o ms).
Sin embargo, la prdida de anti-HBs luego de
la vacunacin no necesariamente significa una
prdida de proteccin. Se ha demostrado
memoria inmunolgica intacta en clulas B
obtenidas de personas respondedoras a
vacuna de hepatitis B que tuvieron niveles
bajos de anti-HBs 7 a 8 aos post inmunizacin.

El antgeno de superficie ha sido encontrado

en sangre y varios fluidos corporales, tales
como saliva, secreciones vaginales, semen,
calostro, leche maternal y exudados, habiendo
sido implicados como vehculo de la infeccin.
Aunque se ha detectado HBsAg en algunas
especies de mosquito y otros artrpodos, no
hay evidencia convincente de replicacin de
HBV en insectos. No es transmitido por la ruta
fecal-oral y la orina no es infecciosa a no ser
que est contaminada con sangre. No hay
evidencia de transmisin por va respiratoria.
Existe una alta prevalencia en la regin
amaznica central (5-15%) as como en
algunas zonas de Colombia, Venezuela y Per.
Existen dos vacunas que utilizan tecnologa
de DNA recombinante, Recombivax-HB y
Engerix B. Las dosis y esquemas recomendados se muestran en la Tabla 3. El esquema
de vacunacin del adulto se da en series de 3
dosis intramuscular en el deltoides a los 0, 1
y 6 meses. Para adultos que no tienen
anticuerpos contra hepatitis A, puede usarse

No hay evidencia en la literatura que apoye

el uso de dosis de refuerzo en inmunocompetentes que respondieron a un curso
primario de vacunacin. Los pacientes en
hemodilisis constituyen un grupo especial ya
que la respuesta a la vacuna es de slo un
60% y la hepatitis B puede ocurrir an en
pacientes en quienes se crea tuvieron
respuesta apropiada. Los pacientes en
hemodilisis son el nico grupo que debe
recibir dosis de refuerzo si los niveles de
anticuerpo caen por debajo de 10 mUI/ml.
La profilaxis post exposicin est indicada en
individuos no vacunados que estn expuestos
al virus de hepatitis B. Los nios nacidos de
madres HBsAg postivas deben recibir
inmunoglobulina (HBIG) 0,5 ml intramuscular
y vacuna de hepatitis B dentro de las 12
primeras horas de nacidos y dos dosis
adicionales de vacuna al mes y seis meses
respectivamente. Para contactos sexuales, se
debe administrar HBIG 0,06 ml/kg
intramuscular dentro de las dos semanas de
exposicin e iniciar la serie de vacunas
simultneamente. La vacuna y la HBIG deben
ser administradas en sitios diferentes. Si la
persona expuesta ha sido vacunada, debe
dosarse anti-HBsAg de inmediato, y se
recomienda una nueva serie de vacunacin

392

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

para anticuerpos con niveles inferiores a 10

mUI/ml.
HEPATITIS C
Etiologa y patogenia
El HCV es un virus de cadena RNA simple con
un dimetro medio de 50 nm, clasificado en
la familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y
virus del dengue) y es el nico miembro del
gnero hepacivirus. Se han identificado seis
diferentes genotipos de HCV y varios subtipos
dentro de cada familia. Hay diferencias entre
genotipos con respecto a virulencia,
distribucin geogrfica y respuesta al
tratamiento antiviral. El HCV se caracteriza por
su variabilidad gentica, teniendo una gran
tasa anual de mutaciones. Un individuo puede
presentar diferentes secuencias de RNA viral
simultneamente, lo cual se conoce como
cuasiespecies y esto parece ser inducido por
la presion inmune ejercida por el husped.
Este concepto explica la enorme dificultad en
desarrollar vacunas efectivas contra el virus
de hepatitis C. Se detectan clulas CD4
especficas para hepatitis C en el hgado y
sangre perifrica de pacientes infectados,
siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes
agudamente infectados y dbil y tarda en los
pacientes crnicos. Est establecido que la
eficacia de la respuesta humoral al HCV es
dbil. La naturaleza de cuasiespecies le
confiere una ventaja de supervivencia,
permitiendo la rpida seleccin de mutantes.
Este es un asunto crtico que determina la
persistencia del virus por dcadas en un
individuo dado.
Cuadro clnico
La presentacin clnica de la hepatitis C aguda
es indistinguible de otras hepatitis virales. El
perodo de incubacin dura aproximadamente
6 semanas. Los sntomas son usualmente leves,
caracterizados por fiebre, malestar y picos de
aminotransferasas usualmente menos
pronunciados que en hepatitis B. La mayora
de pacientes tienen un curso anictrico y
pueden pasar desapercibidos si no se hace

pruebas de laboratorio. Si bien algunos

reportes han encontrado casos de hepatitis
fulminante y presencia de HCV en la sangre,
hay poca evidencia de que la hepatitis C pueda
tener un curso fulminante.
Probablemente, el aspecto ms notable desde
el punto de vista clnico es la capacidad para
convertirse en infeccin crnica, que ocurre
en un 85% de pacientes. Tpicamente se
requiere 10 aos para desarrollar hepatitis
crnica, 20 aos para cirrosis y 30 para
carcinoma hepatocelular, pero estos plazos
varan individualmente. Muchos pacientes
permanecen sin enfermedad heptica
significativa por dcadas o incluso de por vida.
Los factores que aceleran la progresin a
fibrosis incluyen abuso de alcohol, sexo
masculino, edad avanzada al adquirir la
infeccin, obesidad, cigarrillo y coinfeccin
con VIH o hepatitis B.
Como regla, la enfermedad crnica
clnicamente aparente es rara y los pacientes
pueden debutar con manifestaciones de
enfermedad heptica avanzada. Una gran
proporcin son identificados incidentalmente
durante chequeos de laboratorio de rutina o
cuando la persona acude a donar sangre.
Pueden tener sntomas inespecficos como
cansancio y malestar. Los niveles de ALT pueden fluctuar e incluso ser normales. Algunas
manifestaciones extrahepticas incluyen:
crioglobulinemia esencial mixta (artritis,
vasculitis, prpura cutnea, azotemia), porfiria
cutnea tarda (hipersensibilidad cutnea al
sol, formacin de bulas, hipertricosis, hiperpigmentacin), glomerulonefritis membranoproliferativa, lceras corneales, eritema
nodoso, poliarteritis nodosa. Recientemente
se ha publicado trabajos que sugieren una
prevalencia mayor de HCV en pacientes con
linfoma no Hodgkin con respecto a la poblacin general. Una proporcin importante de
pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC)
tienen infeccin por HCV. No se conoce el
mecanismo por el cual la infeccin crnica
por hepatitis C resulta en CHC. Si bien esta
neoplasia se ha reportado en hgados no
cirrticos, la cirrosis est presente en la
inmensa mayora de pacientes con CHC. No

393

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

hay evidencia de que el genoma del HCV se

puede integrar al del hepatocito como ocurre
con el virus de la hepatitis B.
Diagnstico
Pruebas indirectas: anticuerpos
La deteccin de los anticuerpos anti-HCV es
la forma ms comn de detectar infeccin por
HCV. Actualmente se utilizan pruebas de
inmunodeteccin enzimtica ELISA de tercera
y cuarta generacin que detectan una mixtura
de anticuerpos contra varias protenas del
virus. Estas pruebas pueden ser negativas en
pacientes en hemodilisis o en los
inmunosuprimidos. La presencia de
aminotransferasas elevadas en un paciente
con anti HCV positivo es casi diagnstica de
infeccin activa por HCV, aunque en algunos
casos se requiere confirmacin con pruenas
de deteccin de HCV molecular. El
radioinmunoblot (RIBA) es poco utilizado, y
su mayor valor estara en la evaluacin de
pacientes de bajo riesgo con anti HCV positivo
y HCV RNA negativo.

Aplicaciones clnicas
La positividad de HCV RNA en cualquier
paciente HCV RNA es altamente sugestiva de
hepatitis C aguda. Los sujetos con positividad
para HCV RNA y anti-HCV negativos son
probablemente pacientes con hepatitis C
aguda. Los pacientes con anticuerpos anti
HCV pero HCV RNA no detectable pueden
haber aclarado el HCV RNA espontneamente
en el pasado. Se aconseja repetir el HCV RNA
peridicamente en dichos pacientes, ya que
el HCV RNA puede desaparecer transitoriamente antes de que la replicacin crnica
se detecte. Los pacientes con anti HCV y HCV
RNA positivos pueden tener hepatitis C aguda
o exacerbaciones de hepatitis C crnica.
En el caso de trabajadores de salud, el HCV
RNA se detecta en suero entre 1 y 2 semanas
despus de la exposicin ocupacional. Se
recomienda que se realice la prueba de anti
HCV tanto en la fuente como en el individuo
expuesto. Si la fuente es anti HCV positivo,
debe realizarse anti HCV, HCV RNA y ALT en
el sujeto expuesto en forma basal y a las 2 y 8
semanas despus del contacto. Si ocurre
seroconversin, el individuo expuesto debe
ser referido a un especialista para tratamiento.

Pruebas directas
Biopsia heptica
Deteccin del HCV RNA
Las pruebas cualitativas de HCV RNA son tiles
ya que son ms sensibles que las pruebas
cuantitativas. Una unidad internacional (UI)
representa cierta cantidad de HCV RNA y es
la medida universal. El nivel mnimo de
deteccin es de 50 UI de HCV RNA por ml.
Hay tres pruebas de deteccin cuantitativa de
HCV RNA: la prueba de cadena ramificada
DNA (Quantiplex HCV RNA, versin 2,0) y dos
pruebas que utilizan transcripcin reversa de
PCR (Cobas Amplicor HCV monitor, versin
2,0 y HCV Superquant). An con la tcnica
ms sensible el HCV RNA no es siempre
detectable en el suero, y una determinacin
de HCV RNA negativa no debe ser
interpretada como absoluta ausencia de
infeccin por HCV.

La biopsia heptica es frecuentemente

recomendada en pacientes con hepatitis
crnica C con niveles anormales de ALT. Le
evaluacin del estado y grado de fibrosis es
de utilidad en evaluar el pronstico y
necesidad teraputica en el paciente
individual. Sigue siendo el estndar de oro
para evaluar fibrosis heptica. Los sistemas de
puntaje METAVIR y Knodell son los ms
utilizados, pero tienen sus limitaciones, ya que
la fibrosis puede no ser homognea en todo
el hgado, y en algunos casos la fibrosis puede
ser subestimada hasta el punto de dejarse de
diagnosticar una cirrosis si la biopsia es
realizada percutneamente. Los sistemas de
puntuacin no invasivos que utilizan diversos
parmetros bioqumicos y hematolgicos
(Fibrotest o Relacin AST/plaquetas por
ejemplo) tienen razonable correlacin con

394

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

fibrosis pero slo en los extremos del espectro,

es decir, ninguna o muy poca fibrosis o fibrosis
avanzada. Los pacientes sin fibrosis pueden
ser tranquilizados e incluso se puede plantear
el diferir la terapia con interfern. Adicionalmente, la biopsia heptica puede dar
informacin adicional en cuanto al contenido
de grasa (esteatosis, NASH) o contenido de
hierro. Algunos expertos recomiendan que no
sera necesario realizar una biopsia heptica
en pacientes con genotipos 2 3 para decidir
tratamiento debido al alto porcentaje de
respuesta virolgica al tratamiento en este
grupo especial (80%).
Tratamiento
Debido a que una gran proporcin de
pacientes con hepatitis crnica C desarrollan
una hepatitis crnica progresiva, cirrosis e
incluso cncer, el objetivo principal de tratar
a estos pacientes es prevenir estas complicaciones. La decision de tratar o no tratar debe
basarse en datos objetivos, idealmente con
evaluacin histolgica cuando sea posible.
En el caso de pacientes con hepatitis C aguda,
la situacin es controversial. Un estudio
reciente demostr respuesta de 98% a
interfern regular en 44 pacientes tratados por
24 semanas, sin embargo, otros autores han
reportado prospectivamente un gran
porcentaje de pacientes con hepatitis C aguda
que negativizaron la viremia espontneamente (37/54, 68%), y 24 de los 37 se
mantuvieron con carga viral negativa.
Aquellos con enfermedad autolimitada tenan
ms probabilidad de tener un curso
sintomtico, mientras que ningn paciente
con presentacin sintomtica negativiz el
HCV RNA sin tratamiento. Se recomienda una
observacin prudente por un perodo de 3
meses con cargas virales seriadas antes de
decidir tratamiento, ya que existe una gran
probabilidad de negativizacin espontnea
del virus en estos pacientes.
Con respecto a la hepatitis C crnica, slo un
subgrupo de pacientes tendr clara indicacin
de tratamiento. Los pacientes con HCV RNA
detectable, con o sin elevacin de ALT y

necrosis o fibrosis moderada en la biopsia

heptica deben ser considerados para
tratamiento si no existen contraindicaciones,
ya que estn en riesgo de progresin de
enfermedad.
Los pacientes sin fibrosis en la biopsia y
cambios inflamatorios mnimos pueden no
necesitar tratamiento, pero las decisiones de
tratar a dichos pacientes deben ser
cuidadosamente individualizadas y debe
considerarse el deseo del paciente de eliminar
al virus (ejemplo: mujeres jvenes que desean
salir embarazadas, pacientes que van a ser
sometidos a trasplante renal, etc.) Las variables
asociadas a buena respuesta viral sostenida al
tratamiento son: genotipo diferente al 1, carga
viral baja, ausencia de fibrosis significativa o
cirrosis, ndice de masa corporal normal, sexo
femenino y adherencia apropiada al rgimen.
Las personas con cirrosis descompensada
responden mucho menos y tienen el riesgo
de deteriorarse an ms con la terapia.
Existen dos formas de interfern pegilado
disponibles actualmente para su uso subcutneo semanal: la forma de 40 kD de interfern
alfa 2a (Hoffmann- La Roche Corp) y la de 12
kD de interfern alfa 2b (Schering Plough
Corp). La primera es comercializada como lista
para utilizacin e independiente del peso
corporal, mientras que la ltima requiere
formulacin por Kg. de peso (microgramos/
kg/ semana). El interfern pegilado en
cualquiera de sus dos formas ms el antiviral
de uso oral ribavirina se ha convertido en el
nuevo estndar de tratamiento para la
hepatitis crnica C. La tasa de respuesta viral
sostenida para el tratamiento combinado por
48 semanas es de 56% para el interfern
pegilado alfa 2a y 54% para interfern
pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo
1. Ambos han demostrado claramente su
superioridad con respecto al interfern convencional, y actualmente hay estudios en
curso comparando ambas formas de interfern pegilado entre s. Los pacientes con genotipo 2 3 pueden recibir slo 24 semanas de
interfern pegilado y 800 mg de ribavirina
diarios, mientras que los pacientes con genotipo 1 (los ms frecuentes) necesitan 48 sema-

395

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

nas y las dosis de ribavirina recomendadas son

entre 1 000 y 1 200 mg/d.
La respuesta virolgica temprana se define
como prdida del HCV RNA o disminucin
del HCV RNA por lo menos 2 logaritmos con
respecto al nivel basal a las 12 semanas. Slo
un 3% de pacientes que no logran ese tipo
de respuesta consiguen la negativizacin del
virus a las 48 semanas. Por lo tanto, en
ausencia de respuesta temprana, se recomienda descontinuar el tratamiento a las 12
semanas. Pese a grandes avances en el tratamiento de la hepatitits C en los ltimos 15
aos, an la mitad de los pacientes no
responde al tratamiento. Hay una necesidad
creciente de terapias efectivas y menos
txicas. Algunos investigadores estn desarrollando compuestos que inhiben enzimas
crticas para el ciclo de vida del virus. Algunos
de los blancos potenciales incluyen proteasas,
polimerasas y helicasas.
Epidemiologa y prevencin
La prevalencia de HCV a nivel mundial est
cerca al 1%. El riesgo de adquirir infeccin
por una transfusin sangunea en los Estados
Unidos es de aproximadamente 1 en 103 000
unidades transfundidas, sobre todo por las
donaciones ocurridas en las 12 semanas antes
del desarrollo de anti-HCV en el donante. Este
perodo de ventana podra ser acortado a 3
semanas si se utilizase tcnica de PCR, aunque
los costos de la misma son prohibitivos para
su uso rutinario en un banco de sangre.
La transmisin a trabajadores de salud por
puncin accidental ha sido bien documentada
y se reporta una tasa de seroconversin del
2-4% luego de un accidente percutneo,
intermedia entre en 15-30% para hepatitis B
y 0,3% para VIH. Los pacientes en hemodilisis
son considerados de alto riesgo, y los estudios
que utilizan PCR para deteccin demuestran
que se puede subestimar la prevalencia
cuando se utiliza solamente anti-HCV.
Una caracterstica importante del HCV y al
mismo tiempo una preocupacin para el
desarrollo de una vacuna es la heterogeneidad

de su genoma. La existencia de cuasiespecies

puede ser un mecanismo utilizado por el virus
para evadir a la supervigilancia inmunolgica.
La inmunidad celular parece jugar un papel
importante en la respuesta inmune, pero no
se conoce anticuerpo neutralizante eficaz.
Actualmente, no existe vacuna para la prevencin de hepatitis C. Mientras tanto, las medidas preventivas dirigidas a maximizar las
precauciones universales y educacin de la
poblacin respecto a las conductas de riesgo
as como el tamizaje adecuado de sangre y
rganos son las nicas maneras de prevenir
esta enfermedad.
HEPATITIS D
Etiologa y patogenia
Es un virus nico ya que no se parece a ningn
virus animal y ms bien tiene algunas semejanzas con virus de especies vegetales. Tiene
una cadena circular simple de RNA y sus
partculas tienen una envoltura formada por
el HBsAg que envuelve al RNA viral y al
antgeno delta (HDAg). La replicacin ocurre
en el ncleo del hepatocito y depende
absolutamente del virus de hepatitis B para
su patogenicidad.
El virus puede afectar a una persona que ya
es portadora del virus de hepatitis B (superinfeccin) o puede ser transmitido simultneamente con ste ltimo (coinfeccin).
Interesantemente, la replicacin activa del
HDV inhibe la replicacin del HBV, por lo tanto
la infeccin por HDV se asocia a reduccin de
niveles intrahepticos de HBsAg, HBeAg y HBV
DNA. Puede haber dao heptico por
mecanismo citoptico directo sobre la
membrana del hepatocito o por replicacin
del virus y destruccin celular. El HDV RNA y
el HDAg son detectados tempranamente,
junto con la deteccin de HBsAg. A medida
que el HBsAg desaparece el HDAg tambin
es aclarado y comienza a aparecer el anticuerpo anti-HDV, inicialmente IgM y luego IgG.
En el caso de la superinfeccin, el HDAg y HDV
RNA permanecen detectables en el suero junto
con ttulos altos de IgM e IgG anti-HDV.

396

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

Cuadro clnico
Es imposible diferenciar la hepatitis D de las
otras hepatitis virales slo en base a cuadro
clnico. Hay todo un espectro de enfermedad,
desde el paciente asintomtico hasta la
enfermedad heptica crnica terminal. Los
pacientes con infeccin por hepatitis B y D
tienden a tener un riesgo mayor de desarrollar
dao heptico ms severo comparados con
los infectados por hepatitis B solamente. En
algunos casos agudos puede verse un patrn
bifsico de enfermedad, aproximadamente 2
semanas despus de la presentacin, caracterizado por un segundo pico de elevacin de
aminotransferasas, pudiendo ser sta la nica
pista que haga sospechar de infeccin dual.
La coinfeccin con hepatitis B sigue la historia
natural de una hepatitis B no complicada, con
una tasa de cronicidad de menos del 5%. Por
otro lado, con la superinfeccin, la cronicidad
es la regla, y ms del 70% de pacientes
desarrollan cirrosis en algn momento.
El HDV ha sido asociado con hepatitis fulminante, que es ms comn en la superinfeccin
que en la coinfeccin. Tambin se ha documentado una asociacin con carcinoma
hepatocelular.
Diagnstico
El serodiagnstico de la coinfeccin y la
superinfeccin es ligeramente distinto. En
ambas situaciones se encuentra anti-HDV, que
se puede medir por radioinmunoensayo y
ELISA. La respuesta serolgica a HDV no es
tan consistente como la que se describe en
hepatitis A o B. Las respuestas IgM e IgG son
usualmente marcadas en portadores de HBsAg
superinfectados que desarrollan infeccin
crnica por HDV. En el caso de la coinfeccin,
algunos pacientes pueden expresar solamente
IgM o IgG, o tener la respuesta primaria IgM
y secundaria IgG. El marcador diagnstico ms
importante de hepatitis D es IgM anti-HDV y
su presencia correlaciona con inflamacin
heptica y predice progresin a cirrosis. Por
lo tanto, a diferencia de los pacientes con
hepatitis A y B, la presencia de anticuerpo IgM
no necesariamente es diagnstico de infeccin
aguda.

El HDAg puede ser detectado en suero,

aunque esto es slo posible en estados
tempranos de la infeccin antes de la aparicin
de anti-HDV, porque el antgeno puede ser
enmascarado al formar complejos con el antiHDV que aparece a ttulos altos. La viremia
tambien puede ser demostrada por deteccin
directa de HDV RNA por tcnica de PCR.
Algunos autores consideran la visualizacin del
antgeno HDAg intraheptico por inmunofluorescencia en la biopsia heptica es el
estndar de oro, pero la razn principal para
realizar una biopsia heptica sera el evaluar
el estado de la enfermedad y el pronstico
de la enfermedad.
Tratamiento
No existe terapia efectiva para la hepatitis D
aguda y el tratamiento est esencialmente
orientado a pacientes con infeccion crnica
por HDV. Las tasas de respuesta completa y
sostenida al interfern administrado por 12
meses son menores que en los pacientes con
infeccin con HBV solamente. No existen
estudios publicados acerca del uso de
lamivudina o adefovir dipivoxil en estos
pacientes, aunque su utlizacin sera razonable en la prctica clnica al inhibir la replicacin
del HBV.
Epidemiologa y prevencin
Se calcula que el HDV afecta a 5% de
portadores de HBsAg en el mundo, siendo
ms frecuente entre los usuarios de drogas
endovenosas y hemoflicos. En la amazona
de Per y Brasil existe una alta incidencia de
marcadores serolgicos de hepatitis B y D. En
un estudio publicado en nuestro pas, 10 %
de residentes de la selva amaznica donde la
prevalencia de HBsAg fue de 22%, tuvieron
anticuerpos anti-HDV, y los misioneros extranjeros que trabajaron en sta rea tuvieron una
incidencia mayor de marcadores serolgicos
de hepatitis B y D comparada con los
donantes de sangre de la costa peruana. La
infeccion por HDV es transmitida por la va
parenteral, por contacto con secreciones o
sangre. La transmisin sexual no es tan efi-

397

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

ciente como la de HBV y la transmisin

perinatal es tambin rara. No existe una
vacuna efectiva contra HDV. Evidentemente
la infeccin puede ser evitada usando
vacunacin y medidas preventivas contra HBV.
Sin embargo, los pacientes infectados por HBV
deben ser aconsejados para que no sigan
utilizando agujas contaminadas o involucrndose en prcticas sexuales de alto riesgo para
prevenir superinfeccin por HDV.
HEPATITIS E
Etiologa y patogenia
El HEV no ha sido todava clasificado, aunque
los estudios de microscopa electrnica
muestran que se asemeja a los de la familia
Caliciviridae. El genoma es RNA simple,
existiendo ocho genotipos diferentes. Sin
embargo, existe un solo serotipo que permite
el diagnstico serolgico con los mtodos
comercialmente disponibles. El HEV se replica
en el hgado y es excretado en las heces por
el tracto biliar. Las partculas aparecen en
heces durante la fase prodrmica y luego
aparece el antgeno HEV en sangre alrededor
de un mes despus, coincidiendo con el pico
de ALT. El primer anticuerpo detectado es el
IgM, apareciendo luego el IgG, de manera
anloga a la hepatitis A.
Cuadro clnico
El perodo de incubacin de la hepatitis es de
aproximadamente 40 das (2 a 8 semanas).
Es una infeccin autolimitada y no se puede
distinguir de las otras hepatitis virales en base
a la clnica. Sin embargo, debe sospecharse
de esta infeccin en cualquier persona con
hepatitis aguda con historia de viaje reciente
a reas de alta prevalencia y serologa negativa
para hepatitis viral A, B y C. No hay reportes
hasta el momento de infeccin crnica por
hepatitis E. Se describe tpicamente enfermedad severa en mujeres gestantes durante el
tercer trimester con una mortalidad de
alrededor del 20%, con hepatitis fulminante.
Esta predileccin para formas fulminantes en
mujeres gestantes no se describe en otras
formas de hepatitis viral y no existe una

explicacin patofisiolgica clara para este

fenmeno.
Diagnstico
Se ha desarrollado recientemente una prueba
sensible y especfica de Western blot capaz
de detectar anti-HEV en suero agudo y
convalesciente. Tcnicas basadas en inmunofluorescencia permiten la deteccin de IgM
(fase aguda) e IgG (fase convalesciente).
Tambin se ha utilizado PCR para detectar HEV
en heces de pacientes infectados agudamente,
pero sto es an considerado experimental.
Tratamiento
No hay actualmente un tratamiento efectivo
para la hepatitis E aparte de medidas generales
de sostn, como se describe en la seccin
correspondiente de hepatitis A.
Epidemiologa y prevencin
Se han descrito epidemias de HEV en Asia,
Africa y Mxico. En algunos pases en vas de
desarrollo hasta un 50% de hepatitis viral
aguda espordica se debe a este agente.
Tambin se ha documentado la presencia del
virus en aguas contaminadas de desage en
Espaa, Grecia, Francia y Estados Unidos, lo
cual sugiere que las cepas de HEV son ms
ubicas de lo que se pensaba. En Egipto la
seroprevalencia de HEV es de ms del 60%,
siendo la ms alta del mundo. Se ha sugerido
que existen reservorios animales y que las
infecciones humanas pueden ser una zoonosis. La seropositividad para HEV se ha demostrado en cerdos, ratas, pollos y perros en
distintas partes del mundo. Los veterinarios
tienen mayor seroprevalencia de HEV que los
donantes de sangre normales. La transmisin
parenteral y de persona a persona son
mecanismos potenciales aunque bastante
infrecuentes.
Se ha demostrado que hervir el agua antes de
beberla reduce la transmisin de la enfermedad. Las mujeres en estado de gestacin deben
evitar viajar a zonas endmicas, sobre todo en
el tercer trimestre. No existen preparaciones

398

Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide

de inmunoglobulina eficaces, an las que han

sido preparadas de donantes que viven en reas
endmicas. Hay investigaciones recientes y
muy esperanzadoras acerca del desarrollo de
una posible vacuna en base a estudios
animales.
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