HISTORIA CLNICA

A. DATOS GENERALES:
Hospital: Ramiro Priale Priale
Lugar: Tambo-Huancayo
Servicio: Emergencia
N de Cama: 09
B. ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: Directa
Confiabilidad: 70%
Colaboracion: paciente colaboro
i. ECTOSCOPA.
Paciente varn de aproximadamente 80 aos de edad de cubito dorsal activo en
aparente mal estado general y en aparente mal estado nutricional. Se evidencia va
perifrica permeable de NaCl.
ii. FILIACIN.
Nombre: Sueldo Mendoza Felix
Edad: 88 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Ocupacin: mozo
Estado Civil: casado
Grado de Instruccin: 2 de primaria
Religin: Catlico
Idioma(s): Espaol
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia: Huancayo
Fecha de nacimiento: 12-05-26
Domicilio:
N Celular o telfono del paciente:
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: 02-11-14 a las 4 :00 pm
Fecha y hora de elaboracin de la H. C.: 04-11-14 a las 9:00 am
iii. ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de la enfermedad: 6 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Sntomas principales: -Hematemesis
-dolor retroesternal
- melenas
-malestar general

 Relato cronolgico:
Paciente refiere que hace 5 das inicia cuadro clnico de hematemesis en 3
oportunidades de color rojo claro en una cantidad no especificada que fue
acompaado de dolor retroesternal de intensidad moderada. Hace 4 das
presento melena en 2 oportunidades. Hace 3 das continan las melenas
acompaado de malestar general. Hace dos das presento palidez,
decaimiento y astenia motivos por el cual es ingresado a este hospital
por el rea de emergencia. Ayer el paciente tuvo un examen endoscpico.
Actualmente el paciente no presenta hematemesis pero aun presenta melenas.
iv. FUNCIONES BIOLGICAS.
Apetito: Aumentado
Sed: Aumentada
Orina: Aumentad
Deposiciones: De color negros (melena)
Cambio ponderal: No
Sueo: Aumentado
v. ANTECEDENTES
1. Personales.
a) Generales.
Vivienda:
N de habitaciones: No se le pregunto
Crianza de animales domsticos: No se le pregunto
Residencias anteriores: No se le pregunto
Viajes: No se le pregunto
Alimentacin: no se le pregunto
Deporte y ejercicios: no
Vestido: Acorde al clima
Hbitos nocivos: no
Alcohol: no
Tabaco: no
Caf: no
Aj: No
Txicos: No
Condiciones de trabajo: ya no trabaja
Situacin econmica-social: Baja
Intolerancia: No
Transfusiones sanguneas: No
b) Fisiolgicos.
A. pre natales: Desconoce
A. natales: Desconoce Tipo de parto: Desconoce
Desarrollo psicomotor:
Edad en que empez a dar los primeros pasos y sent: Desconoce

 Edad en que se inici la denticin: Desconoce

Edad en que pronuncio las primeras palabras: Desconoce
Edad en que comenz su control de esfnteres: Desconoce
Inmunizaciones: Desconoce
1RS: no se le pregunto
Desarrollo sexual
Edad de inicio de actividad sexual: no se le pregunto
Parejas: no se le pregunto
Edad de aparicin de bellos pubianos y axilares: no se le pregunto
Alteraciones de las funciones sexuales: No se le pregunto
c) Patolgicos.
Enfermedades de la infancia: desconoce
Enfermedades de la de la adolescencia, Juventud y adultez:
No recuerda o desconoce
Hospitalizaciones anteriores : no
Intervenciones quirrgicas: No
Alergias o hipersensibilidad a agentes externos: No
Alimentos: No
Medicamentos: No
Otros: No
Accidentes o traumatismos: No
Medicamentos que consume: ninguno
2. Antecedentes Familiares.
Padre: vive ( no ) Edad: Desconoce
Enfermedades que sufre o sufri: Desconoce
Madre: vive (no) Edad: Desconoce
Enfermedades que sufre o sufri: Desconoce
C. REVISIN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS.

CABEZA: Cefalea ( no )
OJOS: Diplopa ( no ), Escotomas ( no ), Dolor ( no ).
ODOS: Tinnitus ( no ), Dolor, ( no ), Secreciones ( no ).
NARIZ: Epistaxis ( no ).
FARINGE: Disfagia ( no ), Odinofagia ( no ).
CUELLO: Dolor ( no ), Rigidez (no ), Tumoraciones ( no ), Bocio ( no ).
MAMAS: Tumoraciones ( no ), Dolor ( no ), Secreciones ( no ).
APARATO RESPIRATORIO: Tos ( no ), Hemoptisis ( no ), Expectoracin ( no ),
Disnea ( no ), Dolor ( no ).
APARATO CARDIOVASCULAR: Palpitaciones (no ), Dolor precordial ( no ), Edemas
( no ), Claudicaciones intermitentes (no ).

 APARATO GSTROENTEROLOGICO: Epigastralgia ( si ), Acolia ( no ), Clico biliar (

no ), Nauseas ( si ), Vmitos ( no ), Dispepsia de grasas (no ); Dolor ( si ).
APARATO URINARIO: Disuria ( no ), Polaquiuria ( si ), Tenesmo vesical ( no ),
Nicturia (no ).
SISTEMA NERVIOSO: Mareos ( si ), Alteracin de la conciencia ( no ), Convulsin
(no ), Alteracin del Lenguaje (no ).
D. EXAMEN FSICO.
ASPECTO GENERAL.
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin
decbito dorsal, biotipo constitucional normolneo, con alteracin en el
estado msculo nutricional y esqueltico, con lenguaje poco coherente y
poco fluido, con emisin de olores desagradables y con presencia de
venoclisis en antebrazo derecho
FUNCIONES VITALES.
a. Presin arterial: 110/55 mmhg
b. Presin arterial media: 91
c. Frecuencia cardiaca: 72 en un minuto
d. Pulso: 68 pulsaciones por minuto
e. Frecuencia respiratoria: 16 en un minuto
f. Temperatura axilar:
g. Peso:
h. Talla:
i. IMC:
EXAMEN FSICO GENERAL.
1. Piel
A la inspeccin, piel de color morena, poco hidratado, se notan lneas
de acentuacin facial
2. Faberas.
a) Cabello: poco hidratados y poco conservados
Color: negro
3. Sistema Muscular y Osteoarticular.
Movilidad y fuerza muscular: disminuido en miembros superiores y disminuida en
miembros inferiores
Movimientos de extremidades inferiores y superiores: conservados
4. Tejido celular subcutneo: De distribucin simtrica y volumen disminuido
5. Sistema Linftico: No presenta adenopatas

 EXAMEN FISICO REGIONAL.

1) Cabeza. Normcfalo de posicin central y tamao proporcional con el cuerpo.
2) Cara.
Ojos:
Visin: alterado no observa por el ojo derecho
Campo visual: disminuido
Conjuntivas: Blancas
Escleras: Blancas
Pupilas: reactivas
Corneas: Conservadas
Movimientos oculares: alterado el derecho y conservado el izquierdo
Nariz: simtrico
Posicin: Central
Simetra: si
Senos Paranasales: Permeables
Orejas: simtricas
Implantacin: Adecuada
Audicin: conservada
Membrana timpnica: No se le evalu
Boca: Presenta halitosis
Labios: simtricos resecos
Lengua: Despapilada
Mucosa Oral: Reseca
Dientes: Estado: En mal estado de cuidado y le falta un incisivo inferior
Cuello.
Posicin: Central
Forma: Cilndrico
Trquea: Central conservada
Tiroides: palpable
Tumoraciones: No
3) Trax y Pulmones.
INSPECCIN: Simetra presente sin presencia de cicatriz alguna
PALPACIN: Amplexacion conservada no frmitos no tumoraciones
PERCUSIN.
Sonoridad Pulmonar: sonoridad conservada
AUSCULTACIN.
Murmullo vesicular: conservado a excepcin del lbulo inferior del izquierdo
que presenta ruido agregado (crepitantes)

4)

Aparato Cardiovascular.
INSPECCIN DE LA REGIN PRECORDIAL: no se observa anomalas ni cicatrices no se
evidencia choque de puntas
PALPACIN: no se palpa choque de puntas ni frmito tctil
PERCUSIN: matidez cardiaca conservada
AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos, primer y segundo ruidos presentes

5)

Aparato Gastrointestinal.
INSPECCIN (Abdomen). Presenta cicatriz umbilical protruida
Simetra: presenta simetra
PALPACIN: ala palpacin superficial blanda y ala palpacin profunda depresible y
no presenta dolor
PERCUSIN: timpnico
AUSCULTACIN.
Ruidos hidroareos (RHA): 3 por minuto
Ruidos agregados: ausente

6)

Aparato Genitourinario.
Inspeccin: Ausencia de abobamientos y retracciones presenta simetra
Palpacin: No se palpan riones puntos renoureterales negativos
Percusin: Puo percusin negativa

7) Extremidades:

Vascular Perifrico: Conservado

Musculatura esqueltica: De volumen disminuido

8) Neurolgico:

Estado mental: Conservado

Conciencia: Glasgow 12/15
Marcha: No se le evalu
Reflejos: Conservados
Sensibilidad: Conservada
Pares craneales: Conservados

9) Diagnostico:
Sindromico:
*Sndrome de Mallory-Weiss
*Sndrome hemorrgico
-Sndrome anmico
Sndrome metablico

 Nosolgico:
*Sndrome de Mallory-Weiss
*Hemorragia digestiva alta (HDA)
Dc: Ulcera gstrica pptica
Varices esofgicas
Gastritis erosiva
Lesin de Dieulafoy
-Anemia aguda moderada
Etiolgico:
*Sndrome de Mallory-Weiss: -por vmitos o tos fuertes o prolongados.
- por convulsiones epilpticas
HDA:
*ulcera gstrica pptica: Helicobacter pylori, AINES, Alcohol
*gastritis erosiva: helicobacter pilori, Alcohol
*varices esofgicas: Sndrome de hipertensin portal por cirrosis
-Anemia: Hemorragia digestiva alta

10) Plan diagnstico:

Sndrome de Mallory-Weiss:
Hemograma completo: Conteo sanguneo completo que posiblemente muestre un
hematocrito bajo y ver si se presenta anemia por la prdida de sangre
Tiempo de protrombina: medir el tiempo en que se forma un cogulo en una muestra de
sangre
Endoscopia: a fin de identificar la localizacin y el tamao del o los desgarros
Hemorragia digestiva alta:
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA: Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12
horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando
ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con
sedacin del paciente. 1020 % de los casos no se logra precisar el diagnstico, dado que
algunos sangrados estn muy ocultos o se encuentran en la 2 porcin del duodeno,
donde no llega el endoscopio
ARTERIOGRAFA: Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que
presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia
alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin.
GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO: En esta exploracin la acumulacin del
radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se
utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min.

Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imgenes retrasadas

(hasta 24 horas) que puede indicar la localizacin de un sangrado intermitente o
extremadamente lento.
-Grupo sanguneo y Rh: para cuando le vayan a hacer una transfusin de sangre
-Hemograma completo (Hematocrito y hemoglobina): Conteo sanguneo completo que
posiblemente muestre un hematocrito bajo y ver si se presenta anemia por la prdida de
sangre
-Nitrgeno ureico y creatinina: dado que consecuencia de hemorragia puede ser una
insuficiencia renal aguda
-Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas): medir el tiempo en que se forma un
cogulo en una muestra de sangre
Procedimiento de tratamiento:
NPO
Transfusin sangunea
Omeprasol 40mg 02 frascos + CLNA 0.9% --100ccen 20 minutos va endovenosa
Omeprasol 20 mg 03 frascos + dextrosa al 5% --500cc en 24 horas
angioterapia con embolizacin transcatter
La ltima posibilidad es inyectar un medicamento (vasopresina o adrenalina) directamente
en el vaso sangrante (administracin arterial local), lo que hace que se constria, y que
cese el flujo de sangre

ANTES DE LA ENDOSCOPIA: Las dos causas ms

frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o
gstrica) y la secundaria a hipertensin portal,
representando el 50 y el 25 % de los ingresos,
respectivamente.

12.- Comentario:
CON LA ENDOSCOPIA:
El SINDROME DE MALLORY-WEISS -- en la membrana
mucosa de la parte inferior del esfago y la parte
superior del estmago, cerca de donde stos se
juntan. El desgarro puede sangrar.Los desgarros de
Mallory-Weiss generalmente son causados por
vmitos o tos fuertes o prolongados. Tambin pueden
ser causados por convulsiones epilpticas.
LESION DE DIEULAFOY--- Se observa una arteria
anmala tortuosa situada en la submucosa y que
bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando
lugar a una HD a menudo grave o recurrente .en
cuerpo gstrico y fundo.

ULCERA PPTICA
EROSIONES
ESOFAGITIS
VRICES ESOFGICAS:

HDA

LESIN DE MALLORY-WEISS:
LESIONES ANGIODISPLSICAS:

Que es

LESIN DE DIEULAFOY:.

Prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz.

FACTORES DE RIESGO:
Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin)
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales anticoagulantes
ASPIRINA Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia)
Antecedentes personales de lcera
Sangrado anterior
Ingesta de alcohol

Signos y Sntomas

Diagnstico diferencial
a) Varices esofgicas: La hemorragia del tubo digestivo
debido a la ruptura de vrices esofgicas, es la
complicacin que alcanza una mayor tasa de mortalidad
en la hipertensin portal, el tratamiento de eleccin seria
la vasopresina

Hematemesis
Melena
dolor retroesternal
malestar general

Tratamiento

b)Ulcera gstrica pptica: Si bien es la causa ms

frecuente de hemorragia digestiva alta la lcera pptica
es la perdida de la superficie de la mucosa
gastroduodenal debido a la exposicin al cido y a la
pepsina, que se extiende en profundidad hasta alcanzar o
penetrar la capa muscular. las ulceras pueden ser
causados por el helicobacter pylori o la medicacin con
AINES

TRATAMIENTO
En algunos pacientes, el sangrado por desgarros de Mallory-Weiss cesa espontneamente y no se requiere
tratamiento.
Los individuos que presentan sangrado activo durante el examen del esfago con un tubo fibrptico flexible
(endoscopio) por lo general se tratan con tcnicas diseadas para controlar el sangrado (tcnicas hemostticas).
Las tcnicas que pueden usarse para controlar el sangrado comprenden una descarga elctrica en el sitio del
sangrado (electrocoagulacin endoscpica), inyeccin de un agente coagulante directamente en el sitio del sangrado
(escleroterapia endoscpica), y exposicin de la sangre a luz de alta energa (fotocoagulacin con lser).
El sangrado tambin puede controlarse al suspender el flujo de sangre en los vasos rotos al usar un agente
bloqueador, como esponja de gelatina (angioterapia con embolizacin transcatter).
Una ltima posibilidad es inyectar un medicamento (vasopresina o adrenalina) directamente en el vaso sangrante
(administracin arterial local), lo que hace que se constria, y que cese el flujo de sangre.

HISTORIA CLINICA 01 DE
GASTROENTEROLOGIA
CATEDRATICO: DR. ELMER VASQUEZ
ALUMNO: MAURI VASQUEZ YIM IVAN
CATEDRA: MEDICIAN INTERNA I
CIJCLO: SEPTIMO
CODIGO: C08027G

HYO-2014
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