Diagnstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis

Dra. Mara Eugenia Martnez

Monoartritis:
Cualquier desorden articular es capaz de presentarse inicialmente como monoartritis, con
raras excepciones. El enfrentamiento de un paciente con monoartritis requiere siempre de
una evaluacin vigorosa en el sentido de confirmar o descartar con prontitud el diagnstico
de una artritis sptica debido a que el pronstico de esta patologa depende en forma
principal de la institucin precoz del tratamiento. La Tabla 1 seala las principales causas de
monoartritis.
Tabla 1. Causas de Monoartritis
Causas frecuentes de monoartritis Otras causas menos frecuentes de
monoartritis
Artritis Infecciosas
Bacterianas
Gonoccicas
Brucella
Tuberculosas
Lesiones de estructuras
intraarticulares (rodillas y
hombros: meniscos, ligamentos,
cuerpos libres)
Por depsito de cristales Urato de
sodio (Gota)
Pirofosfato de calcio
(Condrocalcinosis)
Hidroxiapatitas
Osteocondritis disecante
Trauma o sobreuso Hemartrosis Coagulopata
(Hemofilia)
Tratamiento anticoagulante
Fractura de stress
Cuerpo libre intrarticular
Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ)
Pauciarticular
Neuropata o enfermedad de
Charcot
Distrofia simptico refleja
Reumatismo palindrmico
Enfermedad de Paget con
compromiso
Articular
Tumores seos
Necrosis sea avascular
Osteocondromatosis sinovial
Causas poco frecuentes: Enfermedades frecuentes que
ocasionalmente se presentan como
monoartritis:
Sinovitis pigmentada villonodular
Osteartropata hipertrfica
Amiloidosis
Fiebre mediterrnea familiar
Enfermedad de Behcet
Mycobacterias atpicas.
Artritis Reumatodea
Artrosis
Artritis reactivas
Artritis psoritica
Artritis virales
Lupus Eritematoso Generalizado
Causas poco frecuentes: Enfermedades frecuentes que
ocasionalmente se presentan como
monoartritis:
Sinovitis pigmentada villonodular
Osteartropata hipertrfica
Amiloidosis
Fiebre mediterrnea familiar
Enfermedad de Behcet
Mycobacterias atpicas.
Borrelia (enfermedad de Lyme)
Hongos
Artritis Reumatodea
Artrosis
Artritis reactivas
Artritis psoritica
Artritis virales
Lupus Eritematoso Generalizado
Artritis Reumatoidea Juvenil
Bursitis Tendinitis
Subacromial
Olecraneana
Trocantrica
Anserina
Prepatelar
Retrocalcnea
Epicondilitis
Tenosinovitis gonoccica
Quiste de Baker
Bicipital
Manguito de los rotadores
Quervain
Aquiliana
Plantar
La presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulacin puede ser secundaria a
desrdenes de la articulacin misma, monoartritis, as como tambin de las estructuras
adyacentes a la articulacin, sindromes periarticulares. La artritis se manifiesta como dolor
articular, rigidez y disminucin del rango de movilidad articular. Al examen hay dolor a la
movilizacin de la articulacin, disminucin del rango de movilizacin articular y aumento
de volumen articular. Puede adems haber aumento de temperatura local y derrame articular.
En los sindromes periarticulares (Tabla 2) hay dolor y/o signos inflamatorios localizados en
un rea alrededor de la articulacin, y el dolor se exacerba con la movilizacin activa que
compromete especficamente la estructura periarticular comprometida. El rango de
movilidad articular no se afecta en stos casos.
Las monoartritis pueden ser agudas o crnicas, de origen inflamatorio o mecnicas. En
ocasiones adems una anamnsis y examen fsico cuidadoso revelan compromiso de otras
articulaciones previamente o en forma concomitante al episodio supuestamente
monoarticular.
En las monoartritis agudas el inicio de los sntomas ocurre en horas y hasta 2 das,
particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas inducidas por cristales. El inicio
extremadamente rpido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la
presencia de un cuerpo libre intraarticular. Las monoartritis crnicas pueden ser secundarias
a infecciones por grmenes menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o
a causas estructurales. En las monoartritis crnicas es importante diferenciar exacerbaciones
de una enfermedad preexistente (por ej.: empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo)
de un proceso agudo sobreagregado (infeccin).
En las monoartritis de origen mecnico, el dolor articular ocurre slo despus del uso de esa
articulacin, cede con el reposo y no se asocia con sntomas sistmicos. En las de tipo
inflamatorio suele haber rigidez de la articulacin en las maanas (rigidez matinal) o despus
de un perodo de inactividad (gelling), y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor
ocurre tanto en reposo como con el uso de la articulacin, y a menudo hay sntomas
sistmicos como fiebre o malestar general. El recuento de leucocitos en el lquido articular es
fundamental en la diferenciacin de origen inflamatoria vs mecnico del proceso (Tabla 3).
Tabla 3.
Caractersticas del lquido sinovial.
Normal Grupo I
No inflamatorio
Grupo II
Inflamatorio
Grupo III
Infeccioso
Volumen en ml < 4 > 4 > 4 > 4
Color Claro Xantocrmico Xantocrmico a
blanco
Blanco
Claridad Transparente Transparente Translcido a
opaco
Opaco
Leucocitos/mm3 < 150 < 3.000 De 3.000 a 50
.000
De 50.000 a 300.
000
PMN (%) < 25 < 25 > 70 > 90
Grupo IV HEMORRGICO Lquido articular hemorrgico
Estos datos han sido obtenidos en derrame articular en rodillas.
En la Figura 1 se presenta el acercamiento diagnstico del sndrome monoarticular. Una vez
descartados el dolor referido y los sindromes periarticulares, debe realizarse una artrocentesis
que permite diferenciar el origen inflamatorio o no inflamatorio de la monoartritis.
En todas las monoartritis inflamatorias es necesario confirmar o descartar infeccin, para lo
cual se realizar Gram, cultivo corriente y Koch del LS, as como tambin analizar la
presencia de cristales en LS. Hemograma con VHS, protena C reactiva y hemocultivos son
importantes en las monoartritis infecciosas. El perfil bioqumico puede ayudar en el
diagnstico de las monoartritis por cristales. Otros exmenes de laboratorio, tales como
cintigrama seo, TAC, o RNM pueden ser de inters en monoartritis cuya localizacin no
permite una puncin articular (articulaciones sacroiliacas, caderas, esternoclavicular,
columna vertebral), o en aquellas de origen mecnico (trauma, NOA, alteraciones
estructurales, osteocondritis disecante, etc.).
Lquido sinovial
En el anlisis del lquido sinovial son importantes
El volumen, el color y la claridad
El aspecto que puede ser claro, turbio, purulento o hemorrgico.
El recuento de leucocitos por mm
3
.
La presencia predominante de polimorfos nucleares o mononucleares.
La presencia de cristales de urato de sodio, pirofosfatos de calcio, colesterol y otros.
Y el gram y cultivo.
Las enfermedades articulares se manifiestan con derrame articular, ste puede ser no
inflamatorio, inflamatorio, infeccioso o hemorrgico. Ejemplos de enfermedades en las que
se encuentra lquido sinovial que corresponde a uno de estos tres tipos se sealan en la tabla
siguiente.
No inflamatorio
( Grupo I)
Inflamatorio
(Grupo II)
Infeccioso
( Grupo III)
Hemorrgico
(Grupo IV)
Artrosis
Trauma
Necrosis sea avascular
Osteocondritis disecante
Osteocondromatosis
Sinovitis por cristales en
resolucin (gota o pseudogota)
* Lupus eritematoso
* Poliarteritis nodosa
Esclerodermia
Amiloidosis
Polimialgia reumtica
Artritis
Reumatoidea
Artritis
Reactiva
** Sinovitis por
cristales aguda:
gota,
pseudogota,
otros
Artritis
psoritica
Artritis de
enfermedad
Inflamatoria
intestinal
Artritis viral
Fiebre
Reumtica
Enfermedad de
Behet
Algunas
infecciones
bacterianas:
neisserias,
estafilococo
epidermidis
Infecciones
bacterianas
***
tuberculosis
"Pseudosptico"
por cristales de
colesterol y
otras causas.
Trauma
Discracias
sanguineas
(hemofilias)
Tumores
(Hemangiomas,
sinovitis
villonodular)
Neuroratropatas
de Charcot (DM y
sfilis).
Hombro de
Milwaukee
* Tambin pueden ser inflamatorios
** Ocasionalmente los recuentos son mayores a 50.000 clulas por mm
3
*** A veces la TBC tiene derrame articular con menos de 50.000 clulas por mm
3
Poliartritis
Muchas enfermedades se presentan como oligo o como poliartritis. El compromiso de 2 a 4
articulaciones es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares y el de ms de 4
articulaciones poliartritis.
articulaciones es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares y el de ms de 4
articulaciones poliartritis.
En la tabla 5 se presentan las principales causas de poliartritis, divididas de acuerdo con el
origen inflamatorios o no-inflamatorio de stas.
Tabla 5.
Causas de Poliartritis inflamatorias segn nmero de articulaciones y
compromiso axial o perifrico y de Poliartritis no inflamatorias
Inflamatorias
Perifricas
Poliarticulares:
Perifricas
pauciarticulares:
Perifricas con
compromiso axial:
Artritis Reumatodea
LEG
Artritis virales
Artritis Psoritica
(ocasionalmente)
EBSA
Artritis psoritica
S. de Reiter
Artritis Por Neisseria
Artritis bacterianas*
Enfermedad reumtica
Artritis por cristales
Artritis enteropticas
Espondiloartritis
anquilosante
S. de Reiter
Artritis enteropticas
(Enfermedad inflamatoria
intestinal)
Artritis Psoritica
No inflamatorias
Artrosis primarias
Artrosis secundarias
*19% de las artritis bacterianas pueden ser poliarticulares principalmente
pacientes DM, IRC o inmunocomprometidos.
La historia clnica es la herramienta fundamental en el diagnstico diferencial de las
poliartritis. En especial deben
considerarse los siguientes items:
1. Forma de comienzo y tipo de evolucin: Las poliartritis pueden clasificarse en
agudas o crnicas segn el tiempo de evolucin al diagnstico sea menor o mayor a 6
semanas (tabla 6). Las poliartritis crnicas pueden tener un curso progresivo o
intermitente con perodos de remisin parcial o total. Ejemplos de esto ltimo lo
constituyen las artropatas por cristales, el reumatismo palindrmico, la enfermedad
de Lyme y algunas condiciones mecnicas como cuerpos libres intraarticulares,
laxitud ligamentosa o ruptura de ligamentos. Adems el patrn de compromiso
articular puede ser adictivo o migratorio. Poliartritis migratorias son caractersticas de
la enfermedad reumtica, de las infecciones diseminadas por Neisseria, enfermedad
de Lyme y artritis virales.
2. Sntomas y signos articulares: Rigidez articular matinal prolongada en AR o de
pocos minutos despus del perodo de inactividad en artrosis, crujido articular
caracterstico de la artrosis, bloqueos articulares en las de origen mecnico, eritema,
aumento de la temperatura local y derrame en las de origen inflamatorio y/o
infeccioso.
3. Sntomas de compromiso axial: La presencia de lumbago de tipo inflamatorio,
dolor glteo uni o bilateral, rigidez al examen de columna agregado al compromiso
perifrico generalmente oligoarticular sugieren el diagnstico de
pelviespondiloartropatas (Tabla 5)
4. Sntomas sstemicos: Fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso, fatigabilidad son
frecuentes en las poliartritis de origen infeccioso, en aquellas inflamatorias
secundarias a enfermedades del tejido conectivo como AR, LES, vasculitis primaria o
en aquellas asociadas a neoplasias.
5. Revisin sistemtica de sntomas y signos de enfermedades del tejido conectivo:
alopeca, fenmeno de Raynaud, sndrome sicca, lceras orales, fotosensibilidad,
eritema facial, pleuropericarditis, compromiso renal, polineuropata o compromiso
del SNC.
6. Compromiso cutneo
Artritis y Dermatitis.
LEG: Fotosensibilidad, mariposa lpica, lceras orales, lupus discoide
Artritis virales: rash de corta evolucin en Rubola, Hepatitis B, Parvovirus B19
Artritis reactiva: lceras orales, keratoderma blenorrgico, balanitis
Psoriasis
Fiebre reumtica: Eritema marginado
Infecciones por Neisseria gonorrhae o meningitidis: ppulas o pstulas en tronco o
extremidades.
Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, ndulos de Osler y lesiones de
Janeway
Enfermedad de Lyme: Eritema migrans
Dermatomiositis: Rash heliotropo en prpados y mejillas
Enfermedad de Still: Rash evanescente asociado a fiebre.
Enfermedad del suero: rash urticarial (investigar drogas y hepatitis B o C)
Esclerodermia: esclerodactilia, edema de manos, engrosamiento y rigidez de la piel
asociado a Raynaud. Morfeas.
7. Compromiso ocular: queratoconjuntivitis sicca y escleritis se asocian a Sndrome de
Sjgren, AR, LES, vasculitis. Uveitis en las pelviespondiloartropatas y en Artritis
Reumatoidea Juvenil. Sntomas genitourinarios: uretritis en artritis reactivas,
infeccin por clamideas y artritis gonoccicas.
8. Diarreas: Artritis reactivas y secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales.
9. Compromiso Vascular: Claudicacin, soplos arteriales, disminucin de pulsos
perifricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis.
10. Antecedentes familiares: LEG, AR, artrosis, psoriasis, lumbago, gota y pseudogota
(chilote).
11. Otros: ndulos reumatodeos en AR, tofos en Gota, ndulos de Heberden y
Bouchard en artrosis, entesitis en pelviespondiloartropatas.
Tabla 6.
Causas ms frecuentes de Poliartritis Agudas y Crnicas
Poliartritis Agudas Poliartritis Crnicas
Infecciosas No-infecciosas
Artritis virales Artritis Reumatodea (al
inicio)
Artritis Reumatoidea
Artritis por Neisseria ARJ ARJ
Artritis bacterianas
poliarticulares
LEG LEG
Relacionadas a virus VIH Otras enf. del tejido
conectivo
Otras enf. del tejido
conectivo
Enfermedad Reumtica Enf del suero Espondiloartropatas
Enfermedad de Lyme A. por cristales (Pauci o
Poli) Espondiloartropatas
Artritis por cristales
(formas
pseudoreumatodea )
Prpura de Henoch-
Schnlein
Gota poliarticular
Leucemias Osteoartropata
hipertrfica
Sarcoidosis
Laboratorio:
Una vez obtenida una buena historia clnica se realizarn exmenes generales (hemograma,
VHS, Protena C reactiva) que pueden orientar a una condicin inflamatoria o no
inflamatoria. Se solicitarn exmenes especficos de acuerdo con la orientacin diagnstica
del caso.
Al igual que en las monoartritis, en los sindromes poliarticulares el examen del lquido
articular es de gran utilidad en la diferenciacin del origen no-inflamatorio, inflamatorio o
infeccioso del cuadro. El anlisis del lquido sinovial debe incluir el aspecto, recuento de
leucocitos total y diferencial, examen de cristales y cultivos.
Referencia
McCarty DJ. Synovial Fluid. Textbook of Rheumatology. Koopman. 1997