29

I nfecciones cutneas bacterianas

Infecciones cutneas
bacterianas
E. Sellars Casas, F.A. Moraga Llop
Inf ecci ones de l a pi el causadas por bact eri as
p i g en as, p r i n ci p al m en t e est af i l o co co s y
est r ep t o co co s. Rep r esen t an el d i ag n st i co
dermat ol gi co ms f recuent e y l a f orma ms
comn es el i mpt i go.
Imptigo
In f ecci n cu t n ea su p er f i ci al cau sad a p o r
St rept ococcus pyogenes, St aphylococcus aureus
o ambos. Clnicament e es imposible dist inguir
el impt igo est af iloccico del est rept occico (ac-
t ualment e 80% por est af ilococo, 15% ambos y
ent re un 15-20% est rept ococo). Alt ament e con-
t agioso, se propaga f cilment e por cont act o
direct o. M xima incidencia ent re los 2 y 6 aos.
Exi st en d o s f o r m as cl si cas: i m p t i g o n o
ampolloso e impt igo ampolloso.
Imptigo no ampolloso
(microvesiculoso o contagioso)
Represent a la f orma ms f recuent e, ms del 70%.
Suele iniciarse en zonas de t raumat ismos mni-
mos (picaduras insect o, heridas superf iciales, le-
siones de varicela). Las lesiones caract erst icas son
pequeas ppulas erit emat osas que rpidamen-
t e evolucionan a una vescula de pared delgada y
base erit emat osa, se rompen rpidament e y f or-
man un exudado que se seca f ormando cost ras
amarillent as melicricas (Figura1). Las lesiones
suelen propagarse por aut oinoculacin dando le-
siones sat lit es. No es inf recuent e la presencia de
adenopat as locales.
Figura 1. Impt igo est rept occico: cost ras melicricas
caract erst i cas.
Imptigo ampolloso
Predomi na en ni os pequeos. Si empre cau-
sado por S. aureus y es el resul t ado de l a ac-
ci n de una t oxi na epi dermol t i ca. Aparecen
ampollas superf iciales de paredes lisas con con-
t eni do i ni ci al ment e t ransparent e y ms t arde
t urbi o. La ampol l a se rompe con f aci l i dad de-
30
E sellars casas y cols.
jando una superf icie erosiva erit emat osa con apa-
riencia exudat iva que se cubre de una cost ra f ina.
Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de
3 a 6 limit adas a una zona (Figuras 2 y 3).
Represent a l a f orma l ocal i zada del sndrome
de l a pi el escal dada por est af i l ococos.
Aunque l as l esi ones pueden asent arse en cual -
qui er rea de l a superf i ci e corporal , l o ms f re-
cuent e es que aparezcan en zonas expuest as
de l a cara, al rededor de l os ori f i ci os de l a boca
o nari z y en l as ext remi dades.
Exi st e una t endenci a a l a curaci n espont nea
si n ci cat r i z p er o p u ed en d ej ar h i p o p i g m en -
t aci n resi dual .
Diagnstico
Se basa en el aspect o cl ni co de l as l esi ones
co st r as m el i cr i cas o am p o l l as f l ci d as co n
superf i ci e erosi va. La conf i rmaci n se real i zar
medi ant e gram y cul t i vo del cont eni do l qui do
o de l a superf i ci e de l a l esi n.
Diagnstico diferencial
Impt igo no ampolloso: debe est ablecerse con
el herpes si mpl e, l a t i a de pi el l ampi a y el
eczema agudo.
Impt i go ampol l oso: debe est abl ecerse con l a
necrol i si s epi drmi ca t xi ca por f rmacos, pi -
caduras con reaccin ampollosa y la epidermo-
l i si s ampol l osa.
Fi gura 2. Impt i go ampol l oso.
Fi g u r a 3. Im p t i g o est af i l o c ci co : f o r m a
neonat al .
Tratamiento
1. Buena hi gi ene general y recort ar uas.
2. La el i mi naci n de l a cost ras y l a ut i l i zaci n
de ant i spt i cos t pi cos no ha demost rado
evi denci a cl ni ca en l a l t i ma revi si n Co-
chrane.
3. Trat amient o ant imicrobiano t pico. Exist en
mlt iples preparados pero dos dest acan por
su act i vi dad y t ol eranci a.
a. ci do Fusdi co
{ 2-3 da, 7-10 das
b. M upi roci na
Li mi t an l a t ransmi si n y son el t rat ami ent o
de el ecci n en l as f ormas l ocal i zadas. Con-
si g u en al t as co n cen t r aci o n es en est r at o
crneo y no se han descrit o resist encias cru-
zadas con ot ros ant i bi t i cos.
Cuando hay que t rat ar port adores nasal es
de est af ilococo deben ut ilizarse preparados
que no cont engan propi l engl i col (i rri t a l as
mucosas).
4. Ant i bi t i cos si st mi cos, producen una cu-
raci n ms rpi da y evi t an l a enf ermedad
supurada ms prof unda.
31
I nfecciones cutneas bacterianas
Indi caci ones:
Formas de i mpt i go con ml t i pl es l esi o-
nes o de gran ext ensi n
Local i zaci ones d i f ci l es d e t r at ar (zonas
peri oral es, pl i egues)
Si exi st en f act ores subyacent es como der-
mat i t i s at pi ca o di abet es.
Si af ect a a vari os mi embros f ami l i ares o
escol ares.
Se deben prescribir ant ibit icos sist micos ef ec-
t i vo s f r en t e a est af i l o co co y est r ep t o co co :
cef adroxi l o, amoxi ci l i na+ cl avul ni co, peni ci l i -
n a o am o xi ci l i n a ( si es est r ep t o c ci co ) ,
cl oxaci l i na (si es est af i l occi co), o macrl i dos
en casos de hipersensibilidad a bet alact micos.
Sndrome estaf iloccico de
la piel escaldada (SSSS)
Enf ermedad cut nea produci da por l a t oxi na
exf oliat iva del S. aureus grupo II, f agot ipos 3A,
3B, 3C, 55 y 71. La i nf ecci n pri mari a por es-
t af i l ococo acost umbra a pasar desaperci bi da
af ect ando sobre t odo a nasof ari nge, conj unt i -
va y cordn umbi l i cal . Af ect a a neonat os y ni -
os de menos de 5 aos.
El i n i ci o su el e ser
b r u sco co n f i eb r e
al t a, i r r i t ab i l i d ad ,
hi perest esi a cut nea
(si gno muy caract e-
rst ico y precoz) y eri-
t em a d i f u so p er o
ms i nt enso en pl i e-
g u es y r eas p er i o -
ri f i ci al es. En 24 48
horas se f orman am-
pollas f lcidas que se
r o m p en co n f aci l i -
d ad d an d o l u g ar a
g r an d es er o si o n es
dejando una superf i-
ci e h m ed a, r o j a y
bri l l ant e. El aspect o
de l a pi el es l a de un
pacient e con una ex-
t ensa quemadura de
Fi gur a 4. Imp t i g o est af i l occi co: f orma d e snd rome
est af i l occi co de l a pi el escal dada.
Fi guras 5 y 6. Sndrome est af i l occi co de l a pi el escal dada (Gent i l eza del Dr. Xavi er Codi na,
Hospi t al General de Granol l ers, con aut ori zaci n).
segundo grado. La piel se denuda al mnimo
roce t ant o en zonas af ect as como en zonas apa-
rent ement e sanas. Est a denudacin se conoce
como el signo de Nikolsky, desprendimient o
ampolloso a nivel de la capa granulosa de la
epidermis, por la accin de las exot oxinas que
act an rompiendo la unin ent re desmosomas.
A nivel periorif icial se f orman cost ras serosas y
prominent es desde la boca, la nariz y los ojos
pero no se afect a la mucosa oral (Figuras 4, 5 y 6 ).
El pronst i co en general es bueno y el paci en-
t e suel e recuperarse en unos 10 das.
32
E sellars casas y cols.
Diagnstico
Cl ni co j unt o al ai sl ami ent o del est af i l ococo en
al gn f oco a di st anci a como orof ari nge, cor-
dn umbi l i cal o nari z, pero no en l as l esi ones
ni en el hemocul t i vo La bi opsi a cut nea de-
muest ra una ampol l a en l a capa granul osa.
Diagnstico diferencial
Debe real i zarse con el sndrome de St evens-
Johnson y sobre t odo con el sndrome de Lyel l
o necrolisis epidermolt ica t xica provocada por
f rmacos. Est e l t i mo es mucho ms f recuen-
t e en el ni o mayor y en el adul t o, ms ext en-
so y grave y af ect a a l as mucosas en un 90%.
Tratamiento
Es h o sp i t al ar i o co n cl o xaci l i n a en d o ven o sa,
f l ui d ot er ap i a y cur as t p i cas com o un g r an
quemado.
Ectima
Inf ecci n ms prof unda que el i mpt i go pro-
d uci d o t amb i n p or Est rep t ococos, Est af i l o-
cocos o l a asoci aci n de ambos.
Se i ni ci a como un i mpt i go pero se ext i ende a
l a dermi s dando l ugar a l a f ormaci n de una
l cera prof unda bi en del i mi t ada recubi ert a de
cost ras necrt i cas adheri das.
Se acompaa de linf angit is y linf adenit is regio-
nal. Curan dejando una cicat riz residual. La lo-
calizacin ms f recuent e es en brazos y piernas.
Diagnstico
Clnico y se conf irma con gram y cult ivo de f rot is
de l a l cera.
Diagnstico diferencial
Tiene que est ablecerse sobre t odo con el ect ima
gangrenoso por pseudomonas (Figura 7) y con
el pyoderma gangrenoso de l as enf ermedades
i nf l amat ori as i nt est i nal es.
Tratamiento
1. El i mi naci n de l as cost ras con compresas
hmedas o clorhexidina. Necesario para que
act e el t rat ami ent o t pi co.
2. Apl i caci n de pomada ant i bi t i ca para di s-
mi nui r cont agi o y t i l si l a l esi n es muy
i ni ci al y pequea.
Fi gura 7. Ect i ma por Pseudomonas aeruginosa.
Fi gura 8. Enf ermedad peri anal est rept occi ca.
33
I nfecciones cutneas bacterianas
ci do f usdi co y mupi roci na
3. Ant i bi t i cos si st mi cos f rent e a est af i l oco-
co y est rept ococo
Cef al ospori nas 1 generaci n
Amoxi ci l i na+ cl avul ni co
M acrl i dos
Enf ermedad perianal
estreptoccica
Af ect a g eneral ment e a ni os menores d e 5
aos y se caract eriza por la presencia en la zona
perianal de un rea erit emat osa brillant e y bien
del i mi t ada, que se acompaa de pruri t o, do-
l or anal , est rei mi ent o y encopresi s por dol or
a l a def ecaci n (Fi gura 8). Si se croni f i ca, apa-
recen f isuras dolorosas, exudado mucoide y pla-
cas pseudopsori asi f ormes.
Diagnstico
Cl ni co pero debe conf i rmarse medi ant e cul t i -
vo d el exu d ad o an al o d et ecci n r p i d a
ant geno est rept occi co.
Diagnstico diferencial
Co m p r en d e l a p so r i asi s, l a d er m at i t i s seb o -
r r ei ca, l a can d i d i asi s, l a o xi u r i asi s, el ab u so
sexual y l a enf ermedad i nf l amat ori a i nt est i nal .
La di f erenci aci n con est as ent i dades se est a-
bl ece medi ant e el cul t i vo anal .
Tratamiento
Penicilina oral o macrlido durant e 10 das jun-
t o a t rat ami ent o t pi co con mupi roci na o ci -
do f usdi co. El t rat ami ent o conj unt o previ ene
l as reci di vas.
Dactilitis ampollosa distal
Inf ecci n ampol l osa superf i ci al de l os pul pej os
de los dedos. Est ocasionada por Est rept ococo
d el g r u p o A p er o t am b i n p o r Est af i l ococo
Aureus. Af ect a al pul gar pero puede af ect ar
cual qui er dedo de l a mano y de l os pi es.
Las l esi ones consi st en en una ampol l a (pue-
den ser ml t i pl es), rel l ena de mat eri al acuoso
purul ent o, asent ada sobre una base eri t ema-
t osa. Suel e ocasi onar dol or en el pul pej o del
dedo af ect o (Fi gura 9).
La resolucin se acompaa de descamacin del
pul pej o af ect o.
Diagnstico
La l esi n es t an caract erst i ca que el di agnst i -
co es cl ni co pero puede conf i rmarse con el
cul t i vo.
Diagnstico diferencial
Ti ene que di f erenci arse de ampol l as secunda-
ri as a f ri cci n o quemaduras, t oxi codermi as,
panadi zo herpt i co, epi dermol i si s ampol l osa y
i mpt i go ampol l oso.
Tratamiento
Ant i b i t i co si st mi co act i vo f rent e a est rep -
t ococo del grupo A pero no despreci ar l a posi -
bilidad de la part icipacin de est af ilococo. Apli-
Fi gura 9. Dact i l i t i s ampol l osa.
34
E sellars casas y cols.
car t ambin t rat amient o t pico con mupirocina
o ci do f usdi co
Foliculitis, Furunculosis
y ntrax
Conj unt o de i nf ecci ones que af ect an al f ol cu-
lo piloso con f ormacin de abscesos y casi siem-
pre debi das a S. aureus (Fi gura 10). Se di f eren-
ci an en l a prof undi dad y ext ensi n de l a i nf ec-
ci n. Pueden aparecer en cual qui er rea pi l osa
de l a superf i ci e corporal .
Las l esi ones de f ol i cul i t i s consi st en en peque-
as pst ulas amarillent as bien delimit adas cen-
t radas por un pel o y rodeadas de un hal o eri -
t em a t o so . La s l esi o n es m s ext en sa s o
f urncul os f orman un ndul o roj o muy sensi -
bl e y duro que se agranda y se hace dol oroso y
f l u ct u an t e. Pu ed e ab r i r se esp o n t n eam en t e
con supuraci n cent ral o di semi naci n haci a
t ej i d o s ci r cu n d an t es. La co n g l o m er aci n d e
var i o s f u r n cu l o s d a l u g ar al n t r ax, l esi n
i nf l amat ori a roj a, dura y muy dol orosa con su-
puraci n por vari os punt os.
Los f urnculos y el nt rax son especialment e
dolorosos y suelen dejar cicat riz con la curacin.
Diagnstico
Si empre cl ni co y conf i rmaci n et i ol gi ca con
gram y cul t i vo.
Diagnstico diferencial
1. Fo l i cu l i t i s: p st u l as d e acn e vu l g ar, can -
di di asi s y mi l i ari a pust ul osa
2. Furnculos: micosis prof undas y herpes sim-
pl e di semi nado
3. Car b u n co : co n st i t u ye el n i co p r o b l em a
import ant e. La cost ra hemorrgica y el bor-
de vesi cul oso permi t en el di agnst i co pero
debe real i zarse si empre cul t i vo de l a l esi n
aunque no debe posponerse el t rat ami en-
t o h ast a d i sp o n er d e l a co n f i r m aci n
bact eri ol gi ca.
Tratamiento
1. En l as f ol i cul i t i s superf i ci al es el l avado con
jabn de clorhexidina o similar suele ser su-
f i ci ent e. Si hay zonas l ocal i zadas ms i n-
t en sas p u ed e ap l i car se u n a p o m ad a
ant i bi t i ca de mupi roci na o ci do f usdi co.
Sl o en casos excepci onal es de gran ext en-
sin o reaccin inf lamat oria se realizar t ra-
t ami ent o con ant i bi t i cos si st mi cos.
2. Furncul os y nt rax
a. Calor local con compresas hmedas para
ayudar a l ocal i zar l a l esi n y el drenaj e
b. Lavado y aplicacin de pomadas ant ibi-
t i cas para di smi nui r cont agi o.
c. Esci si n y drenaj e qui rrgi co de l a l esi n
f l uct uant e
d. Inmovi l i zaci n de l a zona af ect ada
e. Ant ibit icos sist micos f rent e a S. aureus
Cl oxaci l i na o cef adroxi l o
Amoxi ci l i na+ cl avul ni co
f . Si exi st e af ect aci n del est ado general
debe real i zarse t rat ami ent o parent eral .
Foliculitis por Pseudomonas
(f oliculitis de las saunas)
Co l o n i zaci n d el f o l cu l o p i l o seb ceo p o r P.
aer u gi n o sa (ser o t i p o 0 : 1 1 ) i n d u ci d a p o r l a
maceraci n del est rat o crneo por agua ca-
l i ent e. Se present a sobre t odo en casos de ba-
os cal i ent es prol ongados, con nmero exce-
si vo de bai st as y con l a ut i l i zaci n de baa-
Fi gura 10. Fol i cul i t i s.
35
I nfecciones cutneas bacterianas
dores apret ados. Tambi n puede present arse
por l a ut i l i zaci n de ut ensi l i os de bao cont a-
mi nados (esponj as) o por depi l aci n con cera.
Las l esi o n es su el en ser m cu l as, p p u l as
er i t em at o sas, p p u l as f o l i cu l ar es, vesi cu l o -
pst ul as e i ncl uso ndul os vi ol ceos que apa-
recen ent re l as 8 y 48 horas despus del bao
y predomi nan en zonas cubi ert as por el baa-
dor, axi l as, nal gas y abdomen.
Diagnstico
Cl ni co ant e l as l esi ones t pi cas y l a hi st ori a de
baos cal i ent es. Puede conf i rmarse con f rot i s
de l as l esi ones.
Tratamiento
En la mayora de los casos no es necesario, suele
resolverse de f orma espont nea en pocos das.
En casos i nt ensos puede ut i l i zarse un ant i sp-
t i co l ocal (cl orhexi di na).
Foliculitis por
gramnegativos en pacientes
con acn
Inf ecci n del f ol cul o pi l osebceo en paci ent es
con acn en t rat amient o de larga duracin con
ant i b i t i cos d e amp l i o esp ect ro, sob re t od o
t et raci cl i nas. El t rat ami ent o prol ongado al t era
l a f l ora bact eri ana normal con di smi nuci n de
gramposi t i vos y aument o de gramnegat i vos.
Exi st en dos f ormas cl ni cas:
1. Superf i ci al o pust ul osa: ml t i pl es pst ul as
con hal o eri t emat oso, cent rof aci al es, oca-
sionadas por E. coli, Klebsiella, Ent erobact er
y P. aeruginosa.
2. Prof unda o nodular: ndulos o quist es pro-
f undos i nf l amat ori os en cara, nuca o t ron-
co, ocasi onadas por Prot eus.
Diagnstico
Sospecharl o ant e l a exacerbaci n i nt ensa de
un acn o ant e un acn mul t i rresi st ent e. Ti ene
que conf i rmarse con f rot i s de l as pst ul as.
Tratamiento
1. Ret i rar t rat ami ent o ant i bi t i co.
2. Nu evo t r at am i en t o an t i b i t i co seg n
an t i b i o g r am a: am o xi ci l i n a+ ci d o cl avu -
l ni co, ci prof l oxaci no, cot ri moxazol .
3. Ret i noi des si st mi cos durant e 3-4 meses,
cont rolan la seborrea y producen sequedad
d e p i el q ue d i f i cul t ar el cr eci m i ent o d e
mi croorgani smos gramnegat i vos.
Bibliografa
Art hur Rook; D.S. Wi l ki nson; F.J.G. Ebl i ng.
Trat ado de Dermat ol oga. Cuart a Edi ci n.
Comit de Enf ermedades Inf ecciosas. Red Book
2003. Academia Americana de Pediat ra.
Fonseca Capdevi l a, Eduardo. Dermat ol oga
Pedi t ri ca 1 edi ci n 2001.
Ral ph Fei gi n; James D. Cherry. Trat ado de
Enf ermedades Inf ecci osas en Pedi at ra. Ter-
cera Edi ci n.
Richard E. Behrman; Robert M . Kliegman; Hal
B. Jenson. Nel son Trat ado de Pedi at ra Deci -
mospt i ma Edi ci n .
O. Br aun- Fal co; G. Pl ew i g ; H. H. Wol f ; R. K.
Wi nkel mann. Trat ado de Dermat ol oga. Ter-
cera Edi ci n.
Syd n ey Hu r w i t z. Cl i n i cal Ped i at r i c Der m a-
t ol ogy. Edi t ori al Saunders 1981.