ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad articular (Afecta de forma simtrica y centrpeta

a las articulaciones sinoviales) y sistmica (interesa a otros
rganos), inflamatoria crnica de etiologa desconocida.
Mujeres 3:1 Varones
Ms frecuente entre la cuarta y sexta dcada de la vida.
Etiopatogenia
Base gentica (60% del riesgo de padecer la enfermedad):
agregacin familiar de la enfermedad, relacionada con el
HLADR4
Sobre una base gentica, actuaran uno o distintos antgenos
ambientales desencadenantes:
Agentes bacterianos y vricos (Mycoplasma, Epstein-Barr,
CMV, rubola y parvovirus): Controversial. Se especula sobre
una infeccin persistente de las estructuras articulares,
retencin de productos microbianos en la sinovial, reaccin
inmunitaria contra componentes articulares, mimetismo
molecular entre antgenos bacterianos y de la molcula HLA-
DR4, as como la formacin de superantgenos
Relacin con el tabaquismo
Anatoma patolgica
Membrana sinovial reumatoide: tejido hiperplsico e
hipertrfico formado por varias capas de clulas sinoviales,
vasos neoformados y un infiltrado inflamatorio de clulas
mononucleares.
Cuando la lesin est muy evolucionada forma una masa que
se proyecta en la cavidad articular y da lugar a un pannus
(pao) comportamiento seudotumoral: se adhiere, invade y
destruye el cartlago articular y los ligamentos y erosiona el
hueso subcondral.
La fibrina depositada en las superficies articulares origina
anquilosis fibrosa y la destruccin epifisaria causa trastornos de
la alineacin, subluxacin y luxacin articulares, as como
cambios artrsicos secundarios.
Ndulo reumatoide: granuloma en el que se distingue una
zona central de necrosis fibrinoide, otra intermedia formada por
histiocitos dispuestos en empalizada y una zona externa
formada por un infiltrado inflamatorio de clulas redondas,
tejido fibroso y vasos sanguneos. No son exclusivos de la artritis
reumatoide, ya que se han observado tambin en la fiebre
reumtica, reumatismo palindrmico, lupus eritematoso
sistmico y en el granuloma anular.
Cuadro clnico
1. Manifestaciones clnicas articulares
Patrones de inicio
En la mayora de los casos, en el comienzo de la enfermedad
predominan las manifestaciones articulares, asociadas a
astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula.
Artritis: Bilateral y simtrica. Interesa a una o varias
articulaciones de manera simultnea o aditiva y, de forma
lenta y progresiva, se suman ms articulaciones a las
afectadas inicialmente. En ocasiones permanece en una gran
articulacin, como hombro, rodilla o mueca (monoarticular),
o en pocas (oligoarticular), durante semanas, meses o incluso
ms de un ao hasta generalizarse.
Se afectan las Metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas
proximales (IFP).
Rigidez matutina: al levantarse de la cama o despus de un
perodo de inactividad, especialmente si se prolonga ms de
una hora. Es indicativo pero no especfico de la enfermedad.
Fase de estado
Dolor con la presin o movilizacin,
tumefaccin articular, aumento de calor
local sin enrojecimiento y disminucin de la
movilidad articular.
Debilidad y atrofia musculares: atrofia de
msculos interseos en manos y de los
cudriceps en las rodillas.
Sndrome del tnel carpiano: por
inflamacin de las vainas tendisinoviales
flexoras del carpo
Se afectan las metatarsofalngicas (MTF)
y rodillas seguidas de tobillos, hombros,
codos, caderas, temporomandibulares,
esternoclaviculares y acromioclaviculares.


Fase avanzada (especialmente si el tratamiento ha sido incapaz de modificar y controlar la artritis)
Aparecen las deformidades articulares:
Manos:
desviacin cubital de los dedos, a menudo
asociada a subluxacin volar de las MCF
dedos en cuello de cisne: hiperextensin de las
IFP + flexin compensadora de las IFD
dedos en ojal, deformidad opuesta a la anterior
debida a flexin de las IFP y extensin de las IFD
pulgar en Z, debida a flexin de la MCF +
hiperextensin de la IF.
Muecas: adoptan una actitud en flexin, con lo
que disminuye la fuerza de prensin de las manos;
es caracterstica la luxacin dorsal de la apfisis
estiloides cubital, reductible con la presin (signo
de la tecla); la friccin que origina esta luxacin con
los tendones extensores del quinto y cuarto dedo
contribuye a su ruptura y origina su cada en
flexin.
Codo: adopta tambin actitud en flexin
Hombro: sufre una subluxacin proximal.
Dedos: hallux valgus, dedos en martillo y
desviacin peroneal
Pie: suele perder los arcos de la bveda plantar por
hundimiento del tarso, ensanchamiento del metatarso
y subluxacin de las cabezas de los metatarsianos
La consecuencia final es un pie plano y valgo.
Rodillas: actitud en flexin, inestabilidad lateral y
anteroposterior y deformacin en valgo o varo.
Quiste de Baker en el hueco poplteo al comunicar
la cavidad articular con la bolsa serosa del msculo
semimembranoso; un mecanismo valvular que
permite el paso del lquido a la bolsa, pero no en
sentido inverso, origina un aumento de presin con la
consiguiente ruptura del quiste y paso del lquido
sinovial en las partes blandas de la pantorrilla; este
cuadro clnico es superponible al de una tromboflebitis
(seudotromboflebitis).
Cadera: muy dolorosa e invalidante y determina
una actitud en flexin.


Fase avanzada: Continuacin
Temporomandibulares: compromete la abertura
bucal
Cricoaritenoidea: dolor y disfona.
Columna cervical: nico segmento vertebral afectado
por la enfermedad. En casos de larga enfermedad con
notable afeccin de articulaciones perifricas es
frecuente la luxacin atlantoaxoidea en direccin
anterior, debida a ruptura o laxitud del ligamento
transverso del atlas, se pone en evidencia mediante una
radiografa de perfil en flexin forzada.

Manifestaciones clnicas extraarticulares
La prdida de peso y la atrofia muscular conducen a la
caquexia reumatoide, a la que contribuyen las dos
principales citocinas implicadas en la enfermedad, el
TNF-a y la IL-1

Ndulos reumatoides
Aparecen en un 20%-30% de los casos, habitualmente
en pacientes con enfermedad grave y factor
reumatoide positivo.
Subcutneos. Localizados en zonas de roce o presin
como el olcranon, tendones de la mano (causa de un
dedo en resorte), dorso del pie, tendn de Aquiles,
rodillas y tambin en sacro, omplatos y occipucio en
los enfermos encamados. Excepcionalmente pueden
localizarse en vsceras como la pleura y el parnquima
pulmonar (ndulos necrobiticos).
Indoloros, consistencia firme, mviles o adheridos a
planos profundos (periostio o tendones). Rara vez se
ulceran y se forma una fstula que comunica con el
exterior por la que drena material necrtico; tambin
pueden infectarse.
Desaparecen espontneamente o con el tx, aunque
en ocasiones la introduccin de un frmaco
inmunomodulador como metotrexato, desencadena su
aparicin brusca.


Pulmonares
Varones.
Derrame pleural, unilateral o bilateral (+ fcte):
lquido pleural con FR
Ndulos reumatoides
Enfermedad pulmonar intersticial (ms
habitual la neumona intersticial comn que
puede llevar a fibrosis pulmonar)
Bronquiolitis obliterante
Vasculitis pulmonar.

Oculares
Queratoconjuntivitis seca (+ fcte): como
componente del sndrome de Sjgren asociado a
la enfermedad.
Epiescleritis, escleritis que puede evolucionar
hacia una escleromalacia perforante
Se asocia a vasculitis y es indicativa de
enfermedad grave.

Neurolgicas
Por compresin bulbar por luxacin
atlantoaxoidea o mielopata por espondilitis
cervical:
Cuadriparesia espstica
Trastornos sensitivos desencadenados con los
movimientos de la cabeza
Alteraciones esfinterianas
Prdida brusca de conciencia
Signo de Babinski +
Por neuropata por compresin secundaria a
artritis o tenosinovitis, deformidad articular o
ndulos:
Sndrome del tnel carpiano
Sndrome del tnel tarsiano (tibial posterior)
Artritis de codo (cubital).
Cardacas
Pericarditis
Miocarditis
Ndulos valvulares
Aortitis
Bloqueos de distinto grado debidos a ndulos
reumatoides
Arteritis coronaria

Vasculitis
Pacientes varones con enfermedad erosiva avanzada,
ndulos, ttulos altos de factor reumatoide e
hipocomplementemia
Denota peor pronstico. Clnica:
lceras cutneas profundas
Gangrena digital
Mononeuritis mltiple (vasa nervorum)
Infarto intestinal (arterias mesentricas) o en cualquier
otra localizacin (corazn, hgado, bazo, pncreas,
testculos)

Hematolgicas
Anemia normoctica y normocrmica (muy comn)
Trombocitosis y eosinofilia
Sndrome de Felty: AR, neutropenia y esplenomegalia.
La leucemia de linfocitos grandes granulares es fcte en
AR
Mayor riesgo de padecer linfoma

Nefropata (raras):
Glomerulonefritis mesangial y excepcionalmente
vasculitis.
Alteraciones intrnsecas al tratamiento con AINE, o la
toxicidad por sales de oro, d-penicilamina o ciclosporina,
tubulopata asociada al sndrome de Sjgren

Comorbilidad
Mayor riesgo de infecciones de todo tipo, articulares y en otras localizaciones, debido al estado de inmunodepresin
inducida por distintos tratamientos, glucocorticoides incluidos. (ej. artritis sptica por Staphylococcus aureus). Las
enfermedades cardiovasculares, seguidas de las infecciosas, son las principales causas de muerte en esta
enfermedad.

Diagnstico
Factor Reumataoide (FR)
Puede aparecer aos antes del inicio de la artritis, suele permanecer positivo
durante el curso de la enfermedad, aunque en ocasiones desaparece como
respuesta al tratamiento.
AR con FR positivo (AR seropositiva): Peor pronstico (se asocia a la
presencia de erosiones, ndulos, serositis y otras complicaciones
extraarticulares). Ttulos elevados de FR tienen mayor riesgo de enfermedad
diseminada y grave como vasculitis o sndrome de Felty.
AR con FR Negativo (AR seronegativa)
Positivo tambin en: 5% de la poblacin general y hasta en un 20% en > 65
aos, enfermedades como: LES, sndrome de Sjgren, hepatitis, sida, estado
posvacunal, endocarditis, tuberculosis, lepra, sfilis, brucelosis, neoplasias,
sarcoidosis, hepatopata crnica, crioglobulinemia, fibrosis intersticial
pulmonar.

Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados:
Marcador diagnstico y pronstico de la enfermedad.
Al igual que el factor reumatoide, pueden detectarse aos antes del inicio de
la artritis.
Mayor especificidad que el FR (95%),
Anticuerpos antinucleares
Positivos en el 25% de los pacientes
Los Anticuerpos anti-DNA son negativos.
En la enfermedad activa aumentan: VSG, PCR, fibringeno y plaquetas

Tratamiento
El reposo articular disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser
prolongado para evitar la rigidez. Debe combinarse con el ejercicio articular,
dirigido a preservar la movilidad, mantener el tono muscular, evitar su atrofia
y prevenir deformidades y actitudes viciosas; no debe provocar fatiga ni
aumentar el dolor.

1. Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno,
diclofenaco, aceclofenaco, indometacina, nabumetona, piroxicam)
Indicados en casi todos los casos para conseguir un rpido alivio de los
sntomas, pero no modifican el curso de la enfermedad.
COX ib: nueva familia de antiinflamatorios que inhiben de forma preferente
la ciclooxigenasa-2 (COX-2; enzima inducible por inflamacin), dotados de un
mejor perfil de seguridad gastrointestinal pero no renal ni cardiovascular.
2. Frmacos modificadores de la enfermedad
Se utilizan inicialmente combinados con AINE.
Exigen controles rigurosos por sus efectos secundarios
Deben prescribirse en cuanto se establezca el diagnstico de AR puesto que el resultado es mejor
en este perodo inicial, a la vez que enlentecen la progresin de las erosiones seas.
Con el tiempo pierden su eficacia, con lo que se opta por elegir otro o bien utilizarlos en
combinacin de dos e incluso de tres frmacos.
o Metotrexato (antagonista del cido flico): Primera opcin debido a un perfil de toxicidad
aceptable. Dosis de 7,5-15 mg semanales, para aumentar progresivamente hasta 25 30 mg si el
efecto no es el deseado en el curso del primer o el segundo mes. La administracin de cido
flico (5 mg) o folnico (7,5-15 mg) el da siguiente de la toma de metotrexato disminuye la
toxicidad gastrointestinal sin restarle eficacia.
o Leflunomida (antagonista pirimidnico). Dosis diaria: 20 mg.
o Sulfasalacina (aminosalicilato). Dosis inicial de 500 mg diarios VO. Se aumenta cada semana
500 mg ms hasta alcanzar los 2-3 g diarios.
o Hidroxicloroquina (antipaldico de sntesis). Dosis diaria: 400 mg VO sin superar los 6,5 mg/kg
o Menos utilizados: aurotiomalato sdico y d-penicilamina.

3. Tratamiento biolgico
Anticuerpos monoclonales contra citocinas proinflamatorias clave (TNF, IL-6) y otras dianas
Indicados, solos o combinados con metotrexato, cuando ha fracasado el tratamiento estndar
con uno o ms inmunomoduladores del grupo previo, utilizados en dosis plenas y durante un
tiempo suficiente, o en casos de enfermedad agresiva.
Conllevan a un mayor riesgo de infecciones.
Contraindicacin: Presencia de una infeccin activa
Se incluyen: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegilado, Abatacept,
Tocilizumab
Rituximab
o Anticuerpo hbrido dirigido selectivamente contra los linfocitos B CD20+
o Induce una linfocitopenia selectiva y prolongada en sangre perifrica
o Se administra en forma de ciclos de dos infusiones i.v. de 1 g administradas en un intervalo
de 15 das, que pueden repetirse al cabo de 6 o 12 meses, segn la respuesta.

4. Glucocorticoides
Se utilizan en dosis bajas (menos de 7,5 mg de prednisona o equivalente) y a la mnima que sea
eficaz durante el intervalo hasta conseguir el control de la enfermedad con los
inmunomoduladores.
Dosis intermedias de 15-30 mg en caso de manifestaciones extraarticulares relevantes (pleuritis,
pericarditis o epiescleritis), se utilizan en
Dosis de 1 mg/kg de peso y da, asociados a ciclofosfamida en caso de vasculitis
. En todo caso la reduccin de dosis debe ser lenta.








Referencia:
Enfermedades difusas del tejido Conectivo. Farreras Medicina Interna, 17 Edicin. Elsevier. 934-941