Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas.

La informacin mdica y sus problemas

Autora: Josefna Monteagudo Romero.
Licenciada en Medicina, magster en Sade Pblica. Departamento de
Sade Pblica e Admnistracin Sanitaria. Xunta de Galicia.
Grupo MB Galicia, integrado en la !ed "em#tica de $n%estigacin
sobre Medicina Basada en la %idencia &'pediente ($S) G*+,*-*
1. Qu es la MBE?
l concepto de .Evidence based medicine/, traducido
como medicina basada en la .e%idencia/ &MB0 1ue
presentado en el a2o 3--3 a tra%4s de un editorial en la
re%ista A5P 6ournal 5lub. Se comen7 a di1undir al a2o
siguiente, cuando un grupo de internistas 8 epidemilogos
clnicos %inculados a la 9ni%ersidad Mc Master, en
5anad#, constitu8eron el grupo de traba:o de MB, 8
publicaron un artculo en 6AMA. l t4rmino 1ue acu2ado en
5anad# en los a2os ;* para describir la estrategia de
aprendi7a:e utili7ada en la Mc Master Medical Sc<ool. 5on
4l se pretende aludir, como a=rman en el mencionado
artculo, a un nue%o en1o>ue en la docencia 8 pr#ctica de
la medicina, en el >ue se resalta la importancia del
e'amen de las pruebas o .e%idencias/ procedentes de la
in%estigacin, la interpretacin cautelosa de la
in1ormacin clnica deri%ada de obser%aciones no
sistem#ticas, 8 ba:o cu8o prisma se considera >ue la sola
comprensin de la =siopatologa de una en1ermedad es
insu=ciente para la pr#ctica clnica de calidad.
Los tericos sugieren >ue las decisiones clnicas seran
m#s =ables si se asientan en las conclusiones de
re%isiones sistem#ticas de la in%estigacin clnica >ue con
las predicciones de e1ecti%idad de las inter%enciones
reali7adas por los clnicos indi%idualmente.
La puesta en pr#ctica de la MB re>uiere de algunas
<abilidades, como reali7ar bs>uedas bibliogr#=cas 8
aplicar reglas 1ormales para e%aluar la literatura, >ue
permitan a1rontar el desa1o de la actuali7acin
pro1esional m4dica. Se trata de integrar la e'periencia
clnica personal con la me:or .evidence/ o pruebas
e'ternas obtenidas a tra%4s de una in%estigacin
sistem#tica. .Evidence/, en este conte'to, se re=ere a
datos empricos obtenidos a tra%4s de in%estigacin
clnica robusta, >ue demuestren los bene=cios 8 per:uicios
reales de las inter%enciones sanitarias. Por tanto la MB
consiste en el uso consciente, e'plcito 8 :uicioso de las
me:ores pruebas actuales en la toma de decisiones sobre
la atencin de cada paciente indi%idual, no slo sobre su
en1ermedad o proceso. llo comprende desde la
reali7acin de diagnsticos e1ecti%os 8 e=cientes, a la
identi=cacin 8 consideracin de los principios, las
pre1erencias 8 los derec<os de los pacientes.
La MB implica un proceso de autoaprendi7a:e 8 una
actitud %ital, de bs>ueda 8 actuali7acin permanente.
Para algunos autores el mensa:e de la MB 8 de sus
de1ensores es discutible, cuando no inaceptable. Surgen
interrogantes inmediatamente, la medicina ?no <a estado
siempre basada en pruebas@ ?Por >u4@, ?Au4 <acer
cuando e'isten conBictos entre los resultados de la
in%estigacin 8 la e'periencia o la situacin clnica
indi%idual@. A pesar de todas las crticas es innegable >ue
la MB <a pro%ocado cambios en la utili7acin de los
resultados de la in%estigacin por parte de los
pro1esionales, adem#s de <acerlos m#s crticos en la
consideracin de la calidad de estas pruebas.
Al margen de la pol4mica en torno a la traduccin de
.evidence/ por e%idencia, en la actualidad se e'tiende el
t4rmino de medicina a atencin basada en la e%idencia,
englobando as la en1ermera 8 distintas pro1esiones o
especialidades >ue inter%ienen en la prestacin de
cuidados sanitarios a los pacientes.
2. Las razones de este fenmeno. Nuevos retos y nuevas
posiilidades.
n la segunda mitad del siglo pasado se produ:eron
cambios mu8 sustanciales en la sociedad, >ue originaron
un gran crecimiento 8 desarrollo metodolgico de la
in%estigacin 8 una disponibilidad de medios sin
precedentes. Los a%ances en dise2o 8 metodologa de
in%estigacin, los instrumentos de recogida, mane:o 8
e'plotacin de datos, <an dado lugar a una generacin de
conocimiento inmensurable. 5omo consecuencia, su
%olumen 8 %elocidad de aparicin son cada %e7 ma8ores,
8 se publica una cantidad enorme de estudios. La %alide7
temporal de los conocimientos disminu8e, al tiempo >ue
crece su obsolescencia. La %igencia de la in1ormacin
contenida en los libros de te'to decrece, el nmero 8
periodicidad de las publicaciones se multiplica, 8 el
tiempo, conocimientos 8 medios >ue se re>uieren para
locali7ar, leer, interpretar 8 asimilar lo publicado no est#
al alcance de los pro1esionales. Si no somos capaces de
identi=car 8 abordar nuestras necesidades de
conocimiento, nuestra pr#ctica pro1esional ir# deca8endo,
as como nuestra competencia.
l sector sanitario 8 de cuidados de salud es uno de los
m#s ricos en lo >ue a 1undamentos cient=cos se re=ere.
Sin embargo, e'iste una enorme cantidad de
conocimientos >ue no se aplican o utili7an. 'isten
numerosas inno%aciones contrastadas con rigor, >ue
cuando son aplicadas en un lugar o conte'to, se
diseminan mu8 lentamente. De esta 1orma, el desarrollo
no est# limitado por el ritmo de los descubrimientos, sino
por el de su implantacin.
En los aos 80, la disponibilidad de manejo de informacin que ofrecen
los ordenadores, y la aplicacin de tcnicas de gestin en el mbito
sanitario, aparecen dos preocupaciones nuevas, los costes y la
variabilidad en la prctica clnica El inters por la evaluacin se e!tiende
a los resultados, trascendiendo la estructura y el proceso
"odo este 1enmeno tiene sus races en un desarrollo
metodolgico caracteri7ado por el uso generali7ado de los
ensa8os clnicos, la implantacin de t4cnicas de sntesis
cuantitati%a, especialmente el meta an#lisis, 8 la re%isin
sistem#tica de la literatura. n de=niti%a, sus bases son
los a%ances conseguidos en las ltimas d4cadas a tra%4s
de la epidemiologa clnica 8 la bioestadstica.
sta nue%a manera de <acer es posible gracias a las
tecnologas de la in1ormacin e $nternet, 8 al traba:o de
organi7aciones como la 5olaboracin 5oc<rane, >ue
elabora 8 di1unde re%isiones sistem#ticas. l proceso de
1undamentar las decisiones clnicas en pruebas cient=cas
re>uiere un m4todo >ue articule un sistema para su
:erar>ui7acin, en este aspecto destaca el traba:o pionero
de la Canadian Task Force on The periodic Health
Examination, >ue inici <ace m#s de C* a2os un con:unto
de medidas sanitarias para recomendar el uso de a>u4llas
>ue 1uesen bene=ciosas, estableciendo una gradacin de
la calidad de la e%idencia basada en el tipo de dise2o de
los estudios 8 una clasi=cacin de las recomendaciones.
La disponibilidad de acceso a las di1erentes bases de
datos, a re%istas cient=cas, a p#ginas Deb de organismos
e instituciones cient=cas, todo ello o1rece una e'celente
oportunidad para introducir o considerar el aborda:e de
las inno%aciones.
n resumen, la MB es un intento de dar respuesta a esta
nue%a situacin, 1undamentalmente a tra%4s de tres
estrategias) el aprendi7a:e de su metodologa, la
bs>ueda 8 aplicacin de los resmenes e in1ormacin
cient=ca recopilada por otros 8 la aceptacin de
protocolos 8 guas desarrollados por terceros.
Sin perder de %ista todas estas consideraciones, el
ob:eti%o de los ser%icios >ue prestamos son las personas,
pacientes, clientes o usuarios. l
e:ercicio de la MB no sera tal sin
la consideracin de cada situacin
particular. Los roles en la relacin
entre pro1esionales 8 pacientes
son %ariables, 8 e'iste una clara
demanda de participacin directa
de los pacientes en la toma de
decisiones. Algunas personas contraponen la pr#ctica de
la MB al concepto de medicina centrada en el paciente,
cuando en realidad son conceptos per1ectamente
compatibles. n este sentido, la MB <a contribuido a >ue
muc<os pro1esionales re%isen >u4 se considera una
pr#ctica 4tica.
La organi7acin 8 sistemati7acin de la 1ormacin
continuada de los pro1esionales 8 su reconocimiento, la
preocupacin por la me:ora de la calidad asistencial 8 la
puesta en marc<a de iniciati%as en 4sta lnea, la
introduccin de ob:eti%os con ella relacionados en los
mecanismos de gestin, representan e'celentes
oportunidades para el 1omento 8 desarrollo de la MB.
!. Qu prolemas me puede ayudar a solu"ionar?
La MBE es un intento de dar respuesta
a esta nueva situacin,
fundamentalmente a travs de tres
estrategias: el aprendizaje de su
metodologa, la bsueda ! aplicacin
de los resmenes e informacin
cientfica recopilada por otros ! la
aceptacin de protocolos ! guas
desarrollados por terceros"
"a #$E se puede aplicar en el trabajo
diario con cualquier tipo de intervencin
clnica, sea diagnstica, teraputica o
preventiva %ncluso puede ser un buen
instrumento para valorar los resultados de
estas intervenciones &yuda a optimi'ar el
tiempo del profesional, la informacin y el
conocimiento obtenido para una situacin o
paciente concreto ser (til para ocasiones
posteriores, y el de los pacientes, mejora la
accesibilidad a la informacin y contribuye
a disminuir la incertidumbre &(n cuando
nuestra e!periencia clnica y prctica local
no siga las recomendaciones de la literatura,
la decisin que finalmente adoptemos
posiblemente estar ms contrastada y
ra'onada, pues con frecuencia esta situacin
nos llevar a discutir el asunto con nuestros
colegas y con especialistas )uestras
sugerencias sern ms slidas si somos
conscientes del grado y la fuer'a de las
recomendaciones respecto de una
intervencin determinada



#. $asos para la pr%"ti"a de la
MBE.
"a prctica de la #$E se articula en torno a
una serie sucesiva de pasos que
enumeramos a continuacin
* +onvertir las necesidades de
informacin en preguntas
susceptibles de respuesta ,ormular
la pregunta de la manera ms
adecuada posible a partir del
problema que se nos presenta
- "ocali'ar las mejores evidencias con
las que responder, a travs de.
& $ases de datos bibliogrfica
$ /evistas cientficas
+ "iteratura secundaria o terciaria, como, +olaboracin
+oc0rane y +oc0rane "ibrary, que contiene una base de
datos de revisiones sistemticas, un resumen de revisiones
spectos ue se pueden abordar con la
metodologa MBE:
1alla'gos clnicos. cmo
recoger e interpretar
0alla'gos a partir de la
0istoria clnica y
e!ploracin fsica
Etiologa. cmo
identificar las causas de
algunas enfermedades
2iagnstico. utili'acin
de distintas pruebas o
bateras de ellas
3aloracin de la certe'a y
precisin de pruebas
diagnsticas
+onsideracin de
distintas posibilidades o
combinaciones
2iagnstico diferencial.
cmo clasificar las
posibles causas de una
enfermedad en funcin de
su probabilidad, gravedad
y susceptibilidad de
tratamiento
4ronstico. cmo
calcular la probable
evolucin clnica de un
paciente, y anticipar las
posibles complicaciones
de su enfermedad 4oder
de marcadores
pronsticos
5ratamiento. cmo elegir
los tratamientos que
producen mayores
beneficios y seguridad
3aloracin de su coste
beneficio
4revencin. cmo reducir
la posibilidad de que se
produ'can enfermedades,
identificando y
modificando factores de
riesgo +mo reali'ar el
diagnstico preco'
de efectividad, el registro +oc0rane de ensayos
controlados y la metodologa de las revisiones $andolier
y su versin espaola $andolera
2 6uas de prctica clnica rigurosas y basadas en pruebas,
que se pueden locali'ar a travs de %nternet
7 3aloracin y evaluacin crtica de la evidencia 2eterminar su
valide' y utilidad para nuestra necesidad
8 &plicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en
consideracin los riesgos y beneficios, las e!pectativas,
preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales
9 Evaluacin del rendimiento de esta aplicacin
&. 'mo apli"o la MBE en mi pr%"ti"a "l(ni"a?
9na de las crticas m#s 1recuentes a la pr#ctica de la MB
es la escasa disponibilidad de tiempo de los pro1esionales.
Aun>ue el dedicado a la lectura 8 1ormacin es %ariable,
an en los me:ores casos con toda probabilidad resultar#
escaso. 5ontra esta circunstancia est# a nuestro 1a%or el
a%ance de las tecnologas, >ue me:oran el acceso, 8 la
cantidad de 1uentes 8 publicaciones >ue nos 1acilitan la
bs>ueda 8 lectura. Para ello es necesario disponer de
algunos medios, como ordenadores personales 8
cone'iones a $nternet o 5DE !FM con la in1ormacin,
adem#s de las oportunas suscripciones. "ambi4n es
1undamental la 1ormacin 8 la ad>uisicin de <abilidades
adecuadas para saber dnde 8 cmo encontrar la
in1ormacin necesaria. Podemos encontrarnos con
problemas de accesibilidad, de disponibilidad de datos, de
e>uipamiento, de e>uipo pro1esional o incluso
administrati%os 8 =nancieros. Por todo ello, adem#s de la
%oluntad de los pro1esionales, se necesitan medios,
compromiso, soporte 8 apo8os por parte de la
organi7acin.
Para transmitir 8 compartir la in1ormacin 8 la
incertidumbre, e integrar la participacin de los pacientes
en la toma de decisiones tambi4n
se necesita 1ormacin 8
<abilidades. 5on cierta 1recuencia
los pro1esionales mani=estan >ue
las pre1erencias de los pacientes
impiden o di=cultan la adopcin de
las recomendaciones basadas en pruebas. La destre7a en
el mane:o de estas situaciones 1orma parte para algunos
del .arte/ pro1esional, >ue est# claro >ue no es
incompatible ni e'clu8ente de la MB, >ue en muc<os
casos puede <acer %isibles los conBictos 4ticos de la
pr#ctica clnica.
). El papel de la MBE en la do"en"ia "ontinuada.
#ara transmitir ! compartir la
informacin ! la incertidumbre, e
integrar la participacin de los
pacientes en la toma de decisiones
tambin se necesita formacin !
$abilidades"
n el primer apartado 8a <emos mencionado >ue los
pioneros en MB la de=nieron como una nue%a 1orma de
docencia 8 pr#ctica de la medicina. La docencia
contemplada desde la perspecti%a de la 1ormacin
pregrado, postgrado 8 tambi4n de la 1ormacin necesaria
para mantener nuestros conocimientos 8 <abilidades al
da, lo >ue se conoce como 1ormacin continuada. La
%igencia 8 %alide7 de la in1ormacin es limitada, 8 el
principal mecanismo 1ormal para mantenerse al da es
precisamente 4sta ltima. La tradicional clase terica
magistral o las con1erencias <an demostrado una utilidad
limitada en la actuali7acin e inno%acin pro1esional. l
simple <ec<o de disponer de in1ormacin no es su=ciente
para modi=car nuestra manera de <acer las cosas. n
este sentido la MB aporta una metodologa m#s
sist4mica, a la %e7 >ue utili7a 8 rentabili7a las nue%as
tecnologas.
La pr#ctica de la MB re>uiere una 1ormacin 8
<abilidades espec=cas, >ue deben actuali7arse
constantemente, de la misma 1orma >ue el conocimiento.
Se necesitan tiempo 8 1ormacin para reali7ar la
bs>ueda de la in1ormacin cient=ca, para leerla e
interpretarla correctamente, 8 para
adaptarla 8 aplicarla a la pr#ctica
<abitual. La comprensin 8 crtica
de la metodologa utili7ada en el
dise2o, el an#lisis de los datos, la
interpretacin de los resultados, no siempre est# al
alcance de todos los pro1esionales, por lo >ue parte del
tiempo 8 contenidos de la 1ormacin continuada podran
dedicarse a esta materia. Adem#s, el aborda:e podra
reali7arse no slo desde un punto de %ista indi%idual, sino
de grupo o colecti%o, lo >ue a2adira un perspecti%a
interpro1esional m#s amplia a nuestro e:ercicio.
Por otra parte, con la pr#ctica de la MB se obtiene el
%alor a2adido de la actuali7acin 8 puesta al da de los
conocimientos. 5on toda seguridad se potenciar# el
autoaprendi7a:e, pero tambi4n surgir#n propuestas para
la 1ormacin continuada, por>ue podremos detectar #reas
de conocimiento o de <abilidades >ue re>uieren
1ormacin. "rans1erir in1ormacin no es trans1erir
conocimiento, 8 no lle%a implcito la me:ora de la pr#ctica,
la aplicacin de las .me:ores pr#cticas/. Para cambiar es
necesario conocer mu8 bien cmo <acemos nuestro
traba:o, 8 ser conscientes de las necesidades 8 bene=cios
del cambio, asunto ntimamente ligado a la 1ormacin
continuada.
La vigencia ! validez de la informacin
es limitada, ! el principal mecanismo
formal para mantenerse al da es
precisamente la formacin continuada"
*. Qu no es MBE?
A pesar de sus orgenes 8a un poco le:anos, no se trata de
una .%ie:a <istoria/, ni tampoco de una simple moda. A
pesar de los >ue sostienen >ue la pr#ctica clnica siempre
<a tenido una base en las e%idencias cient=cas, <a8
estudios 8 datos >ue indican >ue en ocasiones la pr#ctica
se separa de la MB. Ftra crtica 1recuente es >ue slo se
puede reali7ar en .torres de mar=l/. Go es cierto >ue slo
se pueda reali7ar en entornos pri%ilegiados 8 con muc<os
medios. 5ada da son m#s las publicaciones de
e'periencias en los entornos m#s %ariados, tanto del
#mbito de la atencin primaria como de entornos
especiali7ados. !especto a los ensa8os clnicos se aduce
con 1recuencia >ue se reali7an en condiciones mu8
controladas, poco <abituales en la pr#ctica clnica
general, 8 con pacientes >ue no presentan las mismas
caractersticas >ue los >ue acuden a las consultas de los
m4dicos, sobre todo los de 1amilia, con lo >ue se resiente
su %alide7 e'terna. n concreto se suele mencionar la
pluripatologa 8 la %ariabilidad en las condiciones de %ida,
1undamentalmente en las personas ma8ores, como los
1actores >ue m#s inBu8en para di1erenciar a los pacientes
de la consulta de los >ue participan en los ensa8os. A esto
<abra >ue argumentar >ue la MB no se restringe a los
ensa8os con distribucin aleatoria 8 metaEan#lisis, para
algunas preguntas no dispondremos de ellos 8 tendremos
>ue recurrir a la e%idencia disponible, 8 algunas otras
re>uieren otro tipo de dise2o para su contestacin. La
buena in%estigacin no siempre signi=ca un ensa8o
aleatorio.
st# claro >ue la .e%idencia/ no es el nico criterio en la
toma de decisiones, pero si e'iste, debe ser la base sobre
la >ue se 1undamenta. Go es una 1uente de 1rmulas
m#gicas ni puede reempla7ar las <abilidades 8
conocimientos clnicos del pro1esional, >ue tendr# >ue
considerar cada paciente 8 situacin concretas para
aplicar las conclusiones a las >ue <a llegado. 5omo 8a
>ueda dic<o, para algunas preguntas clnicas carecemos
de e%idencia de calidad. Algunas crticas acusan a la MB
de constre2ir la libertad del clnico 8 de pri%ar a los
pacientes de sus opciones a la <ora de tomar decisiones.
La secuencia en la toma de decisiones clnicas <a de
seguir los siguientes pasos)
3alorar la situacin fsica y clnica del paciente
5enerse en cuenta la eficacia, efectividad y eficiencia de las
opciones, valorando los resultados de las investigaciones
reali'adas
&nte las previsibles consecuencias asociadas a cada opcin,
0abrn de contrastarse con las preferencias y e!pectativas de cada
paciente
Proporcionar la in1ormacin adecuada a los pacientes para
>ue participen el la toma de decisiones es con 1recuencia
complicado. Go se trata de sustituir o eliminar el arte de
la pr#ctica clnica, >ue se 1undamenta en la intuicin, las
interpretaciones cualitati%as 8 la comunicacin, sino de
complementarla. La utili7acin de la MB es un elemento
m#s en la comple:a toma de decisiones del pro1esional.
5on ella se intenta disminuir la %ariabilidad no :usti=cada
de las inter%enciones, no de aplicar 1rmulas iguales para
situaciones di1erentes.
"ampoco se trata de una metodologa >ue tenga como
ob:eti%o minimi7ar costes, sino de
conseguir ma8or calidad. De
<ec<o, el ob:eti%o en este aspecto
sera disminuir el uso inadecuado
de recursos, lo >ue comprende no
slo el e'ceso, sino tambi4n el
de1ecto de utili7acin. Lo >ue no :usti=ca desde2ar los
costes de las opciones, sobre todo en un conte'to
asistencial de un sistema nacional de salud, en el >ue la
e>uidad es un principio >ue sustenta el sistema.
La MB no es una metodologa in%ariable 8 rgida, sino
>ue est# en constante e%olucin 8 sometida a los cambios
>ue la in%estigacin sobre su propio rendimiento 8
bene=cios %a8a aportando, 8 a la credibilidad conseguida.
Bilio+raf(a
Gon7#le7 de Dios 6. De la medicina basada en la
e%idencia a la e%idencia basada en la medicina. An sp
Pediatr C**3H II)JC-E+-.
Guerra !omero L. La medicina basada en las e%idencias
cient=cas) una tarea para todos. Arc<i% Soc sp
F1talmol C**CH &;0. K"e'to completoL
Marin Buen 6., Peir S., M#r>ue7 caldern S., Meneu de
Guillerna !. Mariaciones en la pr#ctica m4dica)
importancia, causas e implicaciones. Med 5ln &Barc0
3--;H 33*) +;CE+-*. KMedlineL K"e'to completoL
SacNett DL, !osenberg OM5, Muir Gra8 6A, Pa8nes !B,
Scout O. %idence based medicine) O<at it is and D<at
La MBE no es una metodologa
invariable ! rgida, sino ue est% en
constante evolucin ! sometida a los
cambios ue la investigacin sobre su
propio rendimiento, los beneficios ue
va!a aportando ! a la credibilidad
conseguida"
it isnQt. BM6 3--RH +3C) S3ESC. KMedlineL K"e'to
completoL
Cmo formular preguntas clnicas contestables
Autoras: Carmen Costa Ribas &30, Carmen Castieira Prez &C0,
Cristina Viana Zulaica &+0
&30 specialista en Medicina (amiliar 8 5omunitaria. M4dico del
Ser%icio de Atencin Primaria del Ser%icio Gallego de Salud en (ingo8
&Lugo0.
&C0 specialista en Medicina (amiliar 8 5omunitaria. M4dico del
Ser%icio de Atencin Primaria del Ser%icio Gallego de Salud en (ingo8
&Lugo0.
&+0 specialista en Medicina (amiliar 8 5omunitaria. M4dico del
Ser%icio de Atencin Primaria del Ser%icio Gallego de Salud l%i2aE
Mesoiro &A 5oru2a0.
Grupo MB Galicia, integrado en la !ed "em#tica de $n%estigacin
sobre Medicina Basada en la %idencia &'pediente ($S) G*+,*-*
1. Es"enarios en donde sur+en pre+untas.
2esde cualquier mbito de la atencin sanitaria pueden surgir :lagunas
de conocimiento; que deban resolverse con un preciso rigor cientfico
4ara ello es necesario formular correctamente preguntas que nos faciliten
la b(squeda para encontrar la respuesta ms adecuada
4or ejemplo, desde una 6erencia de un 1ospital se puede
plantear si es mejor organi'ar una <nidad de Estancia
#edia, o ampliar una planta de #edicina %nterna= a un
>efe de ?ervicio de un +entro de ?alud urbano locali'ado
al lado del 0ospital de referencia, puede surgirle la duda
de si es rentable disponer de un desfibrilador= la
?upervisora de una planta de 6eriatra desea saber cules
son los tcnicas ms adecuadas para la prevencin de las
(lceras de dec(bito y el mdico de un rea rural puede
que necesite conocer cul es al antibitico ms adecuado
para tratar las infecciones urinarias de su 'ona
Desde un punto de %ista pr#ctico, para los clnicos es
1recuente >ue las preguntas sur:an en cual>uiera de las
siguientes situaciones)
* 5uando se desea conocer cu#les son las medidas
pre%enti%as o los m4todos de modi=cacin de
<#bitos m#s e1ecti%os para reducir la incidencia de
en1ermedades &%arn de ++ a2os con antecedentes
1amiliares en primer grado de c#ncer de colon0.
- +uando nos planteamos conocer la e!plicacin de la presencia de
un conjunto de sntomas y signos poco frecuentes @un paciente
joven sin antecedentes de inters, acude a consulta con alteracin
leve de la funcin renal tras 0aber reali'ado tratamiento durante
un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitisA
7 +uando nos encontramos ante determinadas manifestaciones
clnicas de la enfermedad @mujer que acude a consulta por
vmitos y cefalea y presenta unas cifras de 5ensin arterial de
--0B**C e 1ipertrofia de ventrculo i'quierdo en el
electrocardiogramaA
8 +uando dudamos de la relevancia de 0alla'gos en la e!ploracin
fsica @paciente anciano, 0ipertenso, sin datos de
descompensacin clnica, en la auscultacin pulmonar de rutina
objetivamos crepitantes basales unilateralesA
9 "a necesidad de establecer un diagnstico diferencial ante un
determinado cuadro clnico @paciente con E4D+, encamado, que
de forma progresiva presenta edema y tumefaccin en miembro
inferior derec0oA
C &nte la necesidad de elegir la prueba diagnstica ms adecuada
en funcin de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de
reali'acin, etc @paciente camarero con diabetes tipo -, que en su
revisin semestral se objetiva por primera ve' microalbuminuria
en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situacin laboral le
impide la recogida de orina de -8 0orasA
E +uando 0emos de decidir el tratamiento adecuado ante una
situacin concreta @mujer de C9 aos con diagnstico reciente de
15&A
8 +uando deseamos conocer e informar sobre pronstico y
evolucin de algunas enfermedades que diagnosticamos y
tratamos @paciente de 79 aos diagnosticada de esclerosis
m(ltiple con (ltimo brote 0ace 8 aosA
F &nte la relacin mdicoGpaciente @paciente frecuentador con
m(ltiples quejas somticasA
*0 &nte la necesidad de mejorar nuestros conocimientos @tengo que
presentar una sesin clnica sobre osteoporosis en mi +entro de
?aludA
De todas 1ormas ante un paciente pueden surgir distintas
preguntas >ue se relacionen con %arios de los aspectos
mencionados anteriormente. l primer paso de la MB
consiste en aprender a construir preguntas 1ormuladas en
una estructura >ue permita una bs>ueda r#pida 8 1#cil
de sus respuestas.
2. ,ipos de pre+untas -ue sur+en en la pr%"ti"a "l(ni"a.
&l principio de nuestra formacin lo ms 0abitual es que las :lagunas;
que debemos rellenar sean muy simples, generalmente en relacin con el
conocimiento general de una enfermedad @incluyendo tanto aspectos
biolgicos, psicolgicos como sociolgicosA En este caso se formulan
preguntas denominadas :bsicas; "a estructura de formulacin es
sencilla 4or ejemplo. :H+ul es el germen ms frecuente en la otitis
media agudaI;, :H+mo se diagnostica el colon irritableI;, :HJu es el
sndrome de distrss respiratorio del adultoI;, :HJuin debe reali'ar la
terapia familiarI;, :H2nde buscamos bibliografa sobre la insuficiencia
venosa perifricaI;, :H+mo afecta a la calidad de vida ser cuidadora de
un paciente con demenciaI;, etc
M#s a%an7ada nuestra e'periencia pro1esional estas
.lagunas/ b#sicas suelen estar 8a cubiertas, sal%o en
en1ermedades poco pre%alentes, 8 es 1recuente plantear
preguntas m#s espec=cas, cu8a estructura de
1ormulacin debe ser la siguiente)
5ipo de paciente o la patologa de la que surge la pregunta (P).
@En un paciente diabtico tipo - con microalbuminuriaA
"a intervencin que queremos anali'ar (I). @K?i le aado un
&/&%% al tratamientoKA
"a comparacin con otra intervencin @si procedeA (C). @Ken
lugar del %E+& que ya tiene prescritoA
"os resultados clnicos esperados (O). @KH#ejorar la reduccin
de la microalbuminuriaIA
!. 'mo se dise.an las pre+untas para ser "ontestadas?.
Puede >ue en ocasiones no sepamos cmo elaborar
correctamente una pregunta. n este caso lo m#s til
sera)
* /econocer de qu aspecto clnico surge la pregunta @ prevencin,
diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento, etcA
- Escribir la pregunta con los cuatro componentes antes referidos.
o 2efinir de forma precisa y breve un grupo de pacientes o
problema similar al mo @edad, se!o, ra'a, caractersticas
clnicas, etcA
o Especificar claramente la intervencin principal que
queremos tener en cuenta valorando si dic0a intervencin
corresponde a aspectos clnicos de prevencin,
diagnstico, diagnstico diferencial, pronstico, etc
o 2efinir de forma especfica la intervencin con la que
vamos a compararla
o 2eterminar de forma precisa qu esperamos encontrar con
la intervencin que vamos a anali'ar en trminos de
pronstico, morbimortalidad, efectos secundarios de
frmacos, mejora en la calidad de vida, costes, etc
s tambi4n 1recuente >ue a lo largo del da nos sur:an
m#s de una pregunta >ue necesitemos contestar 8 lo
<abitual es >ue dispongamos de poco tiempo para ello.
s, por lo tanto importante >ue prioricemos las preguntas
de la bs>ueda en 1uncin de)
El beneficio que podamos obtener para nuestro paciente con su
contestacin
"a facilidad para locali'ar su respuesta
"a importancia que tenga la pregunta para nuestra formacin
"a prevalencia de ese problema en nuestra prctica clnica
"a redaccin de la pregunta debe ser. clara, precisa, sencilla y (nica @)o
deben e!istir dos preguntas en una, ni utili'ar frases subordinadasA
#. E/emplos.
Escenario *. Est en nuestra consulta un paciente varn de E0 aos,
diabtico tipo - con &+3 previo, que mantiene buenos controles de los
factores de riesgo, aunque la media del "2" en su (ltimo ao es de *-0
mgBdl y sus glucemias capilares y 1b&c* se mantienen en rangos de
buen control metablico ?u tratamiento incluye. ?ulfonilureas, cido
acetilsaliclico @&&?A a dosis bajas, %E+& y pravastatina 1oy acude
porque 0a reingresado por un episodio de &%5 y en sta ocasin nos
planteamos. si sera conveniente aumentar la dosis de cido
acetilsaliclico para prevenir un nuevo &+3, variar el tipo de estatina que
estamos utili'ando para disminuir el valor del colesterol "2" y cul es
su pronstico
* &specto clnico. En ste caso tenemos que elaborar preguntas
sobre.
o 5ratamiento
o 4ronstico
- +omponentes.
o 2e la primera pregunta.
a 4acientes (P). En pacientes diabticos tipo -
mayores de C9 aos con &+3 previo
b %ntervencin principal (I). "a dosis de 700 mgBda
de &&?
c %ntervencin con la que se compara (C): +uando
se compara con dosis de *00 mgBda
d /esultados (O). 4reviene la aparicin de nuevos
&+3
/edaccin final de la primera pregunta.
En pacientes diabticos tipo - mayores de C9 aos con
&+3 previo, la dosis de 700 mgBda de &&? frente a la de
*00 mgBda Hpreviene la aparicin de nuevos &+3I
o 2e la segunda pregunta.
a P. En pacientes diabticos tipo - mayores de C9
aos con &+3 previo
b I. "a administracin de atorvastatina
c C. +uando se compara con dosis equivalentes de
pravastatina
d O. /educe ms los niveles de colesterol "2"
/edaccin final de la segunda pregunta.
En pacientes diabticos tipo - mayores de C9 aos con
&+3 previo, la administracin de atorvastatina frente a
dosis equivalente de pravastatina Hreduce ms los niveles
de colesterol "2"I
o 2e la tercera pregunta.
a P. En pacientes diabticos tipo - mayores de C9
aos con &+3 previo
b I. "a aparicin de un nuevo episodio de &+3
c C. +uando ya e!iste antecedente de &+3 previo
d O. +(al es su pronstico
/edaccin final de la pregunta.
En pacientes diabticos tipo - mayores de C9 aos con
&+3 previo, la aparicin de un nuevo &+3 Hcul es su
pronsticoI
Escenario -. 4aciente de 89 aos, encamado desde 0ace 9 aos por
demencia multinfarto, presenta desde 0ace 7 das dolor y tumefaccin
progresiva en miembro inferior derec0o, sin fiebre ni cambios en la
coloracin cutnea En la e!ploracin fsica se aprecia la presencia de
pulsos perifricos y una maniobra de 1offman positiva en el miembro
afectado &nte sta situacin clnica nos planteamos cual es la prueba con
mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la trombosis
venosa profunda @534A
* &specto clnico. ?eleccin de pruebas diagnsticas
- +omponentes de la pregunta.
a. P. En pacientes ancianos inmovili'ados
b. I. "a reali'acin de un ecoGdoppler
c. C. ,rente a la presencia de dolor, tumefaccin unilateral
de miembro inferior y maniobra de 1offman positiva
d. O. #ejora la sensibilidad y especificidad diagnstica para
534
/edaccin final de la pregunta.
En pacientes ancianos encamados, la reali'acin de un ecoG
doppler comparado con los signos fsicos y maniobra de 1ofman
positiva Hmejora la sensibilidad y especificidad diagnstica para
534I
"a redaccin de las preguntas planteada 0asta el momento es ms
secuencial, pero a medida que vamos adquiriendo e!periencia podemos
cambiar el orden de sus componentes con el fin de que la redaccin sea
ms parecida a nuestra forma de e!presarnos En cualquier caso debemos
ser capaces de diferenciar los cuatro elementos que componen la
estructura de la pregunta
4or ejemplo. en el caso de nuestra (ltima pregunta
podramos tambin formularla de la siguiente manera. "a
reali'acin de un ecoGdoppler (C) Hmejora la sensibilidad
y especificidad diagnstica de 534 (O) en pacientes
ancianos encamados (P) en comparacin con los signos
fsicos y una maniobra de 1ofman positiva (I)I
Bilio+raf(a
&rmstrong E+ 50e LellGbuilt clinical question. 50e Mey to finding
t0e best evidence efficiently Ninsconsin #edical >ournal *FFF= F8
@-A. -9G-8 O5e!to completoP
/ic0ardson N ?, Nilson # +, )is0iMaLa >, et al 50e LellGbuilt
clinical question. a Mey to evidenceGbased decisions &+4 >ournal
+lub *FF9 = *-7 @7A. &G*- O#edlineP O5e!to completoP
?acMett 2", /ic0ardson N?, /osenberg N, $rian 1aynes /
#edicina $asada en la Evidencia +mo ejercer y ensear la #$E
#adrid. +0urc0ill "ivingstone= *FFE
9ni%ersit8 o1 Minnesota. %idenceEbased <ealt< care
pro8ect. (ormulating t<e >uestion. K$nternetL. C***.
K(ec<a de consulta CC,3*,C**+L. Disponible en)
<ttp),,e%idence.a<c.umn.edu,(ormulatingA.<tm
Dnde y cmo buscar la informacin necesaria
Autores: Juan Ruiz-Canela Cceres &30. Arturo
ouro !onzlez &C0.
&30 Pediatra de Atencin Primaria. 5entro de Salud de
"orreblancaEDistrito Se%illa. Ser%icio Andalu7 de Salud.
&C0 specialista en M(85. SAP 5ambre. Sergas.
Primer escenario "cl#nico general$
El primer paciente de esta maana viene con sus padres, es un nio de E
aos que tiene problemas en la escuela En la 0istoria se describe como
:muy inquieto; +uando tena 8 aos un profesor de preescolar e!pres
alguna preocupacin por su actividad y su incapacidad de jugar con otros
nios &0ora ya en 7Q de E?D tiene problemas de aprendi'aje, no sabe
leer y tiene dificultades con la aritmtica, su profesor informa que se
mueve constantemente y que se pega con los otros nios, sus amistades
son limitadas y sugiere que debe ser evaluado por el pediatra de atencin
primaria sobre un posible problema de dficit de atencin e
0iperactividad @2&1A "os padres quieren 0ablar sobre las distintas
opciones de tratamiento
Segundo escenario (clnico diagnstico)
<n 2irector de un +entro de ?alud se muestra preocupado por las tasas
de derivacin a <rgencias de 5raumatologa en un centro que no dispone
de radiologa convencional 1a ledo que e!isten unas reglas de decisin
sobre el valor predictivo de las radiografas en el esguince de tobillo y
que no son necesarias en todos los casos Juiere conocer qu evidencias
e!isten sobre este tema, sin definir un grupo determinado de edad
Tercer escenario (clnico intervencin)
3iene a consulta un paciente de C0 aos, obeso y diagnosticado de
&rtrosis de /odilla Este paciente pide un medicamento cuyo principio
activo es glucosamina, que seg(n le 0an comentado regenera el cartlago
de la rodilla 2ecides buscar por tu cuenta qu evidencias e!isten sobre
l
0ntrodu""in
El sector salud, y en particular la medicina, viene atravesando en los
(ltimos aos una crisis importante relacionada con el desequilibrio
e!istente entre la produccin de nuevos conocimientos en el campo de la
salud y las 0abilidades necesarias para manejar esta avalanc0a de
informacin que esos nuevos conocimientos provoca Estudios
reali'ados en 1olanda y <?& sugiere que el 70G80R de los pacientes no
recibe el cuidado apropiado, fundamentado en las evidencias disponibles
@*,-A

"a b(squeda tradicional de soluciones a las incertidumbres clnicas 0a

recado en libros y manuales que 0an dejado muestra de sus limitaciones
@al menos en formato papelA para incorporar, con la actualidad suficiente,
el conocimiento cientfico ms reciente Entre otras ra'ones porque suele
0aber un importante desfase entre los descubrimientos cientficos y la
edicin del libro "a mayora de los libros cuando se editan tienen ya
algunas recomendaciones obsoletas
&cortar el tiempo entre la investigacin mdica y la implementacin de
los avances es una preocupacin general En un artculo publicado en
>&#&, se demostr que una de las causas ms importantes del retraso en
la adopcin de un nuevo tratamiento, es la discrepancia entre los e!pertos
@7A
En ese estudio se informa que trascurrieron ms de *9 aos 0asta que
apareci por primera ve' la recomendacin sobre el tratamiento del
%nfarto mediante la ,ibrinolisis, un tratamiento que conlleva una
importante disminucin de mortalidad en este tipo de pacientes
El clnico puede, para mantener actuali'ados sus conocimientos, buscar
la informacin cientfica vigente en las grandes bases de datos
bibliogrficas, las cuales, se nutren de las publicaciones peridicas
mundiales en las que se reflejan y difunden los resultados de la
investigacin biomdica En la actualidad es posible a travs de %nternet
acceder a esas bases documentales por
medio del interfa' de 4ubmed o Embase
&lrededor de -000000 de artculos se
publican anualmente en unas -0000
revistas &(n se complica ms la tarea si se
pretende obtener informacin de utilidad
prctica basada en la evidencia cientfica En los grandes repertorios
bibliogrficos est toda la produccin cientfica, independientemente de
su diseo, resultados u objetivos#anejar esta informacin para buscar
una respuesta a una cuestin clnica resulta difcil especialmente por falta
de conocimientos en la metodologa de recuperacin bibliogrfica,
dificultades en el planteamiento del problema
@9A
y sobre todo por falta de
tiempo ?0anefield calcula que un mdico precisara leer -0 artculos
diarios para mantenerse actuali'ado
@CA

H+mo 0allar una opcin basada en las mejores pruebas conocidas para
un problema o proceso asistencial concretoI
"a clave en este proceso radica en el empleo de metodologa "a calidad
de la informacin recuperada y el tiempo empleado en ello, son
directamente proporcionales al empleo de un mtodo especfico y
sistemtico ?in metodologa, el clnico puede perder tiempo y esfuer'o
en una b(squeda estril que no despeje su incertidumbre, que no conteste
a sus preguntas
H+mo un clnico puede encontrar respuestas fiables y precisas a las
preguntas que le surjan en su consultaI
#ara $allar una opcin basada en las
mejores pruebas conocidas, para
resolver un problema o proceso
asistencial concreto debemos utilizar
una metodologa apropiada"
La pre+unta "l(ni"a
El primer paso en la b(squeda de respuestas
consiste en transformar el problema que se
nos plantea en el cuidado del paciente en
una pregunta clnica, de forma que queden
bien determinados y diferenciados los
sujetos, las intervenciones actuales, las
propuestas y los resultados posibles Este
aspecto se trata en mayor profundidad en el captulo - de este curso
"a pregunta puede referirse al valor de distintos test diagnsticos, al
pronstico de la enfermedad o a los beneficios o riesgos de las distintas
opciones teraputicas que se pueden emplear en esa situacin
@EA

El tipo de recurso que ms nos conviene utili'ar depender del tipo de

pregunta planteada y del tiempo que dispongamos
@8,FA

,ala 01 ,ipo de pre+unta y estudio a lo"alizar

$re+unta
,ipo de estudio
&iagnstico
Estudio trasversal
'evisin (istem%tica
)ua de #r%ctica *lnica +)#*,
Etiologa
Estudios de *o$ortes
*aso-*ontrol
'evisin (istem%tica
)#*
#ronstico
Estudios de *o$ortes-(upervivencia
'evisin (istem%tica
)#*
.ntervencin
Ensa!o *lnico /leatorizado ! *ontrolado
'evisin (istem%tica
)#*
0recuencia
Estudios de *o$ortes
Estudio trasversal
'evisin (istem%tica
)#*
Bus"ar la informa"in
?iempre es (til iniciar nuestra b(squeda con la eleccin de las palabras
claveB descriptores @trminos #e?1A que configuren el perfil de
b(squeda y faciliten la e!ploracin de las fuentes de informacin
4ara ello podemos utili'ar #e?1 2atabase de 4ub#ed @esta
funcionalidad est descrita en el #anual de 4ub#ed con detalleA
& partir de aqu, en funcin del tiempo disponible y de los conocimientos
que el clnico tenga sobre b(squeda, recuperacin y evaluacin de la
informacin cientfica, caben dos posibilidades.
El primer paso en la bsueda de
respuestas consiste en transformar el
problema o incertidumbre ue se nos
plantea en el cuidado del paciente en
una pregunta clnica, de forma ue
ueden bien determinados !
diferenciados los sujetos, las
intervenciones actuales, las propuestas
! los resultados posibles"
* $uscar la informacin cientfica acerca del tema en los
repertorios bibliogrficos y evaluarla 0asta depurar la evidencia
que se desprenda de la misma %mplica seguir estos pasos.
a 2eterminacin del problema
b 5ransformacin del problema en pregunta de indagacin
c Eleccin de descriptores, operadores bolanos, filtros
metodolgicos y limitadores. seleccin previa del tipo
artculos que se evaluarn
d &cceso a un repertorio bibliogrfico
o /eali'acin de la b(squeda
o /ecuperacin de los documentos
e Evaluacin crtica de los mismos
f ?ntesis de la %nformacin
g /esolucin escenario clnico
- D acceder a fuentes que ya 0ayan reali'ado este proceso y
ofre'can la informacin revisada y catalogada desde el punto de
vista de la evidencia @publicaciones filtradasA.
a 2eterminacin del problema
b 5ransformacin del problema en pregunta clnica
c Eleccin de descriptores
d &cceso a. publicaciones de sntesis basadas en la
evidencia, bases de 64+, /evisiones sistemticas,
&gencias de Evaluacin de 5ecnologa @&E5?A, revistas
secundarias o de res(menes
o /eali'acin de la b(squeda
o /ecuperacin de los documentos
e +omparacin con el conte!to propio
f /esolucin escenario clnico
H+undo elegir una alternativa u otraI %ndiscutiblemente, la segunda es
la ruta ms corta y certera, aunque no siempre 0ay revisiones sobre el
tema que se est tratando, por lo que en esos casos 0abra que recurrir a
generar la evidencia, si es posible Esto requiere conocimientos
especficos sobre b(squeda, evaluacin y sntesis de la literatura &lgo de
lo que los clnicos pocas veces disponen
%niciar la b(squeda por fuentes muy elaboradas, preparadas para
responder preguntas en el puesto de consulta requiere menos formacin
en lectura crtica y es menos costosa en tiempo
Es por esto el importante auge de publicaciones de sntesis finales @que
en nuestro esquema situamos al nivel de las 64+A en apoyo a las
decisiones en consulta
Evalua"in "r(ti"a de la
informa"in lo"alizada
?i elegimos la segunda va para resolver
nuestras dudas no ser necesario ning(n
proceso adicional de anlisis de la
informacin recuperada Este anlisis debe
0acerse previamente seleccionando las
fuentes fiables por su rigor en la
metodologa de elaboracin de sus
documentos y su actuali'acin
Si <emos elegido la primera %a, una %e7 recuperada la
in1ormacin, <a8 >ue reali7ar un an#lisis crtico de la
misma. ste an#lisis nos permitir# e'cluir a>uellos
artculos de dudosa calidad cient=ca
El proceso de evaluacin crtica est descrito en una serie de artculos
denominados genricamente como los S<serTs guidesS,
@**A
en los que se
detalla cmo debe ser este procedimiento en funcin del tipo de estudio
@tratamiento, diagnstico, etcA y en este mismo curso se dedican a este
tema 8 captulos
&unque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones especficas,
0ay tres grandes preguntas que debe superar todo artculo sometido a
evaluacin crtica.
* H+ules son los 0alla'gos principalesI @#ensaje del artculoA
- H?e justifican las conclusiones con la metodologa empleadaI
@3alide'A
7 HEn qu medida son aplicables a mis pacientesI @<tilidadA
En definitiva, en este apartado se revisa la metodologa del estudio en
cuestin, cmo se seleccionaron los pacientes, si stos culminaron el
estudio y si fueron tratados 0omogneamente y en el grupo al que fueron
asignados, etc
2esolu"in del primer es"enario "l(ni"o
$re+untas en rela"in al es"enario "l(ni"o
1a! tres grandes preguntas ue debe
superar todo artculo sometido a
evaluacin crtica:
H+ules son los 0alla'gos
principalesI @#ensaje del
artculoA
H?e justifican las
conclusiones con la
metodologa empleadaI
@3alide'A
HEn qu medida son
aplicables a mis
pacientesI @<tilidadA

$re+untas Me/or re"urso
3ia+nsti"o
-2En 3i4os de edad escolar cual es la probabilidad de
&/15
-2*u%l es la probabilidad de desordenes psiui%tricos
adicionales5
-2*u%l la utilidad de escalas de conducta ! otros test en el
diagnostico de &/15
* 64+
- $est Evidence
7 <p to 2ate
8 #edline
,ratamiento
-2En ni4os escolares con &/1 como de efectivo son
medicaciones estimulantes, otras medicaciones
psicotrpicas o tratamientos conductuales sobre la
conducta de los &/15
-2*uales son los efectos adversos de los medicamentos
estimulantes5
6" )#*
7" *linical Evidence
8" *oc$rane
9" :tros '(
;" <p to &ate
=" Medline
$ronsti"o
-2*ual es el pronstico a largo plazo de persistencia de
&/1 sntomas, delincuencia, fracaso escolar, o abuso de
sustancias5
6" )#*
7" Best Evidence
8" <p to &ate
9" Medline
> &/1 +&ficit de /tencin con 1iperactividad,
Aun>ue nuestro problema clnico era amplio <emos
podido encontrar respuesta para el diagnstico en una
gua de gran calidad de la Academia Americana de
Pediatra basada en una re%isin sistem#tica de la
Agencia de %aluacin de "ecnologa Gorteamericana.
La respuesta sobre tratamiento est# basada en 5linical
%idence
&3C0
>ue a su %e7 inclu8e tres re%isiones
sistem#ticas de G$5 &Agencia $nglesa0,la Agencia de
%aluacin 5anadiense 8 Gorteamericana 8 una menos
slida sobre pronstico la encontramos en el libro
electrnico Evidence based- Child.
Si nuestra pretensin <ubiera sido m#s modesta
posiblemente %idence Based 5<ild <ubiera sido
su=ciente por>ue es un libro >ue se actuali7a
peridicamente 8 este capitulo est# elaborado en Agosto
C**3. n la siguiente tabla %emos las respuestas =nales)
$re+unta
,ipo de
Eviden"ia
2esultado 'omentarios
#revalencia de
&/1 en la
poblacin
'evisin
(istem%tica
-="?@ +.* ;"A-B"A, usando &(M-...
-6A"8 @ +.* C"C-68"9, usando &(M-
...'
-6@ usando .*&-6A
-Darn 8 veces mas frecuente ue
mujeres
1eterogeneidad de los
estudios debido a los
mtodos de medida,
poblaciones e
informantes
'iesgo de
Erastornos
/sociados
'evisin
(istem%tica
G+onducta desafiante 79- R @%+
-E-G878A
G2esordenes conducta -9E R
@%+ *-8G8*7A
G&nsiedad -98 R @%+ *ECG797A
G2epresin *8- R @%+ ***G
-CCA
1eterogeneidad
significativa entre los
estudios
<tilidad de test
diagnsticos
'evisin
(istem%tica
usando
&(M
criterios
como )old-
standard
G)o evidencia utilidad 5&+,
EE6, plomo, pruebas tiroideas
GEscala de +onners odds ratio
mayor de 7
La escala de *onners
aporta alguna utilidad
para los profesores !
seguimiento
Efectividad de las
terapias
'evisin
(istem%tica
-Metilfenidato es el nico autorizado !
eficacia CA@ de los casos
&e momento las
.ntervenciones
#sicosociales aportan
poco
#ronstico a largo
plazo
'evisin
(istem%tica
de estudios
de co$ortes
G"os ?ntomas disminuyen con
el tiempo
G4ersisten adolescentes -*GE*R
G>venes entre el 8G90R
G,racaso escolar 9F9R
#ocos estudios ! los
resultados varan
ampliamente
2esolu"in del Es"enario 0nterven"in
,ratamiento
2En pacientes :besos con /rtrosis de 'odilla es mejor
tratamiento la )lucosamina, ue regenera la articulacin
! disminu!e el dolor, ue los /.3Es5
* 64+
- +linical
Evidence
7 +oc0rane
8 Dtros /?
9 <p to 2ate
C #edline
En primer lugar intentamos locali'ar 64+ que incluyan ese
medicamento <tili'amos el metabuscador 5/%4
@0ttp.BBLLLtripdatabasecomA, que no locali'a ninguna con las palabras
osteoarthritis and glucosamine
El siguiente paso es locali'ar una revisin sistemtica @/?A mediante
5/%4 y efectivamente locali'amos una /? +oc0rane sobre este tema que
locali'amos en la +oc0rane plus en castellano y en esta direccin
@0ttp.BBLLLcoc0ranelibrarycomBclibplusBclibpluslogon0tmA a la que se
puede se puede acceder de forma libre gracias al ministerio de sanidad
@LLLmscesA o bireme
5ambin e!iste una referencia en $andolera @$andolier traducidoA sobre
este tema "as conclusiones de esta revisin sistemtica son.
:?eran necesarias ms investigaciones para confirmar a largo pla'o la
efectividad y la to!icidad de la terapia con glucosamina en la
Dsteoartritis "a mayora de los trabajos revisados slo evaluaron una
preparacin del sulfato de glucosamina ?e desconoce si diferentes
preparaciones de la glucosamina, preparadas por distintos fabricantes,
seran igualmente efectivas en la terapia de la D&;
+on esta informacin no podemos resolver nuestro escenario pero
observamos que la b(squeda termina en el ao *FFF y pensamos que
puedan e!istir ensayos clnicos posteriores 4ara ello intentamos locali'ar
artculos primarios a travs de :+linical Juery; en 4ub#ed, limitando
nuestra recuperacin a artculos publicados desde el ao *FFF
Encontramos dos ensayos clnicos que estudian la evolucin a largo
pla'o de pacientes con artrosis de rodilla 5ras una lectura critica
apreciamos que tienen un gran n(mero de prdidas en el seguimiento y
los pacientes obesos estn e!cluidos de los ensayos, sin embargo los
efectos adversos de este medicamento en estos ensayos clnicos son
escasos 4or lo que concluimos que aunque no e!iste una indicacin
firme para su uso podra ser una alternativa para pacientes con
gastropata por &%)E y con muc0as dudas para su uso en obesos
@*7,*8A

2esolu"in del Es"enario 3ia+nsti"o

3ia+nsti"o
2En pacientes afectos de esguince de tobillo podemos
mediante la eFploracin clnica evitar 'adiografas5
* 64+
- $est Evidence
7 <p to 2ate
8 #edline
4ara los temas de diagnstico, nuestra estrategia de b(squeda es menos
eficiente porque la +oc0rane y +linical Evidence estn
fundamentalmente enfocados a las intervenciones teraputicas +on
relacin al diagnostico los recursos mas importantes son E$#G
6uidelines y una serie de >&#& sobre el e!amen clnico racional que
est compendiada en un libro de te!to
@*9A

4ero salvo este problema y que debemos entrar en clinical query por
diagnstico seguiremos utili'ando una estrategia similar
Gos %amos a "ripdatabase 8 encontramos una gua >ue
est# ubicada en la base de datos de la Gational
Guidelines 5learing<ouse &G5G0 8 publicada tambi4n en
6AMA
&3R0
.
En los temas de diagnstico nos interesa en este caso comprobar que 0a
sido validada en nuestro pas en el mbito de atencin primaria y
encontramos dos artculos
@*E,*8A
de los que e!traemos las siguientes
conclusiones.
*8 aos o ms
4rimera consulta a causa de un traumatismo de menos de *
semana de evolucin
)o presentan.
o trastornos sensoriales yBo de conciencia
o lesiones cutneas secundarias al traumatismo
o gran inflamacin o edema que impida la palpacin de
relieves seos
E!clusiones.
Embara'adas
2olor en taln @calcneoA yBo antepi
"os 7 estudios publicados en Espaa muestran una sensibilidad entre el
FCU87 G *00 y con adiestramiento el n(mero de fracturas que pasan
desapercibidas es muy escaso
Bilio+raf(a
* $oden0eimer 5 50e &merican 0ealt0 care systemGGt0e movement
for improved quality in 0ealt0 care ) Engl > #ed *FFF= 780 @CA.
888G8F- O#edlineP
- ?c0uster #&, #c6lynn E&, $rooM /1 1oL good is t0e quality
of 0ealt0 care in t0e <nited ?tatesI #ilbanM J *FF8= EC @8A. 9*EG
C7, 90F O#edlineP
7 EvidenceGbased medicine & neL approac0 to teac0ing t0e
practice of medicine EvidenceG$ased #edicine NorMing 6roup
>&#& *FF-= -C8 @*EA. -8-0G-8-9 O#edlineP
8 &ntman E#, "au >, VupelnicM $, #osteller ,, +0almers 5+ &
comparison of results of metaGanalyses of randomi'ed control
trials and recommendations of clinical e!perts 5reatments for
myocardial infarction >&#& *FF-= -C8 @-A. -80G-88 O#edlineP
9 #uir 6ray >& &tencin ?anitaria basada en la evidencia
#adrid. +0urc0ill "iving stone, *FFE
C ?0aneyfelt 5# $uilding bridges to quality >&#& -00*= -8C
@-0A. -C00G-C0* O#edlineP
E /ic0ardson N?, Nilson #+, )is0iMaLa >, 1ayLard /? 50e
LellGbuilt clinical question. a Mey to evidenceGbased decisions
&+4 > +lub *FF9= *-7 @7A. &*-G&*7 O#edlineP
8 1aynes /$ Df studies, synt0eses, synopses, and systems. t0e
S8?S evolution of services for finding current best evidence &+4
> +lub -00*= *78 @-A. &**G&*7 O#edlineP
F 1aynes /$ Df studies, summaries, synopses, and systems. t0e
S8?S evolution of services for finding current best evidence Evid
$ased #ent 1ealt0 -00*= 8 @-A. 7EG7F O#edlineP
*0 "oLe 1>, $arnett 6D <nderstanding and using t0e medical
subject 0eadings @#e?1A vocabulary to perform literature
searc0es >&#& *FF8= -E* @*8A. **07G**08 O#edlineP
** <sersT 6uides to t0e #edical "iterature. & #anual for EvidenceG
$ased +linical 4ractice 6ordon 6uyatt , 2rummond /ennie
@EditA +0icago. &merican #edical &ssociation= -00- O/eseaP
*- /amc0andani 4, >oug0in +, WLi # &ttention deficit
0yperactivity disorder in c0ildren +lin Evid -00-= @EA. -C-G-E*
O#edlineP
*7 /eginster >X, 2eroisy /, /ovati "+, "ee /", "ejeune E, $ruyere
D et al "ongGterm effects of glucosamine sulp0ate on
osteoart0ritis progression. a randomised, placeboGcontrolled
clinical trial "ancet -00*= 79E @F-9-A. -9*G-9C O#edlineP
*8 4avelMa V, 6atterova >, Dlejarova #, #ac0aceM ?, 6iacovelli 6,
/ovati "+ 6lucosamine sulfate use and delay of progression of
Mnee osteoart0ritis. a 7Gyear, randomi'ed, placeboGcontrolled,
doubleGblind study &rc0 %ntern #ed -00-= *C- @*8A. -**7G-*-7
O#edlineP
*9 $lacM E/, $ordley 2/, 5ape 56, 4an'er /> 2iagnostic
?trategies &merican +ollge of 40ysicianG&merican ?ociet of
%nternal #edicine ed 40iladelp0ia. *FFF
*C ?tiell %6, #cVnig0t /2, 6reenberg 61, #c2oLell %, )air /+,
Nells 6& et al %mplementation of t0e DttaLa anMle rules >&#&
*FF8= -E* @**A. 8-EG87- O#edlineP
*E &ginaga $adiola >/, 3entura 1uarte %, 5ejera 5orroja E, 1uarte
?an' %, +uende 6arcs &, 6me' 6arcern #, "abaca &rteaga >
3alidacin de las reglas del tobillo de DttaLa para el uso eficiente
de radiografias en las lesiones agudas de tobillo &ten 4rimaria
*FFF= -8 @8A. -07G-08 O#edlineP
*8 ?alcedo %, 1errero #, +arretero $, ?nc0e' &$, #ascias +,
4anadero ,> ?obre las reglas de tobillo de DttaLa &ten 4rimaria
-000= -C @-A. *7* O#edlineP
ecursos de informacin !tiles para la toma de
decisiones
Autores: Carlos !onzlez !uitin &30.
&30 Biblioteca del 5omple'o Pospitalario 6uan
5anale:o de A 5oru2a &spa2a0.

La in1ormacin cient=ca basada en
pruebas &e%idencias0 est# disponible en
bases de datos, re%istas u otro tipo de
documentos. Su locali7acin re>uiere
tiempo, <abilidades en el uso de los
recursos de in1ormacin 8, en
ocasiones, capacidad para la
interpretacin de los resultados.
$nternet abri posibilidades, <ace a2os
inimaginables, para el acceso a estas
1uentes de in1ormacin. Los recursos
puestos en la !ed no de:an de incrementarse, este
desarrollo e'ponencial ocasiona problemas al usuario no
e'perto, cuando inicia una bs>ueda de in1ormacin duda
si la 1uente a la >ue dirige su consulta es la m#s
adecuada, o si sus contenidos est#n o no bien
1undamentados.
l mo%imiento de la MB, desde de sus inicios, <a ido
desarrollando di%ersas 1uentes de in1ormacin &!ecursos
de sntesis, 5oc<rane Librar8, !e%istas de !esmenes,
'ontenido
Gu pasos debemos seguir para
localizar las mejores evidencias
en la 'ed
'ecursos de sntesis
)uas de #r%ctica *lnica
'evisiones sistem%ticas
.nformes de /gencia de
Evaluacin
'evistas secundarias o de
resmenes
Eemas valorados
crticamente-*/E
Metabuscadores
:tros recursos
Bibliografa

3o"umento en $34 + Hb,
2#roblemas con #&05
5"tividades
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
5A"s...0 >ue o1recen la sntesis de las me:ores e%idencias.
$nternet permiti >ue emergiesen documentos >ue <asta
<ace poco no se di1undan por las %as <abituales de
comunicacin cient=ca &literatura gris0, nos re1erimos por
e:emplo, a las Guas de Pr#ctica 5lnica &GP50 basadas en
e%idencias, a los $n1ormes de las Agencias de %aluacin
&$A0, a los de !ecursos de Sntesis &D8named,5linical
%idence, (irstconsult..0. Adem#s los recursos
tradicionales siguen siendo %#lidos 8a >ue <an iniciado un
proceso de cambio >ue <ace >ue incorporen las nue%as
e%idencias, es el caso de algunos libros electrnicos
&eMedicine0 8 de bases de datos, como Medline, >ue
permiten la locali7acin de
documentos elaborados con
metodologa MB &S8stematic
!e%ieDs0.
"Qu pasos debemos seguir para
locali#ar las me$ores e%idencias en la
ed&
2ependiendo de la pregunta que nos formulemos, podemos dirigir la
consulta a diferentes fuentes de informacin )o 0ay una frmula que
permita determinar una (nica estrategia &nte una determinada pregunta,
podemos iniciar la b(squeda con la consulta en un /ecurso de ?ntesis o
en una 6ua de 4rctica +lnica )o se dispone de un (nico recurso,
disponemos de varias opciones cada una de ellas con sus ventajas y
limitaciones <na parte importante de estos documentos aparecen
indi'ados en diversas bases de datos, metabuscadores, directorios etc
Pemos agrupado los recursos buscando una estructura
pr#ctica, desde los documentos >ue o1recen una
adecuada respuesta clnica basada en e%idencias &>ue
agrupamos ba:o la denominacin de !ecursos de
Sntesis0, <asta los >ue o1recen in1ormacin primaria, por
lo tanto nos %eremos obligados a su lectura crtica para
llegar a la e%idencia. (inali7amos con documentos
basados en opiniones de e'pertos, consensos, portales o
directorios >ue nos pueden
orientar en la locali7acin de otros
recursos.
/ecursos de sntesis
6uas de 4rctica +lnica @64+A
/evisiones ?istemticas @/?A
%nformes de &gencia de Evaluacin
/evistas secundaras o de res(menes
5emas valorados crticamenteG+&5
#etabuscadores
Dtros documentos. +onsensos, libros electrnicos
El movimiento de la MBE $a
desarrollado diversas fuentes de
informacin ue ofrecen la sntesis de
las mejores evidencias, .nternet
potenci su difusin ! permiti la
emergencia de documentos $asta
a$ora ocultos, los recursos
tradicionales tambin incorporan las
nuevas evidencias"
/nte una misma pregunta no $a! una
nica estrategia ni un solo recurso" 1a!
varias opciones con sus ventajas e
inconvenientes"
2e"ursos de s(ntesis
$ajo esta denominacin agrupamos una serie de recursos que eval(an y
sinteti'an las mejores pruebasBevidencias disponibles en las
publicaciones primarias
Proporcionan, por lo tanto, respuestas =ables a preguntas
>ue surgen en la pr#ctica clnica. Su %enta:a radica en >ue
su in1ormacin no necesita ser e%aluada 8 sir%e de apo8o
para la toma de decisiones en la consulta.
6inopsis
- *linical Evidence
- &!naMed
- 0.'(E*onsult
- .nfo'etriever
'lini"al Eviden"e
Elaborada por el grupo $#> 4retende contestar cuestiones clnicas
relevantes que se plantean con frecuencia en las consultas mdicas
mediante el anlisis de los resultados de revisiones sistemticas y
estudios sueltos seleccionados de forma crtica por grupos de e!pertos
2ispone de una edicin en espaol Evidencia +lnica 5ambin se
encuentra indi'ada en #edline :+lin Evid; "a edicin impresa se
publica cada C meses y cada n(mero actuali'a al anterior "a edicin onG
line se actuali'a mensualmente 5iene el inconveniente del reducido
n(mero de temas que contiene
&ctuali'acin. semestral
+obertura. Y de -00 temas
2isponible. impreso, +2Grom, onGline
&cceso. requiere suscripcin @gratuito durante *8 das tras
registroA
3ynaMed
Dispone de in1ormacin sobre en1ermedades &Diseases
Summaries0 , a las >ue se puede acceder por orden
al1ab4tico &A to T0, o por especialidad &b8 5ategorie0. La
opcin de U!e1erence Librar8U, contiene acceso a una
importante seccin de medicamentos &Drugs0,
U5ardio%ascular Disease Pre%entionU, U5ommon
Pealt<care "opicsU, UDiagnostic testingU etc., as como
otras secciones entre las >ue cabe destacar UDisease
5ommentsU.
&ctuali'acin. diaria
+obertura. Y de *800 temas
2isponible. onGline
&cceso. requiere suscripcin @gratuito durante 70 das tras
registroA
4026,'onsult
laborado por lse%ier, &anteriormente denominado
PD'MD0, sinteti7a las me:ores pruebas pro%enientes
1undamentalmente de la Cochrane Systematic Reviews,
Clinical Evidence 8 la ational !"ideline Clearin#ho"se.
La consulta puede reali7arse por procesos clnicos o
sntomas. Dispone de una interesante opcin de
diagnstico di1erencial 8 de t4cnicas.
&ctuali'acin. mensual
+obertura. Y de 890 temas y Y de 900 listas de diagnsticos
2isponible. onGline, 42&
&cceso. requiere suscripcin @gratuito durante 70 das tras
registroA
0nfo2etriever
9n recurso >ue busca en di%ersas bases de datos 8 otras
1uentes &5oc<rarne Librar8, Guas de Pr#ctica 5lnica,
$n1oPFMS...0, se completa con calculadoras clnicas, 8
acceso a .GriV<Qs IEMinute 5linical 5onsult/.
&ctuali'acin. cuatrimestral
+obertura. Y de *000 temas y -90 guas de tratamientos
&ccesible. onGline, 42&
&cceso. requiere suscripcin @gratuito durante 70 das tras
registroA
Lectura complementaria:
/lper B(" #ractical Evidence-Based .nternet 'esources" 0am #ract Manag" 7AA8 Iul-
/ugJ 6A +C,: 9B-;7"
7u(as de $r%"ti"a 'l(ni"a
Las guas de practica clnica &GP50 son un con:unto de
instrucciones, directrices o recomendaciones
desarrolladas sistem#ticamente para in1ormar a
pro1esionales 8 pacientes sobre las decisiones clnicas
espec=cas.
6inopsis
7$'.
Bases de 3atos1
- 3ational )uideline *learing$ouse:
" Bsueda asistida
" #or tema
" Eratamiento
" :pcin de comparar
- *anadian Medical /ssociation -
.30:B/(E:
" Bsueda b%sica
" Bsueda avanzada
- EBM )uidelines
- 3eL1 )uidelines 0inder
- Medline +#ubMed,
7$'.
8r+aniza"iones1
- (.)3
- .*(.
- 3eK Lealand )uidelines )roup
7$'.
3ire"torios1
- *linical #ractice )uidelines
- 0isterra"com
Bases de datos de 7$'
En primer lugar debemos dirigir nuestra consulta a $ases de 2atos @$2A
o directorios de 64+ elaboradas con metodologa #$E, nos evitarn la
consulta individual de instituciones, sociedades que elaboran 64+ "a
limitacin que ofrecen $2 es que no solo recopilan 64+ reali'adas con
metodologa #$E, sino otras elaboradas con opinin de e!pertos o
consenso que pueden afectar a su valide'
National Guideline Clearinghouse (NGC)
4odemos considerarla la $ase de 2atos de 64+ ms relevante que e!iste
+ontiene un amplio sumario de cada 64+, en el que se ofrece, en la
mayora de las ocasiones, un enlace al te!to completo Esta opcin se
ofrece al final de cada resumen :Availability of companion documents;
"a elabora la &gency for 1ealt0 +are 4olicy and /esearc0 @&1+4/A, en
cooperacin con la &sociacin #dica &mericana @&#&A y la American
Association of Health Plans
&cceso gratuito
Fpciones de consulta)
2etailed ?earc0
2ebemos iniciar la consulta con la opcin de b(squeda Detailed
Search ya que permite de forma asistida poner lmites a nuestra
consulta, como determinar los mtodos para anali'ar la evidencia
o formular recomendaciones
2iseaseB+ondition
"a b(squeda por tema podemos reali'arla utili'ando las palabras
clavesBdescriptores del #e?1 @las mismas utili'adas por la base
de datos #edlineA, o por un trmino libre
5reatmentB%ntervention
#edicamentos= /esultados de intervenciones= 2iagnsticos=
&nlisis= 5eraputica y ?alud #ental
Drgani'ation
4or centro que las 0a elaborado que las 0a producido
+D#4&/E
Es una opcin muy sencilla y (til, que permite comparar las guas
entre si En esta opcin tambin podemos comprobar, de una
forma sencilla, la metodologa de elaboracin
& igual que otras $2 permite la utili'acin de operadores bolanos o
especiales @&)2, D/, )D5A
'anadian Medi"al 5sso"iation 9'M5:
Elabora la base de datos @%),D$&?EA en la que re(ne guas producidas
en +anad por diferentes organi'aciones profesionales, agencias del
gobierno, paneles de e!pertos Dfrece acceso a los te!tos completos en
ingls y en ocasiones tambin en francs
&cceso gratuito
Dispone de dos pantallas de bs>ueda)
$asic searc0 con opcin de b(squeda por palabras clave, trminos
#e?1, categoras o fec0a de publicacin
&dvanced searc0 podemos ampliar las limitaciones de b(squeda
a trminos en el ttulo, por autor o centro productor, grupos de
poblacin, revistas canadienses en las que se encuentra
publicadas
%nfobase no slo recopila 64+ elaboradas con metodologa #$E, sino
otras elaboradas con opinin de e!pertos o consenso, por lo tanto nos
vemos obligados a revisar su metodologa de elaboracin para saber ante
qu tipo de gua nos encontramos
EBM 7uidelines
BM Guidelines &(inlandia0, base de datos promo%ida por
la Finnish $edical Society %"odecim. Son guas bre%es
elaboradas a partir de documentos MB.
5ontienen apro'imadamente 3-** guas de todas las
disciplinas, 1undamentadas en 3S** sumarios de
e%idencias, S** im#genes, 1undamentalmente de
dermatologa 8 o1talmologa, as como audios de
cardiologa 8 neumologa.
!e>uiere suscripcin.
NeL; 7uidelines 4inder
GeLP es la Biblioteca Mirtual del Ser%icio de Salud $ngl4s,
>ue 1acilita el acceso a un importante %olumen de
recursos electrnicos. l buscador de GP5 &GeLP
Guidelines (inder0 contiene m#s de S** GP5 elaboradas
en $nglaterra pro%enientes de) The ational &nstit"te 'or
Clinical Excellence &G$50, Medendium Group Publis<ing
eGuidelines &acceso mediante suscripcin0, Prodig8
Guidance, Public Pealt< Laborator8 Ser%ice E Ad%ice and
Guidelines, S$GG 5linical Guidelines, BM6. 5ollected
!esources) Guidelines.
Acceso gratuito.
Medline 9$uMed:
PubMed dispone de di1erentes opciones de bs>ueda para
recuperar GP5)
"imits
4odemos dirigirnos a la opcin de :"imits;. seleccionar el
trmino de b(squeda como :#e?1 terms; y en tipo de
publicacin @45A :4ractice 6uideline;
#e?1 2atabase
En :4u#ed ?ervices; seleccionar #e?1 2atabase, locali'ar el
trmino y combinarlo con :6uideline; como tipo de publicacin.
Ej. SDsteoporosis, 4ostmenopausalSO#e?1P &)2 6uideline
O45P
&cceso gratuito
4ara manejar las diferentes opciones del 4ub#ed puede consultarse la
6ua de uso en espaol
8r+aniza"iones -ue elaoran 7$'
La gran ma8ora de las GP5 de las organi7aciones se
encuentran indi7adas en las BD >ue <emos anali7ado. n
las sedes podemos locali7ar los te'tos completos,
in1ormacin m#s detallada de su metodologa, guas en
proceso de re%isin etc.. Anali7aremos algunas de ellas)
607N
"a Scottish Intercollegiate Guidelines Network @?%6)A es una
organi'acin cuyo objetivo es el desarrollo de guas de buena prctica
Est formada por representantes de los colegios mdicos, personal
sanitario, organi'aciones de pacientes y autoridades sanitarias
2esarrollan guas usando revisiones sistemticas para identificar y
sinteti'ar pruebas 1a desarrollado ms de E0 64+ desde *FFC
&cceso gratuito
0nstitute for 'lini"al 6ystems 0mprovement 90'60:
l $5S$ es una organi7acin independiente 8 sin #nimo de
lucro >ue o1rece ser%icios de asesoramiento para la
me:ora de la calidad a los grupos a=liados. Se encuentra
patrocinado por $etropolitan Health (lan. labora guas
de actuacin clnica desde una perspecti%a de la MB,
en1ocadas <acia la Atencin Primaria. Dispone de casi R*
documentos. Muestra, en primer lugar, un es>uema del
documento, mediante el >ue podemos acceder al
documento completo en 1ormato PD(.
Acceso gratuito.
Ne< =ealand 7uidelines 7roup 9N=77:
l GTGG inici su acti%idad en 3--R como grupo de
e'pertos en el desarrollo e implantacin de guas con el
apo8o del ational Health Committee &GP50 de Gue%a
Telanda. Super%isa la 1ormacin de pro1esionales en el
desarrollo de guas 8 <a contribuido a di1undir los
principios de la MB en a>uel pas. n su sede se o1rece
una relacin de sus guas clasi=cadas segn la
metodologa usada en su desarrollo. Dispone de un
Buscador de Guas &Searc< Guidelines0, a tra%4s del cual
podemos locali7ar las guas por especialidad 8 su
metodologa de elaboracin) consenso, e%idencia
e'plcita, basada en la e%idencia, opinin de e'pertos...
Acceso gratuito.
%tras sedes)
E AS5F(AM
E Australian Gational Pealt< and Medical !esearc< 5ouncil
5linical Practice Guidelines
E 5ancer 5are Fntario Practice Guidelines
E 5linical Guidelines. 5entros productores de GP5 ingleses
E 5D5 Pre%enti%e Guidelines
E Genitourinar8 Medicine
E German Guidelines 5learing<ouse
E Guideline Ad%isor8 5omitee Fntario
E PPPB Guidelines &5anad#0
Acceso gratuito.
Otros recursos:
,isterracom
?u seccin de :6uas +lnicas; contiene actualmente ms de -00 temas
dirigidos a la &tencin 4rimaria &unque la mayora de ellos no estn
elaborados con metodologa #$E, es el (nico recurso en lengua
espaola de sus caractersticas 2ispone de un amplio :2irectorio de
6uas +lnicas en Espaol; con enlace a ms de -00 sedes espaolas que
ofrecen 6uas, fundamentalmente de sociedades cientficas
3ire"torios de 7$'
?on sedes que agrupan diferentes guas disponibles en %nternet ?on muy
variados en su presentacin y contenidos En la mayora de las ocasiones
ofrecen no solamente 64+, sino tambin otros documentos. artculos,
libros electrnicos, portales 4odemos destacar +linical 4ractice
6uidelines un amplio directorio de recursos clnicos elaborado por la
escuela de medicina de la <niversidad de +alifornia, especialmente
orientado a la b(squeda de guas clnicas "os recursos se encuentran
agrupados por categora, remitindonos a 64+ de la )6 +learing0ouse,
artculos de revistas, informes etc &l igual que otros recursos, una ve'
locali'ada la 64+ debemos revisar su metodologa para comprobar su
valide' 2estacar tambin el de la <niversity of "eicester, <V 1ealt0
+entre &lgunas revistas que publican 64+ ofrecen sus colecciones
completas en sus sedes. $#>, #edical >ournal of &ustralia @#>&A,
+anadian #edical &ssociation >ournal @+#&>A El grupo $#> dispone
de un directorio de todas sus guas +oleccin de 64+ del grupo $#>
Para las GP5 en espa2ol puede consultarse el 8a
mencionado directorio de (isterra, >ue intenta ser
e'<austi%o con las guas clnicas editadas en spa2a.
Lectura complementaria:
Martn Mu4oz #, 'uiz-*anela *%ceres I, /ntonio )uerra de 1o!os I, 'ivas /gua!o I"
)uias de pr%ctica clnica en internet: cmo separar el grano de la paja 'evista
#ediatra de /tencin primaria 7AA8J ; +6?,: C8-??"
2evisiones sistem%ti"as
Las re%isiones Sistem#ticas &!S0 elaboradas con
metodologa MB, e%alan 8 sinteti7an las e%idencias
&pruebas0 procedentes de todos los estudios originales
>ue se identi=>uen. !esumen las conclusiones acerca de
la e1ecti%idad 8 proporcionan un resumen de la e%idencia
conocida sobre el tema. Las !S constitu8en un
importante recurso en la toma de decisiones. n
ocasiones el inadecuado uso >ue se reali7a de las !S
puede conducir a errores. Podemos locali7ar !S en
di%ersas sedes. Describiremos las m#s rele%antes)
'o">rane Lirary1 2evisiones sistem%ti"as
La BD 5oc<rane Librar8, contiene, entre otras, la base de
datos de !S Cochrane %atabase o' Systematic Reviews
&5DS!0 >ue elaboran los grupos 5oc<rane.
La 5oc<rane Librar8 dispone de una edicin en espa2ol, la
Coc&rane ibrar' Plus, actualmente disponible a tra%4s
del Ministerio de Sanidad o de Bireme. "ambi4n o1rece las
re%isiones originales en ingl4s, as como los in1ormes de
las Agencias de "ecnologa Sanitaria, Bandolera 8 registro
de ensa8os clnicos iberoamericanos. Podemos acceder a
los resmenes, consultarla por temas, o por grupos
colaboradores. 'iste una Gua de uso en espa2ol. Los
resmenes de la 5oc<rane tambi4n aparecen indi7ados
en la BD Medline &5oc<rane Database S8st !e%0, a los >ue
podemos aplicar las otras posibilidades de bs>ueda >ue
o1rece la propia BD.
Acceso gratuito.
Medline
La BD Medline dispone de una opcin de bs>ueda desde
.PubMed ser%ices/ denominada .5linical Aueries/ con
dos opciones de bs>ueda)
:Research Methodolog !iltres;, un filtro metodolgico
:Sste"atic Revie#s;, que recupera todos los artculos de
revisiones sistemticas, metaGanlisis, revisiones de ensayos
clnicos, conferencias de consenso, guas de prctica clnica
5ambin podemos reali'ar la b(squeda utili'ando :systematic
revieLs; como subGbase @sbA :systematic OsbP; desde la pantalla
de inicio
Ejemplo. diarr0ea O#e?1P &)2 systematic OsbP
&cceso gratuito
352E
Database o1 Abstracts o1 !e%ieDs o1 Wecti%eness &DA!0
elaborado por el Centre o' Reviews and %issemination
&5!D0 de la 9ni%ersidad de XorN, $nglaterra. !eali7an una
%aloracin crtica de las re%isiones sistem#ticas
publicadas en las principales bases de datos de ciencias
de la salud) 5urrent 5ontents 5linical Medicine, Medline,
5$GAPL, !$5, B$FS$S, Ps8c$G(F. "ambi4n e1ectan
bs>uedas manuales en re%istas m4dicas 8 en literatura
gris. Las re%isiones seleccionadas son publicadas en
1orma de resumen estructurado acompa2ado de un
comentario crtico de su aplicacin para la pr#ctica
clnica. DA! es un importante complemento de las !S
de la 5o<rane Librar8.
Gua de uso de DA! en espa2ol.
Acceso gratuito.
$E3ro
s una BD de (isioterapia Basada en la %idencia,
iniciati%a del 5entro de (isioterapia Basado en la
%idencia &5BP0. 5ontiene rese2as bibliogr#=cas de
resmenes de ensa8os clnicos controlados 8 re%isiones
sistem#ticas en =sioterapia.
Dispone de un men de a8uda en espa2ol.
Acceso gratuito.
Otros recursos de Revisiones Siste"$ticas:
G N1DBD#? #ejores 4rcticas en ?alud /eproductiva @$?/, 1/4A
Lectura complementaria:
- Bonfill M" La *oc$rane Librar!
- B.'EME" La Base de &atos *oc$rane de 'evisiones (istem%ticas
- )mez de la *%mara, /" Las revisiones sistem%ticas de la literatura mdica
0nformes de 5+en"ia de Evalua"in
Los $n1ormes de %aluacin son documentos
estructurados, desarrollados a partir de la bs>ueda de
e%idencia cient=ca sinteti7ada 8 clasi=cada para <acer
recomendaciones en la toma de decisiones. n ellos se
tratan aspectos relati%os a la e=cacia, e1ecti%idad,
e=ciencia, utilidad 8,o impacto de una tecnologa,
entendiendo 4sta tanto los procedimientos m4dicos 8
>uirrgicos, programas 8 medicamentos, en un conte'to
pre%iamente de=nido.
$GAP"A &$nternational Get o1 Assessment Pealt<
"ec<nologies Agencies0, es la red internacional de
agencias de e%aluacin de tecnologas sanitarias. n la
actualidad se <alla constituida por +C agencias de 3;
pases.
Podemos consultar los in1ormes de las agencias en su BD)
Pealt< "ec<nolog8 Assessment Database &P"A0 >ue
e1ecta la bs>ueda en DA!, GPS conomic %aluations
Database 8 P"A. 5ontiene los resmenes de los registros
8 pro8ectos de los miembros de la $GAP"A. Sus in1ormes
son conocidos como .$n1ormes de %aluacin/ o .$n1ormes
"4cnicos/.
Acceso gratuito.
Directorio de Agencias de %aluacin de (isterra.com
Lectura complementaria:
.nstituto de (alud *arlos ..." )ua para la elaboracin de .nformes de Evaluacin de
Eecnologas (anitarias" MadridJ 6BBB"
2evistas 6e"undarias o de 2es?menes
stas publicaciones re%isan los artculos originales de
re%istas cient=cas >ue tienen ma8ores posibilidades de
contener una in1ormacin %#lida para el pro1esional,
atendiendo al buen desarrollo metodolgico del traba:o 8
la importancia clnica de sus resultados. Los artculos >ue
superan estos criterios se publican en 1orma de resumen
estructurado) ob:eti%o, dise2o, lugar de empla7amiento,
pacientes u otros participantes, inter%enciones,
principales resultados, conclusiones, encabe7ado con un
ttulo e'plicati%o &no suelen conser%ar el mismo ttulo >ue
el artculo original0. Al resumen le sigue un comentario
elaborado por un clnico e'perto en el campo >ue re%isa 8
comenta las no%edades >ue el estudio aporta, los
problemas metodolgicos 8 sobre todo recomendaciones
sobre su aplicacin clnica.
Las re%istas A5P 6ournal 5lub, >ue inici su andadura en
3--3, sir%i de modelo a las re%istas de resmenes >ue
1ueron surgiendo posteriormente, :unto con %idenceE
Based Medicine son las m#s representati%as . n nuestro
entorno Bandolier tiene una importante di1usin, sobre
todo su edicin en espa2ol Bandolera.
'isten en $nternet di%ersos directorios de estas re%istas)
E (isterra.com
E MedBioDord
E !a1ael Bra%o
,emas valorados "r(ti"amente@'5,
Los 5A"s &5riticall8 Apraisal "opic0 son resmenes de
pruebas,e%idencias cient=cas elaboradas a partir de una
pregunta clnica, por lo tanto permiten dar una r#pida
respuesta en la toma de decisiones. "ienen el
incon%eniente >ue las e%idencias no se elaboran a partir
de una bs>ueda e'<austi%a, suelen abordar aspectos
parciales de un tema 8 sus contenidos no se actuali7an
regularmente. Son numerosas las instituciones 8
organismos >ue est#n generando 5A"s)
E 5riticall8 Appraised Papers &5APs0
E BM 1or Student. Montana State 9ni%ersit8.
E 9G5E5P
E 5A"s MB Guipu7Noa
Acceso gratuito.
Lectura complementaria:
Eemas evaluados crticamente" /sNlepiades 7AA8
Metaus"adores
Son motores de bs>ueda >ue permiten reali7ar
bs>uedas simult#neas en %arias sedes, bases de datos,
re%istas etc.
,20$3ataase
!eali7a la bs>ueda en unas SI sedes de alta calidad
relacionadas con la MB &re%istas con re%isiones de pares,
GP5, !S, libros electrnicos, "A5s...0. Dispone de una
%ersin b#sica gratuita 8 otra m#s completa mediante
suscripcin &"!$P Plus0.
Manual de uso en espa2ol.
6AM6ear">
9tili7a simult#neamente di%ersos recursos) Medline, Dare,
G.G. 5learing<ouse etc. Permite a:ustar cada criterio de
bs>ueda a tratamiento, pronstico, diagnstico,
etiologa, e'amen 1sico, reacciones ad%ersas. Los
resultados los presenta agrup#ndolas dentro de cada
recurso. st# disponible una adaptacin de la pantalla de
bs>ueda asistida en espa2ol con di%ersas sugerencias
para las bs>uedas.
Acceso gratuito.
8tros re"ursos
5uando la locali7acin de in1ormacin resulta in1ructuosa
en los recursos de MB, nos %emos obligados a acudir a
otras 1uentes o recursos tradicionales, >ue nos permitir#n
locali7ar un amplio nmero de documentos 8 someterlos a
una lectura crtica.
%i&ros electrnicos.
G e#edicine
(nsa'os Cl#nicos
- 5linical "rials !esults
E Medline &5linical "rials0
E M!5" &ensa8os clnicos en proceso o =nali7ados0
E Gational !esearc< !egister &G!!0
Acceso gratuito
Consensos
E 5on14rences de 5onsensus et Lignes directrices
E G$P 5onsensus De%elopment Program
Acceso gratuito
Re)isiones
9p"oDate
Go podemos considerarlo un recurso espec=co elaborado
con metodologa MB, aun>ue e'iste el compromiso por
parte de sus responsables de incorporar esta metodologa
en la elaboracin de sus documentos. sta elaborada por
prestigiosos pro1esionales 8 su concepto est# m#s
pr'imo al de un te'to o de re%isin acad4mica.
Decidimos incluirlo por la importante cobertura de temas
clnicos >ue o1rece. n ocasiones debemos recurrir a
recursos de este tipo ante la 1alta de documentos de
sntesis con metodologa MB.
Gua de uso en espa2ol.
!e>uiere suscripcin &gratuito durante +* das tras
registro0
Bilio+raf(a
&sociacin Espaola de 4ediatra de &tencin 4rimaria +mo
reali'ar una b(squeda bibliogrfica O%nternetP &E4&4= &ctuali'ado
*7 de junio -00- O&cceso -* de &bril de -008P 2isponible en.
0ttp.BBLLLaepaporgBpedevBpedevG70tm
$ravo 5oledo / $uscando :evidencias; en atencin primaria
O%nternetP #adrid. 2oyma O&cceso -* de &bril de -008P 2isponible
en. 0ttp.BBLLLat0eneumdoymaesB?ociosBsalaZlBlec07mbe0tm
Bra%o "oledo !. La gestin del conocimiento en
Medicina) a la bs>ueda de la in1ormacin perdida.
K!e%ista en $nternetL. Anal Sist Sanit Ga%arra C**CH CI
&+0. KAcceso C3 de Abril de C**JL. Disponible en)
<ttp),,DDD.c1na%arra.es,salud,anales,te'tos,%olCI,n+,c
olab.<tml
Punt DL, 6aesc<Ne !, McYibbon YA. 9serQGuides to t<e
Medical literature. 6AMA C***H C;+ &3J0) 3;SIES-.
KMedlineL K"e'to completo
'lgunas consideraciones sobre la aplicabilidad
de la MB( y
la toma racional de decisiones en la pr)ctica
clnica diaria
Autores: Antonio Motao *arrientos &30. M+ ,olores Ri)as
Ag-a'o &C0.
&30 specialista en

Medicina de (amilia 8 5omunitaria, 5entro de Salud
!onda Pistrica, Se%illa.
&C0 specialista en

Medicina Pre%enti%a 8 Salud Pblica, Distrito Sanitario
de Atencin Primaria Se%illa. Ser%icio Andalu7 de Salud.

La apli"ailidad de la Medi"ina asada en la
eviden"ia
La MB se <a de=nido como el "so
consciente, expl)cito y *"icioso de la
me*or evidencia disponible, en la toma
de decisiones sobre la atencin a los
pacientes considerados en s" individ"alidad.
&30
'ontenido
La aplicabilidad de la MBE
/lgunas consideraciones sobre
la toma racional de decisiones
teraputicas !Oo preventivas
en la pr%ctica clnica diaria:
-2*u%les son los resultados5
-2(on de utilidad para mis
pacientes5
Bibliografa
/neFo: &irecciones Peb de
fuentes precriticadas de
informacin sobre la
efectividad de las
intervenciones clnicas

3o"umento en $34 +9C;
Hb,
2#roblemas con #&05
5"tividades
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
De acuerdo con la propuesta de Sackett <acer posible
este ob:eti%o implica aplicar la siguiente metodologa)
&C0
* +onvertir nuestras necesidades de informacin en preguntas
susceptibles de respuesta
- "ocali'ar y recuperar, lo ms eficientemente posible, las mejores
evidencias con las que responder a nuestras preguntas
7 Evaluar crticamente la valide' y utilidad de esas evidencias
8 &plicar la evidencia a la prctica clnica
9 Evaluar nuestro rendimiento
La e'periencia ulterior <a re%elado las di=cultades para
aplicar esta metodologa en la pr#ctica clnica cotidiana.
n particular, la aplicacin de los pasos C 8 + a un ni%el
a%an7ado supone ad>uirir unas <abilidades 8 dedicar un
tiempo >ue disuade a la ma8ora de los clnicos.
&+EI0
sta
constatacin, unido a la creciente disponibilidad de las
llamadas '"entes doc"mentales precriticadas &1uentes de
in1ormacin de alta calidad sobre la e1ecti%idad de las
inter%enciones clnicas0 <a lle%ado a proponer una
simpli=cacin de la metodologa, estableciendo dos
ni%eles de aplicacin de la MB)
&+0
ni%el b#sico 8 ni%el
a%an7ado.
n el ni%el b#sico el m4dico clnico, tras 1ormular la
pregunta de inter4s, restringe su bs>ueda a las 1uentes
precriticadas 8, dada la alta calidad de las mismas, asume
la %alide7 de la in1ormacin >ue en ellas se contiene. ste
ni%el simpli=ca considerablemente los pasos C 8 + del
proceso, tanto en t4rminos de las <abilidades re>ueridas
para practicarlo como del tiempo necesario para
contestar la pregunta 1ormulada. Por el contrario no
permite responder a preguntas >ue s tendran respuesta
aplicando el ni%el a%an7ado. An as, para un clnico >ue
se ci2a este ni%el, es posible 1undamentar su pr#ctica en
la me:or e%idencia disponible de 1orma ra7onable.
l ni%el a%an7ado implica reali7ar las bs>uedas sin
ningn tipo de restriccin &utili7ando todas las 1uentes de
in1ormacin disponibles, precriticadas 8 no precriticadas,
sobre la e1ecti%idad de las inter%enciones clnicas0. n
consecuencia, este ni%el re>uiere 1ormacin a%an7ada en
<abilidades de bs>ueda 8 lectura crtica, as como
disponer de tiempo su=ciente. Go es de e'tra2ar por
tanto >ue, por ra7ones de e=ciencia, an los clnicos
capacitados para aplicar este ni%el a%an7ado recurran con
1recuencia al mismo slo despu4s de >ue el ni%el b#sico
se <a mostrado insu=ciente para poder responder a una
determinada pregunta.
&+0
n las tablas siguientes se muestran) un protocolo
pragm#tico de bs>ueda &(igura 30, una lista de 1uentes
precriticadas de alta calidad &"abla 30, 8 las <abilidades
re>ueridas para practicar el ni%el b#sico 8 a%an7ado
&"abla C0.
4i+. 1. $roto"olo pra+m%ti"o de ?s-ueda
En el 3ivel B%sico la bsueda se restringe a las fuentes precriticadas de alta
calidad +Eabla 6,"
En el 3ivel avanzado la bsueda se $ace eFtensiva a todas las fuentes
documentales disponibles"

,ala 1. 4uentes pre"riti"adas de informa"in sore la efe"tividad de las
interven"iones "l(ni"as
+La lista de fuentes incluidas no pretende ser eF$austiva" Der /neFo para direcciones Peb,
,ipo de fuente 3es"rip"in del tipo de fuente 4uentes de alta "alidad
1. 7u(as de
$r%"ti"a 'l(ni"a
Basadas en la
Eviden"ia 97$'BE:
Las )#*BE son recomendaciones
desarrolladas de forma sistem%tica
para a!udar a los mdicos ! a los
pacientes en la toma de decisiones
acerca de la atencin m%s adecuada
en circunstancias clnicas concretas"
-(cottis$ .ntercollegiate )uidelines
3etKorN +(.)3,
-3ational .nstitute of *linical
EFcellence +3.*E,
-3eK Lealand )uidelines 3etKorN
+3L)),
-3ational 1ealt$ and Medical
'esearc$ *ouncil +31M'*,
-<( #reventive (ervices EasN
0orce"
-*anadian EasN 0orce on #reventive
1ealt$ *are
2. 0nformes y
teBtos asados en
la eviden"ia 90BE:
(e trata de documentos ue revisan
de forma sistem%tica un
determinado tema" (e diferencian
fundamentalmente de las '( en ue
responden a m%s de una pregunta,
! de las )#BE en ue se centran en
la sntesis de la evidencia sin
recomendar cursos de accin
concretos"
-/genc! for 1ealt$care 'esearc$
and Gualit! +/1'G, Evidence
'eports
-*lnical Evidence
!. 2evisiones
6istem%ti"as e
0nformes de
Evalua"in de
,e"nolo(+as
"as /? son el resultado de
aplicar una metodologa
formal y e!plcita para
locali'ar, seleccionar, anali'ar
-E$e *oc$rane Librar!
-.nternational 3etKorN of /gencies
of 1ealt$ Eec$nolog! /ssessment
+.3/E1/,
-&atabase of /bstracts of 'evieKs
6anitarias
926C0E,6:
y sinteti'ar los resultados de
las investigaciones sobre una
determinada cuestin
/esponden a la necesidad de
contar con sntesis no
sesgadas de toda la evidencia
relevante sobre un tema
Los .EE( utilizan como base central
las '(, pero incorporan otros
elementos vinculados a decisiones
especficas, aplicables a un sistema
sanitario concreto, como an%lisis de
necesidades, utilizacin !
variabilidad de servicios !
evaluaciones econmicas"
of Effectiveness +slo las revisiones
sistem%ticas evaluadas,
#. 2es?menes
Estru"turados de
3o"umentos
4iltrados 92E34:
Los 'E&0 son resmenes
estructurados de estudios primarios
o de los diferentes tipos de
documentos mencionados
anteriormente +)#*BE,.BE, '(,
.EE(, ue previamente $an sido
sometidos a un doble filtro: la
importancia clnica de los resultados
ue comunican ! la credibilidad de
los mismos +validez de la
metodologa utilizada para alcanzar
dic$os resultados,"
-/*# Iournal *lub O Evidence-
Based Medicine
-:tras revistas de resmenes
estructurados +EB Mental 1ealt$,
EB *ardiovascular Medicine, EB
)astroenterolog!, EB :bstetrics Q
)!naecolog!, EB (ports Medicine,
etc",
-(ervicios de 'espuestas +**E,
/EE'/*E, etc",

,ala 2. ;ailidades ne"esarias para pra"ti"ar la MBE a nivel %si"o y avanzado

0ormulacin
de preguntas
Bsueda
restringida a
fuentes
precriticadas
.nterpretacin
de resultados O
Eoma racional
de decisiones
Bsueda
ampliada +no
restringida a
fuentes
precriticadas,
Lectura crtica
+validez de la
informacin,
3ivel b%sico F F F
3ivel
avanzado
F F F F F

5l+unas "onsidera"iones sore la toma ra"ional de
de"isiones teraputi"as yCo preventivas en la pr%"ti"a "l(ni"a
diaria
l es>uema b#sico para la toma racional de decisiones
propuesto por el Evidence-+ased $edicine ,orkin# !ro"p
considera tres aspectos) )alide7, importancia 8
aplicabilidad de los resultados
&R0
&V.A0. s decir, la
decisin sobre si aplicar una determinada inter%encin a
nuestro&s0 paciente&s0 debera ser precedida de una
respuesta a=rmati%a a los tres aspectos mencionados.
"al como <emos e'plicado en el apartado anterior, si
restringimos nuestras bs>uedas a las 1uentes
precriticadas consideradas =ables &ni%el b#sico de
aplicacin de la Medicina Basada en la %idencia0
podemos ob%iar la pregunta sobre la %alide7 de los
resultados &la V del acrnimo V.A0 puesto >ue la
asumimos sin m#s. Go obstante, dado /ue unos
resultados )lidos 0ueden carecer de im0ortancia
cl#nica '1o ser ina0licables a nuestro"s$ 0aciente"s$2
en ning3n caso 0odemos ob)iar las 0reguntas
sobre la im0ortancia ' la a0licabilidad de los
mismos &la . 8 la A del acrnimo V.A0.
A continuacin reali7aremos algunas consideraciones
b#sicas sobre la importancia 8 la aplicabilidad de los
resultados a la <ora de tomar decisiones terap4uticas 8,o
pre%enti%as. Lo <aremos en el marco propuesto por el
Evidence-+ased $edicine ,orkin# !ro"p

&"abla +0)
&R0
,ala !. 7u(as de usuario de la Literatura Mdi"a1 'riterios primarios para
la valora"in de un estudio sore tratamiento o preven"in.
=
6on v%lidos los resultados?
H?e 0a reali'ado de manera aleatoria la asignacin de los
tratamientos a los pacientesI
H?e 0an tenido en cuenta a todos los pacientes incluidos en el
estudio al trmino del mismoI
'Cu$les son los resultados(
H+ul es la magnitud del efecto del tratamientoI
H+on qu precisin se 0a estimado el efecto del mismoI
'Son de utilidad los resultados )ara "is )acientes(
H?on similares los pacientes que participaron en el estudio a
los que yo atiendoI
H?e 0an considerado todos los resultados clnicamente
relevantesI
H+ompensan los probables beneficios del tratamiento los
posibles efectos nocivos, los inconvenientes y los costes del
mismoI
'u%les son los resultados?
sta pregunta se re=ere a la $MPF!"AG5$A de los
resultados &la . del acrnimo V.A0, e implica responder a
las dos siguientes)
45 6Cul es la magnitud del e7ecto del tratamiento8
l grado en >ue los m4dicos est#n dispuestos a prescribir
8 los pacientes a aceptar un tratamiento depende en gran
medida de >u4 ndice se use para representar su e=cacia.
Ejemplo.
%magina que acabas de descubrir que tienes un factor de
riesgo cardiovascular @por ejemplo, un nivel elevado de
colesterol "2"A E!isten 7 medicamentos disponibles que
reducen ese factor de riesgo, y que adems tienen una
incidencia baja y similar de efectos adversos "a
posologa y los costes de los 7 frmacos son idnticos
%ndica cul de ellos estaras dispuesto a tomar teniendo en
cuenta que los ensayos clnicos reali'ados 0an demostrado
lo siguiente.
"os pacientes que toman el frmaco & durante 9
aos tienen un riesgo de sufrir un ataque cardaco
78R menor que los pacientes que toman placebo
-ER de los pacientes que toman el frmaco $
durante 9 aos sufren un ataque cardaco,
comparado con 8*R de los que toman placebo,
una diferencia del *8R
?i E* pacientes toman el frmaco + durante 9 aos
uno de ellos evitar sufrir un ataque cardaco, sin
que sea posible establecer por adelantado quien de
ellos ser el beneficiado
?"om la misma decisin respecto a los + 1#rmacos@ Si no
1ue as los nmeros le enga2aron.
"os 7 supuestos corresponden al mismo ensayo clnico. en realidad cada
uno de ellos es una forma diferente de presentar el resultado obtenido por
un solo frmaco @gemfibrociloA
PeiNNi (ricN M, lo F, Paapa Y, et al. PelsinNi Peart
Stud8) Primar8 pre%ention trial Dit< gem=bro7il in
middleEaged men Dit< d8slipidemia. Sa1et8 o1
treatment, c<anges in risN 1actors, and incidence o1
coronar8 <eart disease- G ngl 6 Med 3-;SH +3SE3C+SE
JI.
&Modi=cado de) %idence Based Drug "<erap8) O<at Do
t<e Gumbers Mean@ Therape"tic .etter 3I,
August,September,Fctober 3--RH
<ttp),,DDD.ti.ubc.ca,pages,letter3I.<tm enlace %#lido
el CIE*+E*J0
9na de las di=cultades para trasladar los resultados de
una in%estigacin a la pr#ctica clnica se debe a la 1orma
en >ue <abitualmente se presentan los resultados.
Aun>ue el procedimiento para e%aluar los e1ectos de un
tratamiento esta mu8 protocoli7ado &el ensa8o clnico
aleatori7ado controlado0 la manera de e'presarlo no lo
esta tanto. n la literatura clnica 8 epidemiolgica se
usan distintos ndices para e'presar el e1ecto de un
tratamiento, todos ellos correctos 8 legtimos. l
signi=cado 8 la interpretacin de cada uno de ellos, se
e'plican con ma8or detalle en el captulo siguiente.
&/Cmo interpretar los est"dios m0dicos1 c"anti2cacin
de la incertid"mbre y del ries#o30. Go obstante 8 con el
ob:eto de ilustrar a la lu7 del e:emplo anterior, la
necesidad de prudencia para interpretar los nmeros, se
de=nen de 1orma abre%iada en el 5uadro 3, las medidas
m#s utili7adas para %alorar el e1ecto de un tratamiento.
'uadro 1. Medidas m%s utilizadas para presentar el efe"to de un
tratamiento
2edu""in asoluta del ries+o 9252:1 es la diferencia entre el riesgo del grupo
control ! el riesgo del grupo tratado" En el ejemplo anterior +escenario 2, '/' R
A,96- A,7C R A,69 o 6,9@" &ic$o de otra manera, #or cada 6AA pacientes ue sigan
el tratamiento, se evitaran 6,9 muertes" (u principal inconveniente es ue se
eFpresa con un nmero peue4o ! es probablemente esa la razn por la ue los
mdicos perciben ue el efecto es menor"
2edu""in 2elativa del 2ies+o 9222:1 es el cociente entre la reduccin absoluta
del riesgo ! el riesgo en el grupo control" En el ejemplo '''R A,69OA,96RA,89 A
89@ +escenario 1," Es decir, la reduccin del riesgo A,69 representa una reduccin
del 89@ con respecto al riesgo del grupo control, lo ue ilustra del beneficio del
tratamiento en trminos relativos" Esta es su principal ventaja pero tambin su
principal inconveniente, pues al eliminar la magnitud del riesgo sin tratamiento,
riesgo basal, puede dar lugar a sobreestimaciones o subestimaciones"
2ies+o 2elativo 922:1 es el cociente entre el riesgo del grupo tratado ! el riesgo
del grupo control" En el ejemplo inicial ''R A,7COA,96R A,=;" /unue para una
interpretacin m%s f%cil, se suele definir como el cociente entre el grupo de ma!or
riesgo ! el de menor ''R A,96OA,7CR6,;6" El riesgo de muerte es 6,; ma!or en el
grupo control ue en el de tratamiento"
N?mero ne"esario para tratar 9NN,:1 representa el nmero de pacientes ue
deberan recibir el tratamiento eFperimental, en lugar del tratamiento control, para
ue un paciente adicional obtenga el beneficio +o, de forma euivalente, evite el
perjuicio si el episodio en estudio es adverso," El 33E se calcula como el inverso de
la reduccin absoluta del riesgo +'/'," En el ejemplo, la reduccin absoluta del
riesgo es A,69, lo ue uiere decir, como se $a mencionado anteriormente, ue por
cada 6AA pacientes ue sigan ese tratamiento se evitar%n 6,9 muertes con respecto
a las ue se $abran producido si se $ubiera empleado el tratamiento del grupo
control, por tanto, para evitar una muerte se necesitar%n tratar 6AAO6,9 o
euivalentemente 33E R 6OA,69 R C,69" *uanto ma!or sea el efecto del
tratamiento menor ser% el 33E, un tratamiento con el ue necesitamos tratar a ;
pacientes para salvar una vida es, en principio, mejor ue otro con el ue
necesitemos tratar a 7A" La principal ventaja de este ndice es ue eFpresa el efecto
del tratamiento en unos trminos ue permiten f%cilmente comparar sus ventajas
con sus inconvenientes +efectos adversos, costes, etc",, de un modo, por tanto,
mu! cercano a la toma de decisiones clnicas"
8dds 2atio982:1 es el cociente entre la probabilidad de ue el episodio de inters
ocurra ! la probabilidad de ue no ocurra" 1abitualmente se estima por el cociente
entre el nmero de veces ue $a ocurrido el acontecimiento ! el nmero de veces
ue no $a ocurrido" Esta medida es m%s imprecisa ue estimar los riesgos, ! solo
cuando el valor de la :' es mu! peue4o, se asemeja al valor real del '', ue es
un ndice m%s claro, m%s preciso ! m%s simple de calcular" El motivo de ue la :'
sea un ndice mu! usado en la literatura es porue permite asociaciones en los
estudios de casos ! controles ! sobretodo porue su uso permite, mediante
regresin logstica, ajustar el riesgo en funcin de variables confusotas"
Por tanto, a la <ora de %alorar la magnitud del e1ecto de
un tratamiento, con%iene tener mu8 presente el
signi=cado, %enta:as e incon%enientes de cada una de
estas medidas. n el e:emplo, los resultados e'presados
en t4rminos relati%os del s"p"esto 4, ilustran de manera
mu8 comprensible los bene=cios del tratamiento del
1#rmaco A 1rente al placebo. Sin embargo, no <a8 >ue
ol%idar >ue las medidas relati%as, pueden <acernos
sobreestimar los bene=cios. Las medidas absolutas &!A! X
GG"0 nos a8udar#n me:or a %alorar la magnitud de los
resultados.
&S,;0
95 6Con /u 0recisi:n se &a estimado el e7ecto del
tratamiento8
Si#ni2cado de la /p3 y de los &ntervalos de Con2an5a-
La signi=cacin estadstica tradicionalmente se <a
representado con el %alor de la .p/. 'presa la
probabilidad de error al comparar dos o m#s grupos
cuando aseguramos >ue ambos son di1erentes, dic<o de
otra manera, la probabilidad >ue el resultado >ue
obtenido se <a8a debido al a7ar. Puede tomar un %alor de
* a 3 &pZ* ninguna probabilidad >ue el resultado se <a8a
debido al a7ar, pZ3 e'iste el 3**[ de probabilidad >ue el
resultado se <a8a debido al a7ar0. n la in%estigacin
clnica se acepta >ue un resultado con una %alor de p \
*,*I, es estadsticamente signi=cati%o, es decir, >ue
e'iste una probabilidad \ I[ de >ue ese resultado se
<a8a debido al a7ar.
$nter%alo de 5on=an7a &$50, es el inter%alo dentro del cual
se encuentra la %erdadera magnitud del e1ecto &nunca
conocida e'actamente0 con un grado pre=:ado de
seguridad &siempre >ue el estudio sea %#lido0.
Pabitualmente se elige un Uinter%alo de con=an7a al -I[U
&o Ulmites de con=an7a al -I[U0. sto >uiere decir >ue
tenemos una con=an7a &grado de seguridad0 del -I[ de
>ue el %erdadero %alor se encuentre comprendido dentro
de los lmites del $5 obtenido &si repiti4ramos el
e'perimento 3** %eces, -I de los 3** $5 obtenidos
contendran el %alor %erdadero0.
"odas las medidas utili7adas para %alorar el e1ecto de un
tratamiento mencionadas anteriormente, deben ser
presentadas :unto a su $5. Los $5 nos indica la direccin
del e1ecto &riesgo,proteccin0, la signi=cacin estadstica
&un $5 del -I[ >ue inclu8e el %alor 3,<iptesis nula, indica
ausencia de asociacin entre el 1actor de estudio 8 la
%ariable de respuesta. 9n $5 del -I[ >ue e'clu8e el %alor
3 indica una asociacin estadsticamente signi=cati%a
entre el 1actor de estudio 8 la %ariable de respuesta0 as
como la precisin de ese resultado &si nos encontramos
con un $5 mu8 amplio, estaremos ante un resultado poco
preciso aun>ue sea estadsticamente signi=cati%o0.
Estad)sticamente si#ni2cativo cl)nicamente relevante
9na %e7 recordado bre%emente los conceptos de
precisin 8 signi=cacin estadstica es importante
resaltar >ue para la aplicabilidad de los resultados
publicados en la pr#ctica diaria, un clnico debe tener
presente >ue signi=cacin estadstica no es siempre
sinnimo de rele%ancia clnica, 8 >ue la rele%ancia
clnica, es el 1actor >ue m#s debe pesar en su decisin
terap4utica.
:emplo)
Lees con atencin en la re%ista 6AMA los
resultados de un ensa8o clnico aleatori7ado
controlado doble ciego >ue compara la
e=cacia de penciclo%ir tpico 3[ en crema
%ersus placebo &crema0 para el tratamiento de
la recurrencia del <erpes labial en pacientes
inmunocompetentes, administrado cada J
<oras durante J das consecuti%os. C.C*-
pacientes con una media seguimiento de 3I
meses. La medida del resultado principal de
este estudio .tiempo de cicatri7acin de la
lesin &media de das0/ 1ue de J,; en el
grupo tratado con penciclo%ir %s I,I en el
grupo control. !!Z3,++ &3,3;E3,J-0$5 -I[H
p\*,**3. Ftros resultados rele%antes como la
.tiempo resolucin del dolor &media en das0/
1ue de +,I dias %s J,3 en el grupo control.
!!Z 3,CC $5 -I[ 3,*-E3,+RHp\*,*3.
-
A pesar de la precisin 8 la signi=cacin
estadstica >ue presentan los resultados de
este estudio ?!ecomendarias a todos tus
pacientes con <istoria de recurrencia de
<erpes labial, la administracin de este
tratamiento cada J <oras durante J das
consecuti%os, para adelantar la cicatri7acin
de la lesin 8 disminuir el tiempo de dolor@
:emplo)
n 3--C se publicaron los resultados de un
estudio >ue tena como ob:eti%o e'aminar la
relacin temporal entre los datos acumulados
>ue presentaban los ensa8os aleatori7ados
controlados en el tratamiento del in1arto de
miocardio 8 las recomendaciones de e'pertos
en captulos de libros 8 re%isiones narrati%as.
n la =gura + se presentan los resultados
acomulados &F!0 de cada uno de los ensa8os
incluidos en este estudio >ue midieron la
e=cacia del tratamiento pro=l#ctico con
lidocaina en la reduccin del la mortalidad
total. 5omo se puede obser%ar, los
resultados mostraban >ue los grupos
tratados con lidocaina presentaron m#s
e%entos de mortalidad total. "odos los $5
incluan al 3, es decir, ninguno de los
resultados 1ueron estadsticamente
signi=cati%os.
&3*0
4i+. 2. Evento1 Mortalidad ,otal. 0nterven"in1 ,ratamiento profil%"ti"o "on lido"aina.
Medidas1 odds ratios a"umuladas"
& la 0ora de aplicar la #$E a la prctica diaria, nos vamos a encontrar
con uno de las cuatros escenarios que a continuacin se describen en la
,igura 7 En los escenarios a y d, la importancia de los resultados @la I
del acrnimo *I+ tablaA nos ayudan claramente a tomar una decisin
acertada "os resultados de un estudio pueden ser estadsticamente
significativos y no ser importantes desde el punto de vista clnico, como
ocurre en el primer ejemplo utili'ado del ensayo del penciclovir
@escenario bA El ejemplo de la lidocaina @escenario cA nos indica que la
magnitud del efecto de un tratamiento cuando se miden eventos
relevantes, como por ejemplo mortalidad, puede tener una gran
importancia en la toma de decisiones, aunque sea presentado con
resultados sin significacin estadstica
4i+. !. 3istin"in entre si+nifi"a"in estad(sti"a y relevan"ia 'l(ni"a.
6on de utilidad los resultados para mis pa"ientes?
sta pregunta se re=ere a la APL$5AB$L$DAD de los
resultados &la A del acrnimo V.A0, e implica responder a
las tres siguientes)
45 6;on similares los 0acientes /ue 0artici0aron en
el estudio a los /ue 'o atiendo8
Extrapolaciones de res"ltados a poblaciones di'erentes de
pacientes-
n sentido estricto, un ensa8o clnico nos proporciona
resultados re1eridos a una poblacin concreta de=nida por
los criterios de inclusin 8 e'clusin establecidos en el
protocolo del estudio 8 aplicados en el desarrollo del
mismo.
5uando atendemos a un paciente >ue rene dic<os
criterios podemos asumir >ue obtendr# los resultados del
estudio >ue estamos considerando, teniendo en cuenta)
a0 >ue se trata de resultados promedio 8 >ue un paciente
concreto puede bene=ciarse m#s o menos >ue el
promedio, 8 b0 >ue la aplicacin de la inter%encin debe
reali7arse con el mismo rigor >ue en el estudio
&entrenamiento de los pro1esionales, seguimiento de los
pacientes, etc.0H si no es as, como suele suceder en las
condiciones <abituales de la pr#ctica clnica cotidiana, los
resultados ser#n lgicamente m#s pobres >ue los
obtenidos en el estudio.
La situacin es di1erente cuando atendemos a pacientes
>ue no renen o slo lo <acen parcialmente los criterios
de inclusin 8 e'clusin. sto ocurre con bastante
1recuencia, dado >ue es improbable >ue un ensa8o clnico
pueda incluir todo el espectro de pacientes >ue
atendemos en la pr#ctica cotidiana &di1erentes edades,
se'os, estadio de la en1ermedad, en1ermedades o 1actores
de riesgo concomitantes, etc.0 Por e:emplo) ?se pueden
aplicar a mu:eres los resultados de un ensa8o de
pre%encin primaria 8 secundaria de en1ermedades
cardio%asculares reali7ado e'clusi%amente en %arones@
n este caso parece lgico asumir, con prudencia, la
aplicabilidad sal%o >ue <a8a claros argumentos de
plausibilidad biolgica en contra.
95 6;e &an considerado todos los resultados
cl#nicamente rele)antes8
Comparacin de la intervencin experimental con la
me*or alternativa disponible-
La e1ecti%idad de una inter%encin pre%enti%a 8,o
terap4utica siempre se estable con respecto a una
inter%encin alternati%a, aun>ue la inter%encin
alternati%a sea no <acer nada) ?es me:or aplicar la
inter%encin A o la B@, pudiendo ser B no <acer nada.
5omo clnicos estamos interesados en saber si la
inter%encin >ue estamos considerando para nuestro
paciente le aportar# %enta:as adicionales con respecto a
la me:or alternati%a e'istente, no 1rente a cual>uier
alternati%a disponible.
Res"ltados intermedios y res"ltados 2nales- E'ecto de
clase de los medicamentos-
n la "abla J, podemos obser%ar algunos e:emplos de
resultados intermedios 8 =nales &clnicos 8 rele%antes
para el paciente0 re1eridos a algunas en1ermedades.
,ala #. 5l+unos e/emplos de resultados intermedios y finales 9"l(ni"os y
relevantes para el pa"iente:
Enfermedad
'esultado
intermedio
'esultado clnico
'esultado relevante
para el paciente
Enfermedad
coronaria
*olesterol total
.nfarto agudo de
miocardio
(upervivencia
(upervivencia
*alidad de vida
(intomatologa +angor,
:steoporosis &ensidad sea 0ractura vertebral
0ractura vertebral
sitom%tica
Estado funcional
D.1O(.&/ *&9
.nfecciones oportunistas
(upervivencia
(upervivencia
*alidad de vida
5on muc<a 1recuencia los ensa8os clnicos comunican
e'clusi%amente resultados intermedios. 5omo clnicos, 8
en inter4s de nuestros pacientes, no deberamos asumir
sin m#s la bondad de los resultados =nales si los
resultados intermedios son buenosH 8 4sto ni si>uiera en
el caso de un nue%o principio acti%o perteneciente a una
clase bien conocida en la >ue otros principios acti%os <an
acreditado resultados =nales bene=ciosos. Baste recordar
al respecto el toda%a reciente e:emplo de la
ceri%astatina.
Se#"ridad- Reacciones adversas raras o a lar#o pla5o-
Por ra7ones de coste 8 logstica los ensa8os controlados
no suelen incluir un nmero su=ciente de pacientes como
para poder %alorar la incidencia de reacciones ad%ersas
raras o a largo pla7o. De a>u la necesidad de la %igilancia
postmarNeting 8 de estudios de casos 8 controles ad hoc ,
8 de prudencia a la <ora de introducir en nuestra pr#ctica
clnica no%edades terap4uticas 8,o pre%enti%as.
+. 6Com0ensan los 0robables benefcios del
tratamiento los 0osibles e7ectos noci)os2 los
incon)enientes ' los costes del mismo8
(inalmente la decisin =nal <a de basarse en un balance
=nal entre bene=cios, riesgos, incon%enientes 8 costes.
llo implica necesariamente la asignacin de %alores.
5ada %e7 parece m#s clara la necesidad 8 el deseo de los
pacientes de participar acti%amente en esa asignacin de
%alores &toma de decisiones compartida0. n la actualidad
4ste es un campo de in%estigacin 8 discusin acti%a cu8a
consideracin e'cede los ob:eti%os de 4ste captulo.
Bilio+raf(a
* ?acMett 2", /osenberg, N#, 6ray >&#, 1aynes /$,
/ic0ardson N? Evidence based medicine. L0at is and L0at it
isnUt $#> *FFC= 7*-. E*GE- O#edlineP O5e!to completoP
- ?acMett 2", /ic0ardson N?, /osenberg, 1aynes /$ EvidenceG
based medicine 1oL to practice and teac0 E$# -
nd
ed
Edinburg0. +0urc0ill "ivingstone= *FFE O/eseaP
7 6uyatt 61, #eade #D, >aesc0Me /W, +ooM 2>, 1aynes, /$
4ractitioners of evidence based care )ot all clinicians need to
appraise evidence from scratc0 but all need some sMills $#>
-000= 7-0. F98GF99 O#edlineP O5e!to completoP
8 #c+oll &, ?mit0 1, N0ite 4, ,ield > 6eneral practitionersT
perceptions of t0e route to evidence based medicine. a
questionnaire survey $#> *FF8= 7*C. 7C*G7C9 O#edlineP O5e!to
completoP
9 6reen "&, 6orenflo 2N, Nys'eLiansMi "= #ic0igan +onsortium
for ,amily 4ractice /esearc0 3alidating an instrument for
selecting interventions to c0ange p0ysician practice patterns. &
#ic0igan +onsortium for ,amily 4ractice /esearc0 study > ,am
4ract -00-= 9*. F78G8- O#edlineP O5e!to completoP
C 50e EvidenceG$ased #edicine NorMing 6roup dited by.
6uyatt 6, /ennie, 2 <sersU 6uides to t0e #edical "iterature &
#anual for EvidenceG$ased +linical 4ractice &merican #edical
&ssociation 4ress, -00-
E &braira 3 #edidas de efecto de un tratamiento @%A. /educcin
absoluta de riesgo, reduccin relativa de riesgo y riesgo realativo
?E#E/6E) -000= -C. 979G97C
8 &braira 3 #edidas de efecto de un tratamiento @%%Aodds ratio y
n(mero necesario para tratar ?E#E/6E) -00*= -E. 8*8G8-0
F ?pruance ?", /ea 5", 50orming +, 5ucMer /, ?alt'man /, $oon
/, 4enciclovir cream for t0e treatment of 0erpes simple! labialis.
& randomi'ed, multicenter, doubleGblind, placeboGcontrolled trial
>&#& *FFE= -EE. *7E8GEF O#edlineP
*0 &ntman E, "au >, VupelnicM $, #osteller ,, +0almers 5 &
comparison of results of metaGanalyses of randomi'ed control
trials and recommendations of clinical e!perts treatments for
myocardial infarction >&#& *FF-= -. -80G8 O#edlineP
GGG
5neBo1 3ire""iones De de fuentes pre"riti"adas de
informa"in sore la efe"tividad de las interven"iones "l(ni"as.
9E%lidas el 2&@F!@F#:
Guas de Pr$ctica Clnica -asadas en la .videncia:
?cottis0 %ntercollegiate 6uidelines )etLorM @?%6)A
0ttp.BBLLLs0oLscotn0suMBsignBinde!0tml
)ational %nstitute of +linical E!cellence @)%+EA
0ttp.BBLLLniceorguMBcatcg-aspIc[-0078
)eL Wealand 6uidelines )etLorM @)W66A
0ttp.BBLLLn'ggorgn'Binde!cfmI
screensi'e[ot0er\?creen/es?et[yes
)ational 1ealt0 and #edical /esearc0 +ouncil @)1#/+A
0ttp.BBLLL0ealt0govauBn0mrcBpublicationsBcp0ome0tm
<? 4reventive ?ervices 5asM ,orce
0ttp.BBLLLa0cprgovBclinicBpreveni!0tm
+anadian 5asM ,orce on 4reventive 1ealt0 +are
0ttp.BBLLLctfp0corgB
Te/to e In0or"es -asados en la .videncia:
&gency for 1ealt0care /esearc0 and Juality @&1/JA Evidence
/eports
0ttp.BBLLLa0cprgovBclinicBepci!0tm
+linical Evidence
0ttp.BBLLLclinicalevidencecomBceLebBconditionsBinde!jsp
0ttp.BBLLLevidenciaclinicacomB
Revisiones Siste"$ticas e In0or"es de .valuacin de Tecnologas
Sanitarias:
50e +oc0rane "ibrary
0ttp.BBLLLupdateGsoftLarecomBclibplusBclibpluslogon0tm
%nternational )etLorM of &gencies of 1ealt0 5ec0nology
&ssessment @%)&51&A
0ttp.BBLLLina0taorgB
2atabase of &bstracts of /evieLs of Effectiveness @slo las
revisiones sistemticas evaluadasA
0ttp.BBn0scrdyorMacuMB
Res1"enes estructurados de docu"entos 0iltrados:
&+4 >ournal +lub B EvidenceG$ased #edicine
0ttp.BBLLLacpjcorgB
0ttp.BBebmbmjjournalscomB
?ervicios de /espuestas
0ttp.BBLLLmedmonas0eduauB0ealt0servicesBcceB
0ttp.BBLLLattractLalesn0suMBinde!cfm
6C:mo &acer una Re)isi:n Cl#nica con 7uentes M*(8

5utores1

Gru)o M-. Galicia O&cerca deP
%ntegrado en la /ed 5emtica de %nvestigacin sobre #edicina $asada en la Evidencia
@E!pediente ,%?. 607B0F0A

Actuali7ada el *+,*J,C**I.
'ontenido M%s...
Gndi"e
HJu es una /evisin +lnicaI
Eleccin del tema
4asos para buscar la $ibliografa
/ecogida y sntesis de la informacin
)iveles de evidencia
,ormato de la /evisin +lnica
I"
)ri
"ir
doc
u"
ent
o
S8
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Hb
T
H4r
obl
em
as
con
42
,I
M%s en 4isterra
'asos pr%"ti"os1 Ejercicio
n(mero *
'uestionario1 +uestionario de
autoevaluacin
'urso on@line1 +mo 0acer una
/evisin +lnica con fuentes #$E
2nde y cmo buscar la informacin
necesaria
$uscar en #E2"%)E con 4ub#ed

Qu es una 2evisin 'l(ni"a?
Los artculos de re%isin son documentos m4dicos >ue pretenden
o1recer una actuali7acin de los conocimientos sobre un tema clnico
re%isando la literatura m4dica disponible sobre ese tema. Dentro de
las re%isiones podemos <ablar de re%isiones sistem#ticas 8 re%isiones
narrati%as. n este artculo nos re1eriremos e'clusi%amente a estas
ltimas, a las >ue llamaremos
simplemente re%isiones clnicas.
Las re%isiones sistem#ticas son estudios
m#s pormenori7ados, selecti%os 8 crticos
>ue tratan de anali7ar, integrar 8 sinteti7ar
la in1ormacin esencial de los estudios
primarios de in%estigacin sobre un
problema de salud espec=co. La

$untos "lave
Los artculos de revisin son
documentos mdicos ue pretenden
ofrecer una actualizacin de los
conocimientos sobre un tema clnico
mediante la revisin de la literatura
disponible sobre ese tema" (on los
documentos con ma!or difusin !
utilizacin entre los profesionales de
atencin primaria tanto en nuestro
pas como fuera de l"
di1erencia m#s importante en relacin a los artculos de re%isin
clnica estriba en >ue las re%isiones sistem#ticas buscan los estudios
m#s rele%antes de 1orma sistemati7ada 8 e'<austi%a 8 los sinteti7an
de manera rigurosa, empleando en ocasiones m4todos estadsticos
a%an7ados
&3E+0
.
Sin embargo, an con los pre%isibles sesgos >ue cual>uier artculo
tiene en el proceso de recopilacin, %aloracin crtica 8 sntesis
probablemente las re%isiones clnicas sean los documentos m4dicos
con ma8or di1usin 8 utili7acin entre los pro1esionales de atencin
primaria tanto en nuestro pas como 1uera de 4l.
La relati%a 1acilidad con la >ue pueden elaborarse &en parte debido a
la disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, como
re%isiones sistem#ticas o guas de pr#ctica clnica0, la participacin
acti%a de los clnicos >ue las utili7an posteriormente, la
independencia de e'pertos en metodologa &no es necesario tener
conocimientos de metodologa a%an7ados0 8 su 1acilidad de uso son
probablemente los 1actores cla%e de este <ec<o
&J0
.
Ele""in de un tema
Los temas m#s apropiados para <acer una re%isin clnica son
a>uellos de ma8or inter4s para el m4dico de atencin primaria 8
suelen re1erirse a problemas >ue con 1recuencia crean dudas en la
consulta, alta incidencia 8 pre%alencia 8,o a>uellos en los >ue por los
a%ances recientes, cambios en su aborda:e
o debate, necesitan una clari=cacin.
5uando un tema se aborda de 1orma
amplia, por e:emplo una en1ermedad, la
re%isin debera tratar de estructurarse en
apartados >ue completen su %isin
general del tema.
Por e:emplo, supongamos >ue elegimos reali7ar una actuali7acin
sobre el acn4 %ulgar. sta re%isin debera incluir)
&efinicin del tema: u es el acn vulgar ! u temas no se
incluir%n" *u%l es su causa ! fisiopatologa"
.ncidencia ! caractersticas: incidencia ! prevalencia segn
edad, formas de transmisin si procede"
&iagnstico ! diagnstico diferencial: formas de presentacin,
criterios diagnsticos, descripcin de las pruebas
complementarias tiles con su sensibilidad ! especificidad !
estrategia diagnstica"

"os temas ms apropiados para 0acer una
revisin clnica se refieren a problemas que
con frecuencia crean dudas en la consulta
En el abordaje de un tema general deberan
incluirse al menos. la definicin del tema, su
incidencia e importancia epidemiolgica,
diagnstico y diagnstico diferencial,
tratamiento y seguimiento
Eratamiento ! seguimiento: inclu!endo las diferentes
posibilidades teraputicas, de cuidados, prevencin,
complicaciones ! seguimiento"
$
a
s
o
s
p
ar
a

u
s"
ar
la
i
l
io
+r
af
(a
l empleo de una metodologa de bs>ueda
e=ciente es el elemento central >ue
permitir# recuperar in1ormacin de calidad
en un tiempo 8 cantidad aceptables.
9n clnico puede encontrar respuestas de
con=an7a 8 precisas a las preguntas
planteadas en la re%isin utili7ando 1uentes
con=ables, >ue traba:an con una
metodologa apropiada. La bs>ueda de la
literatura para elaborar un artculo de
re%isin se puede reali7ar 1undamentalmente
en 1uentes integradas o secundarias,
recurriendo a los artculos originales cuando
esas 1uentes se contradicen al contestar a
una de las preguntas cla%e planteadas
&I0
o
para locali7ar los estudios m#s recientes,
<abitualmente no incluidos en las publicaciones integradas, >ue
cierran la bs>ueda <asta dos a2os antes de la publicacin del
artculo.
La eleccin de 1uentes =ables por su rigor en la metodologa de
elaboracin de sus documentos 8 su actuali7acin implica >ue no
precisaremos anali7ar la %alide7 interna de la in1ormacin recuperada.


$niciar la bs>ueda por 1uentes mu8 elaboradas, preparadas para
responder preguntas en el puesto de consulta re>uiere menos
1ormacin en lectura crtica 8 es menos costosa en tiempo. A partir de
a>u, en 1uncin del tiempo disponible 8 de los conocimientos >ue el
clnico tenga sobre bs>ueda, recuperacin 8 e%aluacin de la
in1ormacin cient=ca, podra <acer una re%isin m#s o menos
e'<austi%a de los artculos originales.
:emplos)
Paso 4.E Determinar la palabra cla%e >ue utili7aremos como ndice en
la bs>ueda.
La ma8ora de las bases de datos utili7an un lengua:e documental
controlado comn con un tesauro. l es>uema propuesto en este
artculo parte de la eleccin de una palabra cla%e >ue utili7aremos
para 1acilitar la e'ploracin de las 1uentes de in1ormacin. Para ello
podemos utili7ar MeSP Database de PubMed.
sta 1uncionalidad est# descrita en el Manual de PubMed con detalle
&R0
.
Por e:emplo) stamos <aciendo una re%isin del acn4 %ulgar.
Buscamos en el MeSP Database
K<ttp),,DDD.ncbi.nlm.ni<.go%,entre7,>uer8.1cgi@dbZmes<L la palabra
.Acne/, sin conocer cu#l es el t4rmino e'acto de bs>ueda.

l sistema nos recupera .Acne Mulgaris/, .Acne Yeloid/ 8 .Acne
!osacea/. legimos .Acne Mulgaris/ >ue es la >ue m#s se a:usta a
nuestras pre1erencias. Si no 1uera elegible ninguna, intentaremos
locali7ar la >ue m#s se pare7ca en la opcin .Suggestions/.
Apro%ec<amos este paso para %er la de=nicin de .Acn4 %ulgaris/ >ue
propone Medline) .A c<ronic disorder o1 t<e pilosebaceous.../
Paso 9.E 9na %e7 locali7ada la palabra cla%e, en este caso .Acne
Mulgaris/, de:amos PubMed 8 %amos a reali7ar una bs>ueda de guas
de pr#ctica clnica &GP50 en las bases de datos de GP5.
Debemos in%estigar al menos en)
3ational )uideline *learing$ouse
$ttp:OOKKK"guideline"govO
)uidelines 0inder de la 3ational electronic Librar! for 1ealt$
del 31( brit%nico
$ttp:OOrms"nel$"n$s"uNOguidelinesfinderO
*M/ .nfobase
$ttp:OOmdm"caOcpgsneKOcpgsOindeF"asp
5ada una de ellas tiene su buscador con caractersticas propias,
aun>ue las + admitir#n una bs>ueda directa sobre UAcne %ulgarisU.
5on 1ec<a CI,3*,C**J locali7amos)
3ational )uideline *learing$ouse: 7 documentos"
)uidelines 0inder de la 3ational electronic Librar! for 1ealt$
del 31( brit%nico: 8 documentos"
*M/ .nfobase: 6 documento"
Es posible ue podamos recuperar una versin m%s reciente de
alguno de estos documentos visitando la sede de la entidad ue los
elabor"
Paso <.E "enemos las principales GP5 sobre el tema buscado, a<ora
debemos locali7ar re%isiones sistem#ticas.
9na 1orma sencilla de <acerlo es mediante la opcin .5linical Aueries/
accesible desde la p#gina principal de PubMed &men de la i7>uierda0
o directamente desde esta direccin 9!L)
<ttp),,DDD.ncbi.nlm.ni<.go%,entre7,>uer8,static,clinical.<tml.
Marcamos el recuadro .S8stematic !e%ieDs/ e introduciendo la
palabra cla%e, .Acne Mulgaris/ en nuestro e:emplo, dentro de la casilla
de bs>ueda .nter sub:ect searc</, pulsar .Go/ 8 limitarla a C a2os
&tiempo >ue se puede a:ustar segn la actualidad de los documentos
locali7ados en los pasos pre%ios0.
6" Localizar las revisiones sistem%ticas:
7" <na vez ue tengamos los resultados, podemos limitarlos a 7
a4os: seleccionar la opcin ULimitsV, elegir UEntrez dateV !
seleccionar U7 !earsV"
n la bs>ueda e1ectuada con esta estrategia el CI,3*,C**J
encontramos 3S documentos sobre Acn4 %ulgar. sta utilidad, adem#s
de re%isiones sistem#ticas, recupera con1erencias de consenso, guas
de pr#ctica clnica 8 metaan#lisis.
5on la lectura del resumen de los documentos recuperados podemos
desec<ar alguno si por cual>uier moti%o se aparta del ob:eto de
nuestro traba:o o <ubiera sido locali7ado en el paso pre%io.
Por e:emplo en el caso del Acn4 desec<amos tras la lectura del
resumen ; artculos por di1erentes moti%os &misma publicacin
ampliada, tema demasiado espec=co, tratamiento an no disponible,
etc.0 A partir de los 3J restantes iniciamos la recogida 8 sntesis de
las recomendaciones principales de la re%isin.
Dentro de este paso es recomendable %isitar 5linical %idence 8 "<e
5oc<rane Librar8.
5linical %idence es una publicacin de BM6 de especial inter4s.
Pretende contestar cuestiones clnicas rele%antes >ue se plantean con
1recuencia en las consultas m4dicas mediante el an#lisis de los
resultados de re%isiones sistem#ticas 8 artculos originales
seleccionados 8 anali7ados de 1orma crtica por grupos de e'pertos.
Dispone de una edicin en espa2ol %idencia 5lnica.Mersin original)
<ttp),,DDD.clinicale%idence.com,H "raduccin)
<ttp),,DDD.e%idenciaclinica.com,. !e>uiere suscripcin.
Aun>ue en la bs>ueda a tra%4s de PubMed 8a recuperamos las
re%isiones sistem#ticas de "<e 5oc<rane Librar8, en ocasiones, puede
<aber una %ersin m#s reciente en la propia 5oc<rane. "<e 5oc<crane
Librar8 es una base de datos >ue prepara, mantiene 8 di1unde las
re%isiones sistem#ticas de ensa8os clnicos controlados sobre la
atencin sanitaria, as como re%isiones de la e%idencia m#s =able
deri%adas de otras 1uentes. Pa8 una edicin en espa2ol, la 5oc<rane
Librar8 Plus, actualmente disponible a tra%4s del Ministerio de
Sanidad <ttp),,DDD.updateEso1tDare.com,clibplus,clibpluslogon.<tm o
de Bireme <ttp),,coc<rane.bireme.br,coc<rane,main. 5ontiene una
parte de las re%isiones sistem#ticas traducidas, pero tambi4n las
re%isiones originales en ingl4s, as como los in1ormes de las Agencias
de "ecnologa Sanitaria, Bandolera 8 registro de ensa8os clnicos
iberoamericanos. Admiten tambi4n t4rminos MeSP.
n el caso >ue estamos tratando de e:emplo %emos >ue 5linical
%idence no trat el acn4 8 el la 5oc<crane Librar8 recupera una
re%isin sistem#tica, I re%isiones de e1ecti%idad &DA!0 8 + in1ormes
de Agencias de %aluacin "ecnolgica &P"A0.
Paso =.E 5ompletar la bs>ueda. La ma8ora de las publicaciones
integradas citadas se re%isan con una periodicidad larga o incluso
puede >ue <a8an emitido un in1orme nico sobre el tema >ue
buscamos.
Para asegurarnos de la actualidad de nuestra re%isin deberamos
completar la bs>ueda locali7ando artculos originales recientes en
Medline. Para pro1esionales poco e'pertos en bs>uedas de este tipo
&casi todos los clnicos lo somos0 la opcin m#s e=ciente es utili7ar
.5linical Aueries/ de PubMed con =ltros metodolgicos
preestablecidos
<ttp),,DDD.ncbi.nlm.ni<.go%,entre7,>uer8,static,clinical.<tml
Seleccionar la bs>ueda m#s espec=ca .speci=c searc< &narroD0/ 8
la categora >ue estemos re%isando, por e:emplo .t<erap8/ si
>ueremos buscar artculos sobre tratamiento, .diagnosis/ si lo >ue
buscamos es in1ormacin sobre diagnstico, etc.
Podemos re%isar los resmenes de los artculos para <acer una
primera criba de estudios, desec<ando los >ue no nos resulten tiles.
De cara a la descripcin del m4todo de seleccin de artculos es
necesario utili7ar criterios de seleccin lo m#s ob:eti%o posibles,
describirlos 8 anotar el nmero de artculos desec<ados.
La re%isin de los resmenes estructurados de DA! &Database o1
Abstracts o1 !e%ieDs o1 Wecti%eness0 puede ser su=ciente para
incorporar el estudio a la re%isin, sin necesidad de recuperar el
estudio original completo. n DA! encontramos resmenes
estructurados de re%isiones sobre e1ecti%idad diagnstica terap4utica
e%aluadas por los in%estigadores del GPS 5enter o1 !e%ieDs and
Dissemination en XorN &9Y0 <ttp),,DDD.8orN.ac.uN,inst,crd, 8 por las
re%istas A5P 6ournal 5lub
<ttp),,DDD.acponline.org,:ournals,acp:c,:cmenu.<tm 8 %idenceE
Based Medicine con la edicin espa2ola traducida en
<ttp),,ebm.isciii.es,<ome]e%idence.<tm. s m#s cuestionable >ue esto
pueda <acerse con los resmenes de MDL$G, aun>ue en casos
e'cepcionales &coincidencia de resultados, idioma di1erente a espa2ol
o ingl4s,...0 podra ser ra7onable.
stos son los <alla7gos con esta estrategia a CI,3*,C**J limitando la
bs>ueda a artculos publicados en los dos ltimos a2os)
ncontramos con .5linical Aueries using !esearc< Met<odolog8
(iltres/ 8 .t<erap8/) C- documentosH con .diagnosis/) - documentosH
con .etiolog8/) 3; documentos 8 con .prognosis/) ; documentos. 5on
la repeticin de estas bs>uedas como e:ercicio no deberas
encontrar un nmero disparatadamente di1erente al obtenido por
nosotros. "ras la lectura del resumen se descartaron el ;*[, es decir,
se inclu8eron 3J para la re%isin =nal.
l total de traba:os a re%isar tras los + pasos de bs>ueda es de unos
+* artculos, lo >ue parece un nmero ra7onable para re%isar un tema
tan gen4rico como el mane:o del acn4 %ulgar. Si limit#ramos la
re%isin a la terap4utica el nmero de artculos >uedara reducido a
una %eintena.
Si el autor tiene conocimientos b#sicos de
lectura crtica podr# <acer una seleccin
de artculos m#s precisa 8 se supone >ue
sus conclusiones tendr#n ma8or %alide7.
Aun>ue cada tipo de estudio contempla
algunas cuestiones espec=cas, <a8 tres
grandes preguntas >ue debe superar todo
artculo sometido a e%aluacin crtica)
a" 2*u%les son los $allazgos principales5 +Mensaje del artculo,"
b" 2(e justifican las conclusiones con la metodologa empleada5
+Dalidez,"
c" 2En u medida son aplicables a mis pacientes5 +<tilidad,"
Mediante estas preguntas se re%isa la metodologa del estudio en
cuestin, cmo se seleccionaron los pacientes, si 4stos culminaron el
estudio 8 si 1ueron tratados <omog4neamente 8 en el grupo al >ue
1ueron asignados, etc. n de=niti%a, la seleccin de artculos

La bsueda de la literatura para
elaborar un artculo de revisin se
puede realizar fundamentalmente
en fuentes secundarias fiables
recurriendo a los artculos originales
cuando esas fuentes se contradicen
o para localizar los estudios m%s
recientes"
originales a incluir depender# en gran medida de los conocimientos
en lectura crtica del autor.
2e"o+ida y s(ntesis de la informa"in
9na %e7 recuperada esa in1ormacin, debemos di%idir el tema en
apartados b#sicos a tratar tal como se recoge en el apartado C del
artculo, en cada uno de los cuales, el autor plantear# cada uno de
estos tres componentes)
6" Especificar ! definir de forma clara las intervenciones o
eFposiciones clave sobre cu!a
utilidad o importancia tendr% ue
definirse e incluir" #or ejemplo, en el
caso del acn, es imprescindible
tratar el papel de los antibiticos en
el tratamiento"
/ medida ue realizamos la revisin
este listado ir% variando ! se le
a4adir%n nuevas opciones" #or
ejemplo: en la revisin sobre el acn no consideramos en
principio tener en cuenta la utilidad de la espironolactona, pero
decidimos incluirla a raz de una revisin sistem%tica ue la
analiz como uno de los tratamientos posibles"
7" &eterminar los resultados clnicos de inters de forma precisa"
Gu esperamos encontrar con la intervencin ue vamos a
analizar en trminos de morbilidad, mortalidad, mejora en la
calidad de vida, etc" Es importante buscar ! considerar siempre
los estudios ue utilicen para medir resultados par%metros
relevantes para los pacientes, lo ue se conoce como enfoue
orientado al paciente +#:EM en la literatura anglosajona,, en
contraposicin a resultados medidos con par%metros
intermedios, un enfoue orientado a la enfermedad +&:E en la
literatura anglosajona," #or ejemplo: nos interesa considerar
intervenciones ue mejoren la calidad de vida del paciente
artrsico, pero no nos interesa considerar intervenciones ue
aumenten el espesor del cartlago an cuando previsiblemente
influ!an sobre el primer par%metro, $asta ue as lo
demuestren"
8" &efinir de forma breve pero precisa al grupo de pacientes ue
nos interesa ue est incluido en el estudio +edad, seFo, grupo
tnico, caractersticas clnicas, lugar en el ue se llev a cabo el
estudio, etc","
9na tabla similar a 4sta, dise2ada para re%isar el tratamiento del
acn4, podra ser til para describir los apartados 8 elementos
secundarios. Puede rellenarse a medida >ue %amos re%isando los
di1erentes artculos. sto 1acilitar# enormemente la sntesis 8
redaccin posterior del te'to &"abla 30.
,ala 1. E/emplo de tala ?til para la re"o+ida y s(ntesis de la informa"in

+on la informacin recuperada deben
completarse estos apartados.
G Especificar y definir de forma clara las
intervenciones o e!posiciones clave sobre
cuya utilidad o importancia tendr que
definirse e incluir el revisor
G 2eterminar la medicin de los resultados de
forma precisa, de cara a incluir solo estudios
que utilicen parmetros relevantes para los
pacientes
G 2efinir al grupo de pacientes que nos
interesa que est incluido en el estudio
/ctualizacin sobre el tratamiento del /cn Dulgar
:pciones
teraputicas
Eipo de
estudio
#aciente
Medida de
resultados
1allazgos 'eferencia
6"- /ntibiticos
'evisin
sistem%tica
G&cn de
diferentes
grados
G]mbito
primer y
segundo
nivel
G/ecuento de
lesiones
G
4untuaciones
de gravedad
G
Evaluaciones
globales de
mdicos y
pacientes
G/eacciones
adversas
G5asas de
abandono
Las
tetraciclinas !
la eritromicina
son efectivas
por igual para
el tratamiento
del acn"
+6, )arner (E,
Ead! E/,
#opescu *,
3eKton I, Li
Pan #o /"
Minoc!cline for
acne vulgaris:
efficac! and
safet!"
*oc$rane
&atabase (!st
'ev" 7AA9"
7"-
Espironolactona
'evisin
sistem%tica
#ujeres en
edad
reproductiva
&tencin de
segundo
nivel
GDrientados
ms a
0irsutismo
que a acn
GEscalas de
vello
G4armetros
0ormonales
y
bioqumicos
GEfectos
secundarios
G4roduccin
de sebo
3o $a!
suficientes
evidencias para
recomendar el
uso de
espironolactona
en el
tratamiento del
acne vulgar"
+7, 0aru$ar
*, Lee :,
Eoomat$ ',
Iepson '"
(pironolactone
versus placebo
or in
combination
Kit$ steroids
for $irsutism
andOor acne"
*oc$rane
&atabase (!st
'ev" 7AA9"

Niveles de eviden"ia
Las recomendaciones >ue <ace cual>uier artculo de re%isin est#n
sostenidas por di1erentes tipos de estudios, con ma8or o menor
%alide7 8 calidad. Se2alar 8 relacionar las recomendaciones m#s
importantes de la re%isin con eti>uetas elaboradas a partir de la
%alide7 8 calidad de los estudios utili7ados, puede 1acilitar
enormemente la interpretacin del te'to. Permite encontrar
1#cilmente las me:ores e%idencias 8 darse cuenta de cuando una
recomendacin est# <ec<a sobre pruebas d4biles
&S0
.
n este momento no e'iste una clasi=cacin uni%ersalmente
aceptada 8 se utili7an m#s de C*. La m#s usada, completa, cl#sica 8
comple:a >ui7#s sea la propuesta por el 5entre 1or %idenceEbased
Medicine &5BM0 con I grandes ni%eles, +
subni%eles 8 I apartados segn el estudio
del cual se trate. La 9.S. Pre%enti%e
Ser%ices "asN (orce &9SPS"(0 considera
>ue la metodologa 8 %alide7 interna de los
estudios tambi4n debera ser considerada, adem#s del tipo de estudio
8 <a introducido ese concepto en la su8a. Sin embargo, el clnico tiene
un conocimiento relati%o sobre metodologa de in%estigacin 8 MB, 8
la utili7acin de un sistema comple:o puede restarle utilidad 8 crear
con1usin.
!ecientemente la American (amil8 P<8sician &A(P0 <a propuesto una
mu8 simple >ue agrupa los estudios en + ni%eles, de los >ue se
deri%an + grados de recomendacin. s muc<o m#s 1#cil de
interpretar aun>ue debido a su sencille7 es menos precisa.
'isten di1erentes grupos traba:ando en la bs>ueda de una
propuesta comn. A 1alta de una clasi=cacin .de=niti%a/, (isterra
utili7a la propuesta por la sociedad =nlandesa Duodecim, deri%ada a
su %e7 de la 5BM
&;,-0
)
/" EFisten pruebas slidas para $acer esta recomendacin" EFisten
estudios o alguna revisin sistem%tica de buena calidad con
resultados $omogneos ! claros"
B" EFisten pruebas suficientes para $acer la recomendacin con
claridad" 1a! al menos un estudio de mu! buena calidad o
mltiples estudios con dise4o aceptable ue la sustentan"
*" EFisten pruebas limitadas" /l menos algn estudio aceptable"
&" 3o $a! pruebas basadas en estudios clnicos" La recomendacin
se sustenta nicamente en la opinin de eFpertos"
$ndependientemente del sistema de clasi=cacin de los ni%eles de
e%idencia elegido, 4stos deberan >uedar claramente especi=cados en
la re%isin. 5omo alternati%a podra ser %#lido enla7ar con la cita
correspondiente las recomendaciones principales.
9n problema <abitual >ue podemos encontrar en este punto es >ue,
al usar di1erentes estudios puede e'istir una misma recomendacin
con grados di1erentes, por>ue se <an utili7ado di1erentes tablas de
clasi=cacin de los grados de recomendacin. n este caso se debera
a:ustar la recomendacin al sistema de clasi=cacin >ue nosotros
<a8amos elegido.
4ormato de la 2evisin 'l(ni"a
Si el autor piensa en%iar su traba:o a una publicacin determinada
debe leer las UGormas de publicacinU o U$nstrucciones a los autoresU
espec=cas de la re%ista a la >ue en%a el traba:o.

?ealar y relacionar las recomendaciones ms
importantes de la revisin con etiquetas
elaboradas a partir de la valide' y calidad de
los estudios utili'ados permite darse cuenta
de cuando una recomendacin est 0ec0a
sobre pruebas dbiles
La presentacin de las re%isiones <a
cambiado muc<o en los ltimos a2os. De
una estructura compacta, uni1orme 8 sin
apartados ni elementos destacados <a
e%olucionado a 1ormatos m#s atracti%os 8
1#ciles de leer.
9na re%isin podra tener estos elementos o apartados)
/" .ntroduccin: donde se eFpliuen claramente los conceptos
b%sicos del tema a tratar ! los objetivos de la revisin"
$ <n teFto estructurado en apartados, elaborado con lenguaje
sencillo, f%cil de leer, con frases cortas ! bien puntuadas" *on
frecuencia se abusa de los gerundios ! conjunciones con las
ue se constru!en frases eFcesivamente largas ! complicadas
para su comprensin por el lector" 3o est% de m%s leerse el
UManual de EstiloV de Medicina *lnica +6A,, o W*mo escribir !
publicar trabajos cientficosW de 'obert /" &a!
+**,
"
#odra ser complementado con sistemas de lectura r%pida:
ideas b%sicas de cada apartado presentadas al margen o en
cuadros volados" <tilizar de forma apropiada los gr%ficos ! las
tablas para facilitar la comprensin del artculo"
Es mu! til una tabla final con las recomendaciones principales
+Eabla 7,"
,ala 2.@ ,ala final "on re"omenda"iones prin"ipalesH +rados de re"omenda"in y referen"ias
en las -ue se apoyan.
Recomendaci:n
7rado de
re"omenda"in
'itas
ilio+r%fi"as
Las tetraciclinas ! la eritromicina son
efectivas por igual para el tratamiento del
acn"
B 6
La minociclina demostr ser m%s efectiva
ue otras tetraciclinas en 7 estudios abiertos"
* 6
3o $a! suficientes evidencias para
recomendar el uso de espironolactona en el
tratamiento del acne vulgar"
& 7
""""""""""""""""""""""
+6, )arner (E, Ead! E/, #opescu *, 3eKton I, Li Pan #o /" Minoc!cline for acne vulgaris: efficac! and
safet!" *oc$rane &atabase (!st 'ev" 7AA9"
+7, 0aru$ar *, Lee :, Eoomat$ ', Iepson '" (pironolactone versus placebo or in combination Kit$
steroids for $irsutism andOor acne" *oc$rane &atabase (!st 'ev" 7AA9"
5omo complemento al artculo de re%isin pueden
o1recerse al lector elementos interacti%os >ue 1aciliten el
aprendi7a:e de los conceptos e'puestos. Por e:emplo) un
test de autoe%aluacin, un caso pr#ctico, etc.
5. .deas clave: seleccionar las ideas ! aportaciones principales de
la revisin ! presentarlas en forma de frases o p%rrafos cortos"

Es importante recoger en un apartado del
te!to, cul 0a sido el protocolo de la
b(squeda bibliogrfica, los documentos
locali'ados y los criterios de seleccin a
partir de los resultados de b(squeda El
mtodo utili'ado debe estar descrito de
manera que pueda ser reproducible por otro
autor
D. $ibliografa. Enunciada seg(n el estilo de 3ancouver
@*-A
"as referencias se
numerarn consecutivamente seg(n el orden en que se mencionan por primera
ve' en el te!to
?i se opta por enumerar las citas sin vincularlas al te!to, deben aparecer al final
en orden alfabtico
. #etodologa. Especialmente si pensamos en su publicacin en una revista o
medio electrnico, deberamos recoger en un apartado del te!to, cul 0a sido el
protocolo de la b(squeda bibliogrfica, los documentos locali'ados y cules 0an
sido los criterios de seleccin a partir de los resultados de b(squeda 2e esta
forma, si tiene en cuenta la fec0a en la que se reali', cualquier otro autor puede
obtener los mismos resultados, es decir, ser reproducible
Bilio+raf(a
3. (iKeN I, )ourla! ML, (laKson &*, ($aug$ness! /0" 1oK to
Krite an evidence-based clinical revieK article" /m 0am
#$!sician" 7AA7 Ian 6;J =;+7,: 7;6-?" S5e!to completoT
C. (iKeN I " 'eading and evaluating clinical revieK articles" /m
0am #$!sician" 6BBC Ma! 6J ;;+=,: 7A=9, 7A=B-CA, 7AC7"
S#edlineT
+. 6uerra >&, #artn #uo' 4, ?antos "o'ano ># "as revisiones sistemticas,
niveles de evidencia y grados de recomendacin O%nternetP ,isterracom= -007
O&cceso -7G**G08P 2isponible en.
0ttp.BBLLLfisterracomBmbeBmbeZtemasB*FBrevisZsist0tm
J. (iKeN I, Barton (" Evidence at t$e point of care" /m 0am
#$!sician" 7AA7 Ian 6J =;+6,: 7C-?" S#edlineT S5e!to completoT
I. 'uiz-*anela *%ceres I" Louro )onz%lez /" &nde ! cmo buscar
la informacin necesaria" S.nternetT" 0isterra"comJ 7AA8"
S/cceso 78-66-A9T" &isponible en:
0ttp.BBLLLfisterracomBmbeBmbeZtemasB*7BbuscarZinformacion0tm
R. )onz%lez )uiti%n *" Buscar en ME&L.3E con #ubMed" )ua de
uso en espa4ol" S.nternetT" 0isterra"comJ 7AA9" S/cceso 78-66-
A9T" &isponible en:
0ttp.BBLLLfisterracomBrecursosZLebBnoZe!plorBpubmedasp
S. )lasziou #" DandenbroucNe I" *$almers ." /ssessing t$e ualit!
of researc$" BMI 7AA9J 87?: 8B-96" S#edlineT S5e!to completoT
;. Ebell M1, (iKeN I, Peiss B&, Poolf (1, (usman I, EKigman B,
BoKman M" (trengt$ of recommendation taFonom! +(:'E,: a
patient-centered approac$ to grading evidence in t$e medical
literature" I /m Board 0am #ract" 7AA9 Ian-0ebJ 6C+6,: ;B-=C"
S5e!to completoT
-. :Fford *entre for Evidence-based Medicine" Levels of evidence
and grades of recommendation" :Fford: *entre for Evidence
Based Medicine" S/cceso 78-66-7AA9T" &isponible en:
0ttp.BBLLLcebmnetBlevelsZofZevidenceasp
3*. 'ozman Borstnar *" Medicina clnica: manual de estilo"
Barcelona: &o!maJ 6BB8"
33. &a! '/" *mo escribir ! publicar trabajos cientficos"
Pas$ington: :#(J 6BB="
3C. *omit .nternacional de 'evistas Mdica" 'euisitos
uniformes de los manuscritos enviados a 'evistas Biomdicas"
/ctualizacin noviembre 7AA8" S.nternetT" /sociacin Espa4ola
de #ediatra de /tencin #rimariaJ 7AA9" S/cceso 78-66-7AA9T"
&isponible en: 0ttp.BBLLLaepaporgBbajablesBvancouverZ-007pdf
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
Cmo se interpretan los estudios mdicos*
cuantificacin del riesgo y de la incertidumbre
Autor: ;al)ador Pita >ernndez5 K L,
M4dico especialista en Medicina (amiliar 8 5omunitaria. 9nidad de
pidemiologa 5lnica 8 Bioestadstica. 5omple'o PospitalarioE
9ni%ersitario 6uan 5anale:o. A 5oru2a &spa2a0
Grupo MB Galicia, integrado en la !ed "em#tica de $n%estigacin sobre
Medicina Basada en la %idencia &'pediente ($S) G*+,*-*0
La medicina es una ciencia de
probabilidades 8 un arte de mane:ar la
incertidumbre. Dic<a incertidumbre
in%ade la acti%idad diaria de los
pro1esionales sanitarios en la totalidad
de sus acciones. l ob:eti%o de este
apartado es re%isar la incertidumbre en
la cuanti=cacin del riesgo 8 en la
cuanti=cacin de la e=cacia terap4utica.
5. 'uantifi"a"in del ries+o.
n cada sociedad e'isten comunidades, grupos de
indi%iduos, 1amilias o indi%iduos >ue presentan m#s
posibilidades >ue otros, de su1rir en un 1uturo
en1ermedades, accidentes, muertes prematuras^, se dice
>ue son indi%iduos o colecti%os especialmente
%ulnerables. A medida >ue se incrementan los
conocimientos sobre los di1erentes procesos, la e%idencia
cient=ca demuestra en cada uno de ellos >ue) en primer
lugar las en1ermedades no se presentan aleatoriamente 8
en segundo >ue mu8 a menudo esa .%ulnerabilidad/ tiene
sus ra7ones.
La %ulnerabilidad se debe a la presencia de cierto nmero
de caractersticas de tipo gen4tico, ambiental, biolgicas,
psicosociales..., >ue actuando indi%idualmente o entre s
'ontenido
*uantificacin del riesgo
-<tilizacin del riesgo
-*uantificacin del riesgo
*uantificacin de la eficacia
teraputica
-33E, ''', '/'
Bibliografa

3o"umento en $34 +?B
Hb,
2#roblemas con #&05
5"tividades
5rt("ulos "omentados1


'uestionario1

desencadenan la presencia de un proceso. Surge
entonces el t4rmino de .riesgo/ >ue implica la presencia
de una caracterstica o 1actor &o de %arios0 >ue aumenta
la probabilidad de consecuencias ad%ersas. n este
sentido el riesgo constitu8e una medida de probabilidad
estadstica de >ue en un 1uturo se produ7ca un
acontecimiento por lo general no deseado. l termino de
riesgo implica >ue la presencia de una caracterstica o
1actor aumenta la probabilidad de consecuencias
ad%ersas. La medicin de esta probabilidad constitu8e el
en1o>ue de riesgo
&3EJ0
.
9n 1actor de riesgo es cual>uier caracterstica o
circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas >ue
se sabe asociada con un aumento
en la probabilidad de padecer,
desarrollar o estar especialmente
e'puesto a un proceso mrbido.
stos 1actores de riesgo
&biolgicos, ambientales, de
comportamiento, socioEculturales, econmicos...0 pueden
sum#ndose unos a otros, aumentar el e1ecto aislado de
cada uno de ellos produciendo un 1enmeno de
interaccin.
Atiliza"in del ries+o.
l conocimiento 8 la in1ormacin sobre los 1actores de
riesgo tienen di%ersos ob:eti%os
&I0
)
a. (rediccin) La presencia de un 1actor de riesgo
signi=ca un riesgo aumentado de presentar en un
1uturo una en1ermedad, en comparacin con
personas no e'puestas. n este sentido sir%en como
elemento para predecir la 1utura presencia de una
en1ermedad.
b. Ca"salidad) La presencia de un 1actor de riesgo no
es necesariamente causal. l aumento de
incidencias de una en1ermedad entre un grupo
e'puesto en relacin a un grupo no e'puesto, se
asume como 1actor de riesgo, sin embargo esta
asociacin puede ser debida a una tercera %ariable.
La presencia de esta o estas terceras %ariables se
conocen como %ariables de con1usin. As por
e:emplo el e:ercicio 1sico se conoce como 1actor de
proteccin asociado al in1arto de miocardio. l
e1ecto protector >ue pueda tener el e:ercicio, se
debe controlar por la edad de los pacientes, 8a >ue
la edad est# asociada con el in1arto de miocardio en
2ies+o es la probabilidad de aparicin
de un acontecimiento, deseado o no
deseado" 4a"tor de ries+o es
cualuier aspecto detectable en una
persona o grupo de personas ue se
sabe asociada a la probabilidad de
padecer un proceso mrbido, varios
factores de riesgo juntos pueden tener
un efecto multiplicador"
el sentido de >ue a m#s edad m#s riesgo. Por otra
parte la ma8or dosis de e:ercicio la reali7a la gente
m#s :o%enH por lo tanto parte del e1ecto protector
detectado entre el e:ercicio 8 el in1arto de miocardio
esta condicionado por la edad. La edad en este caso
acta como %ariable de con1usin.
c. %ia#nstico) La presencia de un 1actor de riesgo
aumenta la probabilidad de >ue se presente una
en1ermedad. ste conocimiento se utili7a en el
proceso diagnstico 8a >ue las pruebas
diagnsticas tienen un %alor predicti%o positi%o m#s
ele%ado, en pacientes con ma8or pre%alencia de
en1ermedad. l conocimiento de los 1actores de
riesgo se utili7a tambi4n para me:orar la e=ciencia
de los programas de criba:e, mediante la seleccin
de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado.
d. (revencin1 Si un 1actor de
riesgo se conoce asociado
con la presencia de una
en1ermedad, su eliminacin
reducir# la probabilidad de
su presencia. ste es el
ob:eti%o de la pre%encin
primaria. As por e:emplo se
relacionan la obesidad 8 la
<ipertensin, la <ipercolesterolemia 8 la
en1ermedad coronaria, el tabaco 8 el c#ncer de
pulmn^
'uantifi"a"in del ries+o
l t4rmino de riesgo implica >ue la presencia de una
caracterstica o 1actor aumenta la probabilidad de
consecuencias ad%ersas.
La cuanti=cacin del grado de riesgo constitu8e un
elemento esencial 8 1undamental en la 1ormulacin de
polticas 8 prioridades >ue no deben de:ar <ueco a la
intuicin ni a la casualidad. Pa8 di1erentes maneras de
cuanti=car ese riesgo
&3,R0
)
a. Ries#o 6bsol"to) Mide la incidencia del da2o en la
poblacin total.
b. Ries#o Relativo) 5ompara la 1recuencia con >ue
ocurre el da2o entre los >ue tienen el 1actor de
riesgo 8 los >ue no lo tienen &"abla 30.
El conocimiento e informacin sobre
factores de riesgo tiene como
objetivos: poder predecir la aparicin
de enfermedad, la discriminacin entre
factores ue causan la enfermedad
frente a otros ue se presentan
asociados ! no son causa de
enfermedad +variables de confusin,,
a!uda en el proceso diagnstico,
mejora la eficiencia de programas de
cribaje ! de prevencin de enfermedad"
,5BL5 1.
,ala de 2 B 2 para el "%l"ulo de las medidas de aso"ia"in en un estudio
de se+uimiento
Enfermos 6anos
Eotal
EBpuestos a b a X b
No eBpuestos c d c X d
Eotal
a X c b X d a X b X c X d
,ala de 2 B 2 en los estudios de 'asos y 'ontroles

*asos *ontroles
EBpuestos a b
No eBpuestos c d
:dds ratio +razn de predominio, oportunidad relativa,

l riesgo relati%o mide la 1uer7a de
la asociacin entre la e'posicin 8
la en1ermedad. $ndica la
probabilidad de >ue se desarrolle
la en1ermedad en los e'puestos a
un 1actor de riesgo en relacin al
grupo de los no e'puestos. Su
c#lculo se estima di%idiendo la
incidencia de la en1ermedad en los e'puestos &$e0 entre la
incidencia de la en1ermedad en los no e'puestos &$o0.
n la "abla C, e'ponemos los resultados de un estudio de
seguimiento
&S0
donde ;I+ mu:eres estu%ieron
pasi%amente e'puestas al <umo del tabaco durante la
gestacin 8 3RC* no lo estu%ieron, 8 su asociacin con el
ba:o peso al nacer.
,5BL5 2. 3istriu"in de +estantes se+?n eBposi"in pasiva al >umo de
taa"o y re"in na"idos se+?n a/o peso o peso normal
+C,
2e"in Na"ido de Ba/o peso
2ies+o 5soluto: Mide la incidencia
del da4o en la poblacin total"
2ies+o 2elativo: *ompara la
frecuencia con ue ocurre el da4o entre
los ue tienen el factor de riesgo ! los
ue no lo tienen" (e calcula dividiendo
la incidencia entre eFpuestos ! no
eFpuestos, el resultado eFpresa el
nmero de veces ue aumenta la
probabilidad de presentar la
enfermedad"
,aa"o
EBposi"in pasiva
Eotal
6( No
6( 7A ?88 ?;8
No 69 6=A= 6=7A
Eotal
89 798B 79C8
M
7
R B"A8J p R A"AA7=;
B;@ .* +6"8?J;"89,
l riesgo relati%o igual a C.S3 de la tabla C, signi=ca >ue
las e'puestas al 1actor ' &e'posicin pasi%a al tabaco0
tienen C,S3 %eces m#s probabilidades de tener ni2os de
ba:o peso >ue las no e'puestas.
n los estudios de casos 8 controles, dado >ue la
incidencia es desconocida, el m4todo de estimacin del
riesgo relati%o es di1erente 8 se estima calculando el Fdds
ratio, traducida al castellano con mltiples nombres como
&;,-,3*,330
) ra7n de productos cru7ados, ra7n de disparidad,
ra7n de predominio, proporcin de desigualdades, ra7n
de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias,
cociente de probabilidades relati%as, oportunidad relati%a.
Su c#lculo se indica en la tabla 3 8 es)
c- Fraccin 6trib"ible y Ries#o 6trib"ible
La (raccin atribuible) stima la proporcin de la
en1ermedad entre los e'puestos >ue puede ser atribuible
al <ec<o de estar e'puestos. sta medida la podemos
calcular)
a. en el grupo de e'puestos 8
b. en la poblacin.
La 1raccin atribuible en el grupo e'puesto &1raccin
etiolgica, o porcenta:e de riesgo atribuible en los
e'puestos0, establece el grado de inBuencia >ue tiene la
e'posicin en la presencia de en1ermedad entre los
e'puestos. Su c#lculo se reali7a)
Segn los datos de la "abla C la (Ae sera)
Lo >ue signi=ca >ue el R+.3J[ del ba:o peso en los
e'puestos se debe a la e'posicin.
Si di%idimos en numerador 8 el denomidador por la $o
&$ncidencia en los no e'puestos0, obtendremos una nue%a
1rmula >ue e'presa la misma idea.
Dado >ue en nuestro e:emplo pre%io el riesgo relati%o era
C.S3 el c#lculo se podra e'presar tambi4n como)
l !iesgo Atribuible en los e'puestos se calcula) !Ae Z $e
_ $o
Su c#lculo esta determinado por la di1erencia entre la
incidencia de e'puestos 8 no e'puestos. La di1erencia
entre ambos %alores da el %alor del riesgo de en1ermedad
en la co<orte e'puesta, >ue se debe e'clusi%amente a la
e'posicin.
La (raccin Atribuible en la Poblacin &(AP0, muestra la
proporcin en >ue el da2o podra ser reducido si los
1actores de riesgo causales desapareciesen de la
poblacin total.
$t Z $ncidencia en la poblacin total
$o Z $ncidencia en los no e'puestos
Si la pre%alencia de la e'posicin en la poblacin es
disponible 4l calculo tambi4n se puede reali7ar del
siguiente modo con esta 1rmula alternati%a)
Pt Z Pre%alencia de la e'posicin &o 1actor de riesgo0 en la
poblacin.
La 1raccin atribuible en la poblacin total es una medida
de asociacin inBuenciada por la pre%alencia del 1actor de
riesgo en la poblacin total. Para el c#lculo de la misma
utili7aremos el e:emplo de la tabla +
&30
.
ste %alor, es el porcenta:e de riesgo atribuible en la
poblacin para el 1actor de riesgo Usin control prenatalU. l
concepto >ue encierra es totalmente similar al de la (Ae,
con la sal%edad de >ue es un par#metro >ue se re=ere a
toda la colecti%idad 8 no solamente a los e'puestos.
La 1rmula alternati%a pre%iamente indicada permite
ob:eti%ar como cambia el impacto de una inter%encin
con la pre%alencia de un 1actor de riesgo. n los estudios
de casos 8 controles, en los cuales no se pueden obtener
tasas reales de incidencia, uno puede usarla tomando la
ra7n de productos cru7ados, la ra7n de predominio, la
oportunidad relati%a, el F! en de=niti%a, como una
apro'imacin para el riesgo relati%o.
,ala !. Mortalidad perinatal se+?n la
presen"ia o ausen"ia de "ontroles prenatales
+6,
'ontroles
$renatales
Mortalidad perinatal
Eotal 6( No
F 7A;= 7;?B6 7CB9C
1 m%s CC= 778?C 786=8
Eotal
7?87 9?7C? &111F

l !iesgo Atribuible en Poblacin
general se calcula) !Ap Z $t _ $o.
Se podra de=nir como la cantidad
de riesgo >ue su1re toda la poblacin como consecuencia
de la e'posicin. !epresenta lo mismo >ue el !Ae, pero
re1erido a la comunidad.
.nter)alos de confanza 0ara la estimaci:n del
riesgo5
5uando calculamos el !iesgo !elati%o debemos e'presar
s dic<o riesgo es di1erente de 3. Si al construir el -I[
inter%alo de con=an7a el inter%alo no inclu8e el %alor 3
concluimos >ue el riesgo es estadsticamente signi=cati%o
p\*.*I. Si el --[ inter%alo de con=an7a no inclu8e el
%alor 3, el riesgo relati%o es signi=cati%o p\*.*3.
Si el riesgo relati%o 1uese menor
de 3 8 su inter%alo de con=an7a
tambi4n, estaramos ante la
presencia de un 1actor de
proteccin.
l c#lculo de dic<o -I[ $5 para el
riesgo relati%o se reali7a del
siguiente modo
&3C,3+,3J0
)
&!!0 e'p K 3.-R rror st#ndar del Ln !!0
4ra""in atriuile: Estima la
proporcin de la enfermedad entre los
eFpuestos ue puede ser atribuible al
$ec$o de estar eFpuestos"
El ries+o atriuile eFpresa la
probabilidad de presencia de
enfermedad en la co$orte eFpuesta ue
se debe eFclusivamente a la
eFposicin"
El c%lculo del intervalo de confianza, del
riesgo relativo ! del odds ratio es
fundamental al realizar el an%lisis de
cualuier estudio" &ic$o c%lculo nos
indica no solo la direccin del efecto,
sino la significancia estadstica, si el
intervalo no engloba el valor 6, ! la
precisin del intervalo ue est%
directamente relacionada con el
tama4o muestral del estudio"
donde)
E!! es la estimacin puntual del riesgo relati%o
Ee'p es la base del logaritmo natural ele%ada a la
cantidad entre par4ntesis

E a,b,c 8 d representan los %alores num4ricos de la tabla
de C ' C
Si utili7amos el e:emplo de la tabla C tendramos)
3. Logaritmo natural de C.S3 Z *.--R
C. rror est#ndar Z
+. l -I[ inter%alo de con=an7a del logaritmo de !!Z
*.-- 3.-R ` *.+J Z &*.+3-H 3.RSJ0
J. l antilogaritmo de estos lmites es) e
*.+3-
a e
3.RS
Z
&3.+; a I.+J0
Por tanto en el e:emplo &tabla C0 el !! Z C.S3 8 el -I[
$nter%alo de con=an7a es) 3.+; a I.+J
l c#lculo del -I[ $5 para el F! en un estudio de casos 8
controles seria)
donde)
F! es la estimacin puntual del Fdds ratio.
e'p es la base del logaritmo natural ele%ada a la
cantidad entre par4ntesis.
a,b,c 8 d representan los %alores num4ricos de la
tabla de C ' C.
l c#lculo del inter%alo de con=an7a del riesgo relati%o 8
del odds ratio es 1undamental al reali7ar el an#lisis de
cual>uier estudio. Dic<o c#lculo nos indica no solo la
direccin del e1ecto, sino la signi=cancia estadstica, si el
inter%alo no engloba el %alor 3 8 la precisin del inter%alo
>ue est# directamente relacionada con el tama2o
muestral del estudio.
stimado el riesgo de cada %ariable de 1orma
independiente, se debe en un siguiente paso determinar
el riesgo de dic<a %ariable teniendo en cuenta las dem#s
%ariables utili7ando t4cnicas de regresin mltiples.
B. 'uantifi"a"in de la efi"a"ia teraputi"a.
La pr#ctica clnica re>uiere la toma de decisiones sobre
acti%idades pre%enti%as, terap4uticas 8 pronsticas. 5on
1recuencia e'isten di=cultades para trasladar los
resultados de una in%estigacin a la practica clnica por la
1orma en >ue <abitualmente se presentan los resultados
en t4rminos de) p\*.*I, p\*.**3, riesgo relati%o, odds
ratio, reduccin absoluta del riesgo, 1raccin atribuible
poblacional o 1raccin etiolgica. Por otra parte los
resultados de un estudio pueden ser estadsticamente
signi=cati%os 8 no ser clnicamente rele%antes por lo >ue
los m4dicos necesitamos instrumentos >ue nos permitan
decidir si una actitud determinada o un tratamiento
espec=co deben ser incorporados en la rutina diaria
&3I0
.
La medicina basada en la e%idencia incorpora la
utili7acin de t4rminos, como el nmero necesario de
pacientes a tratar para reducir un e%ento &GG"0 >ue cada
%e7 se utili7a con m#s 1recuencia
&3R,3S0
. 9na de las ra7ones
por la >ue se utili7a cada %e7 con m#s 1recuencia se
deri%a de las de=ciencias de e'presiones alternati%as 8
por>ue e'presa de una manera mu8 e%idente los
bene=cios de utili7ar un tratamiento o acti%idad
pre%enti%a sobre un control, indicando por as decir .el
precio a pagar para obtener un bene=cio/
&3;,3-0
.
La pr#ctica de la medicina basada en la e%idencia
considera el ensa8o clnico aleatori7ado como el est#ndar
para %alorar la e=cacia de las tecnologas sanitarias 8
recomienda >ue las decisiones se tomen, siempre >ue se
pueda, con opciones diagnsticas o terap4uticas de
demostrada e=cacia
&C*,C30
.
La 1orma recomendada de presentar los resultados de un
ensa8o clnico aleatori7ado 8 otros tipos de estudio debe
incluir
&3I,3R,C*,CC0
) La reduccin relati%a del riesgo &!!!0, la
reduccin absoluta del riesgo &!A!0 8 el nmero necesario
de pacientes a tratar para reducir un e%ento &GG"0.
5onsideremos para su c#lculo este e:emplo) Mueren 3I[
de pacientes en el grupo de inter%encin 8 mueren un
C*[ en el grupo control. l riesgo relati%o, >ue es el
cociente entre los e'puestos al nue%o tratamiento o
acti%idad pre%enti%a 8 los no e'puestos, es en este caso
&*.3I,*.C*Z*.SI0. l riesgo de muerte de los pacientes
>ue reciben el nue%o tratamiento relati%o al de los
pacientes del grupo control 1ue de *.SI. La !!! es el
complemento del !!, es decir, &3E*.SI0` 3** Z CI[. l
nue%o tratamiento reduce el riesgo de muerte en un CI[
relati%o al >ue <a ocurrido en el grupo control. La
reduccin absoluta del riesgo &!A!0 sera) *.C*E*.3IZ
*.*I &I[0. Podramos decir por tanto >ue de cada 3**
personas tratadas con el nue%o tratamiento podemos
e%itar I casos de muerte. La siguiente pregunta sera) si
de cada 3** personas tratadas con el nue%o tratamiento
podemos e%itar I casos de muerte. ?5u#ntos tendramos
>ue tratar para e%itar un solo caso de muerte@. n otras
palabras ?cu#l es el GG"@. Su c#lculo re>uiere una simple
regla de tres >ue se resuel%e di%idiendo 3,!A!. n este
caso 3,*.*I Z C*. Por tanto la respuesta es >ue
necesitamos tratar a C* pacientes con el nue%o
tratamiento para e%itar un caso de muerte.
ste modo de presentar los
resultados nos cuanti=ca el
es1uer7o a reali7ar para conseguir
la reduccin de un e%ento
des1a%orable. l presentar los
resultados slo como reduccin
porcentual del riesgo relati%o
&!!!0, aun>ue es t4cnicamente
correcto, tiende a magni=car el
e1ecto de la inter%encin al
describir del mismo modo
situaciones mu8 dispares. Dic<o
e1ecto lo podemos %er en la tabla
J, donde se ob:eti%a >ue la reduccin del riesgo es igual
pero el GG" es completamente di1erente. 5ambios
pe>ue2os en el riesgo basal absoluto de un <ec<o clnico
in1recuente conducen a grandes cambios en el nmero de
pacientes >ue necesitamos tratar con la intencin de
pre%enir uno.
l c#lculo del GG" representa como 8a <emos indicado el
nmero de pacientes a tratar de manera e'perimental a
=n de e%itar >ue uno de ellos desarrolle un resultado
negati%o. s por tanto una 1orma e'celente de determinar
la signi=cancia clnica de un ensa8o >ue adem#s sea
estadsticamente signi=cati%o. 5uanto m#s reducido es
GG" el e1ecto de la magnitud del tratamiento es ma8or. Si
no se encontrase e=cacia en el tratamiento la reduccin
absoluta del riesgo sera cero 8 el GG" sera in=nito. 5omo
sucede en las estimaciones de otros par#metros, se debe
e'presar el GG" con inter%alos de con=an7a para estimar
la incertidumbre >ue dic<o
par#metro presenta
&C+,CJ0
.
n la tabla I se presentan algunos
GG" para di1erentes tratamientos
&R0
.
Los resultados de un estudio pueden
ser estadsticamente significativos ! no
ser clnicamente relevantes" #or este
motivo los ensa!os clnicos
aleatorizados ! otros estudios deben
presentar sus resultados inclu!endo: la
reduccin relativa del riesgo +''',, la
reduccin absoluta del riesgo +'/', !
el nmero necesario a tratar para
reducir un evento +33E, forma
eFcelente de determinar la significancia
clnica de un ensa!o ue adem%s sea
estadsticamente significativo,
cuantifica el esfuerzo a realizar para
conseguir la reduccin de un evento
desfavorable"
*uanto m%s reducido es 33E el efecto
de la magnitud del tratamiento es
ma!or" (i no se encontrase eficacia en
el tratamiento la reduccin absoluta del
riesgo sera cero ! el 33E sera infinito"
La creciente demanda de este tipo de in1ormacin se
puede obtener en $nternet en el 5entro de Medicina
Basada en la %idencia >ue e'iste en F'1ord, $nglaterra
en la direccin) <ttp),,cebm.:rC.o'.ac.uN.
l c#lculo de GG" con sus inter%alos de con=an7a se
puede reali7ar de manera autom#tica con programas
disponibles al e1ecto en la direccin)
<ttp),,DDD.<ealt<care.ubc.ca,calc,clinsig.<tml
l c#lculo del GG" proporciona a los clnicos un e'celente
instrumento en relacin a las decisiones de incorporar
pr#cticas en la acti%idad clnica diaria. Proporciona una
manera clara 8 til de medir el es1uer7o para conseguir
un bene=cio 8 es una e'celente <erramienta >ue la
medicina basada en la e%idencia nos proporciona 8 >ue
debe ser utili7ada en la toma de decisiones.
,ala #. '%l"ulo de 2ies+o relativo 922:H 2edu""in 2elativa del
2ies+o 9222:H 2edu""in 5soluta del 2ies+o 9252: y N?mero
Ne"esario de $a"ientes a ,ratar para redu"ir un evento 9NN,: en
situa"iones diferentes.
0n"iden"ia
en
EBpuestos
0n"iden"ia
en No
EBpuestos
22 222 252 NN,
+.e, +.o, .eO.o +6-'',>6AA .o-.e 6O'/'
? @ 6A @ A"? 7A @ A"6A-A"A? ;A
A"?@ 6 @ A"? 7A @ A"A6-A"AA? ;AA
,ala &. NN, para tratamientos diferentes
+=,
Enfermedad 0nterven"in
Episodios
-ue se
previenen
,asa en el
+rupo
"ontrol
,asa en el
+rupo
eBperimental
3ura"in
del
se+uimiento
33E para
evitar un
episodio
adicional
Diabetes
+DM,D-
+.-

'egmenes
intensivos de
.nsulina
3europata
&iabtica
A"AB= A"A7? ="; a4os 1&
Diabetes
+DM/,D-
+0-

'egmenes
intensivos de
.nsulina
'etinopatas A"8? A"68 = a4os #
3efropata A"8A A"6A = a4os &
,nfarto de
Miocardio
+1-

Estreptouinasa
! /spirina
Muerte a las
; semanas
A"689 A"A?6 ; semanas 1I
Muerte a los
7 a4os
A"76= A"6C9 7 a4os 2#
Presin
'rterial
Diastlica ..23
.04 mm5g
+6-

0%rmacos
anti$ipertensivos
Muerte,
apopleja o
infarto de
miocardio
A"A;9; A"A9=C ;"; a4os 12J
Personas
mayores
Estudio
geri%trico
eF$austivo
#ermanencia
en
residencias
A"6A A"A9 8 a4os 1*
independientes
+2-

por un largo
perodo de
tiempo
Mu$eres
embara#adas
con eclampsia
+7-

Mg(:9 iv +vs
&iacepan,
*onvulsiones
recurrentes
A"7CB A"687 1oras *
Mu$eres sanas
de edad 28374
a9os
+:-

EFploracin de
mamas adem%s
de mamografa
Muerte por
c%ncer de
mama
A"AA89; A"AA7;7 B a4os 1F*&
(stenosis
gra%e
sintom)tica de
la arteria
+;-

Endarterectoma
/plpleja
total o
muerte
A"6?6 A"A? 7 a4os 1F
/i9os
prematuros
+4-

*orticosteroides
prenatales
(ndrome de
distrs
respiratorio
A"78 A"68 &as 11
91:
/nn .ntern Med 6BB;J 677: ;=6-?J EBM 6BB;J6:B
92:
&iabetes 'es *ln #ract 6BB;J 7?: 6A8-6C
9!:
Lancet 6B??J 7: 89B-=A
9#:
I/M/ 6B=CJ 7A7: 66=-77
9&:
BMI 6B?;J 7B6: BC-6A9
9):
3 Engl I Med 6BB;J 888: 66?9-BJ EBM 6BB=J6:99
9*:
Lancet 6BB;J 89;: 69;;-=8J EBM 6BB=J 6:99
9J:
Lancet 6BB8J 896: BC8-?
9I:
3 Engl I Med 6BB6J 87;: 99;-;8
9I:
/m I :bstet )!necol 6BB;J 6C8: 877-8;J EBM 6BB=J 6: B7
Bilio+raf(a
3. Serie PAL"X para e:ecutores de programas de salud Ga S
.Manual sobre el en1o>ue de riesgo en al atencin maternoE
in1antil &PX*S0. Oas<ington) Frgani7acin Panamericana de la
saludH 3---.
C. MacMa<on "D. pidemiolog8) Principles and Met<ods. C nd ed..
Boston) Little BroDn b 5ompan8H 3--R.
+. BroDnson !5, !emington PL, Da%is 6!. 5<ronic disease
epidemiolog8 and control. Baltimore) American Public Pealt<
AssociationH 3--+.
J. Lilien1eld D, Stolle8 PD. (oundation o1 pidemiolog8. +rd ed.
GeD XorN) F'1ord 9ni%ersit8 PressH 3--J.
I. (letc<er !P, (letc<er SO, Oagner P. pidemiologa clnica. Cc
ed. Barcelona) MassonEOilliams b OilNinsH 3--;.
R. Pita (ern#nde7 S. pidemiologa. 5onceptos b#sicos. n)
"ratado de epidemiologa clnica. Madrid) DuPont P<armaH
3--I.
S. Martn "!, BracNen MB. Association o1 loD birt< Deig<t Dit<
passi%e smoNe e'posure in pregnanc8. Am 6. pidemiol 3-;RH
3CJ ) R++ERJC. KMedlineL
;. !igau P4re7 6.G. "raduccin del t4rmino .odds ratio/ Gac Sanit
3--*, 3R) +I.
-. Becerra 6.. "raduccin del t4rmino .odds ratio/ Gac Sanit
3--*H3R) +R.
3*. Martn Moreno 6.M. Fportunidad relati%aH reBe'iones en torno a
la traduccin del termino .odds ratio/ Gac Sanit 3--*H 3R) +S5
33. Porta Serra M. "raducir o no traducir. ?es esa la cuestin@ Gac
Sanit 3--*H 3R) +;E+-.
3C. Garb 6L. 9nderstanding medical researc<. A practitionerQs
guide. Boston) Little, BroDn and 5ompan8H 3--R.
3+. Gardner M6., Altman D.G. 5on=dence inter%als rat<er t<an P
%alues) estimation rat<er t<an <8pot<esis testing. BM6 3-RRH
C-C) SJRESI*. KMedlineL
3J. Simon !. 5on=dence inter%als 1or reportin results o1 clinical
trials. Ann $ntern Med 3-;RH 3*I) JC-EJ+I. KMedlineL
3I. Laupacis A, SacNett DL, !oberts !S) An assesment o1 clinicall8
use1ul measures o1 treatment. G ngl 6 Med 3-;;H +3;) 3SC;E
3S++. KMedlineL
3R. Gu8att GP, SacNett DL, 5ooN D6. 9sersQ guides to t<e medical
literature. $$. PoD to use an article about t<erap8 or
pre%ention. B. O<at Dere t<e results and Dill t<e8 <elp in
caring 1or m8 patients@ %idence Based Medicine OorNing
Group. 6AMA 3--JH CS3) I-ER+. KMedlineL
3S. 5ordell OP. Gumber Geeded to treat &GG"0. Ann merg Med
3---H ++) J++EJ+R. KMedlineL
3;. 5<atellier G, Tapletal . Lemaitre D. Menard 6. Degoulet P. "<e
number needed to treal) A clinicall8 use1ul nomogram in its
proper conte't. BM6 3--RH +3C) JCREJC-. KMedlineL K"e'to
completoL
3-. McAua8 P6, Moore A. 9sing numerical result 1rom s8stematic
re%ieDs in clinical practice. Ann $ntern Med 3--SH 3CR) S3CE
SC*. KMedlineL
C*. SacNett DL, !ic<arson OS, !osenberg O, P8nes !B. %idenceE
based medicine) <oD to practice and teac< BM. London)
5<urc<illEli%ingstoneH 3--S.
C3. Gu8att GP, SacNett DL, 5ooN D6. 9sersQguides to t<e medical
literature. $$. PoD to use an articie about t<erap8 or
pre%ention. A. Are t<e results o1 t<e stud8 %alid@ %idenceE
Based Medicine OorNing Group. 6AMA 3--+H CS*) CI-;ECR*3.
KMedlineL
CC. 5ooN !6, SacNett DL. "<e number needed to treal) a clincall8
use1ul measure o1 treatment eWect. BM6 3--IH +3*) JICEJIJ.
KMedlineL K"e'to completoL
C+. Altman DG. 5on=dence inter%als 1or t<e nember needed to
treat. BM6 3--;H +3S) 3+*-E3+3C. KMedlineL K"e'to completoL
CJ. Dal8 L. 5on=dence limits made eas8) inter%al estimation
using a subsitution met<od. Am 6
pidemiol 3--;H 3JS) S;+E-*. KMedlineL
Lectura crtica de un artculo sobre diagnstico
Autora: Pilar !a'oso ,iz.
specialista en Medicina (amiliar 8 5omunitaria. 5oordinadora de la
9nidad Docente de M. (amilia. 9nidad de $n%estigacin. Sergas de
Furense.
Grupo MB Galicia, integrado en la !ed "em#tica de $n%estigacin sobre
Medicina Basada en la %idencia &'pediente ($S) G*+,*-*0

La toma de decisiones clnicas est#
generalmente basada en el diagnstico
>ue se establece a tra%4s de una serie
de pruebas encaminadas a demostrar o
rec<a7ar una sospec<a o <iptesis de
partida.
As cuando en la consulta
atendemos a un paciente >ue
acude por tos, iniciamos este
proceso con una serie de pasos
>ue se enumeran)
* &namnesis para establecer las
caractersticas de la tos, duracin,
presentacin de predominio
nocturno o diurno, sntomas aadidos
- E!ploracin fsica.
a inspeccin
b auscultacin cardioGrespiratoria
c palpacin abdominal @Htiene
0epatomegaliaIA
"ras ello, generalmente se establecen una serie de
diagnsticos de sospec<a 8, cuando es necesario, se
solicitan otras pruebas complementarias.
'ontenido
0ormulacin de la pregunta !
estrategia de bsueda $asta
seleccionar un artculo
Bases para establecer si un
estudio sobre pruebas
diagnosticas es v%lido
Bases para establecer si un
estudio sobre pruebas
diagnsticas aporta resultados
clnicamente importantes
Bases para establecer si un
estudio sobre pruebas
diagnsticas aporta resultados
aplicables en mis pacientes
(olucin al escenario
Bibliografa


3o"umento en $34 +C=
Hb,
2#roblemas con #&05
$ara saer m%s...
Metodologa de la
.nvestigacin: #ruebas
diagnsticas
5"tividades
'asos "l(ni"os1
Lectura crtica de un artculo
sobre diagnstico
5rt("ulos "omentados1
*/(#e
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
n nuestro caso podra ser una radiogra1a de
tra', un Mantou' o un electrocardiograma
por e:emplo.
l m4todo clnico se desarrolla por tanto con una
%aloracin implcita de probabilidades diagnsticas en
1uncin de los sucesi%os resultados de las pruebas >ue el
clnico reali7a. ste proceso im0l#cito generalmente
puede me:orar si lo <acemos
e?0l#cito 8 %aloramos el impacto
de di1erentes resultados en cada
prueba diagnstica.
&A0 l paciente >ue consulta
por tos tiene CS a2os, sin
antecedentes de inter4s.
!e=ere tos irritati%a de un
mes de e%olucin
acompa2ada de
adelga7amiento, astenia 8
en los ltimos das sensacin
1ebril. n la auscultacin presenta roncus en
la base pulmonar derec<a.
&B0 l paciente >ue consulta por tos tiene RS
a2os, es 1umador de C* cig.,da 8 est#
diagnosticado de $5. !e=ere aumento de su
disnea en el ultimo mes 8 la tos es sobre todo
en decbito. n la auscultacin presenta
crepitantes en ambas bases pulmonares.
&50 La paciente >ue consulta por tos tiene +-
a2os, <ace 3I das 1ue inter%enida por
1ractura 1emoral i7da.. !e=ere dolor en el M$$
>ue lle%a esca8olado desde <ace S das 8
desde a8er presenta tos irritati%a 8 dolor en
costado dc<o. >ue aumenta con la inspiracin
pro1unda.
!esponde >u4 <aras en cada uno de los casos)
Hle pides un electrocardiogramaI
Hle pides un mantou!I
Hle pides una radiografia de tora!I
Hle pides una gasometra arterialI
Hlo derivas para gammagrafia pulmonarI
Seguramente no solicitaras las mismas pruebas en A, B o
5, a pesar de tener ambos tos como moti%o de consulta.
n el proceso <as establecido un diagnstico de
sospec<a, es la 0robabilidad 0re0rueba 8 orientas tu
La toma de decisiones clnicas est%
generalmente basada en el diagnstico
ue se establece a travs de una serie
de pruebas encaminadas a demostrar o
rec$azar una sospec$a o $iptesis de
partida"
El mtodo clnico se desarrolla con una
valoracin implcita de probabilidades
diagnsticas" Este proceso impl("ito
generalmente puede mejorar si lo
$acemos eBpl("ito ! valoramos el
impacto de diferentes resultados en
cada prueba diagnstica"
acti%idad <acia pruebas diagnsticas >ue te proporcionen
in1ormacin AD$5$FGAL para con=rmar rec<a7ar tu
sospec<a, 0robabilidad 0os0rueba. La probabilidad
preprueba es la pre%alencia de la en1ermedad.
5onociendo la probabilidad preprueba >ue el paciente
tiene 8 disponiendo de los cocientes de probabilidad de la
prueba, podemos calcular la probabilidad postprueba de
tener la en1ermedad.
Las pruebas diagnsticas son por tanto elementos
esenciales para la calidad de la pr#ctica clnica)
"a valide' y fiabilidad de una prueba diagnstica es la
caracterstica esencial que debemos conocer 2eben elegirse
aquellas pruebas con la mayor valide' y fiabilidad posible
<na misma prueba no aporta igual rendimiento en todos los
pacientes ?i la aplicamos en situaciones de baja probabilidad
preprueba, la posibilidad de obtener resultados falsos @positivos
negativosA aumenta proporcionalmente y por tanto la utilidad de
la prueba disminuye
La probabilidad preprueba
de embolismo pulmonar es
alta en 5, mu8 ba:a en B,
ba:a en A. Si se reali7a una
gammagra1a pulmonar en
los tres casos, el resultado
ser# de gran utilidad en 5
pero aportar# in1ormacin
poco til en A 8 B con un
coste alto 8 el riesgo de
tomar decisiones errneas
ante un resultado poco conclu8ente de la
gammagra1a. 'isten en la literatura
e:emplos e'celentes de esta situacin.
La anamnesis 8 la e'ploracin 1sica tienen por tanto una
importancia esencial en este proceso. n este sentido,
e'iste escasa e%idencia respecto a la %alide7 8 =abilidad
tanto de la <istoria clnica como de la e'ploracin 1sica en
el diagnstico clnico. Sera necesario desarrollar m#s
in%estigacin en esta #rea para disponer de un
conocimiento slido 8 me:orar as la calidad del
diagnstico clnico.
.. <ormulacin de la pregunta y estrategia de b!squeda
=asta seleccionar un artculo.
(scenario: Se <a establecido en %uestra #rea
un grupo de traba:o con:unto entre m4dicos
de 1amilia 8 dermatlogos para me:orar el
aborda:e de los tumores dermatolgicos.
Dada la sobrecarga de traba:o 8 las demoras
La validez ! fiabilidad de una prueba
diagnstica es la caracterstica esencial
ue debemos conocer" &eben elegirse
auellas pruebas con la ma!or validez !
fiabilidad posible"
<na misma prueba no aporta igual
rendimiento en todos los pacientes" (i
la aplicamos en situaciones de baja
probabilidad preprueba, la posibilidad
de obtener resultados falsos +positivos
negativos, aumenta
proporcionalmente ! por tanto la
utilidad de la prueba disminu!e"
en las interconsultas dese#is me:orar el
proceso de diagnstico 8 tratamiento en el
carcinoma basocelular &el m#s 1recuente en
%uestra poblacin donde ten4is muc<os
agricultores 8 marineros0. 5omo primer paso,
se >uiere anali7ar la adecuacin del
diagnstico clnico <ec<o en la consulta de
atencin primaria.
Pregunta:
9na pregunta bien 1ormulada debe constar de las
siguientes partes)
?ujeto @caractersticas del paciente que nos preocupaA,
%ntervencin @prueba diagnstica a estudio incluyendo el patrn
oro frente al que se comparaA,
/esultado @variable por la que se quiere medir la utilidad de la
pruebaA
6a &istoria cl#nica ' e?0loraci:n 7#sica en la
consulta de atenci:n 0rimaria2 son una adecuada
0rueba 0ara establecer un diagn:stico de sos0ec&a
de carcinoma basocelular8
(strategia de b3s/ueda:
ntras en PubMed para <acer la bs>ueda bibliogr#=ca.
5omo sabes, se trata de la principal base bibliogr#=ca en
ciencias de la salud, aun>ue no es la nica, e'isten otras
como) $ndice M4dico spa2ol, F%id, Bireme, etcH abarca
m#s de +*** publicaciones peridicas 8 es de acceso libre
8 gratuito a tra%4s de internet.
Se accede directamente a PubMed puedes utili7ar
alguna de las pantallas de acceso disponibles en
castellano como la de la p#gina Deb de !a1ael Bra%o
"oledo &Bs>ueda en Medline0.
Debes emplear los t4rminos) descri0tores en ingl4s 8
usar los operadores boleanos si %as a utili7ar m#s de un
t4rmino de bs>ueda) AGD, F!, etc.
n este caso empleas basal cell carcinoma
A@, diagnosis )alidit'.
Para <acer m#s accesible la tarea, decides usar un fltro
metodol:gico. Se trata de estrategias de bs>ueda mu8
elaboradas dise2adas por e'pertos documentalistas 8
seleccionadas por <aber demostrado ser las m#s
e=cientes para identi=car determinado tipo de traba:os.
Sobre el tema de bs>ueda nos permite seleccionar)
si nos interesan aspectos de diagnstico, tratamiento, pronstico
etiologa
si deseamos que la b(squeda sea ms sensible, muy amplia, no se
:escapa; ning(n trabajo pero 0abr muc0a :paja; o ms
especfica artculos que se ajustan a los criterios de b(squeda
aunque dejando :fuera; otros
En 4ub#ed los puedes encontrar como +linical Juery= estn diseados
por e!pertos de la <niversidad de #c#aster bajo la direccin de $
1aynes ,isterra contiene una gua de uso de 4ub#ed En la pgina de
/afa $ravo indicada se encuentran en la parte inferior de la pantalla
mpleando como =ltro metodolgico aspectos sobre
diagnstico 8 una bs>ueda espec=ca, con los mismos
descriptores, recuperas un nmero de citas &obser%a el
e1ecto del =ltro utili7ado0. !e%isando los resmenes,
identi=cas un artculo publicado en octubre de C**3 en
Atencin Primaria >ue parece >ue puede a8udarte)
"$) Malide7 del diagnstico clnico de
carcinoma basocelular en atencin primaria.
A9) !odrgue7 G, GarciaE5ruces 6, Pobson S,
!odrgue7 (, Millar del 5ampo M5, Gon7ale7 M.
SF) Aten Primaria C**3H C; &R0) +-3E+-I.
ste articulo est# disponible a te'to completo 8 de 1orma
gratuita en la Deb de la re%ista Atencin Primaria.
4ara la lectura crtica del artculo, disponemos de la ayuda de guas como
las que puedes encontrar en la pgina Leb de +&?4e
A continuacin, siguiendo las
citadas guas %amos a <acer una
lectura crtica del artculo <allado.
0. Bases para establecer si un
estudio sobre pruebas diagnosticas
es %)lido.
Malide7 se re=ere a )alidez
interna. 5uando se reali7a la
lectura crtica de un traba:o, lo
primero >ue debe ocuparnos es
establecer su %alide7 interna,
de=nida como la adecuacin
metodolgica de su dise2o 8
desarrollo >ue garanti7a >ue sus
resultados sean no sesgados 8 por
tanto nos permitan una buena
estimacin de la e=cacia real de la
inter%encin de estudio. 5uanto
m#s %#lido sea un estudio, me:or se apro'ima a la %erdad
en sus resultados.
*uando se realiza la lectura crtica de
un trabajo, lo primero ue debe
ocuparnos es establecer su validez
interna, definida como la adecuacin
metodolgica de su dise4o ! desarrollo
ue garantiza ue sus resultados sean
no sesgados ! por tanto nos permitan
una buena estimacin de la eficacia
real de la intervencin de estudio"
*uanto m%s v%lido sea un estudio,
mejor se aproFima a la verdad en sus
resultados"
*uando nuestras preguntas son sobre
pruebas diagnsticas, debemos buscar
estudios transversales en los ue,
en una ade"uada muestra de la
poblacin de inters
+representatividad,, se analicen
simult%neamente los resultados de la
prueba a estudio compar%ndola con
una pruea de referen"ia ue es el
patrn oro o +old est%ndar de
reconocida utilidad"
5uando nuestras preguntas son sobre pruebas
diagnsticas, debemos buscar estudios trans)ersales
en los >ue, en una adecuada muestra de la poblacin
de inter4s &representati%idad0, se analicen
simultneamente los resultados de la prueba a estudio
compar#ndola con una 0rueba de re7erencia >ue es el
0atr:n oro o gold estndar de reconocida utilidad.
Generalmente buscamos pruebas >ue permitan el
diagnstico en estadios precoces de la en1ermedad.
studios <ec<os con pacientes mu8 e%olucionados, nos
aportaran poca in1ormacin til.
56$E',86 E6EN'05LE6 $525 EE5LA52 L5 E5L03E= 3E AN
E6,A308 68B2E $2AEB56 3057N86,0'561
1.@ 'ompara"in independiente y "ie+a "on una pruea de
referen"ia.
sto >uiere decir >ue los resultados de una prueba no
condicionen la reali7acin de la otra &inde0endiente0 8
>ue la interpretacin de cada una de las pruebas se <a8a
<ec<o desconociendo los resultados de la otra &ciega0.
?i la interpretacin de una prueba se 0ace conociendo el resultado de la
otra, es imposible descartar la presencia de sesgos en la misma Estamos
ante lo que denominamos sesgos de sos)echa diagnstica
:emplo) en un estudio en el >ue se compara
la utilidad del diagnstico de la ecogra1a de la
mama en relacin con la tomogra1a) ?Par# el
radilogo la misma %aloracin si desconoce el
resultado de la tomogra1a >ue si sabe >ue
esta diagnosticada de 5#ncer@.
n nuestro e:emplo)
Se estudia la %alide7 8 utilidad de)
2iagnstico clnico de sospec0a reali'ado en
atencin primaria
4atrn oro. diagnstico 0istopatolgico
Para establecer un diagnstico de sospec<a
de carcinoma basocelular &5B0.
Se estudian ;-* personas >ue consultan a su
medico de 1amilia por una lesin
dermatolgica 8 a los >ue se deri%a al <ospital
de re1erencia para estudio anatomopatolgico
8 diagnstico de=niti%o. n todos los casos
estudiados se reali7aron ambas pruebas. De
ellos, J-3 presentaban 5B como diagnstico
de=niti%o 8 +-- otras patologas &carcinoma
espinocelular, >ueratosis actnica >ueratosis
seborreica0.
l diagnstico de=niti%o usa criterios anatomopatolgicos
ob:eti%os, resulta poco probable >ue se produ7ca un
sesgo de sospec<a diagnstica >ue a1ecte la %alide7
interna del estudio. n cual>uier caso, la interpretacin
debe reali7arse de 1orma .ciega/ para la sospec<a
diagnstica si >uiere e%itarse sesgos.
2.@ Espe"tro ade"uado de pa"ientes en el estudio.
5asi cual>uier prueba diagnstica di1erencia entre
personas absolutamente libres de una en1ermedad 8
personas con un estadio mu8 e%olucionado de la misma.
Las pruebas diagnsticas son de ma8or utilidad cuanto
m#s preco7mente puedan identi=car descartar la
presencia de una alteracin. Por tanto, debe e'igirse >ue
los estudios de %alide7 de una nue%a prueba diagnstica
se realicen en una muestra lo m#s amplia posible.
9na muestra >ue inclu8a desde personas sanas para esa
en1ermedad <asta personas con una alteracin
e%olucionada. Solo as se dispone de in1ormacin
su=ciente sobre el comportamiento de una prueba
diagnstica, e%itando sesgos.
n nuestro e:emplo)
Se anali7an todos los pacientes %istos en un
periodo de tiempo amplio &+3 meses0 a los
>ue se solicit estudio de lesiones
dermatolgicas. Por ello es di1cil >ue
<ubieran >uedado 1uera de la muestra
a>uellos casos con lesiones poco e%identes
&m#s de C a2os de e%olucin0.
56$E',86 530'08N5LE6 $525 5N5L0=52 E5L03E= 0N,E2N5
!.@ 0nfluy el resultado de la pruea a estudio en la
realiza"in del estandar.
5uando ocurre esto, se produce un sesgo en la
interpretacin de los resultados. s necesario para
e%aluar %alide7 >ue ambas pruebas se <agan en todos los
casos.
:emplo) un estudio sobre la utilidad de la
ecogra1a de calc#neo en el diagnstico de
osteoporosis posmenop#usica. l patrn oro
elegido &DXA de cabe7a 1emoral0 solo se
reali7 &por ra7n de coste 8 disponibilidad 0
en las mu:eres con %alores mu8 ba:os en la
prueba a estudio se pierden los posibles
1alsos negati%os de la nue%a prueba no
puede %alorarse adecuadamente su
especi=cidad ni %alor su predicti%o negati%o.
Pudiera ocurrir >ue la ecogra1a solo
identi=>ue los casos con alta p4rdida de masa
sea, casos >ue la DXA con=rmara. Pero no
identi=caramos a>uellos casos con
osteoporosis m#s le%e al no reali7arle
&ecogra1a negati%a0 la prueba de re1erencia.
n nuestro e:emplo)
Ambas pruebas se reali7aron 8 anali7aron en
todos los casos. Se recogi de la <istoria
clnica de interconsulta el diagnstico de
sospec<a 8 del ser%icio de Anatoma
Patolgica el diagnstico anatomopatolgico.
#.@ 5de"uada des"rip"in de la pruea a estudio para permitir
su reprodu"iilidad.
ste aspecto es importante para posteriormente e%aluar
la aplicabilidad de la prueba en el entorno clnico del
lector, su reproducibilidad.
Aspectos >ue deben =gurar en un artculo sobre
e%aluacin de una prueba diagnstica)
4reparacin del paciente=
Entrenamiento del profesional=
3ariabilidad nter observador en pruebas que requieren una
interpretacin @ej. pruebas de imagen, datos de e!amen fsicoA=
2escripcin detallada de cmo se reali'a la prueba @ej.Hcunto
tiempo debe estar la sangre en contacto con la tira reactiva en un
nuevo dispositivo que mide glucemia capilarA
sta in1ormacin caracteri7a la prueba 8 nos permite
decidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestros
pacientes 8 en nuestro medio.
n nuestro e:emplo)
n nuestro caso, dado >ue se trata de e%aluar
la %alide7 del diagnstico clnico, estos
aspectos tienen menor importancia. Sin
embargo, es interesante conocer si di1erentes
caractersticas de los m4dicos de 1amilia
producan modi=caciones en el rendimiento
de la prueba, caractersiticas como) la
1ormacin continuada recibida, el tiempo de
e:ercicio pro1esional o indicadores de la carga
de traba:o de cada pro1esional.
Puede ocurrir >ue alguno de estos aspectos
modi=cara la %alide7 del diagnstico clnicoH
por e:emplo, a>uellos clnicos >ue recibieron
1ormacin continuada en dermatologa
pudieran presentar ma8or sensibilidad 8
me:ores cocientes de probabilidad.
La accesibilidad del ni%el secundario se
supone similar al tratarse de una nica #rea
de salud con un nico centro de re1erencia.
1. Bases para establecer si un estudio sobre pruebas
diagnsticas aporta resultados clnicamente importantes.
1.@ 6e "omuni"an los "o"ientes de proailidad datos
sufi"ientes para "al"ularlos1
5omo 8a se %io en el captulo J)
'o"iente de proailidad positivo 'o"iente de proailidad ne+ativo
/( )
/(1 )
/( )
a a c
CP Sen Esp
b b d
+
+ = =
+
/( )
(1 ) /
/( )
c a c
CP Sen Esp
d b d
+
= =
+
.ndica cu%nto m%s probable es un
resultado positivo en los enfermos ue
en los no enfermos" Es deseable ue sea
ma!or ue 6"
.ndica cu%nto m%s probable es un
resultado negativo en los enfermos ue
en los no enfermos" Es deseable ue sea
menor ue 6"
5ada %e7 es m#s 1recuente >ue los 5P &tambi4n llamados
ra7n de %erosimilitud .liNeli<ood ratio/0 se comuni>uen
en los artculos sobre pruebas diagnsticas. Si no es as,
podemos calcularlos de 1orma sencilla.
n nuestro e:emplo)
Gecesitamos saber los resultados de ambas
pruebas, con los >ue construimos &si el
resultado es S$,GF0 una tabla C`C &tabla 3 del
artculo0.
,ala. 2ela"in entre el resultado de una pruea dia+nsti"a y la
presen"ia o ausen"ia de una enfermedad.
2esultado de la
pruea
Eerdadero dia+nsti"o
Enfermo 6ano
$ositivo
Derdaderos #ositivos
a R +D#, R 68;
0alsos #ositivos
b R +0#, R 8?
Ne+ativo
0alsos 3egativos
c R +03, R 8;=
Derdaderos 3egativos
d R +D3, R 8=6
!N "P
"P
ad Sensibilid
+
=
!P "P
"P
"PP
+
=
!P "N
"N
dad specifici
+
=
"N !N
"N
"PN
+
=
5on ello podemos calcular)
la probabilidad de que el diagnstico clnico sea
+$ en los :enfermos; @sensi&ilidadA. -E9R
5res cuartas partes de los pacientes con +$ no
seran diagnosticados
la probabilidad de que el diagnstico clnico sea
:no +$; en los que no lo tienen @es)eci0icidadA.
F09R en muy pocos casos se producen falsos
positivos en el diagnstico clnico de +$
la probabilidad de tener +$ si el diagnstico
clnico de sospec0a es positivo @*alor )redictivo
)ositivo2 *PPA E8R
la probabilidad de no tener +$ si el diagnstico
clnico de sospec0a es negativo @*alor )redictivo
negativo *PNA 907R +asi un 90R de los
diagnsticos de sospec0a negativos para +$ lo
presentaban
9n diagnstico clnico de sospec<a positi%o
para 5B 1ue C.; &5Pd0 %eces m#s 1recuente en
personas con la en1ermedad >ue en personas
si ella. 5uanto ma8or >ue 3 sea el 5Pd &
menor >ue 3 el 5PE0, ma8or la utilidad de la
prueba.
2.@ $re"isin de los resultados.
9n estudio >ue anali7a una muestra de la poblacin,
obtiene resultados de lo >ue ocurre en esa muestra. Pero
por lo general, tanto al in%estigador como al lector le
interesa apro'imarse al conocimiento de lo >ue ocurre en
la poblacin, en otros pacientes similares a los estudiados
pero GF los mismos, el proceso >ue nos permite a partir
de los datos de una muestra apro'imarnos al
conocimiento de la realidad se denomina .@>(R(@C.A.
.nter)alo de confanza es el inter%alo dentro del >ue se
encuentra la %erdadera magnitud del e1ecto &nunca
conocida e'actamente0 con un
grado pre=:ado de seguridad. A
menudo se <abla de Uinter%alo de
con=an7a al -I[U &o Ulmites de
con=an7a al -I[U0. Auiere decir
>ue dentro de ese inter%alo se encontrara el %erdadero
%alor del e1ecto en el -I[ los casos. F tambi4n podemos
e'presarlo como >ue tenemos una seguridad del -I[ de
*uanto m%s estrec$o es el intervalo de
confianza, ma!or es la pre"isin con
la ue se estima el efecto en la
poblacin"
>ue el %erdadero %alor estar# entre los lmites de ese
inter%alo. 5uanto m#s estrec<o el inter%alo de con=an7a,
ma8or es la 0recisi:n con la >ue se estima el e1ecto en
la poblacin.
n nuestro e:emplo)
Los autores estudian ;-* pacientes del #rea ;
de la comunidad de Madrid %istos en un
periodo de tiempo determinado. Gos
proporcionan in1ormacin para apro'imarnos
a la realidad de la %alide7 del diagnstico
clnico de sospec<a de 5B) los inter%alos de
con=an7a de cada indica diagnstico &tabla C0.
La precisin de las estimaciones es
moderadamente alta, 8a >ue entre los lmites
in1erior 8 superior no e'isten di1erencias
sustanciales.
6. Bases para establecer si un estudio sobre pruebas
diagnsticas aporta resultados aplicables en mis pacientes.
Anali7amos en esta tercer apartado la )alidez e?terna,
la generabilidad de los resultados de un estudio sobre
pruebas diagnsticas >ue consideramos %#lido 8 con
resultados clnicamente rele%antes. Para ello, debemos
considerar los siguientes aspectos)
* %a )rue&a a estudio )uede re)roducirse e inter)retarse con
garantas en el "edio,
o 2e acuerdo con los aspectos ya sealados en el punto 8 de
valide' interna, debemos considerar si los medios,
entrenamiento, tiempo etc de que disponemos permiten
esto en nuestra prctica
Ejemplo. la prueba del cronmetro para screening de 0ipoacusia
requiere un entrenamiento del mdico que la 0ace para que su
reali'acin sea vlida
- +)lica&ilidad de la )rue&a al )aciente,
o En relacin a las molestias que la prueba causa si el
rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de
la enfermedad
7 (l tratamiento 0rescrito se modifcar#a 0or el
resultado de la 0rueba5
o l umbral de decisin de cada prueba
diagnstica es di1erente. l clnico
?modi=cara su actuacin ante el resultado de
la prueba@. n muc<os casos, esto no es asi
no <acer la pueba.
8 (l resultado de la 0rueba 0roducir#a benefcio
al 0aciente5
o Si los datos aportados por una prueba no
conducen a cambios en el tratamiento
mane:o del paciente >ue me:oren su
pronstico, la utilidad de la prueba es escasa.
Su aplicabilidad es cuestionable.
2. >olucin al escenario.
La %alide7 del diagnstico clnico de sospec<a
de 5B resulta ba:a. Por los datos obtenidos del
estudio parece necesario plantear un
programa especi=co de 1ormacin continuada
en %aloracin de lesiones de piel
potencialmente malignas para me:orar la
%alide7 del diagnstico
clnico de sospec<a. Sin
embargo, el grupo de traba:o
considera >ue la alta
especi=cidad encontrada 8 el
%alor predicti%o positi%o del
S;[ <acen interesante
traba:ar en esta lnea
adem#s de establecer otros
recursos &teleconsulta, 1eedE
bacN de los resultados
anatomopatolgicos, etc0
para me:orar la calidad
asistencial.
5omo resumen podemos se2alar)
"as nuevas pruebas diagnsticas
deben ser validadas en estudios que
las comparen con pruebas de
referencia @patrn oroA en un
espectro de pacientes amplio
)inguna prueba diagnstica
presenta una seguridad del *00R
@suelen ocurrir resultados falsos positivos B falsos negativosA
<na prueba diagnstica es vlida si detecta muc0os casos con la
alteracin buscada @sensibilidad altaA, e!cluye a muc0os casos sin
la alteracin @especificidad altaA, el resultado positivo presenta
una alta probabilidad de presencia de la alteracin @valor
predictivo positivo altoA y el resultado negativo presenta una alta
probabilidad de la ausencia de la alteracin @valor predictivo
negativoA
"a mejor medida de la utilidad de una prueba diagnstica es el
cociente de probabilidad. con cuanta ms probabilidad
Las nuevas pruebas diagnsticas deben
ser validadas en estudios ue las
comparen con pruebas de referencia
+patrn oro, en un espectro de
pacientes amplio"
3inguna prueba diagnstica presenta
una seguridad del 6AA@ +suelen ocurrir
resultados falsos positivos O falsos
negativos,"
<na prueba diagnstica es v%lida si
detecta muc$os casos con la alteracin
buscada +sensibilidad alta,, eFclu!e a
muc$os casos sin la alteracin
+especificidad alta,, el resultado
positivo presenta una alta probabilidad
de presencia de la alteracin +valor
predictivo positivo alto, ! el resultado
negativo presenta una alta probabilidad
de la ausencia de la alteracin +valor
predictivo negativo,"
La mejor medida de la utilidad de una
prueba diagnstica es el cociente de
probabilidad: con cuanta m%s
probabilidad encontraremos un
resultado positivo en alguien con la
enfermedad ue en alguien sin ella"
encontraremos un resultado positivo en alguien con la
enfermedad que en alguien sin ella
Bibliografa
&rgimon >#, >imene' > 2iseo de investigaciones en ciencias de la salud 2iseo de
estudios descriptivos @%%A. estudios para evaluar una prueba diagnstica $arcelona.
?igno= *FEE
$ossuyt 4#, /eitsma >$, $runs 2E, 6atsonis +&, 6las'iou 44, %rLig "# et al
5oLards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy. t0e ?5&/2
initiative $#> -007= 7-C. 8* _ 88 O#edlineP O5e!to completoP
6uyatt 61, 5ugLell 4^, ,eeny 21, 1aynes /$, 2rummond # & frameLorM for
clinical evaluation of diagnostic tec0nologies #an $ed Assoc % *F8C= *78. 98EG9F8
O/esumenP
6reen0alg 5ris0a 1oL to read a paper. 4apers t0at report diagnostic or screening tests
$#> *FFE. 7*9
>aesc0Me /, 6uyatt 6, ?acMett 2 " <sersT guides to t0e medical literature %%% 1oL to
use an article about a diagnostic test & &re t0e results of t0e study validI >&#&
*FF8=-E*.78FGF* O#edlineP
>aesc0Me /, 6uyatt 6, ?acMett 2 " <sersT guides to t0e medical literature %%% 1oL to
use an article about a diagnostic test $ N0at Lere t0e results and Lill t0ey 0elp me in
caring for my patientsI >&#& *FF8= -E*. E07GE O#edlineP
/eid #+, "ac0s #?, ,einstein &/ <se of met0odological
standards in diagnostic test researc0 6etting better but still
not good >&#& *FF9= -E8. C89GC9* O/esumenP
?traus ?E /eporting diagnostic tests $#> -007= 7-C. 7G8
Lectura crtica de un artculo sobre tratamiento
+utora: Pilar Gaoso 3i4
Especialista en #edicina ,amiliar y +omunitaria +oordinadora de la <nidad 2ocente de
# ,amilia <nidad de %nvestigacin ?ergas de Durense
6rupo #$E 6alicia, integrado en la /ed 5emtica de %nvestigacin sobre #edicina $asada
en la Evidencia @E!pediente ,%?. 607B0F0A

(scenario? formulacin de la pregunta y
estrategia de b!squeda =asta seleccionar
un artculo.
Es"enario
#anuel tiene C8 aos, 0ace 7 aos se 0a jubilado y
desde entonces pasa bastante tiempo en casa con
los amigos en el bar @su partidita es sagradaA 1ace
8 meses acudi a la consulta por cefaleas

'ontenido
Escenario, formulacin de la
pregunta ! estrategia de
bsueda $asta seleccionar
un artculo
Bases para establecer si un
ensa!o clnico es v%lido
Bases para establecer si un
ensa!o clnico aporta
resultados clnicamente
importantes
Bases para establecer si un
artculo aporta resultados
aplicables en mis pacientes
(olucin al escenario
Bibliografa

3o"umento en $34 +6A=
Hb,
2#roblemas con #&05
$ara saer m%s...
Metodologa de la
.nvestigacin: 3mero
necesario de pacientes a
tratar para reducir un evento
5"tividades
5"t("ulos "omentados1
W#rincipios b%sicos de
investigacin clnicaW de I"'"
Laporte
Evidence Based Medicine
Bandolera
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
frecuentes de caractersticas tensionales En la anamnesis y e!ploracin
fsica destacaba un %#+[-8, 5& sistlica[*99 y 5& diastlica[*00,
cifras que se confirmaron en tres ocasiones "a bioqumica solicitada
presentaba cifras de "2"Gcolesterol de -70 mgBdl, glucemia de 89 mgBdl
y funcin renal dentro de la normalidad En el electrocardiograma se
apreciaban signos de 0ipertrofia ventricular i'quierda que la ecografa
confirm
5ras e!plicarle que presentaba 0ipertensin e 0ipercolesterolemia,
estableciste con l una dieta pobre en sodio y grasas, ejercicio diario @70
mn de paseoA citndolo para un control pasados 7 meses En ese
momento, #anuel quera que le prescribieras unas pastillas= seg(n te
cont dos de sus amigos estaban tomando @un %E+&A y tenan su
tensin muy bien controlada, :Hpor qu no me lo da a mi, doctorI;
"e e!plicaste las ra'ones por las que convena empe'ar cambiando los
0bitos de vida y quedis en que seg(n tenga la tensin en el pr!imo
control valorareis el dar adems :pastillas;
Mendr# dentro de una semana 8 sabes >ue
probablemente pedir# esas pastillas >ue tan bien %an a
sus amigos. "u piensas >ue deberas iniciar el tratamiento
1armacolgico con un diur4tico, pero <ace poco en una
sesin del centro se plante esta cuestin 8 %arios
compa2eros &>ue siempre est#n a .la ltima/0
presentaron algunos artculos >ue apo8aban la
recomendacin inicial del tratamiento con $5As A!A $$.
Sostenan >ue los diur4ticos estaban 8a superados.
Ante tus dudas, decides re%isar los resultados de traba:os
recientes sobre el tema.
$re+unta
4ara 0acer ms eficiente la b(squeda de informacin, debe estructurarse
la duda que se tiene en forma de pregunta +uanto mas concreta y
especfica sea la pregunta, mayor ser la probabilidad de 0allar una
adecuada respuesta en los trabajos identificados Este es un aspecto
crtico, ya que es la base del trabajo posterior
9na pregunta bien 1ormulada debe constar de las
siguientes partes)
?ujeto @caractersticas del paciente que nos preocupaA,
%ntervencin @cuya eficacia efectividad deseamos valorar
incluyendo frente a qu se comparaA,
/esultado @variable por la que se quiere medir la eficacia
efectividad de la intervencinA
.0icacia es la magnitud en la que una intervencin @tratamiento,
procedimiento o servicioA mejora los resultados para los pacientes en
condiciones ideales
.0ectividad es la magnitud en la que una intervencin @tratamiento,
procedimiento o servicioA mejora los resultados para los pacientes en la
)r$ctica
En nuestro caso la pregunta podra ser.
:HEn un paciente varn mayor de C9 aos 0ipertenso
@?<>E5DA, iniciar el tratamiento con diurticos
@%)5E/3E)+%`)A mejora su riesgo cardiovascular
@/E?<"5&2DA en igual mayor medida que si se trata
con %E+&s @+D#4&/&2D/AI;
Estrate+ia de ?s-ueda
+uando nuestra pregunta trata sobre un aspecto de eficacia de una
intervencin tratamiento @de cualquier tipo. educacional, con
medicamentos, con terapia fsica, intervencin quir(rgica, etcA,
disponemos de escalas de calidad de la evidencia que proporcionan
diferentes diseos de estudio
En todas ellas, el ensao clnico
aleatori4ado controlado (.C+)
proporciona resultados de la mayor calidad,
siempre que su diseo y reali'acin 0aya
sido riguroso ?e 0a evidenciado que los
resultados obtenidos en E+&s reali'ados
con rigor proporcionan resultados menos
sesgados en relacin a otro tipo de diseos
@estudios de co0ortes, estudios casosG
controlA
En un E+& los sujetos son aleatoriamente
@cada sujeto tiene la misma probabilidad de
ser asignado a uno u otro grupo de
comparacin, independientemente de los
dems sujetosA asignados @al menosA a dos
gru)os uno @grupo e!perimentalA recibe el
tratamiento que se est probando y el otro
@grupo de comparacin o control recibe un
tratamiento alternativoA "os dos grupos son
seguidos para observar cualquier di0erencia en los resultados &s se
eval(a la e0icacia del tratamiento e!perimental
Para responder a preguntas sobre tratamiento debemos
buscar)
En primer lugar revisiones sistemticas de ensayos clnicos
aleatorios 4resentan mayor calidad las reali'adas a partir de los
datos originales de los E+&s que aquellas 0ec0as a partir de los
datos publicados
4ara medir la eficacia de una
intervencin el ensayo clnico
aleatori'ado y controlado @E+&A,
diseado y reali'ado de manera
adecuada, proporciona los
resultados de la mejor calidad y
con el menor sesgo
"a eficacia del tratamiento
e!perimental en los E+& se
eval(a a travs de las diferencias
observadas en los grupos
constituidos por los sujetos que
integran el estudio distribuidos
de manera aleatoria, uno es el
grupo intervencin y otro es el
grupo control
?i no encontramos ninguna vlida, un E+& sobre el tema de
inters
&unque sobre el tipo de diseo, est el criterio de
calidad metodolgica= es ms riguroso basar nuestra
toma de decisiones con el paciente en un e!celente
estudio de co0ortes que en un defectuoso ensayo
clnico aleatori'ado
Niveles de "alidad de la eviden"ia "ient(fi"a
+a, Eomado de <"(" #reventive EasN 0orce, 6BB="
0
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensa!o aleatorizado !
controlado dise4ado de forma apropiada"
00@1
Evidencia obtenida a partir de ensa!os controlados no
aleatorizados ! bien dise4ados"
00@2
Evidencia obtenida a partir de estudios de co$orte o caso-control
bien dise4ados, realizados preferentemente en m%s de un centro
o por un grupo de investigacin"
00@!
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el
tiempo con o sin intervencin +b,"
000
:piniones basadas en eFperiencias clnicas, estudios descriptivos
o informes de comits de eFpertos"
@aA 2e mayor @%A a menor @%%%A calidad de diseo y rigor cientfico
@bA Este tipo de evidencia tambin incluye resultados adramticosb producidos en e!perimentos
incontrolados, como son los derivados de la introduccin de la penicilina en los aos cuarenta
se da al acabar la consulta, entras en
PubMed para <acer la bs>ueda bibliogr#=ca.
5omo sabes, se trata de la principal base
bibliogr#=ca en ciencias de la salud, aun>ue
no es la nica &$ndice M4dico spa2ol, F%id,
Bireme, etc0H abarca m#s de +***
publicaciones peridicas 8 es de acceso libre 8
gratuito a tra%4s de internet.
Puedes acceder directamente a PubMed
&DDD.ncbi.nlm.ni<.go%,PubMed0 utili7ar
alguna de las pantallas de acceso disponibles
en castellano como la de la p#gina Deb de
!a1ael Bra%o "oledo
&DDD.in1odoctor.org,ra1abra%o,busmedline0 o
DDD.=sterra.com.
Debes emplear los t4rminos &descri0tores0
en ingl4s 8, si %as a utili7ar m#s de un t4rmino
de bs>ueda, asociarlos mediante los
operadores boleanos &AGD, F!, etc0.
n este caso empleando hipertensin AND
diuretic obtienes ;J-C citas.
)iveles de +alidad de
la Evidencia +ientfica
Para <acer m#s accesible la tarea, decides
usar un fltro metodol:gico. Se trata de
estrategias de bs>ueda mu8 elaboradas
dise2adas por e'pertos documentalistas 8
seleccionadas por <aber demostrado ser las
m#s e=cientes para identi=car determinado
tipo de traba:os.
Sobre el tema de bs>ueda nos permite
seleccionar)
o si nos interesan aspectos de diagnstico,
tratamiento, pronstico etiologa=
o si deseamos que la b(squeda sea ms sensible
@muy amplia, no se :escapa; ning(n trabajo pero
0abr muc0a :paja;A ms especfica @artculos
que se ajustan a los criterios de b(squeda aunque
dejando :fuera; otrosA
En 4ub#ed los puedes encontrar como +linical Juery=
estn diseados por e!pertos de la <niversidad de
#c#aster bajo la direccin de $ 1aynes
En la pgina de /afa $ravo indicada se encuentran en la
parte inferior de la pantalla
mpleando como =ltro metodolgico aspectos
sobre tratamiento 8 una bs>ueda espec=ca,
con los mismos descriptores hipertensin
AND diuretic, recuperas 33J; citas &obser%a
el e1ecto del =ltro utili7ado0. l =ltro
seleccionado <ace una bs>ueda espec=ca
de estudios >ue renan las caractersticas de
5A, 8a >ue se basan en las consideraciones
antes se2aladas &obser%a los descriptores >ue
se <an a2adido cuando <aces la bs>ueda
con el =ltro de tratamiento0.
!e%isando los resmenes, identi=cas un
artculo publicado en diciembre de C**C >ue
te parece puede a8udarte a resol%er las
dudas) se trata de un 5A >ue compara la
e=cacia de los diur4ticos &1rente a $5As 8
calcioantagonistas0.
:#ajor outcomes in 0ig0GrisM 0ypertensive patients
randomi'ed to &ngiotensin+onverting En'yme %n0ibitor
or calcium c0annel blocMer versus diuretic; >&#&
-00-=-88.-F8*G-FFE
Desde el propio resumen en PubMed puedes
acceder gratuitamente al artculo desde el
enlace >ue aparece como)

JAMA
9na %e7 en el mismo, puedes recuperarlo en
1ormato PD( &resulta m#s clara la disposicin
del te'to 8 tablas0 8 sacarlo por la impresora
para leerlo en casa con mas calma.
Bases para establecer si un ensayo clnico es %)lido
3alide' se refiere a valide4 interna
+uando se reali'a la lectura crtica de un
trabajo, lo primero que debe ocuparnos es
establecer su valide' interna, definida como
la adecuacin metodolgica de su diseo y
desarrollo que garanti'a que sus resultados
sean no sesgados y por tanto nos permitan
una buena estimacin de la eficacia real de
la intervencin de estudio +uanto ms vlido sea un estudio, mejor se
apro!ima a la verdad en sus resultados
4ara anali'ar la valide' de un ensayo clnico aleatori'ado y controlado,
se dispone en la literatura de algunas guas que, basndose en aquellos
aspectos metodolgicos cuyo cumplimiento mejor garanti'an la ausencia
de sesgos en las estimaciones, permiten al clnico tomar decisiones sobre
ello
4ara este ejercicio tomaremos como base la gua elaborada por el grupo
+&?4e @+ritical &ppraisal ?Mill 4rogram Espaa, LLLredcaspeorgA
para lectura crtica de un articulo sobre tratamiento que puede obtenerse
gratuitamente en la citada Leb
En general, estos aspectos deben buscarse en el apartado :#aterial y
mtodo; de un articulo original cuya lectura resulta imprescindible para
tomar decisiones sobre la valide' interna del estudio
5spe"tos esen"iales para estale"er la validez interna de un
E'5.
4or su importancia, son tres los aspectos a anali'ar en primera instancia
?i no se puede responder afirmativamente a ellos, la valide' del estudio
es cuestionable y resulta ms recomendable buscar otro trabajo para
resolver la duda clnica que se tiene
1.@ $re+unta "laramente definida.
"a lectura crtica de un trabajo
sobre tratamiento se inicia
evaluando si el diseo es
metodolgicamente adecuado y
el desarrollo garanti'a resultados
no sesgados, esto es. valide4
interna
/esulta imposible tomar decisiones sobre la
valide' interna de un ensayo y tambin
sobre su aplicabilidad @ valide' e!ternaA si
no se e!plicita claramente. tipo de pacientes
incluidos= intervencin cuya eficacia se
estudia @y en comparacin con quA=
variables resultado mediante las que se eval(a la eficacia
En nuestro ejemplo: %A$A &''&( &))* &+),-&++.
PacientesG ?e incluyen 7779E personas de 99 ms
aos, de ambos se!os, diagnosticados de 15& grado %B%% y
al menos * factor de riesgo @,/A cardiovascular @%&#
&+3 en los C meses anteriores= 0ipertrofia de ventrculo
i'quierdo @13%A documentada por electrocardiograma
ecocardiografia= 2 #ellitus tipo %%= 0bito tabquico=
12"Gcolesterol c79 mgBdlA
IntervencinG ?e comparan tres grupos. clortalidona
@*-9 a -9 mgBdlA , amlodipino @-9 a *0 mgBdlA
lisinopril @*0 a 80 mgBdlA ,ueron administrados solos en
una primera etapa y en combinacin con un -Q frmaco en
rgimen abierto si era precisa la asociacin en un -Q y 7Q
paso El objetivo era obtener cifras tensionales bajo
*80BF0 mm 1g
ResultadoG El resultado primario @aquel por el que se va
a evaluar la eficaciaA a medir era una variable combinada
de ocurrencia de %&# no mortal coronariopata mortal
Se establecieron antes de iniciar el estudio
adem#s cuatro resultados secundarios)
mortalidad por todas las causasH A5M &cause o
no la muerte del paciente0H coronariopata
combinada &ocurrencia del resultado primario,
re%asculari7acin coronaria o ingreso
<ospitalario por angina0H en1ermedad
cardio%ascular combinada &ocurrencia de la
%ariable anterior, A5M, angina, 1allo cardiaco
en1ermedad %ascular peri14rica0.
+omo resultados de seguridad principales se evalu.
0ospitali'acin por sangrado digestivo y angioedema
Dtras variables clnicas incluyeron. cancer, 13% de nueva
aparicin, insuficiencia renal crnica terminal y creatinina
srica
Es interesante sealar que las variables resultado por las
que se mide la eficacia de la intervencin son variables
4regunta bien definida supone
e!plicitar pacientes incluidos,
definir intervencin a estudio y
variables usadas para medir
resultados
clnicas, con clara repercusin en la supervivencia y
calidad de vida de los pacientes &unque se trata de un
estudio sobre efecto de frmacos anti0ipertensivos, su
eficacia no se establece en funcin de resultados
intermedios @como podra ser el descenso de las cifras
tensionalesA, sino de resultados clnicos finales
La toma de decisiones clnicas para aplicar a pacientes
indi%iduales, debe basar se pre1erentemente en estudios
de riguroso dise2o >ue midan %ariables resultado clnicas.
n otro caso, los bene=cios potenciales para el paciente
pueden ser in1eridos &=siopatologa, mecanismo de accin
del 1#rmaco0 pero no se dispone de e%idencia =able sobre
el mismo.
2.@ 5si+na"in aleatoria 9"on o"ulta"in de la se"uen"ia de
aleatoriza"in:
4or esta caracterstica, cada uno de los pacientes que acepta participar en
el E+&, despus de recibir la informacin completa, tiene la misma
probabilidad de recibir cualquiera de los tratamientos a estudio +on
independencia del grupo a que se 0aya asignado el paciente anterior
5on ello se busca e%itar sesgos de selecci:n2
procurando >ue los grupos de pacientes as 1ormados
presenten una distribucin similar de sus caractersticas
&tanto a>uellas >ue se sabe pueden condicionar el
resultado del tratamiento, como todas las dem#s0. 5omo
consecuencia se puede relacionar las di1erencias en las
%ariables resultado con las di1erencias en la inter%encin
estudiada &puesto >ue los grupos eran similares al inicio
del estudio0.
?e dispone de tablas de n(meros aleatorios y de programas informticos
que generan listados de n(meros pseudoaleatorios y disean de forma
aleatoria el orden en que se asignan los grupos de tratamiento ?e 0abla
de aleatori'acin por bloques @de tamao nA cuando cada n pacientes
garanti'amos que 0aya una distribucin 0omognea en todas las ramas
de estudio
"a ocultacin de la secuencia de aleatori4acin supone establecer
mecanismos para evitar que los clnicos puedan sospec0ar a qu
tratamiento corresponde cada grupo, poniendo en riesgo la ausencia de
sesgos de seleccin Este aspecto es de especial importancia cuando el
periodo de captacin de pacientes es largo
En nuestro ejemplo: %A$A &''&( &))* &+),-&++./
En la pgina -F8- @-d columna -Q prrafoA los autores
indican que la asignacin fue aleatoria @generada
informticamente en el centro de referencia y comunicada
telefnicamente para cada paciente reclutadoA,
estratificada por centro @para evitar que por a'ar el
n(mero de pacientes en alg(n centro sea muy diferente
entre ramas de tratamiento incluso no 0aya una rama de
tratamientoA y en bloques de tamao 9 F @esto supone
una estrategia de aleatori'acin que garanti'a que cada 9
F pacientes, seg(n el tamao del bloque, 0aya el n(mero
definido asignado a cada bra'oA
Estos elementos parecen suficiente garanta sobre la
asignacin aleatoria y la ocultacin de la secuencia de
aleatori'acin
!.@ 6e+uimiento ade"uado >asta el final del estudio. 5n%lisis
por inten"in de tratar.
& pesar de 0aber logrado grupos similares, mediante una adecuada
aleatori'acin, durante un E+& se producen siempre prdidas de
pacientes @)5rdidas de segui"iento que 0acen que se descono'ca la
situacin del paciente al finali'ar el estudioA
"os motivos son m(ltiples. abandono voluntario de participantes sin
molestias de salud, cambio de domicilio= aparicin de efectos adversos
no recogidos por los investigadores= fallecimiento no informado, etc El
significado que cada una de las situaciones anteriores tiene en la
valoracin de eficacia de un tratamiento es muy diferente. en el primer y
segundo casos los pacientes abandonan en buen estado de salud= en el
tercero y cuarto debido a posibles efectos adversos del tratamiento
&dems, estas prdidas pueden ocurrir de forma 0omognea en todos las
ramas del estudio ser ms frecuentes en una
4or otra parte, durante el periodo de seguimiento puede ocurrir que los
pacientes no tomen el tratamiento prescrito @olvido, molestias asociadas
al mismo, etcA= precisen tratamientos adicionales por su situacin de
salud= incluso que se produ'can cambios de rama de tratamiento
Estamos ante situaciones de potenciales sesgos de segui"iento que
cuestionan la valide' del estudio
4ara anali'ar el impacto de las prdidas de
seguimiento producidas, se reali'an an$lisis
de sensi&ilidad +onsiste en comparar los
resultados obtenidos suponiendo que los
pacientes perdidos en cada rama
presentaron ocurrencia de un resultado o no
lo presentaron ?i la estimacin del efecto
en ambos casos es muy dispar @pasando de
un efecto favorable al tratamiento &, a un
El an%lisis de sensibilidad compara la
$ipottica presencia o ausencia de
resultados de los pacientes perdidos en
cada una de las ramas del estudio" El
an%lisis por intencin de tratar analiza
a cada paciente perdido en su grupo
inicial suponiendo ue $a presentado
un resultado poco favorable a la
intervencin ue se evala" Los
ensa!os clnicos ue muestran stos
an%lisis contrarrestan sesgos de
seguimiento ante prdidas, suponen un
valor a4adido a su validez"
efecto favorable al tratamiento $A, las prdidas suponen un sesgo que
cuestiona la valide' de los resultados En muc0as ocasiones los autores
indican en el apartado de material y mtodo si 0an reali'ado este anlisis
y su resultado
El an$lisis )or intencin de tratar supone que cada paciente es
anali'ado en el grupo al que fue inicialmente asignado, aunque no 0aya
tomado la medicacin prescrita 2e esta forma, se mantiene la
0omogeneidad en las caractersticas de los grupos y el anlisis se reali'a
en la posicin ms conservadora ?i se demuestra efecto del tratamiento,
este resultado tiene mayor valide' que en el anlisis por protocolo
@incluyendo solo a los pacientes que 0ayan cumplido el tratamiento en la
forma prescritaA &dems esta situacin se apro!ima mejor a la realidad
clnica en la que la ad0erencia del paciente al tratamiento constituye uno
de los principales problemas para conseguir los objetivos de mejora de
nivel de salud
En nuestro ejemplo:
"os autores sealan que se reali' el anlisis por intencin
de tratar @pgina -F87, -d columna, mtodos estadsticosA
n la =gura 3 &p#gina C-;I0 se detallan los
pacientes asignados aleatoriamente a cada
grupo)
o +lortalidona , *9-99 pacientes iniciales, 8*F
prdidas @77F perdidas, 80 abandonosA, que
supone un -ER
o "isinopril , F098 pacientes iniciales, -EC prdidas
@-*8 perdidas, 98 abandonosA que supone un 7R
o &mlodipino , F088 pacientes iniciales, -98
prdidas @-00 perdidas, 98 abandonosA que supone
un -8R
El porcentaje de prdidas es muy bajo y de similar cuanta
en los tres grupos de tratamiento
5spe"tos adi"ionales para estale"er la validez de un E'5.
&dems de estos tres aspectos, esenciales para valorar la valide' interna
de un E+&, 0ay otros aspectos cuyo rigor mejora la calidad del estudio y
por tanto la valide' de los resultados como estimacin de la realidad
Estos son.
#.@ 3ise.o "ie+o
+uando el diseo del estudio evita que se identifique durante el estudio
cual es tratamiento que recibe cada paciente ?e distinguen situaciones
de. simple ciego @pacienteA, doble ciego @paciente y clnico que lo sigueA,
triple ciego @paciente, clnico, persona que anali'a los resultadosA seg(n
quienes descono'can el tratamiento dado a cada paciente
En estudio con diseo ciego establece a
priori ms garantas de que la atencin dada
a los pacientes durante el seguimiento no
sea diferente seg(n grupos 4or otra parte,
que se eviten sesgos en la medicin de las
variables resultado
En nuestro ejemplo:
"os frmacos de estudio presentaban igual aspecto y
caractersticas, se reali' un doble enmascaramiento
@pgina -F8-, 7d columna *Q prrafoA 2e esta forma, tanto
paciente como clnico desconocan el tratamiento
asignado
"as variables resultado @pgina -F87, *d columna, *Q
prrafoA fueron documentadas en un FFR de los casos en
las tres ramas de tratamiento, se revisaron las altas
0ospitalarias certificados de defuncin de forma
centrali'ada por revisores mdicos En una submuestra
aleatoria del *0R de los pacientes con diagnstico de
&+3 coronariopatia se revis, de forma independiente,
con ms detalle la informacin clnica para validar el
proceso diagnstico El grado de acuerdo diagnstico
entre clnicos investigadores y el comit de revisores fue
del F0R para la variable resultado primaria, 88R para
&+3, 89R para 0ospitali'acin por fallo cardaco Estos
datos fueron similares en las tres ramas de tratamiento
&.@ 6imilitud de las "ara"ter(sti"as asales de los +rupos
?obre todo en relacin con aquellas caractersticas que pudieran tener
relacin con el resultado @p ej ?e!o ra'a en el caso de eventos
cardiovasculares e 0ipertensinA ?i las ramas de estudio presentan una
distribucin diferente de las mismas, las diferencias 0alladas en las
variables resultado @ p ej %&#, &+3A pudieran deberse a esas
caractersticas distintas y no al efecto del tratamiento en valoracin
Estaramos ante el efecto de variables potencialmente con0usoras, de las
cuales e!isten un alto n(mero no conocidas y por tanto no controlables
"a asignacin aleatoria correctamente reali'ada, sobre todo en muestras
amplias produce una distribucin similar entre los grupos de todas sus
caractersticas
En todo articulo que comunique los resultados de un E+&, el
CONSORT establece que la primera tabla @5&$"& *A detalle las
Los estudios UciegosV para pacientes,
clnicos ! estadsticos implicadosnen el
mismo, dan ma!or validez a un E*/"
caractersticas basales ms relevantes en cada una de las ramas de
estudio
El lector debe buscar esta tabla y valorar su
similitud en la proporcin de cada una @R
de mujeres, personas mayores de C9 aos,
edad media, R de diabticos tipo %% etcA
seg(n su magnitud absoluta, no seg(n la
significacin estadstica de pruebas que
comparen estas magnitudes 2ebe tambin considerarse si falta en la
tabla alguna caracterstica de la que e!iste evidencia de relacin con el
resultado a medir
En nuestro ejemplo:
"a 5abla * @pgina -F88A muestra la distribucin, al inicio
del estudio, en los grupos de clortalidona, amlodipino y
lisinopril de edad, se!o, grupo tnico,nivel educativo,
15& previamente diagnosticada y tto &nti0ipertensivo,
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, %#+,
0istoria de coronariopatia, uso de ac &cetilsalicilico
tto0ormonal sustitutivo "a distribucin es muy similar
entre ellos
).@ 0+ual tratamiento a los +rupos 9salvo la interven"in a
estudio:
l ob:eti%o de un 5A es establecer una relacin de
causalidad entre el tratamiento recibido &inter%encin
control0 8 el e1ecto en t4rminos de ocurrencia de e%entos
establecidos como %ariables resultado.
Para ello, adem#s de partir de una situacin inicial de
grupos similares en todas sus caractersticas, es mu8
importante e%itar las cointer)enciones di1erenciales. Si
los pacientes de una rama reciben ma8or atencin, son
%istos con ma8or 1recuencia, se incide m#s en las
modi=caciones de <#bitos de %ida, etc, resulta imposible
establecer la relacin inter%encin a estudio _ resultado
clnico.
En nuestro ejemplo:
Al describir el tratamiento en el apartado de
material, los autores indican &p#gina C-;C, +c
columna 3a p#rra1o0 >ue las medidas no
1armacolgicas siguieron las guas de pr#ctica
clnica %igentes.
El lector de un artculo de un E*/ debe
buscar ! revisar la tabla 3Y 6 en la ue
se eFponen las caractersticas basales
de cada una de las ramas de estudio"
n el apartado de resultados se detalla
&p#gina C-;J0 la ad<erencia a las %isitas de
seguimiento 8 la medicacin anti<ipertensi%a
abierta &conocida por el clnico0 >ue se a2adi
en cada grupo en los estadios C8 +.
5omo <as %isto, la in1ormacin necesaria para e%aluar la
%alide7 interna de un 5A est# en el apartado de material
8 m4todo en su pr#ctica totalidad.
Si con esta in1ormacin puedes
concluir >ue dispones de
su=cientes garantas sobre la
%alide7 del estudio &resultados no
sesgados0, solo en este caso,
puedes pasar a anali7ar la importancia clnica de los
resultados.
Bases para establecer si un ensayo clnico aporta
resultados clnicamente importantes
La importancia clnica se anali7a a tra%4s de la magnitud
del e1ecto <allado, no tiene relacin con la signi=cacin
estadstica &%alor de p0. La signi=cacin estadstica indica
la probabilidad de cometer un error tipo $) es decir a=rmar
>ue las di1erencias <alladas reBe:an la realidad, cuando
no es as 8 nicamente se deben al a7ar. 5uando se
anali7an muestras de gran tama2o, di1erencias de una
mnima magnitud resultan mu8 signi=cati%as
estadsticamente 8 %ice%ersa. Por otra parte, cuando en el
an#lisis estadstico se reali7an mltiples comparaciones
aumenta la probabilidad de <allar signi=cacin estadstica
&p \ *.*I0 en algunas como arte1actos del an#lisis.
Por estas 8 otras ra7ones >ue 8a se <an tratado en
captulos anteriores, cuando se reali7a la lectura crtica de
un articulo >ue comunica los resultados de un estudio, la
importancia clnica de los mismos deber# siempre
%alorarse por la magnitud de los mismos 8 no por su
signi=cacin estadstica.
1.@ 'u%l es la ma+nitud del efe"to?
Anali7ar en >ue 1orma se comunican los resultados, su
adecuacin 8 magnitud del e1ecto)
//, D/, /&/, ))5, en el caso de variables binarias @&+3 siBno,
etcA
La revisin del apartado de material !
mtodos nos proporciona la
informacin necesaria sobre la validez
de un E*/ ! el inters ue nos va a
aportar conocer los resultados"
2iferencia de medias, de medianas etc en el caso de variables
continuas @tiempo de supervivencia libre de enfermedad,
puntuacin escala calidad de vida, etcA
En aquellos casos en los que 0aya 0abido diferencias durante el
seguimiento en los grupos, con posible influencia en las variables
resultado, de factores diferentes a la intervencin, el 0ec0o de que se
comunique que se reali' alguna tcnica de anlisis multivariante que
permite controlar el efecto de las variables potencialmente confusoras,
aade rigor y fiabilidad a los resultados
2.@ $re"isin "on la -ue se dan los resultados
En todo estudio en el que se trabaja con una muestra de la poblacin, los
resultados obtenidos reflejan la realidad de esa muestra (nicamente
4ero tanto al investigador como al lector le interesa apro!imarse al
conocimiento de lo que ocurre en la poblacin, en otros pacientes
@similares a los estudiados pero )D los mismosA
l dise2o adecuado del estudio 8 el an#lisis estadstico de
los resultados de un 5A, se orientan a in7erir de la
1orma m#s rigurosa posible la e=cacia e1ecti%idad del
tratamiento inter%encin &1#rmaco, educacin, tipo de
cura en pie diab4tico, etc0 en pacientes >ue atendemos
atenderemos en el 1uturo.
&dems de la magnitud del efecto es necesario conocer la precisin con
la que se estima 4ara ello, disponemos de los intervalos de confian'a
Intervalo de con0ian4a es el intervalo dentro del que se encuentra la
verdadera magnitud del efecto @nunca conocida e!actamenteA con un
grado prefijado de seguridad & menudo se 0abla de Sintervalo de
confian'a al F9RS @o Slmites de confian'a al F9RSA Juiere decir que
dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor del efecto en el
F9R los casos D tambin podemos e!presarlo como que tenemos una
seguridad del F9R de que el verdadero valor estar entre los lmites de
ese intervalo +uanto ms estrec0o el intervalo de confian'a , mayor es la
)recisin con la que se estima el efecto en la poblacin
.6e")lo: ?e mide el efecto de una intervencin de
educacin sanitaria en el abandono del tabaco como
proporcin de fumadores que dejan el tabaco despus de C
meses El estudio consigue una proporcin de abandono
del C0R, si el %+F9R es *0R, 80R estamos ante una
intervencin de resultado incierto ya que el verdadero
porcentaje de abandono puede ser tan bajo como *0R
tan alto como E0R= Hla incorporaras a tu prcticaI, Hla
recomendaras a tus pacientesI ?i el %+F9R es 98R ,
E*R, Hqu te parece a0ora la intervencinI
En el caso de // D/ en los que * indica igual efecto del tratamiento
que del control, cuando el %+ incluye al * @%+ G 08, -8A nos indica que
no se 0a podido demostrar diferencia en el efecto entre tratamiento y
control
&ctualmente, la mayora de las publicaciones e!igen que los autores de
los artculos comuniquen los intervalos de confian'a de los resultados=
sobre todo en los resultados principales
En nuestro ejemplo:
"os autores comparan los resultados del grupo que recibi
clortalidona respecto a los grupo lisinopril y amlodipino
respectivamente En la tabla 9 encontramos los resultados
principales detallando el numero de eventos de cada
variable, que 0an ocurrido en cada grupo @columnas - a EA
y la medida del efecto estimada como riesgo relativo
@//A 4ara calcular otras medidas del efecto (nicamente
necesitamos el n(mero de pacientes anali'ados @en este
caso igual al numero de pacientes que iniciaron el E+& al
0acerse un anlisis por intencin de tratar, @figura *A y el
n(mero de eventos ocurridos @columnas -,8 y C de la tabla
9A
El riesgo relativo @//A es una medida de la e0icacia de un
tratamiento ?i es igual a *, el efecto del tratamiento no es
distinto del efecto del control ?i el // es mayor @o
menorA que *, el efecto del tratamiento es mayor @o
menorA que el del control )tese que el efecto que se est
midiendo puede ser adverso @ej muerte, %&#,
discapacidadA o deseable @ej +urar, dejar de fumarA
<n // [ -8 indica que la probabilidad de presentar el
evento @4 ejemplo %&#A es -8 veces mayor para los
pacientes que reciben el tratamiento respecto a los que
reciben el control el tratamiento tiene un efecto
negativo, causa dao @evento dainoA
<n // [ 0E- indica que el tratamiento produce una
disminucin de la probabilidad de que ocurra el evento @p
ejemplo %&#A en un -8R O@*G0E-A !*00P , en
comparacin con los que reciben el control El tratamiento
tiene un efecto positivo, causa
beneficio
4ara interpretarlo @en trminos de efecto
beneficioso daino del tratamientoA 0ay
que considerar la magnitud @cantidad
absolutaA en relacin al tipo de efecto
@deseable adversoA que se est midiendo
Bases para estale"er si un ensayo
"l(ni"o aporta resultados
"l(ni"amente importantes1 (e valora
la magnitud del efecto con las medidas
de '', :', '/', 33E, en el caso de las
variables binarias ! a diferencia de
medias, de medianas etc en el caso de
variables continuas
4odramos resumirlo como sigue.
Evento deseable @curacin, alivio del dolor, mejora calidad de
vidaA
o // e * efecto beneficioso del tratamiento
o // c * efecto perjudicial del tratamiento
Evento adverso @muerte, %&#, &+3, fractura osteroporticaA
o // e * Efecto perjudicial del tratamiento
o // c * Efecto beneficioso del tratamiento
En la tabla siguiente se resumen algunas medidas de efecto y sus
intervalos de confian'a para la variable principal de resultado y algunos
eventos de variables secundarias, entre los grupos
7rupos -ue se
"omparan
Eariales resultado Medidas de efe"to
5ML830$0N8
E6
'L82,5L038N5
*aria&le
)rinci)al de
resultado:
%&# no mortal
muerte por
coronariopatia
Easa grupo control: 68=7O6;7;;
+?"B7@,
Easa grupo eFperimental: CB?OBA9?
+?"?6@,
'' R A"B?
'/' R A"6@
''' R 6@
331 R B76
.* B;@ A"BA, 6"AC
.* B;@ -A"=@ , A"?@
.* B;@ -C@, B@
.* B;@ 66? a infinito
'omponentes de
variales
se"undarias1
a, .**



b, Muerte u
$ospitalizacin por
.**

5asa grupo control. 8E0B*9-99
@9ERA
5asa grupo e!perimental.
E0CBF088 @E8RA
// [ *78 %+ F9R *-9 ,
*9-
/&/ [ G-*R %+ F9R
G-8R , G*8R
/// [ G7ER %+ F9R G88R ,
G-9R
))1 [ 88 %+ F9R 7E , E0

5asa grupo control. E-8B*9-99
@8E RA
5asa grupo e!perimental.
9E8BF088 @C8RA
// [ *78 %+ F9R 0F0,
*0E
/&/ [ G*ER %+ F9R
G-7R , G**R
/// [ G7CR %+ F9R G
8FR , G-7R
))1 [ 9F %+ F9R 88 ,
F-
L060N8$20L
E6
'L82,5L038N5
*aria&le
)rinci)al de
resultado:
%&# no mortal
muerte por
coronariopatia

5asa grupo control. *7C-B*9-99
@8F-RA
5asa grupo e!perimental.
EFCBF098 @88*RA
// [ 0FF %+ F9R 0F*, *08
/&/ [ 0*R %+ F9R G0CR ,
08R
/// [ *R %+ F9R G E R ,
FR
))1 [ E7- %+ F9R **8 a
infinito
'omponentes de
variales
se"undarias1
a, .**



b, Eto" !
$ospitalizacin por
angor

5asa grupo control. 8E0B*9-99
@9ERA
5asa grupo e!perimental.
C*-BF098 @C8RA
// [ **F %+ F9R *0E,
*7*
/&/ [ G-*R %+ F9R G -8R
, G *8R
/// [ G7ER %+ F9R G
88R , G -9R
))1 [ 88 %+ F9R 7E ,
E0

5asa grupo control.
*9CEB*9-99 @*07RA
5asa grupo e!perimental.
*0*FBF098 @**7RA
// [ *** %+ F9R *07,
*-0
/&/ [ G*0R %+ F9R G *8R
, G 0-R
/// [ GFCR %+ F9R G
*E9R , G *ER
))1 [ *0- %+ F9R 9C ,
9EF
Dbservamos que tanto para la variable principal de
resultado como para las variables secundarias el riesgo es
similar tanto para los tratados con lisinopril como con
amlodipino respecto a los tratados con diurtico
@clortalidonaA El trabajo demuestra la ausencia de mayor
efecto de los dos primeros en relacin al diurtico al
mostrar intervalos de confian'a que incluyen la unidad en
todos los casos
4or otra parte, los intervalos de confian'a son muy
estrec0os Esto indica una alta precisin en las
estimaciones del efecto
?e 0an calculado el n(mero de pacientes que es necesario tratar para
producir un evento Es una medida de la eficacia de un tratamiento Es el
n(mero de personas que se necesitara tratar con un tratamiento
especfico @ej aspirina a quienes 0an sufrido un ataque cardacoA para
producir, o evitar, una ocurrencia adicional de un evento determinado
@ej prevencin de muerteA 2el mismo modo se define n1"ero
necesario )ara )er6udicar (NNP)
(nu"&er needed to har" (NN7)) para
evaluar efectos indeseables
+omo ya se 0a e!plicado en captulos
anteriores, se calcula como.
1
NNT
RAR
=
donde /&/ es la Reduccin a&soluta del riesgo calculada co"o la
di0erencia entre la tasa de eventos en el gru)o control (R
c
) en el
gru)o e/)eri"ental (R
e
). /&/ [ /c G /e
+uando se anali'an algunos eventos como %++, muerte u
0ospitali'acin por %++, angina, observamos que
aparecen con ms frecuencia en los grupos tratados con
lisinopril amlodipino que en el grupo de clortalidona
4or ejemplo.
Los pacientes >ue reciben lisinopril tienen una
probabilidad de presentar $55 >ue es un 3-[
ma8or respecto a los >ue reciben clortalidona,
en la muestra de estudio. n la poblacin, con
un -I[ de seguridad esta probabilidad ser#
entre un S[ 8 un +3[ ma8or.
Los pacientes >ue reciben amlodipino tienen
en la muestra de estudio una probabilidad de
$55 +;[ ma8or >ue los >ue reciben
clortalidona. n la poblacin, con una
seguridad del -I[ esta probabilidad estar#
entre un CI[ 8 un IC[.
n este ultimo caso, la probabilidad de muerte
ingreso <ospitalario por la $55 es un +I[
ma8or en el grupo tratado con amlodipino
entre los pacientes del ensa8o. 5on un -I[
Las medidas de magnitud de efecto:
riesgo relativo, reduccin absoluta del
riesgo ! nmero necesario a tratarJ !
las de precisin: intervalo de confianza
aportan las bases para establecer si los
resultados son clnicamente
importantes"
de seguridad, en la poblacin esta
probabilidad esta entre un C3[ 8 un I*[.
Para el e%ento .tener $55/ encontramos un
GGP de J; &$5-I[ +S a S*0. s decir cada J;
pacientes tratados con amlodipino uno m#s
present $55 >ue si <ubiera recibido
clortalidona. n pacientes similares, 4sto
ocurrir# &con una seguridad del -I[0 en uno
de cada +S a S* pacientes tratados con
amlodipino.
Bases para establecer si un artculo aporta resultados
aplicables en mis pacientes
9na %e7 establecida la )alidez interna del traba:o a
partir de los datos del apartado de material 8 m4todo 8 si
la im0ortancia cl#nica de los resultados <ace >ue
consideremos rele%ante la e=cacia e1ecti%idad del
tratamiento estudiado, debe anali7arse la )alidez
e?terna de los resultados. s decir su generabilidad a
otras poblaciones de pacientes similares.
5uando la lectura se <ace para responder a una pregunta
>ue surge en la atencin a nuestros pacientes, es
importante anali7ar la a0licabilidad de los resultados,
%#lidos e importantes, a estos pacientes.
'celentes ensa8os desde un punto de %ista de su dise2o
8 desarrollo, pueden no ser aplicables a la toma de
decisiones en la pr#ctica clnica, si alguno de los
siguientes aspectos presenta limitaciones importantes.
1.@ 2eprodu"iilidad de los resultados
en el medio del le"tor
Debemos intentar responder a
preguntas como las >ue siguen)
H?on los pacientes del estudio suficientemente similares a los que
yo atiendoI, dic0o de otra forma si mi paciente estuviera
durante el periodo de captacin en alguno de los centros de
estudio, H0ubiera sido invitado a participarI
o 4ara responder tenemos en material y mtodos los
criterios de inclusin B e!clusin y en la 5abla * las
caractersticas basales de los pacientes finalmente
incluidos en el E+&
H?on las pautas de tratamiento estudiadas y la forma de
seguimiento adecuadas para reali'arlas en mi centro con los
medios de que dispongoI Esto es especialmente importante
(i los pacientes incluidos en el estudio
son similares a los de nuestro medio !
tenemos posibilidad de realizar la
misma intervencin, decimos ue el
estudio es aplicable o reproducible"
cuando se eval(an intervenciones que requieren recursos
entrenamiento especfico @p ej una nueva tcnica de crioterapiaA
2.@ 6e "onsideraron todos los resultados "l(ni"amente
relevantes en el estudio?
H?e comunican en el artculo resultados de todos los aspectos que
consideras importante conocer en tus pacientes, incluyendo los
efectos secundarios adversos de los tratamientosI
En caso negativo, Hpuede su desconocimiento afectar tu toma de
decisionesI
+ada ve' es ms frecuente encontrar al final de un E+&, tal como
establece el acuerdo +D)?D/5, una declaracin de conflicto de
intereses "os autores deben indicar quin patrocina el ensayo, las
ayudas recibidas y el papel del promotor Esto ayuda al lector a
descartar posibles sesgos en los resultados como consecuencia del
inters del promotor en una nueva molcula
!.@ Benefi"ios respe"to a per/ui"ios y "ostes de la interven"in
a estudio
Este punto plantea una valoracin global de los beneficios del
tratamiento @( otro tipo de intervencinA que se demuestran en relacin a
los potenciales perjuicios que su aplicacin a tus pacientes pueda suponer
@p ejemplo, en principios activos nuevos se desconocen muc0os efectos
adversos que son identificados con su usoA
3alorarlos tambin en relacin al coste que
supone su incorporacin en trminos
econmicos, de ad0erencia del paciente,
entrenamiento profesional, etc
sta es una reBe'in personal en la >ue la e'periencia
personal 8 el conocimiento del medio pro1esional propio
es mu8 importante.
>olucin al escenario
l estudio demuestra >ue los bene=cios del
tratamiento de la P"A, en pacientes con
riesgo cardio%ascular, de un diur4tico son
similares a los obtenidos con un $5A un
calcioantagonista, medidos como e%entos
cardio%asculares ma8ores 8 menores a los I
a2os de seguimiento. Por otra parte, los
controles de las ci1ras tensionales eran
adecuados.
Se indican &p#gina C--I 3c columna0 las
a8udas recibidas 8 el papel del esponsor
&Gational Peart, Lung and Blood $nstitute0.
La aplicabilidad de los resultados, la
eFposicin detallada de los datos
clnicos relevantes ! los beneficios !
costes de la intervencin definen la
validez eFterna de los resultados de un
estudio"
5on estos resultados disponemos de ra7ones
>ue apo8an el iniciar tratamiento con un
diur4tico en nuestro paciente. n caso de no
controlar su tensin por deba:o de 3J*,-* solo
con 4l, podra asociarse otro 1#rmaco, pero el
diur4tico parece aconse:able >ue se
mantenga tras estos resultados.
Decides proponer una sesin bibliogr#=ca
para comentar este estudio con tus
compa2eros.
ste e:ercicio re>uiere un tiempo para recuperar 8 leer el
artculo siguiendo alguna de las guas de lectura critica de
5A disponibles.
<na buena forma de iniciarse en esta metodologa es leer revistas
secundarias en las que podrs encontrar de cada trabajo seleccionado.
el resumen del trabajo que 0acen los autores
un comentario sobre la valide' e importancia clnica de los
resultados del trabajo reali'ado por un e!perto siguiendo los
mismos principios que 0emos trabajado aqu
sto te permitir# tener mas elementos de :uicio sobre la
calidad de los estudios >ue se publican en el tema >ue te
interesa 8 sobre el inter4s 8 aplicabilidad de sus
resultados. n la bibliogra1a se indican algunas de las
m#s tiles.
Bibliografa
$aMer #, #asMrey ), VirM ? +linical effectiveness and primary care
/adcliffe #edical 4ress= *FFE O/eseaP
EvidenceGbased #edicine NorMing 6roup EvidenceGbased medicine
& neL approac0 to teac0ing t0e practice of medicine >&#& *FF-=
-C8. -8-0G-8-9 O#edlineP
,oLMes ,6, ,ulton 4#, +ritical appraisal of publis0sed researc0.
introductory guidelines $#> *FF*. **7CG**80 O#edlineP
6me' de la +mara & %nvestigacin con medicamentos Es
necesario atender a las normas que la regulan &ten 4rimaria -007=
7*. 7 G 9 O#edlineP O5e!to completoP
6me' de la +mara & "a investigacin en atencin primaria El
ensayo clnico y los estudios observacionales de productos
farmacuticos &ten 4rimaria *FFF= -8. 87*G879 O#edlineP O5e!to
completoP
1aynes /$, #cVibbon V&, ,it'gerald 2, 6uyatt 61, NalMer +>,
?acMett 2" 1oL to Meep up Lit0 t0e medical literature. % L0y try to
M eep up and 0oL to get started &nn %ntern #ed *F8C= *09. *8FG*97
O#edlineP
1aynes /$, ?nc0e' /6, >adad &/, $roLman 64, 6me' de la
+mara & 1erramientas para la prctica de la medicina basada en la
evidencia @%A &ctuali'acin en recursos de informacin basados en la
evidencia para la prctica clnica #ed +lin @$arcA -000= **9. -98G
-C0 O#edlineP O5e!to completoP
#oer 2, ?c0ul' V, &ltman 2 for t0e +onsort 6roup 50e +D)?D/5
?tatement. /evised /ecommendations for %mproving t0e Juality of
/eports of 4arallelG6roup /andomi'ed 5rials >&#& -00*= -89.
*F8EG*FF*
5raduccin al castellano publicada en /ev ?anid #ilit #e! -00-= 9C.
-7G-8 :"a declaracin +D)?D/5. /ecomendaciones revisadas
reali'adas para mejorar la calidad de los informes de ensayos
aleatori'ados de grupos paralelos; O5e!to completoP
?acMett 2, /ic0ardson N?, /osenberg N, 1aynes /$ EvidenceG
based medicine 1oL to practice and teac0 E$# "ondres. +0urc0ill
"ivingstone= *FFE
?acristn >&, ?oto >, 6alende % Evaluacin crtica de ensayos
clnicos #ed +lin @$arcA= *FF7= *00. E80GE8E O#edlineP
Lectura crtica de un artculo sobre pronstico
+utor: ."ilio Casariego *ales
Especialista en #edicina %nterna + 1ospitalario ^eral +alde @"ugoA ?E/6&?
6rupo #$E 6alicia, integrado en la /ed 5emtica de %nvestigacin sobre #edicina $asada
en la Evidencia @E!pediente ,%?. 607B0F0A

"os mdicos, en su prctica cotidiana, 0an de
enfrentarse a diferentes problemas relacionados
con el pronstico de sus pacientes En algunas
ocasiones son los enfermos o sus familias quienes
solicitan informacin del tipo. Hme morirI, Hle
quedarn secuelasI o Hcundo podr volver a 0acer
mi vida normalI "as preguntas tambin se las 0ace
el propio mdico que necesita tomar decisiones en
una situacin concreta. Hdebo remitirlo a un
0ospitalI, Hevolucionar a 0ipertensin verdadera
este paciente con 0ipertensin de bata blancaI,
Hqu posibles complicaciones futuras pueden
ocurrir y qui' prevenirI, etc
El trmino SpronsticoS 0ace referencia a los posibles resultados de una
enfermedad y a la frecuencia con la que pueden producirse @por ejemplo,
fallecimiento tras sepsisA & partir del momento del diagnstico de un
proceso cualquiera, nada es casual <na multitud de caractersticas en
relacin con la enfermedad, los antecedentes del paciente, el tratamiento
o las condiciones sociales del paciente, sean conocidas o no, condicionan
la evolucin Estas caractersticas se denominan Sfactores pronsticoS

'ontenido
Escenario, formulacin de la
pregunta ! estrategia de
bsueda
Bases para establecer si un
artculo es v%lido
Bases para establecer si un
artculo aporta resultados
clnicamente importantes
Bases para establecer si un
artculo aporta resultados
aplicables a mis pacientes
(olucin al escenario
Bibliografa

3o"umento en $34 +C7
Hb,
2#roblemas con #&05
5"tividades
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
2eterminar el pronstico en un paciente concreto significa tener en
cuenta estos factores para conocer que es lo que puede ocurrir y en que
pla'o
?in embargo, no siempre que se nos plantea un problema pronstico
dispondremos de los conocimientos
precisos para darle una solucin y
necesitaremos locali'ar la informacin
capa' de darnos una respuesta El primer
problema es conocer dnde y cmo se
locali'an estas evidencias <na ve' que
tenemos en nuestro poder el documento que
podra darnos la solucin, 0emos de ser capaces de determinar si
contiene la informacin que necesitamos y de valorar de alguna forma su
calidad El objetivo de este captulo es proporcionar los conocimientos y
0abilidades bsicos para plantear y resolver estos aspectos
Es"enarioH formula"in de la pre+unta y estrate+ia de
?s-ueda >asta sele""ionar un art("ulo
.scenario
&>+ es un varn de 9E aos diagnosticado de cirrosis
0eptica de etiologia alco0lica 0ace ms de *0 aos
2esde entonces no 0a consumido alco0ol y 0a llevado una
vida muy metdica cumpliendo, de forma escrupulosa,
con todos los procedimientos diagnsticos y terape(ticos
)osotros 0emos sido sus mdicos durante este tiempo, en
que 0a permanecido compensado 0asta un ao antes de la
actual consulta En aquel momento, en una evaluacin
rutinaria se observ que estaba en estadio & de +0ild pero
una 5+ 0elicoidal mostr la presencia de un ndulo
0eptico de 7 cms de dimetro <na puncin aspiracin
del mismo estableci el diagnstico de 0epatocarcinoma
que se clasific como grado % de DMuda 4or este motivo
fue remitido a la <nidad de 5rasplante 1eptico Esta es
la primera consulta en el +entro de ?alud tras la
reali'acin del trasplante En este momento la
preocupacin del paciente y su familia es conocer, con la
mayor precisin posible, su pronstico 4uesto que
tenemos un conocimiento muy limitado sobre el problema
decidimos buscar ms informacin
!or"ulacin de la )regunta
)uestro paciente solicita una informacin que requiere un conocimiento
especfico sobre un grupo muy concreto de pacientes El primer paso es
convertir el problema clnico en una pregunta relevante y (til para lograr
una respuesta adecuada de forma rpida ?iguiendo las instrucciones del
+aptulo - construimos una pregunta que incluye las caractersticas del
0actores pronsticos son la multitud de
aspectos ue influ!en en la aparicin
de una enfermedad en un paciente
sean conocidas o no ! ue van a
condicionar su evolucin ! por tanto su
pronstico"
paciente, la intervencin a la que fue sometido y el aspecto que queremos
conocer
En un varn de 9E aos a quien se le reali' un trasplante
0eptico como tratamiento de un 0epatocarcinoma sobre
cirrosis 0eptica, Hc(al es la supervivencia que podemos
esperarI
1abitualmente, cuando buscamos una informacin de este tipo, tambin
necesitamos conocer que acciones podemos emprender para mejorar el
pronstico de este paciente En este caso debemos plantearnos una
segunda pregunta, estrec0amente relacionada con la anterior.
En un varn de 9E aos a quien se le reali' un trasplante
0eptico como tratamiento de un 0epatocarcinoma sobre
cirrosis 0eptica, Hque factores pueden modificar la
supervivenciaI
4or (ltimo, pudiera ocurrir que el inters fuese conocer las diferencias
pronsticas cuando es posible reali'ar ms de una intervencin capa' de
modificar el curso de la enfermedad En este caso la pregunta clave
debiera de incluir esta comparacin
.strategia de &1s8ueda
?uponemos que este tipo de informacin es poco probable que se
localice en un libro o en una gua clnica 4uesto que necesitamos una
informacin muy concreta, actuali'ada y adecuada en nuestro pas y
tambin que 0emos de locali'arla de forma rpida, decidimos buscar
inicialmente en las revistas mdicas espaolas <na forma fcil y rpida
de conocer los artculos publicados en las revistas ms representativas
es #E2"%)E 2ecidimos utili'ar S0epatocarcinomaS y SsurvivalS como
descriptores y utili'ar como lmites. idioma espaol y (ltimos 9 aos
+on estas caractersticas, nuestra b(squeda @efectuada el da -8 de
septiembre de -007A identific *8 artculos que se recogen en la tabla *
,ala 1. 2esultado de la ?s-ueda en ME3L0NE
6: Dargas D, :rtiz M" S#rognostic models of liver cirr$osis" E$e Model of End-(tage Liver
&isease +MEL&,T)astroenterol 1epatol" 7AA8 /prJ7=+9,:7;C-B" (panis$" 3o abstract
available"
#M.&: 67=?667A S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
7: 'odriguez-Didigal 00, Baz MI, 0ernandez 0I, 3ajarro 0"S1epatitis * virus infection in a first
level rural $ospital: descriptive stud! in t$e decade 6BB6-6BBBTEnferm .nfecc Microbiol
*lin" 7AA8 MarJ76+8,:697-=" 'evieK" (panis$"
#M.&: 67;?=A6B S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
8: del Dal /ntonana /, :rtiz #olo ., Lopez (errano /, Moreno-:sset E" SEreatment of
$epatocellular carcinomaT/n Med .nterna" 7AA7 :ctJ6B+6A,:;88-?" 'evieK" (panis$"
#M.&: 679?69BB S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
9: 'uiz 0 E"S(<').*/L E'E/EME3E :0 E1E 1E#/E:*/'*.3:M/T 'ev )astroenterol #eru"
6BB?J6? (uppl 6:??-B?" (panis$"
#M.&: 677C689A S#ubMed - as supplied b! publis$erT
;: &ona!re M, Bussalleu /, Berrios I, *oN I" SE/'LZ 1E#/E:*/'*.3:M/ /E 1:(#.E/L
*/ZEE/3: 1E'E&./+Ianuar! 6B=B - /pril 6BBC,*L.3.*/L /3& L/B:'/E:'Z
0.3&.3)(T'ev )astroenterol #eru" 6BBB Ian-MarJ6B+6,:6;-7;" (panis$"
#M.&: 676CCCA; S#ubMed - as supplied b! publis$erT
=: 0igueras I, 'amos E, .banez L, Dalls *, (errano E, 'afecas /, *asanovas E,0abregat I, Miol
M, Eorras I, Baliellas *, Iaurrieta E, *asais L"S(urgical treatment of $epatocellular
carcinoma" Long term resultsTMed *lin +Barc," 7AA7 Mar 8AJ66?+66,:96A-9" (panis$"
#M.&: 66B986A8 S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
C: &e (antibanes E, Mc *ormacN L, #eNolj I, Mattera I, /cuna Barrios I, /ldet /, )arcia
Monaco ', )adano /, &[/gostino &, Bonofiglio *, *iardullo M"SMultimodal treatment of
$epatocellular carcinomaT/cta )astroenterol Latinoam" 7AA6J86+;,:8=C-C;" (panis$"
#M.&: 66?C8==8 S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
?: Margarit *, 1idalgo E, *$arco ', *ura &, *astells L, /llende E, Bilbao .,Lazaro IL, Murio
IE"S.mprovement in t$e results of surgical resection of $epatocellular
carcinomaT)astroenterol 1epatol" 7AA6 &ecJ79+6A,:9=;-C7" (panis$"
#M.&: 66C8A=68 S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
B: Manterola *, Munoz (, /ra!a I*, *alderon *, Barroso M(" S*arcinoma $epatocellular"
&escription of verified clinical c$aracteristics in a region of (out$ern *$ileT'ev Med *$il"
7AAA /ugJ67?+?,:??C-B;" (panis$"
#M.&: 6667B;;A S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
6A: (algado :rdonez 0, )avilan *arrasco I*, Bermudez 'ecio 0I, 'ivera Iimenez /, )onzalez
(antos #, 0uentes Lopez E"S.ncidence and natural $istor! of $epatocellular carcinoma in
patients Kit$ c$ronic $epatitis * virus infectionT'ev *lin Esp" 7AAA IulJ7AA+C,:8=A-="
(panis$"
#M.&: 6ABB989= S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
66: /lvarez ', Banares ', Ec$enagusia /, *arneros I/, (antos L, (imo ), *amunez 0"
S#rognostic factors for survival folloKing transarterial c$emoembolization in advanced
$epatocellular carcinomaT)astroenterol 1epatol" 7AAA /prJ78+9,:6;8-?" (panis$"
#M.&: 6A?=8?;9 S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
67: Eodoli #arra I/, *ampo Lopez *, (egura 1uerta /, /lonso Estelles ', (aro #erez E,
Eorrego )imenez /, (antaballa Bertran /, #astor Borgonon M, *alabuig /lborc$ I'"
S/ssociation of multiple m!eloma and solid neoplasms: anal!sis of 68 casesT'ev *lin
Esp" 6BBB 3ovJ6BB+66,:C7;-?" (panis$"
#M.&: 6A=8?78C S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
68: Eellez-Lenteno I0, 1ernandez-'onuillo L, Eapia-'angel B, )arduno-Espinosa I"S/
fibrolamellar variet! of $epatocarcinoma in a !oung Koman 6C !ears oldT)ac Med MeF"
6BBB Ian-0ebJ68;+6,:?8-C" 'evieK" (panis$"
#M.&: 6A7A986= S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
69: *urciarello I:, &iaz Delez L, Bosia I&, *orallini :, /drover 'E, (eiguerman I, 0rauelli E"
S1epatocellular carcinoma: clinical and epidemiological c$aracteristicsT/cta )astroenterol
Latinoam" 6BB?J7?+8,:798-C" (panis$"
#M.&: BCC86;7 S#ubMed - indeFed for ME&L.3ET
"eyendo los ttulos observamos que los artculos *, -, 8, 9, E, FG*8 se
refieren a otros aspectos del problema o registran e!periencias en
mbitos muy distintos al nuestro 5ras una rpida valoracin de la cita
n(mero 7 vemos que el centro del artculo no es el pronstico sino un
anlisis de las posibilidades teraputicas En el artculo n(mero 8 se
anali'a la supervivencia de pacientes con 0epatocarcinoma tratados con
0epatectoma, no con trasplante 0eptico, por lo que no parece adecuado
en este caso 4or (ltimo, el resumen del artculo n(mero C @,igueras >,
/amos E, %bane' ", 3alls +, ?errano 5, /afecas &, +asanovas 5,,abregat
>, ^iol ^, 5orras >, $aliellas +, >aurrieta E, +asais "?urgical treatment
of 0epatocellular carcinoma "ong term results#ed +lin @$arcA -00-=
**8. 8*0G8A recoge un amplio anlisis de supervivencia de pacientes con
0epatocarcinoma sometidos a trasplante 0eptico 4or ello parece el
artculo potencialmente ms (til para obtener informacin & partir de
este punto sugerimos tener a mano una copia de este artculo para que la
lectura del te!to sea ms fluida y fructfera
Bases para estale"er si un art("ulo es v%lido
<na ve' locali'ado el artculo potencialmente (til, el primer paso es
valorar, de forma crtica y con rapide', si es vlido <n artculo es vlido
si sus resultados son pr!imos al valor verdadero 4uesto que no
conocemos ese resultado SidealS, 0emos de establecer que no e!istan
sesgos que condu'can a una estimacin falsa 4ara ello nuestra
valoracin 0a de establecer si en su concepcin y reali'acin se
guardaron unos requisitos mnimos Esto puede 0acerse con algunas
preguntas simples cuyas respuestas se encuentran a veces en el mismo
resumen del artculo
A0 1Se reuni2 una muestra definida y representativa de pacientes en un
momento similar del curso de la enfermedad3
En condiciones ideales un estudio pronstico debiera de incluir a toda la
poblacin de pacientes que desarrollaron un problema e iniciar el estudio
en el momento de su aparicin ?in embargo este ideal es imposible "a
mejor forma de conocer el pronstico de un proceso es anali'ar la
evolucin de un conjunto suficientemente amplio de pacientes, muy
compacto con respecto a sus caractersticas de presentacin y que se
encuentran en un momento similar de su evolucin @estudio de co0ortesA
4ara valorar que los pacientes tienen caractersticas bien definidas y son
representativos de la poblacin subyacente, 0emos de locali'ar en el
artculo los siguientes aspectos. Hqu tipo de pacientes incluyeI, Hcules
fueron los criterios diagnsticosI y Hcmo
se seleccion la muestraI 2iversos sesgos
relacionados con el reclutamiento de
pacientes pueden distorsionar los resultados
de un estudio 4or ejemplo, los estudios
reali'ados en grandes centros de referencia
suelen tener una proporcin de casos ms
graves o inusuales y, por lo tanto, una mayor proporcin de resultados
adversos 4or este motivo sus resultados no son fcilmente e!trapolables
a pacientes de atencin primaria En general debiramos de verificar que
el diagnstico se estableci con criterios slidos y que el espectro de
enfermedad de la co0orte es similar al que encontramos en nuestra
consulta
<n segundo aspecto a valorar es si los estadios de la enfermedad, en
nuestro paciente y en la co0orte, son equiparables "gicamente, el
artculo debiera describir con claridad el grado de evolucin de la
enfermedad en el que se inici el seguimiento de los pacientes y lo
deseable sera que todos, o la mayor parte, se encontrasen en un
momento similar ?i bien, en algunos casos, es deseable que el
seguimiento se estable'ca desde el inicio de problema, esto no siempre es
necesario 4ara conocer el pronstico en una fase tarda se requiere una
muestra representativa de pacientes seguidos desde una fase similar
)uestro artculo incluye una amplia serie de pacientes con
0epatocarcinoma sobre cirrosis 0eptica tratados en una
Los estudios de pronstico analizan la
evolucin de un conjunto amplio de
pacientes con la enfermedad, ue
presentan caractersticas similares
entre s ! en el mismo estadio de
evolucin" (on los estudios de
co$ortes"
<nidad de 5rasplante 1eptico en un momento de su
evolucin similar al nuestro "os criterios para establecer
el diagnstico y los utili'ados para la indicacin de la
tratamiento se e!ponen de forma clara y completa ?in
bien no se define con claridad el momento a partir del
cual se anali'a la supervivencia, parece entenderse que es
la fec0a del tratamiento ?i bien este seguimiento puede
ser inadecuado en algunos casos, es el ms pertinente
para responder a la pregunta que nos plantea nuestro
paciente
40 1l seguimiento del paciente fue lo suficientemente largo y completo3
En condiciones ideales cada paciente de la co0orte debiera de seguirse
0asta la curacin o 0asta que apare'ca alguna @o todasA de las posibles
evoluciones de la enfermedad ?i el seguimiento es demasiado breve
para que los pacientes desarrollen el resultado de inters, es mejor buscar
otros artculos 4or el contrario, si el seguimiento fue suficientemente
largo y slo se 0an producido unos pocos acontecimientos adversos, esta
es una informacin (til para nuestros pacientes ?in embargo en esta
(ltima situacin 0emos de tener una
preocupacin adicional.Hcuantos pacientes
se 0an perdido antes de la finali'acin del
estudioI En un estudio con un seguimiento
prolongado es inevitable que se produ'can
algunas prdidas, esto es que descono'camos que sucedi con estos
casos "as ra'ones pueden ser m(ltiples @fallecimiento, abandono del
tratamiento, cambio de domicilio, etcA, pero si son muc0os y es
imposible documentar qu les pas, la valide' de las conclusiones
quedar en entredic0o En general, una prdida del 9R de los casos es
asumible puesto que la desviacin del resultado real ser pequea, pero
una tasa superior al -0R 0ace imposible obtener informacin
clnicamente (til En el medio de ambas cifras los problemas de
interpretacin pueden ser de diversa consideracin seg(n los casos
En nuestro artculo el perodo de seguimiento es
suficientemente prolongado ?in bien no se menciona la
e!istencia de prdidas, dado el tipo de patologa y las
cifras de supervivencia, es ra'onable pensar que son
mnimas
#0 1Se aplicaron de forma ciega los criterios ob5etivos de evoluci2n3
+uando el objetivo de un estudio es conocer si un paciente falleci o
sobrevivi durante el seguimiento, los
autores lo pueden constatar con relativa
facilidad ?in embargo, en otros estudios,
los resultados pueden ser ms sutiles y
difciles de medir @dolor residual, recidiva de una neoplasia, mejora de
sntomas psiquitricos, etcA 3alorar la evolucin de un proceso obliga a
*uanto m%s prolongado es el
seguimiento de una co$orte es m%s
f%cil presentar prdidas" Es aceptable
una proporcin de prdidas del ;@"
#ara evaluar la evolucin de una
enfermedad en el tiempo se usan,
criterios especficos, objetivos !
eFplcitos"
aplicar, en todos los casos, criterios especficos, objetivos y previamente
definidos Este aspecto es imprescindible para conocer con certe'a el
resultado del seguimiento
El artculo que estamos valorando anali'a la probabilidad
de supervivencia teniendo en cuenta la mortalidad por
todas las causas Esta medida parece suficiente para
nuestras necesidades y evita las dificultados de discernir
las causas de fallecimiento proceso que se acompaa de
errores con muc0a frecuencia 4or el contrario si nuestro
deseo 0ubiese sido conocer el periodo libre de
enfermedad en los pacientes a quienes se efectu una
reseccin, las dificultades seran muc0o mayores 4or
ejemplo el artculo no ofrece datos sobre el tipo y
periodicidad de los controles o la definicin de recidiva
+omo consecuencia la interpretacin sera muc0o ms
difcil
D0 1Se llev2 a cabo un a5uste para los factores pron2sticos importantes3
Es evidente que un mismo proceso no se comporta de forma 0omognea
en todos los pacientes 4ara el clnico es importante conocer que factores
modifican el pronstico 4or ejemplo, en pacientes con bacteriemia,
aquellos que debutan en situacin de s0ocM
sptico tendrn una peor evolucin con
respecto a los que se presentan en situacin
0emodinmica normal 4ara determinar que
factores tienen verdadero valor, es necesario
aplicar las tcnicas de anlisis multivariantes adecuadas @por ejemplo, el
anlisis de riesgos proporcionales de +o!A Estas tcnicas permiten
discernir si un factor concreto influye en el pronstico y la medida en
que lo 0ace )uestra valoracin debe de incluir la seccin de 4acientes y
#todos y establecer que anlisis se 0a empleado
Es lgico suponer que nuestro paciente en alg(n momento
preguntar sobre los factores que pudiesen influir en su
evolucin En este artculo se incluye un anlisis de +o!
pero limitado al riesgo de recidiva tumoral en pacientes
sometidos a reseccin 0eptica, situacin muy distinta a la
que es de nuestro inters
Bases para estale"er si un art("ulo aporta resultados
"l(ni"amente importantes
5ras comprobar que el artculo es vlido, es
el momento de e!aminar con mayor
profundidad sus resultados para establecer
la relevancia clnica de la informacin que
proporciona "os aspectos que debemos de
encontrar y valorar son 7. una estimacin de
#ara determinar ue factores tienen
verdadero valor es necesario aplicar las
tcnicas de an%lisis multivariante
adecuadas"
#ara valorar si un artculo aporta
resultados importantes desde el punto
de vista del pronstico, buscamos la
estimacin de la probabilidad de ue
suceda el evento ue interesa conocer,
la precisin de la estimacin ! el riesgo
asociado a los factores ue modifican el
pronstico"
la probabilidad de que suceda el evento @muerte, recada, etcA que nos
interesa conocer, la precisin de la estimacin y el riesgo asociado a los
diferentes factores que modifican el pronstico
A0 1#u6l es la probabilidad de 7ue apare8ca el resultado a lo largo del
per9odo de seguimiento3
1ay 7 formas de describir el pronstico a lo largo del tiempo. como un
porcentaje en un punto concreto del
seguimiento, como supervivencia media o
como una curva, o ms 0abitualmente una
SescaleraS @6rfica de VaplanG#eierA donde
se representa la evolucin de la
probabilidad de supervivencia en cada momento del seguimiento @,ig
*A Esta (ltima es la forma 0abitual de comunicar los resultados porque
ofrece la informacin ms clara y completa
)uestro artculo proporciona dos grficos de inters El
primero @,ig -A muestra la evolucin de la probabilidad
de supervivencia 0asta el dcimo ao para los dos
tratamientos evaluados @0epatectoma y trasplanteA y
contiene la informacin fundamental que el paciente
solicita en ese momento El segundo @,ig 7A muestra la
probabilidad de permanecer libre de enfermedad a lo largo
del tiempo para ambos grupos de pacientes Este dato,
complementario con el anterior, aporta datos adicionales
que pueden ser necesarios en entrevistas futuras para
contestar a preguntas como. Hqu posibilidades 0ay de
recadaI
40 1:u; grado de precisi2n tienen las estimaciones pron2sticas3
%ncluso cuando es vlido, un estudio pronstico slo proporciona una
estimacin del riesgo real &s, un estudio repetido *00 veces entre
diferentes grupos de pacientes, incluso con idnticas caractersticas de
inclusin, proporciona diferentes
estimaciones pronsticas ?i bien con
frecuencia las diferencias entre las
estimaciones de distintos estudios son
escasas, no todos tienen la misma precisin 4or convenio esto se e!presa
como un intervalo de confian'a al F9R, que representa el rango dentro
del cual podemos tener una seguridad del F9R de que se encuentra el
valor real +uanto ms estrec0o es el intervalo, ms seguridad
proporciona y ms importancia clnica tiene @ver figuraA
0ig" 6" La gr%fica de Haplan-Meier inclu!e los intervalos de confianza del B;@
+lneas verticales, ue indican el margen de variacin ue puede tener la
estimacin del pronstico en cada momento"
La forma m%s clara ! completa de
presentar resultados de pronstico e la
gr%fica de Haplan-Meier"
La precisin viene dada por el .ntervalo
de *onfianza" / ma!or precisin m%s
seguridad ! m%s importancia clnica"
En los perodos iniciales de seguimiento se dispone de un mayor n(mero
de pacientes y las curvas de supervivencia son ms precisas, es decir con
intervalos de confian'a ms estrec0os, que en los momentos finales del
seguimiento ?i las prdidas son muc0as puede ocurrir que la estimacin
se realice con muy pocos elementos en alg(n punto de seguimiento y por
tanto ser poco precisa 4or ello debemos @en el te!to, tablas o grficosA
los intervalos de confian'a, lo que nos permitir decidir si es demasiado
amplio como para confiar en esa estimacin
El artculo que 0emos seleccionado no aporta esta
informacin En estos casos, si la incertidumbre sobre la
precisin es elevada, es preferible calcularlos nosotros
mismos 4ara ms informacin consultar las citas
bibliogrficas * y 8
#0 1#u6les son los factores 7ue modifican el pron2stico3
<na de las circunstancias que ms preocupan tanto a los mdicos como a
los pacientes y sus familias es conocer los factores que condicionan el
pronstico <na ve' que se 0a establecido un diagnstico, un gran
n(mero de factores referidos al estado de
salud previo del paciente, la propia
enfermedad, el tratamiento recibido o las
circunstancias sociales y econmicas,
condicionan el resultado final +onocerlos
es relevante en cada caso concreto y no slo
para refinar el pronstico e intentar
individuali'arlo El inters principal del clnico es determinar si, con su
actuacin, puede modificarlos @por ejemplo con cambios en la dieta, en
los 0bitos de vida o en el tratamiento, etcA "o ms 0abitual es
Los factores pronsticos se suelen
presentar asociados a su riesgo
relativo" El riesgo relativo representa el
incremento de posibilidades de ue
ocurra el resultado ue se uiere evitar"
(i el riesgo relativo es negativo
estamos ante un factor protector"
encontrar una tabla con los factores seleccionados, asociados a sus
/iesgos /elativos @//A e %ntervalos de +onfian'a ?i en pacientes con
bacteriemia la presencia de s0ocM sptico tiene un // de 8 con un
intervalo de confian'a la F9R de E9G89, significa que un paciente con
s0ocM tiene 8 veces ms probabilidades de fallecer que un paciente sin
s0ocM sptico "a probabilidad real de que el // se encuentre entre E9 y
89 es del F9R y al no incluir el valor * @efecto nuloA se considera que
este resultado es significativo 4or el contrario, un // inferior a * indica
que es un factor protector ?i su intervalo de confian'a no incluye el * se
puede decir que es significativo Este mtodo permite establecer los
factores que condicionan el proceso final y el peso que tiene cada uno de
ellos
l estudio >ue %aloramos detalla en la "abla J
los 1actores >ue riesgo de recidi%a tumoral,
pero no de 1allecimiento. Si bien esta no es la
in1ormacin >ue se nos solicit, en el 1uturo
puede ser de utilidad segn se desarrollen los
acontecimientos.
Bases para estale"er si un art("ulo aporta resultados
apli"ales en mis pa"ientes
?i el clnico decide que estas evidencias son vlidas e importantes, el
(ltimo paso es evaluar si es posible aplicarlas a su paciente y, de ser as,
como 0acerlo 4ara ello 0a de sopesar.
A0 1Son los pacientes del estudio similares a los nuestros3
4uesto que conocemos los rasgos de nuestro paciente, 0emos de
encontrar las caractersticas de los sujetos
del estudio y decidir si son similares
$(squelas en las tablas y en el te!to del
artculo +uanto mayor sea el parecido
entre ambos, mayor ser la probabilidad de
que pueda aplicar los resultados %ne!orablemente encontrar algunas
diferencias 2e ser as, lo ra'onable es preguntarse si las diferencias son
muy grandes y si impiden aplicar las predicciones que aporta
Los pacientes de este estudio &pacientes con
<epatocarcinoma sobre cirrosis <ep#tica0, sus
caractersticas &edad, clasi=cacin de 5<ild,
tama2o, ...0 8 su tratamiento son e>uiparables
a nuestro caso, por lo >ue sus resultados son
aplicables.
40 1<endr6n estas evidencias un impacto cl9nicamente importante sobre
como tratar o informar a nuestro paciente3
Los resultados de un estudio sobre
pronstico son aplicables en la medida
en ue los pacientes seleccionado son
similares a nuestro caso ! en funcin
del impacto clnico ue aportan"
?iempre es necesario conocer las opciones disponibles en el manejo de
un proceso +ualquier evidencia sobre la teraputica, en el sentido que
sea, debe de ser (til en la discusin con otros facultativos o con los
pacientes, y puede ser decisivo en la decisin final +uanta mayor sea la
relevancia clnica, mayor ser su valor El paciente la utili'ar, junto con
sus preferencias y valores, para tomar la decisin final sobre la actitud a
tomar En los casos donde las evidencias pronsticas no conducen a una
decisin sobre tratarBno tratar, las pruebas deben de ser (tiles para
proporcionar a los pacientes y su familia la informacin sobre las
posibilidades futuras
La in1ormacin del artculo permite obtener
una buena prediccin de la e%olucin, lo >ue
es til como in1ormacin al paciente 8 su
1amilia. Sin embargo no proporciona cla%es
pronsticas 8 no permite conocer si e'isten
tratamientos o actitudes terapeuticas
complementarias >ue puedan utili7arse en
este momento de la e%olucin.
6olu"in al es"enario
<na ve' que se 0a alcan'ado una cierta prctica, esta valoracin
estructurada se 0ace con rapide' y no ocupa ms que unos pocos
minutos Este artculo, pese a algunas deficiencias, parece ser vlido y
aporta datos de importancia <na valoracin ms detenida permitir
ofrecer una informacin adecuada y completa sobre el futuro de nuestro
enfermo
<na de las preguntas que con mayor frecuencia se 0acen los mdicos es
Hqu ms puedo 0acerI Esta pregunta se relaciona con los factores de
riesgo identificados que podran modificarse con una determinada
intervencin mdica Este artculo no seala otras acciones que se
pueden reali'ar para mejorar el pronstico @tratamientos
complementarios, rgimen de vida, A ?in embargo no es posible
afirmar que no e!istan puesto que no tenemos constancia de que se
anali'asen 4or lo tanto la lectura de este artculo no proporciona la
respuesta a esta cuestin
Bilio+raf(a
5entre 1or %idenceEBased Medicine. F'1ord 5entre 1or
%idence Based Medicine. 5ritical Appraisal. K$nternetL.
F'1ord) 9ni%ersit8 Department o1 Ps8c<iatr8, Oarne1ord
Pospital. K(ec<a de consulta 3-ECE*+. L Disponible en)
<ttp),,DDD.cebm.net,
%idence Based Medicine OorNing Group. %idence
Based Medicine "ool Yit. Prognosis) appraisal guide.
K$nternetL. Abril C**+. K(ec<a de consulta 3SECE*JL.
Disponible en)
DDD.med.ualberta.ca,ebm,prognosis.<tm
Laupacis A, Oells G, !ic<ardson OS, "ugDell P 1or t<e
%idenceEBased Medicine OorNing Group. 9serse guides
to t<e medical literature. M. PoD to use an article about
prognosis. 6AMA 3--JH CSC) C+JEC+S. KPubMedL
SacNett DL, Strauss S, !ic<ardson OS, !osenberg O,
Pa8nes !B. Medicina Basada en la %idencia. 5omo
practicar 8 ense2ar la MB. Cc ed. Madrid) diciones
ParcourtH C**3.
Las re%isiones sistem)ticas? ni%eles de e%idencia
y grados de recomendacin
Autores: Juan Antonio !uerra &30, Pedro Mart#n Muoz &C0, Jos
Manuel ;antos ozano &+0
&30 specialista en Medicina $nterna, 5entro de Salud "orreblancaEDistrito
Se%illa. Ser%icio Andalu7 de Salud.
&C0 specialista en Pediatra. 5entro de Salud PalmeteE Distrito Se%illa.
Ser%icio Andalu7 de Salud.
&+0 specialista en Medicina (amiliar 8 5omunitaria. 5entro de Salud San
PabloE Distrito Se%illa. Ser%icio Andalu7 de Salud.
Grupo MB Se%illa, integrado en la !ed "em#tica de $n%estigacin sobre
Medicina Basada en la %idencia &'pediente ($S) G*+,*-*0

Problemas en el desarrollo de
recomendaciones* la necesidad de
re%isiones sistem)ticas.
1. 'on"epto de revisin sistem%ti"a.
4rocedimiento que aplica estrategias cientficas
para limitar los sesgos en el proceso de
recopilacin, valoracin crtica y sntesis de los
estudios relevantes sobre un tema @Goodman #/
=iterature Searching and vidence Interpretation
for Assessing Health #are Practices/ S4>?
Stockholm? ,++@0
"as revisiones sistemticas de la literatura cientfica @/?sA son estudios
pormenori'ados, selectivos y crticos que tratan de anali'ar e integrar la
informacin esencial de los estudios primarios de investigacin sobre un
problema de salud especfico, en una perspectiva de sntesis unitaria de
conjunto
4or su metodologa estructurada, e!plcita, sistemtica y multidisciplinar
en la recogida de la informacin, la valoracin crtica de los estudios, y
'ontenido
#roblemas en el desarrollo de
recomendaciones: la
necesidad de revisiones
sistem%ticas
- *oncepto de revisin
sistem%tica
- 3ecesidad de las '(s,
ventajas ! limitaciones
#asos b%sicos
3iveles de evidencia ! grados
de recomendacin
6"- 3ort$ of England Evidence
Based )uideline
&evelopment #roject,
6BB=
7"- (cottis$ .ntercollegiate
)uidelines 3etKorN, 7AA6
*mo decidir si una revisin
sistem%tica es adecuada para
tomar una decisin concreta
Bibliografa

3o"umento en $34 +==
Hb,
2#roblemas con #&05
5"tividades
La estrategia de bsueda en
las revision sistem%ticas
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
la sntesis de los mismos, se diferencian metodolgicamente de las
revisiones clsicas de la literatura cientfica sobre un tema, en las que un
e!perto revisa los estudios publicados, decide cules son relevantes y
resalta sus resultados, sin que se describa 0abitualmente el proceso
seguido 0asta llegar a las conclusiones
"as /?s se consideran estudios secundarios, pues su poblacin de
estudio la constituyen los propios estudios primarios
&unque a veces se utili'an los vocablos revisin sistemtica y metaG
anlisis indistintamente, el trmino metaG
anlisis debe aplicarse (nicamente cuando
los trabajos incluidos en la revisin a juicio
de los investigadores :se pueden combinar
ra'onablemente; efectuando una sntesis
estadstica cuantitativa de sus resultados
para obtener una estimacin combinada de
los efectos descritos en los estudios
individuales 4or tanto, la revisin
sistemtica constituye un proceso de investigacin ms amplio, que va
desde la formulacin del objetivo 0asta la interpretacin de los
resultados, incluyendo la fase de anlisis estadstico cuando 0aya sido
posible la agregacin cuantitativa de los datos
2 Ne"esidad de las 26sH venta/as y limita"iones.
2esde la segunda mitad del siglo ^^ la informacin que se publica en
ms de -9000 revistas 0a e!perimentado un crecimiento e!ponencial,
que 0ace muy difcil que los profesionales sanitarios, que trabajan en
escenarios y situaciones complejas, puedan reunir la informacin
adecuada en el momento preciso para la toma de decisiones clnicas @la
llamada :paradoja de la informacin;A
"os diferentes aspectos de un tema determinado, clnicos,
epidemiolgicos, econmicos, etc, suelen estar dispersos en m(ltiples
fuentes, por lo que se 0ace necesario agruparlos en una 0uente co"1n
con una visin general clara, completa y rigurosa, que adems se
mantenga actuali4ada2 de forma que podamos aumentar la efectividad
en la toma de decisiones Es conocido el 0ec0o de que pueden pasar aos
desde que se publica que una intervencin es efectiva 0asta que se aplica
de forma rutinaria por los clnicos <n ejemplo tpico es el estudio de
&ntman y cols @Antman $? =au %? Aupelnick 4 et al/ A comparison of
results of met-analisis of randomi8ed control trials and recommendations
of clinical eBperts/ %A$A ,++&( &@)* &C'-&C)A en el que se evidencia
que transcurren ms de die' aos desde que comien'a a recomendarse la
trombolisis como intervencin efectiva tras un infarto agudo de
miocardio, 0asta que se refleja en los libros de te!to y en las revisiones
narrativas, con el perjuicio que este 0ec0o provoca en los pacientes que
podran 0aberse beneficiado de dic0a intervencin si la informacin se
0ubiese aplicado con mayor celeridad
Las revisiones sistem%ticas de la
literatura cientfica son estudios
pormenorizados, selectivos ! crticos
ue tratan de analizar e integrar la
informacin esencial de los estudios
primarios de investigacin sobre un
problema de salud especfico, en una
perspectiva de sntesis unitaria de
conjunto"
En situaciones en las que e!iste urgencia
por conocer la respuesta a una pregunta y
no se dispone de tiempo o medios
suficientes para reali'ar nuevos ensayos y
donde los estudios primarios publicados no
0an contestado definitivamente dic0a
pregunta, es siempre "$s r$)ido "enos
costoso reali'ar una /? 2e la misma
forma, si se precisa una investigacin con
una muestra o una duracin amplias en
situaciones donde ya e!isten estudios con
efectos pequeos pero relevantes, una /?
puede ser tambin una alternativa muy
rentable
"os estudios que incluyen las /?s pueden 0aber abordado diferentes
poblaciones, con diferentes criterios de seleccin, diferentes pautas de
tratamiento, diferente medida de efectos, etc, que limitan la
inter)retacin generali4acin de los resultados "as /?s permiten
obtener un efecto global y ms estable, y adems con ellas son posibles
los anlisis de subgrupos para estimar el beneficio relativo entre distintos
elementos de poblacin @seg(n edad, se!o, etcA 2urante la fase de
anlisis puede valorarse la consistencia de los diferentes resultados de
los estudios, as como la calidad y el rigor metodolgico de los mismos,
permitiendo llegar a conclusiones claras que
e!pliquen el porqu de las discrepancias
"as /?s y en particular los metaGanlisis,
permiten aumentar la )recisin en la
estimacin del efecto, su "agnitud
)ro"edio y la potencia estadstica de un
conjunto de estudios que detectan un efecto
modesto pero clnicamente relevante= al
combinarlos aumenta el tamao de la
muestra y la potencia estadstica, evitando
as un error beta o de tipo %% 4ermiten
tambin abordar cuestiones que no se
pueden anali'ar desde los estudios
individuales, como el estado glo&al del
conoci"iento cientfico en ese campo, descubrir errores, lagunas de
informacin y generar nuevas 0iptesis
En cambio, no se de&en utili4ar los metaGanlisis para aprobar o no un
frmaco nuevo, 0acer que un efecto pequeo e irrelevante se 0aga
significativo al combinar varios estudios con efectos irrelevantes o de
baja calidad, frenar le reali'acin de las investigaciones originales, o con
el (nico fin de aumentar el n(mero de publicaciones sin una necesidad y
un objetivo claro para responder una pregunta de investigacin relevante
"as revisiones sistemticas son
considerados estudios
secundarios 2eben ser
diferenciados de los metaG
anlisis /esponden a la
necesidad de agrupar toldos los
aspectos que abordan un mismo
tema en una fuente com(n con
una visin general clara,
completa, rigurosa y actuali'ada
En situaciones en las que no se
dispone de tiempo para obtener
respuesta a una pregunta clnica
es ms rpido y menos costoso
reali'ar una revisin sistemtica
"as /?s y los metaGanlisis,
permiten aumentar la precisin
en la estimacin del efecto, su
magnitud promedio y la potencia
estadstica de un conjunto de
estudios que detectan un efecto
modesto pero clnicamente
relevante y permiten tambin
abordar el estado global del
conocimiento cientfico en ese
campo, descubrir errores,
lagunas de informacin y nuevas
0iptesis
Pasos b)sicos en la reali#acin de re%isiones
sistem)ticas.
& la 0ora de reali'ar una /?, el proceso complejo de la misma incluye
una serie de etapas, que pueden enunciarse como sigue.
* Especificacin del problema 2efinicin de las preguntas
- Especificacin de los criterios de inclusin y e!clusin de los
estudios
7 ,ormulacin del plan de b(squeda de la literatura
8 ?eleccin y recuperacin de los estudios que cumplen los
criterios
9 3aloracin crtica de la calidad cientfica de los mismos
C +ombinacin de los resultados
E ,ormulacin de las conclusiones y
recomendaciones
<n paso previo antes de comen'ar la
reali'acin de una /? es constituir un
equipo investigador con e!periencia en el
tema objeto de estudio y en la reali'acin
de /?s por lo que debe incluir
epidemilogos, bioestadsticas,
documentalistas, clnicos, etc El equipo
deber elaborar un protocolo de
investigacin que resuma los antecedentes
del tema de estudio, los objetivos, y las
preguntas e 0iptesis del mismo, a partir de
los cuales se definirn los criterios de
b(squeda de estudios relevantes, las
palabras clave, la poblacin diana, la
intervencin @estudios de tratamientoA o
asociacin @estudios de pronsticoA objeto del estudio y las variables de
inters, los mtodos para seleccionar los trabajos que se van a incluir en
la revisin partiendo del conjunto de estudios que se 0an recuperado en
la b(squeda, cmo se va a reali'ar la evaluacin de la calidad de los
artculos, si se prevee 0acer anlisis de subgrupos, el mtodo de anlisis
que se va a utili'ar, el cronograma, la distribucin del trabajo entre los
miembros del equipo y el presupuesto
& continuacin nos referiremos a los apartados ms relevantes dentro de
la elaboracin de una /?
4ormula"in de una pre+unta "l(ni"a.
"a formulacin de una pregunta clnica debe incluir cuatro componentes.
la intervencin, e!posicin o procedimiento diagnstico que se eval(a,
con qu otra se compara, qu medida del efecto se utili'ar @mortalidad,
alivio de sntomas, impacto econmico, satisfaccin, etcA y, por (ltimo,
la poblacin diana incluyendo las caractersticas del paciente y del
"a /? estn reali'adas por un
equipo investigador
multidisciplinar con e!periencia,
tras la elaboracin de un
protocolo de investigacin que
incluya los antecedentes del
tema, los objetivos y las
preguntas, la definicin de los
criterios de b(squeda, las
variables de inters, los criterios
para seleccionar los trabajos que
se van a incluir en la revisin, si
se prev 0acer anlisis de
subgrupos y el mtodo de
anlisis que se va a utili'ar
problema clnico "a /? debe indicar de forma e!plcita el objetivo y la
pregunta que intenta responder, describiendo adecuadamente sus
componentes
La ?s-ueda ilio+r%fi"a.
"a recopilacin de la informacin e!istente sobre el tema de la /? debe
ser e!0austiva, para evitar incurrir en el sesgo de seleccin @no incluir
estudios relevantes provoca un error sistemtico en la estimacin del
efectoA, para lo cual 0ay que buscar en el mayor n(mero de fuentes
posible y con unos criterios de seleccin amplios
"as principales fuentes a consultar incluyen bases de datos electrnicas,
c0equeo de revistas no incluidas en bases de datos 0abituales, registros
de ensayos clnicos e!istentes, res(menes y comunicaciones a congresos,
tesis doctorales y contactos personales con e!pertos e investigadores,
estudios pendientes de publicacin, agencias financiadoras de
investigaciones e industria farmacutica
"a estrategia de b(squeda debe estar claramente descrita en el protocolo
y posteriormente en la publicacin definitiva, incluyendo la
combinacin de trminos descriptores, el periodo cubierto por la
b(squeda, el tipo de artculos buscados, el n(mero de documentos
recuperados y la relevancia de los mismos
6ele""in de estudios relevantes.
"a seleccin de los estudios a considerar en la /? se 0ar a travs de
unos criterios de inclusin y e!clusin e!plcitos, claros y adecuados a la
pregunta de investigacin /esulta conveniente, adems, reali'ar una
primera estimacin de la valide' interna o calidad de los mismos,
utili'ando para ello alguna de las listas de comprobacin o escalas
validadas e!istentes en la literatura ,inalmente, debe tambin aclararse
cuntos artculos 0an sido incluidos o e!cluidos y porqu
Ealora"in "r(ti"a de los estudios identifi"adosH eBtra""in y
an%lisis de los datos.
El n(mero de revisores @al menos dos independientes para cada estudio y
a ser posible que descono'can los autores, los resultados y la revista que
publica el artculoA, las posibles discordancias entre ellos @y el modo de
resolverlasA y la utili'acin de escalas cualitativas @ej 6uas >&#&A o
cuantitativas @ej +0almers, >adadA para la valoracin de la calidad
subjetiva de los estudios deben estar especificados
"os datos que se 0an e!trado tanto respecto
al diseo como a la calidad metodolgica,
as como las variables principales medidas,
son importantes para valorar la
0omogeneidad o 0eterogeneidad de los
estudios 4ara la agregacin de dic0os datos
ser necesario adoptar el procedimiento
estadstico adecuado al caso @en el caso de
0omogeneidad se pueden aplicar los dos
mtodos e!istentes. modelo de efectos fijos
y modelo de efectos aleatorios, mientras
que en el caso de 0eterogeneidad
significativa est indicado aplicar el modelo
de efectos aleatoriosA "os autores de la /?
deben especificar si consideraron adecuado
combinar los datos para conseguir una estimacin global del efecto
&simismo, la /? debe recoger el procedimiento de anlisis de los datos
En ocasiones pueden incluirse anlisis de subgrupos, para determinar si
los resultados son consistentes en diferentes segmentos de poblacin con
determinadas caractersticas demogrficas y clnicas ,inalmente, es
conveniente reali'ar un anlisis de sensibilidad para comprobar la
influencia de los estudios individuales @se repite el anlisis incluyendo y
e!cluyendo estudiosA en la estimacin del efecto y comprobar la robuste'
de la medida obtenida y de las conclusiones
0nterpreta"in y presenta"in de los resultados.
?e debe 0acer constar en tablas y grficos la estimacin puntual y el
intervalo de confian'a tanto en cada uno de los estudios como en la
combinacin global 4ara la interpretacin deben ser tenidos en cuenta la
calidad de los estudios, la robuste' de los resultados tras el anlisis de
subgrupos y el de sensibilidad y por (ltimo si los resultados son
plausibles dentro del marco de conocimiento en que se encuadran
/i%eles de e%idencia y grados de recomendacin.
El tipo de diseo de los estudios de investigacin 0ace que stos tengan
diferentes probabilidades de incurrir en sesgos o errores sistemticos que
limiten su valide' interna, permitiendo establecer seg(n ello una
jerarqua y una clasificacin de los artculos cientficos &unque no se 0a
consensuado a nivel internacional una (nica clasificacin y los distintos
grupos que desarrollan o publican guas de prctica clnica basadas en
/?s utili'an diferentes escalas, slo difieren levemente unas de otras
%ndependientemente de los niveles de evidencia seleccionados, stos
deben quedar claramente especificados en la revisin
&l igual que las evidencias, las recomendaciones que se derivan de ellas
tienen tambin una jerarqua que debe tambin e!plicitarse &
continuacin reproducimos a modo de ejemplo los niveles de evidencias
"a recopilacin de la
informacin e!istente sobre el
tema de la /? debe ser
e!0austiva y con criterios de
seleccin amplios "a estrategia
de b(squeda debe estar
claramente descrita "a seleccin
de los estudios se 0ar con
criterios de inclusin y e!clusin
e!plcitos, claros y adecuados
?e debe recoger el procedimiento
de anlisis de los datos 4ara la
interpretacin se tendr en
cuenta la calidad de los estudios,
la robuste' de los resultados y si
son plausibles dentro del marco
de conocimiento en que se
encuadran
y recomendaciones utili'ados por el 4royecto de desarrollo de guas
basadas en la evidencia del )orte de %nglaterra
3ort$ of England Evidence Based )uideline &evelopment #roject, 6BB=
'ate+oriza"in de la Eviden"ia
01
Ensa!os clnicos controlados, metaan%lisis o revisiones sistem%ticas
bien dise4ados"
001
Estudios controlados no aleatorizados bien dise4ados +co$ortes,
casos ! controles,"
0001 Estudios no controlados o consenso"
4uerza de las re"omenda"iones
5 Basadas directamente en evidencia de categora ."
B
Basadas directamente en evidencia de categora .., o eFtrapoladas
a partir de evidencia de categora ."
'
Basadas directamente en evidencia de categora ..., o eFtrapoladas
a partir de evidencia de categora . o .."

(cottis$ .ntercollegiate )uidelines 3etKorN" (.)3 ;A: / guideline
developers[ $andbooN +(ection =: 0orming guideline recommendations,,
(.)3 publication nY ;A, 7AA6"
Niveles de eviden"ia
1
KK
Meta-an%lisis de alta calidad, revisiones sistem%ticas de de ensa!os
controlados ! aleatorizados +E*/, o E*/ con riesgo de sesgos mu!
bajo"
1
K
Meta-an%lisis bien realizados, revisiones sistem%ticas de E*/, o E*/
con riesgo de sesgos bajo"
1
@
Meta-an%lisis, revisiones sistem%ticas de E*/, o E*/ con riesgo de
sesgos alto"
2
KK
'evisiones sistem%ticas de alta calidad de estudios de co$ortes o
casos-controles" Estudios de co$ortes o casos-controles con riesgo
de sesgos mu! bajo ! alta probabilidad de ue la relacin sea causal"
2
K
Estudios de co$ortes ! casos-controles bien realizados ! con riesgo
de sesgos bajo ! probabilidad moderada de ue la relacin sea
causal"
2
@
Estudios de co$ortes ! casos-controles con riesgo de sesgos alto !
riesgo significativo de ue la relacin no sea causal"
! Estudios no analticos +Ej" (erie de casos,"
# :pinin de eFpertos"
4uerza de las re"omenda"iones
5
/l menos un meta-an%lisis, revisin sistem%tica de E*/, o E*/ de
nivel 6
XX
, directamente aplicables a la poblacin diana, o evidencia
suficiente derivada de estudios de nivel 6
X
, directamente aplicable a
la poblacin diana ! ue demuestren consistencia global en los
resultados"
B
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 7
XX
, directamente
aplicable a la poblacin diana ! ue demuestren consistencia global
en los resultados" Evidencia eFtrapolada de estudios de nivel 6
XX
o
6
X
"
'
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 7
X
, directamente
aplicable a la poblacin diana ! ue demuestren consistencia global
en los resultados" Evidencia eFtrapolada de estudios de nivel 7
XX
"
3
Evidencia de nivel 8 9" Evidencia eFtrapolada de estudios de nivel
7
X
"
"Cmo decidir si una re%isin sistem)tica es adecuada
para tomar una decisin concreta&
4artiendo de que en el escenario clnico en el que nos encontremos
tenemos una pregunta o duda clnica sobre la que tenemos que tomar una
decisin, el primer paso para 0allar una respuesta es formular dic0a
pregunta en sus diferentes componentes. poblacin, intervencin a
aplicar e intervencin con la que se compara y resultados que buscamos
con la intervencin ?i tenemos claro que una revisin sistemtica es el
tipo de estudio que mejor puede resolver nuestra pregunta, el siguiente
paso ser buscar una /? en bases de datos que incluyan /?s como la
+oc0rane, 2&/E, 15& @base de datos de informes de agencias de
evaluacin de tecnologaA
<na ve' locali'ada la revisin o revisiones necesitamos conocer su
valide' interna, sus resultados y su valide' e!terna "a valide4 interna
nos indica la probabilidad de que en su desarrollo la revisin no 0aya
incurrido en sesgos o errores sistemticos 2ebemos igualmente valorar
los resultados obtenidos respecto al tamao y a la precisin del efecto,
lo que nos orientar 0acia su relevancia clnica y reproductibilidad "a
valide4 e/terna o aplicabilidad, por su parte, nos orientar sobre la
posible aplicacin de los resultados de la revisin a nuestro conte!to y
para el paciente individual, en particular si detectamos diferencias de
se!o, edad, ra'a, geogrficas, de gravedad o evolucin de la enfermedad
"a valoracin de estos elementos en una /? por el clnico no e!perto en
cuestiones metodolgicas puede simplificarse utili'ando 0erramientas
desarrolladas para tal fin, como las :Guas )ara el usuario de la
literatura "5dica; elaboradas por el Evidence $ased #edicine
NorMing 6roup @6uyatt 61, ?acMett 2", +ooM 2> >&#& *FF7=
-E0.-9F8A, en las que a travs de una serie de preguntas simples y
directas podemos comprobar si la revisin cumple con los criterios de
calidad e!igidos.
D!man &2, 6uyatt 61 et al 9ser:s Guides to The Medical %iterature
*I, 7o# to use an overvie#, >&#& *FF8= -E- @*EA. *7CEG*7E*
'Son validos los resultados del estudio(
o #riterios primarios*
H&bord la revisin de conjunto un problema
clnico focali'adoI
H,ueron apropiados los criterios para la inclusin
de los artculos a seleccionarI
o #riterios secundarios*
HEs poco probable que se pasaran por alto estudios
relevantes importantesI
H?e evalu la valide' de los estudios incluidosI
H,ueron reproducibles las evaluaciones de los
estudiosI
H,ueron similares los resultados de estudio a
estudioI
'Cu$les son los resultados(
o H+ules son los resultados globales de la revisin de
conjuntoI
o H1asta que punto fueron precisos los resultadosI
'Pueden a)licarse los resultados en la asistencia a "is
)acientes(
o H?e consideran todos los resultados clnicamente
importantesI
o H"os beneficios compensan los inconvenientes y los
costesI
+ada una de las preguntas tiene tres opciones de respuesta. ?i, )o, )o se
puede saber= se suministra un te!to e!plicativo por cada una de las
preguntas con pistas para ayudar a elegir la respuesta, la evaluacin de
cada uno de los tres apartados, es por tanto cualitativa sin una puntuacin
global ni por bloques
Dtra propuesta elaborada por un grupo de epidemilogos, clnicos,
editores de revistas e investigadores, en +0icago en *FFC, con el objetivo
de mejorar la calidad de la publicacin de los metaGanlisis es la
propuesta ;9OR9M @Juality of /eporting of #etaGanalyses, "ancet
*FFFA, que consiste en una lista de tems que describe la forma en que
deben presentarse las diferentes secciones de un artculo de metaGanlisis
y un diagrama de flujo con informacin sobre n(mero de ensayos
identificados, e!cluidos, incluidos y las ra'ones para las e!clusiones
Bibliografa
+entre for /evieLs and 2issemination <ndertaMing ?ystematic
/evieLs of /esearc0 on Effectiveness +/2 /eport )umber 8 -nd
ed #ar'o -00* O5e!to completoP
+ritical /evieLs &dvisory 6roup @+/&6A ?c1&// %ntroduction to
systematic revieLs ?c0ool for 1ealt0 &nd /elated /esearc0
@?c1&//A, ?0effield= *FFC O5e!to completoP
D!man &2 @edA ?ection 3%. 4reparing and #aintaining ?ystematic
/evieLs. 50e +oc0rane +ollaboration 1andbooM D!ford. +oc0rane
+ollaboration, *FF8 O5e!to completoP
Lectura crtica de una @ua Clnica +@PC-
+utores: Car"en Casti<eira P5re4 @*A, Car"en Costa Ri&as @-A, +rturo %ouro
Gon4$le4 @7A
@*A Especialista en #edicina ,amiliar y +omunitaria #dico del ?ervicio de &tencin
4rimaria del ?ervicio 6allego de ?alud en ,ingoy @"ugoA
@-A Especialista en #edicina ,amiliar y +omunitaria #dico del ?ervicio de &tencin
4rimaria del ?ervicio 6allego de ?alud en ,ingoy @"ugoA
@7A Especialista en #edicina ,amiliar y +omunitaria #dico, >efe del ?ervicio de &tencin
4rimaria del ?ervicio 6allego de ?alud +ambre @& +oruaA
6rupo #$E 6alicia, integrado en la /ed 5emtica de %nvestigacin sobre #edicina $asada
en la Evidencia @E!pediente ,%?. 607B0F0A

)os encontramos en nuestra consulta y el paciente
que tenemos citado es la primera ve' que acude ?e
trata de un varn de C8 aos, sin antecedentes
personales de inters, ni alergias conocidas,
fumador de *9 cigBda, no bebedor y sin otros
0bitos t!icos ?u padre fue diagnosticado a los
C8 aos de ulcus duodenal +onsulta porque desde
0ace - meses presenta dolor abdominal, de
locali'acin epigstrica, sin irradiacin ni pirosis,
que no relaciona con la ingesta ni tampoco mejora
con ella En ocasiones se acompaa de flatulencia
y a veces mejora con la e!pulsin de gases El
dolor no es diario y no se asocia con nauseas,
vmitos, melenas, ni sndrome general )o refiere otra sintomatologa en
la anamnesis por rganos y aparatos, salvo que 0ace 8 meses tuvo que
acudir al odontlogo por un flemn dentario tratado con un antibitico y
un antinflamatorio durante 8 y *9 das respectivamente /econoce estar
preocupado porque se jubila dentro de 8 meses y tiene temor a no
adaptarse a esa etapa
?e reali'a una e!ploracin general que es normal salvo un fndice de
#asa +orporal de 7- y una 5ensin arterial en el lmite alto de la
normalidad
&l paciente se le comenta que nuestra sospec0a clnica es de una
dispepsia y le proponemos tratamiento durante * mes con in0ibidores de
la bomba de protones @%$4A Est de acuerdo en reali'arlo, pero a su
padre tambin le 0aban diagnosticado de dispepsia y 0asta que no le
0icieron una endoscopia no se lleg al diagnstico de ulcus duodenal, y
plantea la siguiente pregunta :H)o sera mejor 0acerme directamente la
endoscopiaI;
?i anali'amos nuestro trabajo diario podemos darnos cuenta de la amplia
variabilidad interprofesional a la 0ora de abordar los diferentes
problemas de salud, la necesidad de una :puesta al da; continua sobre

'ontenido
0ormulacin de la pregunta
Estrategia de bsueda
Bases para establecer si una
)#* es v%lida
Bases para establecer si una
)#* aporta resultados
aplicables a mis pacientes
Bibliografa

3o"umento en $34 +C6
Hb,
2#roblemas con #&05
5"tividades
'uestionario1
*uestionario de
autoevaluacin
ellos, la importancia de conocer de antemano el resultado clnico
esperado ante una intervencin y las decisiones tan variadas que
debemos tomar con las implicaciones que ello conlleva tanto para los
pacientes, como para el sistema sanitario 5eniendo en cuenta estos
factores sera muy (til desarrollar una S0erramientaS que, apoyada en una
buena y reciente revisin bibliogrfica, 0aga que nuestra prctica se
apoye en la mejor evidencia cientfica disponible, mejore la calidad
asistencial y disminuya la variabilidad no justificada
4or ello, en los (ltimos aos se 0an
desarrollado las 6uas de 4rctica +lnica
@64+A, que se definen como :un conjunto
de recomendaciones desarrolladas de
manera sistemtica, con el objetivo de guiar
a los profesionales y a los pacientes en el
proceso de toma de decisiones sobre qu
intervenciones sanitarias son ms adecuadas en el abordaje de una
condicin clnica especfica en circunstancias sanitarias concretas;
&s pues, las 64+ aportan.
* /ecomendaciones. ya que informan y aconsejan sobre cmo
actuar en una circunstancia clnica determinada
- Estn reali'adas de forma sistemtica. su elaboracin sigue una
serie de pasos determinados, estn basadas en un anlisis
e!0austivo de la literatura cientfica, con una metodologa que
nos garanti'a unos resultados rigurosos y fiables, tratando de
evitar sesgos en las recomendaciones propuestas
7 Estn dirigidas a profesionales sanitarios y usuarios con el objeto
de ayudarles en la toma de decisiones en relacin a un problema
clnico claramente especificado
<na buena 64+ debe ser.
#ultidisciplinaria. en alg(n
momento de su elaboracin debern
participar todos los miembros que
puedan estar implicados en el tema
objeto de la gua @mdicos de
atencin primaria y especiali'ada, enfermera, otros trabajadores
sanitarios o no sanitarios, pacientes, organi'aciones sanitariasA
+lara. 2ebe utili'ar un lenguaje claro, definir los trminos de
modo preciso y utili'ar una presentacin lgica y fcil de seguir
/eproducible. ?i siguisemos todos los pasos indicados en la
elaboracin de la gua, reali'semos la misma b(squeda
bibliogrfica y en las circunstancias clnicas referidas, los
resultados de las recomendaciones seran las mismas y la
aplicacin similar
Las guas de pr%ctica clnica son un
conjunto de recomendaciones
desarrolladas de manera sistem%tica
con el objetivo de a!udar a
profesionales ! a pacientes a decidir la
intervencin sanitaria m%s adecuada en
una situacin clnica concreta"
Las buenas guas de pr%ctica clnica
deben estar elaboradas de manera
multidisciplinar, ser claras,
reproductibles, fleFibles, aplicables,
v%lidas ! actuales"
,le!ible. 5anto si la gua es de prevencin, diagnstico,
tratamiento o re0abilitacin, deben quedar reflejadas todas las
alternativas de manejos ra'onables y posibles
&plicable. "as recomendaciones propuestas deben poder llevarse
a la prctica en cualquier lugar o circunstancia clnica,
adaptndolas a estas
3lida. "as recomendaciones propuestas son fruto de una
revisin bibliogrfica rigurosa
&ctuali'ada. &portando las (ltimas novedades sobre ese tema
"as 64+ suelen elaborarse sobre temas donde no e!iste acuerdo sobre la
idoneidad en la aplicacin de determinadas pruebas o cuando 0ay
variabilidad en los estilos de prctica clnica, donde e!ista un tratamiento
efectivo y pueda esperarse una reduccin de la morbimortalidad, sobre
enfermedades iatrognicas o intervenciones de alto riesgo y elevado
coste econmico, en ]reas donde los ?istemas de ?alud puedan
considerar necesaria su elaboracin y cuando aparecen nuevas
tecnologas que compiten con las e!istentes previamente
2entro de las 64+ podramos diferenciar.
* $asadas en la opinin de e!pertos. no e!iste una metodologa
estructurada para su elaboracin y pueden e!istir sesgos en las
recomendaciones finales
- $asadas en el consenso. e!iste una metodologa estructurada de
elaboracin y aunque puede e!istir sesgos en la seleccin de
estudios, se llega a los acuerdos a travs de la evidencia
cientfica
7 $asadas en la evidencia. cuya diferencia fundamental con las
anteriores es que identifican claramente la composicin de los
miembros que participan en su elaboracin, estandari'an la
b(squeda y evaluacin crtica de la bibliografa y establecen
recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado
?in embargo 0ay que tener en cuenta que las 64+.
&unque utili'an revisiones sistemticas para apoyar sus
recomendaciones, si estas no e!isten, sinteti'an la mejor
evidencia disponible en ese momento para apoyar una decisin
clnica determinada, y especifican el nivel de evidencia
&unque son una gran 0erramienta de trabajo, no debemos pensar
que en ellas encontraremos las respuestas a todas las preguntas
que a diario nos 0acemos en la consulta
"a decisin final sobre el procedimiento clnico, preventivo,
diagnstico o teraputico estar siempre en manos del mdico,
del paciente y de las circunstancias especficas que rodean cada
situacin clnica
4ormula"in de la pre+unta
+ualquier faceta de nuestra prctica clnica puede ser el origen de
:lagunas; susceptibles de convertirlas en preguntas contestables ?u
formulacin no difiere de la reali'ada para la b(squeda de cualquier otro
artculo cientfico ?i pensamos que una 64+ puede resolverlas,
tendremos en cuenta que sus ttulos suelen ser genricos y slo nos
orientan sobre su contenido ?in embargo, si la 64+ est bien elaborada
observaremos que los autores tratarn de responder a preguntas clnicas
que consideran oportunas y que no tienen por qu coincidir con la que
nuestra situacin clnica requiere &s pues, su reconocimiento nos va a
permitir verificar la utilidad de esa 64+ especfica para nuestro paciente
3olviendo al caso clnico que nos ocupa, es necesario
conocer que nos encontramos con los siguientes
inconvenientes. no est a nuestro alcance la peticin
directa de endoscopia digestiva aunque s radiografas de
contraste y tenemos una importante lista de espera para
nuestro especialista de referencia, que a su ve' la tiene
para la reali'acin de endoscopias
&s pues, desearamos encontrar recomendaciones con la
mejor evidencia e!istente para contestar no slo a nuestro
paciente, sino tambin a las preguntas que nos surgen de
esta situacin clnica determinada, como podran ser las
siguientes.
* HJu valor tiene la anamnesis para detectar
organicidad en el paciente con dispepsiaI
- HJu actitud diagnstica ms adecuada debera
tomarse ante un paciente de C8 aos con clnica de
dispepsia no investigadaI
7 H+ul sera la mejor estrategia inicial en la
dispepsia no investigada. tratar empricamente o
solicitar una endoscopiaI
8 H+undo debera reali'arse una endoscopia a los
pacientes con dispepsia no investigadaI
9 HJu papel tiene la /! baritada en el diagnstico
de la dispepsia no investigadaI
C H+ual es el tratamiento emprico ms adecuado en
la dispepsia no investigadaI
Estrate+ia de ?s-ueda
?i queremos contestar a las preguntas anteriormente formuladas con una
64+, el medio a travs del que obtendremos mayor cantidad de material
es %nternet 4artimos del 0ec0o de que tenemos a nuestra disposicin
cone!in y planteamos la b(squeda de 64+ de acceso gratuito y basadas
en la evidencia
9n primer problema con el >ue nos podemos encontrar es
>ue <a8 >ue %isitar %arias p#ginas Deb para acceder a
GP5 al no e'istir un nico sitio en el >ue est4n todas las
inde'adas. Desde un punto de %ista pr#ctico puede ser
recomendable empe7ar la bs>ueda en el portal
(isterra.com, desde sus directorios .Guas clnicas en
espa2ol/ &la ma8ora de ellas de consulta gratuita 8
seleccionadas por especialidad0 8 .Guas clnicas en
ingl4s/ &la ma8ora gratuitas0 para posteriormente buscar
a tra%4s de MDL$G, donde la bs>ueda es r#pida 8
sencilla, para lo >ue utili7aremos como t4rmino de
bs>ueda .D8spepsia/.
2e todos los sitios en ingls, recomendamos especialmente por su
calidad los siguientes.
* )ational 6uideline +learing0ouse @)6+A. &valada por la &gency
for 1ealt0 +are 4olicy and /esearc0 @&1+4/A ?e accede a las
guas completas o a sus versiones simplificadas 5iene la ventaja
de poder comparar las guas seleccionadas y rec0a'ar las que no
se ajusten a nuestras necesidades
- +anadian #edical &ssotiation @+#&A. 4resenta guas reali'adas
por diferentes organi'aciones profesionales, agencias del
gobierno y paneles de e!pertos en +anad Es junto con )+6 la
base de datos ms importante de 64+ tanto por la cantidad,
calidad y temas tratados
7 ?cottis0 %ntercollegiate 6uidelines )etLorM @?%6)A. 64+
elaboradas en Escocia por colegios mdicos, representantes
sanitarios, organi'aciones de pacientes y autoridades sanitarias
8 )eL Wealand 6uidelines 6roup @)W66A. &porta 64+ basadas
en la evidencia y basadas en el consenso, elaboradas en )ueva
Welanda &lgunas de ellas slo e!isten en formato impreso
+onviene tambin ampliar nuestra b(squeda a las denominados :digest
sources;, sitios que :filtran; e identifican la informacin sanitaria de
calidad Entre ellas es especialmente
interesante 5/%4database que ayuda a
locali'ar documentos elaborados con
metodologa #$E publicados en revistas
mdicas, 64+ y libros El acceso a estos
documentos depende de la publicacin original, algunas de las cuales no
son gratuitas 2entro de los :digest sources; e!isten otras pginas de
buena calidad, que editan revisiones con criterios de #$E de artculos
que responden a una pregunta clnica concreta
4or (ltimo, tambin accedemos a 64+ a travs de #E2"%)E Esta
b(squeda es ms dificultosa, ya que se pueden encontrar a partir de
palabras clave o #E?1 como :guidelines;, :+onsensus;, :4ractice
guidelines; o :+onsensus development conference; El resultado
proporciona algunos artculos que no se adaptan a la definicin de guas
y pueden faltar otras por no estar inde!adas
1a! entidades ! sitios conocidos por la
calidad de las guas de pr%ctica clnica
ue difunden ! adem%s a!udan a
localizar documentos elaborados con
metodologa MBE"
2e esta forma 0emos obtenido una 64+ en castellano y
varias en ingls, algunas de ellas publicadas 0ace ms de
9 aos y sin revisiones posteriores Entre todas nos
inclinamos por seleccionar en primer lugar la gua.
:#anejo del paciente con dispepsia;
@0ttp.BBLLLguiasgastronetA porque est publicada en
castellano, es reciente, del ao -007, podemos acceder a
ella directamente a travs de %nternet y est avalada por
dos ?ociedades cientficas y por la +olaboracin
+oc0rane @dedicada especialmente a las revisiones
sistemticasA
&s pues, concluimos que.
* Es necesario recurrir a varios sitios para obtener el mayor n(mero
de 64+
- )o e!iste una entidad u organismo dedicado a publicar guas en
espaol, que generalmente se encuentran en las pginas de las
diferentes ?ociedades +ientficas
7 +omo es difcil conocer las direcciones de todas ellas, una buena
posibilidad es locali'arlas a travs de portales sanitarios, como
,isterracom que permiten entrar a las tres vas principales de
b(squeda. guas en espaol, en ingls y #edline
8 "a entrada a travs de pginas :digest sources; como
5/%4database es una buena estrategia para finali'ar la b(squeda
de 64+ que puedan estar publicadas en sitios que no son de
acceso gratuito y tambin es una buena opcin para empe'arla
cuando disponemos de poco tiempo
9 "a b(squeda de una 64+ a travs de #E2"%)E no es la forma
ms prctica, debido a que stas pueden estar inde!adas por
varios trminos
Bases para estale"er si una 7$' es v%lida
El 0ec0o de que una 64+ est inde!ada en una de las bases de guas
citadas en el anterior apartado implica que ya re(ne unos requisitos
bsicos de calidad
?i 0a sido locali'ada en otras sedes deberamos asegurarnos de la valide'
de sus recomendaciones con una evaluacin de su calidad
Para %alorar la %alide7 de una GP5 debemos tener en
cuenta)
* *alorar su dise<o ela&oracin: 4ara ello debemos plantearnos
las siguientes cuestiones.
a 'Se ha reali4ado una revisin &i&liogr$0ica e/haustiva2
actuali4ada re)roduci&le(:
o "a revisin bibliogrfica debe ser amplia,
incluyendo los artculos ms relevantes en los
principales idiomas, y actuali'ada Este (ltimo
aspecto es fundamental, porque desde que se
comien'a la elaboracin de una gua 0asta que se
establecen las recomendaciones finales pasa un
perodo de tiempo en el que puedan publicarse
artculos importantes que deban tenerse en cuenta
o En alg(n apartado de la 64+ debe constar la
estrategia de b(squeda bibliogrfica @:palabras
clave; utili'adas, fuentes consultadas y rango de
fec0as cubiertoA, para facilitar nuevas
reali'aciones de la misma
o &porta calidad a la 64+ el 0ec0o de que si los
autores conocen que estn en proyecto estudios de
investigacin que puedan modificar alguna de las
recomendaciones, quede constancia de ello para
revisarse en una actuali'acin posterior
/evisemos la 64+ que 0emos seleccionado. en su primer ane!o
describe la estrategia de b(squeda bibliogrfica con las :palabras
clave; utili'adas, las fuentes de consulta y el perodo que se
consider para reali'arla @desde *FF0 0asta 2iciembre del -00-A
?i observamos que el programa de elaboracin de esta gua
comen' en el ao -000 y su publicacin se reali'a en ,ebrero
del -007, la revisin bibliogrfica est francamente actuali'ada
%ncluso, la (ltima cita es de un artculo pendiente de ser publicado
este ao y en el apartado :actuali'acin de la gua; @donde se
refleja que la pr!ima se reali'ar en el ao -009A, se advierte
que se 0ar una puesta al da con anterioridad si 0ay alguna nueva
evidencia cientfica que vare las recomendaciones finales
&dems en el ane!o E se describen las futuras reas de
investigacin en el campo de la dispepsia +s )ues2 hasta el
"o"ento nuestra gua es v$lida,
b 'Se han considerado todas las o)ciones de
"ane6o sus re)ercusiones en los )acientes(.
o 5anto si la 64+ es de prevencin,
diagnstico, tratamiento o re0abilitacin,
debe constar que se 0an considerado todas
las opciones prcticas ra'onables y todos
los resultados clnicos potencialmente
importantes para el paciente, incluso
teniendo en cuenta aspectos de
morbimortalidad e influencia sobre la
calidad de vida de los mismos para
plantear a nuestro paciente un abanico de
posibilidades que nos permita una toma de
decisiones adecuada
o ?era deseable que se incluyeran anlisis
de costeGefectividad de las
recomendaciones, su presencia supone un
valor aadido a la 64+ por la dificultad en
su reali'acin y las implicaciones
econmicas que ello puede suponer
En la 64+ que 0emos elegido observamos que se 0an
considerado todas las opciones ra'onables tanto referentes
al diagnstico, como al tratamiento y que pueden ser
importantes para el paciente 4or ejemplo, para el
diagnstico se incluye el valor de la anamnesis con
escalas de puntuacin para sntomas, con el fin de detectar
grupos de riesgo, el valor de la radiografa baritada y el de
la endoscopia +omo opciones teraputicas se valoran la
influencia de los 0bitos dietticos, de la relacin mdicoG
paciente, el tratamiento psicolgico y antidepresivo y el
de los diferentes frmacos utili'ados en el manejo de la
dispepsia ?e describen datos sobre morbimortalidad e
influencia de esta patologa en la calidad de vida del
paciente ?e incluye adems un apartado de estudios
costeGefectividad de las diferentes estrategias de abordaje
c 'Se ha seguido alg1n "5todo estructurado )ara
esta&lecer los acuerdos so&re las distintas
reco"endaciones(
o Es importante que el grupo elaborador est
constituido por representantes de los
diferentes estamentos implicados en el
tema, con el fin de aportar diferentes
puntos de vista ?on especialmente (tiles
las aportaciones de pacientes que, aunque
no participen directamente en la
elaboracin, al menos deberan formar
parte de la revisin final de la 64+, ya que
una recomendacin puede ser de gran
inters para el clnico y no serlo tanto para
ellos
o "as recomendaciones surgen tras anali'ar
los niveles de evidencia de los artculos
cientficos, sin embargo, su redaccin final
es fruto de acuerdos entre los miembros del
grupo elaborador Es importante que en
alg(n lugar de la 64+ se defina de forma
e!plcita como se llegaron a esos acuerdos
con el objeto de valorar posibles sesgos en
la eleccin de las recomendaciones
El grupo que inicialmente estableci los :niveles de evidencia y grados
de recomendacin; fue la +anadian 5asM ,orce on t0e 4eriodic 1ealt0
E!amination y lo 0icieron en funcin del diseo del estudio
4osteriormente se desarrollaron escalas en las que se incluan otros
criterios de calidad adems del diseo y en la actualidad se disponen de
m(ltiples tablas que establecen los grados de recomendacin en funcin
de la evidencia de los estudios aunque difieren poco unas de otras "o
ideal sera disponer de una (nica escala consensuada para la elaboracin
de las recomendaciones de las 64+
4odemos encontrar ejemplos en el captulo F & continuacin se aade
cuadro con los grados de recomendacin propuestos por ,isterra.
7rados de re"omenda"in propuestos en 4isterra."om
S5T
EFisten pruebas slidas para $acer esta recomendacin" EFisten
estudios o alguna revisin sistem%tica de buena calidad con
resultados $omogneos ! claros"
SBT
EFisten pruebas suficientes para $acer la recomendacin con
claridad" 1a! al menos un estudio de mu! buena calidad o
mltiples estudios con dise4o aceptable ue la sustentan"
S'T EFisten pruebas limitadas" /l menos algn estudio aceptable"
S3T
3o $a! pruebas basadas en estudios clnicos" La recomendacin
se sustenta nicamente en la opinin de eFpertos"
n la gua >ue estamos %alorando se enumera
la composicin del grupo elaborador pero no
se reBe:a la participacin del grupo de
pacientes. Por otra parte tampoco se describe
el m4todo seguido para la
elaboracin de las
recomendaciones por
consenso.
d. '7a sido so"etida a una
revisin de e/)ertos ha
sido co")ro&ada(
o <na ve' superados todos los pasos de la
elaboracin de una gua, es conveniente
una revisin por evaluadores e!ternos, ya
que sta y el que los clnicos la consideren
(til para su prctica, aumenta su valide'
o +uando las evidencias que apoyan las
recomendaciones son dbiles puede ser
necesario una comprobacin prctica ?i su
aplicacin mejora el resultado en los
pacientes, refor'amos su utilidad
Mol%iendo de nue%o a nuestra gua, en su
introduccin consta cuales <an sido los
componentes del grupo e%aluador e'terno. n
este caso, como las recomendaciones tienen
un 1uerte ni%el de e%idencia, no precisa
ninguna comprobacin pre%ia a su puesta en
pr#ctica.
<na )#* es v%lida si aporta bibliografa
eF$austiva ! actual, si aborda todos los
aspectos ! opciones posibles adem%s
de sus repercusiones, si el mtodo
elegido para adoptar acuerdos sobre
recomendaciones es eFplcito ! eFento
de sesgos ! si $a sido sometida a
evaluacin por agentes eFternos"
- *alorar la valide4 de las reco"endaciones, 1emos de tener en
cuenta.
a "a escala de evidencia que se 0a utili'ado en la revisin
bibliogrfica y de qu manera se relaciona con los grados
de recomendacin 4or supuesto, a mayor calidad de la
bibliografa mayor grado de recomendacin= sin embargo,
en ocasiones las guas se elaboran a partir de estudios de
bajo nivel de evidencia porque tratan de responder, con la
bibliografa e!istente, la incertidumbre de un tema, en
este caso los elaboradores deben ser sinceros a la 0ora de
establecer los grados de recomendacin
4or otro lado, es importante sealar que las
recomendaciones no tienen porque incluir todos los
resultados relacionados con los niveles de evidencia ms
altos, sino aquellos que se consideren clnicamente
relevantes
b ?i cada recomendacin se apoya en una o varias citas
bibliogrficas para poder evaluar la evidencia por
nosotros mismos
n nuestra gua, comprobamos >ue en el ane'o C
aparecen las escalas >ue se <an utili7ado para
establecer los distintos ni%eles de e%idencia 8
grados de recomendacin. Adem#s cada una de
ellas est# asociada a su grado correspondiente, >ue
a su %e7 se correlaciona con unas citas
bibliogr#=cas >ue aparecen a lo largo del te'to 8 a
los >ue les corresponden unos ni%eles de e%idencia
determinados.
&unque los pasos citados 0asta el momento nos sirven para comprobar si
una 64+ es vlida, en el ao -00* se publica el instrumento &6/EE
@&ppraisal of 6uidelines /esearc0 and Evaluation for EuropeA que es un
test que punt(a la calidad metodolgica de las mismas 4uede ser
aplicado a cualquier tipo de 64+ @nueva, ya publicada o actuali'adaA,
tanto en formato escrito como electrnico ?i se utili'a se precisan -
evaluadores e idealmente 8 "a evaluacin se reali'a en funcin de seis
reas. alcance y objetivo, participacin de los implicados, rigor en la
elaboracin, claridad y presentacin, aplicabilidad e independencia
editorial "a evaluacin se reali'a de manera independiente para cada
una de las reas &unque las puntuaciones parciales nos pueden orientar
sobre el grado de calidad global, no e!iste en este momento un umbral a
partir del cual se pueda decir si una 64+ es :buena; o :mala;
5omo clnicos, el uso del AG! no es pr#ctico por lo
laborioso de su reali7acin. Sin embargo, s es til para las
agencias de e%aluacin de GP5 8 elaboradores de las
mismas, con el ob:eto de tener una <erramienta de uso
comnH incluso en un 1uturo podramos esperar >ue las
GP5 publicadas tu%ieran asociada una puntuacin del
AG! con la >ue orientarnos sobre su calidad.
Bases para estale"er si una 7$' aporta resultados
apli"ales a mis pa"ientes
Pasta a<ora <emos comprobado si una gua es %#lida,
pero como clnicos nos interesa conocer si sus
recomendaciones son tiles para nuestro paciente 8
responden a las preguntas 1ormuladas. Para ello debemos
plantearnos las siguientes cuestiones)
* 'Son las reco"endaciones de la GPC )r$cticas clnica"ente
i")ortantes(:
o 4ara ello, deben aportarnos consejos prcticos y que no
sean ambiguos sobre la situacin clnica que se est
tratando
o ?u redaccin debe ser clara, de tal forma que podamos
repetir sus indicaciones y que de ellas se dedu'can si
podemos disminuir la morbimortalidad de nuestro
paciente, aumentar su calidad de vida, o si por el contrario
suponen una prdida de tiempo y aumento de gastos
o 2eben responder a laBlas preguntas objeto inicial de la
64+
o Es importante tambin tener en cuenta que no todos los
resultados estadsticamente significativos son
clnicamente relevantes, por lo que debemos evaluar si las
recomendaciones propuestas son importantes para mis
pacientes
n nuestra gua de dispepsia, comprobamos >ue las
recomendaciones son claras, con un lengua:e
comprensible 8 no dan lugar a dudas en su
contenido. Adem#s las opciones de mane:o 8
terap4uticas >ue se plantean est#n basadas en
procedimientos mu8 incorporados a nuestra
pr#ctica, lo >ue nos da seguridad para poder
seguirlas. Si en la introduccin leemos las preguntas
ob:eto de la gua, %emos >ue las di1erentes
recomendaciones las contestan.
- 'Se )ueden a)licar las reco"endaciones de la GPC a nuestros
)acientes(:
o 2ebemos comprobar si la poblacin diana a la que va
dirigida la 64+, se ajusta a las caractersticas de nuestros
pacientes @edad, se!o, prevalencia de la enfermedad,
diferentes factores de riesgo, etcA, ya que si son muy
distintas, puede no sernos (til
o 3alorar si en el conte!to en el que trabajamos podremos
llevarlas a cabo, es decir, si su puesta en prctica no va a
suponer un detrimento de la calidad de otras actividades,
que tambin son necesarias y (tiles para el cuidado de
nuestros pacientes
o Es importante tener en cuenta las preferencias y creencias
de nuestros pacientes, porque aunque la fuer'a de la
recomendacin sea muy elevada, si no las valoramos,
dejan de ser (tiles
o ?i a los clnicos una 64+ no nos parece (til y prctica
ser infrautili'ada y no se conseguir el objetivo final de
la misma que no es otro que disminuir la variabilidad
asistencial y mejorar la calidad de la prctica En este
sentido es importante conocer aspectos que puedan ser
barreras o facilitadores de su aplicabilidad @aspectos
geogrficos, estructura organi'ativa, conocimiento de la
tradicin, aspectos legales, etcA que pueden impedir o
fomentar su uso
5entr#ndonos en nuestra gua, %emos >ue la
poblacin a la >ue %a dirigida se adapta a las
caractersticas del paciente >ue <o8 acudi a
la consulta. Adem#s, las recomendaciones nos
parecen asumibles, sin >ue ello suponga una
repercusin negati%a sobre la calidad
asistencial al resto de nuestros pacientes,
nicamente la reali7acin del test para
deteccin de la dispepsia org#nica puede
suponer una di=cultad en a>uellos casos en
>ue la demanda sea mu8 ele%ada. La gua
aporta el su=ciente nmero de opciones
diagnsticas 8 terap4uticas como para
plante#rselas a nuestro paciente 8 poder
decidir, en 1uncin de sus pre1erencias. An
as, algunas caractersticas de nuestro
entorno pueden impedir la puesta en pr#ctica
de alguna recomendacin.
Resoluci:n del escenario:
1asta el momento 0emos encontrado una gua vlida y
aplicable a nuestro paciente &0ora nos queda por
comprobar si con ella somos capaces de contestar a
nuestras preguntas
En primer lugar y con un grado de recomendacin $
@recomendacin favorableA observamos que el diagnstico
a travs de la anamnesis no es un mtodo vlido para
seleccionar a los pacientes con patologa orgnica y
aunque e!isten escalas de puntuacin para discriminarla
stas deberan validarse para cada poblacin en la que se
apliquen
+uando intentamos contestar a nuestra segunda pregunta,
encontramos que ante un paciente mayor de 99 aos sin
sntomas de alarma no 0ay porque recomendar
sistemticamente una endoscopia @grado de
recomendacin $A
?i buscamos la contestacin a nuestra tercera pregunta,
encontramos que inicialmente podemos tratar de forma
emprica a nuestro paciente con %$4 porque la estrategia
inicial con este tratamiento mejora los sntomas @grado de
recomendacin & G e!tremadamente recomendableA y la
endoscopia inicial no es ms efica' que este tratamiento
@ grado de recomendacin $A
En lo referente a nuestra cuarta pregunta, se derivarn
para reali'ar endoscopia aquellos pacientes con signos o
sntomas de alarma @prdida de peso, vmitos, disfagia,
sangrado digestivo y presencia de masa abdominal
palpableA @grado de recomendacin $A E!isten dos
situaciones e!cepcionales en que la endoscopia inicial
podra estar indicada, que son. pacientes de pases con alta
incidencia de cncer gastrointestinal y aquellos que no
acepten la incertidumbre diagnstica @recomendaciones
por consensoA
En cuanto a nuestra quinta pregunta, no 0emos encontrado
una recomendacin como tal, sin embargo en el te!to
aparece reflejada la escasa utilidad diagnstica de la
radiografa baritada tanto de las (lceras como de las
erosiones duodenales, quedando limitada su reali'acin
para aquellos pacientes que se niegan a reali'ar una
endoscopia
Xa en nuestra se!ta pregunta, vemos que el tratamiento
emprico ms efica' para mejorar los sntomas es el %$4
@grado recomendacin &A, pero si en la clnica dominan
los sntomas de dismotilidad o fuese de tipo ulcerosa,
podramos usar procinticos o antisecretores
respectivamente @grado de recomendacin + G favorable
pero no concluyenteA
4or (ltimo, nos queda contestar a nuestro paciente
4odemos tranquili'arlo y e!plicarle que en este momento
con la evidencia cientfica de que disponemos no 0ay
datos que sugieran que de entrada sea mejor reali'arle una
endoscopia que comen'ar tratamiento con %$4, pero si a
pesar de ello, el paciente sigue insistiendo en que para l
es imprescindible saber la causa de sus sntomas por sus
antecedentes familiares, la endoscopia inicialmente no
estara mal indicada por nuestra parte
A lo largo de este captulo, <emos aprendido
cmo buscar una GP5 a ra7 de las preguntas
>ue nos <an surgido en la consulta, cmo
saber si la gua >ue <emos elegido es %#lida,
8 si la puedo aplicar. 5on todos los pasos >ue
<emos seguido comprobamos >ue nuestra
gua de dispepsia cumple los re>uisitos
necesarios 8 <a sido til tanto para resol%er
las lagunas en nuestro conocimiento como
para dar una respuesta satis1actoria a nuestro
paciente.
Bilio+raf(a
Garca Guti4rre7 6(, Bra%o "oledo !. Guas de pr#ctica
clnica en $nternet. Aten Primaria C**3H C; &30) 3RJE
3SI. KMedlineL
Grupo de traba:o de la Gua de Pr#ctica 5lnica del
Mane:o del Paciente con Dispepsia. Mar7o 5astille:o M
&coord.0 Gotas para los usuarios de la Gua de Pr#ctica
5lnica del Mane:o del Paciente con Dispepsia.
K$nternetL. Barcelona) Asociacin spa2ola de
Gastroenterologa, lSociedad spa2ola de Medicina
(amiliar 8 5omunitaria, 5entro 5oc<rane spa2ol H C**+
. K(ec<a de consulta 3-ECE*JL. Disponible en)
<ttp),,DDD.guiasgastro.net,cgiE
bin,Ddbcgi.e'e,gastro,guia]completa.go]doc@
pidentZ3C3bptipoZcabe7erabpident]guiaZ+
Pa8Dard !S, Oilson M5, "unis S!, Bass B, Gu8att G.
Guas para usuarios de la literatura m4dica. 5mo
utili7ar las guas de pr#ctica clnica. 6AMA 3--IH CSJ)
IS*EISJ. KMedlineL
Martn Mu2o7 P, !ui7E5anela 5#ceres 6, Guerra de
Po8os 6A, !i%as Agua8o L. Guias de pr#ctica clnica en
$nternet) cmo separar el grano de la pa:a. !e% Pediatr
Aten Primaria C**+HI)S+E;; . K"e'to 5ompletoL
Go%ell A6, Ga%arroE!ubio MD, A8meric< M, SerraEPrat M.
Metodologa de dise2o 8 elaboracin de guas de
pr#ctica clnica en Atencin Primaria. Atencin Primaria
3--SH C* &I0) CI-ECRR. KMedlineL
!osser O, Da%is D, Gilbart .Guideline Ad%isor8
5omit4. Assessing guidelines 1or use in 1amil8 practice.6
(am Pract. C**3 Go%HI*&330)-R-ES+. KMedlineL
SacNett DL, !ic<ardson OS, !osenberg O, Brian Pa8nes
!. Medicina Basada en la %idencia. 5mo e:ercer 8
ense2ar la MB. Madrid) 5<urc<ill Li%ingstoneH 3--S.
SacNett DL, Straus S, !ic<ardson OS, !osenberg O,
Brian Pa8nes !. Medicina Basada en la %idencia.
5mo practicar 8 ense2ar la MB. Madrid) ParcourtH
C**3.
"<e AG! 5ollaboration. AG! $nstrument Spanis<
%ersion. K$nternetL. Fsteba, Departamento de Sanidad
del Gobierno MascoH C**3 K(ec<a de consulta 3-ECE*JL.
Disponible en)
<ttp),,DDD.agreecollaboration.org,pd1,Spain.pd1
"<orsen ", MfNelf &editores0. 5ambiar la Pr#ctica de los
pro1esionales. Se%illa) Agencia de %aluacin de
"ecnologas Sanitarias de AndalucaH C**C.
Oilson M5, Pa8Dard !S, "unis S!, Bass B, Gu8att G.
Guas para usuarios de la literature m4dica. 5omo
utili7ar las guas de pr#ctica clnica. 6AMA 3--IH CSJ)
3R+*E3R+C. KMedlineL