2007 2 PDF

Volumen XIII
Nmero 2 Abril - Junio 2007

2007
Dermatologa
Argentina
Publicacin de la Sociedad Argentina de Dermatologa
www.dermatolarg.org.ar
ISSN 1515-8411 (Versin grfica) - ISSN 1669-1636 (Versin en lnea)
Ao del Congreso Mundial
Publicacin de la Sociedad Argentina de Dermatologa
Pu bli ca cin tri mes tral. Copy right 1995 So cie dad Ar gen ti na de Der ma to lo ga.
Re ser va dos to dos los de re chos. Nin gu na par te de es ta pu bli ca cin pue de ser re pro du ci da en for ma o me dio al gu no, elec tr ni co o
me c ni co, in clu yen do las fo to co pias, gra ba cio nes y otros sis te mas de in for ma cin sin la au to ri za cin por es cri to del ti tu lar del
Copy right. Se dis tri bu ye ex clu si va men te en tre los pro fe sio na les de la me di ci na.
Es una pu bli ca cin de la So cie dad Ar gen ti na de Der ma to lo ga, Av. Callao 852 - 2 P (1023) Capital - Tel. 4815-4649/4814-4916.
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sad@sad.org.ar
Edi ta da por Publicaciones Latinoamericanas SRL. R. Carrillo 294 (1275) Capital. Tel.: 4305-3310.
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ISSN 1515-8411 (Versin grfica)
ISSN 1669-1636 (Versin en lnea)
Directora
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Director Honorario
Alberto Woscoff
Directora Asociada
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Secretario de Redaccin
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Comit de Redaccin
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Mara Ins Hernndez
Isabel Hidalgo Parra
Viviana Leiro
Andrea Santos Muoz
Comisin Directiva SAD
Presidente
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Secretario General
Ral Valdez
Secretario Cientfico
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Tesorera
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Secretario de Actas
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Organo de Fiscalizacin
Miembros titulares
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Len Jaimovich
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Miembro suplente
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Consejo Editorial
Argentina
Biagini, Roberto
Cabrera, Hugo
Casal, Augusto
Chouela, Edgardo
Hassan, Mercedes
Jaimovich, Len
Kaminsky, Ana
Stringa, Sergio
Viglioglia, Pablo
Alemania
Czarnetzki, Beate
Orfanos, Constantin
Plewig, Gerard
Austria
Wolff, Klaus
Australia
Cooper, Alan
Bolivia
Sangeza, Martn
Sangeza, Pastor
Brasil
Rivitti, Evandro
Sampaio, Sebastiao
Canad
Krafchik, Bernice
Colombia
Chalela, Juan Guillermo
Falabella, Rafael
Chile
Cabrera, Ral
Honeyman, Juan
Espaa
Camacho Martnez, Francisco
De Moragas, Jos Mara
Mascar, Jos Mara
Estados Unidos
Bergfeld, Wilma
Eaglestein, William
Katz, Stephen
Kopf, Alfred
Price, Vera
Strauss, John
Zaias, Nardo
Francia
Belaich, Stphane
Civatte, Jean
Ortonne, Jean
Revuz, Jean
Italia
Caputo, Ruggero
Lotti, Torello
Tosti, Antonella
Mxico
Domnguez Soto, Luciano
Ruiz Maldonado, Ramn
Reino Unido
Marks, Ronald
Ryan, Terence
Uruguay
De Anda, Griselda
Macedo, Nstor
Vignale, Ral
91
Volumen XIII - N 1 - 2007
92
1. Alcance y poltica editorial
Der ma to lo ga Ar gen ti na es la pu bli ca cin ofi cial de la So cie dad Ar -
gen ti na de Der ma to lo ga. Pu bli ca ar t cu los ori gi na les e in di tos so -
bre la es pe cia li dad, si bien pue den ha ber si do co mu ni ca dos en so -
cie da des cien t fi cas, en cu yo ca so co rres pon de r men cio nar lo.
Der ma to lo ga Ar gen ti na con si de ra r, pa ra la pu bli ca cin de los ar t -
cu los, los re que ri mien tos es ta ble ci dos por el Co mi t In ter na cio nal
de Edi to res de Re vis tas M di cas que ela bo ra ron los "Re qui si tos
Uni for mes pa ra Pre pa rar los Ma nus cri tos En via dos a Re vis tas Bio -
m di cas" (Ann In tern Med 1997;126:36-47), ac tua li za cin de ma -
yo 2000, dis po ni ble en http://www.icm je.org. La len gua de pu bli -
ca cin es el es pa ol.
La Di rec cin se re ser va el de re cho de re cha zar ar t cu los por ra zo nes
tc ni cas, cien t fi cas, por que no se ajus ten es tric ta men te al re gla -
men to o por que no po sean el ni vel de ca li dad m ni mo exi gi ble
acor de con la je rar qua de la pu bli ca cin. Asi mis mo, en los ca sos
en que por ra zo nes de dia gra ma cin o es pa cio se es ti me con ve nien -
te, po drn efec tuar se re duc cio nes o mo di fi ca cio nes del tex to, o ma -
te rial gr fi co, as co mo co rrec cio nes de es ti lo que no afec ten los
con cep tos o con clu sio nes del ar t cu lo, sin pre via au to ri za cin de
los au to res.
La res pon sa bi li dad por el con te ni do, afir ma cio nes y au to ra de los
tra ba jos co rres pon de ex clu si va men te a los au to res. La Re vis ta tam -
po co se res pon sa bi li za por la pr di da del ma te rial en via do, por lo
que se su gie re a los au to res guar dar co pia del tra ba jo re mi ti do.
2. Proceso de arbitraje
To do ma nus cri to en via do a Der ma to lo ga Ar gen ti na pa ra su pu bli -
ca cin se r so me ti do a la eva lua cin del Co mi t Edi to rial. En la
prc ti ca, los in te gran tes del Co mi t de Re dac cin se re nen men -
sual men te. Una vez en tre ga do el tra ba jo a la Se cre ta ra de Re dac -
cin, el Co mi t de Re dac cin eva la (sin iden ti fi ca cin de los au -
to res) si cum ple con las con di cio nes co mo pa ra ser pu bli ca do, de -
sig nn do se co mo m ni mo 2 r bi tros pa ra su an li sis, uno del Co -
mi t y un Re vi sor Ex ter no. La Se cre ta ra de Re dac cin in for ma r
su dic ta men (acep ta cin, acep ta cin con co rrec cio nes, no acep ta -
cin) a los au to res del ar t cu lo, man te nien do el ano ni ma to de los
re vi so res. El or den de pu bli ca cin de los tra ba jos que da a cri te rio
del Co mi t de Re dac cin.
La pu bli ca cin de un ar t cu lo no im pli ca que la Re vis ta com par ta
las ex pre sio nes ver ti das en l.
3. Formato de manuscrito
Los tra ba jos en via dos para su pu bli ca cin en Der ma to lo ga Ar gen ti -
na de be rn ajus tar se a las si guien tes ins truc cio nes:
Los ar t cu los de ben ser im pre sos con el si guien te for ma to: pa pel
blan co, ta ma o A4, con mr ge nes su pe rior e in fe rior de 30 mm y
la te ra les de 25 mm, a sim ple faz, do ble es pa cio en to das las ho jas
(t tu lo, agra de ci mien tos, re fe ren cias, etc.), fuen te Arial ta ma o 12,
pro ce sa do en MS Word. Las p gi nas de be rn nu me rar se en for ma
co rre la ti va en el n gu lo su pe rior de re cho de ca da una. Pa ra la re vi -
sin se de ben en tre gar un ori gi nal y dos co pias de bue na ca li dad.
Se acom pa a r una co pia en dis que te de 35 HD (al ta den si dad) o
CD Rom que con ten ga el tex to y los gr fi cos com ple tos.
4. Cuadros o grficos
Se ha rn en pa pel blan co y con tin ta ne gra; de ben ser le gi bles, cla -
ros, im pre sos con cho rro de tin ta o la ser. De ben pre sen tar se en p -
gi nas se pa ra das, nu me ra dos en for ma co rre la ti va con n me ros ro -
ma nos. De ben te ner t tu lo y pue den te ner un ep gra fe bre ve in clui -
do en la mis ma ho ja. No se acep ta rn fo to gra fas de cua dros ni re -
duc cio nes.
5. Fotografas
Se rn pre fe ren te men te dia po si ti vas o en pa pel co lor bri llan te, de
un ta ma o de 13 cm x 18 cm y de bue na ca li dad. La orien ta cin
de la fi gu ra se con sig na r en el dor so, con l piz, con una fle cha
orien ta do ra que in di que su ex tre mo su pe rior de re cho. Tam bin de -
be r cons tar el or den, el nom bre del au tor y el t tu lo del tra ba jo.
Los tex tos ex pli ca ti vos de las fo to gra fas fi gu ra rn en una ho ja
apar te. Con las fo to gra fas de pa cien tes de ben to mar se las me di das
ne ce sa rias a fin de que no pue dan iden ti fi car se. Pa ra pu bli car las se
re quie re au to ri za cin (con sen ti mien to in for ma do).
Las fo to gra fas de ob ser va cio nes mi cros c pi cas lle va rn el n me ro
de la am plia cin efec tua da. Si se uti li za ma te rial de otros au to res,
pu bli ca dos o no, de be r ad jun tar se el per mi so de re pro duc cin co -
rres pon dien te. Si se uti li za una c ma ra di gi tal, el re que ri mien to
m ni mo es 2,3 me ga p xe les (equi va len te a 300 dpi en gr fi ca), en
lo po si ble con al ta re so lu cin, y se en via r en CD (3 copias) en for -
ma to TIF, EPS o PSD sin identificacin de los autores, rotulados
slo con el ttulo del trabajo.
6. Clasificacin o tipos de trabajo
Trabajo de investigacin:
Los ma nus cri tos de be rn ajus tar se al si guien te for ma to:
P gi na de t tu lo: es la pri me ra p gi na nu me ra da y de be in cluir el
t tu lo en es pa ol y en in gls, con ci so e in for ma ti vo.
Re su men y pa la bras cla ve: en es pa ol e in gls, acom pa a rn el
tra ba jo por se pa ra do. De be ser es truc tu ra do y de has ta 250 pa la -
REGLAMENTO DE PUBLICACIN
bras. El re su men es truc tu ra do con tie ne: los an te ce den tes; el ob -
je ti vo; el di se o; los m to dos; los re sul ta dos y las con clu sio nes.
Al pie de ca da re su men de be r fi gu rar una lis ta de 2 o 3 pa la bras
cla ve (key words). Ver ver sin on li ne.
Tex to del ar t cu lo: or ga ni za do con una in tro duc cin, ma te rial y
m to dos, re sul ta dos, co men ta rios. Ex ten sin has ta 10 p gi nas
Cua dros y gr fi cos: has ta 6.
Fo to gra fas: has ta 8.
Re fe ren cias.
Trabajo original:
Los ma nus cri tos de b e rn ajus tar se al si guien te for ma to:
tra ba jo por se pa ra do. Ex ten sin m xi ma 150 pa la bras.
Tex to del ar t cu lo: or ga ni za do con una in tro duc cin, se rie de ca -
sos, co men ta rios. Ex ten sin has ta 6 p gi nas
Cua dros y gr fi cos: has ta 2.
Re fe ren cias.
Caso clnico:
Los ma nus cri tos de be rn ajus tar se al si guien te for ma to:
tra ba jo por se pa ra do. Ex ten sin m xi ma 100 pa la bras.
Tex to del ar t cu lo: or ga ni za do: ca so cl ni co y co men ta rios. Ex -
ten sin has ta 3 p gi nas.
No in clu ye cua dros ni ta blas.
Re fe ren cias: has ta 10.
Cul es su diagnstico?
t tu lo en es pa ol y en in gls con la lesin que se presenta,
obviando el diagnstico.
Caso clnico con descripcin dermatolgica y estudio histopa-
tolgico.
Fo to gra fas: has ta 4 (2 clnicas y 2 histopatolgicas).
Diagnstico.
Comentario actualizado de la entidad presentada.
Re fe ren cias: has ta 10.
Otros artculos:
Der ma to lo ga Ar gen ti na pu bli ca tam bin ar t cu los de ac tua li za cin
o re vi sin, car tas al edi tor y ar t cu los de la sec cin Der ma t lo gos
J ve nes. Ver ver sin on li ne.
7. Referencias
La abre via tu ra adop ta da por Der ma to lo ga Ar gen ti na es Der ma tol
Ar gent.
Es de al to in te rs la re vi sin e in clu sin de re fe ren cias na cio na les
so bre el te ma pre sen ta do. Nu me re las ci tas bi blio gr fi cas ("re fe ren -
cias") en el or den en que las men cio na por pri me ra vez en el tex to,
iden ti f que las me dian te n me ros ar bi gos, en su pe rn di ce al fi nal
de la fra se o p rra fo en que se las alu de. Las re fe ren cias con se cu ti -
vas van se pa ra das por un guin (p. ej., 1-5) y las no co rre la ti vas,
por co mas (p. ej., 1,6,9).
Las re fe ren cias que sean ci ta das ni ca men te en las ta blas o en las
le yen das de las fi gu ras, de ben nu me rar se en la se cuen cia que co -
rres pon da a la pri me ra vez que se ci ta. Los nom bres de las re vis tas
de ben abre viar se se gn el es ti lo usa do en el In dex Me di cus.
Los re s me nes de pre sen ta cio nes en Con gre sos pue den ser ci ta dos
co mo re fe ren cias ni ca men te cuan do es tn pu bli ca dos en re vis tas
de cir cu la cin co mn.
No in clu ya co mo re fe ren cias a "ob ser va cio nes no pu bli ca das" ni a
"co mu ni ca cio nes per so na les", las que s pue den in ser tar se en tre pa -
rn te sis en el tex to. Pue de in cluir se co mo re fe ren cias a: tra ba jos
que es tn ofi cial men te acep ta dos por una re vis ta y en tr mi te de
pu bli ca cin; en es te ca so in di que la re fe ren cia com ple ta, agre gan do
a con ti nua cin del nom bre abre via do de la re vis ta, en tre pa rn te sis,
la ex pre sin "en pren sa".
Los tra ba jos que han si do en via dos a pu bli ca cin pe ro que to da va
no han si do ofi cial men te acep ta dos, no de ben co lo car se en tre las
re fe ren cias, si no que pue den ser ci ta dos en el tex to, en tre pa rn te -
sis, co mo "ob ser va cio nes no pu bli ca das".
Ar t cu los en re vis tas
El or den en la ano ta cin de ca da re fe ren cia de be ser el si guien te:
Ape lli do e ini cial del nom bre del o de los au to res. Si son ms de
cua tro au to res, co lo car los cua tro pri me ros y agre gar "et al" o "y
cols." se gn co rres pon da. Li mi te la pun tua cin a co mas que se -
pa ren los au to res en tre s.
T tu lo com ple to del ar t cu lo, en su idio ma ori gi nal.
Nom bre de la re vis ta en que apa re ci, abre via do de acuer do con
la no men cla tu ra in ter na cio nal (In dex Me di cus)
Ao de pu bli ca cin, vo lu men de la re vis ta, p gi na ini cial y fi nal
del ar t cu lo.
Ejem plo: Abel da o A, Pe le gri na MP, Ne glia V, Kien MC, y cols.
Lin fo ma cu t neo de c lu las gran des CD 30+. Tra ta mien to con
in ter fe rn al fa 2b. Der ma tol Ar gent 2003;9:268-272.
Ca p tu los en li bros
Ape lli do e ini cial del nom bre del o de los au to res del ca p tu lo.
T tu lo del ca p tu lo.
Ape lli do e ini cial del nom bre del o de los au to res del li bro.
T tu lo del li bro. Edi to rial, lu gar y ao. P gi nas.
Ejem plo: Yaar M y Gilch rest B. En ve je ci mien to cu t neo, en
Fitz pa trick TB, Freed berg IM, Ei sen AZ y cols. Der ma to lo ga en
Me di ci na Ge ne ral. Ed. Pa na me ri ca na, Bue nos Ai res, 2001:
1792-1802.
Tex tos elec tr ni cos
93
93
a) Artculos en Re vis tas:
Nom bre de los au to res (si son ms de cua tro nom bres, con sig nar
los cua tro pri me ros ms el agre ga do de "y cols." o "et al", se gn
co rres pon da),
T tu lo com ple to del tra ba jo [ti po de so por te]
Nom bre de la re vis ta, fe cha de pu bli ca cin, <dis po ni bi li dad y ac -
ce so>, [fe cha de con sul ta], n me ro nor ma ti za do (ISSN o ISBN).
Ejem plo. Myers M, Yang J, Stam pe P. Vi sua li za tion and func tio -
nal analy sis of a ma xi-k chan nel fu sed to green fluo res cent pro -
tein (GFP). [en l nea], Elec tro nic jour nal of Bio tech no logy, 15
de di ciem bre de 1999, vol. 2, nro 3. <http://ww w.ej b.org /con -
tent /vo l2/is sue 3/fu ll/in dex.html>, [con sul ta: 28 de di ciem bre del
2000], ISSN 0717-3458.
b) Captulos en Li bros:
Au to r/es del ca p tu lo
Ti tu lo del ca pi tu lo
Au to r/es del li bro
T tu lo del li bro, [ti po de so por te], edi to rial, <dis po ni bi li dad y
ac ce so>, [fe cha de con sul ta], n me ro nor ma ti za do (ISBN).
Se en ca re ce a los au to res que se acla re al pie de la bi blio gra fa si hay
A.R.B. (am plia cin de re fe ren cias bi blio gr fi cas), las cua les po drn
ser re mi ti das por el au tor a pe di do del lec tor.
Se re co mien da la re vi sin de la bi blio gra fa na cio nal y su in clu sin.
Los au to res son res pon sa bles de la exac ti tud de sus re fe ren cias.
8. Autores
Ver ver sin on li ne.
9. Agradecimientos
10. Publicaciones mltiples
La pu bli ca cin rei te ra da o du pli ca da no es acep ta ble.
Las en tre gas pre li mi na res o pu bli ca cio nes pre vias, es to es, la di vul -
ga cin de in for ma cin cien t fi ca des cri ta en un tra ba jo que ha si do
acep ta do pe ro no pu bli ca do an, en mu chas re vis tas es con si de ra da
co mo vio la cin a los de re chos re ser va dos. En ca sos ex cep cio na les, y
s lo con la apro ba cin del edi tor de la pu bli ca cin pri ma ria, po dra
acep tar se la en tre ga pre li mi nar de in for ma cin, por ejem plo, pa ra
pre ve nir a la po bla cin de un ries go.
11. Envo de manuscrito y formulario
de recepcin del trabajo
El pe di do de pu bli ca cin de be r di ri gir se a:
Der ma to lo ga Ar gen ti na
Co mi t Edi to rial
de rar gen ti na @sa d.or g.ar
Ca llao 852, 2do pi so
1023 - Bue nos Ai res
AR GEN TI NA.
Pa ra ms de ta lles el au tor de be re mi tir se a la ver sin on li ne en:
www .der ma to lar g.or g.ar.
94
95
DERMATOLOGA ARGENTINA
Formulario de recepcin de un trabajo y listado de requerimientos para los autores
(fotocopie esta pgina, complete los tem y adjntela al manuscrito)
Autor responsable:
Te: Fax: E-mail:
Carta de presentacin
Ttulo del manuscrito y seccin sugerida para su publicacin
Explicacin de cualquier conflicto de inters
Firma del autor responsable
Declaracin escrita y firmada de transferencia de derechos de autor (ver pgina siguiente)
Declaracin escrita y firmada de autora, de cada autor (ver pgina siguiente)
Declaracin escrita y firmada de conflictos de inters, de cada autor (ver pgina siguiente)
Original y 2 copias del artculo completo, incluyendo pgina de ttulo y resumen
Manuscrito impreso en papel A4, a doble espacio, mrgenes superior e inferior 30 mm y laterales 25 mm
Pginas numeradas, en el ngulo superior derecho de cada una, comenzando con el ttulo
Pgina del ttulo
Ttulo del artculo
Nombres completos y grados acadmicos y pertenencia institucional de los autores
Nombre, direccin, TE, Fax y E-mail del autor responsable
Declaracin de los fondos de financiamiento para este trabajo (si no los hubiera, especificarlo)
Declaracin, de difusin pblica, de potenciales conflictos de inters para cada autor
Resumen y palabras clave en espaol e ingls (doble espacio) en hoja separada
Referencias (doble espacio) en hoja separada
Abreviaciones y lista de acrnimos en hoja separada
Tablas, cuadros o grficos, cada uno en hoja separada
Fotografas adecuadamente identificadas, en diapositivas, papel color brillante o en CD (3 copias) en formato TIF, EPS O PSD en 300 dpi en
formato final.
Epgrafe de ilustraciones (doble espacio) en hoja separada
Los contenidos del manuscrito no han sido previamente publicados ni estn siendo actualmente
revisados para otra publicacin
El abajo firmante se reconoce responsable de la seriedad cientfica del trabajo descripto en este manuscrito
Los coautores han visto y aprobado el manuscrito y firmarn cualquier eventual revisin del trabajo.
Firma del autor responsable, quien verifica Fecha
que lo mencionado arriba es correcto
95
96
Transferencia de derechos de autor
El/los autor/es transfieren todos los derechos de autor del manuscrito arriba mencionado a Dermatologa Argentina en el caso de que el tra-
bajo sea publicado. El/los abajo firmantes declaran que el artculo es original, que no infringe ningn derecho de propiedad intelectual u
otros derechos de terceros, que no se encuentra bajo consideracin de otra revista y que no ha sido previamente publicado.
El/los autor/es confirman que han revisado y aprobado la versin final del artculo as como certifican que no hay un inters econmico
directo en el sujeto de estudio ni en el material discutido en el manuscrito
Firma y aclaracin de firma de cada autor Fecha de firma
96
Editorial
La medicina molecular y la dermatologa 99
L. Jaimovich
Educacin Mdica Continua
Aspectos bsicos del microchip de DNA 100
R. Glorio, S. Carbia, R. Haas
Seccin Trabajos de Investigacin
Concordancia entre los diagnsticos clnico e histopatolgico en dermatologa. Experiencia en el
Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario Austral, entre marzo y diciembre de 2005 108
I. Rbora, R. P. Valdez
Seccin Trabajos originales
Herpes genital y embarazo 112
V. A. Leiro, A. Bermejo
Seccin Casos Clnicos
Sarcoma de clulas claras de tendones y aponeurosis (melanoma maligno de partes blandas) 116
M. G. Spelta, S. Gavazza, A. M. Barbarulo, M. I. Fontana, M. Barrera, J. Moya, L. Lado Jurjo, E. Zeitlin, R. Azcune
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 120
M. Heller, L. Guinle, M. Airaudo, C. Massone, E. A. Rodrguez
Sumario
97
Seccin Ciruga Dermatolgica
El colgajo bilobulado en la reconstruccin nasal 129
A. Gonzlez, M. F. Moreno, M. Pistone Creydt
Seccin Trabajos de Revisin
Vulvodinia. Un gran desafo 132
A. Kaminsky
Seccin Dermatogrilla
Alteraciones vasculares 139
L. Cerrudo, M. Alperovich, A. Abeldao
Seccin Cul es su Diagnstico?
Lesin areolar 142
M. P. Bosch, I. Garay, M. Kurpis, A. Ruiz Lascano
Seccin La Piel en las Letras
A. Abeldao, M. I. Hernndez 145
Seccin Dermatlogos Jvenes
Neurofibromatosis tipo 1 125
L. Molinari, M. E. Buonsante
Seccin Perlas Dermatolgicas
L. Jaimovich, L. M. de Fossati
98
EDITORIAL
La medicina molecular y la dermatologa
El universo de la medicina molecular se ha extendido a lmites impensables en las ltimas dcadas. Los cientficos moleculares, con gran
atrevimiento, se han internado en la intimidad de la clula, desmenuzando mecanismos que llevan a entender la base biolgica de diversas
enfermedades y, lo que es ms trascendente, a insinuar tratamientos destinados a modificar la gnesis de las mismas. Incluso han hecho un
aporte fundamental en la elucidacin de complejos casos judiciales.
Entre los componentes fundamentales de la biologa molecular figuran con jerarqua: la estructura del ADN, su replicacin y reparacin;
la tecnologa del ADN recombinante, genes y protenas; el descubrimiento del genoma humano; la participacin del proceso del ARN, y
la regulacin postranscripcional del gen.
De gran importancia, con implicaciones prcticas en la medicina, es el captulo de los organismos modificados genticamente y su uso en
la investigacin bsica y aplicada.
En la investigacin celular, el objetivo principal es el gen. El problema es el desafo de enfrentarse con la multitud de genes, calculada en
100.000 genes diferentes, diseminados en billones de nucletidos. Para identificar un gen es necesario imponer cierto orden del material
original y luego encontrar una va de distinguir el gen deseado de otros. Para ello, un paso importante es el uso de enzimas de restriccin,
que permiten el corte del ADN en longitudes predecibles y de esa manera aislar fragmentos del ADN, tcnica que presenta todava severas
restricciones.
El universo de la medicina molecular y sus mecanismos es casi infinito. Sus avances casi cotidianos acercan los descubrimientos a un obje-
tivo fundamental, que es el tratamiento de diversas patologas.
Un aspecto importante es el hallazgo en el melanoma de ciertos genes alterados que permitiran en el futuro predecir la posibilidad de con-
traer esta oveja negra de la dermatologa, sobre todo en individuos de riesgo (piel tipo I, multiplicidad de nevos, presencia de nevos
displsicos y antecedentes familiares).
Otras reas de la dermatologa han sido alcanzadas por el desarrollo de la biologa molecular. Por ejemplo, en relacin con las bases mole-
culares de las enfermedades ampollares hereditarias como la epidermlisis ampollar, el traslado de genes por medio de adenovirus hacia la
epidermis y la dermis es un enfoque de gran inters para promover la curacin de heridas.
Uno de los aspectos ms atrayentes es la inmersin dentro de la patogenia de las enfermedades autoinmunes. stas han sido vinculadas a
tres regiones del gen, cada una de las cuales es probable que codifiquen molculas que son iniciadoras de la cascada inmune y envueltas en
la activacin de la clula T. La funcin aberrante de estas molculas podra ser la disparadora del proceso de autoinmunidad.
Estos avances, y los muchos que estn por venir, permiten posicionar a la medicina molecular como una fuente de aporte de material in-
dito y sorprendente que da crdito a la teora evolucionista de la humanidad.
Prof. Dr. Len Jaimovich
99
Introduccin
Las tcnicas de anlisis gentico se encuentran actualmente en con-
tinuo desarrollo y evolucin. La bsqueda de procedimientos que
permitan el aislamiento y anlisis de los genes que componen el
genoma humano justifica la existencia de lneas de investigacin
destinadas al descubrimiento de nuevos mtodos que hagan posible
evaluar una gran cantidad de informacin gentica en paralelo y
reducir tanto el tiempo empleado como el costo por anlisis.
En este momento, pensar en la posibilidad de que cada paciente
concurra a la consulta con un pequeo dispositivo que contenga
toda la informacin de su genoma y que a su vez el mdico a travs
del anlisis de esta informacin pueda definir pautas para la pre-
vencin de enfermedades o adecuar las dosis de los frmacos segn
la caractersticas individuales del paciente, no resulta algo descabe-
llado para pases de primer mundo.
1
As como el descubrimiento
de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) revolucion el
campo de la biologa molecular, es muy probable que la prxima
revolucin en este sentido la constituyan los denominados micro-
chips (tambin llamados microarrays, microarreglos, micromatri-
ces, biochips).
Los microchips de DNA surgen como consecuencia de una combi-
nacin entre tcnicas microelectrnicas empleadas para la fabrica-
cin de microprocesadores informticos y materiales biolgicos.
En general, puede decirse que la principal caracterstica de los
microchips es su capacidad para generar informacin en muy poco
espacio. Esta caracterstica es la que hace que esta metodologa sea
probablemente la tecnologa del futuro en el campo de las investi-
gaciones biomdicas. Son mltiples las aplicaciones para los micro-
chips de DNA. Un ejemplo es el campo de la farmacogentica,
donde se podr estudiar el contexto gentico de cada paciente, que
a su vez condiciona la respuesta individual a los diversos frmacos,
y as conocer cul es la terapia ms adecuada. Imaginemos el caso
de un paciente que llega a la consulta con fiebre alta; obviamente,
el tratamiento se aplica segn el tipo de infeccin que padezca,
viral o bacteriana. Si con esta metodologa del microchip, a partir de
EDUCACIN MDICA CONTINUA
Aspectos bsicos del microchip de DNA
Basic aspects of the DNA microchip
Roberto Glorio*, Sergio Carbia**, Roxana Haas***
*Mdico dermatlogo. Jefe de Trabajos Prcticos UBA. **Mdico dermatlogo. Ayudante de Trabajos Prcticos UBA. ***Mdica alergista e
inmunloga. Jefa de Trabajos Prcticos Fundacin Favaloro.
Palabras clave: microchip; biotecnologa; expresin de genes.
Key word: microarray; biotechnology; gene expression.
Foto 1. Imagen de un microchip.
100
una simple gota de sangre del paciente, se obtiene una muestra que
contiene fragmentos especficos de DNA de las especies bacterianas
o vricas ms habituales, se podra detectar de qu cepa se trata y de
esta manera, en muy poco tiempo, indicar un tratamiento especfi-
co y eficaz.
2
Actualmente se conoce la secuencia de nucletidos del
genoma humano, y el prximo reto consiste en tratar de interpre-
tar el mensaje contenido en esa secuencia de nucletidos. Entre
otras muchas cosas, se busca descubrir dnde estn codificados los
genes, cul es su funcin, en qu momento del desarrollo o en qu
tejidos se expresan y, posteriormente, analizar cules son las varian-
tes genticas responsables de la aparicin de enfermedades, estable-
ciendo una relacin causal entre esas mutaciones y el fenotipo que
producen. As es entonces que, desde que se complet el Proyecto
Genoma Humano, las preguntas se han sucedido en cuanto a iden-
tificar las funciones, regulacin e interaccin de genes en procesos
celulares, y los cambios en la expresin gnica debidos a enferme-
dad o tratamiento.
3-4
Hace slo una dcada, la existencia de una metodologa que posi-
bilitara la deteccin de lo expresado por cada gen en una clula
hubiera parecido el tema de una pelcula de ciencia ficcin. Hoy
esto es posible a travs del microchip de DNA.
Conceptos bsicos
Los genes consisten en porciones de cido desoxirribonucleico
(DNA) que codifican para una protena en particular. El DNA es
un cido nucleico que se encuentra en el ncleo de cada clula en
paquetes organizados como cromosomas, visibles con el microsco-
pio de luz, donde se asocia a protenas bsicas llamadas histonas.
Este cido nucleico est formado por un azcar (pentosa), bases
nitrogenadas (purinas y pirimidinas) y cido fosfrico.
En el DNA, la pentosa es desoxirribosa, las bases pricas son ade-
nina (A) y guanina (G), y las bases pirimdicas son citosina (C) y
timina (T). En el RNA (cido ribonucleico), se presentan dos dife-
rencias en la estructura primaria respecto del DNA: la pentosa es la
ribosa, y la base uracilo (U) sustituye a la timina.
5-6
El dogma central de la biologa molecular consiste en la progresin
de DNA > RNA > protena. El DNA contiene toda la informacin
necesaria para construir las clulas y los tejidos de un organismo.
En el proceso de transcripcin, la doble cadena de DNA se desplie-
ga y una de las cadenas es usada como molde para generar una
copia complementaria de cadena simple, en la cual la base uracilo
reemplaza a la timina, formndose de esta manera el RNA. Este
RNA es procesado luego de manera que a partir de un transcripto
primario se generan diferentes clases: RNA mensajero (RNAm),
RNA de transferencia (RNAt) y RNA ribosmico (RNA r).
En el proceso siguiente de traduccin, se sintetizan en los riboso-
mas protenas a partir del RNAm. La protena sufre diferentes
modificaciones postraduccin hasta ser completamente funcional.
7
Una propiedad importante del DNA es la complementariedad de
las bases que lo componen; as, la timina se complementa con la
adenina y la guanina con la citosina por medio de puentes hidrge-
no de las cadenas opuestas del DNA. De este modo, las bases tie-
nen la capacidad de hibridar con bases complementarias, es decir
que, al enfrentarse, pueden formar enlaces entre s siguiendo siem-
pre la siguiente regla: A se une con T o U; y C se une con G. Esta
propiedad es la base molecular de la tcnica de microchips, donde
hebras de DNA de diferente origen van a hibridarse por comple-
mentariedad de las bases que las componen.
Fundamentos de la tecnologa
empleada en microchips
La palabra microarray (traducida como micromatriz, microarreglo
o microchip) deriva del griego mikro (pequeo) y del ingls array
(distribucin ordenada).
Cuando un gen se expresa, produce una molcula de RNAm, la
cual, convenientemente procesada, es marcada con un colorante.
Esta muestra es puesta en contacto con el microchip de DNA, el
cual presenta muchos genes en estudio de una situacin particular
(p. ej., genes de citoquinas inflamatorias), de manera que se hibri-
darn aquellos que tiene bases nitrogenadas complementarias;
stos, a su vez, se detectarn por fluorescencia, y la intensidad del
color depender del nmero de genes expresados. Finalmente, se
comparan los resultados de varios experimentos y se agrupan aque-
llos genes que tengan patrones de expresin consistentes.
8
La principal ventaja del microchip es que permite el depsito de
muchos genes sobre un portaobjeto para su estudio en paralelo. De
esta manera, es posible tener una visin instantnea de actividad de
genomas completos o de un grupo selecto de ellos.
Por lo tanto, en los estudios de microchips se combinan las tcnicas
de hibridacin de cidos nucleicos y la deteccin por fluorescencia
de los genes expresados. De esta manera, slo en los lugares del
portaobjeto donde haya ocurrido hibridacin habr fluorescencia,
y la intensidad de la fluorescencia detectada ser proporcional al
nivel de expresin del gen en estudio.
Una condicin indispensable es que cada uno de los genes que est
representado sea fcilmente distinguible de otros.
Este punto es de especial importancia en el diseo de los microchips
y se basa en bsquedas exhaustivas en las bases de datos pblicas
(como Unigene y GenBank) y en la seleccin por ensayos de prueba
y error.
9-13
En resumen, la utilizacin del microchip se basa en los siguientes
pasos (Cuadro 1):
Cuadro 1.
Fabricacin del microchip.
Obtencin de la muestra biolgica.
Hibridacin de la muestra con el microchip.
Deteccin de la seal y visualizacin.
Procesamiento de datos y anlisis.
101
Es decir, dada una pregunta sobre algn aspecto del funcionamien-
to del organismo en determinada situacin, se obtiene una muestra
biolgica (RNAm / cDNA / cRNA) que ser marcada con coloran-
te para su posterior deteccin. La muestra marcada es enfrentada al
microchip donde ocurre la hibridacin.
Un anlisis exhaustivo de las imgenes proporcionadas por estos
microchips definir los lugares marcados y los remitir al corres-
pondiente gen. Luego, por uso de algoritmos de interpretacin se
extraern los datos ms relevantes.
Este esquema bsico refleja, en cada uno de sus componentes, deci-
siones importantes que el investigador debe tomar y que demues-
tran que el resultado surge como consecuencia de un exigente
entrenamiento tcnico y del trabajo en equipo.
Fabricacin del microchip
Conceptualmente, el microchip consiste en el posicionamiento pre-
ciso en un soporte slido de elementos que funcionen como detec-
tores moleculares. En la prctica, los microchips abarcan muchos
tipos que pueden tener diferentes soportes (membranas o vidrio) y
diferentes molculas que interaccionan en este medio.
14-15
Para poder clasificar los microchips debemos aclarar 2 conceptos: el
target o blanco se refiere a la molcula libre y la sonda o probe a la
molcula inmovilizada.
Existen diversos tipos de microchips segn las sondas utilizadas. Los
tipos ms comunes son de DNA, de protenas (protein chips), de
tejidos (tissue chips), etc.
Vamos a analizar los microchips de DNA. stos consisten en un
soporte slido, en una superficie de cristal o en una membrana de
nylon, que lleva unido, de forma densa y ordenada, un gran nme-
ro de fragmentos de DNA. Estos fragmentos contienen secuencias
especficas, llamadas sondas o probes diseadas para la deteccin
de variantes genticas de inters. La sonda es la secuencia especfica
de una sola cadena de DNA que se utiliza para evidenciar su
estructura complementaria en otra cadena simple.
En lo que respecta al diseo del microchip se utilizan dos tipos de
probes:
cDNA (cDNA arrays): las sondas son producidas en laboratorios
de centros acadmicos mediante la amplificacin selectiva de
cDNA (100-3000 nucletidos) obtenido por PCR. Estos cDNA se
purifican, se verifica su calidad y cantidad y se depositan por robo-
tizacin en portaobjetos de vidrio. El cDNA es la copia del RNAm
y se utiliza para ello la enzima transcriptasa reversa, que sintetiza
una hebra de DNA complementario a cada molcula de RNA.
Oligonucletidos (gene chips): las sondas son porciones de DNA
sinttico de cadena simple que pueden ser cortas (15-25 nucleti-
dos) o largas (50-120 nucletidos). Estos fragmentos pueden ser
presintetizados y depositados en portaobjetos por robots o sinteti-
zados in situ (fotolitografa).
Los microchips que contienen fragmentos presintetizados (cDNA u
oligos) pueden ser fabricados en laboratorios con infraestructura
adecuada, pero los sintetizados in situ deben ser adquiridos a dife-
rentes proveedores que poseen plantas con un alto nivel de comple-
jidad y delicados controles de calidad.
Los microchips de cDNA son los ms flexibles y usados en investi-
gacin dado que permiten depositar genes o fragmentos de genes
amplificados de cualquier especie y as disear de manera sencilla y
menos costosa el grupo de sondas.
La tendencia actual es utilizar oligonucletidos de longitud corta,
que se producen comercialmente.
16-17
Obtencin de la muestra biolgica
El xito en la identificacin de un gen con el uso del microchip
depende en gran parte de la calidad de la muestra obtenida. La
mayora de las muestras se obtienen a partir de una biopsia con un
punch de 4 mm que se corresponde aproximadamente con 10-40
microgramos de RNAm. En situaciones especiales, por ejemplo el
estudio de tumores, se puede obtener la muestra a partir de la
microdiseccin con lser. Si bien es preferible el tejido fresco, tam-
bin se puede utilizar el tejido parafinado para obtener el RNAm,
el cual debe estar intacto y puro, no debe contener protenas ni
DNA contaminante.
18
Para lograr tal situacin, debe ser evaluada
su cantidad y calidad por espectrofotometra y su integridad por
electroforesis.
Dado que el RNA no se puede marcar, a partir del RNAm obteni-
do se obtiene DNA copia (cDNA) utilizando la enzima transcrip-
tasa reversa, o tambin RNA copia (cRNA) que resulta a partir del
cDNA obtenido del RNA original.
Tanto el cDNA como el cRNA son marcados con un colorante
fluorescente para su posterior deteccin.
A nivel experimental, por lo comn se utilizan lneas celulares que
suelen tener condiciones de homogeneidad considerables; sin embar-
go, no ocurre lo mismo cuando se utiliza una muestra procedente de
una biopsia tomada de un tejido tumoral. Adems es imposible tener
dos muestras biolgicas del mismo individuo que den resultados
similares, dado que la expresin de los genes vara de acuerdo con las
condiciones imperantes. Por otra parte, los tejidos presentan una
composicin celular variable y, a su vez, cada una de estas clulas
activar diferentes programas de expresin gnica ante diferentes est-
mulos. De esta manera, definir patrones universales con el uso de los
microchips requiere una valoracin cuidadosa y prudente.
Hibridacin de la muestra con el
microchip
El microchip se pone en contacto con la muestra biolgica que con-
tiene cDNA o cRNA (generado in vitro a partir de preparaciones
de RNAm).
Las cadenas de cDNA o cRNA generadas in vitro, que slo corres-
ponden a aquellos genes que son activos bajo las condiciones en
que se encuentran las clula, se combinan slo con los depsitos de
102
cDNA complementarios de la matriz o soporte (proceso de hibri-
dacin).
En los ltimos tiempos, las tcnicas y protocolos han mejorado
radicalmente con procedimientos que tienden a reemplazar los hor-
nos de hibridacin y posteriores lavados manuales por condiciones
ms estandarizadas y cmaras de hibridizacin flexibles incluidas
sobre el portaobjeto de vidrio (19).
Deteccin de la seal y visualizacin
Los puntos de la matriz que han combinado se destacan sobre un
fondo oscuro y son evidenciados con un lector de fluorescencia y
procesados por un sistema informtico que permite su interpreta-
cin:
Color verde: representa el control (+), donde la muestra de cDNA
o cRNA marcada con el colorante fluorescente, derivada del tejido
normal es hibridada al soporte con cDNA.
Color rojo: representa la muestra de DNA, donde la muestra de
cDNA o cRNA marcada, derivada del tejido afectado, es hibridada
o no al soporte con cDNA.
Color amarillo: representa una combinacion del control (+) y de
la muestra de DNA, donde ambos hibridan igualmente al soporte
con cDNA.
Color negro: representa un rea donde ni el control ni la muestra
de DNA hibridan al soporte con cDNA (control (-)).
Entonces, los puntos brillantes de la matriz informan sobre qu
genes son activos en las clulas analizadas y en qu medida (Foto
1).
Cada pocillo en un microchip est asociado con un gen particular.
Cada color en un microchip representa ya sea la muestra del tejido
normal (control) o la derivada del tejido afectado (muestra).
Dependiendo del tipo de microchip usado, la localizacin y la
intensidad del color nos dir si el gen o una mutacin suya est
presente en el control y/o la muestra de DNA. Tambin nos prove-
ee una estimacin del nivel de expresin de un gen en la muestra o
en el control de DNA.
20
Procesamiento de datos y anlisis
El sistema informtico, a partir de los archivos de imgenes obteni-
dos, transforma las intensidades de las seales en datos numricos.
En este proceso hay que considerar las dimensiones y la forma de
cada punto analizado de la imagen, su localizacin y los parmetros
estadsticos que pueden asociarse aellos. El manejo de una cantidad
extensa de datos en simultneo requiere el uso de algoritmos de
computacin para obtener, manejar, procesar y almacenar la infor-
macin en paralelo. Aqu aportan su conocimiento los bioinform-
ticos.
El anlisis de agrupamiento o clustering de la matriz de expresin
consiste en reunir genes basndose en la similitud de su perfil de
expresin.
21-23
Discusin
Se han postulado mltiples aplicaciones para los microchips, como:
Monitorizacin de expresin gnica. Permite determinar cul es el
patrn de expresin gnica y cuantificar el nivel de expresin de
manera simultnea para un elevado nmero de genes. Esto permite
realizar estudios comparativos de activacin de determinados genes
en tejidos sanos y enfermos, y determinar as su funcin.
Deteccin de mutaciones y polimorfismos. Permite el estudio de
todos los posibles polimorfismos y la deteccin de mutaciones en
genes complejos.
Diagnstico clnico y deteccin de microorganismos. Posibilitan la
identificacin rpida con marcadores genticos de los patgenos.
Screening y toxicologa de frmacos. El empleo de los microchips
permite el analizar los cambios de expresin gnica que se dan
durante la administracin de un frmaco de forma rpida, as
como la localizacin de nuevos posibles rganos blanco teraputi-
cos y los efectos toxicolgicos asociados.
Seguimiento de terapia. Permiten valorar rasgos genticos que pue-
den tener incidencia en la respuesta a una terapia.
Medicina preventiva. El conocimiento y posible diagnstico de
ciertos caracteres genticos asociados a determinadas patologas
permite su prevencin antes de que aparezcan los sntomas. En la
actualidad, en Argentina, representan un hecho tangible, dado que
se utilizan en muchos proyectos de investigacin; para mencionar
algunos, solo a nivel pblico, por ejemplo la Facultad de Ciencias
Exactas (UBA) y el Hospital Prof. Dr. Bernardo A. Houssay de
Vicente Lpez. En particular, en Dermatologa
24-26
se ha aplicado
bsicamente al perfil de expresin de genes en diferentes situacio-
nes: en piel normal;
27
en cncer de piel: melanoma,
28-30
epitelioma
basocelular;
31
en enfermedades inflamatorias: cicatrices,
32
esclero-
dermia,
33
alopecia areata,
34
psoriasis y dermatitis atpica;
35
en
infecciones cutneas: tuberculosis;
36
en fotobiologa;
37-38
en enfer-
medades hereditarias cutneas
39
y en la prediccin de sensibilidad a
las drogas.
40-41
En este sentido, es importante recordar que la expre-
sin diferencial de los genes es la que dar a una clula su funcin
biolgica y que este proceso de expresin gnica es muy complejo
en cuanto a regulacin. Y si bien los microchips permiten monitore-
ar en cada momento la expresin gnica durante diferentes situa-
ciones biolgicas, no debemos olvidar que la magnitud de informa-
cin que generan debe ser correctamente valorada en el contexto
adecuado, lo que permitir alcanzar mayores niveles de conoci-
miento. De esta manera, la adecuada valoracin en el uso de los
microchips probablemente marcar el camino hacia una medicina
personalizada, donde las estrategias de diagnstico y monitoreo del
tratamiento se basarn en la evidencia aportada por ellos.
R. Glorio: French 2961, 4to. piso - (1425) Ciudad Autnoma de
Buenos Aires - Rep. Argentina.
Telfono : 4805 - 5456. E mail : glohaa@ yahoo.com
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105
Los antimalricos pueden
influir beneficiosamente en el
riesgo de malignidad en el
lupus eritematoso sistmico. Se
estudiaron 235 pacientes, de
los cuales 209 eran mujeres.
Todos eran blancos. El segui-
miento promedio fue de 10
aos. Dos de 156 pacientes
(1,3%) que recibieron conti-
nuamente antimalricos tuvie-
ron cncer, versus 11 de 79
(13%) que nunca recibieron
tratamiento con antimalricos.
El estudio lanza la hiptesis
acerca de una accin protecto-
ra de los antimalricos contra
el cncer en pacientes con LES.
Tal efecto debera ser confirma-
do con estudios multicntricos
ms grandes.
G. Ruiz Irastorza y cols.
Ann Rheum Dis 2007; Enero 4
Len Jaimovich
Se hace un estudio revisando la
bibliografa desde 1966 a sep-
tiembre 2005 para investigar
los casos reportados de enfer-
medades autoinmunes induci-
das por las estatinas. Hasta ese
momento se haban publicado
28 casos de enfermedades
autoinmunes inducidas por las
estatinas. El lupus eritematoso
sistmico fue reportado en 10
casos. Dermatomiositis y poli-
miositis, en 14 casos. El tiempo
promedio de exposicin antes
del comienzo de la enfermedad
fue de 12,8 + 18 meses. La
enfermedad heptica autoin-
mune fue observada en dos
pacientes con LES. En conclu-
sin, la exposicin por largo
tiempo a las estatinas puede
estar asociada con lupus erite-
matoso inducido por drogas y
otras enfermedades autoinmu-
nes. Se han publicado casos
fatales a pesar de la interrup-
cin temprana de la medica-
cin.
A. Noel.
J Eur Acad Dermatol Venereol
2007;21:17-24.
LJ
Existe buena experiencia sobre
el efecto de la ciclosporina A
en el tratamiento breve de la
dermatitis atpica. Es limitada
la experiencia en tratamientos
a largo plazo. Se trataron 73
pacientes (refractarios a la
teraputica convencional) por
ms de seis meses con ciclospo-
rina A. El tratamiento fue efec-
tivo e inocuo. No se observ
correlacin entre la duracin
del tratamiento y nefrotoxici-
dad o hipertensin. Seis de los
73 pacientes sufrieron recidivas
(8%) al suspender el tratamien-
to. En conclusin, el tratamien-
to efectivo e inocuo siempre
que se observen los lineamien-
tos recomendados.
Dj. Hijnen y cols.
J Eur Acad Dermatol Venereol
2007;21:85-89.
LJ
Se describe una mujer con gra-
nulomatosis de Wegener que
desarroll rpida progresin de
la insuficiencia renal dentro de
los 10 das de comenzar azatio-
prina que se haba prescripto
como teraputica de manteni-
miento. Este caso ilustra la
importancia de la historia y el
estudio del sedimento urinario
para diferenciar hipersensibili-
dad a la medicacin de una
glomerulonefritis rpidamente
progresiva.
K.Bir y cols.
J Rheumatol 2006;33:185-187.
LJ
* * * *
1. Cmo est constituido el DNA?
a) Por un azcar, bases nitrogenadas y cido fosfrico.
b) Por una pentosa, bases pricas y cido fosfrico.
c) Por una pentosa, bases pirimdicas y cido fosfrico.
d) Por un azcar, bases pricas y cido fosfrico.
2. Cuntos tipos de bases nitrogenadas tiene el DNA?
a) 1 tipo.
b) 2 tipos.
c) 3 tipos.
d) 4 tipos.
3. Seale en qu consiste el dogma central de la biologa
molecular
a) RNA >DNA >Protena.
b) DNA >RNA >Protena.
c) DNA > Protena >RNA.
d) Protena >RNA > DNA.
4. Cul es la base molecular de la tcnica del microchip?
a) La transcripcin.
b) La replicacin.
c) La hibridacin.
d) La traduccin.
Aspectos bsicos del microchip de DNA
Basic aspects of the DNA microchip
Roberto Glorio, Sergio Carbia, Roxana Haas
Cuestionario de autoevaluacin
Apellido y nombre:
Matrcula profesional: N de inscripcin al PRONADERM:
Horas crdito: 3 Categora: *
Requisito: 70% de respuestas correctas
Remitir a: Av. Callao 852 2 piso (1023) - Buenos Aires
*Categora libre: los crditos pueden ser asignados a la categora que el inscripto determine segn su conveniencia (de I a III, segn el Reglamento PRONA-
DERM). Marcar claramente la categora elegida.
106
5. Con respecto a la obtencin de la muestra, seale
lo verdadero
a) Se utiliza el RNAm marcado con colorante.
b) No es importante la calidad de la muestra obtenida.
c) Un punch de 4 mm se corresponde aproximadamente
con 10-40 g de RNAm.
d) Todos los mencionados previamente.
6. Con respecto al diseo del microchip, seale
lo verdadero
a) Los microchips de cDNA son los ms flexibles
y usados en investigacin.
b) Actualmente se tiende a utilizar oligonucletidos
de longitud corta.
c) Los microchips sintetizados in situ deben ser
adquiridos a diferentes proveedores.
7. Seale lo falso con respecto a la interpretacin
del microchip
a) El color verde representa el control (+).
b) El color amarillo representa la muestra de RNA.

c) El color negro representa el control (-).
d) El color rojo representa la muestra de DNA.
8. Seale lo incorrecto con respecto a estas afirmaciones
a) La muestra biolgica contiene cDNA o cRNA.
b) La matriz o soporte contiene cDNA u oligonucletidos.
c) La muestra biolgica es marcada con un colorante
fluorescente.
d) Todas son correctas.
9. Seale lo correcto con respecto al procesamiento
de datos?
a) Hay que considerar las dimensiones y forma de
cada punto analizado de la imagen.
b) Hay que considerar la localizacin de la imagen.
c) Hay que considerar parmetros estadsticos.
d) Todas son correctas.
10. Con respecto a las aplicaciones del microchip,
seale lo verdadero
a) Monitorizacin de expresin gnica.
b) Diagnstico clnico y deteccin de microorganismos.
c) Screening y toxicologa de frmacos.
Respuestas correctas volumen XIII - N 1 - 2007
1-f; 2-e; 3-c; 4-c; 5-d; 6-e; 7-e; 8-b; 9-e; 10-e.
107
SECCIN TRABAJOS DE INVESTIGACIN
Concordancia entre los diagnsticos clnico
e histopatolgico en dermatologa.
Experiencia en el Servicio de Dermatologa
del Hospital Universitario Austral,
entre marzo y diciembre de 2005
Agreement between clinical and histologic diagnoses
in dermatology. Experience in the Dept. of Dermatology, University
Austral Hospital, between March and December 2005
Ignacio Rbora*, Ral P. Valdez**
* Mdico residente de Dermatologa, Hospital Universitario Austral. ** Jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario
Austral.
Fecha de recepcin: 19/2/07
Fecha de aprobacin: 10/4/07
Resumen
Objetivo. Determinar el grado de concordancia entre los diagnsticos clnico e histopatolgico de lesiones cutneas biopsiadas en el Servicio
de Dermatologa del Hospital Universitario Austral.
Materiales y mtodos. Diseo observacional, de corte transversal. Muestreo consecutivo. Perodo: marzo a diciembre de 2005. Se revisaron
los diagnsticos presuntivos y diferenciales de 544 solicitudes de estudio histopatolgico y sus resultados. Se excluyeron 10 biopsias por ser
informadas como "muestra insuficiente" para arribar a un diagnstico histopatolgico. Se evalu la concordancia de los diagnsticos presunti-
vos y diferenciales con el resultado del estudio histopatolgico. Posteriormente se clasific a los diagnsticos de las biopsias sin coincidencia en:
patologa tumoral benigna, tumoral maligna, inflamatoria e infecciosa.
Resultados. De las 534 biopsias incluidas, encontramos coincidencia entre diagnstico clnico e histopatolgico en 431 (80,7%). De stas, 380
(88,2%) lo hicieron con el primer diagnstico o presuntivo, y 51 (11,8%) con alguno de los diagnsticos diferenciales. Se evaluaron los 103
casos sin coincidencia (19,3%), encontrndose que correspondan a patologa tumoral benigna en el 60,2%, inflamatoria en el 24,3%, tumoral
maligna en el 10,7% e infecciosa en el 4,8%.
Conclusiones. Encontramos un grado de concordancia entre los diagnsticos clnico e histopatolgico del 80,7%, correspondiendo al primer
diagnstico en la amplia mayora de los casos. Observamos que la patologa tumoral benigna fue la predominante en los casos de diagnsticos
"no sospechados" y que la patologa tumoral maligna represent el 10,7% de este grupo. Consideramos que es importante realizar este tipo
de estudios, de utilidad como indicadores de calidad (Dermatol Argent 2007;13(2):108-111).
Palabras clave: diagnstico clnico; diagnstico histopatolgico; correlacin clnico patolgica.
108
Introduccin
En la prctica dermatolgica diaria, nos encontramos frecuente-
mente frente a incertidumbres diagnsticas que deben ser esclareci-
das por medio de la realizacin de una biopsia y su estudio histo-
patolgico. Habitualmente planteamos un diagnstico presuntivo
y uno o ms diagnsticos diferenciales. Finalmente recibimos el
resultado del estudio histopatolgico, lo comparamos con nuestro
diagnstico clnico y tomamos decisiones teraputicas de acuerdo
con esta comparacin. El presente estudio surgi de habernos pre-
guntado con qu frecuencia se confirma el diagnstico dermatol-
gico clnico con el diagnstico histopatolgico en nuestro servicio.
Objetivo
Nuestro objetivo fue determinar el grado de concordancia entre el
diagnstico dermatolgico clnico y el diagnstico histopatolgico
de las lesiones cutneas biopsiadas en el Servicio de Dermatologa
del Hospital Universitario Austral (HUA).
Materiales y mtodos
El diseo del presente estudio es observacional, de corte transver-
sal. El muestreo se realiz en forma consecutiva: biopsias de lesio-
nes cutneas realizadas en el Servicio de Dermatologa del HUA,
entre marzo y diciembre de 2005.
Se revisaron los diagnsticos presuntivos y diferenciales de 544
solicitudes de estudio histopatolgico y sus respectivos resultados.
Se defini como diagnstico presuntivo al primer o nico
diagnstico clnico sugerido en la solicitud de estudio histopatol-
gico. Se defini como diagnstico diferencial al segundo o subsi-
guientes diagnsticos clnicos sugeridos en el pedido de estudio
histopatolgico. La totalidad de las solicitudes fueron llenadas por
mdicos especialistas en dermatologa con o sin la colaboracin del
mdico residente. Fueron excluidas 10 biopsias, que corresponden
al 1,8% del total, por ser informadas como muestra insuficiente
para arribar a un diagnstico histopatolgico. Fue evaluada la con-
cordancia de los diagnsticos clnicos presuntivos y diferenciales
con los diagnsticos histopatolgicos de las 534 biopsias restantes.
No fue necesaria la exclusin de biopsias por falta de diagnstico
clnico, ya que la totalidad de las solicitudes (544) tena un
diagnstico presuntivo, el 39% (217) presentaba al menos un
diagnstico diferencial y el 8% (44) presentaba dos o ms diagns-
ticos diferenciales.
Posteriormente se clasific a los diagnsticos de las biopsias sin
coincidencia en cuatro categoras: patologa tumoral benigna,
tumoral maligna, inflamatoria e infecciosa.
Resultados
De las 534 biopsias incluidas, encontramos coincidencia entre el
diagnstico dermatolgico clnico e histopatolgico en 431, que
correspondieron al 80,7% (Grfico 1). De las 431 biopsias en que
hubo coincidencia entre ambos diagnsticos, 380 (88,2%) lo hicie-
ron con el diagnstico presuntivo o primer diagnstico, y 51
(11,8%) con alguno de los diferenciales (43 con el primer diferen-
cial y 8 con el segundo o tercer diagnstico diferencial) (Grfico 2).
Se evaluaron las 103 biopsias en las que no hubo coincidencia
entre el diagnstico clnico e histopatolgico (19,3% del total),
encontrndose que correspondan a patologa tumoral benigna en
el 60,2% (n = 62), patologa inflamatoria en el 24,3% (n = 25),
patologa tumoral maligna en el 10,7% (n = 11) y patologa infec-
ciosa en el 4,8% (n = 5) (Grfico 3).
Fueron revisados los diagnsticos histopatolgicos y clnicos de los
11 casos de patologa tumoral maligna sin coincidencia en el
diagnstico, encontrndose que en la mayor parte de los casos
corresponda a carcinomas basocelulares con diagnstico clnico de
Abstract
Objective: To determine the agreement between clinical and histological diagnoses of cutaneous lesions that were biopsied at
the Dept. of Dermatology, Universidad Austral Hospital.
Materials and methods: Observational design, cross-sectional study. Consecutive sampling. Period: March to December 2005.
The presumptive and differential diagnoses of 544 histological study applications were reviewed along with their results. Ten
biopsies (1.8%) were excluded on account of insufficient material labeling. The agreement between main diagnosis, differen-
tial diagnoses and the histological diagnosis was evaluated. After this, diagnoses without coincidence were classified as: benign
tumors, malignant tumors, Inflamatory and infectious pathology.
Results: From a total of 534 biopsies, we found coincidence between clinical and histological diagnoses in 431 (80.7%). Out of
these, 380 (88.2%) did it with the first diagnosis, and 51 (11.8%) with one of the differential diagnoses. The 103 cases without
coincidence (19.3%) were evaluated, finding that they corresponded to benign tumors in 60.2%, inflammatory pathology in
24.3%, malignant tumors in 10.7% and infectious pathology in 4.8%.
Conclusions: We found agreement between clinical and histological diagnoses in 80.7%, corresponding to the presumptive or
first diagnosis in the majority of the cases. We observed that benign tumoral pathology was predominant among the unsus-
pected diagnoses and that the malignant tumor pathology was 10.7% of this group. We consider kind of study useful as a
measure of quality (Dermatol Argent 2007;13(2):108-111).
Key words: agreement, clinical diagnosis, histologic diagnosis.
109
espinocelulares o viceversa. Hubo un caso de melanoma no sospe-
chado clnicamente. Ante este hallazgo se decidi revisar los
diagnsticos de melanoma incluidos en las 534 biopsias evaluadas.
De los 8 melanomas diagnosticados, en un caso el diagnstico no
fue sospechado clnicamente. En 13 biopsias se asign el diagnstico
de melanoma como primer diagnstico o presuntivo, confirmndo-
se en 6 (46%); y de las 25 biopsias en las que el melanoma figuraba
como diagnstico diferencial, en un caso result ser tal.
Conclusiones
El grado de concordancia entre los diagnsticos clnico e histopa-
tolgico hallado en nuestro servicio fue del 80,7%, que correspon-
den al primer diagnstico o presuntivo en la amplia mayora de los
casos. Encontramos en la literatura dos estudios de caractersticas
comparables al nuestro. El primero fue realizado en el Hospital
Universitario de Caracas y publicado en 2002; en l se incluyeron
1.543 biopsias de piel y el grado de correlacin hallado fue del
67,7%.
1
El segundo, realizado por el Servicio de Estomatologa del
Hospital de So Lucas da PUCRS y publicado en 2004, sobre 692
biopsias de lesiones bucales se encontr una correlacin del
79,9%.
2
Creemos que es importante realizar el anlisis de este 19,3% de
biopsias en que no hubo concordancia entre los diagnsticos clni-
co e histopatolgico. En nuestra experiencia, la mayor parte
(60,2%) result ser patologa tumoral benigna. Debe tenerse en
cuenta para interpretar este resultado, que la patologa tumoral
benigna represent el 54,9% del total de las biopsias realizadas en
este perodo. La patologa tumoral maligna represent el 10,7% de
las biopsias sin coincidencia diagnstica. Entre la patologa tumoral
maligna, que es en la que el error diagnstico reviste mayor impor-
tancia mdica, encontramos que en 9 de los 11 casos se haba sos-
pechado un tipo diferente de epitelioma, y que en 2 casos no se
haba sospechado el carcter maligno de la lesin, siendo uno de
ellos un melanoma.
Litvan y cols. sealan que el control de calidad de la asistencia
mdica ... es una prctica que cuando es realizada por los propios
profesionales sanitarios, se propone revisar la prctica clnica para
detectar aquellos problemas y situaciones mejorables, cuya solucin
puede representar un beneficio importante para los pacientes.
Definen al control de calidad como un proceso de autoevaluacin
profesional basado en objetivos definidos por el propio Servicio,
que ... es el preocuparse por lo que rutinariamente se hace mal,
no como un control punitivo, sino para identificar ... oportunida-
des para mejorar la prctica asistencial.
3
Donabedian, en su monografa titulada Evaluando la calidad de la
atencin mdica, destaca, entre otros mltiples indicadores de
calidad, la realizacin de un diagnstico acertado y su confirmacin
por medio de estudios considerados como gold standard.
4
Valdez-
Martnez propone el uso de la concordancia clnico-histopatolgica
... con el fin de documentar de manera ms definitiva el control
de calidad del ejercicio de la medicina.
5
Son mltiples los ejemplos en la literatura mundial en los que se
Grfico 1. Biopsias incluidas: n = 534. Concordancia entre
diagnsticos clnicos e histopatolgicos.
Grfico 2. Concordancia entre diagnstico clnico e histopa-
tolgico, de acuerdo con el tipo de diagnstico clnico.
Grfico 3. Biopsias sin coincidencia diagnstica: 19,3% (n =
103).
110
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entre diagnstico clnico e histopatolgico en el Servicio de
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cin de especialistas. Dermatol Argent 2005;11:192-197.
Referencias

utiliza la concordancia clnico histolgica para medir calidad de
atencin.
6
Algunos de ellos realizan la medicin por concordancia
entre el diagnstico clnico y el resultado de la necropsia;
5-10
mien-
tras que otros utilizan la concordancia clnico-histolgica postope-
ratoria.
1,2,11-15
Inclusive, ha sido utilizada la concordancia diagns-
tica clnico-histolgica para comparar la capacidad de diferentes
profesionales de la salud con el dermatlogo para el diagnstico de
diferentes entidades dermatolgicas.
16-18
Consideramos que la implementacin de controles de calidad en la
atencin mdica resulta provechosa para cada mdico en forma
individual y el Servicio al que pertenece, para as poder ofrecer una
mejor medicina. La medicin del grado de concordancia diagnsti-
ca clnico-histolgica es una forma de objetivar una de las mltiples
variables para evaluar el propio desempeo y creemos que podran
utilizarse como indicadores en la atencin mdica. De hecho, Val-
dez dise y propuso un tablero de control para dermatologa; y la
concordancia diagnstica clnico-patolgica figura como uno de los
indicadores.
19
Creemos que del conocimiento de las propias forta-
lezas y debilidades surgen las herramientas necesarias para mejorar.
Dr. Ignacio Rbora: Av. Juan D. Pern 1500 (1635) Pilar - Prov.
Buenos Aires - Repblica Argentina. Telfono: 02322-482487.
Email: irebora@cas.austral.edu.ar
111
Introduccin
La importancia de la infeccin genital por el virus herpes crece pau-
latinamente con un marcado aumento en la prevalencia de VHS-1
y VHS-2 a nivel mundial.
La morbilidad, la naturaleza crnica de la infeccin con episodios
de reactivacin recurrente y las posibles complicaciones como el
herpes neonatal, la han convertido en una gran preocupacin para
los pacientes y la salud pblica.
1
La lcera genital en la transmisin del VIH le otorga un nfasis adi-
cional al significado del HG.
2
El VHS es transmitido ms frecuentemente por individuos que
desconocen su infeccin o durante perodos de diseminacin asin-
tomtica.
3
Las pruebas de diagnstico permiten tratar y aconsejar a los pacien-
tes previniendo la infeccin por VHS y el herpes neonatal.
4
En la actualidad, existen avances en la prevencin y tratamiento del
HG y el herpes neonatal.
5
SECCIN TRABAJOS ORIGINALES
Herpes genital y embarazo
Genital herpes during pregnancy
Viviana A. Leiro*, Alcira Bermejo*
* Mdica de planta del Servicio de Dermatologa. Sector ETS, Hospital F. J. Muiz
Resumen
Se presenta el caso de una paciente de 24 aos, embarazada, con infeccin primaria de herpes genital, cursando 34 semanas de gestacin; y
el de su pareja, con herpes genital recurrente.
Se discute el manejo clnico y teraputico. Se realiza una revisin del tema (Dermatol Argent 2007;13(2):112-115).
Palabras clave: : herpes genital; embarazo.
Abstract
We present the case of a woman beyond 34 weeks of gestation with a first episode of GH and her partner with recurrent infection.
Management is discussed. We comment pertinent bibliography (Dermatol Argent 2007;13(2):112-115).
Key words: genital herpes; pregnancy
Acrnimos
VHS: virus herpes simplex
HG: herpes genital
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
Ac: anticuerpo
Ig: inmunoglobulina
112
Recientemente, una vacuna profilctica dirigida a VHS-2 ha
demostrado eficacia en la prevencin del HG en mujeres.
6
Caso clnico 1
Paciente de 24 aos, cursando 34 semanas de gestacin, que con-
sulta por presentar en zona vulvar y perianal lesiones vesiculares y
erosivas agrupadas en ramillete, acompaadas de ardor y dolor.
Completando el examen dermatolgico se palpan adenopatas
inguinales y se observa flujo vaginal.
La paciente refiere que es el primer episodio.
Citodiagnstico de Tzanck: informa sincicios virales.
Campo oscuro: negativo. VDRL: no reactiva.
Serologa VIH: negativa.
Bacteriolgico de flujo vaginal: cultivo s/p
Serologa especfica: Ac VHS-2 Ig G negativo, Ac VHS -2 Ig M
positivo, Ac VHS-1 Ig G negativo, Ac VHS-1 Ig M negativo.
Diagnstico: HG, infeccin primaria.
Tratamiento: aciclovir va oral 400 mg, cada 4 horas, 5 veces por
da por 10 das y luego tratamiento profilctico: aciclovir 400 mg
cada 8 horas.
Caso clnico 2
Paciente de 22 aos de edad que presenta en surco balano prepu-
cial pequeas erosiones que se acompaan de ardor. Refiere que se
trata de un episodio recurrente.
Citodiagnstico de Tzank y campo oscuro: negativo.
VDRL: no reactiva. Serologa VIH: no reactiva.
Serologa especfica: Ac VHS-2 Ig G positivo, Ac VHS-2 Ig M
negativo.
Ac VHS-1 Ig G positivo, Ac VHS- 1 Ig M negativo.
Diagnstico: herpes genital recurrente.
Tratamiento: aciclovir 400 mg, cada 8 horas, por 5 das y luego
tratamiento profilctico: aciclovir 400 mg cada 12 horas.
Discusin
La infeccin genital por VHS puede ser sintomtica o asintomtica.
La infeccin sintomtica incluye la infeccin primaria, el primer
episodio no primario y los brotes recurrentes.
La infeccin asintomtica (o subclnica) es ms prevalente e incluye
la infeccin verdaderamente asintomtica y los casos de infeccin
por VHS no diagnosticados.
En la infeccin primaria no se detectan anticuerpos Ig G para VHS
-1 o VHS-2 (el paciente no ha tenido exposicin previa al virus).
En el primer episodio no primario se detectan anticuerpos IgG
heterlogos y en los brotes recurrentes se detectan anticuerpos Ig G
homlogos para VHS.
La clnica de la infeccin primaria es de similar intensidad para
VHS-1y VHS-2.
Cuadro 1. Diagnstico.
Diagnstico citolgico: (tcnica de Tzanck)
Diagnstico histopatolgico
Diagnstico virolgico
Mtodos directos
Aislamiento viral en cultivo celular
Deteccin de antgenos virales :
a) Deteccin de protenas virales (IFI) o (IP) (EIA; ELISA)
b) Deteccin de ADN viral PCR
Mtodos indirectos : serologa especfica
Cuadro 2. HG y embarazo.
Pacientes con HG primario durante el embarazo deben
ser tratadas con terapia antiviral.
Pacientes sin lesiones activas ni sntomas prodrmicos, no
hacer cesrea.
Pacientes con lesiones activas por primer episodio o recu-
rrencia, hacer cesrea.
Pacientes con 36 semanas de gestacin y riesgo de VHS
recurrente, se indica tratamiento supresivo antiviral.
Parejas discordantes: considerar el tratamiento de la pare-
ja, abstinencia sexual, uso de preservativo, evitar sexo
oral-genital (3 trimestre) y tratamiento profilctico.
Foto 1. Herpes genital.
113
Se debe tener presente que la mayora de los pacientes no presenta
sntomas clsicos y que la infeccin primaria puede ser asintomtica.
Hasta un 10% de los pacientes diagnosticados como infeccin pri-
maria por clnica tiene serologa para VHS-2, lo cual indica que
seran episodios no primarios y que la adquisicin del virus fue
asintomtica.
1
Las recurrencias pueden ser sintomticas o, ms frecuentemente,
asintomticas.
La mitad de los pacientes reconoce sntomas prodrmicos.
Al ao de diagnstico, el 90% de los pacientes con infeccin pri-
maria de VHS-2 tendr una recurrencia, y en menor proporcin
tendrn seis o ms episodios.
Las recurrencias por VHS-1 son menos frecuentes.
Independientemente del tipo viral, las recurrencias disminuyen al
cabo de un ao.
3
Diagnstico (Cuadro 1)
Son candidatos a realizar las pruebas de diagnstico: pacientes con
lesiones anogenitales, pacientes con sntomas compatibles con
VHS, pacientes con pareja sexual con HG, pacientes serologa posi-
tiva VIH o riesgo de infeccin, y en el embarazo, para evitar el her-
pes neonatal.
En la actualidad, existen equipos comerciales que detectan anti-
cuerpos dirigidos contra las glucoprotenas G1 y G2 con especifici-
dad antignica para VHS-1 y VHS-2.
Un resultado positivo para VHS-2 indica HG.
Se ha demostrado que la mayora de los pacientes sin historia de
HG pero con serologa positiva para VHS-2 tienen excrecin viral.
La serologa tipo especfica puede ser negativa en la seroconversin
temprana (hasta 6 semanas) y la serologa persistentemente negati-
va indica susceptibilidad a la infeccin.
Durante la infeccin primaria por VHS, el primer anticuerpo que
se produce pertenece a la clase IgM. Esta respuesta IgM temprana
es transitoria; en cambio, los anticuerpos IgG persisten en sangre
de por vida y la mayora de las pruebas serolgicas se basan en su
deteccin.
6-8
Herpes genital y embarazo
El VHS se transmite va vertical antes, durante y despus del parto
pero la transmisin intraparto es la ms frecuente.
La transmisin vertical es de 1 en 2000 a 10.000 nacimientos vivos
por ao.
El riesgo de transmisin materna es mayor si ocurre durante la
infeccin primaria y ms del 75% de las pacientes con infeccin
primaria son asintomticas.
El 70% de los casos de herpes neonatal ocurre cuando hay excre-
cin asintomtica del virus en mujeres que desconocen su propia
infeccin.
Las pruebas serolgicas en mujeres embarazadas son tiles para
identificar aquellas que son VHS-2 seronegativas y tienen riesgo de
adquirir la infeccin primaria durante las ltimas semanas del
embarazo. Una prueba serolgica negativa acompaada de cultivo
positivo del virus confirma adquisicin reciente y riesgo de trans-
misin vertical.
9
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
public en 1999 pautas para el manejo de HG y embarazo
10
(Cua-
dro 2).
Tratamiento del HG (Cuadro 3)
Aciclovir, valaciclovir y famciclovir han demostrado eficacia en el
tratamiento del HG.
Estos tratamientos reducen el tiempo y duracin de los sntomas,
as como la excrecin viral, en pacientes con infeccin primaria,
son efectivos para el tratamiento episdico y son tiles en la profila-
xis. Los tratamientos profilcticos pueden ser suspendidos luego de
un ao, dado que las recurrencias disminuyen en ese perodo de
tiempo.
11-14
Tratamiento del HG en el embarazo
Aciclovir y valaciclovir tienen actividad selectiva sobre clulas infec-
tadas por VHS y se ha demostrado que no aumentan el riesgo de
malformaciones congnitas.
La terapia profilctica en el embarazo disminuye la transmisin
perinatal y la cesrea.
La dosis de aciclovir es de 400 mg cada 8 horas y de valaciclovir es
de 500 mg cada 12 horas.
15
En el caso de nuestra paciente, se indic aciclovir 2 g diarios duran-
te 10 das para el brote y luego tratamiento profilctico con aciclo-
vir 400 mg cada 8 horas y derivacin a su obstetra. A su pareja se le
indic aciclovir 400 mg cada 8 horas por 5 das y luego tratamiento
profilctico: aciclovir 400 mg cada 12 horas.
Vacunas
El VHS establece infeccin latente y se reactiva peridicamente
causando infecciones recurrentes por lo cual se proponen vacunas
profilcticas y teraputicas.
Dado que VHS-1 es una causa frecuente de infeccin genital, las
vacunas profilcticas necesitan proteger contra VHS-1 y VHS-2.
Las vacunas teraputicas estn dirigidas a VHS-2, que tiene mayor
capacidad de reactivarse.
Cuadro 3. Tratamiento
Droga Va de administracin Infeccin primaria Episodio recurrente Supresin
Aciclovir oral 400 mg 3 veces x da 10 das 400 mg 3 veces x da 5 das 400 mg 2 veces x da
Valaciclovir oral 1 g 2 veces x da 10 das 500 mg 2 veces x da 3 das 500 1 vez x da
Famciclovir oral 250 mg 3 veces x da 10 das 1000 mg 2 veces x da 1 da 250 mg 2 veces x da
114
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Referencias

Recientemente, una vacuna profilctica para VHS-2 usando la glu-
coprotena D y un adyuvante demostr prevenir el HG en mujeres
seronegativas para VHS-1 y VHS-2, pero no fue til en mujeres
seropositivas para VHS-1, ni en hombres.
5
Conclusiones
El HG es una infeccin de transmisin sexual prevalente.
La excrecin asintomtica es frecuente, y la mayora de los indivi-
duos infectados, incluidas embarazadas, desconocen su infeccin.
La mayora de las transmisiones ocurren durante la excrecin asin-
tomtica.
Las pruebas de diagnstico detectan el virus en s mismo o eviden-
cian la infeccin mediante demostracin de anticuerpos especficos
para el virus.
Por lo expuesto, ante un paciente con HG se debern considerar
los perodos sintomticos y asintomticos, la transmisin y la
adquisicin, la comprensin de los riesgos de transmisin, incluid-
do el embarazo, el comportamiento y la prctica de sexo seguro, y
las opciones de tratamiento, como terapia antiviral profilctica y
episdica.
Es de esperar que en un futuro exista una combinacin de vacunas
para infecciones de transmisin sexual para adolescentes.
Viviana A Leiro: Capello 357 (1828) Banfield, Pcia. de Buenos Aires.
Tel. 4242-1036. Fax: 4242-4830
E-mail: vleiro@fullzero.com.ar
115
La recurrencia es una complicacin comn en la erisipela. Se evaluaron las caractersticas de pacientes con erisipelas recurrentes, factores de riesgo
potenciales y la eficacia de la profilaxis. Los pacientes sufrieron un promedio de 4,1 recurrencias. Los estudios incluyeron la condicin general,
regional y factores locales, como rotura de la barrera cutnea. La alteracin de la barrera cutnea se observ en 81%, sobre todo intertrigo. La
profilaxis antibitica se realiz en 68% de los pacientes por 30,6 meses. Despus de 1 y 2 aos, 84 y 72% de los pacientes, respectivamente, estu-
vieron libres de recurrencia. En conclusin, los resultados muestran que la recurrencia de erisipelas tienen los mismos factores de riesgo que los
episodios aislados y sugiere el beneficio potencial de profilaxis oral o parenteral de antibiticos para prevenir recurrencias.
S. Leclerc y cols.
Dermatology 2007;214:52-57.
LJ
*
Introduccin
En 1965, Enzinger
1
describe por primera vez al sarcoma de clulas
claras de tendones y aponeurosis. La primera comunicacin nacio-
nal data de 1978.
2
Muchos autores consideran su origen histolgico en la cresta neu-
ral. Dado que comparte caractersticas inmunohistoqumicas con el
melanoma, en 1983 Enzinger y Chung
3
publican una revisin de
casos y acuan el trmino de melanoma de partes blandas. Con las
tcnicas avanzadas de histopatologa y citogentica, que pueden
definirlo como un verdadero sarcoma, sta ltima denominacin
ha quedado en desuso.
4
Es un tumor infrecuente y agresivo, de lento crecimiento. Afecta
preferentemente a adultos jvenes comprometiendo tejidos blan-
SECCIN CASOS CLINICOS
Sarcoma de clulas claras de tendones
y aponeurosis (melanoma maligno
de partes blandas)
Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses
(malignant melanoma of the soft parts)
Mara G. Spelta*, Silvina Gavazza*, Ana Mara Barbarulo*, M. Ins Fontana*, Mariana Barrera**,
Julieta Moya***, Laura Lado Jurjo**, Eduardo Zeitlin****, Rubn Azcune*****
*Mdica de planta, **Mdica concurrente de Dermatologa, ***Mdica residente de Dermatologa,
****Mdico anatomopatlogo, *****Jefe de Servicio de Dermatologa, Policlnico Bancario
Resumen
El sarcoma de clulas claras de tendones y aponeurosis, tambin llamado melanoma maligno de partes blandas, es un tumor raro y agre-
sivo de partes blandas que afecta las extremidades de pacientes jvenes.
Presentamos una paciente de 57 aos de edad con diagnstico de sarcoma de clulas claras localizado en taln derecho (Dermatol Argent
2007;13(2):116-119).
Palabras clave: sarcoma de clulas claras; melanoma de partes blandas.
Abstract
The clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses, also known as malignant melanoma of the soft parts, is a rare and aggressive
soft tissue tumor that occurs in the extremities of young adults.
We report a 57 year old female patient with a clear cell sarcoma on the right heel (Dermatol Argent 2007;13(2):116-119).
Key words: clear cell sarcoma; soft parts melanoma.
116
dos, prximos a tendones y aponeurosis, principalmente de las arti-
culaciones de los miembros inferiores (taln y pie).
Su pronstico es ominoso, dada la gran recurrencia local y tenden-
cia producir metstasis.
Caso clnico
Paciente de sexo femenino, de 57 aos, que presenta como antece-
dentes patolgicos HTA, tabaquismo (40 cigarrillos diarios) y by
pass ilaco bilateral por claudicacin intermitente de la marcha.
Consulta al servicio de traumatologa por una tumoracin localiza-
da en taln derecho, de crecimiento lento y meses de evolucin, la
cual se extirpa (Foto 1).
El estudio histolgico informa infiltracin de partes blandas por
melanoma amelantico.
La lesin es considerada una metstasis y derivada al Servicio de
Dermatologa para detectar tumor primario. Al examen fsico se
constata una lesin pigmentada en planta de pie derecho (Foto 2).
Se realiza biopsia escisional cuyo informe histolgico corresponde a
un nevo juntural, descartando melanoma primitivo evidente.
Se decide realizar la revisin de la pieza quirrgica de la tumora-
cin del taln y se arriba al diagnstico de sarcoma de clulas cla-
ras.
Inmunohistoqumica: S 100+, HMB 45+, vimentina+, actina mus-
cular- (Fotos 3 y 4).
Para la estadificacin de la paciente se solicita TAC con y sin con-
traste, cuyo resultado no evidencia imgenes metastsicas.
El centellograma seo informa hipercaptacin a nivel de calcneo
derecho.
Se realiza exresis amplia con margen de 2 cm.
La histologa de la ampliacin quirrgica descarta persistencia del
tumor, siendo negativa tambin la biopsia del hueso subyacente.
Discusin
El sarcoma de clulas claras de tendones y aponeurosis (SCCTA),
antes llamado melanoma maligno de partes blandas, es un tumor
infrecuente y representa el 1% de todos los sarcomas de partes
blandas.
5
Afecta adultos jvenes, con leve predominio sobre el sexo
femenino.
Se manifiesta como una tumoracin de lento crecimiento, en la
profundidad de los tejidos blandos, prximo a tendones y aponeu-
rosis. Las personas que lo padecen suelen referir un trauma previo
en el sitio afectado.
6
Localiza preferentemente cercano a las articulaciones de los miem-
bros inferiores (tobillo y pie). Es asintomtico o discretamente
doloroso. Por lo general, la piel suprayacente no presenta alteracio-
nes.
Las caractersticas clnicas del tumor determinan un diagnstico
tardo.
Se ha observado que cuando la lesin mide ms de 5 cm de dime-
tro, presenta mayor riesgo de metstasis y que los pacientes con
Foto 3. SCCTA. Hematoxilina y eosina.
Foto 2. Nevo de la unin localizado en planta de pie derecho.
Foto 1. Cicatriz secundaria a la extirpacin del SCCTA en
taln derecho.
117
tumores menores a 2 cm tienen mejor sobrevida.
7
Los sitios ms
frecuentes de metstasis son pulmn y ganglios linfticos regiona-
les.
5
El diagnstico es histolgico. En el estudio histolgico a travs del
cual se llega al diagnstico, por lo general no se observan cambios
epidrmicos; el tumor se extiende en profundidad comprometien-
do dermis profunda, hipodermis hasta fascia muscular. Se caracteri-
za por una proliferacin de clulas epiteliodes y fusiformes forman-
do nidos y cordones separados por densos septos fibrosos.
El principal diagnstico diferencial es con el melanoma. Se diferen-
cia de ste en la hematoxilina y eosina porque presenta escasas figu-
ras mitticas y pleomorfismo discreto (Foto 3).
La inmunohistoqumica arroja un resultado similar. Ambos son
positivos para S-100, HMB 45 y vimentina (Foto 4) (Cuadro 1).
8
En el estudio del ADN, el melanoma es casi siempre aneuploide
con un ndice de ADN mayor a 1,7, mientras que en el SCCTA
ms del la mitad son diploides o aneuploides con un ndice de
ADN bajo, menor a 1,2.
9
El estudio citogentico del SCCTA demuestra una traslocacin
cromosmica t (12;22) (q13;q12) que origina la fusin del gen
ATF-1 del cromosoma 12 con el gen EWS del cromosoma 22. Esta
traslocacin especfica permite un diagnstico definitivo ya que no
se ha identificado en el melanoma maligno.
10
Otros diagnsticos diferenciales histolgicos son: sarcoma sinovial,
sarcoma epiteliode, fibrosarcoma, schwannoma maligno y leiomio-
sarcoma epitelioide.
El tratamiento de eleccin es la reseccin con mrgenes amplios, en
caso contrario la recidiva es la regla.
6
Cuando el sitio anatmico no
permite realizar la reseccin con mrgenes adecuados, debe consi-
derase la amputacin.
11
La radioterapia se utiliza como terapia coadyuvante.
La quimioterapia se reserva en caso de recidiva local o metstasis.
No existe un consenso acerca del vaciamiento ganglionar profilcti-
co; ste quedara limitado a las metstasis clnicas o instrumental-
mente detectables.
Algunos autores destacan la utilidad de la tcnica del ganglio centi-
nela, y consideran conveniente aplicarla en caso de tumores agresi-
vos que metastatizan en los ganglios linfticos regionales, como es
el caso SCCTA.
5
El pronstico es ominoso. El 50% fallece en el primer ao debido al
alto porcentaje de recidivas locales y diseminacin tumoral.
Consideramos importante conocer sus caractersticas clnicas e his-
tolgicas y su comportamiento para poder distinguirlo, junto con
el anatomopatlogo, de su principal diagnstico diferencial, el
melanoma.
Mara Gabriela Spelta: Aroz 1083 2 A - (1414) - Ciudad Aut-
noma de Buenos Aires - Rep. Argentina.
mgspelta@yahoo.com
Cuadro 1.
Marcador Melanoma
maligno
Sarcoma
de clulas claras
S 100 +++ +++
HMB 45 ++ ++
Vimentina +++ +++
Sinaptofisina +/- +
Cromogranina - -/+
Foto 4. SCCTA. HMB 45 positiva.
118
Foto 5. SCCTA. Actina muscular negativa.
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Referencias

119
Dos estudios aleatorizados demuestran la
eficacia e inocuidad del gel de dapsona al
5% para el tratamiento del acn vulgar. Es
una nueva frmula en gel acuoso de dap-
sona para ser aplicado en forma tpica con
mnima absorcin sistmica. La medicacin
fue comparada en forma alestorizada con
el vehculo. La reduccin de las lesiones
inflamatorias favorecieron al gel de dapso-
na sobre el vehculo a las dos semanas y
alcanz significacin estadstica a las 4
semanas. No hubo efectos secundarios
remarcables. En conclusin, la dapsona al
5% en gel parece ser un tratamiento del
acn vulgar efectivo, inocuo y bien tolera-
do.
Z. D. Draelos y cols.
J Am Acad Dermatol 2007;56:439 e1-10
LJ
Con el uso de retinoides a largo plazo se
han descripto diversas alteraciones
esquelticas como la hiperostosis esquelti-
ca idioptica difusa (sndrome DISH), la cal-
cificacin de ligamentos, osteoporosis,
como as tambin fusin precoz de epfisis
y otros. Las dosis pequeas de retinoides se
han usado por mucho tiempo en diversos
procesos. Se ha observado hasta ahora que
la frecuencia de efectos esquelticos ha
sido considerablemente baja en estos
pacientes. Los autores describen el caso de
un paciente con un tratamiento en bajas
dosis durante 9 aos sin evidencia de alte-
racin sea. En conclusin, la evidencia
hasta la fecha indica que no existe una
relacin clara entre anormalidades
esquelticas radiolgicas y dosis baja a lar-
go plazo de acitretin o etretinato.
A. P. Halvearstam y cols.
J Cutan Med Surg 2006;10:291-299.
LJ
Se trata de 16 pacientes peditricos con
esclerodermia localizada en los que haba
fracasado la teraputica convencional tpi-
ca. Fueron tratados con metotrexato (MTX)
(12,5-25 mg por semana) con y sin corticoi-
des por va oral. Las manifestaciones cut-
neas mejoraron en 16 de 17 pacientes en
un tiempo promedio de 2,25 y 2 meses
para el MTX solo o en combinacin con
corticoides, respectivamente. La conclusin
es que el MTX parece ser una teraputica
inocua y efectiva.
P.G. Fitch y cols.
J Rheumatol 2006;33:609-614.
LJ
* * *
120
Introduccin
El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (SVKH) es de rara apari-
cin. Se caracteriza por ser una panuvetis bilateral asociada a pato-
loga menngea y cutnea.
1
Fue descripto en 1906 por Vogt, quien asoci uvetis anterior y
poliosis. En 1926, Harada describi un paciente con uvetis poste-
rior bilateral con desprendimiento de retina y precedida por irrita-
cin menngea. En 1929, Koyanagi incorpor vitiligo, alopecia y
disacusia. Babel, en 1939, le di la actual denominacin.
2-5
El SVKH aparece con mayor frecuencia en mujeres jvenes y en
individuos de razas de piel ms pigmentadas, especialmente de ori-
gen asitico o mediterrneo. Se han publicado casos en indios ame-
ricanos.
6,7
La siguiente comunicacin presenta el caso de una paciente diag-
nosticada con el SVKH a partir de los criterios diagnsticos de la
Sociedad Americana de Uvetis (Cuadro 1), que requiri un mane-
jo multidisciplinario, diagnstico y tratamiento precoz.
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome
Morela Heller*, Lucrecia Guinle*, Marcela Airaudo**, Claudia Massone***, Eduardo A. Rodrguez****
*Mdica cursista, **Jefa de Trabajos Prcticos, ***Mdica anatomopatloga, ****Director Asociado a la Carrera de Especialistas
en Dermatologa UBA.
Hospital General de Agudos "J. A. Fernndez", Carrera de Mdicos Especialistas en Dermatologa Unidad Acadmica UBA - SAD
Resumen
El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es una patologa infrecuente, de etiologa desconocida, aunque se cree que puede deberse a un
proceso autoinmune. Aparece con mayor frecuencia en mujeres jvenes. El cuadro clnico clsico consta de tres fases: meningoenceflica,
oftalmoauditiva y de convalecencia con manifestaciones cutneas. Requiere un diagnstico y tratamiento precoz. Presentamos a una
paciente de 27 aos con este sndrome, que comenz con cefaleas, disacusia, otalgias, continu con disminucin brusca de la agudeza
visual bilateral, uvetis y posteriormente vitiligo (Dermatol Argent 2007;13(2):120-124).
Palabras clave: sndrome de Vogt Koyanagi Harada; sndrome uveomenngeo.
Abstract
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome is a rare disease, whose origin is not clear but is thought to be an autoinmune process. Frequently
occurs in young women. The classic course of VKH disease undergoes three phases: a meningoencephalitic, an ophthalmic-auditory, and
a recovery phase with cutaneous manifestations. It requires an early diagnosis and treatment. We present a 27 year old woman that
began this syndrome with headache, dysaccusia, ear pain, continued with decreased visual acuity, uveitis, and vitiligo (Dermatol Argent
2007;13(2):120-124).
Key words: Vogt-Koyanagi-Harada syndrome; uveoencephalitis syndrome.
121
Caso clnico
Paciente de sexo femenino, de 27 aos, que consult al Servicio de
Dermatologa. Presentaba al examen fsico: mculas acrmicas men-
tonianas, de contornos definidos e irregulares, unilaterales, de 0,3 a
1 centmetros de dimetro, agrupadas en regin derecha, de seis
meses de evolucin (Fotos 1 y 2). Adems refiri fotofobia, enroje-
cimiento y disminucin de la agudeza visual bilateral. Como ante-
cedentes de enfermedad actual present una disminucin brusca de
la visin bilateral dos aos previos, con diagnstico de desprendi-
miento exudativo de retina bilateral, por lo que fue medicada con
corticoides va oral (prednisona 1 mg/kg/da), que se redujo en
pocos meses. Este cuadro fue precedido por otalgias, disacusia, vr-
tigos, nuseas y cefaleas.
Estudios complementarios: laboratorio de rutina, TSH, T3, T4, anti-
cuerpos antitiroideos y colagenograma dentro de los parmetros
normales. Se solicitaron interconsultas con los Servicios de Clnica
Mdica, Oftalmologa, Neurologa, Otorrinolaringologa y Autoin-
munidad. Al examen oftalmolgico, present agudeza visual de
6/10 en ambos ojos. Se realizaron los estudios que se detallan en el
Cuadro 2.
5,6
Biopsia de piel lesional: mcula hipocrmica, con disminucin del
nmero de melanocitos y del pigmento melnico basal (Fotos 3 y 4).
Se interpret el cuadro como SVKH y se realiz tratamiento con
triamcinolona 40 mg/ml subtenoniana en ambos ojos cada treinta
das, durante seis meses, prednisona 40 mg/da, va oral, durante
cuatro meses. Al no observar mejora, se asocia azatioprina 100
mg/da va oral, disminuyendo paulatinamente los corticoides,
ranitidina 300 mg/da, betametasona en crema tpica en regin
perilesional, gel repigmentante (superxido dismutasa y catalasa) 2
veces/da y posterior exposicin solar en horarios permitidos
durante media hora, durante seis meses, con pantalla solar en el
resto del rostro.
La evolucin fue favorable, con una agudeza visual de 10/10, en
ambos ojos y mejora de la sintomatologa ocular. Las lesiones
hipocrmicas presentaron repigmentacin parcial y se mantuvieron
estables en el tiempo (Foto 5). Continu con controles semestrales
y luego anuales, con los Servicios de Clnica Mdica, Oftalmologa,
Autoinmunidad y Dermatologa.
Discusin
El SVKH es una rara enfermedad multisistmica, idioptica, que
afecta rganos que contienen melanocitos, como: ojos, odo inter-
no, piel, pelo y meninges.
6
Su distribucin es universal, con mayor
predisposicin en pacientes orientales, negros, caucsicos, de piel
oscura, nativos americanos e hispanos. La prevalencia en Japn es
de 15 por milln de habitantes, con una incidencia de 6,5 casos
por milln, 800 casos por ao, correspondiendo al 8% de las uve-
tis en se pas.
18
Ocurre principalmente en la segunda y la cuarta
dcada de la vida. Es extremadamente raro en la niez.
1
Nuestro
caso coincide con la literatura por la edad, sexo y el tipo de pig-
mentacin de la piel.
La etiologa y la patogenia de este sndrome permanecen inciertos.
Un relato de antecedentes de cuadro pseudogripal inclinara a la
teora viral o posinfecciosa, pero no se ha aislado el virus hasta la
fecha. En la literatura, se ha publicado un posible rol del virus de
Epstein Barr.
9
La teora ms aceptada es la inmunolgica. Un
mecanismo autoinmune atacara a los melanocitos en paciente
Foto 2. Vista frontal: mculas acrmicas unilaterales de contornos
irregulares agrupadas en mentn.
Foto 1. Vista lateral derecha: mculas acrmicas de contornos
irregulares mentonianas.
Cuadro 1. Criterios diagnsticos. 2do Meeting Anual de la
Sociedad Americana de Uvetis, Kansas City, oct., 1978.
No historia previa de traumatismo o ciruga ocular.
3 o ms de estos criterios:
1. Iridociclitis crnica bilateral
2. Uvetis posterior: con desprendimiento exudativo de
retina, Sunset Glow Fundus
3. Signos neurolgicos de meningismo, cefaleas,
disacusia, tinnitus, rigidez de nuca, pleocitosis del
lquido cefalorraqudeo
4. Manifestaciones cutneas: alopecia, poliosis o vitiligo
122
genticamente predispuestos. Existe una fuerte evidencia que indi-
ca que las clulas de la inmunidad cumplen un importante rol en el
desarrollo de la enfermedad. Se ha observado en pacientes con
SVKH el desequilibrio de las subpoblaciones linfocitarias a favor
de los linfocitos CD8 y reduccin de linfocitos CD4. Tambin se
demostr en suero anticuerpos contra a la melanina y contra la
mielina humana, con disminucin de melanocitos y grnulos de
melanina en queratinocitos.
6,11
Los antgenos de histocompatibili-
dad ms frecuentemente sealados son: HLA B W22, HLA B
W54, HLA L Dwa, HLA DR4, con observaciones de predominan-
cia del alelo DRB*0405.
10-12-17
Fue publicada, una paciente orien-
tal con SVKH con alopecia areata, que sera producido secundaria-
mente en queratinocitos por accin citotxica contra los melanoci-
tos.
19
La clnica se caracteriza inicialmente por sntomas inespecficos,
como cefaleas, vrtigos, nuseas, rigidez de nuca, vmitos y/o febr-
cula. Los pacientes consultan generalmente por alteraciones a nivel
ocular como prdida brusca de la visin, dolor ocular y fotofobia.
Refieren haber tenido prdida de la audicin, que luego revierte en
la mayora de los casos. Despus de semanas o meses, pueden apa-
recer signos cutneos como poliosis, alopecia y/o vitiligo.
Siguiendo los criterios diagnsticos de la Sociedad Americana de
Uvetis, la presencia de tres confirma el diagnstico de SVKH
(Cuadro 1).
Si bien el curso de la enfermedad puede ser muy variable, en la
mayora de los casos se cumplen las siguientes etapas (Cuadro 3).
Meningo-enceflica: con sntomas neurolgicos que varan en
cada paciente. Astenia, cefaleas, vmitos, nuseas, confusin, psico-
sis y hemiparesia. Pueden presentar rigidez de nuca y aumento del
nmero de clulas en el lquido cefalorraqudeo.
13
Oftlmico-auditiva: puede aparecer con rapidez o luego de 10
aos. Comienzan con disminucin de la agudeza visual, fotofobia,
irritacin ocular, febrcula, uvetis difusa bilateral generalmente
granulomatosa, la misma se acompaa de dolor ocular, mientras
que la uvetis posterior se asocia a desprendimiento de retina. Los
cambios ms tpicos y severos ocurren en el segmento posterior,
donde se observan una gran turbidez vtrea, hiperemia del disco
ptico y edema retinal circunscripto. Tambin pueden presentar
disacusia.
Foto 4. A mayor aumento, epidermis y dermis conservada y
ausencia de melanocitos basales. Se observan melanfagos en
dermis papilar.
Foto 3. A menor aumento, epidermis y dermis conservadas, con
ausencia de melanocitos y pigmento melnico en capa basal.
Cuadro 2. Estudios complementarios que se le realizaron.
Oftalmologa:
Biomicroscopa: Uvetis anterior crnica y bilateral
Presin ocular: normal
Agudeza visual: 6/10 en OD y OI
Fondo de ojo con dilatacin pupilar: lesiones smil Ndu-
los de Dalen Fuchs, (acmulo de macrfagos y clulas epi-
telioides) y reas de despigmentacin del fondo de ojo
(Sunset Glow Fundus)
Clnica mdica y autoinmunidad
Laboratorio rutina: normal
Exmenes inmunolgicos: normales
Neurologa y O.R.L.:
RMN: normal
Audiometra: normal
Dermatologa:
Biopsia de piel: mcula hipocrmica
Cuadro 3. Manifestaciones clnicas en el SVKH.
Neurolgicas: Cefaleas, meningismo, vrtigo, somnolencia,
afasia, alteraciones del LCR
Auditivas: Hipoacusia, sordera
Piel y faneras: Poliosis, vitligo, alopecia
Oculares: Fotofobia, uvetis anterior y posterior, dolor ocu-
lar, desprendimiento de retina, disminucin de la agudeza
visual
Otras: Fiebre, astenia, malestar general, etc.
123
Convalecencia: presentan mejora de la uvetis y en esta etapa apa-
recen: alopecia, poliosis (en cejas pestaas o cuero cabelludo),
11
vitiligo, redistribucin del pigmento del epitelio pigmentario o
Sunset Glow Fundus y/o lesiones smil ndulos de Dalen Fuchs:
acmulos de macrfagos y clulas epitelioides.
Estas lesiones aparecen en la periferia de la retina, son pequeas,
blanco amarillentas y bien circunscriptas (semejan los ndulos de
Dalen Fuchs de la oftalmia simptica). Con el tiempo, aumentan
en nmero y tamao, confluyendo entre si comprometiendo seve-
ramente la agudeza visual. Al reaplicarse la retina, aparecen en el
fondo del ojo unas lneas pigmentadas de demarcacin, que corres-
ponden a la redistribucin de pigmento luego del fenmeno exuda-
tivo y representa la extensin del desprendimiento previo.
Las manifestaciones dermatolgicas ms frecuentes son: poliosis
(90%), alopecia (74%) y leucodermia (63%).
13-14
Las lesiones cut-
neas, aparecen con las alteraciones oculares o despus y general-
mente son simtricas. Wong public un caso de vitiligo generaliza-
do con eritrodermia como sntoma prodrmico.
16
Se han publica-
do dos casos de pacientes con SVKH con halo nevus nevo de
Sutton.
13
Se han descripto asociaciones menos frecuentes con lesio-
nes seas craneanas.
14
En nuestro caso la paciente tuvo al inicio cefaleas, nuseas, vrti-
gos, otalgia y disacusia. Al poco tiempo present prdida brusca de
la visin bilateral y despus de dos aos aparecieron las mculas
acrmicas en mentn, siendo inusual su presentacin en forma
unilateral. No present poliosis, una manifestacin frecuentemente
citada en la literatura.
El diagnstico se basa en la clnica, la histopatologa y exmenes
complementarios segn sea necesario. Es indispensable realizar
interconsultas con Clnica mdica, Oftalmologa, Autoimunidad,
Neurologa y Otorrinolaringologa, para solicitar los estudios corre-
pondientes.
Los diagnsticos diferenciales son: el sndrome de Alezzandrini,
que consiste en poliosis, sordera, vitiligo y degeneracin retinal
unilateral; la oftalma simptica, con clnica similar pero sin com-
promiso cerebral y con trauma ocular, mientras que el SVKH no
presenta como antecedente un trauma ocular previo.
El tratamiento consiste en administrar, corticoides sistmicos
durante seis meses como mnimo e ir disminuyendo paulatinamen-
te. Tambin se indican infiltraciones subtenonianas, cuando la
patologa ocular no resuelve (triamcinolona 40 mg/ml cada 30 das
por seis meses e ir controlando). En casos sin mejora y/o con seve-
ros efectos adversos de los corticoides, se puede administrar: ciclos-
porina, azatioprina, cliclofosfamida y metotrexato.
En la actualidad, los tratamientos ms utilizados para el tratamien-
to del vitiligo son: los corticoides tpicos y la fotoquimioterapia
con psoralenos + UVA (PUVA). En los ltimos aos, han apareci-
do terapias nuevas y prometedoras como la microfototerapia con
UVB de banda estrecha (UVBBE), Khellina + UVA (KUVA),
melagenina, excimer lser de cloruro de xenn, fenilalanina + UVA
(FUVA), minoxidil tpico y UVA, tacrolimus, 5-fluorouracilo,
melagenina, levamisol, geles repigmentantes con superxido dis-
mutasa y catalasa, entre otros
Es importante destacar que el tratamiento de este sndrome es de
fundamental importancia, ya que de ser efectivo puede variar total-
mente el pronstico de la enfermedad. Deber ser sistmico, pre-
coz, agresivo y prolongado. Como droga de eleccin se usan corti-
coides sistmicos a altas dosis al inicio (1 a 2 mg/kg/da), por lo
menos durante seis meses para evitar complicaciones como catara-
tas, glaucoma y prdida de la visin, disminuyendo la dosis en for-
ma lenta y paulatina, (para evitar recidivas) cuando las manifesta-
ciones oculares hayan desaparecido.
18
Nuestra paciente haba sido
medicada con corticoides al inicio en otro nosocomio, pero fue
suspendido a los pocos meses. Si bien resolvi el desprendimiento
de retina, se reactiv la uvetis anterior.
En un anlisis estadstico retrospectivo de 186 pacientes con
SVKH, durante un perodo de 18 aos, se demostr que aquellos
factores que afectaran la agudeza visual final de estos pacientes
son: complicaciones oculares, agudeza visual al inicio y edad de
comienzo.
20
Conclusiones
El SVKH es una infrecuente enfermedad sistmica inflamatoria,
que requiere un diagnstico temprano y tratamiento precoz. Es
una patologa de difcil diagnstico y curso clnico variable. Es
importante que la misma sea manejada en forma multidisciplinaria
en todos los casos. Altas dosis de corticoides desde el inicio y por
un mnimo de seis meses, son necesarios para prevenir la progre-
sin de la enfermedad, acortando la duracin y disminuyendo el
compromiso sistmico.
Morela Heller: Teodoro Garca 1746 piso 2A - (1426) Ciudad
Autnoma de Buenos Aires - Rep Argentina. Tel: (15) 5-481-7676
E-mail: moreheller@yahoo.com.ar
Foto 5. Evolucin.
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Referencias

Un reciente estudio aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo trat de
evaluar la eficacia e inocuidad de la crema
de Imiquimod al 5% en el tratamiento de
la enfermedad de Bowen. La aplicacin del
imiquimod o placebo fue diaria, por 16
semanas. Los resultados mostraron que el
73% de los pacientes en el grupo imiqui-
mod lograron una resolucin de su enfer-
medad comparado con el 0% en el grupo
placebo. La resolucin se mantuvo durante
le perodo de seguimiento de 9 meses. La
crema de imiquimod al 5% fue bien tolera-
da. Sin embargo, son necesarios mayores
estudios para evaluar la dosis ideal.
M. Heller.
J Am Acad Dermatol 2006;54:1025-1032.
LJ
Se trataba de un paciente en donde el
diagnstico inicial clnico-patolgico fue de
roscea fulminante. Se lo trat con predni-
solona por va oral 25 mg y cefalexina.
Una semana ms tarde se observ una exa-
cerbacin de su erupcin agregada a snto-
mas constitucionales de fiebre y malestar
general. Una nueva biopsia permiti hacer
el diagnstico de sndrome de Sweet. Pred-
nisolona 50 mg diarios y otros recursos
locales permitieron obtener una mejora
clnica rpida. Este caso ilustra la importan-
cia de considerar el sndrome de Sweet en
el diagnstico diferencial frente a una
erupcin facial.
N. S. Anavekar y cols.
Austral J Dermatol 2007;48:50-53.
LJ
Se trataba de una mujer con evidencia cl-
nica de alopecia tipo femenino e histopa-
tologa evidente de una alopecia andro-
gentica. Se la comenz a tratar con espi-
ronolactona 200 mg diarios hasta llegar a
una mejora que no logr progresar. Se
agreg minoxidil tpico al 5% en solucin
dos veces por da, observndose un rebrote
mayor confirmando el efecto aditivo de la
combinacin de la teraputica.
A. Hoedemaker y cols.
Austral J Dermatol 2007;48:43-45.
LJ
* * *
129
SECCIN CIRUGA DERMATOLGICA
El colgajo bilobulado en la
reconstruccin nasal
The bilobed flap for nasal reconstruction
Abel Gonzlez*, Martn F. Moreno**, Mercedes Pistone Creydt***
*Mdico cirujano. Unidad de Ciruga Microgrfica de Mohs, Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello, Instituto de Oncologa
Angel H. Roffo, Universidad de Buenos Aires. **Mdico dermatlogo. Servicio de Dermatologa. Hospital Dr. Carlos G.
Durand. *** Mdica cirujana. Servicio de Ciruga, Seccin Ciruga Plstica, Hospital Bernardino Rivadavia.
Resumen
El colgajo bilobulado (CB) es una opcin poco empleada en la reconstruccin nasal. Es simple, confiable y emplea piel de caractersticas
casi idnticas al defecto. Rara vez precisa un segundo tiempo quirrgico. Consideramos que representa una de las mejores opciones
reconstructivas para defectos de hasta 1,5 cm. ubicados en el tercio inferior de la nariz (Dermatol Argent 2007;13(2):129-131).
Palabras clave: colgajo bilobulado; reconstruccin nasal
Abstract
The bilobed flap (BF) is a seldom used option for nasal reconstruction. The technique is simple, reliable and uses skin of almost identical
color, texture and thickness than the one of the defect. The need for a second surgical time is infrequent. The BF should be considered as
one of the first options for defects up to 1.5 cm located in the lower third of the nose (Dermatol Argent 2007;13(2):129-131).
Key words: bilobed flap; nasal reconstruction
Introduccin
El cncer de piel no melanoma es el tumor maligno ms frecuente en
la especie humana. Aproximadamente 80% de los casos se localizan
en el rea de cabeza y cuello. En el carcinoma basocelular el sitio ms
frecuente es la nariz, probablemente debido a su situacin prominen-
te, que aumenta su exposicin solar. La reconstruccin nasal es siem-
pre un desafo, debido a la importancia funcional y cosmtica de esta
estructura medio facial.
El colgajo bilobulado (CB) fue descrito por Esser
1
en 1918. El diseo
original tena defectos y los resultados cosmticos definitivos eran
variables; por esta razn cay en desuso durante aos. John Zitelli
public en 1989 una modificacin a la tcnica.
2
Este nuevo diseo
evita las complicaciones y mejora los resultados del CB.
Tcnica
La nariz es una estructura compleja donde conviven superficies cnca-
vas y convexas en un rea limitada. La piel presenta una textura parti-
130
Foto 2. Operacin terminada. Foto 1. Defecto de punta nasal lateral de 1,3 cm de dimetro.
Diseo del colgajo.
Figura 2. Esquema del diseo modificado. Figura 1. Esquema del diseo estndar.
cular y variable. En el tercio inferior es gruesa, sebcea y poco mvil,
adherida a planos subyacentes. En cambio es fina, mvil, y plegable
en el puente nasal, dorso alto y paredes laterales.
3
El CB emplea esta
piel, del tercio superior de la nariz, para reparar defectos ubicados en
el tercio inferior. En su diseo, utiliza un colgajo intermedio, que per-
mite el traslado del tejido.
4
El CB estndar es un colgajo de transposicin doble que rota 90 en
un ngulo de 180. Recluta piel de la porcin superior de la nariz. El
primer lbulo repara el defecto quirrgico, y el segundo, el defecto
dejado por el primero; para ello se necesita un triangulo de compen-
sacin (Burow) en el segundo lbulo, que luego se repara por aproxi-
macin de bordes (Figura 1).
La modificacin de Zitelli
2
constituye un diseo geomtricamente
preciso que disminuye a la mitad la rotacin del colgajo (cada lbulo
es rotado solo 45) e incorpora el tringulo de Burow al defecto
quirrgico en el punto de rotacin, lo que se traduce en un mejor
pedculo y menor redundancia de piel (Figura 2).
Detalles de tcnica
1. El arco de rotacin de cada lbulo debe ser de hasta 50 (total no
mayor a 100).
2. Se debe resecar un tringulo de compensacin entre el defecto y
el punto pivot.
3. El dimetro del primer lbulo debe ser igual al defecto, el del
segundo puede ser algo menor para facilitar el cierre del sitio
dador (Figura 2).
131
4. Amplia diseccin sobre plano del periostio y pericondrial, mante-
niendo el msculo en el colgajo para preservar su vascularizacin.
5. Todas las incisiones deben estar ubicadas exclusivamente en la
nariz (no involucrar la mejilla ni el surco naso-geniano).
El procedimiento se realiza con anestesia local infiltrativa, preferente-
mente xilocana al 1% con epinefrina.
Indicaciones
El CB es una de las opciones para reconstruccin nasal luego de
ciruga por cncer de piel. En la experiencia desarrollada en el Institu-
to Angel H. Roffo (junio de 1990 hasta diciembre de 2004) con
ciruga microgrfica de Mohs, se trataron 780 casos de localizacin
nasal. La reconstruccin se efectu por medio de colgajos en 306
(41,5%). Entre los colgajos seleccionados, el CB fue empleado en 50
pacientes (16,3%).
Este colgajo es ideal para defectos del tercio inferior de nariz de hasta
1,5 cm de dimetro, particularmente aquellos ubicados sobre la pun-
ta, en el rea lateral y en las alas nasales.
No debe emplearse en defectos mayores de 1,5 cm de dimetro. La
piel disponible en el tercio superior de la nariz no es suficiente, y en
caso de forzar la indicacin es posible que se produzca una distorsin
de la estructura nasal.
No est indicado en defectos del tercio inferior nasal que incluyan
tringulo blando y la columela.
Conclusiones
Es un procedimiento simple, ambulatorio, con anestesia local. La
reconstruccin emplea piel nasal, de similares caractersticas al defec-
to. Presenta adems mnima incidencia de distorsin y piel redundan-
te (orejas de perro). Se observa menor sufrimiento del colgajo. Rara
vez necesita segundo tiempo quirrgico.
En nuestra experiencia, el CB demostr ser de fcil ejecucin, confia-
ble y con resultados muy satisfactorios. Consideramos que es una de
las mejores opciones para reconstruccin de defectos de hasta 1,5 cm
ubicados en el tercio inferior de la nariz.
Abel Gonzlez. E-mail: abelgo@fibertel.com.ar
Referencias

Foto 4. Resultado cosmtico al ao (vista de perfil). Foto 3. Resultado cosmtico al ao (vista de frente).
1. Esser JFS. Gestielite lokale Nasenplastik mit zweizipfligem
Lappen, Deckung des sekundaren Defektes von ersten Zipfel
durch den sweiten. Dtsch Z Chir 1918;143:385-390.
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matol Surg 2000;26:354-362.
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flaps. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:184-189.
132
SECCIN TRABAJOS DE REVISIN
Vulvodinia. Un gran desafo
Vulvodynia. A great challenge
Ana Kaminsky*
*Profesor Titular Consulto de Dermatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Servicio de Dermatologa, Hos-
pital Carlos A. Durand, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Rep. Argentina
Resumen
La vulvodinia es un grave problema que afecta a un nmero importante de mujeres. La mayora de las pacientes son premenopusicas y
sexualmente activas. Es un tipo de dolor neuroptico y como la mayora de los dolores crnicos, afecta la calidad de vida. Las causas son des-
conocidas, aunque existen muchos trabajos que la relacionan a procesos infecciosos, inflamatorios, neoplasias, afecciones neurolgicas, as
como a factores genticos, inmunitarios, hormonales, entre otros. El tratamiento es muy difcil, debido a la gran diversidad de factores que
inciden en su aparicin y al importante compromiso psicolgico que invariablemente acompaa a los cuadros de dolor crnico, razn por la
cual las pacientes deben ser atendidas por equipos multidisciplinarios (Dermatol Argent 2007;13(2):132-138).
Palabras clave: vulvodinia; sndrome disestsico; dolor crnico.
Abstract
Vulvodynia is a serious condition affecting a significant number of women. Most patients are premenopausal, sexually active women. It is a
type of neuropathic pain and, as with most chronic pain conditions, can affect a womans quality of life.The causes of vulvodynia are unk-
nown, although there are many studies speculating that potential causes of the condition may include: infection, inflammation, neoplasia
and neurological disorders, as well as genetic, immunological and hormonal factors.Vulvodynia is very difficult to treat, given the great
diversity of factors appearing to cause the condition and the profound psychological impact that inevitably comes with chronic pain this is
why care should be provided by a multidisciplinary team (Dermatol Argent 2007;13(2):132-138).
Key words: vulvodynia; dysesthetic Sindrome; chronic pain.
Introduccin
El dolor es uno de los sntomas que ms atormenta al ser humano.
No solo es su intensidad sino tambin su persistencia en el tiempo,
lo que ocasiona una mala calidad de vida.
Existen varias patologas en medicina en las que el dolor sin causa
aparente, es el gran protagonista. Todas estas afecciones se presen-
tan con caractersticas clnicas diferentes y con variadas dificultades
para establecer el correcto diagnstico y, ms an, para indicar el
tratamiento que produzca, si no la curacin, al menos alivio de los
sntomas que aquejan al paciente. La vulvodinia es una de ellas.
La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades
133
Vulvovaginales [International Society for the Study of Vulvovaginal
Disease (ISSVD)] defini la vulvodinia como malestar de la vulva,
descrito con mucha frecuencia como quemazn, que cursa en
ausencia de hallazgos visiblemente relevantes o de una afeccin ner-
viosa especfica clnicamente identificable.
1
Epidemiologa
La vulvodinia afecta a un nmero importante de mujeres, si bien
existe abundante material bibliogrfico, son muy pocos los estudios
concluyentes. Para algunos autores el dolor vulvar crnico es fre-
cuente, pero mal diagnosticado.
La prevalencia se estima en 15 a 20% y la de la vulvodinia esencial,
de 1 a 3%.
2,3
La mayora de las pacientes son premenopusicas y sexualmente
activas.
Etiopatogenia
Las causas de vulvodinia se desconocen, aunque son varias las espe-
culaciones.
Dao o irritacin de fibras que inervan la vulva.
Repuesta anormal a factores ambientales de diferentes tipos de
clulas de los tejidos vulvares.
Hipersensibilidad vulvar a las levaduras.
Espasmos de los msculos del piso pelviano.
Factores genticos asociados con susceptibilidad a la inflamacin
vestibular.
La vulvodinia ha sido vinculada a procesos infecciosos, inflamato-
rios, neoplasias, afecciones neurolgicas, compresin de nervios,
anormalidades embrionarias y aumento de oxalatos en la orina;
tambin a factores genticos, inmunitarios, hormonales. Hoy se
sabe con seguridad que no es debida a una sola causa.
3
Clnica
La clasificacin de la vulvodinia se basa en el sitio del dolor, si ste
es generalizado o localizado, y si es provocado, espontneo o de
causas mixtas.
Hengge y Runnebaum consideran que la vulvodinia es un dolor
vulvar que dura ms de tres meses, sin otras manifestaciones der-
matolgicas o ginecolgicas, y que el trmino vulvodinia primaria
debe ser reservado para la vestibulitis vulvar y para la vulvodinia
esencial o disestsica.
2
Se consideran dos subtipos clnicos:
Tipo 1. Vulvodinia generalizada o disestsica (esencial) que se
caracteriza por sntomas difusos o en diferentes reas en distintos
momentos. Suele haber dolor en los labios mayores o menores, o
en el vestbulo, y a veces en el cltoris, el pubis, el perineo o en la
cara interna de los muslos. Puede ser constante o intermitente y no
necesariamente es causado por el tacto o la presin en esa rea. Los
sntomas a veces se exacerban durante el coito o con el uso de la
bicicleta.
4
Tipo 2. Sndrome de vestibulodinia vulvar (sinonimia: sndrome
de las glndulas vestibulares menores, vulvitis focal, vestibulitis vul-
var, vestibulitis periglandular). Se caracteriza por aumento de la
sensibilidad a la presin, localizada dentro del vestbulo vulvar,
dolor intenso por contacto vestibular o por penetracin vaginal y
eritema vulvar de varios grados. La sensacin de quemadura, snto-
ma ms frecuente, puede desencadenarse con el coito, colocacin
de tampones, durante el examen ginecolgico, andar en bicicleta y
uso de ropa muy ceida (pantis - medibacha).
4
Los signos fsicos de la vulvodinia estn limitados a un variable eri-
tema del vestbulo, si bien se determin que este hallazgo carece de
confiabilidad al calificar subtipos.
5
Comentarios
La vulvodinia, tambin denominada neuralgia pudenda, se consi-
dera que es un problema multifactorial, de agente etiolgico y
mecanismo patognico no preciso. Las mujeres que padecen vulvo-
dinia muestran caractersticas propias del dolor neuroptico, como
ser: alodinia, hiperalgia, disestesia y dolor crnico en ausencia de
estmulos o noxas especficas.
Para comprender esta afeccin es necesario referirnos al dolor. La
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor [International
Association for the Study of Pain (IASP)] lo define como una expe-
riencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable,
asociada con una lesin tisular o expresada como si sta existiera.
Cuadro 1. Terminologa y clasificacin del dolor vulvar
(ISSVD, 2003).
3
a. Dolor vulvar relacionado con un trastorno especfico,
afeccin o enfermedad.
1. Infecciosa (liquen plano, afecciones inmunoampollares, etc.)
2. Neoplsicas (enfermedad de Pager, carcinoma espinocelular,
etc.)
3. Neurolgicas (neuralgia posherptica, compresin de nervio
espinal, etc.)
b. Vulvodinia
1. Generalizada
a) Provocada
b) No provocada
c) Mixta: provocada y no provocada
2. Localizada (vestibulodinia, clitoridinia, hemivulvodinia, etc)
a) Provocada: sexual, no sexual o ambas
b) No provocada
c) Mixta: provocada y no provocada
134
El dolor puede ser agudo o crnico. El dolor agudo se debe a un
dao en los tejidos, se desarrolla en un curso temporal que sigue de
cerca el proceso de reparacin y cicatrizacin de la lesin causante,
con cuya desaparicin cesa si no se presentan complicaciones,
mientras que el dolor crnico persiste al menos un mes tras la desa-
paricin de la lesin que lo desencadena.
El dolor neuroptico se diferencia de la nocicepcin comn en que
las vas nociceptivas habituales estn alteradas, tanto por el desarro-
llo de respuestas prefijadas a la lesin nerviosa, como por procesos
patolgicos.
Koblenzer y Bostrom agruparon a una serie de afecciones que tie-
nen en comn los mismos sntomas dolor, quemazn, ardor, pin-
chazos y a veces prurito las que por lo general se presentan aisla-
das, en la mucosa, en la piel, o en ambas, sin evidencia de lesiones
clnicas. Lo denominaron sndrome disestsico cutneo crnico
(SDCC) y fue definido como una sensacin desagradable que se
presenta ante un estmulo comn.
6
En el SDCC, se incluye la estomatodinia, vulvodinia, escrotodinia
y tambin se debe incluir la disestesia del cuero cabelludo, descrita
en 1998 por Hoss y Segal.
7
La vulvodinia con frecuencia se presenta en forma idioptica, en
relacin con dispareunia crnica, con inflamacin alrededor del
meato uretral, del orificio de las glndulas parauretrales de Skene,
en la glndula de Bartholin y en las glndulas mucosas menores de
otras reas.
8
Existen otras causas de dolor crnico vulvar que pueden acom-
paarse con vulvodinia; la vulvovaginitis cclica que puede ocasio-
nar sntomas durante cada perodo menstrual o, a la inversa, pero-
dos sin sntomas en cada ciclo. Se la relaciona con vulvitis candi-
disica, vaginitis bacteriana (Gardnerella vaginalis) e infeccin por
Tricomonas vaginalis.
8
Varias dermatosis vulvares presentan vulvodinia simultnea, como
ser entre otras: reacciones alrgicas, liquen plano, psoriasis, liquen
escleroso y atrfico, liquenificacin circunscripta; en las que el pru-
rito conduce al rascado y ste a erosiones y edema, que son causas
de sntomas desagradables y que en muchas ocasiones se asocian
con dolor. Otra causa que se menciona es la papilomatosis vulvar
cuya sinonimia variada incluye seudocondiloma, papilomatosis
vulvar pruriginosa, papilomatosis benigna, papilomas hirsutoides
de la vulva, micropapiloma vestibular y tiene una prevalencia de
0,5 a 1% entre pacientes no seleccionadas del consultorio externo
de Ginecologa. Se localiza en los labios menores, el vestbulo vul-
var y la horquilla. Se la considera una variante anatmica normal o
bien una manifestacin subclnica de la infeccin por papiloma-
virus humano (HPV). Sin embargo, en varios estudios no fue posi-
ble establecer una relacin causa-efecto entre la papilomatosis vesti-
bular y la infeccin por HPV.
9
Algunos autores consideran que la biopsia vestibular puede ser til
para determinar y comprender el subtipo de vulvodinia, debido a
que se demostr con tincin de inmunotriptasa, un componente
inflamatorio con regulacin hacia arriba (up regulation) de mas-
tocitos. Tambin se observ una localizacin ms superficial de las
fibras nerviosas y una proliferacin mayor hasta 10 veces proba-
blemente inducida por el factor de crecimiento nervioso (NGF)
producido por mastocitos regulados hacia arriba.
10
El incremento
de la inervacin y/o sensibilizacin de termoreceptores y nocicep-
tores en la mucosa vestibular, pueden ser responsables de la hiperal-
gesia y la alodinia (alodinia: respuesta dolorosa a estmulos que
normalmente no ocasionan dolor).
11
Estos hallazgos histolgicos respaldan la hiptesis de que la vulvo-
vaginitis es una expresin de la hiperregulacin de los sistemas
locales inmunes y del dolor, que en individuos susceptibles pueden
ser inducidos por una variedad de causas. La biopsia puede ayudar
a diferenciar mujeres con dolor de causa inflamatoria, que no nece-
sariamente signifique infeccin, de otras con fisiopatologa diferen-
te, por ejemplo neurognica, si bien acerca de esto ltimo no hay
un criterio unnime.
Tratamiento
El dermatlogo, deber efectuar un estudio clnico exhaustivo y
maniobras instrumentales muy controladas, aunque a veces el
resultado del interrogatorio haga sospechar vulvodinia. El examen
de la paciente debe realizarse en el medio adecuado y si el dermat-
logo carece de la experiencia necesaria, deber solicitar la ayuda del
gineclogo. Consideramos que el consultorio de patologa vulvar
debe estar atendido por un equipo constituido por dermatlogos y
gineclogos.
Una vez descartadas causas orgnicas o tratadas las que existen, el
enfoque teraputico es hacia el gran protagonista: el dolor.
Los tratamientos propuestos son mltiples y nos referiremos solo a
algunos de ellos (Cuadro 2).
Medidas generales
La higiene del rea debe efectuarse con agua. Es importante evitar
el lavado con jabones, champs y detergentes, as como la utiliza-
cin de fragancias y toallas higinicas perfumadas; la ropa debe ser
adecuada, no ajustada, y confeccionada con telas que no contengan
fibras sintticas. Las jaleas intravaginales a veces pueden ser muy
irritantes.
Tratamientos locales tpicos
El desafo es dar con el ms adecuado, no slo con respecto al fr-
maco, sino tambin a los vehculos. En general, los preparados con
componentes para estabilizar y preservar la formulacin producen
sensacin de quemadura o ardor; los ungentos se toleran ms.
La indicacin ms frecuente son los anestsicos: lidocana al 5%,
sola o en asociacin con prilocana al 2,5% (EMLA).
Algunas pacientes alivian los sntomas con la aplicacin de vaselina
sin ningn agregado. Los estrgenos en crema vaginal con estradiol
al 0,01% y con estrgenos conjugados (0,625 mg/g), han dado
resultados variables.
La capsaicina se indica para el dolor neuroptico, pero en la regin
de la vulva es muy irritante.
En algunas pacientes, en especial en aquellas con vaginismo, se
emplea una combinacin de amitriptilina al 2% con baclofeno
(relajante muscular) al 2%. Los corticosteroides pueden ser tiles si
135
hay irritacin o inflamacin.
En general, los tratamientos tpicos, en especial los anestsicos, se
indican cuando hay dispareunia.
Tratamientos por va oral
El dolor neuroptico presenta buena respuesta teraputica a los fr-
macos antidepresivos y anticonvulsivantes y se caracteriza por un
deficiente control con el tratamiento opioide. La mayora de estas
drogas se prescriben sin bases especficas (off label).
12
a) Antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos son los ms reco-
mendados; pero su indicacin y forma de prescripcin requieren
mucha cautela, debido a las contraindicaciones y a la interaccin
con otros frmacos. La amitriptilina es la droga de primera elec-
Cuadro 2. Vulvodinia. Algoritmo (Haefner HK y cols.)
16
Examen fsico
Lesin cutneo-mucosa
Test del hisopo
No sensibilidad
No rea de vulva testeada
como rea de quemadura
Sensible, o paciente que
describe zona testeada
como rea de quemadura
1. Cuidados vulvares
2. Tratamientos tpicos
3. Tratamientos orales
4. Inyecciones
5. Biofeedback/Terapia fsica (con-
ciencia de piso pelviano)
6. Dieta baja en oxalato + suplemento
de citrato clcico
7. Terapia de conducta cognitiva.
Asesoramiento sexual
Inadecuado alivio del dolor localizado
en el vestbulo, deseo del paciente de
tratamiento adicional
Diagnstico alternativo
(suposicin incorrecta de
vulvodinia)
Terapia antifngica
No tratamiento adicional
Suspensin del tratamiento adecuado
Ciruga (vestibulectoma)
Inadecuado alivio
Adecuado alivio Buen alivio
Positivo Negativo
Investigacin de levaduras
No S
Tratamiento de la lesin
(infeccin, dermatosis, lesiones
premalignas o malignas, etc.)
Cuadro 3. Frmacos antidepresivos.
Frmaco Dosis Horario de
administracin
Amitriptilina 10 mg o 25 mg (mximo
100 mg/da)
noche
Nortriptilina 10 mg o 25 mg (mximo
100 mg/da)
noche
Desipramina 10 mg o 25 mg (mximo
100 mg/da)
da
Venlafaxina 37,5 mg (mximo 150 mg/da) da
Fluoxetina 30 mg (mximo 80 mg/da) da
136
cin; su administracin no se debe suspender en forma brusca.13
Tambin se han empleado otros antidepresivos no tricclicos, como
la venlafaxina y la fluoxetina (Cuadro 3).
Los antidepresivos tricclicos reducen la transmisin dolorosa y su
componente afectivo, especialmente en los casos de dolor crnico,
neuroptico o central. Esta reduccin se debe al aumento de la dis-
ponibilidad de noradrenalina y serotonina a nivel medular (vas de
control aminrgico descendentes sobre la conduccin dolorosa
ascendente a nivel de las lminas I y V del asta dorsal) y mesencef-
lico.
La inhibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina que
inducen los antidepresivos de accin dual - amitriptilina y la ms
nueva venlafaxina- produce un aumento de estas dos sustancias en
determinadas reas del sistema nervioso central encargadas de regu-
lar la sensacin de dolor. Se han estudiado otros posibles mecanis-
mos, destacando entre todos ellos la actuacin sobre receptores
NMDA, de tal manera que los antidepresivos podran disminuir la
sensibilizacin secundaria a un proceso de agresin nociceptivo.14
b) Anticonvulsivantes. Como con toda medicacin de este tipo, su
administracin requiere un control estricto. Las dosis deben ajustar-
se en funcin de la edad y de otras patologas en curso (Cuadro 4).
Aunque el mecanismo de accin de estos frmacos no es del todo
conocido se conoce que la carbamazepina y fenitona producen
antagonismo de canales de sodio; la gabapentina actuara sobre
canales de calcio (NMDA) inhibiendo la liberacin de glutamato;
la lamotrigina disminuye la liberacin de glutamato y que el topira-
mato produce bloqueo de los canales de sodio dependientes, con lo
cual reduce la duracin de los potenciales de accin, aumenta la
actividad GABArgica, inhibe la anhidrasa carbnica y es antago-
nista de los receptores AMPA y Kainato.
15
c) Analgsicos. Se ha utilizado un opiceo anlogo de la codena, el
tramadol, en dosis de 50 a 100 mg/da hasta un mximo de 200
mg/da.
Acta a nivel central con un doble mecanismo; es un agonista puro
sobre receptores opiceos, con mayor afinidad por los , y produce
inhibicin de la recaptacin neuronal de noradrenalina y serotoni-
na, de esta manera, impide la transmisin del dolor a travs de la
mdula.
16
En pacientes refractarios a este tipo de drogas, la combinacin de
dos frmacos con mecanismos de accin sinrgica puede ofrecer
mayor alivio del dolor sin comprometer el perfil de efectos secun-
darios de cada droga.
La Sociedad Canadiense de Dolor (Canadian Pain Society) en una
reunin de consenso en 2007 considera que los agentes analgsicos
recomendados como la primera lnea de tratamiento son: algunos
antidepresivos (tricclicos) y anticonvulsivantes (gabapentina y pre-
gabalin). En segunda lnea estn los inhibidores de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina y la lidocana tpica. El tramadol y
los analgsicos opioides son recomendados como tercera lnea de
tratamiento para los dolores moderados a severos. La cuarta lnea
incluye los canabinoides, metadona y anticonvulsivantes con
menor evidencia de eficacia como la lamotrigina topiramato y ci-
do valproico.
17
No existen referencias acerca de la accin teraputica en vulvodinia
de frmacos de ltima generacin como el citalopram y escitalo-
pram (antidepresivos) o el pregabalin (anticonvulsivante) entre
otros.
Frmacos inyectables
La va ms comn es la intralesional. En reas especficas o en ner-
vios pudendos se han administrado corticosteroides; el ms
comn es acetonida de triamcinolona al 0,1% con el agregado de
un anestsico. Por lo general la paciente no tolera ms de tres o
cuatro inyecciones y los resultados no fueron beneficiosos.
El interfern alfa 2b (IFN alfa 2b) para la vestibulodinia inyec-
cin intralesional 3 veces por semana durante 3 semanas o por va
subcutnea, tres veces por semana durante 8 semanas tambin ha
dado resultados variables, adems de todos los efectos colaterales
conocidos.
18
Biofeedback (biorretroalimentacin o biorretroinforma-
cin) y terapia fsica
Ambas tcnicas se emplean para la forma localizada y generalizada
de vulvodinia y han resultado ser muy tiles si existe vaginismo en
forma simultnea.
El biofeedback sirve para desarrollar y obtener el control del cuer-
po, aumentar la relajacin y disminuir el dolor; tambin ayuda al
desarrollo de estrategias de autorregulacin para enfrentar el dolor.
La terapia fsica, bien dirigida por expertos, contribuye a regular el
tono, espasmo o relajacin de los msculos pelvianos.
Ciruga
Es el ltimo recurso tras haber descartado el vaginismo y el trata-
miento correspondiente. Las tcnicas empleadas son de tres tipos:
escisin local, vestibulectoma total y perineoplastia. No hay evi-
dencia del buen resultado de estos mtodos en el largo plazo.
Teraputicas complementarias y alternativas
Trutnovsky y col. efectuaron un estudio en 26 mujeres con vulvo-
dinia y demostraron que al menos 88% utilizaron un mtodo de
salud complementario y 77%, productos de salud complementa-
rios.
19
Entre los primeros se incluyen modificaciones dietticas
Cuadro 4. Frmacos anticonvulsivantes.
Frmaco Dosis
Gabapentina 300 mg/da aumento gradual. Mximo
1.800 mg/da (en tres tomas). (Presenta-
cin: 100, 300, 400, 600, 800 mg)
Carbamazepina 100 mg (por la noche). Dosis: 200 a 400
mg (en 2 tomas). Mximo: 1.200 mg/da
Topiramato 25 mg (en 2 tomas). Mximo: 100 mg (en
2 tomas)
137
(60%), reduccin del hbito de fumar (8%), disminucin del con-
sumo de alcohol (8%), relajacin (12%), masajes (12%), aplica-
cin de hielo (16%), baos con agua y sal (28%), cambios en la
ropa (84%) y ejercicios (20%).
Entre los productos ms utilizados pueden citarse agentes para el
cuidado de la piel (27%), antispticos (12%), cremas anestsicas
(12%), suplementos herbarios (31%), suplementos nutricionales
(27%), remedios chinos (8%) y otros, como agentes homeopticos,
yogur, agua de harina de avena, antimicticos, etctera.
En algunas pacientes tambin se han empleado acupuntura y calor.
La dietas con bajo contenido de oxalato y suplemento de citrato
clcico son controversiales, pero para algunas mujeres pueden ser
una ayuda. El oxalato es un irritante; hay trabajos que asocian vul-
vodinia con un nivel de elevado de oxalatos en orina.
20,21
Aspectos multidimensionales
La vulvodinia es una afeccin que se incluye en el grupo de enfer-
medades en las que el dolor neuroptico, constituye el sntoma
fundamental.
El dolor en la relacin sexual, cualquiera fuere la causa, involucra
aspectos fsicos, psquicos y de relacin. Se debe considerar el perfil
psquico de la paciente, el asesoramiento de pareja y la psicotera-
pia.
22
Relacin mdico-paciente
En el acto mdico, el dolor crnico implica una comunicacin com-
pleja e intensa en la relacin mdico paciente, ya que ambos son
interdependientes, uno por su deseo de curar y el otro por ser cura-
do, circunstancia que constituye el ncleo central de la medicina.
En toda enfermedad la relacin entre el profesional mdico y el
enfermo constituye una parte importante del tratamiento. Sin
embargo, es en esta afeccin y en general en todas aquellas en que
aparece el sntoma dolor, sin causa orgnica ni funcional y frecuen-
temente acompaado de angustia y ansiedad, en que se debe esta-
blecer un vnculo que, como bien dice el psicoanalista britnico
Michael Balint, debe ser entre el mdico, el paciente y la enferme-
dad. La actitud del mdico debe ser la de aceptar la existencia del
dolor y del sufrimiento y tratar de aliviarlos.
Para que esta condicin se cumpla, es necesario destacar que debe
existir en el desempeo del mdico la empata y capacidad para
comprender la situacin particular de una paciente limitada por su
enfermedad, donde entran en juego diversos factores, entre los que
debemos destacar no solo su sufrimiento sino aspectos relacionados
con su vida personal, familiar y social.
La importancia que tiene la empata en el desempeo mdico, se
debe a que a sta se le atribuyen roles significativos: mejora la rela-
cin mdico-paciente, favorece un adecuado diagnstico, mejora la
adherencia al tratamiento y, en consecuencia, intensifica y fortalece
los resultados del mismo
Evolucin
Es dudoso o casi imposible predecir la evolucin de la vulvodinia
debido a que en una tercera parte de los casos puede haber regre-
siones espontneas, otro tercio responde bien al tratamiento y en el
tercio restante, el tratamiento no da resultado.
Conclusin
La vulva es una zona de conflicto, ya que en el rea perineo-genital
confluyen porciones terminales de varios aparatos, por lo cual la
paciente, en medio de su desorientacin, consulta a gineclogos,
urlogos, proctlogos, sexlogos y, por supuesto, tambin a der-
matlogos, ya que los sntomas abarcan toda la piel local. Se han
llevado a cabo numerosos estudios e investigaciones, no obstante lo
cual, todava no hay indicios que orienten hacia el hallazgo del por-
qu de esta afeccin y su cura.
Debido a las dificultades teraputicas y sobre todo al tipo de drogas
que se utilizan en forma selectiva - antidepresivos y anticonvulsi-
vantes - , el tratamiento debe ser seleccionado para cada paciente,
basado en su eficacia, en los potenciales efectos colaterales, y a las
caractersticas clnicas de cada paciente as como a su perfil psicol-
gico. Son necesarios estudios adicionales para tener una mejor eva-
luacin de los frmacos empleados, as como sus combinaciones.
La vulvodinia, al igual que la mayora de los dolores crnicos, inci-
de en la calidad de vida. Es causa de estrs psquico muy intenso,
con angustia y ansiedad, que hace descender la autoestima y,
muchas veces, desencadena verdaderos cuadros de depresin.
En el abordaje teraputico se debe destacar la relacin mdico-
paciente, la buena comunicacin entre ambos y no descuidar
ningn aspecto a fin de optimizar esta relacin.
En consecuencia, el diagnstico, la cronicidad y la complejidad
teraputica convierten a la vulvodinia en un verdadero desafo mul-
tidisciplinario.
Ana Kaminsky: Ayacucho 1570 5 (1112) Ciudad Autnoma de
Buenos Aires, Rep. Argentina
138
Se compar un grupo de pacientes que
reciban el tratamiento con peelings con
cido gliclico seriados en combinacin con
la crema de cido azelaico al 20% dos
veces por da y adapalene en gel al 0,1%
aplicado de noche.
Las consideraciones finales sugieren que el
tratamiento combinado debera ser consi-
derado efectivo e inocuo en el melasma
recalcitrante.
H. Erbil y cols.
J Dermatol 2007;34:25-30.
LJ
Aparentemente no solo tiene importancia
el aumento de la exposicin al sol sino
tambin el ejercicio fsico intenso, que tie-
ne un efecto inmunosupresor.
Un equipo austraco observ en la dcada
pasada 8 casos de cncer de piel en estos
corredores. Se compararon 210 corredores
de maratn con controles que tenan una
piel ms sensible al sol y ms blanca. Sin
embargo, los corredores tenan lentigos
solares y nevos atpicos en mayor cantidad,
as como tambin una historia mdica de
carcinoma de la piel.
El riesgo aumentado de los corredores se
correlacion con la intensidad de la prcti-
ca deportiva. Entre ellos, solamente la
mitad usaba regularmente un protector
solar.
C. M. Ambros-Rudolph y cols.
Arch Dermatol 2006;142:1471-1474.
LJ
La tromboflebitis venosa superficial (TVS) a
menudo es considerada una afeccin benig-
na que puede coexistir con estados hipercoa-
gulables. Los factores de riesgo predisponen-
tes para TVS son similares a los observados en
la trombosis venosa profunda. La asociacin
de eosinofilia con TVS es una situacin rara
que puede revelar neoplasia, alteraciones
sanguneas malignas o vasculitis, pero nunca
ha sido descripta en el sndrome hipereosi-
noflico (SHE).
Los autores describen tres casos donde hubo
una asociacin de TVS con SHE. Los pacientes
recibieron corticoides y anticoagulantes
como tratamiento inicial, con marcada
mejora del TVS y retorno del recuento de
eosinfilos, que estaba aumentado, a los
lmites de referencia. Todos los pacientes per-
manecieron dependientes de la teraputica
corticoidea. El interfern alfa logr una
regresin importante del TVS permitiendo
una disminucin en la dosis de corticoides.
B. Terrier y cols.
Arch Dermatol 2006;142:1606-1610.
LJ
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SECCIN DERMATOGRILLA
Alteraciones vasculares
Lorena Cerrudo*, Myriam Alperovich*, Alejandra Abeldao**
*Mdicas concurrentes. **Jefa Seccin Fotomedicina, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
140
Horizontales
3. Drogas que administradas por va sistmica son consideradas de
eleccin en el tratamiento de hemangiomas deformantes.
4. Sndrome caracterizado por la asociacin de malformaciones capi-
lares, linfticas y venosas, preferentemente en miembros, acom-
paada de hipertrofia de partes blandas y seas del miembro afec-
tado (Nombre propio compuesto).
5. Sndrome que se asocia a malformaciones de la fosa posterior,
hemangiomas extensos de cabeza y cuello, anomalas arteriales,
coartacin artica, alteraciones cardacas y trastornos oculares
(Acrnimo).
6. Alteracin cutnea que acompaa al patrn reticulado caractersti-
co del cutis marmorata telangiectsico congnito.
7. Localizacin frecuente del nevo telangiectsico que se ve en el 30-
40% de los recin nacidos y representa una persistencia de la cir-
culacin fetal (beso de ngel).
9. Sndrome que asocia crecimiento asimtrico de miembros, hamar-
tomas mltiples, nevos epidrmicos y malformaciones capilares,
venosas y linfticas (Nombre propio).
10. Tipo de receptores adrenrgicos que faltan en el nevo anmico y
que determinan una vasoconstriccin permanente.
11. Defecto en el flujo vascular que caracteriza a las malformaciones
arteriovenosas, distinguindolas de los hemangiomas.
12. Malformaciones vasculares de color violceo a azul, fcilmente
compresibles que aumentan su volumen con la posicin declive
del rea y frecuentemente ocasionan dolor intermitente.
16. Frecuente localizacin de las malformaciones venosas sistmicas
que acompaan a las de localizacin cutnea para conformar el
sndrome del nevo azul en tetina de goma o sndrome de Bean.
17. Complicacin ms frecuente del hemangioma, que se produce
durante la etapa proliferativa.
21. Sndrome en el cual los angiomas seniles pueden representar un
marcador.
22. Malformacin vascular que se inicia como ppula roja, habitual-
mente adquiere una superficie queratsica con cambios sucesivos
de color y va desde la gama del azul al negro. Puede ser localizado
o formar parte de sndromes.
24. Sndrome caracterizado por la asociacin de un angioma plano
unilateral del trax y un angioma meningomedular, en una misma
metmera. Puede complicarse con parapleja (Nombre propio).
25. Lado de la cara ms afectado por el nevus flammeus en el sndro-
me de Sturge-Weber.
26. Tipo de clulas que se encuentran aumentadas durante la etapa
proliferativa de los hemangiomas.
27. Nombre que se le da al hemangioendotelioma que se localiza fre-
cuentemente en tronco y extremidades, tiene un crecimiento rpi-
do y presenta la piel subyacente edematosa y equimtica. Puede
ser congnito y se presenta en ambos sexos por igual.
Verticales
1. Lesiones vasculares de tipo papuloide, mltiples, insensibles a la
presin, de hasta varios centmetros de dimetro, diseminadas por
toda la superficie corporal. Aparecen durante la niez o la 2 dca-
da de la vida. De herencia AD.
2. Aspecto del angioma telangiectsico descripto por Hutchinson.
4. Signo radiolgico caracterizado por calcificaciones paralelas o en
"vas de tranva", de localizacin cerebro-menngea que se observa
en el sndrome de Sturge-Weber (Nombre propio).
8. Tipo de vaso afectado en la mancha en vino de oporto, malforma-
ciones vasculares telangiectsicas y angioqueratomas.
13. Nombre que se le da a la telangiectasia caracterizada por una red
circunscripta de capilares dilatados dispuestos en forma radial a
partir de una arteriola central. Los estrgenos y la cirrosis heptica
son factores predisponentes.
14. Fenmeno de alta morbimortalidad caracterizado por la siguiente
trada: lesin vascular grande o de crecimiento rpido, trombocito-
penia, y anemia hemoltica microangioptica con coagulopata por
consumo (Nombre propio compuesto).
15. Tumor ms frecuente en la infancia, compuesto de endotelio en
proliferacin que crece con rapidez durante la lactancia temprana,
estabilizndose para ms tarde involucionar lentamente por fibro-
sis.
16. Tipo de hemangioma que presentan los pacientes con el sndrome
POEMS.
18. Sinnimo de hemangioma capilar lobulillar.
19. Hemangioma antes denominado en frutilla, que se presenta sobre-
elevado, lobulado, de bordes netos, color rojo vivo y consistencia
elstica.
20. Proceso celular con el cual se asocia la fase involutiva del heman-
gioma.
23. Sndrome que presenta malformaciones vasculares en extremida-
des distales de tipo venosas o linfticovenosas asociadas a encon-
dromas, condrosarcoma y baja talla (Nombre propio).
Respuestas de la Dermatogrilla en la pgina 146
Referencias

1. Garzn MC, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular tumor and vascu-
lar malformations: evidence for an association. J Am Acad
Dermatol 2000;42:275-279.
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Medicina Infantil 2003;10:52-60.
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ciones vasculares. En: Larralde de Luna M. Dermatologa
neonatal y pediatrica. Argentina, EPIMED-Ediciones mdicas,
1995:62-73.
142
Caso clnico
Paciente, sexo femenino, de 48 aos, que consulta por presentar
lesin en mama derecha, asintomtica y de lento crecimiento (2
aos evolucin). El examen fsico revel en piel de mama derecha
un tumor areolar localizado entre horas 11 y 1, color piel, con bor-
des mamelonados, de aproximadamente 1 cm de dimetro mayor x
0,7 cm. No presentaba retraccin del pezn ni adenopatas palpa-
bles.
La paciente tena color de ojos castao claro, fototipo II, cabello
castao; foto-dao leve. Refiri adems, haber realizado sesiones de
cama solar y lmpara desde los 20 aos aproximadamente.
Histopatologa
Islotes de clulas basaloides, con agrupamientos de clulas en la
periferia y una disposicin aleatoria de stas en los centros de los
islotes. Las clulas presentan un ncleo hipercromtico con cito-
plasma relativamente pequeo. La dermis adyacente muestra capi-
lares dilatados y elastosis solar leve.
SECCIN CUL ES SU DIAGNSTICO?
Lesin areolar
Areolar lesion
Mara Paula Bosch*, Iliana Garay**, Mara Kurpis***, Alejandro Ruiz Lascano****
*Mdica residente de 2 ao de Dermatologa, Alumna del posgrado en Dermatologa de la Universidad Catlica de Crdoba
(UCC). **Mdica especialista en Clnica Mdica y dermatloga, Docente adjunta Post Grado UCC. ***Mdica patloga.
****Jefe Servicio Dermatologa Equipo B, del Hospital Privado de Crdoba, Director Postgrado en Dermatologa de la UCC.
Hospital Privado Centro Mdico de Crdoba. Crdoba - Rep. Argentina
Foto 1. Lesin areolar entre horas 11 y 1 de mama derecha.
143
Foto 3. Islote de nidos de clulas tumorales; agrupamiento en
empalizada de las clulas de la periferia (hematoxilina & eosi-
na).
Foto 2. A mayor detalle. Tumoracin areolar color piel, de bordes mamelonados.
Foto 4. Mltiples pequeos islotes de clulas tumorales
(hematoxilina & eosina).
144
Diagnstico: carcinoma basocelular multicntrico.
Comentario
El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor epitelial maligno que
deriva de las clulas basales de la epidermis y sus apndices, y repre-
senta la neoplasia ms frecuente en la raza humana, con un predo-
minio masculino, asociado ste a mayor exposicin solar.
1
Su incidencia se encuentra en aumento. Hoy se conoce que la apa-
ricin de CBC se produce principalmente en zonas fotoexpuestas
principalmente cabeza y cuello, y aproximadamente un 20% de los
CBC se presentan en zonas no expuestas;
2,3
se acepta que a la radia-
cin actnica es un factor etiolgico de suma importancia.
Estos carcinomas rara vez han sido encontrados en zonas como axi-
la, perin, areola y pezn.
4-6
El CBC localizado en regin areolar es
extremadamente raro y en la bibliografa slo han sido descriptos
22 casos, de los cuales 8 se presentaron en mujeres.
6-11
Otros diagnsticos diferenciales a tener en cuenta: queratosis act-
nica, queratosis seborreica, tumores de los anexos cutneos, nevus
melanoctico, melanoma amelantico, carcinoma epidermoide,
enfermedad de Paget mamaria, entre otros.
En relacin al pronstico del CBC de esta localizacin, Zhu y Rat-
ner, remarcan el compromiso de ganglios linfticos axilares en slo
tres de los casos publicados; ninguno tuvo evolucin fatal y destacan
la presencia de este CBC metstasico, exclusivamente en hombres.
5
El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica. Actualmen-
te la tendencia es realizar la ciruga microgrfica de Mohs (CMM)
por su precisin en asegurar mrgenes negativos de tumor y por sus
resultados ms cosmticos. Rosen y cols. aaden a la CMM la
biopsia de ganglio centinela, atribuyendo a esta tcnica una baja
morbilidad, a la vez que remarca la posibilidad de metstasis del
CBC de esta localizacin.
6
Nos encontramos frente a una paciente con una patologa muy fre-
cuente, pero de localizacin inusual. Recordamos as la importancia
de un examen fsico-dermatolgico completo, para su reconoci-
miento, diagnstico temprano y terapia precoz para garantizar un
mejor pronstico.
Mara Paula Bosch: Naciones Unidas 346 - (5016) Crdoba - Rep.
Argentina. E-mail: mpaulabosch@yahoo.com.ar
1. Cain RJ, Sau P, Benson PM. Basalcell carcinoma of the nipple. Report
of two cases. J Am Acad Dermatol 1990;22:270-310.
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location: basal cell carcinoma of the nipple and areola in a 49-year-
old woman. Dermatol Surg 2005;31:480-483.
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11. Jones R, Wayle DM, Miltchel E, Beer WE. Basal cell carcinoma of the
breast, treatment with retinoids. Clin Exp Dermatol 1991;16:448-
450.
Referencias

145
SECCIN LA PIEL EN LAS LETRAS
Alejandra Abeldao*, Mara I. Hernndez**
* Jefa de Seccin Fotomedicina. Docente Adscripta. ** Mdica Dermatloga. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.
Telfono. - Grinnngrinnngrinnn
Notero. - Hola!... S: con Arlt Hable no ms
Desconocido. - Seor Arlt, perdone que lo moleste. Entre romperle
la cabeza de un palo a mi mujer o contarle lo qu me pasa, he opta-
do por esto ltimo Deseo que le haga una nota a mi mujer
Notero. - A su seora?...
Desconocido. - S; a mi legtima esposa. Permtame que me presen-
te. Soy mdico y no se ra, seor Arlt; acaba de ocurrirme, con mi
mujer, el suceso ms estrafalario que pueda presentrsele a un profe-
sional Asegrese al aparato, no se vaya a caer de espaldas.
Notero. - Ya estoy hecho a noticias bombas, de manera que no me
sorprender. Hable.
Mdico. - Bueno; en estos momentos, mi seora est terminando de
vestirse para ir a consultar a un curandero.
Notero. - Qu formidable! Usted es mdico y ella
Mdico. - Y ella est terminando su "toilette" en compaa de una amiga, para ir a lo de un desvergonzado, que se las da de naturalista, con
el objeto de que le adivine qu enfermedad padece, la cual, entre parntesis, consiste un unas eczemas, naturalmente duras de curar, debido
a que es diabtica. Lo maravilloso del caso, es que el tipo ese dice diagnosticar las enfermedades por la forma de la letra y el nombre de los
pacientes, y mi mujer es tan simple que se lo cree y me hace un drama para que le permita visitar a ese tremendo pillete, que vive en
Villa Domnico, y no cobra la consulta, pero receta yuyitos que un cmplice suyo, en la herboristera de la esquina, vende a peso de oro.
Notero. - Realmente es divertido su problema.
Mdico. - Usted comprende que uno no ha cursado los seis aos de escuela primaria, y otros seis del bachillerato, ms otros siete de la Uni-
versidad, para terminar fracturndole el crneo a su legtima esposa. Es incompatible con la profesin; de manera que le agradecera pro-
fundsimamente se molestara en escribir una nota sobre este caso, demostrativo de que hasta las mujeres de los mdicos tiene aserrn en el
cerebro.
"La Seora del Mdico"
Aguafuertes Porteas
Roberto Arlt
El autor
Roberto Godofredo Christophersen Arlt, hijo de un inmigrante prusiano y una italiana, naci en Buenos Aires, en el barrio de Flores, el 2
de abril de 1900, donde transcurri buena parte de su infancia y adolescencia. En 1916 inici su trabajo de periodista, tarea con la que
intentara resolver sus problemas econmicos y que le permiti relacionarse con los crculos literarios porteos. En esa fecha dio a conocer
su primer cuento, Jehov, con el que comenz una carrera de escritor que se consolidara desde que en 1926 dio a conocer El juguete rabio-
so, novela sobre un adolescente que se inicia como delincuente y termina como traidor a los suyos. Sus columnas diarias Aguafuertes por-
teas, aparecieron de 1928 a 1935 y fueron despus recopiladas en el libro del mismo nombre. El autor disfrutaba contando acerca de sus
amistades con rufianes, falsificadores y pistoleros, que originaban muchos de sus personajes. Las Aguafuertes se convirtieron con el tiempo
en uno de los clsicos de la literatura argentina. Por entonces comenzaba tambin a escribir para los diarios Crtica y El Mundo. Paralela-
mente a su actividad como escritor, Arlt busc constantemente hacerse rico como inventor, con singular fracaso. En 1935 trabaj en
Espaa y frica enviado por El Mundo, donde crea sus Aguafuertes Espaolas. Pero excepto este viaje y alguna visita a Chile y Brasil, perma-
146
neci en la ciudad de Buenos Aires, tanto en la vida real como en sus novelas: Los siete locos y su continuacin, Los lanzallamas. Su obra
cuenta tambin con cuentos (El criador de gorilas y El jorobadito) y con piezas de teatro como 300 millones, Saverio el cruel, El fabricante de
fantasmas, La isla desierta, frica, La fiesta del hierro, Prueba de amor, La juerga de los polichinelas y Un hombre sensible, entre otras. Muri
en Buenos Aires, el 26 de julio de 1942.
Respuestas Dermatogrilla
Horizontales
3. Glucocorticoides 4. Klippel-Trenaunay 5. Phace 6. Atrofia 7. Glabela 9. Proteus 10. Beta 11. Shunt 12. Venosas 16. Gastrointestinal 17.
Ulceracin 21. Poems 22. Angioqueratoma 24. Cobb 25. Izquierdo 26. Mastocitos 27. Kaposiforme
Verticales
1. Glomangiomas 2.Serpiginoso 4. Krabbe 8. Capilar 13. Estelar 14. Kasabach-Merritt 15. Hemangioma 16. Glomeruloide 18. Botriomi-
coma 19. Superficial 20. Apoptosis 23. Maffucci
El imiquimod regula la inmunidad innata y
la mediada por clulas. Se liga al receptor
toll-like 7, presente en clulas dendrticas,
macrfagos y monocitos, llevando a la libe-
racin de mediadores tales como inter-
fern gamma, IL-1, 6, 8 y 12 y TNF alfa,
entre otros. Activa las clulas natural
killer y aumenta la capacidad de presenta-
cin de anticuerpos por parte de las clulas
de Langerhans. Se ha postulado una accin
antineoplsica directa va induccin de
apoptosis celular. La inflamacin importan-
te como complicacin local es inevitable. A
pesar de ser pocos los casos comunicados,
se demuestra su posible accin teraputica
en epiteliomas espinocelulares como otra
alternativa de tratamiento.
Konstantopoulou M.
Dermatologic Online Journal 12(3):10.
Lilian M. de Fosatti
La leflunamida se caracteriza por sus pro-
piedades inmunosupresoras, antiprolifera-
tivas y antiinflamatorias. En modelos ani-
males suprime el rechazo de trasplantes.
Est aprobada para el manejo de artritis
reumatoidea y artritis psorisica, y se est
estudiando para la prevencin del rechazo
en pacientes trasplantados. Es tambin til
en enfermedades ampollares autoinmunes,
sndrome SAPHO y dermatitis por contacto
en modelos experimentales. Su vida media
es larga. Se propone su uso para dermatitis
atpica severa.
Wozel G.
Dermatology Online Journal 2007;12:6
LMdeF
Las reacciones acneiformes son relativa-
mente frecuentes (6%) en la depilacin con
laser. Se observan ms con laser de Nd-YAG
que con laser alexandrite. Tambin son
ms frecuentes en pieles tipo 5 de la clasifi-
cacin de Fitzpatrick, seguidas por los tipos
2 y 4. Estas reacciones suelen ser de corta
duracin, aunque deben ser tenidas en
cuenta.
Carter J.J.
Lasers Med Sci 2006;21:82-85.
LMdeF
* * *

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Volumen XIII

Nmero 2 Abril - Junio 2007

b) El color amarillo representa la muestra de RNA.

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