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(a cargo e l a
ADP)







SOLICITUD DE INSCRIPCIN




Seora Directora de la
Academia Diplomtica del Per Javier Prez de Cullar
Presente.-

Siendo mi aspiracin ingresar a la Academia Diplomtica del Per Javier Prez de
Cullar como alumno (a) al Ciclo de Formacin Profesional de aspirantes al Servicio
Diplomtico de la Repblica, solicito autorizar mi inscripcin como postulante para el Concurso
de Admisin 2014, a cuyo efecto acompao los documentos de acuerdo con las normas
vigentes.

Da t o s Per s o n a l es
Apellido Pat erno :
Apellido Mat erno :
Nombres :
Fecha de
nacimient o
:



Edad:

DD / MM / AA

Lugar de
nacimient o
:
: (Depart ament o) (Provincia) (Dist rit o)

Do m i c i l i o
Calle, Jr., Av.,
Psje.
:
Urbanizacin :
Dist rit o :
Cdigo
post al

Provincia Depart ament o
Telfonos : Celular:
Correo
Elect rnico



Nd e So l i c i t u d : _______________

MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES
ACADEMIA DIPLOMTICA DEL PERU J AVIER PEREZ DE CULLAR
CONCURSO DE ADMISIN 2014

Formulario F038


Do c u m en t o n a c i o n a l d e Id en t i d a d

DNI N
Fecha de Caducidad
Es t a d o Ci vi l
Solt ero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Nde hijos :

Sexo
Masculino Femenino

Da t o s d el ( d e l a ) c n yu g e d el ( d e l a ) p o s t u l a n t e
Nombres y apellidos :
Lugar y fecha de
nacimient o
:
Nacionalidad :
Domicilio :
Telfono /Celular :
Profesin u
ocupacin
:
Lugar donde labora :

Da t o s d e l o s p a d r es d el ( d e l a ) p o s t u l a n t e
Nombres y apellidos
del p a d r e
:
Lugar y fecha de
nacimient o
:


Vivo Fallecido Fecha de Fallecimient o: ___________________
Nacionalidad :
Profesin u
ocupacin
:

Nombres y apellidos
de solt era de la
m a d r e
:
Lugar y fecha de
nacimient o
:

Viva Fallecida Fecha de Fallecimient o: ___________________
Nacionalidad :
Profesin u
ocupacin
:

3
Formacin

Est udi os de Pre grado (Uni versi tari os) (Bachi l l er, Tt ul o Profesi onal )

Ca r r er a / f o r m a c i n Un i ver s i d a d Des d e Ha s t a Pa s / c i u d a d
Gr a d o / Tt u l o
o b t en i d o





Estudios de Posgrado (Cursos de Posgrado, Maestra, Doctorado, Posdoctorado)

Ca r r er a / f o r m a c i n Un i ver s i d a d Des d e Ha s t a Pa s / c i u d a d
Gr a d o o Tt u l o
o b t en i d o







4
ESPECIALIZACIONES/DIPLOMADOS RELEVANTES (Consignar nicamente Cursos de Especializacin (duracin mnima 20
horas) y Diplomados (duracin mnima 90 horas)


N Cen t r o d e Es t u d i o Pa s Cu r s o / Di p l o m a d o

Fec h a
i n i c i o
Fec h a
f i n a l
N m er o d e
Ho r a s
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

5
Est udi os Pri mari os /Secundari os

Es p ec i f i c a r A o d e
Es t u d i o s p o r c o l eg i o
Co l eg i o Pa s / Dep a r t a m en t o
Du r a c i n d e l a
Fo r m a c i n






Idi omas (especi fi que si conoce otros i di omas)

Cer t i f i c a c i n
Id i o m a s

Ni vel
b s i c o

Ni vel
i n t er m ed i o
Ni vel
a va n za d o
SI NO
Ti p o d e
Cer t i f i c a c i n *
No m b r e d e l a In s t i t u c i n
d e en s e a n za d e i d i o m a s
In g l s





* Ejemplos: First Cert ificat e, Advance, Proficiency, Toefl, IELTS, DELF, DALF


6

Experi enci a l aboral (i ncl ui r l as prcti cas preprofesi onal es)
(Empiece indicando la ms actual)

Em p r es a / In s t i t u c i n Fec h a s

P b l i c a Pr i va d a
Ca r g o d es em p e a d o
In g r es o Tr m i n o








Tesi s (presentadas para obtener ttul o/grado acadmi co)

Tt u l o d e l a Tes i s
Es p ec i f i q u e el g r a d o
o t t u l o o b t en i d o c o n
l a t es i s
In s t i t u c i n Ac a d m i c a
Fec h a d e
s u s t en t a c i n





7
Li bros y publ i caci ones

Tt u l o
Es p ec i f i q u e el t i p o
d e p u b l i c a c i n
Ed i t a d o
Fec h a d e
Pu b l i c a c i n




Cursos, conferenci as, semi nari os ofreci dos como exposi t or

Tem a
Ti p o
( Cu r s o , Co n f er en c i a ,
Sem i n a r i o , et c . )
In s t i t u c i n Fec h a
Nd e
h o r a s






Premi os, becas y di st i nci ones

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_____________________________________________________________________________________________________________________________

8


Servi ci os a l a comuni dad (i ncl ui r seci gra, Serum, otros)

Servi ci o ofreci do In d i c a r p er s o n a d e Co n t a c t o Da t o s d e c o n t a c t o Ob s er va c i n







DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS REGISTRADOS SON VERDADEROS.

Tengo conocimient o que la Academia Diplomt ica del Per realizar la revisin de mis dat os consignados y de mis document os
present ados. En caso se compruebe que la informacin no se ajust a a la verdad, ser inmediat ament e separado del Concurso de
Admisin o del Ciclo de Est udios si la verificacin se hiciera con post erioridad. Asimismo, t engo conocimient o que la ADP iniciar en mi
cont ra las acciones legales que correspondan.


Lima,_____ de _________________ de 2014



_________________________________________
FIRM A DEL POSTULANTE
DNI N


Huella digit al