Medicine.

2009;10(36):2391-8 2391
ACTUALIZACIN
Introduccin
La cardiopata isqumica (CI) es un conjunto de enfermeda-
des causadas por patologa de las arterias coronarias y hasta
hace pocas dcadas eran procesos relativamente infrecuentes.
Ha sido cuando la humanidad ha empezado a sobrevivir por
la disminucin de la mortalidad precoz causada por las enfer-
medades infecciosas y la malnutricin, cuando las enferme-
dades cardiovasculares (ECV) han irrumpido como una au-
tntica epidemia. El desarrollo econmico, unido a los
cambios en la dieta y a los hbitos de ejercicio, de forma
globalizada, estn potenciando y agravando las devastadoras
consecuencias de la CI en pases desarrollados y no desarro-
llados. La arteriosclerosis es un trmino genrico que se re-
fiere al engrosamiento y el endurecimiento de las arterias,
independientemente de su tamao. Cuando afecta a las arte-
rias de mediano y gran calibre se denomina aterosclerosis.
Aterosclerosis
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crnico que
afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares y que se
caracteriza por el engrosamiento de la capa ntima y media
con prdida de la elasticidad. Hasta hace poco, las arterias
se consideraban meros conductos inanimados para el trans-
porte de la sangre, y no un tejido vivo y dinmico. Su lesin
bsica es la placa de ateroma compuesta fundamentalmente
de lpidos, tejido fibroso y clulas inflamatorias, y pasa por
diferentes estadios.
La arteriosclerosis es una enfermedad sistmica que afecta
a arterias de diferentes localizaciones simultneamente, pero
con diferente grado de progresin. Adems, es muy heterog-
nea en el tiempo y se manifiesta con fenmenos agudos que
coexisten con otros muy crnicos. Tiende a asentarse en las
arterias que irrigan el corazn (coronarias), el cerebro (carti-
PUNTOS CLAVE
Concepto de arteriosclerosis. La arteriosclerosis
es un proceso inflamatorio crnico que afecta a
las arterias de diferentes lechos vasculares y que
se caracteriza por el engrosamiento de la capa
ntima y media Generalmente se complica
mediante fisura, erosin o la rotura de la placa y
formacin de un trombo de superficie.
Formacin del trombo. La fisura o rotura de la
placa aterosclertica coronaria, ya sea de
manera espontnea o inducida (intervencin
coronaria percutnea), expone componentes de
la matriz vascular que inducen la adhesin, la
activacin y la agregacin de las plaquetas
(trombo), lo cual puede derivar en la aparicin de
un evento isqumico coronario.
Aspectos epidemiolgicos. Las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte
en nuestro pas En el ao 2000 causaron
124.000 muertes Entre las enfermedades
cardiovasculares la cardiopata isqumica fue la
primera causa de muerte en los varones seguida
de la enfermedad cerebrovascular, mientras que
en las mujeres fue a la inversa.
Factores de riesgo cardiovascular. Estn
constituidos por cualquier hbito o caracterstica
biolgica que sirva para predecir la probabilidad
de un individuo de desarrollar una enfermedad
cardiovascular Se discute el papel de la
hipertensin arterial, la dislipemia, el tabaquismo,
la diabetes, la obesidad y el sedentarismo.
Arteriosclerosis como enfermedad sistmica. La
aterosclerosis es una enfermedad sistmica que
no est limitada a un nico territorio arterial, ya
que su distribucin abarca todo el
organismo La presencia de manifestaciones
clnicas en un determinado territorio predispone a
un incremento del riesgo de eventos isqumicos
en otro distinto.
Cardiopata
isqumica.
Concepto. Aspectos
epidemiolgicos
A. Bardaj, M. Camprub, R. de Castro y J. Merc
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV.
Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.
das, vertebrales y cerebrales) y las extremidades inferiores
(ilacas y femorales). Por lo tanto, la presencia de afectacin
vascular en una localizacin concreta se asocia con un mayor
riesgo de desarrollarla en otros lechos vasculares
1
.
Sus manifestaciones clnicas dependen del lecho vascular
afectado. En las coronarias se manifiesta por la aparicin de
sndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio (IAM)
2392 Medicine. 2009;10(36):2391-8
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
o muerte sbita. En el cerebro cursa clnicamente como un
accidente cerebrovascular (ACV) o como un accidente isqu-
mico transitorio, y los episodios repetidos pueden desembo-
car en una demencia vascular. En las arterias perifricas la
expresin clnica es la claudicacin intermitente o la isque-
mia aguda de los miembros inferiores. En cuanto a la forma
de presentacin puede ser crnica, por estenosis de la luz
arterial, como en la angina estable o la claudicacin intermi-
tente, o aguda, por la sbita rotura de la placa y la formacin
de un trombo, como ocurre en los sndromes coronarios
agudos o en los ictus isqumicos
2
.
Patogenia del proceso ateromatoso
La aterosclerosis generalmente se complica mediante la fisu-
ra, la erosin o la rotura de la placa y la formacin de un
trombo en su superficie, lo que facilita su crecimiento y la
aparicin de isquemia o necrosis. Este hecho causa parte de
sus manifestaciones clnicas. De ah que se utilice el trmino
de enfermedad aterotrombtica en un intento de incluir am-
bos procesos en una misma entidad.
El endotelio es un rgano autocrino y paracrino que regu-
la las actividades secretoras, mitognicas y contrctiles de la
pared vascular y los procesos hemostticos mediante la pro-
duccin y liberacin de mltiples sustancias activas (fig. 1). En
condiciones fisiolgicas las clulas endoteliales exhiben ml-
tiples propiedades antitrombticas y fibrinolticas que pre-
vienen la formacin patolgica de trombos. Sin embargo, la
exposicin crnica y repetida a los factores de riesgo cardio-
vascular (infecciones virales, complejos inmunitarios, estrs
hemodinmico, productos del tabaco, altas concentraciones de
colesterol, enzimas eicosanoides liberadas por las plaquetas y
los leucocitos en los estados de inflamacin, hiperhomocistei-
nemia y diabetes) produce una activacin/disfuncin del en-
dotelio que se caracteriza por una disminucin en la biodis-
ponibilidad de xido ntrico y de todos los mecanismos
fisiolgicos de proteccin cardiovascular que de l derivan
3
.
Dicha anomala endotelial facilita la acumulacin y la oxida-
cin de lipoprotenas de baja densidad (LDL) en la pared, que
al ser un potente estmulo inflamatorio origina la infiltracin
de monocitos circulantes. Una vez en el espacio subendotelial,
los monocitos se diferencian a macrfagos, que captan lpidos
en gran cantidad y se transforman en clulas espumosas (estra
grasa). Los factores de crecimiento, las citocinas y otras sus-
tancias liberadas por las clulas endoteliales, los monocitos/
macrfagos, las plaquetas y los linfocitos T no slo agravan y
favorecen el desarrollo de la lesin endotelial, sino que tam-
bin potencian la migracin, la proliferacin y la sntesis de
matriz extracelular por las clulas musculares lisas vasculares.
El resultado es una respuesta inflamatoria y fibroproliferativa
crnica que hace progresar las lesiones aterosclerticas. Es
precisamente la erosin o rotura de estas lesiones ateroscler-
ticas lo que induce la exposicin de superficies protrombticas
que causa la adhesin, la activacin y la agregacin de las pla-
quetas, con la consiguiente formacin del trombo (aterotrom-
bosis). Dichos trombos no slo contribuyen al crecimiento de
la placa aterosclertica de forma asintomtica, sino que son la
primera causa de aparicin de los sndromes coronarios isqu-
micos.
En arterias normales, los vasa vasorum (VV) aportan nu-
trientes a la parte exterior de la pared vascular desde la ad-
venticia, mientras que la parte interior (ntima) se oxigena
desde la luz vascular. En arterias con engrosamiento de la
ntima la difusin de oxgeno se re-
duce. Este hecho induce el creci-
miento de nuevos VV que penetra-
rn en la pared vascular. Aparece el
concepto de que la neovasculariza-
cin puede tener un papel destaca-
do en la gnesis de lesiones ateros-
clerticas vulnerables, de forma que
la inhibicin de la neovasculariza-
cin de las placas aterosclerticas
puede constituir un interesante en-
foque teraputico para prevenir la
hemorragia intraplaca y la consi-
guiente progresin de la placa
4
.
En los ltimos aos se han ido
conociendo nuevos datos sobre el
papel de la inmunidad como meca-
nismo fisiopatolgico de la atero-
gnesis. La inmunidad innata es un
factor importante en los pasos ini-
ciales y en el desarrollo de las pla-
cas aterosclerticas a travs de los
receptores toll-like. Posteriormen-
te, la inflamacin causada por la
acumulacin de LDL oxidadas en
la pared vascular es fundamental en
el desarrollo de la aterosclerosis.
Fig. 1. Formacin inicial de la placa de ateroma. El endotelio disfuncionante expresa diferentes molculas
que permiten el paso de monocitos circulantes, que son transformados en macrfagos y posteriormente en
clulas espumosas por la incorporacin de colesterol oxidado (OxLDL). Adicionalmente se produce una
migracin de clulas musculares lisas de la media a la ntima.
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CARDIOPATA ISQUMICA. CONCEPTO. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Factores que determinan
la formacin del trombo
Tras el dao vascular la dinmica en el depsito de las pla-
quetas y la consiguiente formacin del trombo estn regula-
dos localmente por: el grado de estenosis, el tipo de lesin y
la composicin de la placa aterosclertica
5
.
La lesin coronaria que causa el infarto es, por lo general,
ligeramente estentica, lo que indica que la superficie ex-
puesta es el determinante primario de la oclusin aguda, ms
que el grado de estenosis de la lesin. Sin embargo, la acele-
racin y la posterior desaceleracin de la sangre, cuando pasa
por una estenosis, contribuyen a la formacin del trombo y
sus caractersticas estructurales. Se cree que la mayora de los
sndromes isqumicos coronarios son el resultado de una s-
bita trombosis luminal que puede venir determinada por las
patologas: erosin de la lesin aterosclertica, rotura de la
placa y presencia de ndulos calcificados. La naturaleza de
la superficie expuesta es un factor determinante para la rpi-
da progresin de una placa inestable a trombo oclusivo o
para que sta persista como trombo mural no oclusivo. Exis-
te una contribucin relativa de los distintos componentes de
las placas aterosclerticas humanas (estras grasas, placas es-
clerticas, placas fibrolipdicas, ncleo ateromatoso y placas
hiperplsicas) en la formacin del trombo agudo. Los resul-
tados reflejan que el ncleo ateromatoso es el sustrato ms
trombognico, y por ello es el componente de la placa ate-
rosclertica que implica mayor riesgo de trombosis tras la
rotura espontnea o inducida.
Formacin del trombo
La adhesin y la activacin
de las plaquetas
La fisura o rotura de la placa aterosclertica coronaria, ya sea
de manera espontnea o inducida (intervencin coronaria
percutnea), expone componentes de la matriz vascular que
inducen la adhesin, la activacin y la agregacin de las pla-
quetas (trombo), lo cual puede derivar en la aparicin de un
evento isqumico coronario.
El proceso de adhesin plaquetaria comprende el trans-
porte por difusin de las plaquetas hacia la superficie reactiva
y la interaccin de los receptores de la membrana plaquetaria
con sus respectivos ligandos en las estructuras de la pared
lesionada. Se considera que el colgeno y el factor von Wille-
brand (FVW) son los agonistas primarios en el proceso de
activacin y adhesin de las plaquetas, que luego se ve favo-
recido y potenciado por el adenosn difosfato (ADP) liberado
por los eritrocitos hemolizados en el rea de la lesin vascu-
lar, la trombina y la epinefrina circulantes, as como la inte-
raccin de varios agonistas con sus receptores plaquetarios
(fig. 2). La mayora de los agonistas que inducen la activacin
de las plaquetas actan a travs de la hidrlisis de fosfatidili-
nositoles de la membrana plaquetaria y resultan en la movi-
lizacin del calcio libre del sistema tubular denso de la pla-
queta. La liberacin de ADP, serotonina y calcio (grnulos
densos) favorece el reclutamiento de nuevas plaquetas, mien-
tras que la de los factores de crecimiento de los grnulos alfa
inicia la reparacin vascular, y las citocinas (grnulos alfa) y
las enzimas lisosomales (grnulos lisosomales) constituyen la
unin con la respuesta inmunitaria. La fosfolipasa A
2
inicia la
va de activacin del cido araquidnico (AA), que se con-
vierte en tromboxano A
2
(TXA
2
) en una reaccin que es ca-
talizada por las enzimas ciclooxigenasa 1 (para formar pros-
taglandina G2/H2) y tromboxano sintetasa (para formar
TXA
2
). El TXA
2
es liberado a la circulacin, donde se une
a los receptores del TXA (receptores TP) en la superficie
de las plaquetas adyacentes y amplifica el proceso de activa-
cin de plaquetas (fig. 3).
Se produce la translocacin a la superficie de diversas
protenas de adhesin presentes en los grnulos alfa de las
plaquetas (P-selectina, GPIIb/IIIa, FVW, tromboespondina,
fibringeno, fibronectina y vitronectina) encargadas de la
amplificacin y perpetuacin del proceso de adhesin de pla-
quetas, as como de la interaccin de stas con los leucocitos.
Todo esto lleva a un cambio drstico de la morfologa (mem-
brana) de las plaquetas, de un disco liso a una esfera espinosa,
hecho que favorece la exposicin, en la membrana externa,
de componentes fosfolipoprotenicos ricos en fosfatidilseri-
na. Esta ltima facilita la unin y la activacin de los factores
de la coagulacin, as como la formacin de trombina (po-
tente agonista de las plaquetas)
6
.
Agregacin plaquetaria
Independientemente del estmulo que produce la activacin
plaquetaria, sta se encuentra regulada, en su va final, por la
activacin del receptor plaquetario GPIIb/IIIa. El receptor
de la GPIIb/IIIa es la protena ms abundante en la superfi-
cie plaquetaria y est compuesto por dos unidades proteni-
GP IIb/IIIa
GP Ib/IX/V
AA
TXA
2
Activacin
Adrenalina
TXA
2
5 HT
Trombina
ADP
Fig. 2. La plaqueta puede ser estimulada por diferentes agonistas y la pro-
duccin de tromboxano A
2
lleva a su activacin, que provoca la expresin de
diferentes molculas de adhesin y agregacin en su superficie. 5 HT: hi-
droxitriptamina; AA: cido araquidnico; ADP: adenosn difosfato; GP: gluco-
protena; TxA
2
: tromboxano A
2
.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
cas (IIb y IIIa). La activacin de este receptor supone un
cambio de conformacin en las dos subunidades, de modo
que exponen el dominio de unin RGD para diversos ligan-
dos. El fibringeno (de origen plasmtico o plaquetario) es la
protena que se une mayoritariamente al dominio RGD del
receptor GPIIb/IIIa y su estructura dimrica permite su in-
teraccin con dos plaquetas simultneamente, con lo que se
favorece la agregacin plaquetaria. Existen otros ligandos de
la GPIIb/IIIa que tambin participan, aunque en menor gra-
do, en la interaccin plaqueta-plaqueta, como el FVW, la fi-
bronectina, la vitronectina y el CD40 ligando
7
.
En la fase final de la formacin del trombo el fibringeno
se convierte en fibrina por la trombina, y esto conduce a la
estabilizacin del agregado de plaquetas. As se forma una
masa expandible que contina reclutando ms plaquetas a
medida que stas alcanzan el microambiente protrombtico.
Tambin se produce el reclutamiento de otras clulas hem-
ticas; con frecuencia se encuentran eritrocitos, neutrfilos y,
algunas veces, monocitos, que llegan intactos a la zona de la
lesin, pero responden a la presencia de los componentes de
secrecin de la plaqueta.
Aspectos epidemiolgicos
de la cardiopata isqumica
Las ECV son la primera causa de muerte en nuestro pas. En
el ao 2000 causaron 124.000 muertes (el 34,8% del total; el
29,4% en varones y el 36,1% en mujeres). Entre las ECV la
CI fue la primera causa de muerte en los varones seguida de
la enfermedad cerebrovascular, mientras que en las mujeres
fue a la inversa
8
.
Al comparar con otros pases
nuestra tasa de mortalidad corona-
ria ajustada por edad es similar a la
de los pases mediterrneos y clara-
mente inferior a la del centro y
norte de Europa. Respecto a las ta-
sas de mortalidad cerebrovascular,
compartimos con los pases medi-
terrneos una posicin media-baja
en el contexto europeo.
Desde mediados de la dcada de
los setenta se ha producido en nues-
tro pas un descenso de las tasas
ajustadas por edad de la mortalidad
por ECV, fundamentalmente a ex-
pensas de la mortalidad cerebrovas-
cular y, en menor medida, debido al
descenso de la mortalidad por CI.
Esta tendencia descendente se ha
producido en todas las comunidades
autnomas. Sin embargo, y debido
fundamentalmente al envejecimien-
to de la poblacin, el nmero de
muertes por CI sigue aumentando.
Respecto a las tasas de morbilidad
hospitalaria de las ECV, no han pa-
rado de aumentar desde la dcada
los noventa, acelerndose especialmente en dicho periodo.
Por ello, el impacto sanitario y social de estas enfermedades
seguir incrementndose durante los prximos aos.
Factores de riesgo cardiovascular
Estn constituidos por cualquier hbito o caracterstica bio-
lgica que sirva para predecir la probabilidad de un individuo
de desarrollar una ECV (tabla 1). La existencia de un factor
de riesgo (FR) no implica obligatoriamente una relacin cau-
sa-efecto con la enfermedad. El conocimiento y deteccin de
los FR desempea un importante papel para la valoracin del
riesgo cardiovascular (RCV), pieza clave para las estrategias
de intervencin sobre dichas enfermedades. La presencia de
varios FR en un mismo individuo multiplica su riesgo de for-
ma importante. Si bien todos los FR favorecen el desarrollo
de la enfermedad aterotrombtica en los diferentes lechos
vasculares, el poder predictivo de los FR es diferente para
los distintos territorios. As, el colesterol tiene mayor poder
predictivo para el territorio coronario; el tabaco para el vas-
cular perifrico y la hipertensin arterial (HTA) para el cere-
brovascular.
Lpidos
Cuando se iniciaron los estudios epidemiolgicos, haba al-
gunos datos previos que indicaban una relacin entre el co-
lesterol total (CT) y la aterosclerosis; estos datos se basaban
en estudios realizados en animales y en observaciones clni-
cas. La asociacin fue confirmada por los estudios epidemio-
Fig. 3. Secuencia de los cambios en las plaquetas que llevan a la activacin, adhesin al endotelio, cambio
de configuracin, activacin procoagulante, agregacin con otras plaquetas y finalmente estabilizacin y
retraccin del cogulo. ADP: adenosn difosfato; AMP: adenosn monofosfato; PG: prostaglandina; TxA
2
:
tromboxano A
2
.
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CARDIOPATA ISQUMICA. CONCEPTO. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
lgicos, que mostraron una relacin intensa entre las cifras
de CT en suero y el RCV
9
, e indicaron que los cambios de
las concentraciones de colesterol debidos a la migracin o a
la aplicacin de intervenciones se asociaban a cambios de la
tasa de incidencia de ECV. A la vista de los resultados de esos
estudios los clnicos y los epidemilogos coincidieron en que
el colesterol plasmtico total constitua un marcador til
para predecir la ECV. Estos resultados se confirmaron cuan-
do se comprob que el colesterol LDL (c-LDL), que son las
principales lipoprotenas de transporte de colesterol en la
sangre, presentaba tambin una asociacin directa con la
ECV. Adems, la concentracin de colesterol de las LDL en
los adultos jvenes predice la aparicin de ECV en una fase
posterior de la vida, lo cual respalda la idea de que se debe
considerar la relacin entre el c-LDL y la aparicin de ECV
como un proceso continuo que se inicia en una etapa tem-
prana de la vida. Las directrices actuales identifican el c-LDL
como el objetivo principal del tratamiento de la hipercolesterolemia.
En diversos ensayos clnicos se ha demostrado la eficacia de
los tratamientos destinados a reducir el c-LDL para obtener
una disminucin de la tasa de episodios de enfermedad coro-
naria (EC) y la mortalidad.
Mientras tanto, otros estudios estaban empezando a po-
ner de relieve el hecho de que los individuos con concentra-
ciones altas de lipoprotenas de alta densidad (HDL) tenan
una probabilidad de tener una EC inferior a la de los indivi-
duos con concentraciones de HDL bajas. Se calcula que un
aumento de 1 mg/dl en la concentracin de HDL se asocia a
una disminucin del riesgo coronario de un 2% en los varo-
nes y un 3% en las mujeres. El aumento de las concentracio-
nes de colesterol HDL (c-HDL) ha pasado a ser una posible
estrategia teraputica para reducir la tasa de incidencia de
EC.
El papel de los triglicridos como factor independiente
de riesgo de EC ha sido siempre controvertido y, aunque se
ha presentado alguna evidencia convincente, hay varias du-
das acerca del carcter independiente de la relacin obser-
vada.
En Espaa la prevalencia de la hipercolesterolemia tam-
bin es elevada, y se estima que un 23% de la poblacin adul-
ta presenta un colesterol total > 250 mg/dl.
Hipertensin arterial
Es uno de los grandes factores de riesgo, con independencia
de la edad, el sexo o la raza. Las cifras de presin arterial,
tanto sistlicas como diastlicas, se correlacionan con la in-
cidencia de EC y ACV
10
. El riesgo aumenta de forma conti-
nua en el rango de presiones, de forma que los individuos
con HTA lmite tienen un riesgo algo superior que los nor-
motensos. El papel de la HTA en el proceso de la aterotrom-
bosis se conoce poco. Se ha postulado que el exceso de pre-
sin daara el endotelio y aumentara su permeabilidad.
Adems, la HTA podra estimular la proliferacin de las c-
lulas musculares lisas o inducir la rotura de la placa. La pre-
sencia de lesin en los rganos diana (hipertrofia del ven-
trculo izquierdo y/o microalbuminuria) se acompaa de un
incremento del riesgo cardiovascular.
Numerosos ensayos clnicos han demostrado que el des-
censo de la presin arterial se asocia con reducciones signifi-
cativas en la tasa de ictus y, en menor medida, de eventos
coronarios, lo que causa una disminucin global de la mor-
talidad cardiovascular
11
. As, reducciones de 5 mmHg en la
presin arterial diastlica reducen un 34% la incidencia de
ictus, un 19% la de CI y un 23% la mortalidad cardiovascular
en 5 aos.
Aproximadamente un 45% de la poblacin espaola tie-
ne una presin arterial superior a 140/90 mmHg o est en
tratamiento con frmacos hipotensores, porcentaje que se
eleva hasta casi el 70% en los mayores de 60 aos, de los
cuales casi la mitad recibe tratamiento hipotensor y slo un
10% est controlado.
Tabaco
Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado clara-
mente que el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de CI,
ictus, enfermedad arterial perifrica (EAP) y muerte sbita
12
.
Hay una relacin lineal entre el consumo de cigarrillos y el
riesgo de CI sin que haya una dosis mnima segura. Los ci-
garrillos bajos en nicotina aumentan de igual manera el ries-
go cardiovascular. Los fumadores de pipa o puros tambin
tienen aumentado su riesgo cardiovascular, aunque algo me-
nos que los de cigarrillos. Los fumadores pasivos tienen au-
mentado su riesgo de EC entre un 10 y un 30%. Cuando se
abandona el hbito tabquico este riesgo decrece en un 50%
TABLA 1
Clasificacin de los factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo causales
Tabaco
Hipertensin arterial
Aumento del colesterol total (o c-LDL)
c-HDL bajo
Diabetes
Edad avanzada
Factores de riesgo condicionales
Hipertrigliceridemia
Partculas de LDL pequeas y densas
Homocistena srica elevada
Lipoprotena (a) srica elevada
Factores protrombticos (fibringeno, PAI-I)
Marcadores inflamatorios (protena C reactiva)
Factores de riesgo predisponentes
Obesidad (IMC > 30)
Inactividad fsica
Insulinorresistencia
Obesidad abdominal (dimetro cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres
Historia familiar de cardiopata isqumica prematura
Caractersticas tnicas
Factores psicosociales
Factores socioeconmicos
c-HDL: colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a
lipoprotenas de baja densidad; IMC: ndice de masa corporal; PAI-I: inhibidor del activador
del plasmingeno tipo I.
2396 Medicine. 2009;10(36):2391-8
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
durante el primer ao y se aproxima al de los no fumadores
al cabo de dos aos. Aproximadamente un 36% de la pobla-
cin espaola fuma en la actualidad. Por sexos, cerca de la
mitad de los varones y la cuarta parte de las mujeres fuman.
Es llamativo el importante incremento de fumadores en el
grupo de mujeres jvenes.
Los mecanismos a travs de los cuales el tabaco favorece la
aterotrombosis son mltiples, y entre ellos destacan la lesin del
endotelio por el monxido de carbono circulante, el aumento
del fibringeno y del factor VII, el incremento de la adherencia
y la agregabilidad de las plaquetas, el de la oxidacin de las LDL
y el descenso de la concentracin de c-HDL.
Diabetes mellitus
La diabetes se asocia a un aumento de dos a tres veces en la
probabilidad de aparicin de una ECV, y ste es mayor en las
mujeres que en los varones; la intolerancia a la glucosa se
asocia tambin a un incremento de 1,5 veces en el riesgo de
aparicin de ECV
13
.
Las ECV encabezan las causas de muerte en los diabti-
cos. Hay una relacin directa entre los aos de duracin de
la diabetes y el riesgo de CI. Los sujetos con diabetes tipo 2
tienen un riesgo cardiovascular elevado que en ocasiones es
similar al de los no diabticos que ya han presentado un
evento coronario. Por ello, las principales guas consideran a los
diabticos como sujetos de alto riesgo cardiovascular en los que se
debe aplicar un tratamiento igual al de los pacientes que han pre-
sentado un episodio cardiovascular previo. La diabetes mellitus
favorece la aterotrombosis por distintos mecanismos: un
perfil lipdico desfavorable (elevacin de los triglicridos,
descenso del c-HDL, partculas de LDL pequeas y densas),
presencia de LDL modificadas, hiperinsulinismo, hipercoa-
gulabilidad y aumento de marcadores inflamatorios. La pre-
valencia global de diabetes en la poblacin general en nues-
tro pas es aproximadamente del 6%, si bien en mayores
de 60 aos alcanza el 17%.
Edad y sexo
La edad es el FR con mayor valor predictivo. La incidencia
de las ECV aumenta con la edad, con independencia del sexo
y de la raza. Es excepcional la aparicin de ECV por debajo
de los 40 aos. El riesgo de CI es aproximadamente 4 veces
superior en el varn que en la mujer para una misma concen-
tracin de colesterol srico. La edad de aparicin de la CI se
retrasa entre 10 y 15 aos en las mujeres respecto a los varo-
nes; con la menopausia aumenta de forma importante su in-
cidencia en las mujeres, pero sin llegar a sobrepasar la de los
varones en ningn momento.
Inactividad fsica
Diversos estudios epidemiolgicos han confirmado que hay
relacin entre la inactividad fsica y la EC
14
. El riesgo relati-
vo de muerte por EC en un individuo sedentario en compa-
racin con uno activo es de 1,9. Se ha llegado a la conclusin
de que las diferencias en los factores de riesgo conocidos ex-
plican una gran parte de la asociacin inversa observada en-
tre la actividad fsica y la EC. La recomendacin de realizar
ejercicio fsico ha pasado a ser un elemento importante de las
polticas preventivas en los adultos, los ancianos y los nios.
Obesidad
La obesidad es un trastorno metablico crnico asociado a
numerosas comorbilidades, como EC, ECV, diabetes mellitus
tipo 2, HTA, determinados cnceres y apnea durante el sueo.
Adems, la obesidad es un factor independiente del riesgo de
mortalidad por todas las causas
15
. Aparte de las alteraciones del
perfil metablico, cuando se acumula un exceso de tejido adi-
poso se producen diversas adaptaciones de la estructura y la
funcin cardiacas. De manera similar a lo observado con el
c-LDL, se ha indicado que tener un ndice de masa corporal
ms alto durante la infancia se asocia con un aumento del ries-
go de EC en la edad adulta, lo cual respalda el concepto de que
se debe considerar la progresin de la aterosclerosis como un
proceso continuo que se inicia en una fase temprana de la vida.
Esta asociacin parece ser ms intensa en los nios que en las
nias y aumenta con la edad en ambos sexos.
La prevencin y el control del sobrepeso y la obesidad en
los adultos y los nios ha pasado a ser un elemento clave para
la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
Aterosclerosis como enfermedad
sistmica: frecuencia de afectacin
comn de diversos territorios vasculares
La aterosclerosis es una enfermedad sistmica que no est
limitada a un nico territorio arterial, ya que su distribucin
es universal en el organismo. La presencia de manifestacio-
nes clnicas en un determinado territorio predispone a un
incremento del riesgo de eventos isqumicos en otro distin-
to. A partir de los datos obtenidos en el estudio Framingham
se puede estimar que la expectativa de vida despus de un
IAM, un ACVA o un diagnstico de EAP es de 14, 9 y 16
aos, respectivamente. En los sujetos que han presentado un
ACVA previo y tienen otro o un IAM las expectativas de vida
se reducen a 4 aos. Cuando un paciente diagnosticado de
EAP presenta un IAM o un ACVA su expectativa de vida
queda reducida a 1,5 aos. Por ltimo, cuando los pacientes
que ya han presentado un IAM, tienen otro o un ACVA, su
expectativa de vida es inferior a 5 meses
16
. La frecuencia de
la afectacin vascular mltiple ha sido estudiada en fun-
cin del territorio vascular que motiv la consulta, tanto en
estudios transversales como prospectivos.
Pacientes con infarto agudo de miocardio
Los sujetos que ingresan con un diagnstico de IAM tienen
una elevada prevalencia de afectacin aterosclertica en otras
Medicine. 2009;10(36):2391-8 2397
CARDIOPATA ISQUMICA. CONCEPTO. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
zonas. Aproximadamente un 10% de stos refiere una histo-
ria previa de claudicacin intermitente, y entre un 5 y un 8%
ha presentado un ACVA. Se ha estudiado tambin la relacin
entre la arteriosclerosis coronaria diagnosticada por corona-
riografa y la presencia de lesiones aterosclerticas en otros
lechos vasculares evaluada mediante ecografa. El porcentaje
de sujetos con aterosclerosis extracoronaria, en funcin de
que hubieran presentado o no una coronariografa positiva,
fue del 81 frente al 18% en el arco artico, del 91 frente al
32% en la aorta descendente, del 72 frente al 47% en la ar-
teria femoral y del 77 frente al 42% en la arteria cartida,
respectivamente
17
.
Diversos estudios prospectivos han evaluado el riesgo de
desarrollar manifestaciones clnicas en otro territorio vascu-
lar en funcin de la presencia de manifestaciones coronarias
previas. Despus de 24 aos de seguimiento el estudio Fra-
mingham demostr que el riesgo de presentar un ACVA era
tres veces mayor si el sujeto haba sido previamente diagnos-
ticado de EC. Este riesgo se mantuvo dos veces mayor des-
pus de corregir por los FR clsicos. El riesgo de ictus isqu-
mico fue tambin mayor, lo que indica que la relacin entre
afectacin coronaria y ACVA no estaba mediada nicamente
por un mayor riesgo de embolia.
Aproximacin diagnstica
a la enfermedad aterosclertica
El diagnstico de la enfermedad aterosclertica cuando pre-
senta manifestaciones clnicas es relativamente sencillo. Mu-
cho ms problemtico es el de la enfermedad aterosclertica
cuando est en fase subclnica. En estos pacientes el diagns-
tico precoz tiene gran inters, porque muchas veces el pri-
mer episodio agudo es mortal o deja importantes secuelas.
De ah que una intervencin intensiva en los sujetos con en-
fermedad aterosclertica avanzada, aunque asintomtica,
puede ser especialmente eficiente.
Una de las aportaciones de los investigadores de Fra-
mingham fue el desarrollo de nuevos mtodos estadsticos
multivariables para analizar el desarrollo de una enfermedad
compleja. stos nos permiten estimar el riesgo individual
segn el grado de exposicin a diferentes factores de riesgo
incluidos en una funcin matemtica. La estimacin de los
episodios de EC y otros cardiovasculares es un campo din-
mico, y los investigadores de Framingham han propuesto y
desarrollado diversas funciones
18
. Una de las preocupaciones
existentes respecto al uso de la funcin de riesgo de Fra-
mingham ha sido la posibilidad de generalizacin a otras
poblaciones, puesto que se bas en la experiencia del Fra-
mingham Study, que utiliza una muestra de individuos blan-
cos procedentes de una poblacin al oeste de Boston. Sin
embargo, se ha comprobado que tiene una validez razonable
en la prediccin de la EC en diversas poblaciones de Estados
Unidos, Australia y Nueva Zelanda, y aunque sobrestima el
riesgo absoluto en las poblaciones china y europea, tras un
recalibrado teniendo en cuenta las diferencias en la prevalen-
cia de los factores de riesgo y las tasas de incidencia de acon-
tecimientos coronarios, puede aplicarse a diferentes pobla-
ciones, incluida la espaola.
La validez de una funcin de riesgo refleja tanto la ca-
pacidad de diferenciar a los individuos que van a tener la
enfermedad de los que no (discriminacin) como la coin-
cidencia entre la probabilidad esperada y la observada (ca-
libracin).
Aunque hay varios nuevos factores de riesgo con demos-
trada relacin con la EC, stos no han mejorado de manera
significativa la capacidad de discriminacin de la funcin de
riesgo clsica de Framingham, ni siquiera con factores con
una magnitud de la asociacin con EC (medida como la odds
ratio o la razn de riesgos) > 3. La explicacin de este hecho
est en el solapamiento existente en las distribuciones del FR
entre los individuos con la enfermedad y los sanos, que limi-
ta la mejora de la sensibilidad y la especificidad de la funcin
de prediccin de riesgo. Se han descrito dificultades simila-
res para mejorar la capacidad de discriminacin de las fun-
ciones de riesgo al utilizar tcnicas de diagnstico por la
imagen, como el grosor ntima-media de la cartida o el cal-
cio coronario. Queda mucho por investigar antes de que los
nuevos biomarcadores puedan proporcionar una base para la
prediccin individual del riesgo y para definir un subgrupo
de individuos en los que estos biomarcadores puedan aportar
ms datos complementarios (tabla 2).
Consecuencias en cuanto a la prevencin
Cuando aparecieron los primeros resultados de los estu-
dios epidemiolgicos haba opiniones divergentes respecto a
la necesidad de detectar y tratar los factores de riesgo asinto-
mticos, como la HTA o la hipercolesterolemia. Sin embar-
go, los primeros resultados del Framingham Heart Study pu-
sieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad
prematura debida a EC e ictus se produca en individuos con
una propensin general a la aterosclerosis, y en el contexto
de unos factores de riesgo identificados que aparecan mucho
antes que los sntomas clnicos
19
. Estas observaciones condu-
jeron a un cambio de paradigma en la percepcin de las cau-
sas de la ECV, y alentaron a los mdicos a poner mayor
nfasis en la prevencin, as como en la deteccin y el trata-
miento de los FR, adems de facilitar a los individuos la per-
cepcin de que podan reducir personalmente su riesgo de
EC. Las directrices actuales aportan recomendaciones sobre
los mtodos de deteccin sistemtica e identificacin de in-
dividuos asintomticos en riesgo de ECV. Los objetivos de
estas directrices son reducir la incidencia de primeros episo-
dios clnicos debidos a EC, ictus isqumico y enfermedad
arterial perifrica o recurrencias posteriores. Se centran en la
TABLA 2
Biomarcadores de la enfermedad aterotrombtica
Inflamacin Trombosis
Protena C reactiva Fibringeno
Interleucinas Factor von Willebrand
Ligando CD40 Inhibidor del activador del plasmingeno I
Protena amiloide A Fibrinopptido A
Molculas de adhesin Fragmento 1 + 2 de la protrombina
2398 Medicine. 2009;10(36):2391-8
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
prevencin de la discapacidad y la muerte prematura. Para
ello, las directrices actuales abordan el papel de los cambios
de estilo de vida, el tratamiento de los principales FR cardio-
vasculares y el uso de diferentes medicaciones profilcticas
para la prevencin de la ECV clnica. El primer paso en este
proceso es el clculo del RCV individual segn la exposicin a
FR. No obstante, sigue habiendo diferencias entre las distin-
tas directrices en cuanto a los mtodos de clculo del RCV,
las definiciones de los umbrales de riesgo y las de qu pacien-
tes deben ser tratados, lo cual causa confusin en los clnicos;
sta podra ser una causa importante de que no se consiga
aplicar dichas directrices en la prctica clnica.
Teniendo en cuenta que las ECV continan siendo la
principal causa de mortalidad en los pases industrializados,
sern necesarios nuevos esfuerzos para reducir la carga que
suponen. En este contexto, las modificaciones del estilo de
vida basadas en la evitacin del tabaquismo, la realizacin
de actividad fsica regular y la mejora del control de la HTA
podran ser la intervencin ms efectiva en un mbito po-
blacional. En Espaa, se ha estimado que la supresin del
tabaquismo y el fomento de la actividad fsica podran re-
ducir el nmero de muertes por EC en un 20 y un 18%,
respectivamente; el control de la HTA podra disminuir el
nmero de muertes por enfermedad cerebrovascular en un
20-25%.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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