Ultima Clase Gin Eco

Luis Alberto Barrera Delgado
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ECUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE GINECOLOGIA
DOCENTE: DRA.MARIANA MURILLO

ESTUDIANTE: LUIS ALBERTO BARRERA DELGADO
GRUPO:12 B

PERIODO LECTIVO
2014-2015


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Patologa de cuello

Biologa del epitelio cervical
El epitelio cervical externo ectocrvix es plano poliestratificado. El epitelio endocervical es cilindrico .
Sobre el Orificio Cervical Externo, suele situarse la zona de trnsito del epitelio polestratificado del
ectocrvix al cilindrico del endocrvix, que es donde habitualmente se inician las lesiones precancerosas.

Patologa benigna

Cervicitis
La inflamacin del cuello uterino se favorece por: instrumentacin, coito, parto, eversin de la mucosa.
Aunque no producen apenas sntomas, pueden originar inflamaciones ms altas, que perturben la
fertilidad. Se clasifican en los siguientes tipos:

Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar producidas por cocobacilos. Especficas: gonococos,
sfilis, Tubercolosis, Candida.
Si se cronifican, producen leucorrea abundante. Las agresiones repetidas predisponen a la metaplasia.

Ectopia o eritroplasiatas
Es la presencia de epitelio cilindrico por debajo del orificio cervical externo (y, portante, visible desde la
vagina), quedando en contacto con el medio vaginal hostil. Aunque la mayora son asintomticas,
pueden originar leucorrea y hemorragia postcoital. El diagnstico se realiza de visu por colposcopia. La
ectopia es ms frecuente en pacientes usuarias de anticoncepcin hormonal.

Metaplasia
Es la aparicin en el endocrvix de epitelio plano pol estratificado ectocervical, de caractersticas
(maduracin y diferenciacin) absolutamente normales. En general, corresponden a la respuesta
fisiolgica ante las agresiones repetidas a un epitelio no preparado para ello.

Plipo cervical
El plipo cervical es la tumoracin benigna cervical ms frecuente. Son ms habituales en multparas
(parece que el embarazo lo favorece). La edad de mayor incidencia es entre 50 y 60 aos. Es una
prolongacin habitualmente pediculada de tejido endocervical. Los plipos cervicales pueden ser
asintomticos. El sntoma ms frecuente es la hemorragia. Es posible extirparlos por torsin
(pediculados) o por reseccin con electrobistur (ssiles), seguido de legrado de la base. Se debe realizar
anatoma patolgica siempre, porque un 1 %contienen zonas con carcinoma.

Quistes
Ocurren por dilatacin de una glndula. Los ms habituales son los quistes de Naboth (quistes cervicales
por obstruccin del drenaje de las glndulas cervicales).


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Lesiones cervicales Intraepiteliales

En el exocrvix existe, de forma fisiolgica, la invasin por tejido endocervical (esto ocurre en la zona de
transicin de ambos: la unin escamocolumnar) que, mediante reepitelizacin, se repara, siendo
sustituida por un epitelio plano polestratificado exactamente igual al originario. En ocasiones, el proceso
de reparacin se modifica, el epitelio escamoso que se origina no es normal y se produce una alteracin
de las clulas que lo constituyen. Este tipo de lesiones se denomina displasia; es decir, la displasia es el
epitelio polestratificado con alteraciones en la diferenciacin que no llegan a ser tan intensas como las
del carcinoma in situ.

Clasificacin Displasia cervical o Neoplasia
intraepitelial cervical

La clasificacin de las lesiones cervicales intraepiteliales ha ido cambiando gracias al mayor
conocimiento de la historia natural de la enfermedad as como a las mejoras diagnsticas.

La clasificacin clsica (OMS), en trminos de displasia cervical, distingue cuatro tipos: leve, moderada,
grave y carcinoma in situ. El sistema de las neoplasia intraepitelial cervical de Richart las divide en tres
grupos en funcin del espesor del epitelio escamoso afecto por las alteraciones celulares (I: 1/3 basal; II:
2/3; III: t o do el epitelio). La clasificacin de Bethesda habla de SIL (lesin intraepitelial escamosa) y
diferencia por un lado las alteraciones de las clulas del epitelio escamoso y por otro, las del epitelio
glandular.
Por regla general, las alteraciones citolgicas se informan siguiendo el esquema Bethesda, mientras que
para las alteraciones histolgicas se emplea la clasificacin de Richart. En la Tabla 6 se puede ver la
correlacin entre las diferentes clasificaciones.


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Clnica
La manifestacin clnica inicial ms frecuente de la neoplasia cervical intraepitelial es que sea
asintomtica.

Diagnstico


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La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer
cervical. Consiste en la triple toma de clulas del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con
el f in de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasin del estroma por
clulas neoplsicas.

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Tiene una baja sensibilidad (50-60%), debida fundamentalmente a errores en la toma de muestra y
errores en laboratorio, y un alto porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al 30% . La sens
ibilidad para el adenocarcinoma es menor que para las lesiones escamosas.
Se dispone tambin de la citologa en medio lquido: consiste en diluir la muestra en una solucin
fijadora y procesarla. Esta tcnica disminuye el nmero de citologas no valorables y permite la
realizacin de otras tcnicas adicionales, como la determinacin de HPV en la muestra. Aumenta la
sensibilidad con respecto a la citologa convencional, sin reducir significativamente su especificidad. No
est muy implantada debido a que tiene un coste ms elevado.


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Hallazgos histolgicos


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Colposcopia: el objetivo de esta prueba es localizar lesiones ante una citologa anormal, evaluar las
mismas y, si es necesario, hacer una biopsia dirigida. Se complementa con la tincin con cido actico al
3 % y con el test de Schiller (captacin de lugol).


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Hallazgos Colposcopicos
Los hallazgos colposcpicos anormales son los siguientes: epitelio acetoblanco, epitelio yodonegativo,
cambios en la coloracin (leucoplasia) debidos a necrosis y queratinizacin, neoformacin vascular,
zonas con punteado basfilo, mosaicos y superficies irregulares con prdida del epitelio normal, que se
ulcera.


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Determinacin del HPV: no detecta lesiones, sino que determina presencia del virus. Es muy sensible y
poco especfica, slo se aplica en aquellas pacientes que ya presentan algn tipo de lesin (ASCUS o
displasia) para as determinar el genotipo de HPV y conocer el riesgo oncognico (los genotipos 1 6 y 1 8
son de alto riesgo). Puede realizarse en citologas lquidas y en biopsias. En el algoritmo que se muestra
en la se refleja la conducta a seguir ante una citologa alterada.


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Tratamiento
Existen diversos tipos de tratamiento que, bsicamente, se dividen en destructivos (que producen una
destruccin fsica de la lesin) y escisionales (con los que se obtiene una extirpacin completa), con
eficacia similar.
Hay consenso en que las lesiones de alto grado (CIN ll-lll) deben ser tratadas con conizacin para evitar
la progresin a un cncer invasor. En las de bajo grado (CIN I) no existe acuerdo sobre cul debe ser la
mejor conducta, si es tratamiento o es seguimiento. Dado el bajo riesgo de progresin a un cncer
invasor (< 1 % ) y el alto porcentaje de regresin espontnea, especialmente en pacientes jvenes, el
tratamiento sistemtico representa un sobretratamiento, no siempre exento de complicaciones. Por
ello, la conducta se individualizar en cada caso.
La observacin sin tratamiento puede estar indicada en las pacientes con lesiones de bajo grado,
jvenes, con ausencia de CIN previa, ausencia de nmunosupresin, test VHP negativo, lesin
totalmente visible y correcto seguimiento. Si en el periodo de seguimiento la lesin persiste o progresa,
se proceder a su tratamiento.


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CARCINOMA INVASOR DE CUELLO
Epidemiologa
El carcinoma invasor de cuello supone el 4 , 5 % de los tumores de la mujer. Actualmente, est
aumentando la incidencia de formas preinvasoras (SIL) por las mejoras en el diagnstico precoz, lo que
se acompaa de un descenso en la edad media de aparicin y en la mortalidad.
El cncer de crvix ya es menos frecuente que el de endometrio y, segn algunas series, que el de
ovario. La prevalencia mxima se encuentra entre los 40 y los 55 aos de edad, y slo el 1 0 % de las
pacientes tienen menos de 35 aos.

Factores de riesgo

Preguntas
Los factores de riesgo son los siguientes:
Sexualidad: el comienzo precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de
riesgo importantes. La promiscuidad del/los compaeros sexuales de la mujer es otro factor que
aumenta la incidencia.
Infeccin genital por virus del papiloma humano: es el factor de riesgo ms importante. El HPV est
muy relacionado con la gnesis del cncer de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos ms
oncognicos de HPV son 16 y 18. El virus del Herpes tipo II, reflejo de la promiscuidad sexual, se
considera promotor de este cncer.
Inmunosupresin crnica: el cncer de crvix es ms frecuente en situaciones de inmunidad deficiente,
como en el caso del trasplante renal o del V IH (relacionado con el CIN recurrente).

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Tabaco: es un factor de riesgo demostrado para el cncer de crvix (aumenta entre cuatro y 13 veces
su incidencia).
Anticoncepcin hormonal: las pacientes que toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo de CIN
III que las mujeres que nunca los consumieron.

Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-antitripsina parece proteger frente al cncer de crvix.
Otros: se han propuesto otros supuestos factores de riesgo que no han podido ser demostrados: el
grupo sanguneo A, la multiparidad, el bajo nivel socioeconmico, el consumo de alcohol, la
administracin de dietilestilbestrol a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo
incrementado de tener un adenocarcinoma de clulas claras de crvix), etc.


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Tipos histolgicos
Casi el 9 0 % de los carcinomas de cuello son del tipo epidermoide, siendo sus dos variedades ms
frecuentes el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado.
Actualmente, la frecuencia de adenocarcinoma oscila alrededor del 10-15%, aunque va en aumento,
mientras que otros tumores malignos como el sarcoma, el melanoma y el linfoma continan siendo muy
raros.


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Clnica
En la mayora de los casos, permanece asintomtica. En etapas tardas, el sntoma ms precoz y
caracterstico es la metrorragia. Tambin es posible que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un
flujo seroso, purulento o mucoso, y, en la enfermedad avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen
continuas al final, y la mezcla de sangre y de flujo confiere a stas el aspecto de agua de lavar carne.
Tambin pueden tener dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreimiento, fstulas,
hidronefrosis con insuficiencia renal y sntomas generales.
Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix
La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer
cervical. Debe realizarse de manera sistemtica a todas las mujeres desde el inicio de las relaciones
sexuales, de manera anual durante dos o tres aos consecutivos, y a partir de entonces, si los resultados
son negativos, se repetir la citologa cada tres o cinco aos, en caso de no haber factores de riesgo
(promiscuidad sexual, ETS, HPV, etc.) o anualmente, si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65
aos. Su uso ha reducido las muertes por cncer de crvix en ms del 50% .


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Propagacin
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo pueden ser las siguientes: por extensin directa, por va
linftica o por va sangunea; provocando diferentes sntomas segn el rgano afectado. La extensin
local se produce hacia la vagina o, lateralmente, hacia los parametrios por contigidad (el trmino
parametrio hace referencia a los tejidos que se unen al tero: ligamentos uterosacros y cardinales). La
invasin de la vagina es bastante precoz, destruyndose primero los fondos de sacos vaginales con
invasin posterior de su tercio superior; en estadios avanzados, la invasin llega al tercio inferior. En los
casos en los que t o do el espacio paracervical o parametrial est invadido, se produce lo que se conoce
como pelvis congelada. Para el estudio de extensin, es posible realizar una urografa intravenosa, una
cistoscopia, un TAC o una RM. Los casos con diseminacin vascular pueden dar lugar a metstasis
pulmonares, lo que ocurre en el 5% de las enfermedades avanzadas.


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Estadificacin
La estadificacin del cncer de crvix es prequirrgica.

Pronstico
Son factores de mal pronstico los siguientes:
El tamao tumoral.
La profundidad de la invasin tumoral.
La invasin linftica y vascular.
La existencia de adenopatas.
El factor pronstico ms importante es el estadio clnico

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Tratamiento
En estadios precoces se considera de eleccin el tratamiento quirrgico, aunque la radioterapia es una
alternativa vlida ya que se ha mostrado igualmente efectiva para el tratamiento del cncer de crvix. El
tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales como la conservacin de la funcin ovrica y mantiene una
vagina ms funcional adems de facilitar el conocimiento de los factores pronsticos
anatomopatolgicos. Existen diferentes opciones quirrgicas en funcin del estadio clnico y de los
factores pronsticos: conizacin, histerectoma simple o histerectoma radical. Se considera quirrgico el
cncer de crvix menor de 4 cm y sin afectacin de los parametrios.

La radioterapia es til en los estadios iniciales tratados con ciruga que demuestren factores pronsticos
histolgicos desfavorables y en estadios localmente avanzados concomitantemente con la
quimioterapia con finalidad radical mejorando las tasas de supervivencia. Se puede administrar
radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia local intravaginal).
El tratamiento detallado por estadios sera el siguiente:
Estadio IA1: histerectoma total simple, con o sin doble anexectoma, segn la edad de la paciente. Si
existen deseos gensicos, es posible la conizacin siempre que los mrgenes de la pieza estn libres y se
realice un adecuado seguimiento
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms agresiva que la total ya que tambin se extirpa la
parte superior de la vagina as como los parametrios) ms linfadenectoma plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y quimioterapia concomitante.

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BIBLIOGRAFIA

Grupo CTO
Manual CTO de Medicina y Ciruga, Cp. Ginecologa- 8va Edicin Espaa
CTO Editorial, 2011

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