PRIORIDADES Y TENDENCIAS EN EL DIAGNSTICO

SEROLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Dr. Carlos Ponce
Laboratorio Central de Referencia para
Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis
Secretara de Salud de Honduras
Introduccin
El diagnstico serolgico de la enfermedad de Chagas tiene su origen en
Argentina en 191 3, cuando es descrita la prueba de Fijacin del Complemento
para la deteccin de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi por Guerreiro y
Machado. La prueba de Fijacin del Complemento- con diferentes
modificaciones introducidas por muchos investigadores, fue el elemento de
diagnstico serolgico de la enfermedad de Chagas ms utilizado durante
dcadas, aun con los numerosos y estrictos controles que deben tenerse en su
ejecucin. Otras pruebas, entre ellas Hemaglutinacin - Indirecta e
lnmunofluorescencia Indirecta con diferentes modalidades en su procedimiento,
empezaron a ganar terreno en el diagnstico serolgico de la enfermedad de
Chagas; sin embargo, la falta de procedimientos estandarizados dio lugar a
disponer de resultados no comparables entre los diferentes laboratorios que
realizaban diagnstico serolgico de esta enfermedad. Es hasta en 1983 que el
Programa TDR de la Organizacin Mundial de la salud (OMS) inicia un proceso
para lograr la estandarizacin del diagnstico serolgico a travs de una red
colaborativa de laboratorios en el continente americano. El avance, que desde
ese momento ha tenido el diagnstico serolgico para la enfermedad de
Chagas, es enorme y actualmente contamos no slo con procedimientos
estandarizados para las pruebas sino con una variedad de pruebas
comerciales y con amplio respaldo de calidad que garantizan los resultados
esperados en las diferentes situaciones de aplicacin de este diagnstico.
Diagnstico serolgico
El diagnstico serolgico de la tripanosomiasis americana o enfermedad de
Chagas se basa en la deteccin de anticuerpos, particularmentede la clase
IgG, anti Trypanosoma cruzi, aunque se puede disponer de pruebas para
detectar otras clases de inmunoglobulinas como IgM. Pero las diferentes
aplicaciones que este elemento diagnsticotiene en Salud Pblica requieren
principalmentedeladeteccindeanticuerposIgG.Eldiagnsticoserolgicono
es un diagnstico de certeza, es probabilstico y, por tanto, requiere de
adecuados controles para la obtencinde datos confiables. Enel caso de la
enfermedaddeChagas,losresultados"falsospositivos"enlospacientestienen
unefecto devastadory losresultados"falsosnegativos"en bancosde sangre
permitentransfusionesdesangreohemoderivadosquepuedendarlugarauna
transmisinde T. cruzi porestava.
Las aplicaciones actuales del diagnstico serolgico de la enfermedad de
Chagasestndirigidasalassiguientessituaciones:
+ Controldelatransmisintransfusional.
. .
+ Apoyoaldiagnsticoclnico.
+ Encuestasdeseroprevalencia.
+ Identificacindeinfeccinreciente.
+ Vigilanciadelatransmisincongnita.
+ Investigacinbiomdica.
Para cada situacin en que se aplicar el diagnstico serolgico, se debe
seleccionarlapruebaopruebasmsidneaparaesepropsito,considerando
susensibilidad,especificidad,facilidadoperativa,posibilidaddeautomatizacin
y c5s:es. Enla actualidad las pruebasdisponiblesse clasifican en dos tipos:
pruebasconvencionalesypruebasnoconvencionales.Enlasconvencionales
se encuentran la Hemaglutinacin lndirecta HAI, la lnmunofluorescencia
lndirecta IFI y el ensayo inmunoenzimtico ELISA, esta ltima con muchas
ventajas operativas de automatizacin, de registro e interpretacin de los
resultados, con alta sensibilidad y especificidad, con presentaciones
preparadas con antgenos nativos y antgenos recombinantes. Las pruebas no
convencionales son conocidas tambin como "pruebas rpidas" de muy fcil
ejecucin e interpretacin, que no requieren equipo ni refrigeracin y pueden
hacerse en campo. Todas las pruebas no convencionales disponibles
comercialmente son preparadas con mezclas de antgenos recombinantes o
pptidos sintticos. La ms conocida y evaluada es la Inmunocromatografa.
Prioridades y tendencias
Las prioridades y tendencias en el campo del diagnstico serolgico de la
enfermedad de Chagas estn determinadas por las necesidades que de este
elemento se tienen en Salud Pblica. En el control de la transmisin
transfusional, la prueba de eleccin para el tamizaje de los donantes de sangre
es la ELlSA con antgenos nativos por su alta sensibilidad, 'adems puede ser
automatizada y sus lecturas no son subjetivas. La prueba de
quimioluminicencia est ganando terreno, ya que presenta las mismas ventajas
pero an con un coste ms alto. En el apoyo al diagnstico clnico de pacientes
crnicos y de deteccin de infeccin reciente en poblacin infantil, las pruebas
de eleccin sern las de mayor especificidad como la ELlSA con antgenos
recombinantes. En las encuestas de seroprevalencia en poblacin escolar, en
la identificacin rpida de focos de transmisin en reas de riesgo, por su
facilidad operativa en condiciones de campo, la tendencia es a utilizar pruebas
rpidas, principalmente la inmunocromatografa. Esta prueba tambin podra
utilizarse como pretamizaje de donantes de sangre en reas de alta
prevalencia.
Otras tendencias de gran relevancia en el diagnstico serolgico de la
enfermedad de Chagas es la utilizacin de reactivos comerciales con calidad
validada y acreditada, Tener programas de Control de Calidad interno y
externo, ejecutar las pruebas con procedimientos estandarizados, tener
programas de educacin continua para el personal profesional y tcnico
involucrado en este diagnstico y mantener contacto con otros laboratorios que
facilita el intercambio de experiencias.
Reflexiones y retos futuros
A 90 aos de evolucin del diagnstico serolgico de la enfermedad de
Chagas, disponemos de un diagnstico de alta confiabilidad para aplicarlo en
cualquier situacin que se requiera. Esto esta garantizado por el aumento de
reactivos comerciales con certificado de calidad internacional (ISO), por el
proyecto de precalificacin de reactivos comerciales en un Centro de
Referencia y Colaborador de OPSIOMS y por el desarrollo de programas
nacionales e internacionales de evaluacin del desempeo. Todo esto
fortalecer la calidad y confiabilidad del diagnstico serolgico, imprescindible
en esta fase de alcanzar la eliminacin de la transmisin de la enfermedad de
Chagas. Los retos futuros sern el fortalecimiento de las redes de laboratorios
que realizan diagnstico serolgico de la enfermedad de Chagas a travs de
los programas de control de calidad, adems de fortalecer el intercambio entre
los Laboratorios de Referencia Nacionales de los pases endmicos y entre los
Bancos de Sangre de Referencia.
Referencias
Guerreiro, C. & Machado A. 1913. Da reaccin de Bordet e Gengou na molestia
de carlos Chagas como elemento diagnstico. Brasil-med., 27: 225-226.
ugan-m
Panameriucna
deLe Salud
Tropical Disease Research TDR Seventh Programme Report. 1 January 1983 -
31 December 1984. Chagas disease. pp. 617.
Luquetti, A.O., Ponce, C., Ponce, E. et al. 2003. Chagas disease diagnosis: a
nulticentric evaluation of Chagas Stat-Pak, a rapid immunochromatographic
assay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi. Diagnostic Microbiology
and lnfectious Disease 46: 265-271.
PZ
deLa Salud
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9-LE
TRATAMIENTOETIOLGICODECHAGAS
Dr.RobertoSalvatellaAgrelo
AsesorRegionalenChagas, OPS/OMS-Uruguay
EltratamientoetiolgicoenlaenfermedaddeChagasestdirigidoaeliminarel
parsitodelorganismodelhospedero,yevitarlaaparicin,progresinoambas
delesionesviscerales,procurandolacuratotaldelpaciente.
Lasindicaciones de tratamientoen unazona de bajaendemia porfrecuencia
son:
+ Infeccincrnicaindeterminada,exclusivamenteen niosy menoresde 14
aosdeacuerdoanormasinternacionales.
+ Infeccincongnita.
+ Reactivacioneseninmunodeprimidos.
+ Casoscrnicos indeterminados, de larga data, y sintomticos, en adultos,
debern ser evaluados individualmente por el mdico tratante. El
tratamiento especifico masivo no es recomendable en trminos de
programasdesaludpblica.
+ Infeccin aguda (vectorial o por accidente ocupacional, trasplante o
transfusional).
Confirmacin y evaluacin del diagnstico de infeccin, seguimiento del
tratamientoinstituido:
+ Confirmarla infeccinchagsica previoa iniciareltratamiento mediantela
confirmacin parasitolgica positiva,o la realizacinde por lo menos dos
tcnicasserolgicasdiagnosticasde referenciapositivas,segn pautasde
laOMS.
+ Estas reacciones deben efectuarse con criterio cualitativo, cc
seropositividad significativamente superior al titulo de corte, para tomar
completa negativizacincomo criterio absoluto de cura.
+ Hemograma y funcional heptico de valoracin inicial de seguimienl
permiten hacer una valoracin inicial y posteriormente eventuales efectc
adversos secundarios a los frmacos tripanocidas.
Tratamiento en la fase crnica
La mayora de los pacientes, para un rea de baja endemia se encuentran e
esta fase:
+ El tratamiento est particularmente indicado en los casos de infecci
reciente (menos de 2 aos).
+ En la prctica, nios con serologia positiva y adultos jvenes, con form,
indeterminada.
+ El tratamiento especfico masivo ; o es recomendable en trminos dl
programas de salud pblica, salvo condiciones especiales de control
seguimiento de cada caso individual.
+ En trminos de asistencia individual o con carcter de investigacin, dentrc
de las normas ticas correspondientes, es vlido instaurar tratamiento dc
pacientes con formas crnicas de larga data, en adultos.
+ Dosis y administracin de Benznidazol (BNL):
Adultos: 5 mglkg diarios durante 30 a 60 das.
Nios: hasta 10 mglkg diarios durante 60 das.
En escolares y adolescentes con peso de hasta 40 kg se recomienda
una dosis de 7.5 mglkglda.
+ Dosis y administracin de Nifurtimox (NFX):
Slo en adultos: 8-10 mglkg diarios durante 60-90 das
+ Tanto el BNL como el NFX vienen en tabletas y las dosis totales diarias
deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia
despus de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas.
Tratamiento de la infeccin congnita
La definicin de infeccin congnita debe cumplir con los siguientes criterios:
k Madre serolgicamente reactiva.
k No haber recibido transfusiones.
P No haber permanecido en rea endmica, bajo riesgo de'transmisin.
P Serologa positiva a dos reacciones de referencia en un recin nacido
de madre chagsica, que se mantienen ms all de los seis meses
de vida y10 con IgM positiva.
> Parasitologia positiva por mtodo directo o hemocultivo.
La enfermedad de Chagas congnita puede presentar manifestaciones
clnicas, pero es en su mayora asintomtica.
A los efectos de establecer un diagnstico o descartarlo se debern hacer
controles hasta los 12 meses.
El tratamiento especfico debe efectuarse al recin nacido, por su alta tasa
de xito, y es ms eficaz cuanto ms prximo al parto se hace.
Las drogas para el tratamiento de esta forma de la parasitosis son el
nifurtimox (NFX) y el benznidazol (BNL).
El tratamiento etiolgico de Chagas est prohibido en embarazadas.
En casos de transmisin congnita la dosis de BNL es de 10 mglkglda, y
de NFX 10 a 15 mglklda para el recin nacido infectado.
En recin nacidos de pretrmino o con bajo peso, el tratamiento se inicia
con la mitad de la dosis, administrando la dosis total al cabo de 72 horas, en
ausencia de alteraciones hematolgicas (leucopenia, plaquetopenia).
Tratamiento de la infeccin accidental
+ La infeccin accidental puede ocurrir en profesionales de la salud o
investigadores que efectan actividades de laboratorio en las que el riesgo
es concreto, producindose la necesidad de adoptar medidas que permitan
.evitar dicho riesgo.
. .
-
+ Si se presume un accidente, como infeccin inminente o confirmada, el
tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el frmaco debe estar
disponible en el laboratorio.
+ Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serolgicas antes de
comenzar el tratamiento, las que debern repetirse posteriormente en el
seguimiento de la evolucin.
+ Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mglkglda o Nifurtimox (NFX) 10
mglkglda, durante 10 das.
+ Es recomendable efectuar previamente reacciones serolgicas a las
personas que van a desempear actividades de laboratorio, haciendo
evaluaciones peridicas.
Tratamiento en el contexto del transplante de rganos
+ Es necesario conocer previamente si el donante y el receptor son
chagasicos.
+ Eltransplantedeunrganodeunindividuochagasico(donantechagsico)
puedetransmitirelparsitoalreceptor.
+ Un receptor chagsico, luego del transplante, puede experimentar una
reactivacindelaenfermedaddeChagasdebidoalainmunosupresin.
+ Lasmanifestacionesclnicasdelareactivacinhabitualmentedifierendelas
de lafase aguda; por tanto, debe realizarseun monitoreoadecuado de la
infeccinchagsica.
+ Un diagnstico de positividad en donante o receptor no invalida la
realizacindeltransplante.
+ Enambassituaciones(donantequerecibeunrganode'donador.chagsico
-
o un receptor chagsico reactivado) se puede indicar tratamiento con:
Benznidazol(BNL)a ladosis de 5 mg/kg/dadurante60dias, debindose
evaluar la pertinenciadel mismocon relacinal pacientey su estado y el
criteriodelespecialistamdicotratante.
Tratamiento durante la reactivacin
+ Lareactivacinde la enfermedadde Chagasen lasdiversasmodalidades
de inmunodepresin,puedeocurrirpordiversosmotivos.
+ Debido al aumento en la frecuencia de infeccin por el virus de la
inmunodeficienciahumana(VIH),esrecomendableverificarsilosinfectados
estn concomitantemente afectados por esta parasitosis, mediante la
realizacin de exmenes serolgicos previos a una posible reactivacin,
especialmente si se evidencian antecedentes epidemiolgicos sugestivos.
+ Siempre que se reconozca una reactivacin parasitaria, habitualmente
acompaada de manifestaciones clnicas, es indispensable instituir
tratamiento con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente
consideradas como adecuadas de acuerdo a normas de tratamiento.
+ La duracin del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para
controlar el fenmeno.
Drogas
+ Las drogas utilizadas en la infeccin humana por T. cruzi son: Nifurtimox
(nitrofurano) y benznidazol (5'-nitroimidazol).
+ Son las ms eficaces y menos txicas pero no por eso consideradas
ideales.
+ Los principales problemas, con respecto a los frmacos disponibles son:
Los largos periodos de tratamiento.
Los efectos secundarios.
La eficacia parcial de los mismos.
El mecanismo de accin de Nifurtimox involucra un metabolito reductivo que
lleva a la formacin de radicales altamente txico.
b El mecanismo del Benznidazol sobre T.cruzi se produce a travs de su
unin a macromolculas determinando dao a nivel del ADN del parsito.
EfectosAdversos
Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al
--
-----------
fWXpaecternerimportates.----
+ El NFX provoca comnmente ms manifestaciones asociadas al aparato
digestivo, tales como epigastralgias, hiporexia, nuseas, vmitos y prdida
de peso.
+ Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:
Alteraciones hernatologicas: por hipersensibilidad: leucopenia y
plaquetopenia, a veces agranulocitosis y prpura. Afortunadamente
la depresin intensa de la mdula sea es un acontecimiento raro. En
general, la fiebre acompaa daos significativos que impiden la
reanudacin de la administracin de los frmacos referidos.
Dermopata: por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede
presentarse en cerca de 30% de los usuarios de los citados
medicamentos, principalmente el BNL. Se.. . observa alrededor del
noveno da despus de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa
es necesario suspender su administracin. En ocasiones el proceso-
-----
---------
--------
dermatolgico se acompaa de linfadenopata. El NFX provoca
dermopata con menor frecuencia.
Polineuropatia: tiene relacin con la dosis utilizada, por tanto es
ms probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la
dosis diaria de BNL de 5% mglkg puede provocar esta manifestacin
secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de
periodo de tratamiento.
+ Ambos medicamentos son mejor tolerados cuando se les utiliza en el
tratamiento de nios, y en particular de la fase aguda.
Contraindicaciones
+ No se recomienda el tratamiento:
Durante el embarazo.
Durante la lactancia.
Con afecciones graves:
o insuficiencia heptica,
o insuficiencia renal,
o insuficienciacardiaca,
o afecciones respiratorias, y
o otras enfermedades asociadas con la enfermedad de Chagas.
Hipersensibilidad a los medicamentos.
-
Evaluacin de cura
+ En cuanto a la fase aguda y crnica reciente se debe efectuar su
seguimiento con pruebas serolgicas.
+ Una negatividad prolongada y persistente se considera criterio de cura.
+ El mismo se basa:
En la conversin negativa de la serologa en dos muestras a partir de
los seis meses de finalizado el tratamiento.
+ En la fase crnica reciente:
La negativacin de la serologia convencional se obtiene despus de
aos de haber finalizado el tratamiento, por tanto existen dificultades
reales para evaluar la cura etiolgica.
Mdico capacitado para realizar tratarhiento
+ BNL y NFX son medicamentos de alta complejidad.
+ Slo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las
complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de
Chagas.
+ La fase aguda es una situacin de emergencia, siempre requiere
tratamiento bien conducido, pues puede entraar gravedad y se considera
curable en un razonable nmero de casos.
4 Un mdico sin experiencia en el tema especfico debe buscar a un colega o
a alguna institucin calificada para su orientacin.
Dnde efectuar el tratamiento?
+ Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que
necesiten ser tratados, se realizar en rgimen de hospitalizacin.
+ En la fase crnica el tratamiento puede hacerse:
Ambulatoriamente,
En unidades bsicas de salud, y
Bajo la supervisin de un mdico con experiencia.
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES
Vigilancia epidemiolgicay entomolgica
Revisar el Manual Operativo de Vigilancia Epidemiolgica y Entomolgica
en coordinacin con el InDRE, la DGE y el CENAVECE; posteriormente, a
finales de septiembre, remitirlo a los estados y al Comit de Expertos para
su opinin, por lo que a finales de octubre se estaran recibiendo sus
recomendaciones, y para fines de noviembre afinar el Manual de acuerdo a
la NOM publicada.
Perfeccionar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, creando
aproximadamente en un mes y en coordinacin con el InDRE, DGE y
CENAVECE un formato independiente para la captura de datos de la
enfermedad de Chagas, de tal manera que la informacin se encuentre en
lnea para que el caso que se notifique como probable entre al sistema y se
le de seguimiento.
Establecer con los estados prioritarios la capacitacin sobre diagnstico,
aspectos clnicos y vigilancia epidem.iolgica, as como la integracin de
promocin de la salud, vigilancia epidemiolgica, servicios mdicos, bancos
de sangre, etc. para el fortalecimiento y definicin del Programa Nacional.
Diagnstico
Revalidacin de tcnicas para el control de calidad.
Retomar la informacin de las encuestas serolgicas (nacionales)
efectuadas en 1980 y 2000, que podran servir de plataforma para empezar
la estratificacin epidemiolgica.
En un lapso no mayor de un mes el lnDRE proporcionar el perfil para
elaborar el Diagnstico de laboratorio.
de la Salud
El lnDRE realizar un ejercicio para que una parte del diagnstico se
desconcentre a los laboratoriosestatales (tamizaje).
Validacin de los reactivos, as como los equipos comerciales para control
de calidad.
Estandarizacin de tcnicas.
Establecimiento de una red de colaboracin entre los laboratorios de salud y
el programa de control..
Control y participacin comunitaria
Retomar experiencias de modelos de Participacin Comunitaria existentes y
adaptarlos al componente de la enfermedad de Chagas.
Aplicar estrategias de control con participacin activa de la comunidad de
acuerdo al comportamiento del vector; patio limpio, rociado intra y peri
domiciliario, uso' de pabelln, uso de pintura y plsticos con insecticida,
-
rociado domiciliario, mejoramiento de la vivienda por medio de aplanado o
relleno de fisuras y cuarteaduras de las paredes, colocacin de piso firme o
tierra compactada, los techos con tejas de cermica o lminas, limpieza
continua y permanente de la vivienda evitando la acumulacin de basura,
lea y almacenaje de cosechas.
Tratamiento
Para el abastecimiento del medicamento, se buscar realizar una compra
coordinada en el mbito nacional y apoyo de OPS.
El Tratamiento nicamente se le administrar a los casos agudos, a los
casos indeterminados menores de 14 aos y a los casos congnitos.
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Mesa 3 : Diagnstico
Coordinador: Dr.CarlosPonce
Relator: Dra.SoniaGalindoV.
NOTAS
1. Consi derarcomoprogramapri ori tari oaescal a naci onal .
2. Est abl ecercoordi naci n conl osdi ferentes gruposdei nvesti gaci n quefa
elflujodei nformaci n entreel sector sal ud y otras i nsti tuci ones, parano
generarrechazopor partedela pobl aci n haci al osservi ci osdesal udpo
dedi fusi ndelos resul tadosobteni dos.
3. Sedeber nestabl ecerl osmecani smos paramej orarlaadqui si ci n dein!
en el mbi to estatal .
4. Parael l ogrodeestos obj eti vos el I nDRErequi ere el apoyonecesari o pai
cumpl i r loscompromi sos, ascomot ambi n a los Laboratori os Estatal es.
5. Di fundi rel document ofi nal alosSecretari osdeSal uddecada estado.
Acti vi dad
1. Entregareval uaci n delas condi ci ones actual es delos l aboratori os qi
conforman la red.Eneltranscursodeunmescomopl azomxi mo(5
octubre de20.03).
2. Recuperarel control decal i dad i ndi rectod e la RNLEChenel mi smoI
Acuerdo
l . Entregarunprogramadetrabaj o dela RNLECh.
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Anexo 2
Lista de Participantes
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Biol.CarmenMartnezCampos
Dr.RobertoTapiaConyer
Dr.VctorArriaga
Dr.OscarVelazquezMonroy
Dr.JorgeF.MndezGalvn
Dr.AngelFCO. BetanzosReyes . a
Biol.A l e i a n d r o Y k g a s - - - C
Biol.JoseIgnacioGmez
Soc.PierreBurciagaZiga
T.S. EdithQuirozChavero
Dr.ErnestoPrezSnchez
M.V.Z JosAntonioMorales
Lic.EusebioJimnezZarnudio
Dra.Ma.ConsueloCabreraMorales
Lic.Igi ,acioNuez
M.V.Z. lmeldaMedinaTorres
Biol.MarcoA.Campos
Pas, Estado, Institucin
lnDRE(Mxico)
SPPS(Mxico)
DireccindeAsuntosInternacionales
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Edo.Mxico(Mxico)
Guerrero(Mxico)
Hidalgo(Mxico)
DGPS(Mxico)
Edo.Mxico(Mxico)
Morelos(Mxico)
Dra. Sonia Galindo
Biol. Sergio Pasten Sanchez
M.V.Z. Carlos Hugo
Biol. Dolores Laucel Ochoa Garca
Quim. Juana Tavarez
Dra. Miroslava Snchez Mendoza
Dr. Ubaldo Soto Ayala
Dr. Sergio Snchez Guerrero
Q.B. Claudia Cruz Lescas
Dr. Hctor Cartas
Q. Araceli Olgun
Q.F.B. Martin Raul Elvira Prastan
Dr. Jorge Mendoza
Dra. Ma. Eugenia Orozco
M.C. Carmen Guzmn Bracho
Dr. Jos de Jess Mndez Lira
Dr. Antonio Jurez Piseno
Dr. Salvador Alanis Valdez
Dr. Jorge Alberto Pastor
Dra. Norma Jacobo Hdz
lnDRE (Mxico)
lnDRE (Mxico)
Chiapas (Mxico)
Edo. De Mxico(Mxicc
Guerrero (Mxico)
Hidalgo (Mxico)
Morelos (Mxico)
CNTS (Mxico)
Oaxaca (Mxico)
Silanes (Mxico)
Silanes (Mxico)
OaxacaMxico)
Oaxaca (Mxico)
CENAVE (Mxico)
lnDRE (Mxico)
San Luis Potos (Mxicc
(Queretaro, Mxico)
Estado de Mxico(Mxic
Chiapas (Mxico)
Jalisco (Mxico)
Dr. Carlos Fco. Avila Zuiga
Dr. Emilio Ortega Snchez
Dr. Rafael Ojeda Baranda
Dr. Jorge Ricardez Esquinca
Biol. Jos Cruz
Expertos Internacionales Invitados
Nombre
Dr. Felipe Guhl
Dr. Antonio Carlos Silveira
Dr. Roberto Briceo-Len
Dr. Carlos Ponce
Dr. Ricardo Gurtler
Secretara Tcnica OPSIOMS
Nombre
Dr. Roberto Salvatella
Dra. Melanie de Boer
Dra. Zaida Yadn
Hidalgo (Mxico)
Oaxaca (Mxico)
Yucatn (Mxico)
Chiapas (Mxico)
DGE (Mxico)
Pas, Estado, Institucin
Colombia
Brasil
Venezuela
Honduras
Argentina
Pas, Estado
OPSIOMS-Uruguay
OPSJOMS-Mxico
OPS/OMS-Washington
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