Indicadores en salud

Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o
cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemogrficos) para as, poder
respaldar acciones polticas, evaluar logros y metas.
La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios". 1
Ellos son necesarios para poder objetivar una situacin determinada y a la vez poder
evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparacin con otras situaciones
que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En consecuencia, sin ellos
tendramos dificultades para efectuar comparaciones.
Los indicadores de salud son instrumentos de evaluacin que pueden determinar directa
o indirectamente modificaciones dando as una idea del estado de situacin de una
condicin. Si se est evaluando un programa para mejorar las condiciones de salud de la
poblacin infantil, se puede determinar los cambios observados utilizando varios
indicadores que revelen indirectamente esta modificacin. Indicadores posibles de
utilizar pueden ser el estado de nutricin (por ejemplo, peso en relacin con la estatura),
la tasa de inmunizacin, las tasas de mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por
enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crnica en una poblacin
infantil.
Algunos indicadores pueden ser sensibles a ms de una situacin o fenmeno. Por
ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es indicador del estado de salud de la poblacin
sensible tambin para evaluar el bienestar global de una poblacin.
Sin embargo, puede no ser especfico respecto de ninguna medida sanitaria determinada
porque la reduccin de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores
relacionados con el desarrollo social y econmico.
Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en
diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos.
Un indicador ideal debe tener atribuciones cientficas de validez (debe medir realmente
lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones repetidas por distintos
observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador),
sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar slo cambios
ocurridos en una determinada situacin).
En la prctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una
aproximacin de una situacin real.
Fuentes de informacin
Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de informacin y
rigurosidad tcnica en su construccin e interpretacin.
Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el clculo de
indicadores usados en salud pblica son:
1. Registros de sucesos demogrficos (registro civil).
2. Censos de poblacin y vivienda (1992, 2002).
3. Registros ordinarios de los servicios de salud.
4. Datos de vigilancia epidemiolgica.
5. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales).
6. Registros de enfermedades.
7. Otras fuentes de datos de otros sectores (econmicos, polticos, bienestar social).
Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de informacin, vale decir,
aquellas que recogen sistemticamente informacin con una finalidad determinada. Si
estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes
alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real.
Cuando se debe recoger informacin especfica respecto de una situacin por no
disponer de informacin de datos rutinarios, nos referimos al uso de fuentes de
informacin secundarias.
Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta o una tasa de
mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores
simples, generalmente utilizando frmulas matemticas ms complejas.
Por ejemplo, son indicadores complejos la expectativa de vida de una poblacin, los
aos de vida potencial perdidos (AVPP) e indicadores ms recientes como los
"Disability Adjusted Lost Years" (DALY'S, AVAD en espaol) que intentan objetivar
globalmente el verdadero impacto de la prdida prematura del estado de salud en la
poblacin.
Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se
elaboran indicadores. A continuacin se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro:
Indicadores que evalan:
La poltica sanitaria.
Las condiciones socioeconmicas.
Las prestaciones de atencin de salud.
El estado de salud.
- Indicadores de Poltica Sanitaria: ejemplo de ste tipo de indicadores lo constituye la
asignacin de recursos, expresada como la proporcin del producto nacional bruto
invertido en actividades relacionadas con servicios de salud. La distribucin de recursos
con relacin a poblacin es otro indicador que puede ser expresado como la relacin
entre el nmero de camas de hospital, mdicos u otro personal de salud y el nmero de
habitantes en distintas regiones del pas.
- Indicadores Sociales y econmicos: se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la
poblacin, su producto geogrfico bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores
de las condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de alimentos. Las fuentes
de informacin para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones
relacionadas con seguridad social, polticas econmicas y planificacin y demogrficas.
- Indicadores de prestacin de Salud (de actividad): por ejemplo, la disponibilidad de
servicios, su accesibilidad (en trminos de recursos materiales), indicadores de calidad
de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por subgrupos de
poblacin de acuerdo a polticas de focalizacin de recursos en determinados grupos.
Indicadores de cobertura:la cobertura se refiere al porcentaje de una poblacin que
efectivamente recibe atencin en un perodo definido. Por ejemplo, la cobertura de
vacunacin BCG (Tuberculosis) en recin nacidos en 1998 fue de 96,1%.
- Indicadores del Estado de Salud: estos indicadores son los ms usados. Se pueden
distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos:
1. Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un
fenmeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma
sistemtica.
2. Natalidad: en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad
de reproduccin de una poblacin. Existe una asociacin positiva entre altas
tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconmico y cultural. Son importantes
tambin, los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil,
como por ejemplo, la tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro
confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales).
3. Morbilidad: son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga
de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad
pueden no ser fciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo
que plantea dificultades en la elaboracin de indicadores de morbilidad.
4. Calidad de vida: son indicadores generalmente compuestos que intentan
objetivar un concepto complejo que considera aspectos como: capacidad
funcional de las personas, expectativa de vida, y nivel de adaptacin del sujeto
en relacin con su medio. Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la
"calidad material de la vida" que se construye a partir de la mortalidad infantil,
la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir.
Clasificacin operacional de los indicadores
Los indicadores de salud pueden ser divididos en dos amplias categoras:
Indicadores epidemiolgicos
Indicadores operacionales
Los indicadores epidemiolgicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de
una situacin determinada. Siempre deben estar referidos a:
La poblacin a partir de la cual se calculan,
El periodo de tiempo que representan,
El lugar geogrfico del cual proviene la informacin
(variables de persona, de tiempo y de lugar)
Se puede medir el impacto o los efectos de los programas de salud comparando un
mismo indicador epidemilogico antes y despus de la ejecucin de las actividades de
un programa determinado.
Los indicadores epidemiolgicos tienen gran utilidad en la etapa de formulacin
diagnstica y en la de evaluacin del programa. La evaluacin es, en cierto modo, un
diagnstico de situacin actualizado.
Los indicadores operacionales miden el trabajo realizado, ya sea en funcin de la
cantidad o de la calidad de l. Miden la cantidad de actividades y procedimientos
realizados, en relacin con metas o estndares establecidos previamente.
Como las metas son objetivos cuantitativos, los indicadores dan la medida en que se ha
logrado cumplir dichas metas. El valor de los indicadores depende del criterio con el
cual se establecen las metas: lo ideal es que la meta programada corresponda al nmero
de acciones que se supone necesario realizar para tener algn impacto sobre el
problema.
Cuando las metas se establecen solamente en funcin de los recursos financieros
disponibles o de la capacidad administrativa para desarrollar acciones de salud en
general, la consecuencia es la obtencin de resultados operacionales aparentemente
buenos, pero que pueden tener escaso impacto sobre el problema de salud pblica.
Los indicadores operacionales que miden calidad de trabajo pueden ser de tres tipos: de
productividad, de costo promedio y de calidad tcnica.
1. Los de productividad relacionan el trabajo con el tiempo de recurso humano
(hora-mdico) o material disponible (da-cama), y expresan el promedio de
produccin por unidad de tiempo-recurso humano. Ejemplo: promedio de
exmenes realizados por tecnlogo mdico por hora, egresos por mes-cama.
2. Los de costo promedio, relacionan el trabajo realizado con sus costos,
expresando el costo requerido en la produccin de una unidad de trabajo.
Ejemplo: valor promedio por cada examen realizado por un tecnlogo mdico.
Requiere del detalle de costos en cada etapa de un proceso productivo.
3. Los de calidad tcnica, relacionan el trabajo realizado con los ndices de
eficiencia aceptables o convenidos para dicho trabajo; en general, expresan la
proporcin de trabajo realizado dentro de un determinado patrn o estndar.
Ejemplo: proporcin de prdida de exmenes en el procesamiento de ellos;
nmero de baciloscopas efectuadas en relacin al total de consultas mdicas.
El anlisis de estos indicadores es un componente necesario de todas las evaluaciones y
un factor fundamental para el ajuste de las acciones de salud y para la toma de
decisiones. En este proceso de toma de decisiones con retroalimentacin de la
informacin pueden darse diversas situaciones derivadas de la evaluacin, cada una de
las cuales conlleva distintas conductas segn la combinacin de los resultados,
conforme se expresa en el siguiente cuadro:

MATRIZ DE INTERPRETACION DE INDICADORES
Efecto medido por Indicadores
Epidemiolgicos
Efecto medido por
indicadores Operacionales
Comentario
Gran impacto (reduccin del
problema).
Buenos resultados en
trminos cuanti y/o
cualitativos
Esta situacin supone decisiones acertadas cuyo resultado deriva
de la ejecucin correcta de las acciones. En este caso, la decisin
lgica es mantener la continuidad del proceso y las estrategias
establecidas.
Ausencia de impacto (no-reduccin o
incremento de la situacin problema).
Indicadores operacionales
que indican malos
resultados en trminos
cuanti y/o cualitativos.
Esta situacin supone ausencia de impacto, que puede deberse a
insuficiencia del programa. (objetivos o acciones). La decisin
lgica es replantear objetivos y mejorar la calidad de las acciones
sin que haya necesariamente que cambiar todas las acciones
programadas.
Ausencia de impacto (la no reduccin
e, incluso, el aumento del problema).
Buenos resultados en
trminos cuali y
cuantitativos.
Como se han cumplido las acciones programadas sin que se haya
logrado el impacto previsto, se supone que estas acciones no son
adecuadas para el control del problema. En tal caso, se deben
modificar las decisiones anteriores con un cambio en las acciones
programadas o integrar nuevas acciones.
Gran impacto (reduccin del
problema).
Indicadores operacionales
que indican malos
resultados en trminos
cuanti y/o cualitativos.
Se debe sospechar de fallas en el sistema de informacin al
observar la situacin paradjica a la cual se ha reducido el
problema, aunque las acciones no identifiquen las causas.
Parmetros estadsticos de carcter universal que permiten conocer el estado de salud de
los individuos y de las comunidades de manera objetiva, a fin de poder llevar a cabo una
planificacin y gestin adecuadas de las polticas y programas de atencin sanitaria.
La recogida regular de informacin relativa a nacimientos, muertes, enfermedades,
servicios de salud, etc. en una determinada poblacin, y su posterior anlisis basndose
en indicadores especficos, permite: a) determinar cules son los principales problemas
sanitarios; b) orientar la formulacin de las polticas sanitarias y la planificacin de los
programas de salud; c) detectar las primeras evidencias de los brotes epidmicos para
dar una respuesta inmediata; d) supervisar la efectividad y la cobertura de los programas
de atencin sanitaria; e) asegurar que los recursos estn dirigidos a las reas con
mayores necesidades; f) indicar la disparidad entre pases y entre distintos grupos
socioeconmicos y tnicos en materia de salud; y g) proveer informacin para la
orientacin de los esfuerzos cientficos de investigacin.
Habitualmente, la recogida de informacin se realiza a travs de las instituciones
sanitarias, de los informes de los agentes comunitarios de salud y los visitadores a las
viviendas (vigilancia pasiva), del acopio de informacin a travs de estudios peridicos
de poblacin (censos) y del seguimiento de los brotes epidmicos. Las autoridades
sanitarias de una regin o de un pas son las responsables de coordinar la recogida de
datos y su recopilacin, registro y anlisis. En cuanto a los trabajadores de salud, es
importante que la informacin retorne a ellos despus de ser procesada, y que
comprendan la importancia de estos datos para su trabajo.
En muchos pases en vas de desarrollo suele resultar difcil obtener la informacin
necesaria para elaborar estadsticas por la falta de datos, que normalmente se suelen
recoger en los servicios de la estructura de atencin sanitaria, especialmente en las
zonas rurales. Cuando se dispone de datos completos sobre los nacimientos, muertes,
enfermedades, etc. o cuando esos datos pueden ajustarse y completarse, los indicadores
pueden calcularse directamente. Pero cuando los sistemas de registro y las encuestas por
muestreo no proporcionan estos datos, los indicadores pueden calcularse por mtodos
indirectos o mediante modelos, sobre la base de preguntas especiales que se formulan en
los censos y las encuestas demogrficas.
Los indicadores de salud son la base de la epidemiologa, que estudia la aparicin y la
distribucin de las enfermedades humanas en el seno de determinados sectores de
poblacin basndose sobre todo en el uso de estadsticas. Al mismo tiempo, estudia la
manera en que diferentes factores (econmicos, sociales, ambientales, etc.) determinan
la distribucin de las diferentes patologas y evala la magnitud del impacto que tienen
stas sobre la poblacin.
En la evaluacin de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicadores cuantitativos
convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad, a pesar de sus
importantes limitaciones para captar la salud en su sentido positivo En los ltimos aos,
se han comenzado a utilizar indicadores de carcter cualitativo que tienen en cuenta el
estado funcional de la poblacin, su vitalidad y su calidad de vida. Este tipo de
indicadores, como la esperanza de vida saludable mencionado ms adelante, han sido
utilizados durante aos slo a pequea escala, ya que problemas de normalizacin y de
compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su utilizacin para la elaboracin
de estadsticas a gran escala (OMS, 1998:9).
INDICADORES EN SALUD PUBLICA
QU ES UN INDICADOR?
Variable cuya funcin es objetivar cambios para la toma de decisiones en Salud Pblica
CARACTERISTICAS DE UN BUEN INDICADOR:
DISPONIBILIDAD SIMPLICIDAD VALIDEZ CONFIABILIDAD SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
TIPOS DE INDICADORES: NUMEROS ABSOLUTOS PROPORCIONES RAZONES TASAS
INDICES
Numeros absolutos:
Utiles para dimensionar un evento en trminos absolutos
Limitaciones?
Utilidad de nmeros absolutos
Estimacin de requerimientos (camas, RRHH)
Ej. Partos ------> dotacin de camas
Consultas ------> dotacin de profesionales
Denominadores estables ---> estiman riesgo
Tasas
Son probabilidades
Valores entre 0 y 1
Amplificacin--> fines de lectura
Tasas brutas o generales
Miden riesgos globales
Son tasas resumen
Ej. TMG
Suelen amplificarse por 1.000 hab para facilitar lectura
Tiempo, lugar, persona
Toda tasa debe referirse a: Momento en el cual se calcula Grupo humano al cual se refiere
Lugar
Tasas especficas
Estimador de riesgo considerando: Atributo poblacional de inters Enfermedad
Sexo
Grupo de edad
Otros
Numerador especfico
Mortalidad por enfermedad cardiovascular, segn sexo, etc
Denominador especfico : poblacin expuesta al riesgo
Tasa mortalidad especfica por sexo
Numeradores : 43.690 h 36.567 m
Denominadores 7.336.118 7.485.596
Indices
Cuociente entre dos tasas
Una de ellas es tasa de referencia
Qu expresan los ndices?
Expresan magnitud de exceso de riesgo o de proteccin
Su lectura es veces ms o veces menos
Carecen de Unidades de medida
Utilizados para relacionar tasas
Razones
Poco utilizadas
Establecen relacin entre 2 eventos
Numerador y denominador: no relacionados
Proporciones
Muy utilizadas
Establecen relacin entre 2 eventos numerador y denominador: relacionados
Interpretacin
Sealan importancia relativa de un evento
OJO: No indican riesgo No trabajan con poblacin expuesta Utiles en descripcin
Fuentes de informacin en salud
a) Demografa.
b) Registros ordinarios de los servicios de salud (atenciones, egresos hospitalarios)
c) Datos de vigilancia epidemiolgica
d) Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales).
e) Registros de enfermedades (transmisibles, cncer u otras)
f) Otras fuentes de datos (econmicos, polticos, otros sectores).
Fuentes de informacin demogrfica
ESTATICA Censos Encuestas demogrficas por muestreo
DINAMICA
Registro de hechos vitales (Sistema de Estadsticas Vitales en Chile: INE-MINSAL).
Registros continuos de la poblacin
Calidad del registro de estadsticas vitales en chile
PRINCIPALES INDICADORES DEMOGRAFICOS
Tamao de la poblacin (estimaciones,densidad poblacional)
Composicin (edad, sexo, educacin, actividad econmica, estado civil...)
Variables Demogrficas (Natalidad, Mortalidad, Crecimiento y Migraciones, descritas
segn diferenciales)
INDICADORES RELACIONADOS CON SALUD
Poltica sanitaria
Condiciones socioeconmicas
Prestaciones, atenciones de salud
Estado o nivel de salud de la poblacin
INDICADORES DEL NIVEL DE SALUD
Natalidad (dato primario)
Mortalidad (dato primario)
Morbilidad (dato primario y estimaciones)
Calidad de vida (estimaciones complejas)
COMPARACION DE TASAS:
FUENTES DE ERROR
1. NUMERADOR
Definicin del evento
Clasificacin Internacional de enfermedades (CIE- 10)
Certificacin mdica
Causas de muerte mal definidas
Cambio en tcnicas diagnsticas
Cambio en sistemas de registro
Integridad de registros
COMPARACION DE TASAS:
FUENTES DE ERROR
2. DENOMINADOR
Estimaciones de poblacin.
Proyecciones INE
Conceptos de poblacin beneficiaria, asignada e inscrita...
Unidad de medicin (Ej. incidencia acumulada vs. densidad de incidencia)
Las poblaciones a comparar (existencia de otras variables que influyen sobre el evento
estudiado)
COMPARACION DE TASAS:
LAS POBLACIONES
3. AMPLIFICADOR
VARIABLES ASOCIADAS AL EVENTO EN ESTUDIO
(VARIABLES CONFUNDENTES Y/O DE INTERACCION)
EJEMPLOS:
Edad
Sexo
Nivel Socioeconmico
Etnicidad
Tabaquismo, etc...
INDICADORES COMPLEJOS
Esperanza de vida
AVPP (Aos de Vida Potencialmente Perdidos)
Indicadores de calidad de vida
AVISA o AVAD
(Aos de Vida Saludable, Aos de Vida Ajustados por Discapacidad)