FORMATO

N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

ARENAZA

YASMANI

CONDORI
EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

CUSCO

CUSCO

SANTIAGO

1985

29

SOLTERO
SEXO
F

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

MASCULINO

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
43963393
1049633935
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

082

987592250

987592250

yasmanicondoriarenaza@gmail.com

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

082

982982424

982982424

Felipe Condori Quispe

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

04

PSJ IAPARI

04

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

04

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

05

AA. HH.
BUENA
VENTURA

AL COSTADO DE LA FERIA ALAMEDA

TAMBOPATA

TAMBOPATA

MADRE DE
DIOS

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

PSJ IAPARI

04

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

04

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

05

AA. HH.
BUENA
VENTURA

AL COSTADO DE LA FERIA ALAMEDA

TAMBOPATA

TAMBOPATA

TAMBOPATA

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

2.

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO ALCANZADO

(***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

10

2014

ING. SISTEMAS

UNIVESIDAD
ANNDINA DEL
CUSCO

EDUCACIN
UNIVERSITARIA
INCOMPLETA

UNIVERSITARIA

TECNICA
SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

3.

INICIO
(dd/mm/aa)

4.

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO /EVENTO

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

1.

MICROSOFT OFFICE AVANSADO

2.

MSQL

3.

SQL
SOPORTE TECNICO REDES, HARDWARE, SOFTWARE, OTROS.

4.

ENTIDAD

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

CONOCIMIENTOS INFORMTICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

5.

CONOCIMIENTOS

1.
2.

MANTENIMIENTO Y ENSAMBLAJE DE
COMPUTADORAS
INSTALACION DE Y SOPORTE DE REDES

3.

INSTALACION DE CAMARAS DE VIGILANCIAS

4.
5.

SEGURIDAD INFORMATICA
BASE DATOS

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)

6.

IDIOMA

1.

QUECHUA

2.

ESPAOL

3.

INGLES

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

7.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: COMPUSELVA.S.R.Lta.

rea: SOPORTE TECNICO

Cargo: TECNICO EN INFFORMATICA
Funciones: REPRACION , MANTENIMIENTO , INSTALACION DE
REDES,CAMARAS DE VIGILANCIA,OTROS

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):

01 / 02/2009

Fin: (mes y ao):

31 /07/2010

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro: ESTUDIOS

Remuneracin o
Retribucin:
S/.1500

Nombre y cargo del Jefe: SANDRO CCOSI APASA

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

/
/

/
/

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?
TODO EL AREA DE SOPORTE Y TELECOMUICACIONES (REDES, SERVIDORES, COMUNICACIONES).
Qu fue lo que menos le agrad?:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?

IMPLEMENTACION DE REDES, Y CAMRAS DE VIDEO VIGILANCIA.
DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO ( X )

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( X )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?

( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en

SUNAT? :
( X ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene disponibilidad inmediata?

) NO

(X) SI

He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
vnculo laboral con otra entidad del Estado

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( X ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( X ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( X ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Puerto Maldonado, 05 de Setiembre de 2014

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 43963393

Anexo de Tablas
Tipo de Va

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

FORMATO
N 2
DECLARACION JURADA DE DATOS

CIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Yasmani Condori Arenaza

Identificado(a) con DNI N43963393
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Pblica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C.
Falta
Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, ......... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
CONVOCATORIA
Proceso:

FORMATO
N 4

No aplica

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN

PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, Yasmani Condori Arenaza

Identificado(a) con DNI No. 43963393
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Descripcin

SI

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):

Descripcin
Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

NO
X
X
X

SI

NO
X

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.

Ciudad Puerto Maldonado 05 de setiembre del 2014.

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 43963393