UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

CURSO CIRUGIA LAPAROSCOPICA BASICA

Introduccin
La primera accin teraputica a travs de laparoscopia en rganos digestivos fue
realizada por el alemn Muhe en septiembre de 1985 y comunicada al congreso alemn
de ciruga! siendo publicada en forma de "esumen en 198#$ %icha comunicacin pas
desapercibida por completo! no slo en su momento! sino casi hasta la actualidad$
&osteriormente! en el verano de 198'! el gineclogo lyons Mouret tambin e(tirp una
vescula biliar mediante laparoscopia! aun)ue no comunic su realizacin en ninguna
revista cientfica$ La primera publicacin sobre ciruga laparoscpica en ciruga del
aparato digestivo se debe a %ubois en mayo de 1989! )ue describi la tcnica *tras haber
e(perimentado sobre el cerdo la posibilidad e inocuidad* de la misma$
+n septiembre de 1989 en el ,ongreso de la -ociedad .nternacional de ,iruga! &erissat
present una pelcula sobre la tcnica de colecistectoma por laparoscopia y poco
despus! en el congreso del ,olegio /mericano de ,iru0anos en -an 1rancisco
nuevamente se habl de dicha tcnica$
+n 1992! es decir! un a3o ms tarde! su difusin fue tan grande )ue el 14 de agosto de ese
mismo a3o el peridico 5e6 7or8 9imes public dos pginas informando al p:blico en
general del desarrollo de un nuevo procedimiento )uir:rgico laparoscpico! empezando
el artculo con la siguiente frase; *Miles de ciru0anos estn aprendiendo una nueva tcnica
para e(tirpar la vescula biliar$$$*! y ms adelante a3ada *$$$ muchos ciru0anos estn
siendo entrenados rpidamente en cursos )ue varan en intensidad y en calidad$ /lgunos
cursos duran dos das! otros tres das$$$*
+n nuestro pas! la difusin )ue tuvo este nuevo procedimiento fue tambin e(plosiva!
teniendo )ue aprender los ciru0anos en poco tiempo una nueva tcnica sensiblemente
diferente a la )ue se haba venido utilizando con anterioridad$
Particularidade de la ciru!"a la#aroc#ica
La ciruga laparoscpica es! fundamentalmente! una nueva va de aborda0e$ +sta va se
diferencia de los aborda0es convencionales en )ue se efect:a a travs de incisiones
mnimas! con las venta0as )ue ello reporta! esto es; disminucin del dolor y del perodo
de recuperacin$
&or otro lado! para )ue esta va pueda ser utilizada es necesario crear una cavidad real! lo
)ue supone la necesidad de producir una distensin de la cavidad abdominal$ &ara ello se
re)uiere instaurar un neumoperitoneo e(pandiendo la cavidad peritoneal con gases! o
bien crear una separacin de la pared abdominal a e(pensas de sistemas de traccin para
elevar dicha pared$
+l neumoperitoneo supone la presencia de un gas en el interior de la cavidad peritoneal!
con el posible efecto irritativo y t(ico )ue conlleva$ /dems! la introduccin de este gas
implica el aumento de la presin de la cavidad peritoneal con los negativos efectos
fisiopatolgicos )ue entra3a! como son aumento de la presin e0ercida sobre las paredes
de la cava o dificultad de los movimientos respiratorios$
%e todo ello se infiere )ue esta va de aborda0e est gravada con una servidumbre! cual es
el neumoperitoneo o la distensin de la pared! lo )ue indudablemente alterar las
condiciones fisiopatolgicas de dicha cavidad y de todo el organismo$
&or otro lado! se re)uiere el empleo de aparatos altamente sofisticados como son pticas!
cmaras! vdeos! aparatos insufladores! sistemas de iluminacin de luz fra! etc$! )ue
conlleva la utilizacin de unas nuevas tecnologas a la )ue el ciru0ano no estaba
acostumbrado y! adems! muchas de ellas le eran desconocidas$
&or :ltimo! la laparoscopia re)uiere una diferente manera de e0ecutar la tcnica )uir:rgica
al alterar completamente los sentidos del ciru0ano y el movimiento de sus manos$
$odi%icacin de lo entido del ciru&ano en la ciru!"a la#aroc#ica
La vista ha sido siempre para el ciru0ano un sentido fundamental! estando en la
laparoscopia claramente alterado$ +n principio se encuentra potenciado! pues la ptica
permite una magnificacin del campo )uir:rgico! lo )ue posibilita una me0or visin de
los detalles anatmicos$ &or otro lado! una ptica con visin directa permite obtener la
visin de espacios anatmicos donde el o0o del ciru0ano difcilmente puede acceder! como
es el fondo de saco de %ouglas! espacios subfrnicos! etc$ &ero adems! con pticas de 12
o <2 grados la visin puede ser a:n ms perfecta! por cuanto el campo visual puede
abarcar proyecciones imposibles de obtener con el simple o0o desnudo del ciru0ano$ &or
todo ello se puede afirmar )ue la laparoscopia aumenta la visin! tanto en calidad como
en accesibilidad$
-in embargo! el sentido de la vista se ve limitado en la laparoscopia por cuanto se pierde
la tercera dimensin$ +sto supone )ue el ciru0ano! al operar teniendo como referencia un
monitor! act:a en dos dimensiones! con prdida de la tercera y! por tanto! del sentido de la
profundidad! lo )ue dificulta en gran manera todas sus maniobras y movimientos en el
campo )uir:rgico$
+l tacto en laparoscopia no se percibe directa sino indirectamente a travs de
instrumentos rgidos! por lo )ue est claramente disminuido$ +sto supone )ue la
sensibilidad est tambin disminuida! y en especial! la sensibilidad estereognstica! esto
es! el reconocimiento de los ob0etos mediante el tacto$
+l sentido del olfato! tan :til al ciru0ano cuando se abre el tubo digestivo! se encuentra
abolido! y lo mismo ocurre con el odo$
$odi%icacione del 'o(i'iento de la 'ano en ciru!"a la#aroc#ica
La primera dificultad )ue se percibe ante un monitor en ciruga laparoscpica es la
imposibilidad de coordinar los movimientos$ Los gestos )ue se realizan con una mano
aparecen descoordinados! y esto se acent:a cuando trata de hacer maniobras para las )ue
necesita utilizar ambas manos$ &arece como si e(istiera un desfase entre cada una de
ellas$ +ste hecho sorprende a:n ms cuando se comprueba )ue los movimientos )ue el
ciru0ano realiza de una manera rutinaria y automtica en ciruga abierta! en laparoscopia
re)uieren una gran concentracin! por lo )ue se realizan con gran dificultad a pesar de la
lentitud )ue instintivamente se aplica$
=tro hecho sorprendente es la e(istencia de una inversin de movimientos! puesto )ue los
)ue se e0ecutan con una mano son 0ustamente opuestos a los )ue se )uieren realizar en la
pantalla$ +n ciruga abierta el ciru0ano sabe )ue cuando dirige la mano hacia arriba! el
bistur o el instrumento )ue tiene en la mano se dirige en la misma direccin! y cuando la
mano la dirige a la derecha! el instrumento se mueve e(actamente a la derecha! esto es; en
la misma direccin$ +n laparoscopia ocurre 0ustamente lo contrario$ ,uando la mano o el
instrumento se dirige hacia arriba! en la pantalla el instrumento va hacia aba0o! y cuando
la mano dirige hacia la derecha! el instrumento se dirige a la iz)uierda$ /s pues! en
laparoscopia los movimientos )ue se e0ecutan son inversos$
.gualmente es notorio )ue la motilidad tambin se encuentra alterada$ La contraccin
muscular est regulada en su medida por los diferentes tipos de sensibilidades! pero sobre
todo por la profunda$ +sta prdida de informacin proporcionada por las sensibilidades
hace )ue la contraccin muscular no se realice de manera continua y armoniosa!
alterndose la denominada *fi0eza de posicin* o fi0eza esttica proporcionada por el tono
de todos los m:sculos! tanto agonistas como antagonistas! )ue intervienen en un
movimiento! dando lugar a las alteraciones de la motilidad ereismtica o motilidad
basodinmica de >es$ +n la prctica se concreta en la dificultad para realizar
movimientos finos! necesarios para disecar estructuras y especialmente para la
realizacin de nudos$ 9odo ello es ms destacable por cuanto estos gestos son efectuados
de rutina! de forma automtica! y casi se podra decir )ue inconscientemente en ciruga
abierta$
%e lo anteriormente e(puesto se deduce )ue la ciruga laparoscpica re)uiere un perodo
de aprendiza0e en el )ue se asimilen una serie de conocimientos! como mane0o de
aparatos de iluminacin! cmaras! insufladores! etc$ &ero! adems! se necesita un perodo
de aprendiza0e de habilidades )uir:rgicas! )ue solamente se puede ad)uirir mediante la
estrecha tutorizacin por una persona )ue posea dicha tcnica! a fin de )ue con la
repeticin de gestos y maniobras se consiga incorporarlos de forma automtica al hacer
rutinario en laparoscopia$
+l desarrollo de la ciruga laparoscpica en los :ltimos a3os ha permitido incorporar esta
tecnologa en el tratamiento )uir:rgico de numerosas patologas$ &rogresivamente! ms
patologas! de mayor grado de comple0idad tcnica! son posibles de tratar a travs de
procedimientos realizados va laparoscpica$ Las venta0as en relacin a la ciruga
tradicional? menor dolor postoperatorio! menor estada hospitalaria! ms rpida
reincorporacin a actividades normales y tambin el me0or resultado cosmtico! la han
hecho tambin ms atractiva para los pacientes y las instituciones de salud$
Los avances mdicos encaminados a me0orar el tratamiento de los pacientes y su calidad
de va postoperatoria! la demanda de la poblacin! los medios de comunicacin y la
competencia entre profesionales e instituciones mdicas han impulsado la rpida
evolucin de dicha tcnica y la tecnologa precisa para llevarla a cabo$
+n la actualidad! entramos en un periodo de consolidacin de tcnicas comple0as! con
definicin de sus indicaciones y confirmacin de sus resultados positivos! tcnicas )ue
llamaremos de ciruga laparoscpica avanzada! superiores a la colecistectoma
laparoscpica$
/lgunas de las intervenciones )ue en la actualidad podemos realizar por laparoscopia! sin
una gran apertura abdominal! son;
1$ 9ratamiento laparoscpico de clculos en la va biliar @coledocolitiasisA$
B$ =peraciones laparoscpicas para el reflu0o gastroCesofagico y la hernia de hiato$
<$ ,iruga laparoscpica de la obesidad mrbida$
4$ "eseccin laparoscpica de estmago por patologa benigna o maligna$
5$ =peraciones laparoscpicas para el tratamiento de la ulcera de estmago y duodeno
refractaria al tratamiento mdico$
#$ "eseccin laparoscpica de intestino grueso @colonA por patologa benigna o maligna$
'$ "eseccin laparoscpica de intestino delgado por patologa benigna o maligna$
8$ +(resis laparoscpica de bazo @esplenectomiaA por problemas de la sangre;
trombopenias! anemias$
9$ +(resis laparoscpica de glndulas suprarenales @adrenalectomiaA por tumoraciones$
12$ ,iruga laparoscpica del pncreas por pseudo)uistes! )uistes y pe)ue3os tumores$
11$ ,iruga laparoscpica del hgado por )uistes simples! )uistes hidatdicos o pe)ue3os
tumores$
1B$ Liberacin laparoscpica de adherencias de intervenciones previas$
1<$ ,irugia laparoscpica endoluminal y endoscopia laparoscpica$
14$ Laparoscopia diagnstica$
15$ =tros procedimientos
,onsiderando )ue e(iste una real y creciente demanda por la ense3anza de tcnicas de
ciruga laparoscpica avanzada! )ue se dispone de la e(periencia y los recursos )ue
permiten la realizacin de sta! es )ue el %epartamento de ,iruga! en el marco del nuevo
plan de desarrollo de nuestra Dniversidad! considera la formacin y creacin de un
programa de capacitacin$
Videola#aroco#ia de a(an)ada
&robablemente ning:n otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad
)uir:rgica como el advenimiento de la ,iruga por Eideo Laparoscopa$
+sta tcnica! basada en el principio de la video ciruga! re)uiere no slo del
entrenamiento del ciru0ano! sino tambin del conocimiento de las caractersticas de los
e)uipos e instrumental! de sus venta0as y limitaciones$
+l conocimiento de las caractersticas de e)uipos e instrumental permitir el uso de ellos
en forma ptima evitando yatrogenias! el deterioro prematuro de los e)uipos! una
eleccin criteriosa del instrumental de acuerdo a cada condicin en particular! solucionar
fallas intraoperatorias del e)uipo y en :ltimo trmino! darle fluidez y continuidad al acto
)uir:rgico$ +n suma! el (ito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen
del uso apropiado y criterioso y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de
esta nueva tecnologa$
+l e)uipo para ,iruga Laparoscpica est constitudo por ;
aA -istema ptico
bA .nsuflador y su fuente de ,=B
cA +lectrobistur
dA -istema de aspiracin e irrigacin$
+l sistema ptico est compuesto por ;
aA 1uente de Luz 1ra
bA 1ibra ptica
cA =ptica o laparoscopio
dA ,mara de Eideo
eA Monitor y Eideo Frabador
*uente de lu) %ria
La fuente de luz es el elemento a travs del cual se obtiene luz fra )ue se transmite a
travs de un cable de fibra ptica hasta su cone(in con el laparoscopio en el cual se
acopla por un dispositivo especial! )ue permite el ingreso de la luz y su difusin hacia el
interior del abdomen! iluminando el sector captado por la ptica$ Los procedimientos
laparoscpicos teraputicos re)uieren de una intensidad luminosa acorde con el
procedimiento a efectuar$
La fuente de luz! debe tener suficiente poder y su intensidad va regulada por un
dispositivo especial )ue permite aumentar o ba0ar! de acuerdo a las necesidades
circunstanciales de iluminacin! e(isten diferentes tipos de fuentes de luz! pero la ms
utilizada es la luz de Genon de #226$! todos tienen un indicador especial! )ue nos avisa
el n:mero de horas utilizado y debemos saber )ue al llegar al lmite de su uso! ya
debemos reemplazar el foco principal$ &or seguridad! actualmente! toda fuente de luz
viene con doble lmpara! la principal de 422 a #226$! con un tiempo de duracin de
apro(imadamente B52 horas y la accesoria de 1226$! )ue traba0a como lmpara de
emergencia! cuando la principal ya ha cumplido sus horas de uso$
>ay )ue tener mucho cuidado de no doblar ni torcer el cable de fibra ptica )ue sirve
para transmitir la luz! ya )ue se pueden romper elementos )ue se encuentran en el
interior de la misma! con lo cual se impide su funcionamiento eficiente$
La fuente de luz! al estar conectada a una unidad de video )ueda controlada por este!
siendo regulada la intensidad luminosa en forma automtica de acuerdo a los
re)uerimientos del procedimiento$ %e inters es destacar )ue la regulacin automtica de
la intensidad de la luz depende entre otros factores! del dimetro de la ptica utilizada$
,uando se usan laparoscopios de pe)ue3o dimetro @5mmA puede producirse una
sobreiluminacin de las estructuras! pese a la regulacin automtica! lo )ue se traduce en
un brillo e(agerado en el monitor lo cual dificulta la visin$ +n esta circunstancia puede
disminuirse en forma manual la intensidad luminosa? anlogamente si la luminosidad
bsica no es suficiente! ella puede aumentarse a voluntad! pulsando la tecla
correspondiente$
,omo norma general de uso al poner en funcionamiento el e)uipo! la fuente de luz debe
ser lo :ltimo en activarse y lo primero en apagarse$ -i bien la fuente de luz no precisa
forzosamente de una mantencin preventiva! un control peridico puede contribuir a
poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos )ue! de producirse durante el
procedimiento )uir:rgico! pueden significar la conversin de un procedimiento por falla
del e)uipo$
*i+ra o#tica
La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio u ptica a travs de la fibra ptica! la cual
es un conductor de luz de fibra de vidrio! constitudo por un haz de gran cantidad de
fibras de vidrio$ La transmisin luminosa en un conductor de este tipo es prcticamente
homognea para todas las longitudes de onda de la luz visible! sin embargo! sta
disminuye hacia el e(tremo azul del espectro$ +llo hace )ue la luz tenga un tono ms
clido! este efecto fsico se pone de manifiesto en forma ms evidente al aumentar la
longitud de estos conductores$ Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de
la luz ultravioleta$
&or fenmenos fsicos de absorcin y de radiacin incidente la cantidad de luz )ue se
dispone en el e(tremo de un conductor de fibra de vidrio de B metros de longitud! es de
apro(imadamente un tercio de la luz incidente inicial$ +llo hace )ue la capacidad
luminosa de la fuente de luz fra sea determinante para una visualizacin ptima$
.mportante es destacar el hecho )ue stos conductores transmiten el calor y
eventualmente pueden causar )uemaduras$
+(isten adems! conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a travs de
un haz de fibra de vidrio! sino a travs de un l)uido especial contenido en el cable$ +llos
tienen el inconveniente de ser menos fle(ible y en caso de angulacin la prdida de luz es
proporcional al grado de angulacin$ -in embargo! estos conductores permiten la
obtencin de una luz ms intensa )ue con los conductores de fibra de vidrio de dimetros
similares$ Los conductores de luz l)uidos deben ser desinfectados en soluciones y no
pueden ser e(puestos al gas ni autoclave$
La#aroco#io
La ptica o laparoscopio es un instrumento tubular de acero ino(idable dotado de un lente
de aumento variable de 18( B2(! utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger
las imgenes! transmitindolas a la cmara de video$ +n la actualidad cuenta con un
sistema de zoom automtico! para evitar la distorsin de la imagen con el acercamiento o
ale0amiento de la ptica al momento de operar? la ptica capta la imagen como )ued
dicho y a travs de ella se ilumina el campo operatorio con la intensidad de la luz dada
por una fuente de luz especial )ue llega por un cable de fibra ptica conectado al sistema
por un acoplamiento! dise3ado especialmente para el efecto$ La imagen as obtenida se
transmite a una minicmara de televisin )ue la capta y la lleva a un monitor de
televisin de alta resolucin y es a base de estas imgenes proyectadas en el televisor! )ue
operamos por endoscopa$
+(isten distintos tipos de pticas o laparoscopios seg:n su dimetro y el ngulo de visin
)ue proporcionan$ +n nuestro medio la ptica ms utilizada es la de 12mm$ y de 2o )ue
proporciona una visin de tipo terminal! similar a la del o0o humano$ -in embargo! en
oportunidades puede ser de utilidad disponer de una ptica de <2o! la cual proporciona un
ngulo de visin )ue en algunas circunstancias puede tener venta0as sobre la de 2o!
siendo esta de visin oblicua$ Las hay tambin de visin tangencial entre 12H y 45H$ Los
laparoscopios de visin tangencial son de difcil mane0o cuando se acoplan a la cmara$
%e igual forma es :til disponer de una ptica de 5mm la )ue permite e(plorar la cavidad
abdominal en pacientes )ue tienen ciruga previa en el hemiabdomen superior$ +n esta
circunstancia! ella puede ser introducida a travs de un trcar de 5mm$ en una posicin
alterna en la cual puedan no e(istir adherencias? ello permitir eventualmente la
introduccin del trcar umbilical ba0o visin directa$
5o es infrecuente! durante la ciruga! )ue la ptica se empa3e o ensucie$ &uede evitarse el
empa3amiento de la ptica utilizando un antiempa3ante! como el alcohol isoproplico! o
bien precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 52o$ =tro factor determinante del
empa3amiento de la ptica! es su vecindad a la corriente fra de ,=B! como ocurre al
conectar la manguera del gas al mismo trcar a travs del cual va introducida la ptica!
razn por la cual es aconse0able conectar la va de ,=B en otro trcar$
+l mtodo de limpieza aconse0able consiste en e(traer la ptica asendola con una gasa
h:meda caliente? el frotarla contra una vscera conlleva el riesgo potencial de provocar
una )uemadura$ La ptica tiene un cabezal de acoplamiento de 1Bmm$! en a)uellos casos
en )ue la ptica se ha desinfectado en glutaraldehido debe tomarse la precaucin de secar
bien el lente del cabezal! dado )ue si )ueda h:medo la visin ser deficiente y constituir
un problema pues ya se habr contaminado! al acoplarla a la cmara de video$
C,'ara de (ideo
La cmara de video! es 0ustamente el elemento primordial para facilitar una intervencin
)uir:rgica por va endoscpica! sin necesidad de acoplar el o0o directamente a la ptica$
-e acopla la cmara de video a la ptica para )ue capte la imagen y la lleve al monitor
de televisin! lo cual le permite al ciru0ano observar mientras opera$ &ermite adems!
)ue todo el personal )ue traba0a en la intervencin; asistentes e instrumentistas!
participen directamente del procediendo operatorio al observar en la pantalla todos los
detalles de la intervencin )ue se realiza$ 7 permite por :ltimo! la impresin fotogrfica!
o grabacin en E>-I%E% de lo )ue aparece en la pantalla$ %ebe ser una buena cmara
de televisin! de fcil manipulacin! alta calidad en la resolucin de las imgenes!
liviana y automatizada! de manera particular al momento de acercamiento o ale0amiento
de la ptica con relacin al ob0etivo$
+l avance de la tecnologa establece la diferencia en la calidad de las imgenes y en
costo? a tal grado de sutileza )ue se han creado cmaras constituidas por unidades
dependientes de 9elevisin! unidas en un solo cuerpo; una para el o0o derecho y otra
para el o0o iz)uierdo e insensiblemente las imgenes aparecen 0untas! notando )ue la
una se superpone a la otra$
+l uso reiterado de la cmara no afecta su sistema interior! pero la esterilizacin
respectiva puede producir filtraciones internas da3ando su sistema de acoplamiento? por
tal motivo! recomendamos la utilizacin de fundas esterilizadas de polietileno )ue
cubren la cmara de video y el cable de conduccin de la imagen$ +l mercado y la libre
competencia nos ha hecho conocer muchos tipos de cmaras? todas son buenas mientras
mantengan gran calidad en la resolucin de la imagen y el ciru0ano no puede
conformarse con una imagen grosera del campo operatorio! ya )ue no nos permite ver
hasta el :ltimo detalle anatmico y realizar con sutileza y eficiencia cual)uier
intervencin )uir:rgica$
La cmara para ,iruga Laparoscpica debe reunir tres caractersticas fundamentales
)ue son ;
1$C 9ener alta resolucin$
B$C -er pe)ue3a y liviana
<$C 1cil de esterilizar$
La cmara est compuesta bsicamente de dos partes; el video sensor y el dispositivo de
acoplamiento para el cabezal de la ptica$ +l video sensor es el alma del sistema de la
imagen? en l estn contenidos los receptores fotocelulares cada uno de los cuales da
origen a un pi(el$ La capacidad de resolucin de una cmara de video es directamente
proporcional al n:mero de receptores fotocelulares )ue contenga$ -e consideran cmaras
de alta resolucin a)uellas )ue contienen entre 152$222 y <22$222 receptores$
&ara prevenir un deterioro prematura de la cmara es fundamental evitar )ue el cable
sufra angulaciones e(ageradas! atriciones yIo tracciones! especialmente en el punto de
ingreso del cable a la cmara! situacin )ue no es infrecuente cuando se cambia de
posicin la ptica para e(traer la vescula de la cavidad abdominal$ &or esta razn es
aconse0able introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma
longitudinal! dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de
l a la cmara$
$onitor
+s necesaria la utilizacin de un monitor de video para operar observando las imgenes
)ue proyecta el mismo$ La ptica capta la imagen iluminada por la fuente de luz? esta
imagen pasa a una mini cmara de televisin y de la cmara pasa al monitor de
televisin donde se proyecta con todo el aumento )ue le puede dar la imagen captada
por la ptica$ 5o se utiliza cual)uier monitor para este efecto! ya )ue debe tener una
magnfica resolucin! lo cual est dado por el n:mero de lneas horizontales por campo
y en ning:n caso debe de tener menos de #22 lneas$
&uede acoplarse a un sistema de video E>-I%E% y cmara fotogrfica! para de0ar
constancia de la operacin realizada y lo cual sirve al ciru0ano para revisar la
intervencin y al paciente para )ue tenga conciencia de la magnitud de la intervencin
realizada a pesar de tener mnimas incisiones de acceso$
.nu%lador de CO-
La realizacin de la ciruga endoscpica implica la necesidad de usar diferentes e)uipos
)ue constituyen parte del fundamento de esta ciruga$ +s necesario crear
neumoperitoneo para lograr el desplazamiento de las asas intestinales y evitar
manipulacin )ue pueda lesionar diferentes te0idos de la cavidad abdominal! el
neumoperitoneo es un paso fundamental para cual)uier procedimiento endoscpico$
+l insuflador debe estar provisto de una fuente de ,=B! idealmente un baln de <5 Jg$
)ue permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonoma de uso!
al cual va unido mediante un fle(ible metlico o bien con una manguera de alta presin$
+l aparato se conecta al paciente a travs de un tubo siliconado estril en cuyo e(tremo se
conecta la agu0a de Eeress$
+(isten distintos modelos de insufladores cuyas diferencias bsicamente tienen relacin
con su distinta capacidad de inyeccin de ,=B por minuto$ Las caractersticas comunes
ms relevantes de ellos son;
aA &ermitir preCestablecer la presin intraabdominal a la cual se desea traba0ar @1B C
15mmA
bA La inyeccin de ,=B a un flu0o progresivo! evitando con ello la distensin brusca de la
cavidad abdominal$
%e inters es destacar )ue! durante la fase de creacin del neumoperitoneo!
rara vez se logran flu0os de ,=B mayores de B$4 litrosIminuto ! dado )ue ello es funcin
del dimetro de la agu0a de Eeress y no de la capacidad real de insuflacin del e)uipo$
cA Mantener constante la presin intraabdominal durante todo el procedimiento!
compensando fugas de ,=B )ue se producen por diversas razones tcnicas durante la
ciruga$
&robablemente la caracterstica ms importante de estos insufladores es la de poseer un
sensor de presin intraabdominal )ue detiene automticamente el flu0o una vez alcanzada
la presin preestablecida! siendo capaz de activar una vlvula de seguridad al aumentar la
presin sobre los niveles prefi0ados$ 9ambin estn dotados de un sistema de alarma
ac:stica )ue se activa cuando el aparato sensa una presin mayor$
+l insuflador proporciona informacin dinmica y constante en lectores digitales sobre la
presin abdominal! flu0o de ,=B entregado y volumen total de gas utilizado$
%adas las caractersticas de las unidades )ue conforman el e)uipo de videoCciruga es
recomendable su instalacin en un mueble o rac8 dotado de un sistema de rodado )ue
permita trasladarlo en forma suave$ +ste mueble debe estar provisto de una instalacin
elctrica dotada de una ca0a m:ltiple! protegida con un estabilizador de volta0e$ +llo
permite conectar todas las unidades a dicha ca0a! de la cual sale slo el cable )ue se
conecta a la red elctrica central$ +l mueble puede ser abierto o cerrado! en cuyo caso
debe estar provisto de una puerta posterior )ue permita un acceso fcil a las cone(iones$
%ebe ser ventilado yIo provisto de un electroventilador cuya cone(in elctrica debe ser
independiente de la del e)uipo$
+l ciru0ano o un integrante del e)uipo )uir:rgico debe verificar el normal funcionamiento
del e)uipo en el preoperatorio inmediato$ %ada las caractersticas de los e)uipos de video
laparoscopa! ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada en el
mane0o! uso y cuidados de este$
Intru'ental
-on descartables y reusables y cada pieza utilizada en el procedimiento operatorio se ha
dise3ado en estos dos sistemas$ -i bien es cierto el e)uipo descartable da una seguridad
mucho mayor por la conservacin de su filo! la agudeza de sus pinzas! la presin e(acta
en las pinzas de presin y una perfecta conduccin elctrica! su elevado costo limita su
uso por)ue encarece enormemente el procedimiento$ -in embargo! hay caractersticas
especiales )ue las analizaremos en cada tem )ue hacen totalmente diferentes los
instrumentos descartables y los reutilizables$
+l avance progresivo de esta ciruga ha dado instrumentos de distinta generacin;
La primera generacin en la cual pinzas y ti0eras solo tienen el movimiento de abre y
cierra @apertura y cierreA? en la segunda generacin! se logr la rotacin del instrumento!
acoplando un sistema de rotacin manual! @dise3ado para girar la pinza en <#2 gradosA!
con el solo movimiento de los dedos ndice y pulgar! de la misma manera )ue agarra la
pinza? y en la tercera! los instrumentos )ue mantienen los principios anteriores de
apertura! cierre y rotacin y agregan la angulacin mecnica de la punta de los
instrumentos cuando condiciones especficas as lo re)uieren$
+l instrumental bsico necesario para realizar ,iruga Laparoscpica puede
sistematizarse en .nstrumental de acceso? de e(posicin? de diseccin? de corte? de sutura!
pinza aplicadores de clip! de separacion$
%e importancia tambin es destacar )ue no basta con conocer las caractersticas y
aplicaciones del instrumental en cuestin! sino )ue tambin debe practicarse con ellos
previamente en modelos e(perimentales yIo simuladores! especialmente tcnicas de
sutura y nudos intracorpreos! hasta ad)uirir una destreza tal como si estas tcnicas se
efectuaran a cielo abierto$
+l instrumental de acceso a la cavidad abdominal est representado por la agu0a de Eeress
y las distintas variedades de trcares$
La agu0a de Eeress de B mm$ de dimetro y 12 1B cms$ %e longitud! se utiliza para
puncionar la cavidad abdominal e insuflar a travs de ella el ,=B$ Las agu0as desechables
estn constitudas por una camisa e(terna metlica de punta aguda y biselada! la cual en
su interior posee un vstago retrctil y romo en su e(tremo inferior! levemente ms largo$
La posicin del vstago es regulada por un resorte )ue permite )ue durante la puncin
ste se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posicin original?
con lo cual la punta aguda de la agu0a )ueda protegida$ +l sonido caracterstico )ue hace
el vstago al ser activado por el resorte es un ndice de la correcta posicin de la agu0a en
la cavidad abdominal$ La parte superior de estas gu0as es de plstico transparente
provisto de una llave de dos pasos! la cual permite visualizar! Kescurrimiento de la gotaL
otro indicio de la correcta posicin de la agu0a$ 9ambin e(isten agu0as de Eeress
metlicas en las cuales el vstago! la vlvula y el sistema de acoplamiento para el
conector del insuflador constituye una sola pieza$
Los trcares son instrumentos dise3ados para proporcionar el acceso a la cavidad
abdominal y constituyen los canales de traba0o a travs de los cuales se introducen los
distintos instrumentos$ +stn provistos de un sistema de vlvulas )ue evitan la prdida del
neumoperitoneo durante el procedimiento$
+(isten trcares no desechables @metlicosA y desechables$ +ntre los primeros los hay
provistos de una vlvula de pistn! similar al de una trompeta$
-u uso re)uiere de manipulacin bimanual del operador para abrir la vlvula apretando el
pistn y desplazar el instrumento$ +(isten tambin otros con vlvula multifuncional tipo
bisagra )ue son ms fciles de maniobrar$ +llos pueden ser de punta cnica o piramidal$
Los trcares desechables estn provistos de un dispositivo plstico de seguridad )ue se
acciona en el momento )ue la punta piramidal del mandril metlico atraviesa el peritoneo
cubrindola$ &oseen un doble sistema valvular )ue es movilizado al introducir el
instrumento! accin )ue puede realizarse con una mano$ /lgunos estn provistos adems!
en su parte pro(imal! de un sistema de hilo )ue permite KatornillarloL a la piel evitando
su desplazamiento$
-e utilizan trocares descartables y reutilizables )ue van desde los < hasta los <1mm$ de
dimetro! de acuerdo al tipo de instrumentos )ue se va a utilizar? a travs de los mismos!
cada trocar de dimetro grande tiene un adaptador especial )ue permite pasar de un
dimetro a otro utilizando instrumental de diferente calibre sin )ue e(ista escape de gas
utilizado en la prctica del neumoperitoneo? son los elementos con los cuales se hace el
aborda0e a la cavidad abdominal y a travs de ellos se realiza la manipulacin de los
diferentes instrumentos$
>ay trcares especiales;
Trocar de Haon; %e e(tremo romo! )ue se introduce mediante una incisin )ue
permite la introduccin del trocar de >asson! con e(ploracin digital previa para evitar
la herida de las estructuras intestinales? luego! tiene un dispositivo en la cnula )ue a
parte de lo anteriormente descrito! permite al ciru0ano fi0ar la aponeurosis en puntos de
sutura! )ue se apoyan en la cnula de este trocar$
9rocar O#ti(ie.; &osee en la punta un sistema de lentes prismticos! )ue permite ir
perforando los diferentes te0idos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen e
introducir la ptica para observar a travs de estas lentes prismticas y evitar da3os en el
interior del abdomen$
Eii#ort; 9rocar )ue lleva en su e(tremo una lente y una cuchilla )ue se acciona con un
gatillo para cortes micromtricos )ue permiten al introducir la ptica! observar tambin
los planos )ue se van siguiendo desde la aponeurosis hasta la cavidad abdominal para
evitar la lesin de elementos intrabdominales$
Los trcare reutili)a+le on radio#aco/ lo cual estorba cuando se va a realizar un
procedimiento radiolgico en el curso de la intervencin! por e0emplo; Dna
colangiografa transoperatoria$ &ueden ser reesterilizados tantas veces cuantas sea
necesario y sirven mientras mantengan agudeza para ingresar a la cavidad con facilidad?
completa hermeticidad para evitar la fuga del ,=B y se mantenga intacta la tuerca de
acoplamiento para la manguera )ue transporta el ,=B$
Los trcare decarta+le on radiol0cido! lo cual es una venta0a cuando se va a
realizar alg:n procedimiento radiolgico intraoperatorio! pero su uso encarece el
procedimiento endoscpico? como detalle adicional! hay dispositivos especiales )ue se
pueden acoplar a la cnula del trocar para mantenerlo mas fi0o en el punto de acceso a la
cavidad abdominal y evitar )ue con la manipulacin se salga la cnula del punto en )ue
haba sido colocada$
A!u&a de Verre; /l igual )ue con todos los instrumentos! e(iste descartable y
reutilizable? sirve para puncionar el abdomen a ciegas e introducir el ,=B )ue nos va a
servir como elemento de apoyo para desplazar las asas intestinales y permitir la
manipulacin instrumental$ La agu0a de Eerres tiene un dispositivo especial para )ue al
perforar la aponeurosis se retraiga la punta de la agu0a! evitando herir cual)uiera de las
estructuras anatmicas intrabdominales$
9an pronto nos aseguramos de )ue la agu0a est en la cavidad abdominal! se acopla la
manguera del insuflador a esta agu0a para el paso del ,=B a la cavidad abdominal$
9ambin vale indicar )ue e(isten instrumentos multifuncionales ! como por e0emplo; el
irrigador! succionador y cauterio! en el )ue se combinan tres funciones en un solo
instrumento o la pinza bipolar con elemento de corte acoplado en el cual se 0untan en un
solo instrumento un elemento de electrodesecacin y otro de corte$
Las grandes casas comerciales fabricantes del instrumental re)uerido mantienen a
tiempo completo un e)uipo especial de ingenieros y dise3adores )ue estn encargados
de asimilar las necesidades del ciru0ano @dise3ar el instrumento )ue el ciru0ano re)uiere
para determinados procedimientos operatorios? esto en parte satisface las aspiraciones
de )uienes avanzan vertiginosamente! cultivndose y perfeccionndose cada vez ms en
el rea de la ciruga endoscpicaA$ 9ambin esto ha permitido )ue el ciru0ano no se
sienta e(tra3o al no tener la misma sensacin tctil )ue con la ciruga convencional! ya
)ue entre los dedos y el rgano a operarse media apro(imadamente <2 cm$ de distancia!
ocupados con las pinzas )ue sirven para operar$ La ciruga endoscpica tambin tiene un
componente tctil muy particular )ue! para poder percibirlo se debe tener un
adiestramiento especial y sentir en las ore0as de las pinza lo )ue siempre sentimos en la
ciruga convencional al tocar con nuestros dedos$ -i antes de la ciruga endoscpica
decamos )ue el ciru0ano debe tener en la punta de los dedos un o0o! con lo cual al
palpar sin tener acceso visual podamos *visualizar* la naturaleza de lo )ue palpbamos!
hoy podemos decir )ue con la ciruga endoscpica en la )ue podemos ver todo sin
palpar! debemos preparar en tal forma nuestra percepcin! )ue al mirar y tocar con la
pinza podemos tener la sensacin tctil )ue e(tra3amos$

$
Pin)a
9i#o de Pin)a
+mpezaremos describiendo las pinzas de presin o agarre conocidas como graspers! )ue
tienen diferentes dise3os en su punta con articulacin de movimiento! tambin distinta
de acuerdo al tipo de funcin )ue cumpla$ -on las pinzas de apoyo de todo
procedimiento operatorio! para su0etar el elemento anatmico sobre el cual se va a
traba0ar y de esta manera facilitar al ciru0ano la diseccin de los te0idos aprovechando la
tensin producida por el asistente con las pinzas de agarre? las hay con dientes y sin
dientes! con e(tremo romo? sin e(tremo romo? con cremallera o sin ella! siendo
preferible las )ue tienen cremallera! para poder tener mayor fuerza de fi0acin del
rgano en la mano con la manipulacin? tienen capacidad de rotacin en <#2 grados$
%e acuerdo al tipo de funcin )ue se deba cumplir! se escoge el grasper )ue ms
convenga$
Diector
>abitualmente tienen su e(tremo romo y sirve para separar los te0idos realizando una
diseccin sin traumatizar los elementos )ue se busca disecar? tiene un dispositivo
especial para la aplicacin de corriente monopolar! con lo cual se diseca y se coagula
simultneamente! tambin tenemos facilidad de rotacin en <#2 grados$
Ti&era
+(iste una m:ltiple variedad de ellas;
$icroti&era; %e mandbulas y puntas pe)ue3as! sirven para hacer cortes parciales sin
correr riesgo @corte del cstico para colangiografa transoperatoriaA?
Plana1 %e puntas y mandbula normal! sirve para diseccin obtusa?
$et)e'+au'; @Ligeramente curvaA! sirve para realizar cortes y diseccin?
Hoo21 &ara corte de elementos gruesos$ 9odas las ti0eras tienen un dispositivo para
transmisin de corriente unipolar y habitualmente son de 5mm$ de dimetro o menos$
Coa!uladore Uni#olare1 &ueden tener las ms diversas variedades en su punta y
tienen activacin para conduccin elctrica? puede ser tipo >oo8! esptula! bola! ,obra!
etc$ &udiendo estar separadamente cada una de ellas utilizando una punta intercambiable
de acuerdo a las necesidades y puede formar parte del succionadorCirrigador! originando
un mecanismo especial para pinzas de propsito m:ltiple ya )ue en determinado
momento estara la irrigacin de l)uidos! la succin de l)uidos y la electrocoagulacin!
cambiando solamente la punta! cada una de las cuales se utiliza de manera especial en
determinados procedimientos y de acuerdo a la comodidad del ciru0ano$ Mas adelante!
e(plicaremos en detalle todos los tipos especiales de corriente )ue pueden ser utilizados
en ciruga endoscpica; monopolar$C bipolar$C alta frecuencia$C ultrasonido$C lser$
Pin)a E#eciale; +ntre las pinzas especiales tenemos;
Ba+2oc21 +n mango de 12mm$ de dimetro
Alli1 9ambin en 12 y 5mm$ consideradas pinzas de agarre de diferentes elementos
anatmicos del abdomen$
Retractore; /ct:an como separadores de asas intestinales? la esptula de diseccin! el
e(pansor de prtesis! etc$
Pin)a E3tractora; Mue las hay de 5 y 12mm$! con cremallera! para mantener fi0o el
mango y poder e(traer la pieza sobre la )ue se ha operado$
A#licadore de cli#1 Los clips de titanium; small! medium y large! son utilizados para
hemostasia y para ligaduras de diferentes elementos$ &ara colocarlos en el lugar )ue se
desea! se puede utilizar la pinza m:ltiple )ue contiene B2 clips )ue pueden ser colocados
sin necesidad de sacar la pinza de la cnula o el aplicador individual reutilizable! )ue
sirve para colocar los clips de uno en uno! e(istiendo diferentes tipos de clips de acuerdo
a las casas comerciales )ue los producen y de la misma manera diferentes tipos de
pistolas aplicadoras m:ltiples de clips con dise3os particulares de acuerdo a las firmas
)ue las producen$
>ay gran diferencia de costos$ +l cartucho con carga de # clips de titanium )ue vienen
en su estuche para ser colocadas individualmente son e(actamente los mismos )ue la
pistola descartable y tienen un costo varias veces menor$
9ambin se debe conocer la e(istencia de las suturas lineales y circulares para traba0os
en vscera hueca )ue sirven para hemostasia y sutura en las diferentes anastomosis )ue
se )uieran utilizar$
-e dispone tambin de ligadura de catgut cromado y poliglactin? estn preformadas para
hacer diferentes tipos de ligaduras; de vasos sanguneos! divertculos! mu3n
apendicular! perforaciones! etc$ +(iste tambin la posibilidad de suturas intracorpreas y
e(tracorpreas con los materiales de sutura convencionales y portagu0as )ue los hay de
diferentes dise3os para sutura$
.rri!ador Succionador/ Cauterio; +s un instrumento dise3ado para cumplir estas tres
funciones para lo cual e(isten cone(iones especiales )ue van del instrumento hacia la
bomba de irrigacin? hacia el sistema de succin y hacia la unidad electro)uir:rgica? en
los dos primeros casos conectados por manguera al irrigador y succionador y en el tercer
caso por un cable conectado a la unidad electro)uir:rgica$ 9ambin los hay descartables
y reusables y tanto en el uno como en el otro toda la manipulacin la realiza el ciru0ano
accionando con sus dedos ndice y medio de la mano )ue opera las dos teclas de
irrigacin y succin? y para cauterizar se acciona la cnula con la mano para )ue
aparezca la punta correspondiente @>oo8! esptula o bolaA y con el pi se acciona en
corte o en coagulacin la unidad electro)uir:rgica$
,uando se lo utiliza! el ciru0ano pone en actividad varias funciones; concentracin
m(ima y agudeza visual en el monitor? acciona su mano iz)uierda para dirigir la ptica
o la pinza de apoyo? su mano derecha )ue hace funcin de irrigacin! succin o
electrocoagulacin? el pie derecho )ue acciona coagulacin o corte en el pedal
correspondiente de la unidad electro)uir:rgica! )uedando apoyado en su pie iz)uierdo y
la con0ugacin de varias articulaciones superiores e inferiores para accionar todos los
sistemas$
E4ui#o E#eciale; %e acuerdo a las necesidades de cada caso! se debe disponer de
elementos especiales de apoyo como; instrumental para colangiografa transoperatoria$
+(isten diferentes tipos! incluyendo el acoplamiento de la &inza de =lsen! a travs de la
cual pasa un catter de colangiografa! se introduce en el cstico previamente cortado y
la pinza fi0a el cstico y el catter para proceder a la colangiografa$ +(isten otras
cnulas para colangiografa )ue tienen un dispositivo especial inflable! para luego de
hacer la colangiografa y comprobar la e(istencia de alg:n clculo intracoledociano!
inflar el baln y traerlo inflado para tratar de arrastrar el clculo si este es pe)ue3o desde
el coldoco hacia el cstico? tambin e(iste el acoplamiento entre el catter de la
colangiografa y a la canastilla de %ormia )ue busca el mismo ob0etivo anterior; =tro de
los instrumentos especiales necesarios constituyen los diferentes tipos de agu0a para
biopsia pancretica! heptica! esplnica! renal! etc$! o pinzas especiales de biopsia
@ovario! peritoneo! etc$A
Coledococo#io1 -i se re)uiere de un instrumento especial! )ue entrando por la cnula
de 12 a 1Bmm$! entra al coldoco para su e(ploracin$
Ec!ra%o; -e traba0a mucho en la actualidad en centros adelantados en +uropa y
+stados Dnidos! para )ue la ecografa intrabdominal reemplace a la colangiografa para
lo cual se introduce un transductor a travs de la canula de 12 a 1Bmm$! para captar la
imagen ultrasnica de la via biliar principal y evitar la realizacin de la colangiografa$
9ambien se puede e(plorar todo el territorio vecino y captar patologa asociada$
A#arato de Electrociru!"a
+s fundamental para la prctica de la ciruga endoscpica! la utilizacin del instrumental
termoregulador )ue nos permite un buen sistema de coagulacin para operar en un
campo propicio y lograr el doble ob0etivo )ue se busca; 9raba0ar eficientemente y con
un mnimo de sangrado$ 9enemos )ue considerar por un lado! la corriente monopolar y
bipolar! suministrada por electrocauterio para lo cual se utiliza implementos especficos
a travs de los cuales se tiene la conduccin elctrica )ue se busca$ ,ada vez! se utiliza
menos el modo unipolar! por la fcil dispersin de la corriente )ue! a veces nos pone en
grave riesgo de complicaciones indeseables y )uemaduras de elementos anatmicos
vecinos$ -in embargo! el >oo8! la esptula! la ti0era com:n! el irrigadorCsuccionador o
acoplamiento de >oo8 o esptula todava se mane0an con corriente monopolar! con muy
estricto cuidado! para evitar complicaciones anteriormente descritas$ +l modo bipolar
nos permite una desecacinCcoagulacin ms localizada y evita )uemaduras a distancia!
ya )ue el contacto de las dos ramas de la pinza bipolar localiza la descarga de energa y
colapsa los vasos provocando una hemostasia e(celente por desecacin vascular$
/ctualmente la pinza bipolar! lleva acoplado un sistema de corte para coagular y
cortar@pinza tripolarA ! avanzando en el procedimiento operatorio! mientras se necesite la
utilizacin de la misma$
9ambin se puede coagular! con la utilizacin de argn puro! )ue produce un aumento
de presin intrabdominal y en consecuencia! hay )ue reducir la presin intrabdominal
cuando se va a utilizar argn para coagulacin$
+l sistema lser es otro de los mecanismos para realizar coagulacin y corte en la
ciruga endoscpica! pero su uso es sumamente delicado y costoso! aun)ue se lo utiliza
con el lpiz lser$
Site'a ultranico
/ctualmente el me0or sistema para disecacinCcoagulacin es el sistema ultrasnico!
donde la velocidad de las ondas ultrasnicas @ms de 55$222 veces por segundoA!
permite la coagulacin y el corte sin dar ni elevadas temperaturas del implemento
utilizado! ni humo en el campo operatorio! como lo hacen las corrientes monopolar!
bipolar y lser$
+l bistur ultrasnico/ el disector ultrasnico y todo el instrumental acoplado al sistema de
ultrasonido est dando magnficos resultados y se empieza a imponer su utilizacin en
ciruga endoscpica y en ciruga convencional$
L,er en ciru!"a la#aroc#ica
9ambin es posible reemplazar la electrocoagulacin mono o bipolar en la ciruga
laparoscpica por ;
aA +l 5d; 7/F lser )ue produce luz invisible cuya longitud de onda @lambda N
1$2#4 nm$A est pr(ima a los rayos infraro0os del espectro?
bA +l lser J9& ; )ue produce una luz verde cuya longitud de onda es apro(imadamente
un 52O del 7/F lser @lambda N $ 5<B nm$A y
cA +l lser de /rgn ; )ue produce una luz azul @lambda N 488 y 514 nm$A$
La energa lser @luzA coagula o vaporiza el te0ido al convertir la energa fotnica en
intica desarrollando calor$ -in embargo! la electrocoagulacin monopolar es me0or
oagulador )ue cual)uier lser disponible en la actualidad$ Las potenciales venta0as )ue
pudiera e(hibir el lser en comparacin con el electrobistur deben ser analizadas desde el
punto de vista costoIbeneficio$ /dems! a:n no est demostrado )ue el uso del lser tenga
venta0as significativas en relacin con la electrocoagulacin monopolar$

Neu'o#eritoneo
+s un paso bsico fundamental para la realizacin de cual)uier procedimiento
endoscpico en abdomen y se lo logra con la insuflacin de ,=B a travs de la agu0a de
Eerres dotada de un mecanismo de seguridad por el )ue puede penetrar en el abdomen!
perforar la aponeurosis! m:sculo y peritoneo sin lesionar las asas intestinales$ -iempre
es recomendable elevar con las manos la pared abdominal anterior! para tener mayor
seguridad al introducir la agu0a de Eerres$ Dna vez comprobado )ue la agu0a est en el
interior de la cavidad! se hace la insuflacin de ,=B )ue viene desde el baln
correspondiente al insuflador! y de sta pasa a la agu0a de Eerres a travs de una
manguera especialmente dise3ada para el efecto? el insuflador tiene dispositivos
especiales para mantener una presin constante en la cavidad abdominal! disponiendo de
un mecanismo de alarma! cuando por alguna razn esta presin aumenta? nos indica
tambin el flu0o de ,=B )ue pasa por minuto! pudiendo el ciru0ano graduar este flu0o de
acuerdo a las necesidades! ya )ue e(isten operaciones en las cuales hay mayor prdida
del ,=B desde la cavidad intraperitoneal! lo )ue obliga a administrar mayor cantidad de
flu0o por minuto para poder mantener una presin abdominal estable? y por :ltimo! el
insuflador nos indica tambin la cantidad de ,=B utilizada desde )ue se inicia el acto
operatorio con la administracin de este elemento$ >ay acoplamientos especiales )ue
permiten administrar el ,=B ligeramente caliente! lo )ue ni beneficia! ni per0udica el
procedimiento operatorio$
+l ob0etivo del neumoperitoneo es crear un espacio real! lo suficientemente amplio entre
la pared abdominal anterior y el contenido visceral intraperitoneal! con lo cual se facilita
la intervencin endoscpica por el desplazamiento de las asas intestinales para facilitar
la diseccin del elemento anatmico )ue se desea? se utiliza el ,=B por)ue es un gas de
fcil absorcin y eliminacin? no t(ico$ -in embargo! todos los pacientes sometidos a
este tipo de intervenciones en el )ue se usa la insuflacin permanente del ,=B! deben
estar atentamente observados por el anestesilogo )ue dispone para el efecto de
o(metro y un capngrafo! lo cual asegura la o(igenacin correcta del paciente y detecta
captacin anormal de ,=B$
>ay escuelas )ue no utilizan insuflacin intrabdominal? entonces deben disponer del
laparolift )ue mantiene elevada la pared abdominal anterior y permite traba0ar con
eficiencia al establecer un espacio real entre la pared abdominal y las vsceras$ +n estos
casos! al no utilizar el ,=B! se puede traba0ar con instrumental convencional )ue no
re)uiere pasar por los trocares! ya )ue no e(iste escape de ,=B por)ue se est utilizando
otro procedimiento$
9an pronto se logra el neumoperitoneo )ue se desea con una presin intrabdominal entre
1B y 15mm$ de mercurio! se puede ya colocar el primer trocar! retirando la agu0a de
Eerres? este trocar es el )ue va a permitir la introduccin de la ptica a partir de ese
momento! los dems trocares son colocados de acuerdo a las necesidades! seg:n el tipo
de operacin! ba0o la visin directa de la ptica$
+l primer trcar! puede colocarse seg:n la tcnica cerrada o abierta$
T5cnica Cerrada; +s la )ue acabamos de describir! en la )ue se realiza un
neumoperitoneo previo y se retira la agu0a de Eerres y se introduce el trcar
correspondiente$
T5cnica A+ierta; +l primer trocar no re)uiere neumoperitoneo previo sino )ue se corta
aponeurosis! m:sculo o peritoneo y estando en la cavidad abdominal! se introduce el
trcar de >asson )ue tiene un dispositivo especial para realizar un cierre hermtico y
otro por donde se conecta la manguera )ue va a llevar el ,=B a la cavidad abdominal?
de tal manera )ue el trcar de >asson sea introducido a la cavidad sin neumoperitoneo
previo para luego crear el neumoperitoneo con el paso de ,=B a travs del trcar$ +ste
sistema es utilizado por algunos especialistas cuando hay operaciones anteriores del
paciente! ofreciendo mayor seguridad )ue colocando el trcar a ciegas$
9ambin e(iste el Eisiport y el =ptiEie6! los )ue no necesariamente necesitan
neumoperitoneo previo para acceder a la cavidad! ya )ue pueden hacerlo! realizando el
ciru0ano una supervisin de los elementos anatmicos )ue se estn cortando! gracias a
un elemento visual en el e(tremo distal de los mismos; el Eisiport posee doble lente y en
el centro una cuchilla de corte milimtrico )ue va cortando y separando los te0idos y el
ciru0ano va observando hasta )ue ingresa a la cavidad abdominal$ +l =ptiEie6 tiene
lentes prismticos )ue separa los te0idos! igualmente permite al ciru0ano observar las
estructuras hasta llegar a la cavidad abdominal$

Acceo a la Ca(idad A+do'inal
+l acceso a la cavidad se realiza a travs de los trcares como )ued e(plicado$ +l
primer trocar se introduce a la altura de la cicatriz umbilical y escoger por arriba o por
aba0o de la cicatriz depende de cada ciru0ano y la comodidad )ue sienta para el efecto$
+s el :nico trcar )ue se introduce *a ciegas*! salvo el caso de utilizarse el Eisiport u
=ptivie6? los otros trcares se colocan en diferentes posiciones de acuerdo al tipo de
intervencin )ue se va a realizar y siempre ba0o el control de la ptica )ue nos permitir
acceder a la cavidad con varios trcares! protegiendo asas intestinales y elementos )ue
puedan ser afectados al introducir los mismos$ Los diferentes procedimientos
operatorios y la habilidad del ciru0ano y su e)uipo! definen el n:mero de trocares a
utilizarse! y su ubicacin$ >ay ciru0anos )ue realizan la colecistectoma con cuatro
trcares? otros con tres y otros con B! ayudados por agu0as como pinzas de apoyo$
+(isten dos tcnicas de posicin del ciru0ano;
La tcnica americana; +l ciru0ano siempre est al lado contrario de lo )ue se va a operar$
La tcnica europea; +l ciru0ano siempre est en el centro del paciente! para lo cual se
re)uiere )ue el paciente sea operado en una mesa especial! con las piernas separadas!
para de0ar libre el espacio central ocupado por el ciru0ano$
5osotros utilizamos sistemticamente la tcnica americana y slo se recurre a la europea
en casos e(cepcionales en )ue esta posicin nos permita resultados favorables$
La disposicin del personal de traba0o! es como sigue; +l ciru0ano del lado contrario de
lo )ue se va a operar? el asistente frente al ciru0ano! la instrumentista al lado del
ciru0ano! el anestesilogo a la cabecera del paciente! un monitor frente al ciru0ano y otro
frente al asistente$ +l ciru0ano debe traba0ar con las dos manos y el asistente tambin sin
estorbarse entre ellos$

Entrena'iento6a#rendi)a&e7 en la#aroco#ia
,on la laparoscopia se ha reducido el da3o causado durante la intervencin! con la
consiguiente disminucin del periodo de hospitalizacin! el dolor postoperatorio y las
infecciones$ -in embargo estas tcnicas presentan el inconveniente de re)uerir grandes
inversiones en instrumental y un periodo de entrenamiento ms largo y costoso$
/un)ue no e(isten unas pautas :nicas de aprendiza0e laparoscpico! creemos )ue se
deben de ad)uirir los conocimientos necesarios de forma secuencial de la siguiente
manera;
1$ +studio para la ad)uisicin de conocimientos tericos a travs de libros! bibliografa!
etc$
B$ +0ercicios en simuladores bien en endotrainer! donde se debe dominar el instrumental y
e0ercitar ciertos gestos )uir:rgicos @diseccin! corte! sutura! anudado! etcA$
<$ &rcticas en animales de e(perimentacin donde se deben realizar intervenciones
comple0as siguiendo los mismos pasos )ue se haran en el paciente real$
4$ %emostraciones prcticas donde se vera intervenciones realizadas por e(pertos en
ciruga laparoscpica! en directo o videoconferencia lo )ue nos permite ver detalles
tcnicos! ver como solucionan situaciones imprevistas y complicaciones surgidas durante
la ciruga$
5$ +nse3anza en medios audiovisuales con el visionado de diferentes intervenciones
filmadas! videotecas! etc$
#$ 7 por :ltimo la supervisin durante las primeras intervenciones en pacientes reales un
laparoscopista e(perto$
+n este curso nos vamos a centrar en los e0ercicios bsicos )ue podemos realizar en los
simuladores @endotrainerA y practicas en animales de e(perimentacin$
&ara llegar a dominar la ciruga laparoscpica se debe desarrollar una serie de
habilidades como la visin bidimensional! habituarse al material laparoscpico! etc? para
ello debe desarrollar un plan de entrenamiento donde se comenzar realizando e0ercicios
en un simulador o endotrainer y una vez habituado a estos e0ercicios se puede pasar a
realizar determinados procedimientos laparoscpicos en el animal de e(perimentacin$
+n el simulador podemos ad)uirir el mane0o del instrumental y e)uipos )uir:rgicos!
adaptacin a la imagen bidimensional y aprendiza0e de suturas laparoscpicas
Si'uladore de t5cnica la#aroc#ica
Si'uladore i'#le 6ca&a78 -e considera )ue lo )ue ms condiciona la aplicacin de
las destrezas del ciru0ano al mbito laparoscpico son el sistema ptico indirecto
bidimensional y la utilizacin de instrumental distinto del habitual! ms largo y con
movimientos limitados por el trocar por el )ue se introduce$ %e ah )ue inicialmente se
dise3aran sistemas simples de simulacin )ue 0ugaban con estas dos variables$ ,onsisten
en ca0as de entrenamiento con una cmara de vdeo!laparoscopio! 6ebcam o incluso un
espe0o )ue permiten una visin indirecta de lo )ue ocurre y dos canales de traba0o )ue
pueden o no tener un trocar por el )ue introducir pinzas! ti0eras! etc$! )ue se mueven en el
interior$ +l videoCendoscopic laparoscopic cart and trainer bo( simulator descrito por
%eroissis o el Mirrod bo( simulator @-imuvie6 -uture 9rainer? -imulab ,orporationA
pueden considerarse de este tipo de simuladores$ M:ltiples estudios demuestran su gran
utilidad y las posibilidades de evaluacin )ue permiten$
%esde )ue se ha desarrollado los robots no slo se puede utilizar los instrumentos
endoscpicos convencionales sino )ue tambin se puede utilizar el Peus "obotic -urgical
-ystem @,omputer Motion! Foletta! ,/! ++$DD$A o el %a Einci -urgical -ystem
@.ntuitive -urgical! Mountain Eie6! ,/! ++$DD$A para realizar las diferentes prcticas$
+n los estudios realizados! comparando ambos medios parece )ue los instrumentos
endoscpicos convencionales permiten ms rapidez y los robots pueden ser ms precisos$
Ani'ale aneteiado8 &ara autores como FmezC 1leitas Q$$$ hasta )ue el avance
tecnolgico consiga un ms alto grado de realismo en la simulacin y se obtenga una
buena relacin costeCeficiencia! la ciruga con animales constituye el procedimiento ms
adecuado para el entrenamiento )uir:rgico a pesar de los inconvenientes del coste
econmico! algunas diferencias anatmicas y los aspectos ticos$$$R$ -e ha utilizado desde
cone0os hasta pollos! o incluso ratas! aun)ue han sido los perros! las ove0as y sobre todo
los cerdos los animales ms utilizados$