634 Medicine.

2012;11(11):634-43
Hipertensin portal
M.V. Catalina-Rodrguez, D. Rincn-Rodrguez, C. Ripoll Noiseux
y R. Baares-Caizares
Seccin de Hepatologa. Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid. Espaa.
ACTUALIZACIN
Resumen
El desarrollo de hipertensin portal es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica, que
comprende una amplia variedad de manifestaciones condicionando la principal causa de mortali-
dad en estos pacientes. La hemorragia por varices esofgicas tiene una alta mortalidad, incluso en
la actualidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tan-
to primarios como de recidiva. La aparicin de ascitis es una de las primeras descompensaciones
de la enfermedad y tambin conlleva un importante empeoramiento de la supervivencia, por lo que
estos pacientes deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante heptico.
Abstract
Portal hypertension
The development of portal hypertension is the most frequent complication of cirrhosis that includes
a wide variety of manifestations conditioning the main cause of mortality in these patients. Variceal
hemorrhage has a high mortality, even at the present time, up to 20%, so its important to establish
preventive treatments (primary and secondary). Ascites is one of the first decompensations of cirr-
hosis worsening survival, reason why these patients must be evaluated as possible candidates to
liver transplantation.
Palabras Clave:
- Gradiente de presin venosa
heptico (GPVH)
- Bloqueadores beta no
cardioselectivos
- Ligadura endoscpica
- Ascitis
Keywords:
- Hepatic venous pressure
gradient (HVPG)
- Non selective betablockers
- Endoscopic band ligation
- Ascites
Definicin
El desarrollo de hipertensin portal (HTP) es la complica-
cin ms frecuente de la cirrosis heptica. Sus consecuencias
(hemorragia por rotura de varices esofgicas, ascitis y tras-
tornos de la funcin renal, peritonitis bacteriana espontnea
[PBE], gastropata y colopata de la HTP, encefalopata he-
ptica, sndrome hepatopulmonar y sndrome hepatorrenal,
entre otras) representan la principal causa de muerte y de
trasplante heptico en los pacientes cirrticos. La mejor
comprensin de los acontecimientos fisiopatolgicos de este
sndrome ha supuesto una mejora significativa en el manejo
de sus complicaciones.
La HTP se define por un aumento del gradiente porto
cava (GPC) por encima de valores normales (1-5 mm Hg),
considerndose clnicamente significativa cuando el valor del
gradiente supera los 10 mm Hg, umbral a partir del cual se
desarrollan las complicaciones de la HTP.
Fisiopatologa
El sndrome de HTP se caracteriza por la existencia de un
aumento patolgico de la presin hidrosttica en el territorio
venoso portal. Este aumento sostenido de la presin portal
provoca la formacin de una extensa red de vasos colaterales
que intentan descomprimir el sistema, derivando parte del
flujo sanguneo portal a la circulacin sistmica sin pasar por
el hgado. De estas colaterales, las varices esofgicas tienen
especial relevancia. Segn la ley de Ohm, que rige cualquier
sistema hidrodinmico, la diferencia de presin hidrosttica
entre los dos extremos de un vaso (presin de perfusin) vie-
ne determinada por la interrelacin entre dos factores: el
flujo sanguneo a travs del mismo (Q) y la resistencia vascu-
lar que se enfrenta a este flujo (R). Esta relacin se expresa
por la ecuacin: Gradiente de presin = Q x R. Aplicada al sis-
tema portal, el gradiente de presin portal (la diferencia en-
tre la presin portal y la presin de la vena cava inferior)
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HIPERTENSIN PORTAL
sera igual al producto del flujo
sanguneo portal y la resistencia
vascular del sistema venoso portal.
Los factores que influyen en la re-
sistencia vascular vienen relaciona-
dos por la ley de Poiseuille: R = (8
n L) / r
4
, donde n es el coeficien-
te de viscosidad de la sangre, r es
el radio del vaso y L su longitud.
Dado que la longitud de los vasos
usualmente no cambia y la viscosi-
dad de la sangre se mantiene relati-
vamente constante con un hemato-
crito estable, el factor que ms
influye en la resistencia vascular es
el radio del vaso. As, pequeos
cambios en el calibre del mismo
pueden provocar una marcada mo-
dificacin de la resistencia vascular
y del gradiente de presin, en espe-
cial si no se acompaan de un au-
mento simultneo del flujo sangu-
neo. De todo ello se deduce que la
presin portal puede aumentar como
consecuencia de un aumento del flujo
portal, un aumento en la resistencia
vascular intraheptica (RVIH) o una
combinacin de ambos (fig. 1).
El incremento de la RVIH es
el mecanismo patognico inicial de
la HTP, que se mantiene y agrava por el aumento del flujo
sanguneo esplcnico, secundario a vasodilatacin arteriolar.
Inicialmente se consider que el incremento de la RVIH era
irreversible, ocasionado por cambios estructurales en la ar-
quitectura heptica. En la actualidad, se conoce que este
aumento no slo se debe a lo anteriormente citado, sino
tambin a un componente dinmico
1
debido al aumento re-
versible del tono sinusoidal, con el resultado de un desequi-
librio entre los estmulos vasoconstrictores y vasodilatado-
res, que es el responsable del 20-30% del incremento de la
RVIH. Las estructuras responsables de dicho componente
dinmico son los miofibroblastos portales y septales, las c-
lulas estrelladas y las vnulas portales. Estudios recientes
han demostrado que existe un dficit en la produccin de xido
ntrico (NO) en el hgado cirrtico, y ste parece ser el principal
factor responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis
2,3
.
En el hgado sano, las clulas del endotelio sinusoidal au-
mentan la produccin basal de NO en respuesta al aumento
de flujo portal. En la cirrosis, en cambio, estas clulas no son
capaces de llevar a cabo esta induccin por unin de la iso-
forma constitutiva (eNOS) a la protena inhibitoria caveoli-
na-1. Adems existe una disminucin en la actividad de la
proteincinasa B, la cual fosforila e incrementa la actividad de
eNOS
4
. Otras sustancias vasoactivas que parecen influir en
el tono vascular intraheptico y que contribuyen al aumento
de la presin portal son vasoconstrictores como endoteli-
na-1, noradrenalina, angiotensina II, leucotrienos y trom-
boxano A y vasodilatadores como monxido de carbono y
prostaciclina.
El segundo factor que constituye el sndrome de HTP
es el estado de hiperemia esplcnica que contribuye y per-
peta la hipertensin del sistema. La teora ms aceptada
para explicar el desarrollo de las alteraciones circulatorias es
la teora de la vasodilatacin arterial
5,6
. La HTP inducira un
aumento de la sntesis de factores vasodilatadores en el te-
rritorio esplcnico, por un mecanismo no del todo conoci-
do, que producira una vasodilatacin arteriolar a este nivel.
En las etapas iniciales de la cirrosis las resistencias vascula-
res perifricas en otros territorios (rin, cerebro, msculo
y piel) son normales, pero con la progresin de la enferme-
dad se observa una vasodilatacin arterial perifrica que
produce una disminucin del volumen arterial efectivo. De
forma compensadora, se desencadenara un aumento de
actividad de los mecanismos presores centrales: sistema
renina-angiotensina-aldos terona, sistema nervioso simpti-
co y sistema arginina-vasopresina que agrava el componente
dinmico de la HTP.
La actuacin sobre los distintos mecanismos que produ-
cen el sndrome de HTP condiciona la base racional de su
tratamiento farmacolgico.
Clasificacin hemodinmica
de la hipertensin portal
El procedimiento clave para el diagnstico de HTP es la
medida de la presin portal. sta puede obtenerse me-
diante la medicin directa de la presin en la vena porta o,
Fig. 1. Factores implicados en la fisiopatologa de la hipertensin portal. ADH: hormona antidiurtica
Hipervolemia
Retencin de agua y sodio
Activacin de los sistemas vasoactivos endgenos
(norepinefrina, angiotensina-II, ADH... )
Aumento del fujo portal Hipovolemia efectiva y disminucin
del volumen sanguneo central
Vasodilatacin esplcnica y sistmica
HIPERTENSIN PORTAL
Alteraciones de la arquitectura
(fbrosis, cicatrices,
trombosis vascular...)
Alteraciones funcionales
(elementos contrctiles sinusoidales
y extrasinusoidales)
Aumento de la resistencia intraheptica
CIRROSIS
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
ms frecuentemente, mediante la cateterizacin de las ve-
nas suprahepticas. El GPC se estima en la clnica me-
diante el gradiente de presin venosa heptica (GPVH),
calculado a partir de la diferencia entre la presin supra-
heptica enclavada (PSHE) y la presin supraheptica li-
bre (PSHL), consideradas equivalentes a la presin de la
porta y de la cava, respectivamente, en ausencia de HTP
presinusoidal.
La determinacin del GPVH permite establecer el nivel
anatmico de la obstruccin al flujo portal
7,8
(tabla 1).
Hipertensin portal preheptica
La obstruccin se produce en el eje esplenoportal previo al
hgado. Las causas ms frecuentes son la trombosis esplcni-
ca o portal secundaria a ditesis trombtica o por compre-
sin extrnseca de origen tumoral. El diagnstico se realiza
fundamentalmente mediante ecografa-doppler. La funcin
heptica suele ser normal y no es frecuente la esplenomegalia
y el hiperesplenismo. En el estudio hemodinmico, el GPVH
es normal, al igual que la PSHE y la PSHL.
Hipertensin portal heptica presinusoidal
La obstruccin se produce a nivel de los radicales intrahep-
ticos de la vena porta, siendo el GPVH normal o aumentado
en algunas ocasiones en la HTP idioptica. Las causas ms
frecuentes son la esquistosomiasis (causa ms frecuente de
este tipo de hipertensin en los pases en vas de desarrollo),
la esclerosis hepatoportal, la fibrosis heptica congnita, la
sarcoidosis y, menos frecuentemente, la cirrosis biliar prima-
ria en sus estadios iniciales.
Hipertensin portal heptica sinusoidal
Las causas ms frecuentes son la cirrosis heptica (en el 90%
de los casos), la hepatitis aguda alcohlica y la intoxicacin
por vitamina A. Se produce por capilarizacin de los sinusoi-
des y por compresin por los ndulos de regeneracin, de-
tectndose un aumento del GPVH en el estudio hemodin-
mico.
Hipertensin portal heptica postsinusoidal
La obstruccin se produce en la vena centrolobulillar por
alteraciones intravasculares como en la enfermedad veno-
oclusiva o la esclerosis hialina centrolobulillar (alcohlica) o
por compresin como en la transformacin nodular parcial,
estando el GPVH tambin aumentado. Como en la HTP
sinusoidal, es frecuente encontrar patrones de afectacin
mixta con participacin sinusoidal y postsinusoidal.
Hipertensin portal postheptica
Se produce por alteraciones en el drenaje venoso procedente
del hgado comprendido por las venas suprahepticas y la
cava inferior. En el estudio hemodinmico, el GPVH es nor-
mal pero con la PSHE y PSHL elevadas. Aunque el caso t-
pico es el sndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas
suprahepticas), la causa ms frecuente es la insuficiencia
cardiaca congestiva. Otras menos frecuentes son las mem-
branas, tumores y trombosis de la cava y la pericarditis cons-
trictiva.
Uno de los avances ms importantes en el conocimiento
del sndrome de HTP es la demostracin de la estrecha co-
rrelacin que existe entre los cambios de la presin portal y
los acontecimientos clnicos. El incremento progresivo del
GPVH supone el inicio de la circulacin colateral en un in-
tento de descomprimir el territorio portal, siendo las varices
esfago-gstricas las ms relevantes clnicamente.
Se ha podido demostrar que las varices esofgicas no apa-
recen hasta que el GPVH no supera los 10 mm Hg y no san-
gran hasta que no aumenta por encima de 12 mm Hg. El ries-
go de hemorragia por varices viene determinado por dicho
gradiente, el grado de funcin heptica determinado por la
clasificacin de Child-Pugh, el tamao y la existencia de sig-
nos de riesgo sobre la pared de la variz (manchas rojas)
9
.
Estudios longitudinales han demostrado, adems, que la
reduccin del GPVH reduce el riesgo de otras complicacio-
nes de la HTP (ascitis, PBE, sndrome hepatorrenal) y de
muerte
8
.
Historia natural de la cirrosis. Factores
pronsticos existentes. Protocolos de
diagnstico y seguimiento
La perpetuacin de los mecanismos de lesin en el hgado da
lugar al desarrollo de cirrosis como estado final comn de
enfermedad. Desde el punto de vista clnico, se puede distin-
guir entre cirrosis compensada y descompensada. La enfer-
medad compensada representa una fase inicial de la enferme-
dad que es asintomtica u oligosintomtica. Sin embargo, en
este grupo de pacientes existe un amplio espectro que inclu-
ye desde los pacientes sin deterioro de la funcin heptica y
sin HTP hasta los pacientes en los que se puede detectar
cierto deterioro de la funcin heptica en los anlisis (INR,
albmina, bilirrubina) y pueden tener HTP e incluso varices
esofgicas. La cirrosis descompensada se caracteriza por el
TABLA 1
Clasificacin de la hipertensin portal (HTP) en funcin del gradiente
de presin venosa heptica (GPVH).
Tipo de HTP Presin portal PSHE PSHL GPVH
Preheptica Aumentada Normal Normal Normal
Intraheptica
presinusoidal
Aumentada Normal Normal Normal
Sinusoidal Aumentada
(presin portal equivalente
a PSHE)
Aumentada Normal Aumentado
Postsinusoidal
intraheptica
Aumentada Aumentada Normal Aumentado
Postheptica Aumentada Aumentada Aumentada Normal
PSHE: presin supraheptica enclavada; PSHL: presin supraheptica libre
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HIPERTENSIN PORTAL
desarrollo de ascitis o edemas, encefalopata heptica, hemo-
rragia por varices e ictericia. Aquellos pacientes que precisen
de la administracin de diurticos por tener edemas en los
miembros inferiores o ascitis, an a pesar de no tener otras
complicaciones de la enfermedad heptica avanzada, estn en
la fase descompensada.
La diferenciacin entre la fase compensada y descom-
pensada es clnicamente relevante, dado que el paciente en la
fase compensada tendr una supervivencia mediana mayor
de 12 aos, siempre que se mantenga en esta fase, mientras
que el paciente que ha desarrollado descompensacin clnica
previa tiene una supervivencia mediana de aproximadamente
2 aos
10
. De hecho, la mayor parte de los pacientes con cirro-
sis compensada que fallecen desarrollan descompensacin
previamente. A raz de esta observacin, se concluy que los
estudios de factores pronsticos en los pacientes compensa-
dos deben ir encaminados a identificar los predictores de
descompensacin, mientras que en los pacientes descompen-
sados se debe intentar identificar predictores de la muerte
10
.
Ascitis
La mayor parte de los pacientes desarrollan ascitis como pri-
mer evento que define la descompensacin. La incidencia de
descompensacin entre los pacientes compensados es de un
5-7% por ao. Un estudio reciente evalu los factores pro-
nsticos de descompensacin en un grupo homogneo de
pacientes con cirrosis compensada e HTP (definido por la
presencia de un GPVH igual o superior a 6 mm Hg) sin
varices esofgicas
11
. En este estudio se identific el GPVH,
la puntuacin MELD y la albmina como factores predicto-
res de descompensacin. De forma que los pacientes que no
tenan HTP clnicamente significativa (GPVH menor de
10 mm Hg) tenan un 90% de probabilidades de no desarro-
llar descompensacin clnica durante un seguimiento media-
no de 4 aos. Se observaron hallazgos compatibles en la re-
visin sistemtica de factores predictores, en la que se
observ que en pacientes compensados la edad, la albmina
adems de variables indirectamente asociadas a la HTP fue-
ron identificadas como predictores de muerte con mayor
frecuencia.
Diferentes estudios han valorado los factores predictores
de muerte en la fase descompensada de la cirrosis. En esta
fase, las variables asociadas a insuficiencia heptica y la pre-
sencia de hepatocarcinoma fueron identificadas ms frecuen-
temente como factores predictores de muerte. El desarrollo
de ms de una forma de descompensacin de la enfermedad
heptica avanzada tiene peor pronstico; as, la mortalidad al
ao de pacientes con ascitis y hemorragia digestiva alta por
varices esofgicas puede llegar a alcanzar un 57%
10
.
Peritonitis bacteriana espontnea
Los pacientes con ascitis tienen riesgo de desarrollar PBE.
Tradicionalmente, el desarrollo de PBE se asocia a un mal
pronstico a medio plazo, aunque ste ha mejorado con el
desarrollo de estrategias ms agresivas de tratamiento y pro-
filaxis de la misma. Pacientes con mayor HTP y menor con-
centracin de protenas en el lquido asctico se asocian con
mayor riesgo de PBE
12,13
.
Hemorragia por varices esofgicas
El riesgo de hemorragia por varices es superior en pacientes
con mayor grado de Child, en enfermos con varices de gran
tamao y en aquellos con signos de riesgo
9
. Por este motivo,
estos pacientes se benefician de estrategias de profilaxis pri-
maria. Una vez que el paciente tiene una hemorragia por
varices esofgicas, los factores que se han asociado a un peor
pronstico (definido por la ausencia de control de la hemo-
rragia inicial y resangrado precoz en los primeros 5 das) son
el GPVH mayor de 20 mm Hg, la puntuacin de Child, la
inestabilidad hemodinmica definida por presin arterial sis-
tlica (PAS) menor de 100 mm Hg y la etiologa no alcoh-
lica
14,15
.
Encefalopata heptica
El desarrollo de encefalopata heptica se ha asociado a la
mutacin del gen de la glutaminasa, a la puntuacin de
Child-Pugh elevada y a la presencia de encefalopata hepti-
ca mnima
16
. Los predictores independientes de encefalopa-
ta heptica recurrente son la ausencia de adherencia a la
toma de lactulosa y la puntuacin MELD
17
.
Seguimiento clnico
Los pacientes con cirrosis (tabla 2) deben ser seguidos se-
mestralmente con anlisis de sangre que incluya hemograma,
coagulacin y los parmetros bioqumicos asociados a la fun-
cin heptica (albmina, bilirrubina), las transaminasas y la
funcin renal. La determinacin de alfa-fetoprotena no es
til en la deteccin precoz de hepatocarcinoma dado su bajo
valor predictivo positivo
18
. Para la deteccin precoz de hepa-
tocarcinoma se debe realizar una ecografa heptica semes-
tral. Es conveniente hacer esta ecografa con estudio Doppler
para valorar la vascularizacin heptica y determinar la pre-
sencia de trombosis portal. En el caso de detectar la presen-
cia de trombosis portal, se plantear el tratamiento con fr-
macos anticoagulantes. En el momento del diagnstico de la
TABLA 2
Seguimiento de pacientes con cirrosis
Cirrosis compensada Cirrosis descompensada
Anlisis de sangre. Hemograma
coagulacin, bioqumica:
transaminasas, enzimas de
colestasis, parmetros de
funcin heptica (bilirrubina,
albmina) funcin renal e iones
Semestral Al menos semestral
Ecografa-doppler Semestral Al menos semestral
Endoscopia digestiva alta Sin varices: cada
2-3 aos. Con varices
pequeas: anual
Anual
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
cirrosis se debe plantear la realizacin de una endoscopia di-
gestiva alta para valorar la presencia de varices esofgicas
(fig. 2). La presencia de trombopenia ligera o datos de HTP
en la ecografa pueden sugerir la presencia de HTP clnica-
mente significativa y, por tanto, la necesidad de hacer una
endoscopia digestiva alta. En el caso de no detectar varices
esofgicas en la endoscopia se debe repetir el procedimiento
en un plazo de 2-3 aos. En el caso de detectar varices pe-
queas que no precisan profilaxis, se debe repetir la endosco-
pia en un plazo de 1-2 aos para valorar si las varices han
aumentado de tamao y precisan de profilaxis primaria. Una
vez que el paciente est en la fase descompensada, se debe
repetir la endoscopia cada ao para la deteccin de varices
esofgicas e inicio de profilaxis primaria si procede. Una vez
que se detecten varices gastroesofgicas y se inicie la profi-
laxis primaria, no se debe repetir la endoscopia digestiva alta
como seguimiento de las varices
19
.
La deteccin de ascitis ecogrfica que no puede ser de-
tectada clnicamente corresponde a un estado intermedio
entre la fase compensada y descompensada. En el caso de
tener ascitis ecogrfica, el paciente no precisa tratamiento
especfico, salvo la restriccin de la ingesta de sal, si perma-
nece asintomtico. Cuando un paciente desarrolla ascitis cl-
nicamente evidente, es conveniente la realizacin de una
paracentesis diagnstica. Esta paracentesis diagnstica per-
mitir descartar la presencia de PBE que frecuentemente
puede ser una causa de aumento brusco del permetro abdo-
minal. Por otra parte, el estudio del lquido asctico permiti-
r valorar si la ascitis est asociada a la presencia de HTP o
no. La determinacin del gradiente de albmina entre el sue-
ro y el lquido asctico (GALA) ha
demostrado ser una herramienta
til para el diagnstico de ascitis
asociado a la HTP, de manera que
si el gradiente es mayor de 1,1 g/dl
es altamente probable que la ascitis
sea debida a la HTP
20
. Se establece
el diagnstico de una PBE cuando
el recuento de polimorfonucleares
(PMN) en el lquido asctico es su-
perior a 250 cel/mm
3
. En el caso de
obtener un lquido hemorrgico, el
gran nmero de hemates puede
hacer que el recuento de PMN se
sobrestime de manera que se aplica
una correccin (por cada 1.000 he-
mates, se restan 4 PMN) para va-
lorar la presencia de PBE. Se debe
hacer el diagnstico diferencial con
la peritonitis bacteriana secundaria
en la que tpicamente hay una solu-
cin de continuidad de la pared
intestinal. En sta, existe un au-
mento de LDH por la ruptura de la
pared intestinal, y la comunicacin
de la luz intestinal da lugar a un
aumento de enzimas que contribu-
yen a la digestin como la amilasa.
Por otra parte, la peritonitis bacte-
riana secundaria es tpicamente po-
limicrobiana (en contraposicin a la PBE que es tpicamente
monomicrobiana), por lo que se pueden observar mltiples
grmenes en la tincin de Gram y la glucosa en el lquido
asctico es menor que en el plasma debido al mayor consumo
de glucosa de las mltiples bacterias
20
.
Tratamiento de las complicaciones
de la hipertensin portal
En esta ltima parte del artculo se abordarn los puntos de
mayor importancia en cuanto a las estrategias de tratamiento
de las complicaciones de la HTP.
Tratamiento etiolgico de la enfermedad
causante de la cirrosis
El factor que con mayor probabilidad puede prevenir las
complicaciones de la HTP es el tratamiento eficaz de la en-
fermedad causante de la cirrosis. En la base de este fenme-
no est probablemente implicado el potencial de regresin
parcial de la fibrosis en la cirrosis, aunque hoy en da sta sea
una enfermedad globalmente irreversible. Sin embargo,
cabe la posibilidad de transformacin de la cirrosis en for-
mas de mejor pronstico en aquellos pacientes que respon-
den adecuadamente al tratamiento etiolgico. De hecho, se
conoce que existen algunos signos histolgicos que se rela-
Child-Pugh C
o signos de
riesgo
Proflaxis primaria
No repetir EDA
Repetir EDA 1-2 aos Repetir EDA 2-3 aos
No varices esofgicas Varices esofgicas grandes Varices esofgicas pequeas
EDA
Cirrosis compensada
Proflaxis primaria
No repetir EDA
Repetir EDA 1 ao
No varices esofgicas Varices esofgicas grandes Varices esofgicas pequeas
EDA
Cirrosis descompensada
Child-Pugh A-B
sin signos
de riesgo
Fig. 2. Esquema de diagnstico precoz de varices gastroesofgicas en la cirrosis compensada (1A) y cirrosis
descompensada (1B). EDA: endoscopia digestiva alta.
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HIPERTENSIN PORTAL
cionan con la probabilidad de presentar HTP clnicamente
significativa, as como con el riesgo de tener complicaciones
de la cirrosis. Uno de ellos es el tamao de los ndulos de
regeneracin (mayor riesgo en la cirrosis micronodular) y
otro el grosor de los septos de fibrosis que rodean a los n-
dulos de regeneracin. Por lo tanto, la posibilidad de regre-
sin en mayor o menor medida de la fibrosis en pacientes
con tratamiento etiolgico adecuado podra ser un factor
clnicamente relevante. En este sentido, es conocido que
tanto la abstinencia del alcohol en pacientes con cirrosis al-
cohlica, como el tratamiento antivrico de la hepatitis cr-
nica por virus B y C cuando es eficaz, son capaces de reducir
de modo significativo el grado de HTP estimado mediante
el GPVH. La magnitud de este efecto puede ser clnicamen-
te relevante. De hecho, ha sido previamente establecido que
en pacientes con cirrosis compensada, un descenso del 10%
en el GPVH reduce el riesgo de desarrollar varices o des-
compensacin de la enfermedad. Por lo tanto, el primer y
ms importante escaln en el tratamiento de las complica-
ciones de la HTP es el tratamiento etiolgico
20
. Lamenta-
blemente, ste no es siempre eficaz y factible, por lo que no
es aplicable a una proporcin elevada de pacientes.
Prevencin de la descompensacin
en pacientes compensados
En los ltimos 20 aos se ha producido un avance muy nota-
ble en el conocimiento de la fisiopatologa de las complica-
ciones de la cirrosis, as como en las estrategias de tratamien-
to, que se ha traducido en una marcada mejora de la
supervivencia de los pacientes descompensados. Sin embargo,
no existe una estrategia de tratamiento activo de la cirrosis
compensada o, ms correctamente enunciado, de la HTP en
su fase asintomtica. En la conferencia de consenso de Bave-
no IV de 2005 se adopt una clasificacin clnica en 4 estadios
con un riesgo progresivamente mayor de muerte como con-
secuencia de complicaciones de la enfermedad heptica: es-
tadio 1, pacientes sin varices esfago-gstricas ni ascitis; esta -
dio 2, pacientes con varices sin ascitis; estadio 3, pacientes con
ascitis, con o sin varices; estadio 4, pacientes con hemorragia
varicosa, con o sin ascitis. Los estadios 1 y 2 componen la fase
compensada (asintomtica) de la enfermedad. Es de destacar
que el riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad
heptica es muy pequeo, mientras los pacientes se mantie-
nen compensados
21
.
En el ao 2005 se comunicaron los resultados de un im-
portante estudio en el que se incluyeron pacientes con cirro-
sis compensada e HTP pero sin varices esofgicas (estadio 1
de la clasificacin de Baveno IV). Los pacientes recibieron
aleatoriamente tratamiento con timolol (bloqueador beta no
cardioselectivo) o placebo. El objetivo principal del estudio
fue la prevencin del desarrollo de varices o de hemorragia
varicosa. Sin embargo, la proporcin de pacientes que desa-
rrollaron dichas complicaciones fue similar en ambos grupos
de tratamiento, por lo que la denominada pre-profilaxis
con bloqueadores beta no se puede recomendar indiscrimi-
nadamente en pacientes compensados sin varices. Sin em-
bargo, se pudo comprobar cmo aquellos pacientes que
obtu vieron una reduccin de un 10% en el GPVH como
consecuencia del tratamiento con timolol (53% de los pa-
cientes incluidos) presentaron un riesgo inferior de compli-
caciones durante el seguimiento
22
. Este hecho abre la puerta
a la aplicacin de estrategias de prevencin de la descompen-
sacin en la cirrosis mediante tratamiento farmacolgico
en pacientes no ya con HTP (es decir, GPVH mayor de
5 mmHg), sino con HTP clnicamente significativa (GPVH
mayor de 10 mmHg). Estos pacientes son los que realmente
se encuentran en riesgo de desarrollar varices y descompen-
sacin de la enfermedad, complicaciones que no aparecen
cuando el GPVH se encuentra por debajo de ese umbral.
Como consecuencia, actualmente existen estudios en desa-
rrollo que pretenden evaluar si el tratamiento farmacolgico
de la HTP (con propranolol o carvedilol) en dicho escenario
es capaz de reducir el riesgo de complicaciones de la cirrosis.
Por otra parte, existen frmacos que durante los ltimos aos
han mostrado un potencial beneficioso en los pacientes con
cirrosis. As, la administracin de enoxaparina podra reducir
no slo el riesgo de trombosis portal, sino de descompensa-
cin de la enfermedad y, como consecuencia, incrementar la
supervivencia segn los resultados de un estudio prospectivo
recientemente comunicado que incluy 70 pacientes. Por
otra parte, la administracin de simvastatina es capaz de re-
ducir el GPVH casi un 10%, independientemente de la ad-
ministracin concomitante o no de bloqueadores beta. Ade-
ms, parece asociar una mejora significativa de los parmetros
de funcin heptica. Aunque se trate de una afirmacin me-
ramente especulativa, cabe la posibilidad de que el uso com-
binado de varios de estos u otros frmacos pudiera tener un
impacto beneficioso en el riesgo de descompensacin y, por
lo tanto, de muerte, en los pacientes con cirrosis compensa-
da. Futuros estudios deben evaluar dicha posibilidad
23
.
Prevencin de la hemorragia varicosa
en pacientes con varices sin antecedentes
de hemorragia
Aproximadamente un 40-50% de los pacientes con cirrosis
presentan varices en el momento del diagnstico, tanto ms
frecuentemente cuanto ms avanzada est la enfermedad.
As, en los pacientes con cirrosis compensada el riesgo es de
un 40% (grado A de la clasificacin de Child-Pugh), frente al
85% en pacientes con enfermedad gravemente descompen-
sada (grado C de la clasificacin de Child-Pugh). La proba-
bilidad anual de desarrollo de varices en pacientes que no las
tienen es de un 8%, y los pacientes con varices pequeas
desarrollan varices grandes anualmente en la misma propor-
cin. El riesgo de hemorragia secundaria a rotura de las va-
rices es de un 5-15% al ao, con una mortalidad de un
20-30% en las 6 primeras semanas, por lo que es imprescin-
dible la adopcin de estrategias eficaces de profilaxis.
Qu pacientes deben ser tratados?
Los factores que incrementan el riesgo de hemorragia en pa-
cientes con varices son el tamao de las mismas, el grado de
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640 Medicine. 2012;11(11):634-43
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
insuficiencia hepatocelular y la existencia de signos endosc-
picos de riesgo (puntos rojos en la pared de la variz). Como
consecuencia, deben recibir profilaxis de primera hemorragia los
pacientes con:
1. Varices grandes, independientemente de la existencia
de signos endoscpicos de riesgo y del grado de insuficiencia
hepatocelular.
2. Varices pequeas con signos endoscpicos de riesgo o
en pacientes con cirrosis descompensada (grado B o C de la
clasificacin de Child-Pugh).
3. Los pacientes con varices pequeas y bajo riesgo de
hemorragia podran recibir tratamiento con bloqueadores
beta, aunque el beneficio a largo plazo de dicha estrategia no
est an bien establecido. Sin embargo, existen datos de un
estudio reciente que avalaran dicha estrategia, pues la admi-
nistracin de nadolol a pacientes de esta naturaleza redujo
de modo significativo tanto el riesgo de desarrollar varices de
gran tamao (11% frente a 37% a 3 aos) como la probabi-
lidad de hemorragia varicosa (12% frente a 22% a 5 aos) en
comparacin con placebo
19
. Es de destacar que en los dife-
rentes ensayos, la tasa de pacientes con alguna contraindica-
cin para el tratamiento con bloqueadores beta se encontr
en torno al 15%.
Cmo deben ser tratados?
Existen dos posibles estrategias de tratamiento en estos pa-
cientes:
Tratamiento farmacolgico con bloqueadores beta no
cardioselectivos. Existe un metaanlisis de 11 ensayos clni-
cos que incluye 1.189 pacientes comparando la administra-
cin de propranolol o nadolol frente a placebo o no trata-
miento, que demuestra una importante reduccin del riesgo
de primera hemorragia en los pacientes bajo tratamiento con
bloqueadores beta (14% frente a 30%). As, es necesario tra-
tar tan slo 10 pacientes con dicha estrategia para prevenir
un episodio hemorrgico
24
.
Los bloqueadores beta no cardioselectivos reducen el
flujo sanguneo y la presin portal mediante dos mecanis-
mos: disminucin del gasto cardaco (efecto beta-1) y, sobre
todo, mediante su efecto vasoconstrictor esplcnico (efecto
beta-2). En los ltimos aos se ha acuado el concepto de
respuesta hemodinmica, de modo que un descenso del
GPVH por debajo del umbral de 12 mm Hg o de un 20%
con respecto a su valor basal, reduce de modo muy impor-
tante el riesgo de hemorragia (tanto en profilaxis primaria
como secundaria). Por otra parte, existen dos metaanlisis
que han demostrado cmo la obtencin de respuesta hemo-
dinmica en dichos trminos incrementa la supervivencia de
los pacientes
25
.
En la mayor parte de dichos estudios, las dosis de propra-
nolol o nadolol fueron tituladas para obtener un descenso del
25% en la frecuencia cardiaca con respecto al valor basal. Sin
embargo, se ha demostrado que la reduccin en la frecuencia
cardiaca no se correlaciona con el descenso en el GPVH, por
lo que la recomendacin actual es incrementar progresiva-
mente la dosis hasta el mximo tolerado (si bien, es razonable
intentar que el paciente mantenga una frecuencia cardiaca
por encima de 50 latidos por minuto, ya que por debajo de
dicho nivel la tolerancia puede ser peor). Habitualmente el
tratamiento con propranolol se comienza con dosis de 40 mg
diarios (repartidos en dos veces) y se incrementa cada 2-3
das hasta un mximo de 320 mg al da. Nadolol presenta
como ventajas la administracin nica diaria y una menor
tasa de efectos adversos (10% frente a un 17% del proprano-
lol). La dosis de inicio es 40 mg al da, y la dosis mxima
diaria 240 mg.
Ligadura endoscpica de las varices. La ligadura endosc-
pica consiste en la colocacin de bandas elsticas sobre una
variz con el propsito de provocar la isquemia, necrosis y
posterior cicatrizacin de la misma. Las sesiones de trata-
miento se repiten cada 14-21 das, hasta la erradicacin de las
varices (habitualmente son necesarias 3-4 sesiones). Una vez
erradicadas, se debe realizar una revisin endoscpica cada
3-6 meses para valorar la recurrencia de las varices y la nece-
sidad de sesiones adicionales de ligadura. Se han publicado
16 estudios controlados comparando el tratamiento con blo-
queadores beta y la ligadura endoscpica en profilaxis prima-
ria. El metaanlisis de dichos estudios concluy que el riesgo
de primera hemorragia es ligero pero significativamente in-
ferior en los pacientes que reciben ligadura endoscpica (di-
ferencia de riesgo relativo 9%; intervalo de confianza [IC]
95%, 5,2-13,1), sin diferencias, sin embargo, en cuanto a la
mortalidad
26
. Cabe destacar, por otra parte, que aunque los
efectos adversos son ms frecuentes en el grupo de trata-
miento farmacolgico (13% frente a 4%), los efectos adver-
sos graves fueron claramente ms frecuentes en el grupo de
ligadura endoscpica, con un desenlace no excepcionalmente
fatal.
Ambas posibilidades estn aceptadas como de primera
lnea en la profilaxis de primera hemorragia. La eleccin en-
tre una u otra opciones teraputicas no se encuentra exenta
de cierta controversia. En la reciente conferencia de consen-
so de Baveno V se concluy que la eleccin del tratamiento
se debe basar en los recursos locales y la experiencia, las pre-
ferencias y caractersticas del paciente, los efectos secunda-
rios y las contraindicaciones. Sin embargo, el tratamiento
farmacolgico presenta determinadas ventajas que le con-
vierten en la primera opcin de tratamiento en nuestro me-
dio: a) menor incidencia de efectos adversos graves; b) reduc-
cin simultnea del riesgo de hemorragia por gastropata
portal hipertensiva, que es una causa frecuente de primera
hemorragia; c) menor coste; d) no necesidad de personal es-
pecializado para su aplicacin; e) reduccin en pacientes con
respuesta hemodinmica no slo de la mortalidad y el riesgo
de hemorragia, sino tambin de otras descompensaciones e
incluso de peritonitis bacteriana y f) finalmente, el trata-
miento bloqueador beta tiene efectos beneficiosos en los pa-
cientes con cirrosis heptica que no dependen de la reduc-
cin del GPVH. As, en el seguimiento a largo plazo de un
ensayo que compar bloqueadores beta no cardioselectivos
con ligadura endoscpica (en prevencin de recidiva hemo-
rrgica), se demostr que pese a un mayor riesgo de hemo-
rragia en el grupo de tratamiento farmacolgico, la supervi-
vencia fue superior en un 21% frente al grupo de ligadura
endoscpica. En la figura 3 se propone un algoritmo para la
profilaxis primaria.
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HIPERTENSIN PORTAL
Prevencin de la recidiva de la hemorragia
varicosa tras un episodio previo
Los pacientes que sobreviven a un episodio hemorrgico tie-
nen un riesgo superior al 60% de tener una nueva hemorragia
durante los 2 siguientes aos en ausencia de tra tamiento profi-
lctico, con una mortalidad superior al 30% Aproximadamente
la mitad de los casos se producen de modo precoz. Por ello, es
muy importante que la estrategia de profilaxis se haya adoptado
antes de que el paciente abandone el hospital despus de la
hemorragia. La nica excepcin la constituyen los pacientes
que precisan de la colocacin de una derivacin porto-sistmi-
ca percutnea intraheptica (DPPI o TIPS) como consecuen-
cia de una hemorragia aguda refractaria al tratamiento conven-
cional. En los siguientes prrafos haremos una breve referencia
a los estudios que han abordado el problema.
Combinacin de bloqueadores beta no cardioselectivos
con 5-mononitrato de isosorbide (5-MNIS)
Los datos derivados de la comparacin entre terapia farmacol-
gica combinada y bloqueadores beta de modo aislado sugieren
que la primera reduce, aunque de modo no estadsticamente
significativo, el riesgo de recurrencia hemorrgica (33% frente
a 41%), siendo probablemente la opcin farmacolgica ms efi-
caz
19
. Sin embargo, los efectos adversos pueden ser considera-
bles, como consecuencia de un em-
peoramiento del estado circulatorio
sistmico (mayor dificultad para el
control de la ascitis, hipotensin ar-
terial). Por lo tanto, debe ser utiliza-
da cautelosamente, o evitada, en pa-
cientes con ascitis no bien controlada
o con insuficiencia renal.
Ligadura endoscpica
Los datos derivados de diferentes
ensayos clnicos muestran que el
riesgo de recurrencia hemorrgica
en pacientes que reciben ligadura
endoscpica como terapia preventi-
va es del 32%
27
. El efecto adverso
ms frecuente es la aparicin de
disfagia y dolor torcico, habitual-
mente de corto tiempo de duracin.
La complicacin ms relevante es el
desarrollo de hemorragia secunda-
ria a escaras producidas por la pro-
pia ligadura. Es posible que la ad-
ministracin de inhibidores de la
bomba de protones durante 10 das
tras la ligadura pudiera reducir el
riesgo de hemorragia por escaras.
Tratamiento combinado,
endoscpico y farmacolgico
Los estudios que han evaluado la
utilizacin conjunta de terapia far-
macolgica y endoscpica han de-
mostrado una reduccin significativa del riesgo de recu-
rrencia hemorrgica frente a la utilizacin aislada de
ligadura (14-23% frente a 38%-47%). Esta es probable-
mente la aproximacin teraputica ms racional, puesto que
la administracin de tratamiento farmacolgico reduce el
riesgo de hemorragia en tanto que la terapia endoscpica
consigue la erradicacin de las varices
19
. Este aspecto ha
sido recientemente evaluado en una revisin sistemtica
con metaanlisis que ha demostrado la mayor eficacia del
tratamiento combinado. En este sentido, se han presentado
recientemente los resultados de un estudio que introduce el
concepto de terapia guiada por la respuesta en la prevencin de
recurrencia hemorrgica. Los pacientes recibieron bloquea-
dores beta con o sin 5-mononitrato de isosorbide, adems
de ligadura endoscpica. Se valor la utilidad de realizar un
estudio hemodinmico para la medicin del GPVH. En el
grupo de terapia guiada por la respuesta, los pacientes con
respuesta hemodinmica subptima recibieron adicional-
mente prazosn. Dicha estrategia se tradujo en una menor
probabilidad de resangrado y un incremento en la supervi-
vencia
28
.
Derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica
Pese a que es una estrategia de gran eficacia en la prevencin
de la recidiva hemorrgica, no debe ser considerada como de
primera lnea.
S No S No
Bloqueadores beta no cardioselectivos
Si intolerancia o efectos adversos leves:
suspender (reiniciar cribado
endoscpico)
Bloqueadores beta
no cardioselectivos
Bloqueadores beta
no cardioselectivos
Cirrosis descompensada Signos endoscpicos de riesgo
S No S No
Bloqueadores beta
no cardioselectivos
Preferible: bloqueadores beta
Alternativa: ligadura
endoscpica
Preferible: bloqueadores beta
Alternativa: ligadura
endoscpica
Cirrosis descompensada Signos endoscpicos de riesgo
Varices grandes
(mayores de 5 mm)
Varices pequeas
(menores de 5 mm)
Fig. 3. Algoritmo para la profilaxis de primera hemorragia
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
En la figura 4 se propone un algoritmo de tratamiento
para la prevencin de la recurrencia hemorrgica.
Tratamiento de la ascitis
La ascitis es la manifestacin clnica que aparece con ms
frecuencia como primera descompensacin en los pacientes
con cirrosis. Existen cuatro escalones fundamentales en su
tratamiento que exponemos a continuacin.
Dieta hiposdica
En la actualidad se considera que la ingesta diaria de sal en
pacientes con ascitis no debe ser superior a 2 g (88 mmol).
Una restriccin ms intensa facilitara la eliminacin de la
ascitis ms rpidamente; sin embargo, puede redundar en un
agravamiento de la desnutricin que, de modo constante,
presentan los pacientes con ascitis como consecuencia de una
menor ingesta. Salvo en pacientes con hiponatremia dilucional
grave (Na inferior a 125 mmol/l), no es necesaria la restriccin
hdrica en el tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis
20
.
Frmacos diurticos
Teniendo en cuenta que la prdida no urinaria de sodio en un
paciente sin fiebre y sin diarrea es de unos 10 mmol diarios, el
objetivo del tratamiento diurtico es conseguir una natriuresis
superior a 78 mmol/da. El modo ms preciso para monitorizar
la excrecin urinaria de sodio es la recoleccin de la diuresis
total durante 24 horas. Sin embargo, no siempre es sencilla la
obtencin de dicho anlisis. Si la concentracin absoluta de
sodio es superior a la de potasio en
una muestra de orina aislada, la ex-
crecin urinaria de sodio del pacien-
te ser mayor a 78 mmol/da con
una probabilidad del 90%. La pauta
inicial de tratamiento diurtico con-
siste en la administracin matutina
de furosemida y espironolactona en las
dosis de 40 y 100 mg diarios respec-
tivamente
29
. La dosis diaria puede
ser incrementada a intervalos de 3-5
das, manteniendo la proporcin
40/100 mg, lo que habitualmente
evita alteraciones en la concentra-
cin srica de potasio. La dosis
mxima establecida para ambos fr-
macos es 160 mg diarios de furose-
mida y 400 de espironolactona
20
.
Ocasionalmente, en pacientes con
ascitis leve, puede utilizarse monote-
rapia con espironolactona. En los
pacientes con edema grave no existe
un lmite establecido en cuanto a la
prdida diaria de peso. Sin embargo,
si no existe edema grave o una vez
resuelto ste, debe evitarse una pr-
dida superior a 500 mg diarios,
puesto que podra conducir a una
deplecin de volumen e insuficien-
cia renal como consecuencia.
Paracentesis evacuadora
En los pacientes con ascitis tensa, el drenaje inicial del lqui-
do intraperitoneal mediante puncin permite una resolucin
ms rpida del problema. Cuando el volumen evacuado es
inferior a 5 litros, es razonablemente seguro no administrar
expansores plasmticos tras la paracentesis. Sin embargo, tras
realizar paracentesis de ms de 5 litros (tambin llamada pa-
racentesis de gran volumen), el paciente debe recibir albmi-
na por va intravenosa en dosis de 6-8 gramos por litro eva-
cuado, con el objetivo de evitar el desarrollo de disfuncin
circulatoria post-paracentesis
20
.
Trasplante heptico
Pese a los importantes avances que se han producido duran-
te los ltimos aos en el tratamiento de la cirrosis descom-
pensada, el pronstico de los pacientes con cirrosis y ascitis
contina siendo sombro a medio plazo, con una probabili-
dad de supervivencia en torno al 50% a los 5 aos
30
. Por lo
tanto, todo paciente con ascitis secundaria a cirrosis e HTP
debe ser evaluado acerca de su potencial indicacin para re-
cibir trasplante heptico.
Ascitis refractaria
Constituyen un grupo especial dentro de los pacientes con
ascitis secundaria a HTP. Podemos encuadrar dentro de esta
categora a aquellos pacientes en los que no se obtiene una
natriuresis eficaz pese a la adecuada realizacin de dieta hipo-
sdica y a la administracin de terapia combinada con furose-
Intensifcar tratamiento
previo
DPPI
Aadir ligadura endoscpica
Recidiva
DPPI
Recidiva
Recidiva
no grave
Recidiva
grave
Aadir ligadura endoscpica
(y 5-MNIS en ausencia de
contraindicacin)
Iniciar bloqueadores beta
(considerar 5-MNIS en ausencia
de contraindicacin)
S No
Tratamiento previo con
bloqueadores beta
Prevencin secundaria de hemorragia
por varices esofgicas
Fig. 4. Algoritmo para la profilaxis de recurrencia hemorrgica. DPPI: derivacin portosistmica percutnea
intraheptica 5-MNIS: 5-mononitrato de isosorbide.
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HIPERTENSIN PORTAL
mida y espironolactona en la dosis mxima establecida.
Aproximadamente un 10% de los pacientes con cirrosis y as-
citis pertenecen a esta categora. Por otra parte, existen pa-
cientes que pese a no ser refractarios al tratamiento mdico
de la ascitis, desarrollan complicaciones clnicamente relevan-
tes que impiden la administracin de diurticos en una dosis
adecuada: encefalopata, hiponatremia, hiperpotasemia o in-
suficiencia renal. La estrategia inicial de tratamiento para
ellos es la realizacin peridica de paracentesis de gran volu-
men. En general, el drenaje de 10 litros de lquido asctico
cada 2 semanas es suficiente incluso en pacientes con una ex-
crecin urinaria de sodio nula. Aunque no existen estudios en
la literatura que hayan demostrado de modo definitivo un in-
cremento en la supervivencia, se aconseja la administracin
de albmina tras la paracentesis cuando el volumen drenado
supera los 5 litros. Una alternativa para el tratamiento de los
pacientes con ascitis refractaria es la colocacin de una DPPI. Los
estudios que han evaluado esta opcin teraputica frente a
terapia habitual han demostrado de modo homogneo un
mejor control de la ascitis en el grupo de pacientes que reci-
bieron DPPI. Del mismo modo, dichos pacientes presenta-
ron un riesgo significativamente superior de desarrollar ence-
falopata tras la colocacin de la DPPI. Recientemente ha
sido publicado un metaanlisis utilizando los datos individua-
les de los pacientes que ha sugerido un incremento de la su-
pervivencia en el brazo de tratamiento mediante DPPI
31
. Sin
embargo, no se puede considerar esta informacin como in-
equvocamente cierta a la luz de los conocimientos actuales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

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