INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO

Las infecciones del tracto respiratorio pueden afectar al tracto respiratorio superior y/o al tracto
respiratorio inferior, se clasifican en infecciones agudas e infecciones crnicas. Son causadas por
virus y bacterias principalmente y afectan a todos los grupos de edad, siendo ms frecuentes en
nios y en adultos mayores.

Una proporcin muy alta (90% aproximadamente) de las infecciones agudas inician como
infecciones virales, de no controlarse se complican con bacterias lo cual agrava el cuadro
clnico.Los virus causan varios sndromes desde catarro comn hasta bronquitis y neumona.

INFECCIONES CAUSADAS POR VIRUS

CATARRO COMN

Agente causal: rinovirus, coronavirus, ecovirus, coxakievirus y adenovirus. Los sntomas del
resfriado o catarro comn, son estornudos, dolor de cabeza, secrecin hialina, congestin nasal y
de ojos, dolor de garganta, tos, cefalea y malestar general; normalmente dura entre 3 y 10 das. Es
una de las enfermedades ms comunes. Los virus se transmiten de persona a persona a travs de
pequeas gotas de saliva que se expelen al toser, hablar o durante los estornudos. Las gotas son
inhaladas directamente o, ms frecuentemente, se transmiten de mano en mano mediante el
saludo u objetos como los perillas de las puertas; y luego se introducen en los conductos nasales
cuando la mano toca la nariz, la boca u los ojos.

FARINGITIS

Agente causal: adenovirus, virus herpes simple y
coxsakievirus. La faringitis es una inflamacin de la faringe y
produce dolor de garganta. El diagnstico usualmente es
clnico.

CRUPO LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Agente causal: parainfluezavirus y virus sinscitial respiratorio.
"Crup" es un trmino utilizado para indicar una obstruccin de
las vas areas superiores a nivel de la laringe. La infeccin se
caracteriza por una triada sintomtica: tos perruna, estridor inspiratorio y ronquera acompaada
de fiebre e irritabilidad.

Esta enfermedad es ms frecuente en nios entre los 6 a 36 meses de edad y muestra una mayor
incidencia durante los meses de invierno y al comienzo de la primavera. La mayora de los casos de
crup virales son leves y pueden tratarse en el hogar.

BRONQUITIS

Agente causal: parainfluenzavirus, virus sinscitial respiratorio y virus de la influenza. La bronquitis


es la respuesta inflamatoria del rbol bronquial debida a un proceso infeccioso. Se presenta por lo
general, en los perodos invernales durante los cuales aumentan notoriamente las enfermedades
de tracto respiratorio, los primeros sntomas son propios de la infeccin respiratoria superior. El
sntoma ms importante es la tos persistente, seca, dolorosa, con dolor retroesternal. En este
sndrome es muy comn la complicacin con bacterias como Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes y Haemophillus influenzae. La colonizacin crnica por las bacterias H.
influenzae y por Streptococcus pneumoniae, se presenta por lo menos en el 50% de las personas
infectadas.

BRONQUIOLITIS

Agente causal: virus sinscitial respiratorio (VRS), la bronquiolitis es una de las enfermedades ms
frecuentes del tracto respiratorio bajo, afecta bronquiolos. Comienza como un cuadro catarral,
posteriormente aparecen tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva e irritabilidad. El
diagnstico generalmente es clnico.

BRONQUITIS

Agente causal: parainfluenzavirus, virus sinscitial respiratorio, adenovirus, coronavirus y virus de la
influenza. Este sndrome, es precedido por una enfermedad como la gripe o el catarro comn,
iniciando en tracto respiratorio superior y de no tratarse a tiempo, el virus se multiplica y se
disemina a tracto respiratorio inferior llegando hasta alvolos pulmonares. Este sndrome se
caracteriza por fiebre prolongada por ms de tres das, es elevada, al igual que la frecuencia
respiratoria, hay tiros intercostales y supraclaviculares y polipnea. De no tratase a tiempo se
complica con una infeccin bacteriana causada principalmente por Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes y Haemophillus influenzae. Las personas afectadas de neumona a
menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo muco-purulento (indica
infeccin bacteriana).

NEUMONIA

Agente causal: parainfluenzavirus, virus sinscitial
respiratorio, adenovirus, coronavirus y virus de la
influenza. Este sndrome generalmente, es precedido
por una enfermedad como la gripe o el catarro comn,
de no tratarse, el virus llega hasta alvolos pulmonares.
La fiebre prolongada por ms de tres das es elevada, al
igual que la frecuencia respiratoria, hay tiros
intercostales y supraclaviculares y polipnea. Las
personas con sndrome de neumona, a menudo
presentan una infeccin bacteriana agregada causada
por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes y Haemophillus influenzae
principalmente. Manifiestan tos que puede producir
una expectoracin de tipo muco-purulento (indica infeccin bacteriana).El diagnstico se
fundamenta tanto en la clnica del paciente como en resultado radiolgico, qumica sangunea y
cultivos microbiolgicos de esputo y sangre.La neumona va precedida por sintomatologa del
resfriado comn (debido a que el virus ingresa al organismo por tracto respiratorio superior) y se


contina con fiebre prolongada por ms de tres das, aumento de la frecuencia respiratoria, tiros
intercostales y supraclaviculares y polipnea (esto nos indica que el virus ya se disemin a tracto
respiratorio inferior).

INFLUENZA
Agente causal: virus de la influenza. La infeccin causada por este virus es una infeccin del tracto
respiratorio que puede afectar a millones de personas cada ao; es altamente contagiosa y ocurre
principalmente en invierno y al inicio de la primavera. El virus de influenza A, provoca una
enfermedad que cursa de moderada a grave y afecta a todos los grupos de edad. El virus infecta a
humanos y a otros animales como cerdos y aves. El virus de influenza B por lo general causa una
enfermedad ms leve que el tipo A y afecta principalmente a menores; afecta slo a humanos. Se
relaciona principalmente con epidemias. El virus de influenza C rara vez se ha relacionado con
enfermedad humana, probablemente porque la mayora de los casos son subclnicos y se ha
asociado con epidemias.
El inicio de la sintomatologa es abrupto con fiebre, dolor de cabeza intenso, dolores musculares,
dolor de garganta y tos generalmente no productiva. De no tratarse adecuadamente se puede
agregar una infeccin bacteriana.

Complicaciones: Neumona: debida a la infeccin primaria por influenza o bien a una infeccin
secundaria por bacterias. En nios: otitis media, conjuntivitis, faringitis, laringotraqueitis y
laringotraqueobronquitis.


INFECCIONES CAUSADAS POR BACTERIAS
Las infecciones agudas de tracto respiratorio causadas por bacterias, generalmente se presentan
como una complicacin de una infeccin por virus, sobre todo las infecciones de tracto
respiratorio inferior.
FARINGOAMIGDALITIS

Agente causal: Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo A (EGA).
La faringoamigdalitis se caracteriza por inflamacin, edema y placas blanquecinas en la mucosa
que cubre las amgdalas. De no tratarse a tiempo la enfermedad puede evolucionar a fiebre
reumtica. La forma de infeccin es a travs de gotitas de saliva.
Aunque puede suceder a cualquier edad, la faringitis estreptoccica es ms frecuente en los
escolares entre 5 y 15 aos de edad. Puede manifestarse como un sndrome de fiebre, malestar
general y linfadenopata con sin exudado farngeo.
Los sntomas clsicos incluyen dolor de garganta, fiebre, escalofros, mal estado general, dolor de
cabeza y en ocasiones se acompaan de dolor abdominal y vomito sobre todo en nios.
A la exploracin de cavidad oral hay eritema e inflamacin de mucosa farngea y de vula, puede
observarse un exudado mucopurulento sobre la parte posterior de las paredes farngeas y los
pilares amigdalinos.
Faringoamigdalitis estreptoccica.
Se aprecia eritema e inflamacin de mucosa farngea y de amgdalas, con
formacin de placas purulentas en ambas amgdalas.


Secuelas post-estreptoccicas:
1. Fiebre reumtica.
2. Glomerulonefritis.
3. Fiebre escarlatina.
4. Choque txico, entre otras.

NEUMONA

Las caractersticas del sndrome neumnico se mencionaron en infecciones virales.
Agente causal: Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenzae entre otros.

SINUSITIS Y OTITIS

Agente causal: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenza entre otros.
Dado que la mucosa farngea se comunica con nariz y odo medio, las infecciones orofarngeas no
tratadas en forma adecuada, permiten que las bacterias se multipliquen y diseminen a senos
nasales y a odo medio, originando sinusitis y/o otitis.

INFECCIONES DIGESTIVAS.
Las infecciones agudas del tracto gastrointestinal figuran entre las enfermedades infecciosas ms
frecuentes y slo las infecciones del tracto respiratorio las superan. Aunque muchas veces se trata
de un ligero contratiempo en los adultos sanos, un desequilibrio electroltico puede producir una
deshidratacin en las personas muy enfermas, en nios y en ancianos. Mundialmente, las
infecciones gastrointestinales son una de las causas ms importantes de morbimortalidad entre
los lactantes y los nios. Se ha estimado que en Asia, frica y Latinoamrica la probabilidad de que
un nio muera antes de los 5 aos puede llegar al 50%; esto depende de factores socioeconmicos
y nutricionales.
Las manifestaciones clnicas ms destacadas de las gastroenteritis son fiebre, vmitos, dolor
abdominal y diarrea moderada a intensa. La diarrea es un dato central y su presencia y su
naturaleza son la base para la clasificacin de las infecciones gastrointestinales en 2 sndromes:
diarrea acuosa o secretora y diarrea invasiva o disentera. La diarrea acuosa o secretora es la
forma ms comn de gastroenteritis y se caracteriza por evacuaciones intestinales frecuentes ms
o menos lquidas. Los mecanismos patognicos que atacan el intestino delgado proximal (porcin
del intestino en la que se produce ms del 90% de la absorcin fisiolgica de fluidos) producen la
diarrea. La forma ms pura de la diarrea acuosa o secretora es la que producen bacterias
secretoras de enterotoxinas, como por ejemplo Vibrio cholerae o Escherichia coli enterotoxignica.
Por su parte, la diarrea invasiva o disentera comienza con evacuaciones intestinales frecuentes
pero las heces son de menor volumen que en la diarrea acuosa o secretora y contienen sangre,
moco y pus. La fiebre, el dolor abdominal y el tenesmo son sntomas habituales. Los
microorganismos que causan diarrea invasiva o disentera pueden producir cambios inflamatorios
y destructivos en la mucosa del colon por invasin directa o mediante la produccin de


citotoxinas. Este dao es causante del pus y de la sangre observados en las heces pero no origina
una prdida importante de fluidos debido a que la capacidad de absorcin y de secrecin del colon
es mucho menor que la del intestino delgado.
Ante la sospecha de un cuadro de gastroenteritis debe hacerse una detallada historia clnica y un
correcto estudio microbiolgico. Los antecedentes epidemiolgicos (edad, historia reciente de
viajes, fundamentalmente a pases subtropicales y tropicales, aparicin espordica o como parte
de un brote, tipo de alimento sospechoso y perodo de incubacin), la existencia de factores
predisponentes (inmunosupresin), la clnica (fiebre, dolor abdominal, nuseas y vmitos) y el tipo
de diarrea (acuosa o invasiva) pueden orientar acerca del microorganismo implicado. No obstante,
el diagnstico definitivo slo se puede obtener mediante pruebas de laboratorio.
DIARREA DEL VIAJERO
Las personas que viajan desde pases desarrollados a otros en vas de desarrollo pueden
experimentar una gastroenteritis durante el viaje o al regreso al pas de origen. La ingestin de
alimentos crudos o poco cocinados o bien de agua contaminada es la fuente ms probable de
infeccin. Entre los microorganismos causantes de diarrea del viajero cabe destacar los E. coli
enterotoxignicos y enteroagregativos.
TOXIINFECCIN ALIMENTARIA
En la mayora de las infecciones gastrointestinales participan alimentos como vehculos de
transmisin. Sin embargo, el trmino intoxicacin alimentaria suele reservarse para los casos en
los que puede incriminarse en su gnesis a una sola comida. Esta situacin se plantea de modo
tpico cuando se desarrollan al mismo tiempo mltiples casos de idntico sndrome
gastrointestinal entre personas que slo tienen en comn haber compartido una comida en alguna
reunin social o en algn restaurante determinado.
DIARREA RELACIONADA CON EL HOSPITAL
El medio ambiente hospitalario no debe permitir la diseminacin de los agentes habituales de
infeccin intestinal endmica. Cuando se produce esta infeccin, puede atribuirse en general a un
empleado que contina trabajando mientras est enfermo o bien es portador sano, a comidas
contaminadas preparadas en el propio hospital o bien fuera de l y que entran en ste a travs de
familiares o amigos del paciente. Los microorganismos de E. coli enteropatgenos en lactantes y la
Clostridium difficile en pacientes con tratamiento antibitico son los causantes de 2 casos
especiales de diarrea asociada al hospital. La C. difficile es la causa ms importante de diarrea
nosocomial, por esto en algunos laboratorios se utiliza la regla de los 3 das que consiste en no
realizar coprocultivo a pacientes en los que se desarrolla diarrea despus de 3 das de haber
ingresado al hospital. En este caso slo se investiga la presencia de C. difficile toxignico.
Durante los ltimos 20 aos se han logrado grandes avances en el conocimiento de las infecciones
gastrointestinales. La participacin de los distintos microorganismos difiere de unas reas
geogrficas a otras y tambin depende del grupo de poblacin estudiado. En cuanto al predominio
estacional, hay mayor incidencia de gastroenteritis vrica en otoo y en invierno, mientras que las
bacterias afectan preferentemente en primavera y en verano. En pases tropicales este


comportamiento estacional tambin se observa con una mayor prevalencia de gastroenteritis por
rotavirus en la poca seca que en la poca de lluvias.
BACTERIAS ESCHERICHIA COLI DIARREAGNICAS
Actualmente se aceptan 5 grupos de E. coli como causantes de
gastroenteritis: 1) E. coli enterotoxignico; 2) E. coli
enteropatgeno; 3) E. coli enterohemorrgico, tambin
llamado verotoxignico; 4) E. coli enteroinvasivo, y 5) E. coli
enteroagregativo. El diagnstico microbiolgico de los
procesos enterocolticos causados por los diferentes grupos
de E. coli diarreagnicos se complica debido al hecho de que
esta especie es un componente fundamental de la microbiota
intestinal del ser humano. El agar MacConkey se incorpora
normalmente en los coprocultivos y se puede utilizar para el
aislamiento de E. coli. Una vez identificado como E. coli se
pueden detectar los diversos patotipos de E. coli diarreagnicos mediante la deteccin de los
genes que codifican los diversos factores de virulencia. Sin embargo, la identificacin de estos
tipos de E.coli queda fuera de la prctica habitual de la mayora de los laboratorios. El principal
serotipo de E. coli enterohemorrgico es el O157:H7; este serotipo posee la peculiaridad de que
fermenta el D-sorbitol por lo que se puede utilizar el agar MacConkey sorbitol para la
identificacin presuntiva de este serotipo. Una vez que las colonias no fermentadoras del sorbitol
se identifican como E. coli, se procede a aglutinar con anticuerpos especficos para el serotipo
O157. Adems, hay diferentes protocolos para la deteccin habitual de E. coli enterohemorrgico.
SHIGELLA SP.
Cuatro especies constituyen el gnero Shigella y varios serotipos constituyen cada especie:
Shigella dysenteriae (serogrupo A, 13 serotipos), Shigella flexneri (serogrupo B, 6 serotipos),
Shigella boydii (serogrupo C, 18 serotipos) y Shigella sonnei (serogrupo D, un serotipo). El examen
de leucocitos en heces puede ser til. Los cultivos deben realizarse con muestras de las partes
fecales con moco, pus o sangre. Las heces se pueden inocular en medios de cultivo
moderadamente selectivos, como el agar Hektoen o el agar xilosa-lisina-deoxicolato. Esta bacteria
forma colonias verdes transparentes en agar Hektoen (no hay fermentacin de la lactosa ni
produccin de cido sulfhdrico) y colonias transparentes en agar XLD (no hay fermentacin de
xilosa ni modificacin de la lisina). En tubos de agar triple azcar hierro o agar Kligler, esta bacteria
produce una superficie alcalina (no hay fermentacin de la lactosa), un fondo cido (fermentacin
de la glucosa) y no hay produccin de gas ni de cido sulfhdrico. Aunque se puede utilizar el agar
Salmonella-Shigella (SS), ste no se recomienda debido al bajo rendimiento para aislar S. sonnei. La
identificacin bioqumica se complementa con la aglutinacin mediante antisueros polivalentes.
SALMONELLA SP.
Los serotipos de Salmonella causantes de enteritis varan segn la localizacin geogrfica; los ms
frecuentes en esta rea son enteritidis y typhimurium. El diagnstico etiolgico slo se puede
efectuar con seguridad mediante coprocultivo. La utilizacin de medios lquidos de
enriquecimiento, como el caldo de selenito, es fundamental cuando se trata de estudiar
portadores asintomticos, ya que en estos casos suele eliminarse slo una baja concentracin de


salmonelas en heces. Sin embargo, en algunos laboratorios el caldo de selenito se ha reemplazado
por el caldo de Rappaport debido a su toxicidad. El aislamiento se puede realizar en medios poco
selectivos, como el agar MacConkey, o en medios de cultivo con selectividad media, como el agar
SS, el agar Hektoen o el agar XLD. Todos los medios se incuban en aerobiosis a 37C. Los medios
slidos deben examinarse a las 24h y el caldo de enriquecimiento se resiembra a las 24h en uno de
los medios slidos mencionados anteriormente. La identificacin bioqumica se complementa con
la aglutinacin mediante antisueros polivalentes
2
.
CAMPYLOBACTER SP.
Las especies enteropatgenas del gnero Campylobacter spp. son las siguientes: a) Campylobacter
jejuni con 2 subespecies: jejuni, que es una causa mayor de gastroenteritis, y doylei; b)
Campylobacter coli; c) Campylobacter laridis, y d) Campylobacter upsaliensis. El gnero se halla
ampliamente distribuido en el tubo digestivo de diversos animales, en especial las aves. La
infeccin en el hombre se encuentra diseminada en todos los pases. Los medios de cultivo propios
para el aislamiento de esta bacteria deben contener sangre o carbn a fin de eliminar los radicales
txicos de oxgeno e incluyen, entre otros, los siguientes medios: medio de Butzler, medio de
Skirrow y medio de Campy-BAP. En todos stos se adicionan antibiticos para restringir el
crecimiento de la microbiota intestinal. Los cultivos se deben incubar en una atmsfera
microaeroflica y una temperatura de incubacin de 42C. Asimismo, necesitan entre 48 y 72h para
crecer. La identificacin preliminar de las cepas se basa en la tincin de Gram de las colonias
crecidas en medios selectivos, en las que se observa la morfologa sinusoide, y en la prueba de la
oxidasa. Adems, C. jejuni, la especie ms frecuentemente aislada, es hipurato positiva, por lo que
la realizacin de esta prueba permite diferenciar esta especie del resto.
YERSINIA SP.
Yersinia enterocolitica crece en agar MacConkey y agar SS (en los que forma colonias
transparentes), en agar entrico de Hektoen (las colonias son de color salmn porque fermenta la
sacarosa) y en agar XLD (donde forma colonias amarillas por fermentar la xilosa). Al crecer ms
lentamente que el resto de las enterobacterias a 37C las colonias son muy pequeas y pueden
pasar desapercibidas. Para mejorar su recuperacin se usan medios selectivos y diferenciales,
como el agar (CIN) que incorpora cefsulodina, irgasan, novobiocina y manitol. Los mtodos de
enriquecimiento no son rentables para el diagnstico de la diarrea, ya que no incrementan
significativamente la recuperacin de fenotipos patgenos de Y. enterocolitica. No todas las cepas
aisladas poseen significacin clnica, lo que hace recomendable estudiar marcadores
epidemiolgicos (serotipificacin, biotipificacin, fagotipificacin) que ayuden a caracterizar el
aislado. La serotipificacin es sencilla y parece ser una buena marcadora de virulencia. En Espaa
hay un claro predominio del serogrupo O:3.
BACILLUS CEREUS
Crece entre 10 y 48C, de modo que si los alimentos contaminados se mantienen a temperatura
ambiente se pueden multiplicar los microorganismos, lo que produce y libera 2 tipos de toxinas
que ocasionan brotes de toxiinfeccin alimentaria. Debido a la levedad del cuadro y a que la
deteccin de esta bacteria no se realiza habitualmente en pacientes con diarrea, la incidencia real
puede ser superior a la incidencia estimada. El diagnstico de certeza debe hacerse mediante la
deteccin de toxina en los alimentos o en las heces.


STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Suele producir brotes de toxiinfeccin alimentaria por mecanismo toxignico. Las enterotoxinas
que produce son termoestables y resistentes a las enzimas digestivas, se producen en los
alimentos y se ingieren preformadas, por lo que aparecen de forma brusca vmitos y diarrea tras
un perodo de incubacin muy corto (entre una y 6h). La etiologa se confirma mediante la
deteccin de enterotoxinas en los alimentos sospechosos. Como sucede con otras toxiinfecciones,
su incidencia parece subestimarse debido al carcter leve y autolimitado del proceso y debido a la
falta de confirmacin microbiolgica en la mayora de los casos.
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Produce sobre todo toxiinfecciones alimentarias que casi siempre se asocian a consumo de
alimentos crnicos almacenados inadecuadamente. C. perfringens tipo A produce una
enterotoxina termolbil citotxica que induce un cuadro leve y autolimitado de diarrea secretora
con dolor abdominal. Para el diagnstico se pueden realizar cultivos cuantitativos de heces y de
muestras de los alimentos implicados. Se consideran positivos recuentos superiores a 10
6

unidades formadoras de colonias por g de alimento. No obstante, el mtodo diagnstico ms
seguro es la deteccin de enterotoxina en heces.
VIBRIO SP.
La gastroenteritis causada por vibrios puede ser de tipo colrico o de tipo no colrico. V. cholerae
(serogrupos 0:1 y 0:139) causa la forma epidmica de clera, mientras que la forma no colrica se
produce, principalmente, por otros serogrupos de V. cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio
hollisae y Vibrio fluvialis. En nuestro medio la investigacin especfica de V. cholerae se limita a los
casos en que puede indicarse por motivos epidemiolgicos (viajeros procedentes de zonas
endmicas). Para el cultivo se utilizan simultneamente enriquecimiento en agua de peptona
alcalina durante 6 a 8h a 37C o a 42C y medios slidos: no selectivos, como el agar nutriente
alcalino, y selectivos, como el agar tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa. La identificacin
definitiva se completa mediante la realizacin de pruebas bioqumicas y de aglutinaciones que
permiten establecer el biotipo y el serotipo. Adems, conviene confirmar la toxigenicidad de la
cepa.
AEROMONAS MESOFILAS
Aunque se acepta la existencia de 23 especies, slo 4 fenoespecies se aslan con una frecuencia
significativa a partir de heces: Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae, Aeromonas veronii
biovar sobria y Aeromonas trota. En general, las Aeromonas crecen en los medios utilizados para el
aislamiento de otros enteropatgenos (agar MacConkey y agar Hektoen) si bien su morfologa
coliforme y el carcter lactosa positivo de hasta un 30% de las cepas plantean una dificultad
aadida para distinguirlas de otras bacterias aisladas en muestras fecales. Los medios selectivos
ms utilizados para el aislamiento de Aeromonas de heces son el agar sangre con ampicilina
(10g/ml) y el agar CIN. La identificacin bioqumica de las especies de Aeromonas es muy
compleja y su enteropatogenicidad es an controvertida. A efectos prcticos, puesto que no se
puede asegurar que cualquier aislamiento de aeromonas obtenido de heces est ligado a la
produccin de enfermedad, las cepas aisladas de heces deberan identificarse en la fenoespecie e
informar su presencia y aadir un comentario adicional para indicar que estos microorganismos se


han asociado a la produccin de gastroenteritis, de modo que el mdico pueda valorar el hallazgo
microbiolgico en funcin de la clnica que presente el paciente.
PLESIOMONAS SHIGELLOIDES
No forma parte de la flora normal del hombre, por esto su aislamiento en heces de pacientes con
diarrea, en ausencia de otro enteropatgeno, debera considerarse significativo e informar su
probable responsabilidad en el proceso infeccioso. El P. shigelloides crece en la mayora de los
medios de cultivo poco selectivos utilizados para el aislamiento de enteropatgenos, como el agar
MacConkey.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Los procedimientos para el diagnstico de enfermedad producida por C. difficile pueden dividirse
en 3 categoras: a) pruebas para la deteccin de sus productos (glutamato deshidrogenasa, cidos
grasos voltiles y toxinas); b) pruebas para deteccin de sus genes (rRNA 16S, tcdA, tcdB), y c)
cultivo para aislamiento de cepas toxignicas. Los mtodos ms usados son los que detectan las
toxinas a partir de heces diarreicas recientes mediante ensayos de citotoxicidad, cultivo toxignico
o enzimoinmunoanlisis (EIA). No se recomienda el anlisis de heces slidas ya que disminuye de
modo importante la sensibilidad y, adems, hay portadores sanos de C. difficile toxignico. El
procedimiento ptimo para realizar el diagnstico de la infeccin por C. difficile es realizar
simultneamente la deteccin de toxinas en heces mediante EIA y cultivo. En los casos en los que
el resultado de la deteccin de toxinas sea negativo y se aslen colonias de C. difficile hay que
realizar la determinacin de la toxigenicidad de la cepa aislada mediante el test de citotoxicidad o
mediante EIA. El cultivo y la investigacin de la produccin de toxina del aislado incrementan el
resultado positivo de infeccin por C. difficile en torno a un 10%, lo que mejora la seguridad y la
fiabilidad del diagnstico
7
.
VIRUS
El diagnstico de las infecciones vricas intestinales
se basa en mtodos directos que consisten en la
deteccin en la muestra de heces del paciente de
partculas vricas, antgenos o cidos nucleicos del
virus implicado en la etiologa del cuadro de
gastroenteritis. La causa ms frecuente de
gastroenteritis vrica es el rotavirus del grupo A,
principal agente etiolgico de gastroenteritis
infantil. Otros virus productores de estas infecciones
son los astrovirus, adenovirus entricos, calicivirus
(norovirus y sapovirus) adems de otros agentes con
una prevalencia menor o desconocida, como
coronavirus, torovirus, picobirnavirus, kobuvirus (virus Aichi), bocavirus, etc.
Rotavirus
El diagnstico de las gastroenteritis por rotavirus se puede realizar por: a) deteccin de antgeno
de rotavirus mediante EIA, inmunocromatografa (ICG) o aglutinacin de partculas de ltex, que


en muchos casos presentan valores de sensibilidad y de especificidad superiores al 90%, y b)
mtodos moleculares basados en la deteccin de genes especficos mediante transcripcin inversa
seguida de PCR (reverse transcription and polymerase chain reaction, 'transcripcin inversa y
reaccin en cadena de la polimerasa') convencional. Esta tcnica mejora la sensibilidad de los
mtodos inmunoenzimticos, aunque no proporciona informacin cuantitativa. En los ltimos
aos se han desarrollado instrumentos y tcnicas de RT-PCR en tiempo real que detectan y
cuantifican la concentracin de virus en la muestra.
Norovirus
Los norovirus son la causa ms frecuente de brotes de gastroenteritis aguda, a menudo asociados
al consumo de agua o alimentos contaminados. El diagnstico se puede realizar mediante la
deteccin de antgenos mediante EIA. Recientemente, se ha comercializado un mtodo rpido
consistente en un ensayo inmunocromatogrfico de membrana. Sin embargo, el diagnstico de las
infecciones por norovirus se realiza principalmente por RT-PCR, que actualmente se considera el
mtodo de referencia.
Adenovirus
Los adenovirus entricos pertenecen al subgrupo F (serotipos 40 y 41) y se asocian a casos de
diarrea en nios (generalmente menores de 3 aos), pacientes inmunodeprimidos y pacientes
trasplantados de mdula sea. Habitualmente el diagnstico se realiza por mtodos de ICG,
aglutinacin de partculas de ltex o EIA.Se puede realizar PCR (polymerase chain reaction
'reaccin en cadena de la polimerasa) con oligonucletidos especficos.
Astrovirus
Los astrovirus humanos, con 8 serotipos que han establecido la inmunomicroscopia electrnica,
los ensayos de neutralizacin y los EIA tipoespecficos, se consideran la segunda o la tercera causa
de diarrea vrica en nios pequeos. Desde hace aos se dispone de un EIA frente a antgenos
conservados de la cpside vrica con una sensibilidad (91%) y una especificidad (98%) similares a
las de la inmunomicroscopia electrnica. Tambin se han desarrollado distintos mtodos de RT-
PCR para diagnosticar infecciones por astrovirus. Asimismo, para aumentar la sensibilidad de la RT-
PCR se ha combinado el aislamiento en cultivo celular con la RT-PCR con buenos resultados.
Sapovirus
Los sapovirus, gnero de la familia Caliciviridae, infectan a nios y a adultos y pueden producir
brotes epidmicos de gastroenteritis. El prototipo de este gnero es el virus Sapporo. Hasta el
momento no hay mtodos inmunolgicos para el diagnstico de las infecciones por sapovirus, por
lo que el diagnstico debe realizarse por tcnicas de RT-PCR con cebadores especficos de
sapovirus o con cebadores comunes a norovirus y a sapovirus.
PARSITOS
Las parasitosis intestinales son una causa frecuente de trastornos gastrointestinales
2
. Tanto los
protozoos (amebas, flagelados, ciliados, coccidios y microsporidios) como los helmintos
(nematodos, cestodos y trematodos) pueden producir un cuadro infeccioso que afecte al tubo


digestivo. La principal manifestacin es el sndrome diarreico, que puede ir acompaado de fiebre,
nuseas, vmitos, dolor abdominal y malabsorcin intestinal. Fundamentalmente, su diagnstico
se realiza con la determinacin de la presencia de protozoos y de larvas o de huevos de helmintos
en las heces. Para incrementar el rendimiento diagnstico hay que utilizar tcnicas de
concentracin de las heces y, en algunos casos, tinciones especficas.
PROTOZOOS

Son el grupo de parsitos ms a menudo asociado a diarrea, incluidos amebas, flagelados, ciliados,
coccidios y microsporidios.

Amebas
Entamoeba histolytica es el principal patgeno. El examen microscpico de trofozoitos y quistes
slo es positivo en un tercio de los casos. El mtodo diagnstico de referencia es el cultivo.
Adems, hay mtodos diagnsticos comerciales que determinan antgenos especficos de E.
histolytica. Morfolgicamente es indistinguible de Entamoeba dispar que no es patgena. Otros
mtodos diagnsticos de E. histolytica son la PCR (que determina la subunidad pequea de cido
ribonucleico ribosmico) y la serologa (que es muy sensible [entre el 90 y el 100%] pero poco
especfica, ya que permanece positiva durante largo tiempo). Asimismo, hay otras amebas, que
son parsitos comensales no patgenos, que deben diferenciarse microscpicamente de E.
histolytica, como Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana e Iodamoeba butschlii.
El Blastocystis hominis es un protozoo anaerobio localizado en ciego e intestino grueso. Su
patogenicidad es discutida, produce sntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal,
nuseas y vmitos) y sntomas sistmicos (anorexia y malestar general).
Flagelados
El principal representante de este grupo es Giardia lamblia. El diagnstico se hace por
demostracin microscpica en heces y aspirado duodenal. Hay diferentes pruebas inmunolgicas
para su diagnstico, como la determinacin de antgenos en heces, con una sensibilidad y
especificidad cercanas al 100%, la inmunocromatografa (ICT) y la inmunofluorescencia indirecta,
que adems son tiles para el cribado en poblacin infantil y para confirmar la curacin. Tambin
se incluyen en este grupo Dientamoeba fragilis, Chilomastix mesnili y Tricomonas hominis.
Ciliados
Balantidium coli, nico miembro de los ciliados que es patgeno para el ser humano, es el
protozoo de mayor tamao. Se identifica microscpicamente por su gran tamao (60m).
Coccidios Fundamentalmente afectan a pacientes inmunodeprimidos y producen un cuadro de
diarrea crnica y grave difcil de combatir. Isospora belli, ooquistes ovoides, Cryptosporidium
parvum, su forma infecciosa es un ooquiste de pared gruesa (36m) que una vez ingerido por el
hospedador, se exquista en el intestino delgado y libera 4 esporozotos, y Cyclospora cayetanensis
presenta esporoquistes esfricos (810m), resistentes a la cloracin y que necesitan un periodo
de maduracin en el medio ambiente, para madurar sus esporas, y convertirse en infecciosos.
La deteccin de los coccidios se realiza normalmente mediante la demostracin microscpica de
los ooquistes en un concentrado de heces y con la tincin de Kinyoun.
Microsporidios


Son parsitos intracelulares obligados. Hay 6 especies que afectan al ser humano pero las ms
frecuentes son Enterocytozoon bieneusi y Encephalytozoon intestinalis. El diagnstico es
microscpico, lo que demuestra la presencia de las esporas (1 a 2,5m) en las heces con la tincin
tricrmica de Weber que les da un color rosarojizo.

HELMINTOS
Hay 3 grupos de helmintos de importancia mdica: nematodos (gusanos redondos), cestodos
(gusanos en cinta) y trematodos (o duelas). Las fases que normalmente se detectan con las
tcnicas de diagnstico son los huevos y las larvas. El diagnstico de algunos cestodos se basa en
la observacin de las progltides o de los segmentos. No obstante, en la mayora de las infecciones
por gusanos, el diagnstico se hace con la identificacin microscoscpica de sus huevos o de sus
larvas en las heces.


Nematodos intestinales
Ascaris lumbricoides: sus huevos (50 a 60m) tpicamente
tienen una gruesa cubierta, mamelonada (si son maduros) y
un color amarillomarronceo. Enterobius vermicularis
(Oxiurus): se diagnostica demostrando la presencia de
huevos (50 a 60m) en rea perianal mediante el test del
celo o de cinta de Graham (se pega en los mrgenes anales
una tira de cinta transparente engomada, se retira la cinta,
se coloca sobre un portaobjetos y se mira al microscopio a
400 aumentos); la presencia de huevos en las heces es rara.
Strongyloides stercoralis: se determina mediante la
demostracin de larvas rabditiformes (200 a 300m) en
heces. Trichuris trichuria: sus huevos (50m), con forma de barril o de limn, y sus tapones polares
se encuentran en las heces del paciente o en los mrgenes anales. Ancylostoma duodenale y
Necator americanus (Uncinarias): tambin se diagnostican por la presencia de sus huevos ovalados
(60m) en heces, indistinguibles entre las 2 especies.
Anisakis: u diagnstico se realiza por la historia de ingesta de pescado crudo y se confirma con la
observacin del gusano (2 a 2,5cm) que se obtiene mediante gastroscopia, ciruga o en el vmito
del paciente.
Nematodos tisulares :Trichinella spiralis: se diagnostica observando las larvas enquistadas en
biopsia muscular. Gnathostoma: se asocia a la historia de ingesta de pescado y se determina con el
hallazgo del gusano adulto en el tubo digestivo.

Cestodos.

Tenia solium y Tenia saginata: su diagnstico se realiza mediante la presencia en heces de huevos
o de progltides del gusano adulto. Los huevos (35 a 45m) de ambas especies son indistinguibles
y presentan estriaciones radiales y 3 pares de ganchos en su interior. Tambin es posible
diagnosticarlos en los mrgenes anales mediante la cinta de Graham. Para diferenciar las 2


especies se utilizan las progltides grvidas; T. solium presenta menor nmero de ramas uterinas
(7 a 13) que T. saginata (15 a 20). Hymenolepis nana: sus huevos esfricos (30 a 50m) se
encuentran en las heces, as como los de Hymenolepis diminuta que son de mayor tamao (70m)
y los de Diphylobotrium latum (7050m).


Trematodos
Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum y Schistosoma japonicum: la deteccin de
trematodos se realiza mediante la presencia de sus huevos en heces. Los huevos de S. mansoni
(14060m) presentan una espcula lateral prominente, los huevos de S. intercalatum (17560m)
presentan una espcula terminal y los huevos de S. japonicum presentan una espcula lateral
menos evidente y son de menor tamao (8060m). El diagnstico de Schistosoma haematobium
(15060m) se hace en orina, ya que es muy poco frecuente ver huevos en heces, pero pueden
encontrarse como un hallazgo casual.
INFECCIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

El sistema nervioso central (SNC) puede infectarse por mltiples microorganismos incluyendo
bacterias, virus, hongos y protozoos; causando meningitis, encefalitis, abscesos de diversas
localizaciones o infecciones como ventriculitis a travs de sistemas de drenaje. Los
microorganismos pueden invadir los territorios afectados por contigidad, por va hematgena,
siguiendo trayectos nerviosos o bien a travs de sistemas de derivacin del lquido cefalorraqudeo
(LCR). El curso clnico de estas infecciones puede ser agudo, subagudo o crnico, dependiendo del
microorganismo y de la localizacin del proceso infeccioso.

MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS

Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son responsables de ms del 80% de los
episodios de meningitis bacteriana aguda que se producen en personas de cualquier edad,
excluyendo las edades extremas de la vida. Haemophilus influenzae tipo b, apenas causa episodios
desde la introduccin sistemtica de la vacuna conjugada. Listeria monocytogenes (L.
monocytogenes), adems de causar infecciones neonatales, tambin es un agente de meningitis
en adultos y ancianos, en particular afectos de cirrosis u otras enfermedades de base. A pesar de
los progresos diagnsticos y teraputicos, la mortalidad sigue siendo muy elevada, superando
frecuentemente el 10%.
El estado de portador tras una infeccin y la posibilidad de transmisin de algunos de estos
microorganismos en particular el meningococo tienen implicaciones en salud pblica.

Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes presentan alguno de los sntomas tpicos de la meningitis, incluyendo
fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Adems, pueden aparecer vmitos, fotofobia, disfuncin mental
que vara desde la somnolencia hasta el coma y convulsiones. Otros signos y sntomas
neurolgicos como los de focalidad neurolgica, la afectacin de pares craneales o el edema de
papila son menos frecuentes. La presentacin aguda es la ms habitual, pero en ocasiones, puede
ser subaguda, con un inicio ms paulatino. En los lactantes, ancianos y pacientes con
inmunosupresin los signos y sntomas suelen ser ms sutiles, siendo frecuente que la meningitis


se manifieste como un cuadro febril aislado o acompaado de sntomas inespecficos como
irritabilidad, rechazo del alimento, confusin o apata. Aunque no es posible diferenciar
clnicamente las meningitis causadas por los distintos microorganismos implicados, algunos signos
y sntomas pueden ser orientadores, como las petequias en la infeccin meningoccica, o el
antecedente de otitis o fstula de LCR en caso de etiologa neumoccica.
En la meningitis meningoccica la bacteriemia puede ser un proceso transitorio o establecerse,
dando lugar a una sepsis muy grave con shock, coagulacin intravascular diseminada (CID) y
fracaso multiorgnico.El LCR de pacientes con meningitis bacteriana tiene habitualmente un
aspecto opalino o turbio por la presencia de leucocitos (1.000-5.000/mm
3
) y bacterias y la presin
de salida es alta. Hay predominio de leucocitos polimorfonuleares, el recuento de protenas est
elevado y la concentracin de glucosa disminuida. La meningitis por L. monocytogenes constituye
una excepcin ya que el nmero de clulas puede ser inferior a 10
3
/mm
3
, con predominio de
linfocitos.



MENINGITIS NEONATAL

Algunos de los procesos infecciosos que afectan al recin nacido son la manifestacin postnatal de
una patologa iniciada antes del parto, como la meningitis bacteriana. Esta enfermedad ocurre en
un 0,3 por 1.000 nacidos vivos y est estrechamente relacionada con sepsis, que es hasta cinco
veces ms comn. Este hecho ha conducido a los obstetras a administrar a la gestante antibiticos
de amplio espectro ante algunas situaciones perinatales frecuentes como fiebre intraparto o
sospecha de corioamnionitis.
La clnica de las sepsis y meningitis neonatal es inespecfica y superponible a la de otras muchas
patologas graves, sobre todo en la poblacin de prematuros. El anlisis de la respuesta biolgica
(reactantes de fase aguda, cifra de leucocitos, recuento diferencial, cifra de plaquetas, etc.) no es
suficientemente sensible ni especfico para identificar de manera segura al recin nacido
infectado. Ello conduce a menudo a una utilizacin innecesaria de antibiticos durante los dos o
tres primeros das de vida del neonato. De ah la importancia de disponer de procedimientos
diagnsticos rpidos y fiables.
El microorganismo ms frecuentemente aislado es Streptococcus agalactiae. En Espaa se ha
generalizado el estudio de la colonizacin vagino-rectal en las gestantes (semanas 35-37 del
embarazo) y la administracin de antibiticos intraparto a las colonizadas, y profilaxis antibitica a
los recin nacidos pretrmino cuya colonizacin materna no haba sido estudiada por ser de una
edad gestacional < 35 semanas. Actualmente estn comercializadas tcnicas de PCR en tiempo
real que permiten detectar a portadoras de forma muy sencilla y rpida. Una posible indicacin
sera aquellas gestantes no controladas durante su embarazo y en las que se tiene que hacer un
diagnstico durante el parto.
Escherichia coli es otro agente causal frecuente de meningitis neonatal. Su presencia se relaciona
con prematuridad, bajo peso, prolongacin del embarazo tras la rotura prematura de membranas,
tratamientos antibiticos previos e infecciones urinarias maternas durante el embarazo.
En tercer lugar, tenemos a L. monocytogenes. A diferencia de los dos anteriores, que suelen
transmitirse al feto durante el parto, su paso tambin puede ser transplacental. Aunque esto
ltimo es muy poco frecuente, las consecuencias son muy graves, frecuentemente con muerte
fetal.
El aislamiento del microorganismo en neonatos a partir de una muestra clnica significativa como
el LCR o la sangre en caso de que haya tambin bacteriemia, es el mtodo de referencia. Sin


embargo, la utilizacin de antibiticos a la madre no siempre es capaz de evitar el proceso
infeccioso del recin nacido, aunque con frecuencia s que es suficiente para inhibir el crecimiento
del microorganismo y por tanto ser causa de cultivos negativos. En estos casos, la PCR facilita la
deteccin de microorganismos. No existen mtodos comercializados diseados especficamente
que cubran el diagnstico de los tres principales agentes bacterianos. Una aproximacin atractiva
es la que escoge como diana para la amplificacin el gen que codifica para el 16S rRNA, comn en
bacterias. Cualquier bacteria presente en el LCR dar un resultado positivo, y la identificacin de la
especie se puede hacer mediante PCR en tiempo real, hibridacin o secuenciacin. Obviamente,
esta estrategia de amplificar una regin bacteriana comn solo puede realizarse en muestras
habitualmente estriles, y su principal inconveniente es que presenta menor sensibilidad que las
amplificaciones dirigidas con iniciadores especficos.

MENINGITIS TUBERCULOSA

En la enfermedad tuberculosa la meningitis es poco habitual, aunque muy grave. Puede
representar alrededor del 1% de todas las formas de presentacin clnica y es ms frecuente en las
poblaciones de los pases subdesarrollados, en los nios y en los pacientes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH). La localizacin menngea puede producirse por va
hematgena durante la primoinfeccin o una reactivacin, o bien por ruptura al espacio
subaracnoideo de un foco paramenngeo ya existente.
La deteccin de los bacilos en el LCR mediante tincin y cultivo continua siendo de referencia para
hacer el diagnstico etiolgico.
La escasa cantidad de bacterias que suele encontrarse condiciona la sensibilidad de los diferentes
mtodos. Para aumentar la sensibilidad se recomienda, en la medida de lo posible, trabajar con
gran cantidad de muestra (6ml) y utilizar alguna tcnica de concentracin. Debido a la capacidad
de flotacin de las micobacterias, la centrifugacin directa de la muestra es poco eficaz, por lo que
es recomendable, a pesar de tratarse de un lquido estril, realizar algn tipo de pretratamiento
para su concentracin. En caso de disponer de un volumen escaso que implique la utilizacin en su
totalidad, no es necesario realizar este pretratamiento, puesto que la posibilidad de
contaminacin de los cultivos es despreciable. El mtodo ms recomendado para la mayora de
sistemas de cultivo en medios lquidos y tcnicas de PCR es el NALC-NaOH (tcnica de Kubica).

Se han descrito numerosas tcnicas de PCR en las que se amplifican diferentes regiones genticas
de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) complex como la secuencia de insercin IS6110,
la hsp65, regiones de la subunidad ribosmica 16S, 23S y otras.

MENINGITIS POR CRIPTOCOCO

Las infecciones del SNC por Cryptococcus neoformans (C.
neoformans) se dan en personas inmunodeprimidas
(leucemia mieloide aguda, trasplantados y pacientes tratados
con altas dosis de corticoides) y en particular en pacientes
con sida. Sin embargo, desde la introduccin del tratamiento
de alta eficacia, su incidencia en esta poblacin ha disminuido
drsticamente.
Su forma de aparicin y evolucin es subaguda con fiebre y signos de meningitis en un 30% de los
afectados. Despus aparece deterioro del nivel de conciencia hidrocefalia e hipertensin
endocraneal.


En los pacientes con sida son frecuentes las lesiones parenquimatosas en el cerebro que pueden
corresponder a criptococomas, linfomas o lesiones causadas por toxoplasma o nocardias.
Otra especie de criptococo, Cryptococcus gattii, antes considerado una subespecie de C.
neoformans, causa meningitis en personas sanas. Se ha considerado que su hbitat natural son los
eucaliptos de zonas tropicales y subtropicales, pero su distribucin epidemiolgica real est por
precisar.

INFECCIONES VRICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los virus son uno de los agentes causales ms frecuentes de meningitis, encefalitis y
meningoencefalitis. Adems pueden causar algunos sndromes neurodegenerativos lentos como la
panencefalitis esclerosante subaguda, la leucoencefalopata multifocal progresiva y la
encefalopata por VIH.

Etiopatogenia
Los virus que causan meningitis con mayor frcuencia son los enterovirus (EV), entre los que
destacan los echovirus 30, 13, 6, 11 y 9, coxsackie B5 y coxsackie A9, segn la nomenclatura
tradicional. El virus de la parotiditis tiene actualmente un papel muy limitado gracias a la
vacunacin sistemtica.
El principal agente de encefalitis vrica es el virus del herpes smplex (VHS), aunque algunos
estudios revelan que el virus de la varicela-zster (VZV) podra causarla con una frecuencia similar
o incluso superior. La encefalitis tambin puede aparecer como complicacin de enfermedades
vricas que usualmente cursan sin implicacin neurolgica, como el sarampin, el exantema sbito
o la gripe. La panencefalitis esclerosante subaguda, muy rara actualmente, es producida por
infeccin defectiva y persistente del virus del sarampin en el SNC, y es ms frecuente en nios,
que la contraen en los dos primeros aos de vida.
En pacientes inmunodeprimidos, los herpesvirus linfotropos y muy particularmente el
citomegalovirus son una causa importante de meningoencefalitis y mielitis. La leucoencefalopata
multifocal progresiva es producida por el poliomavirus JC, que presenta latencia en el rin, y en
estos pacientes puede producir viremia e invasin del SNC. Finalmente, el propio VIH se considera
el causante del complejo de demencia asociado al sida.
Entre los virus zoonticos productores de cuadros neurolgicos descritos ms recientemente en
nuestro entorno se halla el virus Toscana y el virus de la coriomeningitis linfocitaria. Asimismo, casi
todos los aos se producen casos importados de rabia canina en Ceuta y Melilla, y tambin
exposicin a murcilagos portadores de la enfermedad. En pacientes con antecedentes de viajes
internacionales debe tenerse en cuenta a otros virus transmitidos por artrpodos caractersticos
de diferentes partes del mundo.
Los mecanismos patognicos principales son cuatro; el ms frecuente es la llegada de los virus al
SNC por diseminacin hematgena durante la primoinfeccin o una reactivacin. En el caso de los
VHS, la invasin se produce a travs de las fibras nerviosas tras la reactivacin de la infeccin
latente en los ganglios nerviosos regionales. El virus de la rabia infecta las neuronas motoras en el
lugar de inoculacin y alcanza al SNC tras un lento proceso de transporte neuronal. Finalmente, en
las encefalitis post-infecciosas (sarampin o varicela), el dao se produce por mecanismos
inmunopatognicos inducidos por la respuesta inmune al virus y no por el efecto directo de su
replicacin.

Manifestaciones clnicas


A diferencia de las meningitis de etiologa bacteriana, las meningitis vricas suelen ser benignas y
autolimitadas. Sin embargo, la encefalitis vrica es un proceso grave que, en ausencia de
tratamiento, presenta una elevada morbi-mortalidad.
En el examen clnico, adems de la valoracin de los signos y sntomas neurolgicos, debern
buscarse otros que pueden proporcionar informacin sobre la identidad del agente implicado,
tales como la presencia de exantemas vesiculares (herpes labial, varicela, herpes zoster, sndrome
de boca mano pie), exantemas morbiliformes (sarampin, exantema sbito), inflamacin de las
glndulas partidas o presencia de lesiones producidas por picaduras de insectos o mordeduras de
animales. Tambin hay que recabar informacin sobre posibles cuadros infecciosos o
vacunaciones en los das precedentes, la existencia de casos similares en el entorno, la picadura de
insectos y el contacto con animales, as como la realizacin de viajes internacionales.

INFECCIONES RELACIONADAS CON LAS DERIVACIONES DEL LCR

La infeccin de los sistemas de derivacin de LCR se produce fundamentalmente durante la
ciruga, conlleva alta morbilidad y mortalidad y representa el 45 al 50% de las
ventriculitis/meningitis nosocomiales en adultos.
Las derivaciones pueden ser de dos tipos: internas o shunts y externas para drenaje ventricular o
lumbar. La incidencia de infeccin es de un 5-15%.
Las derivaciones internas son sistemas permanentes y hay varios tipos: derivaciones ventrculo
peritoneales (DVP), ventrculo atriales (DVA) y lumboperitoneales (DLP). Las derivaciones externas
son sistemas de drenaje temporales y ponen en comunicacin el espacio subaracnoideo o
ventricular con el exterior, con un trayecto subcutneo tunelizado y sin sistema valvular.

Etiopatogenia
Los microorganismos implicados en la infeccin de las derivaciones internas son los propios de la
flora cutnea: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus (S. aureus), seguidos de
Corynebacterium spp. y Propionibacterium acnes (P. acnes). La infeccin se produce durante el
acto quirrgico y se manifiesta a las pocas semanas. Otras posibles vas de infeccin son por
contigidad a partir de una infeccin de la herida quirrgica o de decbitos; por va hematgena y
por va ascendente a partir de flora del colon. En este ltimo caso, la infeccin suele ser
polimicrobiana y por enterobacterias.
Los agentes causales de infeccin en las derivaciones externas son los estafilococos coagulasa
negativa, S. aureus y estreptococos (25-50% de casos). El resto son enterobacterias, Pseudomonas
aeruginosa (P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii y otros oportunistas nosocomiales,
frecuentemente multirresistentes. La infeccin raramente ocurre durante la insercin del catter,
sino en los das posteriores.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas dependen del mecanismo patognico, del tipo de shunt, de la
localizacin de la derivacin y de la virulencia del microorganismo.
En las derivaciones internas, la forma de presentacin ms habitual es el denominado sndrome de
malfuncionamiento del shunt, que cursa con cefalea, nuseas o vmitos, alteraciones de la
conducta o disminucin progresiva del nivel de conciencia, con o sin fiebre. Los signos menngeos
son infrecuentes. En las infecciones de DVP, la clnica abdominal es frecuente (40% de casos). La
infeccin de DVA se manifiesta principalmente por fiebre y puede dar complicaciones graves como
endocarditis tricuspdea o embolismo pulmonar sptico. Hay clnica de sndrome menngeo en un
tercio de casos.


La infeccin de las derivaciones externas origina siempre una ventriculitis que se manifiesta por
fiebre y alteracin del nivel de conciencia con o sin meningitis.
En cuanto a los agentes etiolgicos, S. aureus, Streptococcus spp., y bacilos gramnegativos
nosocomiales originan una clnica ms aguda. Los estafilococos coagulasa negativa,
Corynebacterium spp. y sobre todo, P. acnes, dan lugar a una clnica ms larvada que puede
dificultar y retrasar el diagnstico.

ABSCESO CEREBRAL

El absceso cerebral es una infeccin focal del
parnquima cerebral que se presenta
inicialmente como una zona de edema
(cerebritis) que evoluciona hasta convertirse en
unos 10-14 das en una coleccin purulenta
envuelta por una cpsula fibrosa. Es una
entidad clnica infrecuente, con una incidencia
de 1/10.000 ingresos. Alrededor del 25% de los
casos se presentan en nios de 4 a 7 aos y se
originan, generalmente, a partir de focos ticos
o en relacin con cardiopatas congnitas. La
mortalidad sigue siendo elevada 5-20%, en
particular cuando el diagnstico es tardo, con
secuelas neurolgicas importantes en los supervivientes.

Etiopatogena
El absceso cerebral se puede desarrollar por diferentes mecanismos. Por contigidad desde focos
prximos de infeccin en odo medio, mastoides, senos paranasales y odontgenos. En estos casos
localizan fundamentalmente en el lbulo temporal o en el cerebelo. Por diseminacin hematgena
a partir de infecciones pulmonares, cardiopatas congnitas con shunt derecha-izquierda,
infecciones dentales o endocarditis. Suelen ser mltiples abscesos en el territorio de la arteria
cerebral media. Finalmente pueden producirse por inoculacin directa tras traumatismos
craneales o ciruga.
El foco de origen responsable de la formacin del absceso y las caractersticas del husped
orientan, generalmente, la etiologa del absceso cerebral.
Los estreptococos y peptostreptococos y fundamentalmente estreptococos del grupo milleri
(Streptococcus anginosus, Streptococcus. constellatus y Staphylococcus. intermedius) son los
agentes causales ms frecuentes de abscesos cerebrales originados por contigidad a partir de la
arcada dentaria, otitis media y mastoiditis (70%) y pueden ser agentes nicos o formar parte de
flora polimicrobiana (30-60%). Las bacterias anaerobias Bacteroides spp. y Prevotella spp., ocupan
tambin un lugar destacado en los abscesos secuentes a otomastoiditis crnica con colesteatoma.
Otros anaerobios menos frecuentes son Fusobacterium spp., Actinomyces spp y P. acnes
S. aureus y distintos estreptococos del grupo viridans se encuentran como agentes etiolgicos en
abscesos secundarios a traumatismos craneales, endocarditis bacteriana o cardiopatias
congnitas. Distintas enterobacterias y P. aeruginosa pueden causar abscesos por contigidad a
partir de focos ticos o ser secundarios a bacteriemias o ciruga.
En pacientes con sida hay que tener en cuenta a patgenos oportunistas, como el toxoplasma, M.
tuberculosis y el criptococo. En pacientes trasplantados y neutropnicos con neoplasias


hematolgicas, hay que tener en cuenta adems a los aspergilos, las nocardias las cndidas, la
listeria y a los agentes de mucormicosis entre otros.



Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas varan segn la localizacin, el tamao, el nmero de lesiones, el
estado inmunitario del paciente y el poder patgeno del agente causal. En general predominan las
consecuentes a la ocupacin de espacio y quedan en un lugar secundario las propias de la
infeccin. La sintomatologa suele desarrollarse en menos de dos semanas aunque, en ocasiones,
la forma de presentacin puede o ms progresiva, o aguda y fulminante. El sntoma ms frecuente
es la cefalea (70%), seguido de dficits neurolgicos focales (ms del 50%), crisis convulsivas (25-
45%), edema de papila y rigidez de nuca (25%). Los signos y sntomas del foco primario de
infeccin son identificables en el 80%, y la fiebre solo se observa en menos de la mitad de los casos
La perforacin del absceso a los espacios ventricular o subaracnoideo da lugar a una ventriculitis-
meningitis de pronstico infausto.






BIBLIOGRAFIA :
Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA : Microbiologa Mdica, 5a ed. Elsevier Mosby, 2006.
Infectious Diseases. En Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Eds): Harrisons
Principles of Internal Medicina. USA 16th ed. McGraw-Hill. 2005.
Knipe, DM, et al. Fields Virology. 5ta. Edicin. Lippincott Williams & Wilkins (LWW).
Philadelphia.


PAGINAS WEB:

http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap30.asp
http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/portadas/infec_ag/inf_resp.html
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap23.asp