Probablemente an no haya odo nada del libro DSM-5, pero hay un interesante debate en torno a l.

Se
trata de un manual sobre trastornos mentales, tan influyente que la prxima vez que vaya a una consulta
seguramente el especialista usar las categoras de ese libro para decirle qu le ocurre. A partir del
lanzamiento de la quinta versin del DSM los psiclogos Danilo Sanhueza y lvaro Jimnez abordan el
encendido debate sobre qu es normal y cmo clasificar lo patolgico. Describen tambin cmo
presionan las aseguradoras y los laboratorios, pues nunca hay que olvidar que aquello que se considere
enfermedad tendr que ser cubierto por algn sistema y medicado de alguna forma. Es decir, hay mucho
dinero en juego.
Una versin extendida de esta columna se encuentra disponible en www.lapsos.cl
Usted sabe cmo clasificar animales? Si no lo tiene claro, la lectura de Jorge Luis Borges puede
ayudarlo: los animales se dividen en (a) pertenecientes al Emperador, (b) embalsamados, (c)
amaestrados, (d) lechones, (e) sirenas, (f) fabulosos, (g) perros sueltos, (h) incluidos en esta clasificacin,
(i) que se agitan como locos, (j) innumerables, (k) dibujados con un pincel finsimo de pelo de camello,
(l) etctera, (m) que acaban de romper el jarrn, (n) que de lejos parecen moscas. Le volvemos a hacer
la pregunta: ahora usted sabe cmo clasificar animales? Si an no lo tiene muy claro porque considera
que esta clasificacin es poco rigurosa, entonces puede consultar la quinta versin del famoso Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-5) de la American Psychiatric Association
(APA) [www.dsm5.org].
El 56% de los redactores del DSM-4 tena vnculos econmicos con las farmacuticas, y en
el caso de enfermedades asociadas al uso masivo de medicamentos, como el de las
enfermedades del nimo (depresin, bipolaridad) o la esquizofrenia, el 100% de dichos
comits estaba integrado por mdicos con lazos financieros con los laboratorios
farmacuticos
En la corta y accidentada historia de la psiquiatra moderna, han existido numerosos intentos de construir
sistemas clasificatorios precisos que permitan distinguir con claridad qu tipo de trastorno tiene un
determinado paciente. El DSM es el sistema de clasificacin hegemnico en la prctica psiquitrica
contempornea. Desde 1980, regula la prctica psiquitrica en Estados Unidos y en buena parte del
mundo, sirviendo de referencia a las polticas de salud y a los protocolos de investigacin clnica y
epidemiolgica. En otras palabras, el DSM es la Biblia de los profesionales psi. Y si bien el sistema
pblico de salud en Chile utiliza la clasificacin CIE-10 de la OMS, el lenguaje del DSM es lo que
prevalece en la formacin y prctica de psiquiatras y psiclogos chilenos.
El fin de semana recin pasado, durante la reunin anual de la APA en San Francisco, fue presentada la
quinta versin de este manual, cuya redaccin ha estado marcada por fuertes polmicas. Discutir sobre su
proceso de construccin no deja de ser relevante, en primer lugar porque no es posible una buena terapia
sin un buen diagnstico, pero por sobre todo porque el DSM contribuye a fijar ni ms ni menos- la
barrera entre lo normal y lo patolgico.
Como todas las versiones anteriores, el objetivo del DSM-5 es mejorar la sensibilidad y especificidad de
los criterios de clasificacin en el diagnstico clnico de los trastornos mentales, junto con proveer un
lenguaje comn a los profesionales de la salud mental. A dicha tarea se suma en esta edicin la intencin
de resolver uno de los problemas centrales que enfrenta el DSM: la proliferacin ad infinitum de
categoras para el uso diagnstico, buscando una mayor economa de la descripcin clnica. Sin embargo,
el centro de las polmicas lo constituye una cuestin fundamental: la posibilidad de cambiar la lgica
misma de clasificacin, desde una mirada categorial a una dimensional.
Qu significa esto? Histricamente, el DSM se haba basado en la existencia de clases (o categoras)
distinguibles entre s. Dicho de manera simple, se supone que cada enfermedad es una especie distinta de
las otras. Sin embargo, es bastante frecuente que los pacientes presenten sntomas que corresponden a
ms de un diagnstico al momento de la evaluacin clnica, o bien que en distintos momentos de sus
vidas puedan presentar sntomas de cuadros distintos. En este sentido, el gran defecto de la perspectiva
categorial que caracteriza especialmente a las dos ltimas versiones del DSM, es que por el tipo de
descripcin que realiza permite que con mucha frecuencia se superpongan categoras distintas. En
medicina este problema se conoce con el nombre de comorbilidad, una nocin que en psiquiatra
plantea una serie de dificultades, puesto que la enfermedad mental se confunde con la subjetividad
misma del paciente.
Una buena parte de este problema se deba a la utilizacin del criterio multiaxial. Este criterio implica
que el diagnstico se emite por la combinacin de varios ejes de observacin (por ejemplo, el Eje I
describa un conjunto de sndromes clnicos, como la psicosis, depresin o trastornos ansiosos, mientras
que el Eje II describa una serie de trastornos de personalidad y al retardo mental), resultando una
superposicin de diagnsticos. Sin embargo, la ltima generacin de investigacin en gentica y
neurociencias ha demostrado que no existe evidencia suficiente que respalde esta divisin estricta en
categoras de los trastornos mentales. De este modo, en los ltimos aos ha ido ganando fuerza la visin
dimensional, que en lugar de proponer clases diagnsticas como si fueran compartimentos estancos,
plantea la existencia de continuidad entre los desrdenes mentales. El supuesto es que entre un enfermo
mental y una persona sana no habra sino diferencias de grado de ciertos rasgos psicolgicos que han
devenido muy rgidos o discapacitantes.
En sntesis, cuando en su primera y segunda edicin el DSM estuvo inspirado por las ideas de Sigmund
Freud y el psicoanlisis (los trastornos mentales como el producto de conflictos entre instancias
psquicas), el problema que se plante fue que un paciente poda recibir diagnsticos distintos en funcin
de los mismos sntomas. Luego, en la tercera y la cuarta el DSM reflej las ideas del psiquiatra Emil
Kraepelin que finalmente condujeron a la falacia categorial y al problema de la comorbilidad.
En el contexto de este debate, la APA cre el ao 2007 un comit para la revisin y redaccin de una
nueva edicin del DSM. Cada vez que ello ocurre se comisiona un grupo de expertos denominado task
force (trmino originalmente de uso militar y que significa fuerza de tarea), que en esta ocasin fue
presidido por el psiquiatra David Kupfer de la Universidad de Pittsburg. Esta comisin asumi la ardua
tarea de llevar el diagnstico clnico hacia una lgica dimensional. Seis aos despus del origen de esta
cruzada al interior del campo psiquitrico, cul es el resultado? Enhorabuena! En el DSM-5 el
problema del solapamiento entre Ejes ha sido aparentemente resuelto Y cmo? Simplemente
abandonando el sistema multiaxial, fusionando algunos Ejes, pero manteniendo casi inalterada la lgica
categorial de las versiones anteriores Plop!
As, se volvi de conocimiento pblico el fracaso que ya haba sido admitido por los mismos miembros
de la task force: el cambio de una lgica categorial a una dimensional no sera viable por el momento, y
lo nico posible sera entregar una versin de transicin que combina modelo categorial y (semi)
dimensional. De hecho, solo en un par de enfermedades se propuso un modelo de continuo. Por ejemplo,
se reemplazan tres diagnsticos de autismo (Autismo, Asperger y Trastorno permanente del
desarrollo) por el diagnstico de Trastorno del Espectro Autista.
En reaccin a este fracaso, hace pocas semanas el National Institue of Mental Health (NIMH), una de las
instituciones de investigacin en Salud Mental ms importantes de Estados Unidos (y por lo tanto, del
mundo) y quien adems fuera parte integrante de la redaccin del DSM-5, se descolg del proyecto y
del camino adoptado por la APA. Por qu? Dicha institucin haba desembolsado varios millones de
dlares para financiar investigacin basada en dimensiones y no en categoras!
As, a travs de su proyecto Research Domain Criteria, el NIMH buscar transformar el diagnstico
clnico para fundar un nuevo sistema de clasificacin. El nfasis estar puesto en demostrar que los
trastornos mentales son trastornos biolgicos que involucran circuitos cerebrales y combinaciones
genticas especficas, es decir, no seran otra cosa que la desregulacin de procesos normales.
De este recorrido surge el principal proyecto alternativo al DSM: la construccin de una nueva
arquitectura clasificatoria basada no solo en sntomas, sino en biomarcadores (por ejemplo, un patrn
de actividad neuronal en una determinada zona cerebral, niveles de molculas especficas en la sangre o
una secuencia gentica determinada que daran cuenta de endofenotipos particulares). El nuevo
horizonte entonces es una psiquiatra basada en la gentica y las neurociencias siguiendo el modelo de la
reciente investigacin biomdica en torno al cncer.
Qu transformaciones supone esta nueva perspectiva? Hasta el da de hoy los trastornos psiquitricos se
diagnostican en funcin de la identificacin y descripcin de signos, sntomas y cursos de una
enfermedad a partir de observaciones fenomenolgicas, es decir, en funcin de un criterio subjetivo
(malestar) y/o comportamental (disfuncin) determinado clnicamente. Precisamente, lo que se le critica
al DSM es ser ante todo un manual basado en consensos de expertos y en criterios estadsticos en torno a
grupos de sntomas clnicos, y no en la verdadera investigacin de laboratorio. Hoy en da los
screening genticos y las neuroimgenes prometen revolucionar las bases del diagnstico y tratamiento
mdico, ofreciendo descripciones cerebrales, genticas o patofisiolgicas de los trastornos mentales. El
supuesto es que algunos factores de riesgo genticos (determinados por biomarcadores) se encuentran
asociados a los trastornos mentales. En otras palabras, la clnica no sera otra cosa que un espejo que
refleja lo que ocurre a nivel gentico. Sin embargo, esta afirmacin es aun pura especulacin y est muy
lejos de ser til para aplicaciones clnicas.
Pero ms all de estas discusiones, la pregunta bsica que tenemos que hacer hoy es por qu fracas el
proyecto de cambiar el tipo de clasificacin predominante en psiquiatra. Qu intereses y problemas se
encuentran detrs de las polmicas actuales sobre el DSM? Cmo afectarn estas cuestiones la prctica
clnica de psiquiatras y psiclogos alrededor de todo el mundo?
Existen diversas razones que pueden explicar este fracaso. Como los mismos miembros de la APA
indican, result muy difcil cambiar de un momento a otro la evaluacin clnica desde el chequeo de
listados de sntomas concretos, a la evaluacin graduada de factores de riesgo de tipo dimensional. Por
un lado, se argument que actualmente la investigacin no se ha desarrollado lo suficiente en trminos
dimensionales, lo que impedira construir indicadores suficientemente consistentes; por otro lado, se
sostuvo que hoy sera prematuro introducir un criterio dimensional, porque afectara el trabajo cotidiano
de los clnicos.
ALGUNOS ASPECTOS SOCIALES, TICOS Y POLTICOS
A partir de ahora, si usted se siente muy triste por el hecho de haber perdido a un ser querido
corre el riesgo de ser diagnosticado como una persona con depresin
Es posible que los argumentos esgrimidos por la APA no sean equivocados. Sin embargo, entendemos
que no se trata solo de un problema estrictamente cientfico. Por el contrario, esto nos hace dirigir la
atencin hacia los intereses involucrados en la investigacin basada en categoras, la cual ha sido
desarrollada a pesar de fracasar una y otra vez en sus intentos por demostrar la validez de sus
clasificaciones. Aproximadamente desde su tercera versin, la industria farmacolgica ha estado
estrechamente vinculada al financiamiento de la investigacin en salud mental. Existen evidencias
escandalosas de este problema: un 56% de los redactores del DSM-IV tena vnculos econmicos con las
farmacuticas, y en el caso de enfermedades asociadas al uso masivo de medicamentos, como el de las
enfermedades del nimo (depresin, bipolaridad) o la esquizofrenia, el 100% de dichos comits estaba
integrado por mdicos con lazos financieros con los laboratorios farmacuticos.
Por otra parte, no habra que descartar el papel que pueden haber jugado las aseguradoras mdicas.
Frente a un escenario mundial en el que los servicios de salud se han privatizado progresivamente, resulta
muy riesgosa para las inversiones de las compaas de seguros la transformacin de todo el lenguaje y la
lgica con la que se decide si una persona est enferma y qu tipo de enfermedad la aqueja. Dicho de otro
modo, en el contexto del sistema de salud norteamericano, uno de los sistemas ms privatizados del
mundo y orientado principalmente por la optimizacin de costos y ganancias en el juego del mercado, al
parecer el DSM ha sido blindado por el respaldo poltico y econmico provedo por la industria
farmacutica y los seguros de salud. Ello resulta coherente si consideramos que los trastornos mentales
han sido histricamente los principales sospechosos para los seguros de salud, puesto que su diagnstico
se basa en buena parte en un sufrimiento autodeclarado.
Sin embargo, no se trata tampoco de defender ciegamente el modelo dimensional alternativo. Este
modelo posee tambin una serie de problemas. El principal de ellos tiene que ver con establecer una
unidad de medida para la normalidad. La dificultad para establecer lmites entre lo normal y lo patolgico
puede llevar a la medicalizacin y patologizacin de problemas y experiencias de la vida cotidiana. Los
umbrales de esta distincin son cada vez ms bajos, lo que puede crear falsos positivos y falsas
epidemias que susciten una sobre-medicacin. Un ejemplo es lo que ocurrir con el duelo a partir de
DSM-5. A partir de ahora, si usted se siente muy triste por el hecho de haber perdido a un ser querido
corre el riesgo de ser diagnosticado como una persona con depresin.
A partir de un perfil gentico detallado, en el futuro prximo usted podr saber si su hijo
tiene un riesgo de desarrollar un comportamiento antisocial o si derechamente es un
potencial delincuente
No nos cabe duda que el DSM es un sntoma de un conjunto de problemas que no se restringen al campo
de la psicopatologa. En primer lugar, en el plano de la prctica clnica, el uso mecnico y completamente
hegemnico que se otorga al DSM invisibiliza la carencia de fundamentos empricos y conceptuales de
muchos psiquiatras y psiclogos. En la premura cotidiana de atender ms pacientes en menos tiempo, los
psiquiatras terminan asumiendo con carcter de verdad este ordenamiento prctico que en realidad no es
ms que un intento de contar con un lenguaje comn en salud mental. En segundo lugar, en el plano de la
salud pblica, los actuales sistemas de clasificacin tienen un enfoque de corte transversal que dificulta el
desarrollo de una perspectiva longitudinal basada en un enfoque de ciclo y trayectoria de vida en el
estudio de la salud y la enfermedad. En este sentido, la estructura de los sistemas de clasificacin actuales
es insuficiente para proporcionar un apoyo al desarrollo de enfoques preventivos, los cuales son
precisamente hoy en da una prioridad en salud pblica. En tercer lugar, en el plano tico y social, es
imprescindible considerar que el uso de cualquier sistema de clasificacin en psiquiatra puede producir
efectos de etiquetamiento: las clasificaciones, desde el momento en que son conocidas por las personas
y aquellos que los rodean (incluidas las instituciones que los hacen funcionar), transforman los
comportamientos y las maneras en las cuales los individuos tienen una experiencia de s mismos (cmo
se perciben), pudiendo llegar a producir un proceso de estigmatizacin.
Esto puede llegar a ser an ms problemtico a partir del uso de biomarcadores, los cuales pueden ser
usados para predecir un perfil de riesgo o el desarrollo potencial no solo de trastornos psiquitricos,
sino tambin de comportamientos, rasgos de personalidad, capacidades cognitivas o emocionales. Esto
cobra particular relevancia en la psiquiatra de nios y adolescentes. Por ejemplo, a partir de un perfil
gentico detallado, en el futuro prximo usted podr saber si su hijo tiene un riesgo de desarrollar un
comportamiento antisocial o si derechamente es un potencial delincuente. Dicho de otro modo, con el fin
de desarrollar estrategias preventivas o intervenciones tempranas, mediante el uso de biomarcadores se
podra predecir la presencia de un trastorno que an no es clnicamente evidente, pero al precio de
afectar el desarrollo de la identidad personal y trayectoria de vida de los nios, la relacin con sus padres
y las actitudes frente a los otros.
Hoy asistimos a uno de los cambios mayores en la comprensin de las cuestiones en salud
mental: la creencia de que finalmente todo remite a desrdenes cerebrales
En sntesis, hoy asistimos a uno de los cambios mayores en la comprensin de las cuestiones en salud
mental: la creencia de que finalmente todo remite a desrdenes cerebrales. En este contexto, es necesario
subrayar un problema esencial que es de lgica. Un trastorno mental es multifactorial en etiologa y
heterogneo en manifestaciones. Un trastorno mental no es solo un fenmeno biolgico, es tambin
un hecho social, es decir, un hecho de relacin. Dicho de otro modo, una enfermedad mental no es un
conjunto sino un todo. Al poseer una aproximacin en trminos de unidades discretas, el DSM (en
todas sus versiones) responde a una lgica de subconjuntos donde los elementos se pueden definir
independientemente del conjunto al cual pertenecen. Pero si pensamos que una enfermedad mental no es
un conjunto sino un todo que se confunde con la subjetividad misma de las personas, entonces sus
elementos no pueden ser definidos fuera de ese todo del cual ellos son parte.
La aparicin de esta nueva edicin del DSM nos ofrece la oportunidad de revivir discusiones
fundamentales en torno a la teora de la prctica diagnstica y la psiquiatra, y reconocer as que existe
ms de una manera para clasificar animales.

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Salud
Danilo Sanhueza
Danilo Sanhueza es psiclogo, docente de la...