DIRECTIVA N MINSA/DGSP-DEAIS V.

01

SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJ O DE CASO DE INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS


I.- OBJ ETIVOS

Establecer un sistema de atencin que permita un adecuado manejo de los casos y
control de las Infecciones de Transmisin Sexual ITS, a travs de:

1.1. De un sistema de diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las Infecciones de
Transmisin Sexual, siguiendo los esquemas establecidos para manejo
sindrmico, en la Gua Nacional de Manejo de casos de ETS del MINSA-1998-
edicin 2,000.

1.2. Establecer el mecanismo de informacin, consejera, cumplimiento de tratamiento
supervisado, captacin de contactos y provisin de condones.

II.- BASE LEGAL

Constitucin Poltica del Per.
Ley General de Salud N 26842.
Ley 26626 (CONTRASIDA) y su Reglamento especfico.
Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Per
R.M. N235-96-SA/DM.
Gua Nacional de Manejo de Casos de ETS R.M. N 428-98-SA/DM.

III.-AMBITO DE APLICACION

Lo establecido en la presente directiva es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de
todas las Unidades Ejecutoras del Pliego Presupuestal 011 MINSA y de las Direcciones
Regionales de Salud pertenecientes a diferente pliego presupuestal, a nivel nacional.

IV.-DEFINICIONES

La denominacin de Infecciones de Transmisin Sexual - ITS, responde a su principal
forma de transmisin como son las relaciones sexuales. No obstante, la infeccin puede
ocurrir en neonatos, debido a la transmisin intrauterina, durante el parto o a travs de la
lactancia materna. Algunas ITS pueden transmitirse tambin por va sangunea, como
ocurre con la Sfilis, la Hepatitis B y la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana.

El propsito de esta Directiva es de uniformizar el manejo de las ITS, incorporando
estrategias para el control y prevencin de las mismas integrando los servicios de
atencin de ITS en el primer nivel de atencin. El diagnstico precoz y tratamiento
oportuno en la primera consulta, siguiendo los esquemas establecidos para Manejo
Sindrmico con dosis nica en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o
mayor del 95%, aunque no se cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la
posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.

El Manejo Sindrmico de las ITS, es una estrategia desarrollada desde mediados de los
ochenta en pases de mayor prevalencia, y fue diseado para garantizar el manejo y
tratamiento oportuno de las ITS ms frecuentes, llegando a ser aplicada por los servicios
de salud de todos los niveles.

El impacto social, econmico y de salud que generan las complicaciones derivadas de las
ITS suelen ser graves (infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica,
etc.).

Actualmente existen numerosas evidencias sobre la relacin entre las diferentes ITS y la
infeccin por el VIH. Sin embargo la interaccin ms importante est representada por el
efecto facilitador de las ITS en la transmisin del VIH. Numerosos estudios han
demostrado que las ITS incrementan la transmisin del VIH de 2 a 9 veces.

Manejo sindrmico: Identificacin y tratamiento de un problema como el sndrome que
motivan la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud.
Sndrome. Se define como un grupo de sntomas que aquejan a un paciente y/o signos
encontrados en el momento de examinarlo.
Contacto: Se define como contacto a todas las parejas con las que el paciente ha tenido
relaciones sexuales:
En los ltimos 60 das para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor Abdominal Bajo,
Tricomoniasis, Gonorrea e infeccin por Clamidia.
En los ltimos 90 das para Ulcera Genital, Bubn Inguinal y
En los ltimos 12 meses para Sfilis Latente.
Caso ndice: Es la persona que presenta la infeccin.

V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS

5.1. DE LA ATENCIN DE CASOS DE ITS

Los esquemas de tratamiento para el manejo de caso de Infecciones de Transmisin
Sexual y sus contactos son:

5.1.1 Tratamiento del SNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU) (ver Fluxograma
N 1).
Incluye dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae y otro contra
Clamydia trachomatis.



TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DESCARGA URETRAL

Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica
ms
Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica o Doxiciclina, 100 mg por va oral
cada 12 horas durante 7 das segn disponibilidad de insumos.




5.1.2 Tratamiento del SNDROME DE ULCERA GENITAL (UG) (ver Fluxograma N 2).

Examinar la lesin y decidir:

a. Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el
diagnstico de Herpes Simple, se debe tratar con Aciclovir y tomar prueba de
RPR.
b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye dos antibiticos uno
que cubre sfilis y otro para cubrir chancroide.


TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA GENITAL

Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de UI, va intramuscular, la mitad de
la dosis en cada glteo
ms
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica

5.1.3 Tratamiento de SNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV).

El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atencin que ofrece
el servicio donde se atiende la paciente. Lo ms importante es no retrasar la
decisin teraputica por demora en la entrega de resultados. El tratamiento debe
darse en la primera consulta.

a. Servicio tipo 1*: Lo conforman los servicios que no realizan exmenes
ginecolgicos con espculo, o que an hacindolo, no cuentan con facilidades
para realizar coloracin Gram de hisopado de endocervix y entregar los
resultados en un mximo de 30 minutos (ver Fluxograma N 3).


TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FLUJO VAGINAL

Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica

En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg
tableta vaginal en dosis nica.


b. Servicio tipo 2*: Lo conforman los servicios que realizan exmenes
ginecolgicos con espculo, y cuentan con facilidades para realizar coloracin
Gram de hisopado endocervix y entregar los resultados en un mximo de 30
minutos.
El manejo de casos de ITS en estos servicios comprende los siguientes pasos:

Toma de muestra de endocervix con hisopo y enviar al laboratorio para tincin
Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares.

Definir:
- Si se observan menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la
coloracin Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar
Vaginitis (Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis).
- Si se observan 10 o ms leucocitos polimorfonucleares en la coloracin
Gram del extendido endocervical; diagnosticar y tratar Vaginitis ms
Cervicitis (ver Fluxograma N 4).

En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dar adems
tratamiento para Candidiasis con Clotrimazol.



TRATAMIENTO DE VAGINITIS ms CERVICITIS

Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica
ms
Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica
ms
Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica o Doxiciclina, 100 mg por va oral
cada 12 horas durante 7 das de acuerdo a disponibilidad de insumos.

En caso de prurito genital dar Clotrimazol 500 mg tableta vaginal por va
vaginal en dosis nica.



c. Servicio Tipo 3*: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar
examen con espculo y con capacidad para realizar coloracin Gram, examen
directo con suero salino e hidrxido de potasio (KOH), medicin pH de
secrecin vaginal, y lectura e informe de resultado en un tiempo mximo de
45 minutos. Este tipo de manejo es mandatario en los Centros de Referencia
de Infecciones de Transmisin Sexual (CERETS).

El manejo de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos:

Medir pH vaginal.
Tomar muestra de secrecin vaginal y endocervix, y enviar al laboratorio.
Tratar de acuerdo a los resultados.

Si se encuentra Tricomonas en el examen directo de suero salino de la secrecin
vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis.



TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS

Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica






(*): La clasificacin por establecimientos solo es vlida para la aplicacin del Manejo Sindrmico.

Si se encuentra pseudohifas en examen con KOH, d tratamiento para candidiasis.



TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS

Clotrimazo500 mg por va vaginal en dosis nica



Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran 3 de los 4 criterios para diagnstico
de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N 1), dar tratamiento para Vaginosis Bacteriana.



TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA

Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica



Si se observan 10 o ms leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del
extendido endocervical, dar tratamiento para cervicitis.



TRATAMIENTO DE CEVICITIS

Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica
ms
Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica o Doxiciclina, 100 mg por va oral
cada 12 horas durante 7 das de acuerdo a disponibilidad de insumos.



5.1.4 Tratamiento del SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) (ver
Fluxograma N 5).

Toda paciente que acude con dolor abdominal bajo requiere tener una buena
historia clnica y examen fsico completo que incluye examen bimanual de pelvis.

Si la paciente es gestante, o tiene su periodo menstrual atrasado; si es purpera o
ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa
anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser
referida para evaluacin gineco-obsttrica y posible hospitalizacin.

Si la paciente adems de dolor abdominal bajo tiene: temperatura igual o mayor de
38C o dolor al examen a la movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal,
requiere tratamiento para Enfermedad Inflamatoria Plvica. La paciente debe ser
reevaluada en 48 a 72 hrs. para decidir si se continua con tratamiento ambulatorio
o se refiere para su hospitalizacin, al centro de referencia que le corresponde.


TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
(Enfermedad Inflamatoria Plvica)

Ciprofloxacina, 500 mg va oral en dosis nica
ms
Doxiciclina, 100 mg va oral, cada 12 horas por 14 das.
ms
Metronidazol, 500 mg va oral cada 12 horas, durante 14 das


5.1.5 Tratamiento del SNDROME DE BUBN INGUINAL (BI).
Incluye tratamiento para Linfogranuloma Venreo (ver Fluxograma N 6).



TRATAMIENTO DEL SNDROME DE BUBN INGUINAL

Doxiciclina 100 mg va oral, cada 12 horas, durante 21 das



5.2 Todos los tratamientos sern indicados por el mdico o personal que realiza la
evaluacin del paciente con ITS.

5.3 Para ello se har uso de una orden de tratamiento (ver Anexo 2), en la que se
marcar con un aspa el diagnstico y con ello se definir el esquema. El tratamiento
ser distribuido y supervisado por el personal encargado de dar la consejera, quien
adems har entrega de 3 condones a cada paciente tratado.

5.4 Manejo de Contactos:

a) Se define como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente
diagnosticado con un sndrome de ITS.

b) Para efectos prcticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido
relaciones sexuales:
En los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor
Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por
Clamidia (CL).
En los ltimos 90 das para Ulcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y
En los ltimos 12 meses para Sfilis Latente (SL).

c) Excepto para la gestante con sfilis, donde s hay bsqueda activa de contactos
(parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de
contactos en ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo
paciente diagnosticado con una ITS recibir una tarjeta de referencia de
contactos (ver Anexo N 3), la cual deber ser entregada a la(s) parejas sexuales
lo que le permitir el acceso a la atencin y tratamiento gratuito.

d) El tratamiento del contacto ser:

En caso de sndrome de descarga uretral, el contacto recibir el mismo
tratamiento que el caso ndice. Si el contacto es mujer gestante o que d de
lactar se proceder a dar tratamiento para cervicitis, segn el esquema
supervisado para esta situacin.
En el caso de lcera genital, el contacto recibir tratamiento segn sndrome
del caso ndice. Si el contacto es gestante o mujer que d de lactar, se
proceder, segn esquema supervisado para esta situacin.
Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloracin de Gram con
diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor de 10;
cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antgeno de Clamidia positivo), se
considerar como contacto a todo varn que haya tenido relaciones sexuales
con la paciente en los ltimos 60 das procedindose al tratamiento
recomendado para el sndrome de secrecin uretral.
En casos de diagnstico laboratorial de tricomoniasis, se proceder al
tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso ndice.
En caso de candidiasis, se proceder a tratar bajo el mismo esquema que el
caso ndice.
En el caso sndrome abdominal bajo, se proceder tratar al contacto,
procediendo al tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin
uretral.
En el caso que el paciente tenga el diagnstico de bubn inguinal y el
contacto es asintomtico, este recibir como tratamiento Azitromicina 1 gr.
va oral dosis nica.
Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los contactos.

5.5. En todos los tratamientos se debe brindar al paciente informacin en lo referente a
reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y comprender su
responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH, as como la
regla de las 4C:

Consejera
Cumplimiento de su tratamiento
Contactos
Condones

VI.-RESPONSABILIDADES

Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicacin obligatoria, bajo
responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, J efes, responsables del
Control de ITS, VIH/SIDA, mdicos, personal asistencial, y personal administrativo que
intervendrn en el proceso de atencin

VII.-DISPOSICIONES FINALES

7.1. La Direccin General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 das, se
encargar de la difusin a nivel nacional de lo establecido en la presente Directiva, a
las Direcciones de Salud y hospitales.

7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores Ejecutivos de
los hospitales a nivel nacional, en el da de recibido la presente Directiva, sern los
responsables de la difusin y aplicacin.

7.3. La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Estrategia Sanitaria
del Control de ITS, VIH/SIDA, ser el responsable de vigilar el estricto cumplimiento
de la presente Directiva a nivel nacional.











































VIII.-ANEXOS

ANEXO N 1

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA


CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA




CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

Presencia de flujo vaginal fluido y homogneo
PH de secrecin vaginal >4.5
Identificar 20% o ms de clulas clave en lmina de secrecin vaginal
(directo en salino por lo menos una clula clave por cada 5 clulas
epiteliales)
Reaccin de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la
secrecin vaginal da olor a pescado).












































ANEXO N 2

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA


ORDEN DE TRATAMIENTO

Nombre:________________________________________________
H.C. N:___________________ Fecha:__/__/__
Servicio de Origen________________________________________

Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de transmisin sexual estn definidos
segn el siguiente cuadro:

DIAGNOSTICO ESQUEMA DE TRATAMIENTO Marcar con (X)
N 1
Sndrome de Descarga Uretral
Ciprofloxacina 500 mg 1 cp. y
Azitromicina 500 mg 2 tab.
(o doxiciclina 100 mg 14 tab.)

N 2
Sndrome de lcera Genital
Penicilina G Benz. 2.4 mlls. y
Ciprofloxacina 500 mg 1 cp

N 3
Sndrome de
Flujo Vaginal
Cervicitis Ciprofloxacina 500 mg 1 cp y
Azitromicina 500 mg 2 tab.
(o doxiciclina 100 mg 14 tab.)

Vaginitis Metronidazol 500 mg 4 tab
Clotrimazol 500 mg tab vaginal
N 4
Sndrome de Dolor Abdominal
Bajo
Ciprofloxacina 500 mg 1 cp.
Doxiciclina 100 mg 28 tab
Metronidazol 500 mg 28 tab

N 5
Sndrome de Bubn Inguinal

Doxiciclina 100 mg 42 tab

Sfilis Gestantes PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Purpera PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos
Recin nacido PNC G Sdica 23 fcos
Candida Clotrimazol 500 mg tab vaginal
Tricomoniasis Metronidazol 500 mg 4 tab
Vaginosis
Bacteriana

Metronidazol 500 mg 4 tab.





_____________________________
Firma y Sello del Responsable





ANEXO N 3

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA


MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS



N __________ Establecimiento: _________________________________________

Fecha:____/___/___ Diagnstico: DU UG Cx DAB BI
SL TR GC CL

Usted se ha expuesto a una Infeccin de Transmisin Sexual o Venrea.
Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado
donde se le proporcionar tratamiento confidencial y gratuito.

1. Establecimiento:__________________________________________________
Direccin :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________

2. Establecimiento:__________________________________________________
Direccin :_______________________________________________________
Horario:_________________________________________________________
























FLUXOGRAMA N 1

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Descarga Uretral






Paciente con queja
de Descarga
Uretral (secrecin
por el pene)













Dar tratamiento para gonorrea
y Clamidia.
Informar.
Brindar consejera ETS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Referir para el tratamiento de
contactos
Regresar si fuera necesario.































FLUXOGRAMA N 2

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Ulcera Genital









Probable diagnstico
de Herpes.
Tomar prueba de
RPR para Sfilis
Dar tratamiento para
Sfilis si el resultado
es reactivo.
Se objetiva
presencia
de vesculas
agrupadas?
Paciente
con queja
de lcera
Genital













SI







NO




Dar tratamiento para
Sfilis y Chancroide.
Tomar prueba de RPR
para Sfilis.
Informar.
Brindar consejera en ETS
y VIH.
Supervisar el
cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Referir para el tratamiento
de contactos.
Control en 7 das

















FLUXOGRAMA N 3

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 1)




Paciente
con queja
de Flujo
Vaginal












Evidencia de
Flujo Vaginal
anormal
Tomar Historia Clnica


















ANEXO N

Dar tratamiento para vaginitis.
Informar.
Brindar consejera ETS y
VIH/SIDA.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Contacto.
Regresar si fuera necesario.












FLUXOGRAMA N 4


MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 2 y 3)




Paciente
con queja
de Flujo
Vaginal









Tomar historia cnica.
Hacer examen con espculo.
Tomar muestra de endocervix
con hisopo.


Dar tratamiento solo para
Vaginitis.
Informar.
Brindar consejera ETS y
VIH/SIDA.
Supervisar el cumplimiento
del tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Regresar si fuese
necesario.
Se encuentran 10
o ms
polimorfonucleares
en Gram
endocervical

Dar tratamiento
para Vaginitis y
Cervicitis.
Informar.
Brindar consejera
ETS y VIH.
Supervisar el
cumplimiento de
tratamiento.
Promover el uso y
proveer condones
Referir para el
tratamiento de los
contactos.
Regresar si fuera
necesario












SI







NO













FLUXOGRAMA N 5

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Dolor Abdominal Bajo




Dolor Abdominal Bajo
en mujeres





Referir para
hospitalizacin
Seguimiento, para
ver si dolor persiste
Dar tratamiento
para EPI.
Informar.
Brindar consejera
ETS y VIH.
Supervisar el
cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y
proveer
condones.
Regresar en 48 72
horas para
reevaluacin
NO
Tiene temperatura
mayor de 38C o dolor
a la movilizacin del
cervix o descenso
vaginal
Es la paciente gestante o
purpera o con aborto
reciente o con retraso
menstrual o sangrado
vaginal no menstrual o tiene
rebote o abdmen en tabla
o masa anexial

Examen ginecolgico
con espculo
bimanual













SI








NO



SI















FLUXOGRAMA N 6

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ETS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo del Bubn Inguinal






Bubn
Inguinal










Ir al
fluxoframa
de Ulcera
Genital
SI Tiene
Ulcera
Genital?







NO



Dar tratamiento para
Linfogranuloma
Venreo.
Tomar prueba de
RPR.
Educar.
Consejera ETS y
VIH.
Promover y proveer
condones.
Manejo de parejas.
Regresar en 7 das