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Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1068-1074

Editorial

Comentarios a la gua ESC 2015 sobre el diagnstico y tratamiento


de las enfermedades del pericardio. Un informe del Grupo de Trabajo
del Comit de Guas de la Sociedad Espaola de Cardiologa
Comments on the 2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases.
A Report by the Spanish Society of Cardiology Guidelines Committee Working Group
Grupo de Trabajo de la SEC para la gua ESC 2015 sobre el diagnstico y tratamiento de las enfermedades
del pericardio, revisores expertos para la gua ESC 2015 sobre el diagnstico y tratamiento
de las enfermedades del pericardio y Comit de Guas de la SEC

Historia del artculo:


On-line el 27 de noviembre de 2015

INTRODUCCIN COMENTARIOS GENERALES Y ANLISIS DE LA METODOLOGA

En lnea con la poltica sobre Guas de Prctica Clnica marcada por La diferencia fundamental con la gua de 2004 es que en la actual
el Comit Ejecutivo de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC)1, se dichas recomendaciones se expresan mediante el sistema de clases de
presenta este artculo que tiene como objetivo discutir los aspectos recomendacin (I, IIa, IIb y III) y niveles de evidencia (A, B y C). Ade-
ms importantes y novedosos de la gua sobre las enfermedades del ms, en la gua de 2015 las recomendaciones se muestran en tablas,
pericardio de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) 20152. Esta con sus correspondientes clases y niveles de evidencia, mientras en
gua actualiza las recomendaciones de la publicada en 20043 y recoge las de 2004 las tablas eran muy escasas y las evidencias se presenta-
las nuevas evidencias sobre enfermedad pericrdica aparecidas desde ban en el texto. En esta gua se realiza un total de 135 recomendacio-
entonces. nes. Como se observa en la tabla 1, la proporcin de recomendaciones
con nivel de evidencia C (por consenso de expertos) es muy elevada,
MTODOS

El Comit de Guas de Prctica Clnica de la SEC form un grupo de Tabla 1


Recomendaciones de la gua de la Sociedad Europea de Cardiologa 2015
trabajo con el objetivo de revisar las evidencias y recomendaciones
sobre enfermedades del pericardio2 (total, 135)
aportadas por la gua europea sobre enfermedad pericrdica antes
citada2. Se solicit a todos los expertos que realizaran un anlisis de la Clases de recomendacin y nivel de evidencia
gua basndose en un cuestionario que inclua los siguientes puntos:
Clase Nivel de evidencia Nmero de recomendaciones
a) anlisis de la metodologa; b) aportaciones novedosas o ms tras-
cendentales para la prctica clnica; c) anlisis de los aspectos ms I A 5
positivos y ms cuestionables de esas aportaciones; d) puntos que se B 15
echan en falta, y e) conclusiones e implicaciones para la prctica cl-
C 51
nica. Con los comentarios de estos expertos, se elabor un documento
Total 71
de consenso que fue aprobado por todos los integrantes del grupo de
trabajo. Este documento fue remitido para revisin a otro grupo de IIa A 1
expertos, propuestos por la Seccin de Cardiologa Clnica y el Comit B 11
de Guas de la SEC, cuyos comentarios se integraron en el documento
C 27
final.
Total 39

IIb A 0

B 3

C 11
VASE CONTENIDO RELACIONADO:
Total 14
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.10.011, Rev Esp Cardiol. 2015;68:1126.
III A 0

En el anexo se relacionan los nombres de todos los autores del artculo.
B 0

*Autor para correspondencia: Servicio de Cardiologa, Hospital Parc Taul, 08208 C 11


Sabadell, Barcelona, Espaa.
Total 11
Correo electrnico: jguindos@hotmail.com (J. Guindo).

0300-8932/$ - see front matter 2015 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.11.002
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99 de las 135 recomendaciones (el 73% del total). Solo hay 6 recomen- pacientes sin recurrencias haban recibido esteroides previamente a
daciones con nivel de evidencia A y 29 con nivel de evidencia B. La la alearorizacin y el 16% siguieron tomndolos durante el segui-
mayora son de nivel C, lo que no las invalida pero s deja un impor- miento). En nuestro pas, el ndice de recurrencias en pacientes con
tante margen a la evaluacin crtica y el juicio de cada mdico. Ms de pericarditis aguda idioptica (el 90% de las pericarditis agudas en
la mitad de las recomendaciones son de clase I (51%) y un 8%, de clase series generales) no llega al 10%6. En pacientes ingresados en hospita-
IIa. Todo ello indica el bajo grado de evidencia disponible en el manejo les terciarios, tras aplicar un exhaustivo protocolo diagnstico, la pro-
de las enfermedades pericrdicas y debe ser un estmulo para ms porcin de enfermedades asociadas es mayor (hasta el 22% de formas
estudios sobre esta patologa. secundarias) y las recurrencias son ms frecuentes7,8.
La gua se organiza en varios epgrafes (epidemiologa, etiologa,
sndromes pericrdicos, aproximacin diagnstica y tcnicas de ima- Sndromes pericrdicos
gen, pericarditis especficas, aspectos especficos por edad y sexo,
ciruga y tcnicas intervencionistas, y perspectivas), cuyos aspectos Los sndromes pericrdicos se clasifican en siete grupos: pericardi-
ms novedosos, relevantes y discutibles se revisan a continuacin. tis aguda, pericarditis incesante y crnica, pericarditis recurrente,
miopericarditis, derrame pericrdico, taponamiento cardiaco y peri-
ASPECTOS RELEVANTES Y NOVEDOSOS carditis constrictiva. Con respecto a la gua de 2004, se han eliminado
los defectos congnitos del pericardio.
Los aspectos ms importantes y novedosos identificados se deta-
llan en la tabla 2. Pericarditis aguda

VALORACION CRTICA DE LOS ASPECTOS RELEVANTES La gua actual es ms clara a la hora de definir los criterios para
Y NOVEDOSOS establecer el diagnstico de pericarditis aguda, y es necesaria la pre-
sencia de dos de los siguientes cuatro criterios: dolor torcico, roce
Epidemiologa, etiologa y clasificacin de las enfermedades pericrdico, cambios dinmicos en el electrocardiograma (ECG),
del pericardio derrame pericrdico. Para todos los pacientes con sospecha de peri-
carditis aguda, se recomienda la realizacin de cuatro pruebas com-
La gua de 2015 incluye un nuevo apartado sobre la epidemiologa plementarias: ECG, ecocardiograma transtorcico (ETT), radiografa
de las enfermedades del pericardio. Se destaca que la pericarditis de trax y determinacin de marcadores de inflamacin (es decir,
aguda representa el 0,1% de los ingresos, afecta fundamentalmente a protena C reactiva [PCR]) y dao miocrdico (creatincinasa, tropo-
adultos jvenes (16-65 aos), tiene una mortalidad hospitalaria del nina). Curiosamente, los cuatro estudios que hay que realizar a todos
1,1% (asociada a enfermedades infecciosas graves) y el riesgo de recu- los pacientes con sospecha de pericarditis tienen iguales clase de
rrencia es, aproximadamente, del 30% a los 18 meses. Esta ltima afir- indicacin y nivel de evidencia (I-C), a pesar de que solo el ECG y la
macin se fundamenta en dos trabajos del grupo de Imazio4,5 y, sin ecocardiografa son tiles para establecer el diagnstico de pericardi-
duda, merece un comentario. Pensar que casi un tercio de los pacien- tis aguda. Con respecto a la gua de 2004, se ha reducido su nivel de
tes con pericarditis aguda sufren una recurrencia parece exagerado y evidencia de I-B a I-C.
est muy lejos de la realidad que vivimos en nuestra prctica diaria. El La gua no especifica el momento de realizar las cuatro pruebas
altsimo ndice de recurrencias observado en estos trabajos puede (aunque se sobrentiende que deben realizarse al ingreso) ni si es
explicarse por dos motivos: sesgo poblacional (el 15% de los pacientes necesario repetir alguna ni a que intervalos. Ello plantea diversas pre-
del estudio COPE4 tenan una pericarditis asociada a enfermedad guntas que la gua no resuelve: basta con realizar un ECG al ingreso,
autoinmunitaria), y a un alto y difcilmente justificable uso de corti- o hay que repetirlo para ver la evolucin de los cambios? En caso de
coides (el 33% de los pacientes con recurrencias y el 10,9% de los necesitar ECG seriados, en qu momento?, con qu periodicidad?

Tabla 2
Aspectos ms importantes y novedosos

1. Nuevo epgrafe sobre la epidemiologa de las enfermedades del pericardio

2. Reduccin del nivel de evidencia de los criterios diagnsticos de pericarditis aguda (de I-A a I-B)

3. Criterios clnicos de mal pronstico (mayores y menores) en el algoritmo de manejo inicial

4. Colchicina como tratamiento inicial para la pericarditis aguda (I-A) y a dosis ms baja que en la gua de 2004

5. Diferenciacin entre pericarditis recurrente y las formas incesantes y crnicas, con un apartado especfico para las formas recurrentes

6. Colchicina como tratamiento inicial para la pericarditis recurrente (I-A)

7. Inmunoglobulina intravenosa, anakinra o azatioprina como tercera lnea para el tratamiento de la pericarditis recurrente

8. Consideracin individualizada de la miopericarditis

9. Claridad y simplicidad en el epgrafe de manejo del derrame pericrdico

10. Nueva escala de puntuacin para guiar el momento de la pericardiocentesis en el taponamiento cardiaco

11. Consideracin de las tres formas clnicas de constriccin pericrdica: transitoria, efusivo-constrictiva y crnica

12. Apartado especfico sobre tcnicas diagnsticas, en el que se hace una propuesta para enfocar de manera comprensible y razonable la metodologa diagnstica
en la enfermedad pericrdica

13. Recomendaciones claras y razonables para el estudio etiolgico de los pacientes con pericarditis y derrame pericrdico

14. Las serologas de virus no son tiles para el diagnstico de pericarditis viral

15. Nuevos criterios, distintos de los de las dems pericarditis, para la afeccin pericrdica en los sndromes tras dao cardiaco

16. Nuevos apartados especficos para subgrupos de edad y sexo (nios, ancianos, embarazo)

17. Se detallan 17 interesantes aspectos no bien conocidos que se debera investigar en el futuro (Perspectivas y necesidades sin resolver)
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1070 J. Guindo, et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1068-1074

Se debe realizar la ETT y la radiografa inmediatamente o dentro de los mltiples efectos secundarios de los corticoides y el alto riesgo de
las primeras 24 h? El anlisis de los marcadores hay que hacerlo al recurrencias o cronificacin de la pericarditis, un proceso bsica-
ingreso y posteriormente seriarlos? Con qu periodicidad? Hasta mente benigno si se trata adecuadamente.
cundo? En el apartado de manejo clnico y tratamiento, se explica
que se reiniciar la actividad una vez desaparecidos los sntomas y Pericarditis incesante y crnica
normalizadas las pruebas complementarias, lo que indica que, en
caso de estar alteradas en el estudio inicial, debern hacerse una o Se considera incesante la pericarditis con sntomas que persisten
ms veces (no se especifica). Mucho ms controvertido es el hecho de ms de 4-6 semanas y crnica, la que dura ms de 3 meses (sobre
que la gua afirme que las dosis del tratamiento antiinflamatorio ini- todo suelen ser casos con derrames pericrdicos persistentes).
cial deben mantenerse hasta la resolucin de los sntomas y la norma-
lizacin de la PCR. Dicho de otro modo, hay que realizar, como Pericarditis recurrente
mnimo, una determinacin ms de PCR al cabo de 1 semana de trata-
miento para documentar su normalizacin antes de reducir la dosis En la gua de 2004 se consideraba la pericarditis recurrente y la
de cido acetilsaliclico (AAS). Y en caso de que la PCR persista elevada incesante en un mismo apartado, mientras que en la actual la pericar-
(hecho no infrecuente teniendo en cuenta su poca especificidad), se ditis incesante se trata aparte y la recurrente se ha expandido nota-
debe mantener las dosis antiinflamatorias ad aeternum e ir repitiendo blemente. El diagnstico de las recurrencias debe hacerse siguiendo
determinaciones de PCR semanales a pesar de que el paciente se los mismos criterios que se usaban para la pericarditis aguda, con un
encuentre asintomtico? En nuestra opinin, es muy dudosa la nece- intervalo libre de sntomas mnimo de 4-6 semanas despus del epi-
sidad de utilizar la PCR para el diagnstico de pericarditis aguda y sodio inicial (en caso contrario se la considera incesante). Se indica
mucho ms para guiar el tratamiento. que la PCR, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magn-
En cuanto al manejo clnico, la gua actual propone, como nove- tica (RM) pueden ayudar al diagnstico en casos dudosos. Destaca
dad, unos criterios de mal pronstico mayores y menores. Los facto- que las principales causas de tratamiento inadecuado de la fase
res de riesgo mayores incluyen fiebre alta (> 38 C), curso subagudo, aguda que condenan al paciente a sufrir una pericarditis incesante,
evidencia de derrame pericrdico importante (> 20 mm), tapona- crnica o recurrente son reiniciar la actividad fsica demasiado pre-
miento cardiaco y ausencia de respuesta al tratamiento con frmacos maturamente, no haber agregado colchicina al tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) los primeros 7 das. Consi- AAS/AINE y, sobre todo, el uso de corticoides que con frecuencia se
dera factores de riesgo menores la miopericarditis, la inmunodepre- indican injustificadamente.
sin, los traumatismos y el tratamiento con anticoagulantes orales. La Los puntos clave del tratamiento de la pericarditis recurrente estn
mayora de estos criterios estn definidos de manera poco precisa. bien recogidos en la gua, y sus principales novedades son: a) ms
Por otra parte, a la hora de decidir el ingreso hospitalario del paciente, evidencia a favor del uso de colchicina como tratamiento de primera
todos los criterios tienen el mismo papel: cualquier paciente que pre- lnea; b) recomendacin de guiar la respuesta al tratamiento mediante
sente un criterio mayor o un solo criterio menor es tributario de determinaciones de la PCR (que consideramos poco justificada);
ingreso hospitalario. Pero los diferentes criterios de mal pronstico c) cambios en el tratamiento inmunosupresor, y d) se resta importan-
pueden tener connotaciones muy distintas. Dos ejemplos: aunque se cia a la administracin intrapericrdica de corticoides. Dos trabajos
considera a ambos criterios mayores de mal pronstico, no debe tener multicntricos aleatorizados9,10 han demostrado de manera inequ-
la misma trascendencia una temperatura de 38,1 C que un tapona- voca la utilidad de la colchicina (combinada con AAS/AINE) en el tra-
miento cardiaco; por otra parte, cuesta aceptar que se deba conside- tamiento de la pericarditis recurrente confirmando los resultados de
rar criterio de riesgo mayor una fiebre de 38,1 C y criterio menor una los trabajos pioneros realizados en Espaa hace ya casi 30 aos11,12.
miopericarditis con marcado aumento de troponina. Los corticoides solo deberan usarse como terapia de segunda
Sin lugar a dudas, el aspecto ms novedoso es el el tratamiento far- lnea (contraindicacin o insuficiente respuesta al tratamiento con
macolgico, gracias a la publicacin de cuatro estudios multicntricos AAS/AINE + colchicina), a dosis bajas y siempre que se haya descar-
aleatorizados que estudiaron la utilidad de la colchicina para pacientes tado una causa infecciosa (figura A). La reduccin de corticoides debe
con pericarditis aguda4,5 y recurrente9,10. Gracias a estos estudios, las hacerse de forma especialmente lenta. Los inmunosupresores repre-
recomendaciones para el uso de colchicina como tratamiento inicial sentan la tercera lnea de tratamientos. Ya no se recomienda la ciclos-
tienen el mximo nivel de recomendacin y evidencia (I-A). Para la porina, persiste la recomendacin de usar azatioprina y aparecen
pericarditis aguda, se recomienda colchicina como tratamiento de pri- como nuevas alternativas la inmunoglobulina intravenosa y anakinra,
mera lnea como adyuvante al AAS/AINE (figura A). Un hecho destaca- y se rebaja las expectativas de la administracin intrapericrdica de
ble es que se recomienda usar colchicina a dosis inferiores que en la corticoides no absorbibles, por falta de la experiencia suficiente.
gua de 2004 para mejorar su tolerabilidad y facilitar el cumplimiento.
La dosis inicial recomendada vara en funcin del peso del paciente: Miopericarditis
0,5 mg una sola vez (< 70 kg) o 0,5 mg dos veces al da (> 70 kg), la dura-
cin del tratamiento ha de ser de 3 meses y no es necesaria la reduccin El de miopericarditis es un apartado absolutamente novedoso,
progresiva de la dosis antes de suprimirlo definitivamente. En el caso aunque las indicaciones tienen nivel de evidencia C. El diagnstico de
de deportistas, se recomienda restriccin del ejercicio fsico hasta que miopericarditis se establece en pacientes con claros criterios de peri-
hayan pasado por lo menos 3 meses desde la resolucin de los snto- carditis aguda que presentan elevacin de biomarcadores de dao
mas y la normalizacin de PCR, ECG y ecocardiograma (IIa-C). miocrdico (troponina I o T, fraccin MB de la creatincinasa), en
Un punto controvertido de esta gua es que recomienda la deter- ausencia de alteraciones segmentaria o difusa de la funcin ven-
minacin de PCR para guiar la respuesta al tratamiento antiinflamato- tricular izquierda de nueva aparicin. No se recomienda la realizacin
rio y no baste con los criterios clnicos habituales. Otro punto impor- de biopsia endomiocrdica, debido a su pronstico benigno. Por el
tante que matizar en esta gua es que, si bien se considera que no se contrario, un aspecto que puede llegar a ser muy controvertido es que
debe emplear corticoides como tratamiento de primera lnea (III-C), la gua recomienda la realizacin de una coronariografa a los pacien-
se pone poco nfasis en desaconsejar su empleo a excepcin de casos tes con miopericarditis segn la presentacin clnica y evaluacin de
muy concretos. De hecho, la gua considera una recomendacin de los factores de riesgo, para descartar un sndrome coronario agudo
clase IIa-C usar corticoides a dosis bajas en casos de contraindicacin (I-C), con el riesgo que supone someter a una prueba invasiva, costosa
o fracaso del tratamiento con AAS/AINE y colchicina. Creemos que y con potenciales complicaciones a personas con un proceso habitual-
habra sido mucho ms apropiado poner especial nfasis en destacar mente benigno. Es importante enfatizar que, en pacientes que acuden
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a urgencias con dolor torcico agudo y elevacin persistente del seg- nes, la fisiopatologa y el manejo de estos estaban descritos de modo
mento ST, se debe descartar un sndrome coronario agudo antes de poco preciso. En cambio, la nueva gua trata de manera ms superfi-
catalogarlo de miopericarditis, y en caso de duda, es necesario rea- cial los aspectos quirrgicos.
lizar la coronariografa, pero de emergencia y sin esperar a la eleva- Se deja claro que puede ocurrir tras cualquier enfermedad pericr-
cin de los marcadores de dao miocrdico. dica, pero raramente tras las pericarditis recurrentes. El cateterismo
Por ltimo, en cuanto al tratamiento antiinflamatorio, el grado de cardiaco se propone para el diagnstico cuando hay dudas por la cl-
recomendacin se reduce a IIa-C. Puede usarse el tratamiento antiin- nica y otras tcnicas de imagen no invasivas. La ciruga es fundamen-
flamatorio con AAS o AINE, pero a dosis menores que en la pericardi- tal en su manejo, pero la gua considera muy importante el trata-
tis, ya que estudios animales con miocarditis han demostrado falta de miento mdico en tres aspectos: a) tratamiento especfico etiolgico;
eficacia de los AINE y un aumento de la mortalidad. b) tratamiento antiinflamatorio en la pericarditis constrictiva transi-
toria, sobre todo si adems los marcadores inflamatorios siguen ele-
Pericarditis con derrame vados o se sigue viendo inflamacin en la RM o la TC, y c) tratamiento
de los sntomas de insuficiencia cardiaca derecha que pueden ayudar
Como novedades, se separan el taponamiento y el derrame pericr- a retrasar la ciruga o ser la nica terapia si la quirrgica es de riesgo
dico en dos epgrafes independientes, y el tamao ecocardiogrfico del elevado. La gua insiste en las indicaciones y las limitaciones de la
derrame se clasifica en tres tipos (leve, < 10 mm; moderado, 10-20 mm, pericardiectoma. Se recomienda en las formas muy sintomticas
y extenso, > 20 mm) en vez de en cuatro. Algo destacable son las reco- (clase funcional de la New York Heart Association [NYHA] III-IV) y se
mendaciones y los algoritmos que aporta sobre el manejo y el trata- debe considerar con cautela para los pacientes poco sintomticos o en
miento del derrame pericrdico (figura B). De las dos principales publi- fase avanzada (caquexia, fibrilacin auricular, bajo gasto, hipoalbumi-
caciones en que se apoya13,14, una es de nuestro entorno14. En los casos nemia, disfuncin heptica), los que presentan disfuncin miocrdica
sintomticos sin evidencia de inflamacin o en los que el test con anti- o insuficiencia renal significativa y aquellos en que es secundaria a
inflamatorios haya fracasado, la gua considera la pericardiocentesis, radioterapia. El grado de calcificacin, sin embargo, no tiene impacto
acompaada de drenaje prolongado con catter, por asociarse a una en la superviviencia. Se recomienda cuantificar la puntuacin de
menor tasa de recidivas. El pronstico se relaciona con la etiologa. Los Child-Pugh, pues si es > 7 (B o C) se asocia a alta mortalidad.
derrames moderados/extensos se asocian ms frecuentemente a cau-
sas bacterianas o neoplsicas. Los idiopticos tienen buen pronstico si Diagnstico y tcnicas de imagen. Imagen multimodal
el derrame es ligero o moderado, aunque se cita una serie reciente de
ms de 9.000 pacientes que no confirma la benignidad de los derrames Se incorpora un apartado especfico sobre las principales aporta-
ligeros asintomticos15. Los pacientes con derrame pericrdico extenso ciones de las distintas tcnicas de imagen y se hace una propuesta
crnico tienen alto riesgo de taponamiento cardiaco, al igual que los para enfocar de manera comprensible y razonable la metodologa
subagudos que no responden a tratamiento antiinflamatorio. La nueva diagnstica de estos pacientes. Se facilitan dos tablas que intentan
gua precisa bien el seguimiento. Los derrames idiopticos leves tienen resumir y comparar los hallazgos, las ventajas y las limitaciones del
buen pronstico y no precisan seguimiento; los derrames moderados o ecocardiograma, la TC y la RM. No se concreta cundo indicar TC o
extensos pueden progresar y producir un taponamiento en un tercio de RM, y se comenta que ambas son una exploracin de segunda lnea
los casos, y por ello para casos asintomticos se recomienda segui- que realizar cuando se requiera ms informacin. Se debe tener en
miento ecocardiogrfico cada 6 meses en los moderados y cada cuenta que, en nuestro medio, algunos centros pueden tener an cier-
3-6 meses en los extensos (figura B). tas limitaciones para acceder a alguna de estas tcnicas, en especial la
RM, si bien su uso es cada vez ms universal.
Taponamiento cardiaco El ecocardiograma es la exploracin de primera lnea y se debe
indicar en todos los casos de sospecha de enfermedad pericrdica
Una mayor claridad es la principal aportacin de esta gua, que (recomendacin I-C). En casos seleccionados, sin ningn otro criterio
resume de manera clara las causas de taponamiento comunes (peri- de gravedad y sin cardiomegalia en la radiografa de trax, en centros
carditis, tuberculosis, complicaciones iatrognicas, traumatismos y sin disponibilidad de la ecografa, probablemente se podra conside-
neoplasias) y poco comunes y tambin las herramientas diagnsti- rar no realizarla. Asimismo, en algunos casos, como pacientes con
cas. La RM y la TC son innecesarias salvo que no est disponible la sospecha de derrame pericrdico, el uso de un ecgrafo de bolsillo
ecocardiografa. Las recomendaciones son solo dos y con evidencia C: puede ser suficiente para descartar enfermedad significativa. El uso
a) ante la sospecha de taponamiento, se debe hacer un ecocardio- de esta nueva tecnologa no queda definido en esta gua.
grama para evaluar el tamao, la localizacin y el impacto hemodin- Una novedad importante es la incorporacin de recomendaciones
mico, y b) se recomienda pericardiocentesis o drenaje quirrgico para claras y razonables para el estudio etiolgico de los pacientes con
tratar el taponamiento. La pericardiocentesis guiada por eco o fluo- pericarditis y derrame pericrdico, que se asemejan a las realizadas
roscopia es la tcnica de eleccin habitual para el drenaje. El abordaje hace aos por grupos espaoles7,8. El estudio etiolgico propuesto
quirrgico se reserva para cuatro situaciones: diseccin artica tipo A, tiene en cuenta tanto la relevancia clnica del diagnstico etiolgico
rotura de pared libre tras infarto de miocardio, traumatismo torcico (causas con tratamiento especfico, sobre todo la pericarditis tubercu-
grave y reciente y hemopericardio iatrognico cuando el sangrado no losa, la asociada a enfermedad sistmica y la neoplsica) como el per-
se pueda controlar por acceso percutneo. La principal novedad es un fil epidemiolgico de la regin. En este aspecto, en Europa se dispone
sistema de puntuacin que ha propuesto el Grupo de Trabajo de la de datos epidemiolgicos fiables de estudios de grupos espaoles7,8,
ESC para Enfermedades del Miocardio y del Pericardio, para guiar el italianos y franceses, con lo que estas recomendaciones son clara-
momento de la intervencin, que debe ser validado (recomendacin mente vlidas en Espaa. Si bien es cierto que la presencia de algn
IIb-C). Valora aspectos etiolgicos, clnicos y datos obtenidos de las factor de riesgo se ha asociado a un mayor porcentaje de etiologas
tcnicas de imagen, y si es 6, se recomienda no posponer la pericar- especficas en estudios epidemiolgicos, creemos que probablemente
diocentesis (figura B). no todos tengan el mismo peso, y el mero hecho de tener uno de estos
factores por si solo no siempre justifica la prctica de exploraciones
Pericarditis constrictiva agresivas. Por ejemplo, un paciente con clnica tpica de pericarditis
aguda que se presenta con derrame pericrdico extenso pero res-
El principal aspecto novedoso es la consideracin de que existen ponde rpidamente a tratamiento antiinflamatorio suele correspon-
tres tipos de sndromes constrictivos. En la anterior gua, las definicio- der a una etiologa benigna, y en muchas ocasiones se puede evitar
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1072 J. Guindo, et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1068-1074

A Diagnstico de pericarditis aguda


(2 de 4 criterios clnicos: dolor torcico pericrdico, roce pericrdico, cambios en ECG;
derrame pericrdico)

Primera lnea AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica

Segunda lnea Dosis bajas de corticoides


(en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa infecciosa)

Pericarditis recurrente
(despus de un intervalo libre de sntomas
de 4-6 semanas)

Primera lnea AAS o AINE + colchicina + restriccin de la actividad fsica

Segunda lnea Dosis bajas de corticoides


(en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa infecciosa)

Tercera lnea Inmunoglobulina intravenosa o anakinra o azatioprina*

Cuarta lnea Pericardiectoma

B
Taponamiento cardiaco
o sospecha de etiologa
bacteriana o neoplsica?

S No

Pericardiocentesis Marcadores inflamatorios


y bsqueda etiolgica elevados?

S No

Tratamiento antiinflamatorio Enfermedad asociada


emprico (tratar como conocida?
una pericarditis) No
Seguimiento
S No

Derrame pericrdico
probablemente relacionado. Derrame pericrdico
Tratar la enfermedad grande (> 20 mm)?

Considere pericardiocentesis
y drenaje si es crnico
S (> 3 meses)

Figura. Algoritmo teraputico para la pericarditis aguda y recurrente (A) y del derrame pericrdico (B) segn la figura 2 de la gua 2015 sobre enfermedades del pericardio2.
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

una pericadiocentesis. Una limitacin que creemos presenta este con las recomendaciones sobre el diagnstico y el tratamiento, con su
apartado de la gua es precisamente que no especifica claramente nivel de evidencia (11 tablas nuevas).
cuando sospechar una etiologa especfica e indicar exploraciones Para el diagnstico de la pericarditis viral, son necesarias pruebas
agresivas, as como su secuencia. histolgicas, citolgicas, inmunohistoqumicas y moleculares en
lquido pericrdico o biopsia de pericardio o epicardio. Por el contra-
Etiologas especficas rio, la serologa viral no es de utilidad en el diagnstico (con la excep-
cin de los virus de la inmunodeficiencia humana y la hepatitis C)
Se abordan siete etiologas especficas: viral, bacteriana, insufi- (clase III). Los tratamientos especficos que aparecan en la gua ante-
ciencia renal, enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias, sn- rior han desaparecido, dado que estn todava en investigacin. Se
dromes tras dao cardiaco, tras traumatismos y neoplasias, adems desaconsejan los corticoides (III-C). Para la pericarditis tuberculosa,
de una miscelnea. Dentro de cada subapartado hay tablas resumen se ha reducido la duracin del tratamiento a 6 meses. Para la
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bacteriana ya no se recomienda el tratamiento con antibiticos intra- copia, pero sin aportar novedades respecto a la gua anterior. No se
pericrdicos. El trmino pericarditis autorreactiva, con que la anterior mencionan las contraindicaciones relativas para la pericardiocentesis
gua denominaba la afeccin pericrdica por enfermedades inflama- que s mencionaba la gua previa. Hay unos breves apartados para el
torias y autoinmunitarias, ha desaparecido. El apartado de los sndro- tratamiento intrapericrdico y el acceso pericrdico para la electrofi-
mes tras dao cardiaco es uno de los que ms se ha modificado. siologa sin novedades ni datos que destacar. La actual gua reserva un
Agrupa varias formas de inflamacin pericrdica, como la pericarditis apartado especfico para la ventana pericrdica y la pericardiectoma,
posinfarto, tras pericardiotoma y postraumtica, cuya patogenia se que la gua anterior mencionaba en sus distintos apartados, con una
presume autoinmunitaria tras un dao miocrdico inicial. En esta descripcin de la tcnica quirrgica.
nueva gua es de inters la propuesta de nuevos criterios diagnsticos
para este sndrome, diferentes de los criterios diagnsticos de la peri- Perspectivas y necesidades sin resolver
carditis16. Respecto a la prevencin, se dispone de una revisin siste-
mtica en la que se demuestra que nicamente la colchicina se asocia Se describen de manera muy estimulante diversos aspectos de la
a una reduccin del riesgo en los sndromes tras pericardiotoma, enfermedad pericrdica no resueltos. As, se puntualizan 17 cuestio-
aunque, debido a aumento del riesgo de efectos adversos gastrointes- nes que se debera investigar en el futuro. Entre las ms relevantes, se
tinales, no se recomienda como tratamiento perioperatorio en hallan las siguientes: a) mejor conocimiento sobre la fisiopatologa y
ausencia de signos de inflamacin sistmica. los factores de riesgo de pericarditis recurrente y constrictiva; b) se
debe seguir recomendando la restriccin del ejercicio fsico a los
Cuestiones de edad y sexo en las enfermedades del pericardio pacientes con pericarditis aguda y recurrente?; c) la fibrinolisis
intrapericrdica es realmente til y segura en la pericarditis exuda-
Se dedica un apartado especfico a la etapa peditrica, donde se tiva?, y d) realmente, qu es pericarditis y qu miocarditis?
destaca que hasta un 5% de los nios que acuden al servicio de urgen-
cias con dolor torcico sufren pericarditis. Las caractersticas clnicas ASPECTOS DISCUTIBLES O QUE SE ECHAN EN FALTA
y pronsticas, as como las recurrencias y los criterios diagnsticos,
son similares a las de los adultos. En un anexo web se seala el rgi- Se han ido reseando en cada uno de los apartados especficos
men de tratamiento para la edad peditrica, en el que destaca la anteriormente tratados y se resumen en la tabla 3.
reduccin de recurrencias a la mitad con colchicina (recomendacin
IIa-C), as como la necesidad de evitar el uso de corticoides con ms CONCLUSIONES
nfasis que en los adultos. Tambin se recoge la opcin teraputica de
anakinra (antagonista del receptor de interleucina 1), especialmente La nueva gua de 2015 sobre enfermedades pericrdicas ha
para nios corticodependientes (recomendacin clase IIb-C). Se venido a cubrir una necesidad importante, ya que haca 11 aos de la
asigna al AAS y los corticoides recomendaciones de clase III-C. publicacin de la anterior. Aunque limitada por el gran nmero de
Respecto a embarazo, lactancia y mujeres en edad reproductiva, recomendaciones de nivel C (opiniones y consenso de expertos)
no hay aspectos novedosos. S cabe destacar el esquema de trata- debido a la escasez de estudios aleatorizados sobre esta patologa,
miento en el anexo web. Se sigue recomendando como frmaco de aporta mayor claridad a la aproximacin diagnstica y teraputica a
primera eleccin AAS a dosis altas (500-750 mg/8 h) durante las pri- los distintos tipos de sndromes pericrdicos y el uso de las tcnicas
meras 20 semanas de gestacin, y se puede considerar los AINE diagnsticas disponibles. Las mayores y nuevas evidencias se cen-
durante el primer y el segundo trimestre. Tras la semana 20 pueden tran en la utilidad de la colchicina como tratamiento de primera
causar constriccin del ductus arteriosus y afeccin renal. En cualquier lnea para las pericarditis agudas y recurrentes. Los algoritmos diag-
caso hay que suspenderlos en la semana 32. nsticos, pronsticos y teraputicos, aunque basados en opiniones
Sobre los ancianos, nicamente se hace una breve referencia a de expertos, ayudan al manejo de los distintos sndromes, con las
este grupo de edad mencionando la importancia de valorar la comor- limitaciones y dudas sealadas en cada apartado. En conjunto, la
bilidad, as como la escasa adherencia al tratamiento. No se reco- gua proporciona una inestimable ayuda para el manejo de la enfer-
mienda el uso de indometacina, y la colchicina se debe reducir a medad pericrdica. Las limitaciones y los aspectos controvertidos
la mitad de la dosis y evaluando la funcin renal y las interacciones expuestos en la tabla 3 no le quitan valor, sino que, al contrario,
con otros frmacos. deben servir de estmulo para investigar ms sobre esta enfermedad
en el futuro prximo.
Tcnicas intervencionistas y ciruga
CONFLICTO DE INTERESES
Hay un apartado especial para la descripcin de la pericardiocen-
tesis guiada por fluoroscopia o ecocardiografa y para la pericardios- Ninguno.

Tabla 3
Aspectos discutibles o que se echan en falta

1. Excesiva incidencia de pericarditis recurrente en el epgrafe de epidemiologa

2. Necesidad de determinar la protena C reactiva en el momento del diagnstico inicial y su utilidad como gua para la duracin del tratamiento antiinflamatorio

3. Imprecisa consideracin del valor pronstico de los distintos factores de riesgo mayores y menores en la pericarditis aguda

4. Escaso nfasis en la recomendacin de evitar el uso de corticoides en la pericarditis aguda y recurrente debido a sus efectos secundarios y el aumento de incidencia
de cronificacin y recurrencias

5. Recomendacin poco precisa de realizar coronariografa en las miopericarditis

6. No se especifica claramente cuando sospechar una etiologa especfica e indicar algunas exploraciones agresivas

7. Si bien se presenta una tabla con las posibles exploraciones para realizar en caso de una sospecha clnica concreta, no se especifica en qu secuencia realizarlas.

8. Escasas informacin y relevancia de la ciruga y las tcnicas intervencionistas


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ANEXO. AUTORES 3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, et al. Task Force
on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society
of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases
Grupo de trabajo de la SEC para la gua ESC 2015 sobre el diag- executive summary. Eur Heart J. 2004;25:587-610.
nstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio: Josep 4. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, et al. Colchicine
in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine
Guindo (coordinador), Manuel Anguita (coordinador), Joaqun Alonso,
for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112:2012-6.
Joaqun Aznar, Jaume Francisco Pascual, Mara Dolores Martnez Ruiz, 5. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al; ICAP
Beatriz Ordez, Juan Quiles y Gabriel Vzquez. Investigators. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med.
2013;369:1522-8.
6. Admetlla M, Cequier A, Amer R, Javaloyas M, Sabate X, Gausi C. [Acute idiopathic
Revisores expertos para la gua ESC 2015 sobre el diagnstico y pericarditis: clinical features, development and complications: prospective study
tratamiento de las enfermedades del pericardio: Gonzalo Barn of 101 cases]. Med Clin (Barc). 1985;85:563-7.
Esquivias, Vivencio Barrios Alonso, Juan Cosn Sales, Covadonga Fer- 7. Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Soler-Soler J. Primary acute pericardial
disease: a prospective series of 231 consecutive patients. Am J Cardiol.
nndez-Golfn Lobn, Jos Mara Gmez Martnez, Xavier Garca-Moll 1985;56:623-30.
Marimn, Luis Jimnez Borreguero, Eva Laraudagoitia Gorostiza, 8. Zayas R, Anguita M, Torres F, Gimnez D, Bergillos F, Ruiz M, et al. Incidence of
Federico Lombera Romero, Ana Peset Cubero, Toms Ripoll Vera y specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary
acute pericarditis. Am J Cardiol. 1995;75:378-82.
Jos Angel Rodrguez Fernndez. 9. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, et al. Colchicine as
first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the CORE (COlchicine for
Comit de Guas de la SEC: Manuel Anguita (presidente), ngel REcurrent pericarditis) trial. Arch Intern Med. 2005;165:1987-91.
10. Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, et al. Efficacy and safety
Cequier, Fernando Alfonso, Lina Badimn, Jos A. Barrabs, Ignacio
of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a
Fernndez Lozano, Jos Juan Gmez de Diego, Luis Rodrguez Padial, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet.
Jos Alberto San Romn, Pedro-Luis Snchez, Juan Sanchis y 2014;383:2232-7.
11. Rodriguez de la Serna A, Guindo J, Marti V, Bayes de Luna A. Colchicine for
Alessandro Sionis.
recurrent pericarditis. Lancet. 1987;2:1517.
12. Guindo J, Rodriguez de la Serna A, Ramio J, De Miguel Diaz MA, Subirana MT, Perez
BIBLIOGRAFA Ayuso MJ, et al. Recurrent pericarditis: relief with colchicine. Circulation.
1990;82:1117-20.
1. Anguita M, Fernndez-Ortiz A, Worner F, Alonso A, Cequier A, Comn J, et al. La 13. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013;34:1186-97.
Sociedad Espaola de Cardiologa y las guas de prctica clnica de la SEC: hacia 14. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Clinical clues to
una nueva orientacin. Rev Esp Cardiol. 2011;64:795-6. the causes of large pericardial effusions. Am J Med. 2000;109:95-101.
2. Adler Y, Charron Y, Imazio M, Badano L, Barn-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 15. Mitiku TY, Heidenreich PA. A small pericardial effusion is a marker of increased
ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. The mortality. Am Heart J. 2011;161:152-7.
Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the 16. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Spodick DH, Adler Y. Postpericardiotomy
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ syndrome: a proposal for diagnostic criteria. J Cardiovasc Med (Hagerstown).
ehv318 2013;14:351-3.

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