Está en la página 1de 7

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 25/07/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly


[REV. MED. prohibited.
CLIN. CONDES - 2014; 25(4) 651-657]

CEFALEAS, EVALUACIN
Y MANEJO INICIAL
HEADACHES, ASSESSMENT AND INITIAL MANAGEMENT

DRA. MARA LORETO CID J. (1)

1. Neurloga, especialista en dolor. Unidad de Dolor Hospital Militar. Coordinadora del Grupo de Trabajo de Cefalea - SONEPSYN.

Email: loretocid@vtr.net

RESUMEN headache are the most common causes of craniofacial


La cefalea es uno de los motivos de consulta ms frecuen- pain, above the secondary, especially migraine and tension
tes y puede corresponder a un espectro de enfermedades headaches, which, if not well managed can mean a cost in
tanto benignas como malignas. Por eso es importante tener quality of life for patients, becoming chronic or leading to
elementos en la evaluacin del paciente que nos orienten drug abuse.
en su diagnstico diferencial, as como tener claro si necesi-
taremos estudios complementarios que ayuden a descartar Key words: Headache, migraine, tension, type headache,
causas secundarias. Las cefaleas primarias son la causa ms chronic daily headache, analgesic overuse.
frecuente de dolor craneofacial, por sobre las secundarias,
en especial la migraa y la cefalea tipo tensin, las cuales si
no son bien manejadas pueden signicar un costo en calidad INTRODUCCIN
de vida para los pacientes, hacindose crnicas o llevando al La cefalea es una de las principales causas de consulta neurolgica y de
abuso de frmacos. medicina general, tanto en servicios de urgencias como atencin ambu-
latoria por lo cual, todo mdico debera saber enfrentarla, en cuanto a
Palabras clave: Cefalea, migraa, cefalea tipo, tensin, cefalea un manejo inicial adecuado o su derivacin oportuna.
crnica diaria, abuso de analgsicos.
Como sntoma, prcticamente todas las personas han sufrido algn epi-
sodio de cefalea a lo largo de su vida. En Chile un estudio mostr que
SUMMARY la demanda por atencin neurolgica a nivel primario en adultos se
Headache is one of the most frequent reasons for consultation concentraba principalmente en las cefaleas (1). stas generan muchas
and may correspond to a spectrum of both benign and veces un importante deterioro en la calidad de vida, con impacto en
malignant diseases. So it is important to have elements in gastos mdicos, prdidas de horas laborales o escolares, compromiso
the evaluation of the patient to guide us in their differential de vida social y familiar. Por esto la OMS clasic a la migraa, una
diagnosis, and be clear whether we need further studies to de las cefaleas ms frecuentes, dentro de las 20 enfermedades ms
help us in the diagnosis of the secondary headaches. Primary incapacitantes (2,3).

Artculo recibido: 24-03-2014 651


Artculo aprobado para publicacin: 03-06-2014
Document
[REV. downloaded
MED. CLIN.from http://www.elsevier.es,
CONDES day 25/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 2014; 25(4) 651-657]

Sin embargo, la cefalea en general es an mal manejada en muchos lu-


gares del mundo, con diagnsticos errneos, tratamientos inadecuados TABLA 1. CEFALEAS SECUNDARIAS SEGN
o exceso de uso de analgsicos, que comprometen todava ms la cali- CLASIFICACIN DE IHS (ICHD-3beta)
dad de vida de los pacientes (2). Por estos motivos, constantemente se
hacen esfuerzos para mejorar el acceso a tratamiento de los pacientes y
a educar y capacitar a los mdicos en su manejo adecuado (4).


CLASIFICACIN
La cefalea por ser un sntoma de muchas enfermedades tanto neurolgicas
como sistmicas, ha sido muy difcil de clasicar u ordenar para una me-
jor sistematizacin y manejo. En 1988 la International Headache Society
(IHS) cre el primer sistema de clasicacin de las cefaleas denominado
International Classication of Headache Disorders (ICHD), el cual ha llega-
do a ser el estndar para el diagnstico de cefalea, ya que permite aunar
criterios entre los mdicos. Adems ha sido especialmente til en protoco-
los de investigacin. Debido a los avances en medicina esta clasicacin ha
requerido tambin varias revisiones y actualizaciones. En 2010 se comenz
a trabajar en la ltima revisin, publicada en 2013 (ICHD 3edicin versin
beta), cuya publicacin nal est proyectada para 2016 (5).
En trminos generales se clasica a las cefaleas en primarias y secundarias:
- Tiempo de evolucin del dolor (agudo, subagudo o crnico)
Cefaleas primarias, dejan de ser un sntoma ya que que constituyen - Localizacin (hemicrnea, holocrnea, occipital)
por s mismas una enfermedad y no se deben a patologas estructurales - Carcter (pulstil, opresivo, punzante)
subyacentes. En esta categora se incluyen la migraa, la cefalea tipo - Frecuencia de las crisis
tensin y la cefalea tipo cluster o en racimos (5), entre otras. - Duracin de cada episodio
- Intensidad (leve, moderada, severa)
Cefaleas secundarias, como su nombre lo indica, tienen una causa - Sntomas acompaantes (nuseas, vmitos, ebre, fotofobia)
de base, pueden ser de etiloga neurolgica (en general de pronstico - Factores que lo agravan o que lo alivian
ms ominoso) como tumores o malformaciones vasculares, o de causa - Uso (y abuso) de analgsicos
sistmica, que involucran desde sndromes miofasciales cervicales y - Adems se debe preguntar por el uso de frmacos que pueden pro-
lesiones dentales hasta cuadros infecciosos sistmicos o metablicos vocar cefalea (nifedipino, sildenal, nitritos) o uso de anticoagulantes.
(tabla 1) (5,6).
El examen fsico debe ser completo, con signos vitales, e incluir una
En base a esto es clara la importancia del enfrentamiento inicial del evaluacin crneo facial para que nos permita sospechar por ejemplo,
paciente que consulta por cefalea para una acertada orientacin diag- puntos miofasciales occipito-cervicales, dolor a la palpacin sinusal o
nstica y una oportuna derivacin, si corresponde. alteracin de la articulacin temporomandibular. El examen neurolgico
completo es obviamente indispensable y debe ser hecho por cualquier
mdico general en forma bsica, que permita evaluar el estado mental
CMO ENFRENTAR AL PACIENTE CON CEFALEA del paciente, lenguaje, isocoria, paresias, reejos y signos menngeos,
El primer paso al evaluar a un paciente que consulta por cefalea debe por ejemplo. Sin embargo, una correcta historia clnica sigue siendo el
ser descartar una cefalea secundaria, ya que habitualmente requerirn gold standard en todos estos casos, ya que un examen fsico normal no
un manejo agudo y especco. En el servicio de urgencias las cefaleas excluye una patologa secundaria.
primarias representan la gran parte de las consultas (50-60%). El res-
to corresponde mayormente a cefaleas secundarias de causa sistmica
como cuadros febriles sistmicos infecciosos o sinusitis. Un muy bajo CUNDO SOSPECHAR DE CAUSAS SECUNDARIAS
porcentaje corresponde a causas neurolgicas graves como por ejemplo Existen algunas seales de alarma o banderas rojas en la historia y
cefaleas por hemorragia subaracnoidea (7). examen fsico (8) que nos ayudan a orientarnos en el diagnstico de ce-
faleas secundarias neurolgicas (tabla 2), especialmente en la atencin
En cualquier paciente con cefalea, ya sea en atencin ambulatoria o en de urgencia donde debemos optimizar el tiempo de nuestra evaluacin.
urgencias, la anamnesis ser vital para el buen diagnstico. La historia
debe incluir: Existen varios estudios que han intentado evaluar el valor predictivo de

652
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 25/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by
[CEFALEAS, any media or format
EVALUACIN is strictly
Y MANEJO prohibited.
INICIAL - DRA. MARA LORETO CID J.]

char causas secundarias, siendo una hemorragia subaracnoidea (SAH)


TABLA 2. BANDERAS ROJAS EN CEFALEA por aneurisma roto la primera causa a descartar; por lo tanto, es clave
el manejo rpido. Un dolor de evolucin subagudo, progresivo y espe-
cialmente si se acompaa de vmitos, nos llevar a descartar causas
de hipertensin endocraneana (HTE) como tumores primarios del SNC,
metstasis o abscesos cerebrales.


Pacientes con antecedentes de TEC reciente o usuarios de anticoagula-
cin, la aparicin de cefalea debe hacernos sospechar de hematomas
subdurales o extradurales, especialmente si adems hay alteraciones
cognitivas asociadas. En pacientes con diagnstico de VIH/SIDA se de-
ben descartar infecciones oportunistas como toxoplasmosis que provo-
can efecto de masa y cefalea. En pacientes con antecedentes de alguna

neoplasia, que inicien cefalea, se debe descartar la aparicin de mets-

tasis cerebrales. En pacientes con cefalea y ebre sin origen evidente
se debe descartar patologa infecciosa (meningitis, encefalitis) y buscar
Ref (8). signos menngeos.
estas banderas rojas. Un estudio retrospectivo de 2003 (9) mostr
que las banderas rojas con signicancia estadstica para predecir una Una cefalea que se inicia en mayores de 50 aos es menos probable
cefalea secundaria seran la presencia de paresia, edema de papila y que sea primaria (ya que su inicio es habitualmente en menores de 40
compromiso de conciencia. Otro estudio (10) encontr que las seales aos) por lo cual, se deben plantear causas secundarias como arteritis
de alarma que podran asociarse con mayor fuerza a la presencia de de la temporal o tumores.
anormalidad intracraneal en las imgenes seran cefalea con caracters-
tica de cluster, hallazgos anormales en el examen neurolgico, cefalea Las alteraciones del ujo de lquido cefalorraqudeo pueden causar ce-
mal denida (ej: no migraa, no tensional), cefalea con aura, cefalea falea, como la hipotensin de LCR, habitualmente post puncin dural,
agravada por ejercicio o Valsalva y cefalea con vmitos. No se encontr con cefalea que puede ser severa y que aumenta en decbito. La hiper-
ningn elemento en la historia o examen fsico til para ayudar a des- tensin de LCR (hipertensin intracraneal benigna) genera cefalea per-
cartar una patologa secundaria. sistente que se puede acompaar de papiledema y diplopa (por paresia
de sexto nervio).
Clsicamente un paciente que llega al Servicio de Urgencias con el
peor dolor de cabeza de su vida, un dolor de inicio sbito e intenso,
tambin llamado cefalea en trueno (tabla 3) (11), nos hace sospe- CUNDO SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Segn la orientacin de la anamnesis, ante la presencia de una o ms
banderas rojas o alteraciones al examen fsico, se debe decidir si es
necesario complementar la aproximacin diagnstica con mayores es-
TABLA 3. CEFALEA EN TRUENO
tudios y cules se utilizarn.
(thundeclap headache):
Neuroimgenes. Ante cualquier sospecha de una causa secundaria
Diagnstico diferencial: es probable que el primer examen que se deba solicitar sea una neu-
roimagen (tomografa axial computada o resonancia nuclear magntica
(RNM)) ya que permiten descartar gran parte de las causas secundarias
de origen neurolgico (8). La Sociedad Americana de Cefaleas public
recientemente una serie de recomendaciones para el mejor manejo de

los pacientes con cefalea (12). Respecto a las neuroimgenes sugieren
lo siguiente:
-No es necesario solicitar neuroimgenes en pacientes con cefalea esta-
ble que cumplan claramente criterios de migraa, es decir, pacientes sin
progresin y sin cambio de carcter del dolor por larga data.
- Preferir la RNM si est disponible por sobre el TAC de cerebro, excepto

en situaciones de urgencia. El TAC debe solicitarse para descartar he-
morragias, accidentes cerebrovasculares o TEC. La RNM es actualmente
Ref (5, 12). ms sensible para diagnosticar tumores, malformaciones vasculares, le-

653
Document
[REV. downloaded
MED. CLIN.from http://www.elsevier.es,
CONDES day 25/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 2014; 25(4) 651-657]

siones de fosa posterior o alteraciones de ujo LCR. prendida. Involucra centros de control a nivel de tronco (SGPA, locus
cerleo) y activacin del sistema trigmino-vascular, donde juegan un
Puncin lumbar. Se debe solicitar ante sospecha de infecciones del rol los aferentes trigeminales, vasos menngeos, con inamacin neu-
SNC como meningitis o encefalitis o sospecha de HSA (8). Siempre es rognica y liberacin de diversos pptidos vasoactivos como sustancia
recomendable solicitar un estudio de neuroimagen previo. P y GRPC. Sin embargo, los estudios actuales orientan hacia una base
gentica expresada en una alteracin en un subtipo de canal de calcio
Exmenes de laboratorio. Son utilizados como ayuda en ciertos ca- (canalopata) (12).
sos. VHS se utiliza ante la sospecha de arteritis de la temporal; hemo-
grama si hay sospecha de cefalea por anemia; pruebas tiroideas para Existe una serie de factores externos que pueden modular o gatillar
descartar hipo o hipertiroidismo; tamiz reumatolgico ante sospecha de crisis (tabla 4).
una vasculitis; y test para VIH si se sospecha de cefalea asociada a pa-
tologas oportunistas. La insuciencia renal, heptica o la hipercalcemia
por ejemplo, pueden causar cefalea y pueden ser evaluadas a travs de TABLA 4. FACTORES GATILLANTES DE MIGRAA
exmenes de laboratorio (8).

Electroencefalograma. Actualmente no se considera como rutina ya
que no aporta mayor especicidad en el estudio de las cefaleas. Es til

en ciertos casos de migraa de tipo basilar, en auras atpicas o cuando

existen episodios de compromiso de conciencia asociados al dolor (8).
Tambin en casos de diagnstico diferencial con algunos tipos de epi-
lepsia en nios con cefalea.


CEFALEAS PRIMARIAS
La clasicacin de la IHS nos permite ordenar en trminos operativos
este grupo de cefaleas en: migraa, cefalea tipo tensin, cefaleas tri- El Manejo de la migraa episdica (menos de 15 crisis al mes)
gmino autonmicas y otras cefaleas primarias poco frecuentes como incluye terapia no farmacolgica y consiste principalmente en corregir
cefalea asociada a ejercicio, a tos, a actividad sexual (5). y evitar factores gatillantes de las crisis, como un correcto manejo del
Debido a la alta frecuencia de las dos primeras causas, stas sern men- estrs, respetar horarios de sueo y comidas y evitar factores mas espe-
cionadas junto con dos cuadros cuya prevalencia ha ido en aumento ccos e individuales como algunos alimentos u olores, cigarro y alcohol,
como la cefalea crnica diaria y la cefalea por abuso de analgsicos. los cuales habitualmente los pacientes son capaces de reconocer. Ade-
ms es til el apoyo psicolgico como terapias cognitivo conductuales,
Migraa ejercicio fsico regular y tcnicas de miofeedback o la acupuntura, cuya
Es la principal causa de consulta en cefaleas debido a su severidad y evidencia ha ido aumentando con el tiempo (14).
al compromiso de calidad de vida que produce cada episodio, siendo Es importante recordar que se debe identicar y tratar algunas comorbi-
la segunda en frecuencia, despus de la cefalea tipo tensin. Se ca- lidades como trastornos de nimo o disfuncin temporomandibular que
racteriza por ser habitualmente de localizacin hemicrnea, severa, estn empeorando el dolor.
carcter pulstil y acompaada de nuseas, vmitos, sono o fotofobia.
Su duracin vara de 4 a 72 horas (5). Es claramente ms frecuente Manejo farmacolgico tiene dos etapas, manejo analgsico y ma-
en mujeres, especialmente en edad frtil sin embargo, se puede iniciar nejo preventivo.
en la infancia.
Manejo analgsico de la crisis de dolor incluye:
Un 20% se acompaa de un sntoma neurolgico o aura, de tipo visual, - Frmacos analgsicos no especcos de migraa como paracetamol
sensitivo o lenguaje, de 5 a 60 minutos de duracin, previo al inicio del y AINES. Los estudios han mostrado que paracetamol de 1 gramo, ibu-
episodio de dolor (migraa con aura) (5). Probablemente la presencia profeno, naproxeno y ketorolaco podran ser ms efectivos (15,16,17).
de nuseas, fotofobia y la incapacidad (10) que produce el dolor sean - Los analgsicos especcos incluyen ergotaminas y triptanes. La er-
elementos que ms fuertemente ayuden al diagnstico, ya que muchas gotamina puede ser bastante efectiva en las crisis de migraa, pero
veces el diagnstico diferencial con cefaleas de tipo tensin es difcil, tienden rpidamente a provocar cefalea por abuso de analgsicos, por
debido a que el dolor en la migraa puede ser bilateral en un 40% de lo que su indicacin debe ser muy cuidadosa. Se debe evitar su uso en
los casos o asociado a dolor crvico-occipital (75%). pacientes con HTA severa o cardiopatas, adems durante el embarazo y
la lactancia, principalmente por su efecto vasoconstrictor (16).
La siopatologa de las migraas no est an completamente com- - Los triptanes actualmente son el tratamiento de eleccin para crisis

654
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 25/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by
[CEFALEAS, any media or format
EVALUACIN is strictly
Y MANEJO prohibited.
INICIAL - DRA. MARA LORETO CID J.]

moderadas a severas, son los mas especcos y selectivos antimigra- no en pacientes asmticos o diabticos.
osos. Son agonistas de receptores serotoninrgicos HT-1 1B/1D, los De segunda lnea y con menor evidencia estn la Gabapentina, venla-
cuales actan a travs de la vasoconstriccin de vasos leptomenngeos, faxina, candesartan, o el lisinopril (17). Alguna evidencia existe para la
la inhibicin de inamacin neurognica y sobre algunas neuronas del riboavina (vitamina B6) y el magnesio oral (14), que son especialmente
complejo trigmino vascular (17,18). En Chile disponemos del naratrip- tiles en pacientes embarazadas.
tan, frovatriptan, eletriptan y sumatriptan. No se recomienda su uso en
pacientes con cardiopata coronaria o HTA severa. Cefalea tipo tensional (CTT)
- El uso de otros analgsicos como los opioides no han demostrados Es la causa ms frecuente de cefalea sin embargo, al ser de intensidad
ser mejores que los anteriores y presentan mayores efectos adversos leve a moderada y carecer de sntomas acompaantes, es menos inca-
(19,20). pacitante y por eso, su consulta mdica es ms baja que la migraa y,
- En caso de nuseas y vmitos son tiles los prokinticos (metoclo- actualmente, su epidemiologa puede ser subrepresentada frente a la
pramida). migraa. Un estudio dans (24) mostr que un 78% de la poblacin
Es importante recordar que todos los analgsicos usados sobre cierta presentaba CTT, pero slo una minora tena dolor de mayor frecuencia
cantidad pueden ser causa de cefalea por abuso de frmacos y empeo- que comprometiera su calidad de vida y buscara atencin mdica.
rar su dolor y calidad de vida, por lo cual es responsabilidad del mdico
tratante su correcta indicacin al paciente en cuanto a dosis y cantidad La CTT se caracteriza por dolor holocrneo, bilateral, carcter opresivo,
adecuada de frmacos. leve a moderado, sin agravamiento por actividades habituales ni esfuerzo
fsico. No presenta nuseas ni vmitos pero puede acompaarse slo de
Tratamiento preventivo est indicado cuando existen ms de cuatro fotofobia o slo de sonofobia (5). Actualmente se clasica en tres subti-
crisis al mes o cada crisis presenta severidad o duracin importante, con pos, segn su frecuencia (5): CTT episdica infrecuente (menos de un
difcil manejo analgsico. El objetivo es lograr disminuir la frecuencia y episodio al mes), CTT episdica frecuente (entre 1 a 14 episodios al
la severidad de las crisis y mejorar la calidad de vida del paciente (16). mes) y CTT crnica (15 o ms das de dolor al mes). Esta clasicacin no
Estudios epidemiolgicos sugieren que aproximadamente un 38% de es arbitraria y resulta til al evaluar el compromiso de calidad de vida de
los pacientes migraosos requiere terapia preventiva, pero lamentable- cada subtipo y por ende, el enfoque teraputico en cada uno de los casos.
mente menos del 15% la tiene indicada o la est usando (21). Se deben Tambin est relacionado con su mecanismo siopatolgico que puede
considerar las siguientes recomendaciones (17): variar si es infrecuente o crnico. A pesar de que sus mecanismos sio-
patolgicos an no son completamente conocidos o entendidos, se plan-
- Su duracin debe ser de tres meses mnimo para que el efecto ben- tea que habra una sensibilidad pericraneal aumentada, input dolorosos
co logrado se mantenga en el tiempo sin embargo, algunos pacientes asociados a contractura de musculatura pericraneal y con sensibilizacin
requerirn de un tratamiento ms prolongado. de nocioceptores perifricos que expone causas perifricas en CCT in-
- Las dosis iniciales deben ser bajas, con titulacin gradual a dosis ms frecuente. El efecto a largo plazo de la estimulacin persistente de input
optimas segn respuesta. dolorosos y nocioceptores perifricos llevara activacin de mecanismos
- Se debe esperar entre uno a dos meses para evaluar su efectividad y por sensibilizacin central en la forma de CTT crnica (25).
eventual cambio de frmaco o dosis.
- Respecto a este ltimo punto, es importante involucrarlo en su tera- Es importante tambin, evaluar comorbilidades habitualmente asocia-
pia, establecer junto con el paciente expectativas realistas en relacin das a la CTT como disfuncin ATM, cuadros miofasciales y trastornos del
a su terapia y explicarle que est orientada a mejorar y no curar la nimo, las cuales deben ser consideradas en su enfoque teraputico. El
migraa. diagnstico de CTT es clnico y slo se deben solicitar ms estudios para
- Los pacientes no deben estar abusando de analgsicos al momento de descartar causas secundarias en caso de sospecha.
iniciar la terapia preventiva, ya que tendr poca efectividad. Primero hay El tratamiento habitual de la CTT debe ser farmacolgico y no farmacol-
que tratar la cefalea por abuso. gico. El enfoque de frmacos considera terapia aguda y preventiva (19).
- Para evaluar la respuesta es til el uso de calendarios de cefalea con
registro de crisis de dolor y uso de analgsicos. - Terapia aguda. Indicada en pacientes con CTT episdica infrecuente o
La mejor evidencia actual (17) la tienen los antidepresivos tricclicos frecuente. El uso de analgsicos para los episodios de dolor como parace-
(amitriptilina) (22), bloqueadores de canales de calcio (unarizina), beta tamol o AINES (ibuprofeno o naproxeno) sera suciente. Solamente si el
bloqueadores (propanolol, metoprolol), anticonvulsivantes (topiramato dolor progresa se debe agregar terapia preventiva y disminuir el riesgo de
o cido valproico) (23). La eleccin depender de cada paciente, de los cefalea por abuso de analgsicos. Los triptanos (26) y los opioides no han
efectos adversos de cada droga y de las patologas concomitantes. Por mostrado utilidad en la CTT por lo cual no est recomendados. Tampoco
ejemplo en pacientes con elementos depresivos o insomnio puede ser hay buena evidencia con el uso de relajantes musculares.
til la amitriptilina, pero contraindicada en pacientes mayores ya que
puede causar sedacin o hipotensin postural, por su efecto anticolinr- - Terapia preventiva. En CTT crnica se recomienda el uso de antide-
gico. El propanolol puede ser de eleccin en pacientes hipertensos pero presivos triciclicos como la Amitriptilina en dosis bajas, si no hay con-

655
Document
[REV. downloaded
MED. CLIN.from http://www.elsevier.es,
CONDES day 25/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 2014; 25(4) 651-657]

traindicaciones. Actualmente antidepresivos duales como mirtazapina o ante una falla de tratamiento:
vanlafaxina han demostrado utilidad (26). 1. Diagnstico incorrecto o incompleto (dos diagnsticos de cefalea co-
existiendo, por ejemplo).
- Tratamiento no farmacolgico. Se debe considerar en todos los 2. Factores gatillantes o exacerbantes no tomados en cuenta como con-
pacientes con CTT. Consiste en optimizar el manejo del estrs, regular sumo de tabaco o malos hbitos de sueo.
alteraciones de sueo y mejorar la actividad fsica regular. Tcnicas ms 3. Terapia farmacolgica no adecuada (dosis muy bajas o mala adherencia).
especicas como EMG biofeedback o terapias cognitivo-conductuales 4. Terapia no farmacolgica inadecuada o insuciente.
tendran buena evidencia. La acupuntura es recomendable aunque fal- 5. Comorbilidades no tratadas o expectativas poco realistas de los pa-
tan ms estudios para apoyar su uso (27). cientes (duracin de terapia, efectos adversos) (36).

Cefalea crnica diaria Cefalea por abuso de frmacos


Cuando una cefalea presenta ms de 15 episodios al mes se considera Es un tipo de cefalea crnica que se produce en pacientes con cefaleas
crnica y su enfoque y manejo pueden cambiar. Su prevalencia es de primarias (especialmente migraa) al consumir analgsicos en exceso
aproximadamente un 4% anual segn estudios (28). Es un trmino usa- por ms de tres meses (5). La cefalea progresivamente empeora en fre-
do en la prctica clnica, pero an no es un diagnstico reconocido en cuencia y/o intensidad y va perdiendo sus caractersticas clnicas habi-
la clasicacin de la IHS. Los pacientes ms especcamente deberan tuales, llegando a ser muy invalidante y difcil de manejar. Se presenta
clasicarse en: cefaleas crnicas primarias (como migraa crnica); ce- en el 40% de los pacientes en unidades de cefalea (37). Puede provo-
falea tipo tensin crnica; cefaleas crnicas secundarias (como postrau- carse con el consumo excesivo de cualquier analgsico, pero pareciera
mticas o por abuso de analgsicos). ser que los pacientes que consumen ergotamina, triptanes u opioides
(consumo de 10 o mas das al mes) tienen ms riesgo de desarrollarla
Existen ciertos factores de riesgo en la evolucin de cualquier cefalea que versus quienes usan analgsicos simples como paracetamol o AINES
la pueden llevar a hacerse crnica (29,34) y empeorar la calidad de vida: (consumo de ms de 15 das/mes) (5).

Su manejo es complejo y puede requerir incluso la hospitalizacin de


algunos pacientes, como aquellos que estn abusando de opioides en
forma importante. Lo primero es retirar el frmaco que est provocando
- el abuso, usar otro analgsico o un corticoide como terapia transicional
co o disfuncin tmporo-mandibular) y agregar un frmaco preventivo (como amitriptilina, tiaprida, o topira-
mato), a veces con apoyo de benzodiacepinas, neurolpticos o prokin-
ticos (37,38). En general el enfrentamiento de un paciente con abuso de
frmacos no es fcil y requerir habitualmente manejo por especialistas
Es importante recalcar que todos estos son factores modicables, por y muchas veces un enfoque multidisciplinario.
lo que es deber del mdico estar atento para su prevencin o manejo
precoz. Probablemente el mejor manejo sea la prevencin, con una buena indi-
cacin de analgesia en la primera consulta (tipo de analgsico, dosis e
La migraa crnica segn la clasicacin actual de la IHS requiere 15 indicacin sobre cundo consultar), ya que muchas veces la ignorancia
episodios al mes, dentro de los cuales ocho deben presentar caracters- de los pacientes sobre cuanto frmaco utilizar junto con una escasa
ticas tpicas migraosas. Su prevalencia es del 2%, provocando entre indicacin mdica, son responsables del inicio de este cuadro.
otros, prdida de actividades familiares, sociales y horas laborales (30).
El diagnstico de migraa crnica es especialmente difcil por su fre-
cuente asociacin con la cefalea por abuso de frmacos (31). CONCLUSIONES
La cefalea es una enfermedad o sntoma frecuente y el primer enfren-
El tratamiento de la cefalea crnica diaria comienza por corregir el o los tamiento con un paciente que consulta por dolor de cabeza debe ser
factores que puedan estar favoreciendo su cronicacin. para descartar una cefalea secundaria. Sin embargo, la gran mayora
El manejo farmacolgico incluye frmacos (32-34) como el topiramato, de los pacientes tendrn una cefalea primaria, habitualmente migraa
la gabapentina, la amitriptilina, el cido valproico, la tizanidina; y ahora o cefalea tipo tensin Qu les debemos ofrecer? Probablemente un
la toxina botulnica tipo A (onabotulinumtoxin) que fue aprobada en manejo farmacolgico inicial y derivar al especialista si es necesario.
2010 para el manejo de migraa crnica (35). Sin embargo, lo ms importante es una buena orientacin y educacin
El manejo no farmacolgico incluye apoyo psicolgico, tcnicas de rela- con manejo de factores gatillantes, estilos de vida adecuados y nfasis
jacin y ejercicio regular (32). en el correcto uso de analgsicos para evitar la cronicacin del dolor y
Sin embargo, muchas veces los tratamientos no logran la efectividad mejorar su calidad de vida.
que esperamos por lo cual, hay varias causas que se deben considerar

656
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 25/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by
[CEFALEAS, any media or format
EVALUACIN is strictly
Y MANEJO prohibited.
INICIAL - DRA. MARA LORETO CID J.]

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Lavados PM, Gmez V, Sawada M, Chomali M, lvarez M. Diagnsticos 24. Lyndberg A, Rasmussen B, Jorgesen T, Jensen R. Has the prevalence of
neurolgicos en la atencin primaria de salud en Santiago, Chile. Rev Neurol migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish
2003; 36(6): 518-522. population survey. Eur J Epidemiol 2005; 20: 243-249.
2. World Health Organization (2001). The World Health Report 2001-WHO. 25. Bendtsen L, Evers S, Mitsikostas D, Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline
Geneva. on the treatment of tension-type headache- Reports of an EFNS task force. Eur
3. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for J Neurol 2010. 17: 1318-1325.
1160 sequelae of 289 diseases and injury 1990-2010: A systemic analysis for 26. Brennum J, Brinck T, Schiver L, et al. Sumatriptan has no clinically relevant
the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380:2163-2196. effect in the treatment of episodic tension- type headache. Eur J Neurol; 1996;
4. Steiner TJ. Lifting the burden: The Global Campaine to reduce the Burden of 3: 23-28.
Headache Worldwide. Lancet Neurology 2004; 3(4): 204-205. 27. Melchart D, Streng A, Hoppe A. Acupuncture in patients with tension-type
5. Headache classication committee of the international Headache Society headache: randomized controlled trial. BMJ 2005; 331: 376-382.
(IHS). The International Classication of Headache Disorders, 3rd edition (beta 28. Scher A, Stewart W, Liberman J, Lipton R. Prevalence of frequent headaches
version). Cephalalgia 2013; 33: 627-808. in a population sample. Headache 1998; 38: 497-506.
6. Levin M. The International Classication of Headache Disorders, 3rd edition 29. Dodick D. Review of comorbidities and risk factors for the development
(ICDH III) - Changes and Challenges. Headache 2013; 1384-1395. of migraine complication (infarct and chronic migraine). Cephalalgia 2009; 29
7. Morgenstern L, Huber T, Luna-Gonzlez H. Headache in the emergency (Suppl 3): 7-14.
department. Headache 2001; 41(6): 537-541. 30. Bigal M, Serrano D, Reed M, Lipton R. Chronic migraine in the population.
8. Evans R, Rozen T, Mechtler L. Neuroimaging and other diagnostic testing Neurology 2008; 71: 559-566.
in headache. Silberstein S, Lipton R, Dodick D. Wolffs Headache. 8th. Oxford 31. Tepper S, Dodick D. Debate: Analgesic overuse is a cause, not consequence,
University Press 2008. Pags. 63-93. of chronic daily headache.
9. Sobri M. Red ags in patients presenting with headache: clinical indication 32. Garza I, Schwedt T. Diagnosis and treatment of chronic daily headache.
for neuroimaging. The British Journal of Radiology 2003; 76: 532-535. Semin Neurol 2010; 30: 154-166.
10. Detsky M, McDonald D, Baerlocher M, Tomlinson G, McCrory D, Booth C. 33. Ninam M. Dynamic optimization of chronic migraine treatment. Neurology
Does the patient with headache have a migraine or need neuroimaging. JAMA 2009; 27 (Suppl 1): S14-S20.
2006; 296: 1274-1283. 34. Pascual J. Migraa crnica: tratamiento. Rev Neurol 2012; 54 (Suppl 2):
11. Loder E, Weisenbaum E, Frishberg B, et al. Choosing Wisely in Headache S31-S38.
Medicine: The American Headache Societys list of ve things physicians and 35. Diener H, Dodick D, Aurora S, et al. PREEMPT 2 Chronic Migraine Study
patient should questions. Headache 2013; 53:1651-1659. Group. Onabotulinumtoxin A for treatment of chronic migraine: results for the
12. Dodick DW. Thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; double blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial.
72:6-11. Cephalalgia 2010; 32(5): 804-814.
13. Goadsby P. Pathophysiology of migraine. Neurol clin 2009; 27:335-368. 36. Lipton R, Silberstein S, Saper J, Bigal M, Goadsby P. Why headache treatment
14. Sun Eldestein C, Manskop A. Alternatives headaches treatment. fails? Neurology 2003; 60: 1064-1070.
Nutraceuticals, behavioral and physical treatments. Headache 2011; 51(3): 37. Fontanilla N, Pascual J, Calas R. Cefalea crnica diaria con abuso de
469-483. analgsicos. Rev Clin Med Fam 2009; 2(8): 400-443.
15. Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guidelines on the drug treatment of 38. Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology and treatment of
migraine- revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16: 968-981. medication-overuse headache. Lancet Neurol 2010; 9:391-401.
16. Silberstein SD. Treatment recommendation for migraine. Nat Clin Pract
Neurol 2008; 4(9): 482-489.
17. Rizzoli P. Acute and preventive treatment of migraine. Continuum Lifelong
Learning Neurol 2012; 18(4): 764-782.
18. Kelley N, Tepper D. Rescue therapy for acute migraine. Part 1: Triptan,
Dihydroergotamine and magnesium. Headache 2012; 52(1): 114-128.
19. Levin M. Opioids in migraine. Headache 2014; 54: 12-21.
20. Tepper SJ. Opioids should not be used in migraine. Headache 2012; 52:
S30-34.
21. Estemalik E, Tepper S. Preventive treatment in migraine and the new US
guidelines. Neuropsychiatr Dis Trast 2013; 9: 709-720.
22. Jacson J, Shimeall W, Sessums L, et al. Tricyclic antidepressant and
headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: c5250.
23. Pascual J. Papel de los neuromoduladores en el tratamiento preventivo de

la migraa. Rev Neurol 2009; 49: 25-32.

657