SINDROME DE MALTRATO INFANTIL

" Cada vez que veo un nio, se me personifica el amor.

En cada nio golpeado...re-significa el dolor.
En cada golpeador trasciende el fracaso, pidiendo
perdn ."
Dra. Dora Pagliuca
Se entiende por Sindrome de Maltrato Infantil (SMI) a la injuria fsica
y/o mental y/o abuso sexual y/o trato negligente de todo individuo
menor, ocasionado por la persona encargada de su cuidado y
custodia, que implique peligro o amenaza para la salud y bienestar
fsico y mental del nio.
Los pediatras, muy lamentablemente, estamos habituados a atender
nios vctimas de malos tratos en sus mltiples variantes.
Es importante destacar que sto ocurre en todas las clases sociales.
Quizs, si existen diferencias, se refieren al modo en que se encubren
los hechos.
Recuerdo a un nio de dieciocho meses, desnutrido, que trajeron al
hospital por orden del Tribunal de Menores, gracias a la denuncia que
realiz una vecina porque al nio lo tenan todo el da en un cajn de
manzanas en los fondos de un terreno, rodeado por moscas. Tena el
peso de un beb de cinco meses, ni se sentaba, emita slo gemidos.
Una vez internado, "desparasitado" y compensado con los nutrientes
necesarios, comenz a socializarse y como suele ser habitual en estos
casos todos los pediatras conjuntamente con el personal de enfermera
y administrativos de la sala de internacin, sufriendo a la par del nio, en
el momento de la partida hacia un hogar sustituto, en el mejor de los
casos. Otras veces regresan al hogar de origen, reincidiendo en las
patologas.
De qu depende la evolucin posterior favorable ?.
Del compromiso de cada uno de los que, de algn modo, intervenimos en
las diferentes etapas desde la deteccin hasta el alta definitiva. Y
tambin - por qu no mencionarlo ? de los que tienen el poder de
decisin tanto en la conducta a seguir en cada caso en particular, como
en la administracin de recursos.
ABORDAJ E
1. Deteccin temprana
2. Diagnstico y tratamiento de urgencia
3. Seguimiento y rehabilitacin

1. DETECCION TEMPRANA
Se debe sospechar sobre la posibilidad de estar frente a un nio
maltratado en las siguientes circunstancias:
Discrepancia entre la historia relatada y las caractersticas del
dao fsico (caractersticas de las lesiones, localizacin,
antigedad, etc.).
Modificacin del relato en sucesivas oportunidades y frente a
distintos profesionales, falta de explicacin de una lesin,
contradicciones frente a nuevos interrogatorios, ausencia de
testigos, culpabilizacin a otros menores, etc.).
Prolongado intervalo entre la ocurrencia de la injuria y la
consulta.
Historia de traumatismos o accidentes frecuentes tratados en
el mismo o en diferentes servicios.
Infecciones o intoxicaciones reiteradas sin causa orgnica
demostrable.
Desaparicin de determinados hallazgos semiolgicos durante
la internacin y/o ausencia de su cuidador ( hematomas,
congestin vulvar, apneas, etc.).
Paciente en condiciones no adecuadas de atencin mdica,
higiene, alimentacin y/o vestido ( en contraste con los
recursos de la familia).
Estos signos de presuncin en ocasiones pueden ir
acompaados de los siguientes datos semiolgicos:
Respuesta inapropiada de los padres o cuidadores a las
indicaciones de los profesionales de la salud y a los
requerimientos del nio.
Paciente cuya conducta y afecto no son los esperados en la
circunstancia de la consulta, ej. extrema pasividad cuando se
le deben efectuar procedimientos dolorosos, reacciones de
pnico o de defensa corporal frente al acercamiento de un
adulto, reacciones violentas.
Temor o rechazo a uno o ambos padres.
Relato del nio ( sobre todo en los casos de abuso sexual ).

Una inquietud, que me alarma, es la que manifiestan algunos
colegas frente al " temor " que les genera el hecho de hacer
efectiva la denuncia cuando se hallan ante un caso de maltrato o
abuso.
Expresan temor a ser demandados por mala praxis.
Reiteradamente les respondo que debemos defender el inters
superior del nio. Con slo la sospecha tenemos la obligacin de
"hacernos cargo de la situacin ".
Es cierto que la industria de la mala praxis ha cobrado terreno, a
modo de epidemia. Tambin es cierto que la consecuencia lgica
ha sido que lo que antes era prioritario ( lo mejor para el paciente )
, ahora surge como cuestionante. A nadie, y me incluyo, le causa
placer hallarse inmerso en todo lo que implica una demanda, y
nada menos, que de mala praxis. Pero sostengo que una conducta
coherente, en defensa del paciente, es el camino adecuado.
CRITERIOS DE INTERNACION
1. Todo nio menor de 3 aos que presente lesiones
sospechosas de haber sido infligidas por el adulto a cargo,
independientemente de su gravedad.
2. Todo nio con episodios reiterados de algunos de los tipos de
maltrato.
3. Todo nio negligentemente cuidado en el cual se evala la
situacin familiar como de alto riesgo.
4. Todo nio con lesiones graves.
5. Todo nio mayor de 3 aos con diagnstico presuntivo de
Sindrome de Maltrato Infantil, sin posibilidad de seguimiento
ambulatorio.
6. Menor abandonado ( con cualquier forma de SMI) que
concurre espontneamente al hospital sin acompaante o con
adulto que no es su cuidador ( por ejemplo , vecino ).


2) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIA

Si el diagnstico del paciente encuadra en alguno de los criterios de
internacin arriba mencionados, el pediatra de guardia podr decidir
la internacin. Si la presuncin fuera ms dbil solicitar la
colaboracin del psiclogo de guardia.
En el caso de tratarse de pacientes de menor riesgo ( por edad, tipo
de lesin, caractersticas de la familia, aceptacin de las estrategias
planteadas y posibilidades de seguimiento ), se intentar su manejo
ambulatorio.
En ambos casos es necesario el abordaje interdisciplinario.
La entrevista debe ser tomada en un lugar reservado y el
interrogatorio debe ser abierto, no dirigido, evitando en todo
momento emitir juicios sobre lo escuchado, as como las
expresiones de rechazo, enojo, desaprobacin y / o acusacin.
Es conveniente que el nio sea entrevistado slo. La entrevista debe
ser reservada, tratando de establecer una relacin de empata y
confianza.




REGISTRO
Nombre y Apellido: ................................................................
Domicilio: .............................................................................
..................................................................Telfono:.........Fecha de
Nacimiento:..................................................................
Fecha de Consulta: .................................................................
Servicio ...................................................H.C.N: .....................
Signos Presuntivos:...................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
Tipo de Abuso: .........................................................................
Profesional a Cargo: ................................................................
Intervencin Judicial: Si No Juzgado N.............................
........................................................................................................
.......................................................................................................
Observaciones:.............................................................................
.....................................................................................................................
...............
El Informe constar de una parte clnica y una parte psicosocial.
Informe clnico
El pediatra a cargo del paciente describir:
1. Las condiciones de ingreso.
2. El estado de salud en general al momento de redactado el
informe.
3. La gravedad de las lesiones.
4. Los diagnsticos diferenciales planteados al ingreso.
5. Las razones de la presuncin diagnstica de Maltrato (
discrepancia entre la historia relatada por los padres y el tipo
de lesiones, coexistencia de lesiones antiguas y nuevas o de
distinto tipo, etc.)
6. Observaciones relevantes, si las hubiera, sobre el
funcionamiento del nio y su familia al ingreso, y en la sala.
Dicho informe deber ser firmado por el mdico de planta a cargo
del sector y el jefe de sala.
Informe psico-social realizado por el psicopatlogo y el asistente
social del equipo, en el mismo lapso, que incluir las conclusiones
del material obtenido en las entrevistas realizadas:
1. Datos de filiacin de la familia.
2. Datos relevantes de la historia familiar.
3. Anlisis preliminar de los vnculos familiares.
4. Somera descripcin de la personalidad de los padres,
potencial de violencia o abandono.
5. Evaluacin individual del nio acompaado del relato textual
del maltrato, si lo hubiera.
Este segundo informe deber ser firmado por el psicopatlogo de
planta, la asistente social y sus respectivos jefes de servicio.
La elaboracin de ambos informes debe ser discutida en forma
conjunta solicitndose la proteccin del menor.
Se aclarar que ste es un informe preliminar y que los diagnsticos
presuntivos se tratarn de confirmar o descartar en el transcurso de
las siguientes semanas, y que se elevar un informe exponiendo lo
actuado.
Ubicacin del nio
Segn la evaluacin del riesgo familiar:
A. reinsercin del nio y su familia previa modificacin de los
factores que contribuyeron al maltrato .
B. separacin transitoria del nio y su familia nio a cargo de
familiares, amas externas,etc.

3) SEGUIMIENTO Y REHABILITACION
Indicaciones sobre la necesidad de control peditrico, tratamiento
psicopatolgico, rehabilitacin, eventuales visitas domiciliares,
consignando lugar, frecuencia, fechas y nombres de las
instituciones y profesionales que lo llevarn a cabo.
Se debe informar a los padres sobre las decisiones tomadas y los
motivos.
Esta informacin ser dada por el mdico de planta a cargo, el
psicopatlogo y el asistente social interviniente. Este ltimo
profesional articular las acciones ente el equipo de salud y la
justicia y otras instituciones.
Si surgiera la posibilidad de que por voluntad de los padres o por
indicacin del equipo interviniente, la guarda del nio sea otorgada
transitoriamente a otro adulto ( familiar, ama externa,etc.) estos
procedimientos estarn a cargo de la Asesora de Menores ( en
capital ) o Tribunales de Menores ( en provincia).
En ningn caso deben presentarse posibles familias interesadas en
el cuidado del nio, ni a ste ni a su familia.

ALTA
La decisin la tomarn el pediatra tratante junto con el
psicopatlogo, el asistente social y los profesionales intervinientes
en el caso. Si existiera intervencin de la Justicia, sta debe
autorizarla para que se haga efectiva.
Una vez dado de alta el paciente, ya sea con su familia o a un hogar
transitorio, el equipo interviniente debe sentar las bases para su
seguimiento ambulatorio interdisciplinario.
Los nombres de los profesionales que realizarn el seguimiento del
paciente y su familia deben ser enviados a la dependencia judicial
interviniente, as como los servicios a los que pertenecen con sus
respectivos telfonos.(1)

DIFERENCIAS DE CRITERIO
Considero que es sumamente importante hacer referencia a la realidad, a
la que tanto las vctimas como los profesionales, nos enfrentamos a
diario.
Y esta realidad tiene que ver con las diferencias de criterio. Si bien hablar
de normativas cuando nos referimos a conductas humanas suena como
ilusorio, es necesario tener estrategias de abordaje y seguimiento para
que las intervenciones profesionales sean coherentes, a fin de poder
brindar lo mejor para cada paciente en particular.
Todos sabemos, por lo mucho que se ha difundido sobre esta temtica,
que cierto grado de complicidad, permisividad y simbiosis existen
entre los miembros de la familia cuando ocurren hechos de malos tratos
y abusos intrafamiliares. Esa complicidad a veces es consciente pero la
gran mayora de las veces es producto de miedos absurdos para los de
"afuera ". Reales para aquellas vctimas acomodadas a la desproteccin
de situaciones conflictivas.
Una mam me deca : " slo al salir del problema pude darme cuenta de
lo mal que he vivido y me siento culpable de no haberme dado cuenta
antes que tena una salida...por mi demora, por mis miedos, marqu a
mis hijos en el cuerpo y en el alma ". La violencia deja marcas en el alma.
Tambin recuerdo a una seora con muy buen nivel cultural que
justificaba a su esposo, profesional de cierta trayectoria, diciendo : " no
quiere tratarse de su alcoholismo por no ponerse en evidencia ... l es
muy conocido ".
No le importaba que agreda a sus hijos, con los golpes, con las palabras
y con "el ejemplo "; slo le importaba que nadie notara su drama. La
simbiosis perfecta.
Lo que no saba esta seora era que todos los allegados estaban
enterados de la situacin. Pero ella simulaba ser la mujer respetada por
un marido profesional famoso. Y en ese simulacro de vida, varios nios
aparentaban una feliz infancia cmplice, inmersos en el alcohol que les
anestesiaba el alma.
Cmo salir ?.
Simplemente, llenndose de valor para consultar. Ese es el primer paso,
tal vez el ms difcil. El resto est en manos de los que saben.
A modo de repaso, me referir a continuacin a algunos elementos a
tener en cuenta en los casos de abuso sexual. En un artculo anterior he
profundizado en la temtica. (2)
Un intento de avance se ha puesto de manifiesto en la nueva
denominacin de estos delitos al denominarlos: Delitos que atentan
contra la integridad sexual .


ABUSO SEXUAL INFANTIL
Consiste en la utilizacin de un menor para la satisfaccin de los
deseos sexuales de un adulto encargado de los cuidados del nio
y/o en quien ste confa.
Cualquier tipo de acercamiento sexual inadecuado entre menores de
distintas etapas evolutivas y/o aplicando algn tipo de coercin (
fsica o emocional ), tambin se considera abuso sexual.
" Un nio vctima de abuso sexual es un nio vctima del delito
de prostitucin y corrupcin de menores, en tanto la repetitividad,
cronicidad o periodicidad de la agresin sexual ( en muchos casos
sin uso de fuerza fsica ) produce una impronta psquica con lo que
se configura un delito contra la integridad sexual ".

El diagnstico de abuso sexual en el mbito de la consulta resulta difcil y
raramente se hace sobre la base de signos fsicos francos.
Cualquier persona en contacto con los nios y los adolescentes (
maestros, psiclogos, trabajadores sociales, entrenadores deportivos,
lderes juveniles,etc.) deben sospechar y detectar los abusos sexuales.
La confirmacin de la sospecha deben hacerla profesionales con
formacin en el tema.
Los casos en que se sospecha que el abuso sexual es cometido por un
familiar conviviente o por una persona conocida que tiene fcil acceso al
menor, deben ser informados a las autoridadesde inmediato.
Se recomienda la denuncia al fuero civil solicitando medidas cautelares
que garanticen la seguridad y la integridad psicofsica de la vctima.
Siempre se debe denunciar una sospecha que ser investigada y
validada por quienes la autoridad designe.
Se recomienda que la validacin del diagnstico se realice sin que el
menor tenga contacto con el supuesto ofensor durante el tiempo que
demande la toma de entrevistas ( exclusin transitoria del supuesto
ofensor, suspensin transitoria del rgimen de visitas ). (3)
La validacin del diagnstico de abuso sexual no requiere entrevistar al
supuesto ofensor. En caso de tomar contacto con l o con ella se
recomienda que sea despus de haberse tomado las medidas
cautelares.
El diagnstico de abuso sexual se hace en base a la sumatoria de
indicadores fsicos y psicolgicos especficos e inespecficos.
El indicador ms especficamente relacionado con el abuso sexual en
nios y adolescentes es el relato de la vctima.
Menos del 50% de los menores abusados presentan lesiones fsicas.


POSIBLES INDICADORES DE ABUSO SEXUAL
Comportamiento
Conducta sexual inapropiada para el desarrollo mental, incluyendo
masturbacin excesiva o forzar actos sexuales en otros nios.
Trastornos en el sueo, pesadillas.
Fobias, temor extremo al examen fsico.
Baja autoestima, ansiedad generalizada.
Agresin o trastornos sociales con pares.
Cambios de comportamiento abruptos, arrepentimiento, fantasas o
regresiones.
Problemas en colegios, delincuencias o huidas.
Depresin, comportamiento autoagresivo ( intentos de suicidio ),
toxicomana, prostitucin.
Fsicos
Flujo vaginal, enfermedades de transmisin sexual, sangrado,
dolor, posible embarazo.
Encopresis, constipacin, defecacin dolorosa.
Enuresis, disuria.
Marcas de araazos.
Cuerpo extrao en vagina o recto.
Dolor abdominal, dolores de cabeza, otros trastornos
genitourinarios.
Hematomas en el paladar duro o blando. (4)










Al realizar la anamnesis de un nio abusado se debe:
Escucharlo en un clima de tranquilidad y contencin.
Registrarlo por escrito de manera textual.
Preguntar de manera general sin inducir respuestas ( registrar
tambin las preguntas).
No culpabilizar ( no preguntar qu sinti ante el abuso, por qu
no pidi ayuda, por qu no se defendi, etc.)
Solicitar un examen fsico incluyendo genitales realizado por
profesionales capacitados en abuso sexual de nios y
adolescentes.
Solicitar interconsultas con equipos interdisciplinarios con
formacin.
Presentar un informe escrito a las autoridades.(5)



Sindrome de Acomodacin
1. El secreto.
2. La desproteccin.
3. El atrapamiento y la acomodacin.
4. La revelacin tarda, conflictiva y poco convincente.
5. La retractacin.



ABUSO SEXUAL INFANTIL
Sugerencias



1. CREER EN LA PALABRA DEL NIO.
2. NO CULPABILIZARLO EN NINGUN CASO.
3. INVESTIGAR LA VERDAD.
4. CONSULTAR CON PROFESIONALES ESPECIALIZADOS.
5. RECURRIR A LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES.




ABANDONO
Nios de primera infancia que son abandonados por sus
padres en la va pblica o en alguna institucin.
Nios que pasan la mayor parte del da en la calle sin
supervisin, pero que an tienen vigentes sus vnculos
familiares ( Nios en la calle ).
Nios de la calle que tienen rotos estos vnculos.



OTRAS FORMAS DE PRESENTACION DEL MALTRATO INFANTIL
Menores forzados a :
Tomar alcohol o drogas.
Mendigar o robar.
Trabajar excesivamente ( trabajos pesados, horario prolongado )
dentro o fuera de la casa.
Ejercer la prostitucin.
Sindrome de Munchausen por poder: El adulto ( padre o cuidador,
generalmente la madre ) inventa o crea los sntomas y/ o signos del
nio, confundiendo al mdico tratante, con lo cual se le somete a
costosas, peligrosas y/o traumticas maniobras diagnsticas y
teraputicas. Los mecanismos pueden ser:
. Refiriendo una historia errnea de los hechos.
. Proporcionando al nio sustancias ( grandes cantidades de agua,
sodio, aspirina, barbitricos, laxantes,etc.).
. Disminuyendo, interrumpiendo o modificando medicaciones
indicadas.
. Agregando sustancias a las muestras enviadas a laboratorio (
orina contaminada con sangre menstrual o materia fecal, azcar,
sal, etc.).
El perpetrador sufre de un serio desorden emocional, su patologa
es culturalmente invisible y est enmascarada por la adaptacin
social. Los porcentajes de mortalidad oscilan entre el 10 y el 30 %.
(6)





BIBLIOGRAFIA

1. Groisman Adriana; Anderman Jos R.; y colab.: Gua de
Diagnstico y Tratamiento " Maltrato infantil". Comit de Maltrato
Infantil del Hospital Municipal de Nios Ricardo Gutierrez. 1996.
2. Pagliuca Dora: Abuso sexual de nios y adolescentes: aspectos
mdicos, psicolgicos, sociolgicos y jurdicos. Primer Premio en
las Jornadas de Encuadre Jurdico de la Responsabilidad
Profesional, 1997.
3. Intebi irene: Abuso sexual infantil, en las mejores familias. Ed.
Granica.
1998.
4. Botash A.S. : Reglas bsicas que los pediatras deben saber
acerca del abuso sexual en nios. Contemporari Petiatrics, 1994;
11:83-100.
5. OPS:Normas de Atencin de Adolescentes ( Compilacin
realizada por el Sub-programa de Atencin Integral del Adolescente
del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. En revisin
).
6. Souid A.K. ; Keith D.V. ; Cunningham : Sindrome de Munchausen
por poder. Clinical Pediatrics 1998; 37: 497-503.


Mi inmensa gratitud a " Nuestros Derechos " por brindarme esta
oportunidad, en defensa de los nios.
Dra. Dora Pagliuca
Mdica de nios y adolescentes
Mediadora