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INMUNOLOGA
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1. Caractersticas generales del sistema inmune
1.1. Introduccin. Inmunidad
La inmunologa es la ciencia que estudia el sistema inmunitario (SI) y las patologas con l relacionadas. El
sistema inmunitario es el encargado de proteger al individuo de las agresiones procedentes tanto del medio
externo como del medio interno, as como de ser capaz de aprender a tolerar los agentes no patognicos.
Los diversos componentes que lo forman (clulas y molculas solubles), se distribuyen por todos los sis-
temas del organismo siendo el aparato digestivo el de mayor concentracin.
Clsicamente se pueden diferenciar dos mecanismos de inmunidad, la innata o tambin llamada inespe-
cfca, y la adaptativa o especfca.
1.1.1. Inmunidad innata o inespecca
Sus componentes estn siempre presentes y dispuestos para actuar inmediatamente sin requerir tiempo
de latencia para el desencadenamiento de las acciones defensivas. La inmunidad innata no es especfca
de antgeno y carece de memoria. Es decir, sus respuestas son estereotipadas iguales sea cual sea el
agente desencadenante y no registran un aumento de su efcacia en sucesivas exposiciones al mismo.
La inmunidad innata o natural est constituida, entre otros, por los siguientes componentes:
Las barreras epiteliales.
Inmunidad innata celular: fagocitos (monocitos-macrfagos y leucocitos polimorfonucleares [PMN])
y clulas agresoras naturales (clulas Natural Killer o LGL).
Inmunidad innata humoral: lisozima, complemento e interferones.
1.1.2. Inmunidad adaptativa o especca
Se caracteriza por la especifcidad de sus componentes por el antgeno y por poseer memoria (posteriores
exposiciones producen una respuesta inmunitaria, cada vez ms potente y rpida, frente al antgeno en
cuestin).
Tras la entrada de un germen, por primera vez, en el organismo se desarrolla una respuesta inmunitaria
primaria. Dicha respuesta se puede estructurar en tres etapas:
Reconocimiento del antgeno.
Periodo de latencia, que dura varios das, en los que los linfocitos especficos amplifican su nmero
(expansin clonal), a la vez que se diferencian en clulas efectoras.
Respuesta efectora, que consiste en:
- Secrecin de anticuerpos especfcos.
- Desarrollo de actividad citoltica especfca.
RECUERDA
Los linfocitos T no son componentes
de la inmunidad natural.
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- liberacin de factores que activan las clulas fagocticas.
- Adquisicin de memoria inmunitaria.
1.2. rganos del sistema inmunitario
1.2.1. rganos linfoides primarios (centrales)
Se consideran rganos linfoides primarios a aqullos en los que se origi-
nan y maduran las clulas del sistema inmunitario (Figura 1).
Mdula sea
Los linfocitos proceden de las clulas hematopoyticas pluripotenciales
(CHP), aparecen (a partir del quinto mes) en la mdula sea, que es el
rgano hematopoytico fundamental. Los linfocitos que maduran (se di-
ferencian) en la mdula sea se denominan linfocitos B (del ingls bone
marrow) y estn especializados en la produccin de anticuerpos y, por
tanto, son los principales actores de la inmunidad humoral.
Timo
Es un rgano imprescindible para la adquisicin de la inmunocompeten-
cia de los linfocitos T durante los primeros aos de la vida. Aunque es en
el timo donde los linfocitos T adquieren su diferenciacin y madurez, no
se debe olvidar que sus precursores se originan, al igual que los de los
lifocitos B, en la mdula sea desde la que migran hacia el timo.
El tamao del timo aumenta a lo largo de la vida fetal y posnatal hasta al-
rededor de la pubertad, momento a partir del que empieza a involucionar.
1.2.2. rganos linfoides secundarios (perifricos)
Son los rganos donde los linfocitos ya maduros, e inmunolgicamente
competentes, toman contacto con los antgenos y donde se producen las
respuestas inmunitarias frente a los estmulos antignicos. Bsicamente,
existen tres tipos de rganos linfoides secundarios: los ganglios linfticos,
el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT).
Ganglios linfticos
A travs de la linfa, los antgenos procedentes del medio extracelular de
los tejidos son conducidos hacia los ganglios linfticos, bien directamen-
te o mediante clulas presentadoras de antgenos procedentes de esos
tejidos. La localizacin anatmica de los ganglios linfticos se sita en
zonas de confuencia de varios vasos linfticos.
Tienen una forma similar a la del rin, con una longitud y grosor, respec-
tivamente, inferiores a 1 y 0,5 cm, en condiciones fsiolgicas. Cuando se
desencadena una respuesta, su tamao aumenta. Histolgicamente se
distinguen tres zonas (Figura 2).
Corteza: donde se localizan los linfocitos B.
Paracorteza: poblada por linfocitos T dispuestos de manera difusa.
Mdula: contiene linfocitos B y T.
Los linfocitos T son la poblacin linfocitaria mayoritaria en el ganglio,
considerado en conjunto.
1.2.3. Tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT)
En la submucosa de los principales puntos de posible entrada de micro-
organismos, se sitan agregados de tejido linfoide, difusos en la lmina
propia y/o en ndulos como las amgdalas y las adenoides (en la nasofa-
ringe) o las placas de Peyer (en el intestino). Tambin existen linfocitos
intraepiteliales, situados entre las clulas del epitelio, por encima de la
membrana basal.
RECUERDA
En el MALT, la poblacin linfocitaria mayoritaria son los linfocitos T.
El MALT desempea un papel importante en la respuesta inmunitaria lo-
cal de la superfcie de las mucosas (Figura 3).
Figura 1. Esquema de la circulacin linftica
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Figura 2. reas funcionales del ganglio linftico
Figura 3. Clulas del sistema inmune asociadas a los bronquios
terminales y alveolos
Bazo
En el bazo se eliminan los hemates envejecidos (pulpa roja), pero adems
es un rgano linfoide secundario (pulpa blanca), y en situaciones extre-
mas puede producir hematopoyesis extramedular, al igual que el hgado.
El tejido linfoide se organiza alrededor de las arteriolas a modo de man-
guitos (tejido linfoide periarteriolar) y contiene reas de linfocitos T y B,
siendo los linfocitos B los mayoritarios. El bazo es el rgano linfoide se-
cundario donde los linfocitos T y B vrgenes entran en contacto con los
antgenos circulantes en la sangre, para poner en marcha la respuesta
inmunitaria adaptativa; hay que recordar que el bazo carece de circula-
cin linftica.
2. Inmunoglobulinas
2.1. Estructura y funcin
de las inmunoglobulinas
Los anticuerpos son glucoprotenas sintetizadas por los linfocitos B (en
los que se puede encontrar en forma de receptores de membrana) y clu-
las plasmticas (que los secretan como protenas solubles) en respuesta
al estmulo antignico.
Su caracterstica fundamental es que tienen la propiedad de unirse es-
pecfcamente al antgeno que indujo a su formacin; son por ello uno
de los elementos fundamentales de la respuesta inmunitaria especfca.
Se las denomina inmunoglobulinas (Ig) porque son protenas formadas
por grupos globulares y son capaces de transferir pasivamente la inmu-
nidad al administrarse a otro individuo. Clsicamente reciben tambin
el nombre de gammaglobulinas por su migracin electrofortica en un
proteinograma.
Existen cinco clases bsicas o isotipos de Ig que, agrupadas de mayor a
menor concentracin en el suero de un adulto normal, son: IgG, IgA, IgM,
IgD e IgE. La frecuencia de una determinada clase de Ig en los mielomas
es directamente proporcional a la concentracin de dicha Ig en suero (G,
A, M, D y E).
RECUERDA
Regla nemotcnica de las cinco clases bsicas de Ig: GAMDE: IgG, IgA, IgM,
IgD e IgE.
2.1.1. Estructura de las inmunoglobulinas
Primeramente hay que referirse, como modelo bsico, a la molcula de
IgG, y posteriormente se analizarn las diferencias de sta con las otras
clases.
Se trata de un tetrmero formado por dos cadenas pesadas H idnticas
entre s en una misma molcula de inmunoglobulina (de Heavy: pesado
en ingls) y dos cadenas ligeras L (de Light: ligero), tambin idnticas,
que se ensamblan adoptando una confguracin espacial en forma de
Y (Figura 4).
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Figura 4. Dominio de las inmunoglobulinas
Cada cadena ligera est unida a una de las pesadas mediante enlaces di-
sulfuro, y las pesadas tambin estn unidas entre s por puentes disulfuro.
Estas uniones son enlaces covalentes que constituyen las regiones bisa-
gra de las inmunoglobulinas, siendo stas las zonas ms sensibles a la
degradacin enzimtica. Las cadenas de las Ig, tanto pesadas como lige-
ras, presentan una parte o regin variable (V) en el extremo aminotermi-
nal y otra constante (C) en la porcin carboxiterminal. Se nombran como
VL y CL para las cadenas ligeras y VH y CH para las cadenas pesadas. Esta
regin variable es la que determina la especifcidad de la inmunoglobuli-
na por el antgeno. El conjunto de inmunoglobulinas de un individuo es
capaz de reconocer millones de antgenos diferentes, pero cada molcula
es especfca para un nico antgeno (monoclonal: anticuerpo especfco
para un nico antgeno).
2.1.2. Digestin enzimtica de las inmunoglobulinas
Si se realiza con papana y se obtienen tres fragmentos (Figura 5):
Dos idnticos llamados Fab; cada fragmento Fab contiene la zona
de la molcula responsable de la unin al antgeno (Fraccin Anti-
gen Binding). Un Fab est constituido por la mitad aminoterminal de
una cadena pesada unida a la cadena ligera (contiene los dominios
variables y un dominio constante de la cadena pesada y de la ligera).
Un fragmento Fc (Fraccin cristalizable), formado por las dos mitades
carboxiterminales de las cadenas pesadas (slo contiene dominios
constantes). Ejerce las funciones efectoras de las inmunoglobulinas
(activacin del complemento, unin a receptores de Fc presentes en
las membranas de algunas clulas).
Con pepsina se consigue un fragmento bivalente (que reconoce dos an-
tgenos), llamado F(ab)2 (fraccin Fab doble) y dos pptidos grandes lla-
mados pFc, as como pequeos fragmentos peptdicos que derivan de la
zona de la molcula situada entre F(ab)2 y pFc.
2.1.3. Funciones de las inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas funcionan como enlace entre el antgeno que re-
conocen mediante el Fab y la respuesta inmunitaria que desencadenan
a travs del Fc.
RECUERDA
La regin Fc es la zona de la Ig a la que se ja el complemento.
2.2. Clases de inmunoglobulinas
La inmunoglobulina predominante en el suero y en el espacio extra vas-
cular es la IgG; difunde muy bien a travs de las membranas y es tambin
Figura 5. Digestin enzimtica de inmunoglobulina G
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la que predomina en las secreciones internas. Es la nica Ig que atraviesa
la placenta: la IgG procedente de la madre es la principal inmunoglobuli-
na del feto y del recin nacido, y persiste en la circulacin del nio duran-
te los primeros seis u ocho meses de vida
RECUERDA
La IgG es la inmunoglobulina de mayor vida media.
2.2.1. Caractersticas
de las otras clases de inmunoglobulinas
IgM. La forma secretada es un pentmero de cinco molculas de IgM.
El carcter pentamrico confere a los anticuerpos de clase IgM una gran
efciencia para activar el complemento y para aglutinar antgenos particu-
lados, ya que, al contener cinco regiones Fc, lgicamente son cinco veces
ms potentes que una forma monomrica. Como desventaja, por su gran
peso molecular, la IgM no difunde fuera de los vasos siendo por ello exclu-
sivamente intravascular y no cruzando tampoco la barrera fetoplacentaria.
RECUERDA
La IgM es la inmunoglobulina ms ecaz para jar complemento, al ser un
pentmero.
IgA. Est presente en suero y secreciones. Es la Ig predominante en las
mucosas y secreciones externas: tubo digestivo, rbol traqueobronquial,
nasofaringe, leche y calostro, saliva, lgrimas, bilis y fujo vaginal, donde
acta localmente neutralizando posibles patgenos.
IgD. Su concentracin srica es muy baja en los sujetos sanos. Los linfoci-
tos B vrgenes, cuando alcanzan el estadio de plena madurez inmunol-
gica, coexpresan IgD de membrana junto con IgM; se sugiere que el papel
fsiolgico de la IgD reside, sobre todo, en actuar como receptor de los
linfocitos B para el antgeno.
IgE. La concentracin srica de IgE es muy pequea en sujetos sanos. In-
terviene fundamentalmente en la defensa frente a helmintos, gracias a su
unin a receptores de membrana especfcos para la Fc de la IgE (RFcIgE)
presentes en los eosinflos, y tambin genera las reacciones alrgicas, por
su capacidad para unirse a los basflos y mastocitos, mediante receptores
de gran afnidad que estas clulas poseen para su extremo Fc (Tabla 1).
IgG IgA IgM IgD IgE
Concentracin en suero (mg/dl) 1.200 200 120 3 0,05
Vida media en suero (das) 23 6 5 3 2
Paso por placenta + - - - -
Actividad reagnica ? - - - +++
Actividad antibacteriana + + +++ ? ?
Actividad antivrica + +++ + ? ?
Zona bisagra sensible
a enzimas proteolticas
+++ +++ - +++ -
Tabla 1. Clases de inmunoglobulinas
2.3. Antgenos, inmungenos,
eptopos e idiotipo
Antgeno: es cualquier molcula que pueda ser reconocida por una in-
munoglobulina o por el receptor de la clula T (RCT) (Figura 6).
Inmungeno: son aquellos antgenos capaces de desencadenar una res-
puesta inmunitaria, de manera ms concreta se suele aplicar a aquellos an-
tgenos capaces de inducir la activacin del clon de linfocitos B que lo ha re-
conocido de manera especfca. No todos los antgenos son inmungenos.
Figura 6. Antgeno y eptopos
Eptopo: es la regin concreta del antgeno a la que se une el anticuerpo.
Un antgeno puede tener varios eptopos distintos, que sern reconoci-
dos por distintos anticuerpos.
Idiotipo: es la zona del anticuerpo que se une al eptopo (se localiza en
los dominios variables de las cadenas pesadas y ligeras).
3. El complejo principal
de histocompatibilidad
3.1. Introduccin
La discriminacin entre lo propio y lo extrao es esencial para que el
sistema inmunitario pueda destruir cualquier agente invasor, una vez
reconocido como ajeno o daino al organismo. Los linfocitos T no son
capaces de reconocer directamente a los antgenos, sino que les tienen
que ser mostrados junto con molculas del complejo principal de histo-
compatibilidad (CPH).
RECUERDA
La funcin del HLA es presentar antgenos peptdicos a los linfocitos T.
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El CPH humano y de grandes simios recibe el nombre de HLA, por Human
Leukocyte Antigen (antgenos leucocitarios humanos). A partir de ahora se
usar de manera indistinta ambas terminologas: CPH y HLA.
3.2. Molculas HLA de clase I y de clase II
Las molculas HLA son glucoprotenas de membrana. Se distinguen dos
clases de HLA (Tabla 2).
Tipo de HLA HLA I HLA II
Lo expresan Todas las clulas
CPA (linfocitos B,
monocitos-macrfagos
y clulas dendrticas)
y linfocitos T activados
Composicin
Cadena pesada + 2
microglobulina
Cadena + Cadena
Tipos HLA A, B, C HLA DR, DP, DQ
Origen del AG Intracelular Extracelular
Procesado del AG en Citoplasma Fagolisoma
Tabla 2. Caractersticas de los distintos tipos de molcula HLA
3.3. HLA y enfermedad
Algunos alelos HLA se encuentran con gran frecuencia entre los pacien-
tes afectados de ciertas enfermedades, fundamentalmente autoinmuni-
tarias. Por ejemplo, el 95% de los individuos con espondilitis anquilopo-
ytica son HLA-B27 positivos, mientras que la frecuencia de este antgeno
en la poblacin general es inferior al 10%.
No se ha encontrado ninguna asociacin absoluta entre una molcula del
CPH y ninguna enfermedad, es decir, nunca se ha encontrado un antge-
no presente en exclusividad en los enfermos y ausente en la poblacin li-
bre de la enfermedad, por tanto, la presencia del alelo HLA asociado sera
un factor ms de predisposicin a la enfermedad en cuestin.
No obstante, la asociacin ms fuerte de un HLA con una enfermedad
es la del DR15 (DR2) con la narcolepsia, la enfermedad celaca presenta
una fuerte asociacin con DQ2 y DQ8 con un alto VPN (valor predictivo
negativo, en este caso no ser DQ2 y/o DQ8 excluye, con una altsima pro-
babilidad, la celiaqua).
4. Inmunologa clnica
4.1. Trasplante de rganos
4.1.1. Generalidades
En la prctica, antes de realizar un trasplante, se deben tener en cuenta
tres elementos en la evaluacin de la compatibilidad donante-recep-
tor:
En primer lugar, el grupo sanguneo AB0.
El grado de semejanza entre los fenotipos CPH entre donante y re-
ceptor.
RECUERDA
En rganos slidos, lo primero que hay que comprobar es la compatibili-
dad AB0.
RECUERDA
En el trasplante de mdula sea, la compatibilidad HLA debe ser del 100%,
pero no se tiene en cuenta la compatibilidad AB0.
La infuencia de la compatibilidad CPH entre donante y receptor vara de
unos trasplantes a otros. En el trasplante heptico por razones an no
muy bien aclaradas, la importancia de la compatibilidad CPH donante-
receptor es inferior a la del resto de los rganos slidos.
Una peculiaridad especial la representa el trasplante de crnea, tejido
que, por no estar vascularizado, no es accesible para los linfocitos T ci-
totxicos en condiciones normales y, por tanto, la compatibilidad CPH
carece totalmente de importancia. La gradacin de la importancia de la
compatibilidad sera en el siguiente orden:
DR > B > A > C
La posible existencia, previa al trasplante, de anticuerpos en el recep-
tor que puedan estar dirigidos contra los antgenos CPH del donante
(prueba cruzada).
4.1.2. Tipos de trasplantes
Segn la pareja donante-receptor:
Xenotrasplante. El donante y el receptor son de especies animales
distintas.
Alognico. Donante y receptor son de la misma especie, pero distin-
tos genticamente.
Singnico. Donante y receptor son genticamente idnticos.
Autlogo. De clulas o tejidos procedentes del propio receptor.
Segn la topologa del trasplante:
Ortotpico. El injerto se coloca en el receptor en su lugar anatmico
original.
Heterotpico. La localizacin del injerto en el receptor es diferente a
su lugar anatmico original.
4.1.3. Tipos de rechazo
Rechazo hiperagudo. Aparece a las pocas horas del trasplante. Est causa-
do por la existencia de anticuerpos preformados en la sangre del receptor
contra el CPH del donante que fjan complemento sobre las clulas del in-
jerto, destruyndolas rpida y masivamente. Es una de las peores compli-
caciones de un trasplante, pero se puede prevenir realizando una prueba
cruzada pretrasplante con suero del receptor y linfocitos del donante.
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Rechazo agudo. Aparece a las pocas semanas del trasplante de un r-
gano CPH no compatible. La causa es la alorreactividad de los linfocitos
T a travs de una respuesta primaria de los linfocitos T CD8 contra las
molculas CPH de clase I del injerto, as como por la activacin de los
linfocitos T CD4 contra las molculas CPH de clase II expresadas por las
clulas dendrticas y monocitos del donante que se hallan presentes en el
tejido trasplantado y que son distintas a los HLA del receptor.
RECUERDA
A mayor expresin de B7 por las clulas presentadoras de antgeno del
donante, mayor es la tasa de rechazo agudo.
El rechazo agudo acelerado ocurre unos das despus del trasplante, y
se debe a reactivacin de clulas T sensibilizadas previamente (es una
respuesta secundaria).
Rechazo crnico. Aparece aos despus del trasplante y se ve bajo la
forma de una arteriosclerosis acelerada en el rgano injertado (arteritis
obliterante), lo que hace que, por lo general, el envejecimiento de los r-
ganos trasplantados tenga lugar de una forma siete veces ms rpida que
el que se desencadena de forma natural. La causa est poco clara y no se
conocen frmacos para controlarlo (Tabla 3).
RECHAZO HIPERAGUDO AGUDO CRNICO
Patogenia
RHS
Tipo II
RHS
Tipo IV
Arterioesclerosis
acelerada
(arteritis
obliterante)
Tarda
en aparecer
Horas
postrasplante
Meses
postrasplante
Aos
postrasplante
Comentario
Prevencin: prueba
cruzada con suero
del receptor
y linfocitos
del donante
Alorreactividad
No existe
tratamiento
Envejecimiento
acelerado del
rgano
Tabla 3. Caractersticas de los distintos tipos de rechazo
Prevencin del rechazo
El rgano ideal para trasplante es aqul que comparte todas las molcu-
las CPH presentes en el receptor. Esta situacin es extremadamente rara
y la alternativa razonable es encontrar la mayor compatibilidad posible.
RECUERDA
Las diferencias entre las molculas HLA de clase II inducen a una respuesta
alognica ms fuerte que la inducida por las diferencias en clase I
En trasplante de rganos slidos, la compatibilidad debe establecerse, en
primer lugar, a nivel de las molculas CPH de clase II, especialmente DR,
ya que dichas molculas estn directamente implicadas en la activacin
de la poblacin mayoritaria de los linfocitos T Helper (los CD4+).
4.1.4. Trasplante de progenitores hematopoyticos
Consiste en administrar al receptor del trasplante la infusin intravenosa
de los progenitores del donante.
Pueden producirse varias complicaciones: principalmente el rechazo de la
mdula sea trasplantada y la enfermedad de injerto contra husped, en
ocasiones fatal. Ambos fenmenos se deben a las respectivas diferencias
genticas que puedan existir entre el donante y el receptor. Por ello, la pa-
reja donante-receptor idnea es la formada por dos hermanos HLA-idn-
ticos o el autotrasplante o trasplante autlogo siempre que sea posible.
A pesar de ello, en el caso del trasplante alognico HLA idntico, tambin
se producen rechazos y, en mayor o menor medida, cuadros de enfer-
medad de injerto contra husped, lo que sugiere la existencia de otros
sistemas de histocompatibilidad menores, algunos de ellos de herencia
ligada al cromosoma Y por lo que se han observado diferencias entre los
trasplantes de progenitores hematopoyticos en funcin del gnero de
la pareja donante-receptor.
El mejor test funcional disponible para evidenciar si existe compatibilidad
entre donante y receptor es el cultivo mixto de linfocitos, donde se coculti-
van linfocitos de ambos. La activacin y proliferacin de los linfocitos implica
que se han reconocido clulas extraas y, por tanto, hay incompatibilidad.
En muchas ocasiones, el paciente que requiere un trasplante de mdula
sea no dispone de hermanos HLA-idnticos; en estos casos, se puede
realizar un trasplante haploidntico de un hermano, o de los padres, o un
trasplante de mdula procedente de donantes voluntarios HLA-idnticos
(banco de donantes). Los resultados obtenidos con mdula procedente
de donantes no relacionados familiarmente, HLA- idnticos, son similares
a los obtenidos cuando el donante y el receptor son hermanos.
Los mejores resultados se obtienen en los pacientes afectados de leu-
cemia mieloide crnica, y los peores, en pacientes con aplasia medular
grave. Cuando el receptor presenta diferencias CPH con el donante, el
xito del trasplante es muy inferior.
En leucemias, se ha observado que los trasplantes de mdula alogni-
cos dan mejor resultado que los autotrasplantes, porque las recidivas
son menos frecuentes. La explicacin que se ha dado es que aparece una
reaccin de injerto contra leucemia (forma leve y benefciosa de la en-
fermedad de injerto contra husped), que reconoce como extraas las
clulas malignas y las destruye.
Enfermedad del injerto contra el husped (EICH)
Se desarrolla cuando se trasplantan clulas inmunocompetentes proceden-
tes del donante a un individuo inmunodeprimido HLA-incompatible. Las c-
lulas T del sujeto trasplantado no pueden reaccionar contra aqullas y recha-
zarlas (por la inmunodepresin), mientras que las del donante reconocen a las
del receptor como extraas y atacan al endotelio vascular, tejidos y rganos.
Constituye una grave complicacin del trasplante alognico de proge-
nitores hematopoyticos, aunque tambin puede aparecer en otros in-
jertos (trasplante intestinal). La EICH no aparece exclusivamente en los
trasplantes. Tambin puede presentarse cuando se realizan transfusiones
de sangre a un paciente inmunodeprimido o con una inmunodefciencia
celular. Si un paciente presenta un dfcit inmunitario celular grave y pre-
cisa una transfusin, la sangre que se le vaya a administrar debe ser pre-
viamente irradiada con el fn de impedir que los linfocitos T alorreactivos
proliferen y desarrollen la enfermedad. Las manifestaciones clnicas de la
EICH son ms comunes en pacientes mayores y mimetizan un proceso
autoinmunitario. Las ms comunes son las alteraciones cutneas, hepti-
cas (colangitis con colestasis), gastrointestinales (malabsorcin), artritis y
bronquiolitis obliterante.
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Dentro de las manifestaciones cutneas, lo ms caracterstico es la pre-
sencia de un rash maculopapular. En los casos ms graves aparece la ne-
crlisis epidrmica txica.
Segn el momento de aparicin, la EICH se clasifca en:
Aguda. Se desarrolla dentro de los primeros tres meses postrasplan-
te, (generalmente entre los 15 y 30 primeros das).
Crnica. Se considera que existe una EICH crnica si sta se produce
despus del tercer mes del trasplante o si una aguda se prolonga ms
all de los tres primeros meses. Se considera que, a los seis meses de
sufrir un trasplante alognico, al menos el 20% de los pacientes presen-
ta alguna manifestacin de EICH crnica. El pronstico es peor en los
pacientes que sufren inmunodeficiencias. En el resto de los pacientes,
si se someten a un adecuado tratamiento inmunosupresor a largo pla-
zo (2-3 aos), la enfermedad revierte en la mayor parte de ellos.
4.2. Reacciones de hipersensibilidad
Existe una reaccin de hipersensibilidad cuando se desarrolla una res-
puesta inmunitaria dirigida contra elementos que no deberan ser con-
siderados como extraos, o hacia elementos patgenos, pero de una
forma inadecuada.
Hay cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad, descritos por Gell y
Coombs:
Tipo I. Hipersensibilidad mediada por IgE. Se ver con extensin ms
adelante.
Tipo II. Anticuerpos citotxicos. Existen anticuerpos circulantes que se
unen a clulas diana. La lisis se produce por fijacin del complemento
o por citotoxicidad mediada por anticuerpos (NK). Como consecuencia
de la activacin del complemento, se liberan fragmentos quimiotcti-
cos (como C5a) que provocan la infiltracin de polimorfonucleares. Son
ejemplos de este mecanismo la enfermedad hemoltica del recin na-
cido (por incompatibilidad Rh) y el rechazo hiperagudo de trasplantes.
Tipo III. Patologa por depsito de inmunocomplejos. Los inmuno-
complejos son agregados de antgeno, anticuerpos y complemento
que normalmente son retirados de la circulacin por fagocitosis di-
recta o por transporte de los mismos hacia rganos, como el bazo,
donde tambin son fagocitados por los monocitos-macrfagos. En
el Captulo 6, Complemento, se trata el tema de los inmunocomplejos
con ms extensin (ejemplos son la enfermedad del suero y algunas
de las manifestaciones del LES).
Tipo IV. Son las reacciones tardas mediadas por clulas. El prototi-
po es la reaccin de Mantoux: se produce tras la administracin de
tuberculina a un paciente que previamente est sensibilizado. La
reaccin aparece a las 48-72 h como una induracin en el rea de
inyeccin. Ejemplos de patologa mediada por hipersensibilidad de
tipo IV son el rechazo agudo de los trasplantes (no confundir con el
hiperagudo) y los granulomas.
4.3. Hipersensibilidad inmediata
o alergia atpica
Todos los individuos desarrollan respuestas de IgE frente a componen-
tes de helmintos; esta respuesta desempea un papel fundamental en la
proteccin del husped frente a dichas infestaciones.
No obstante, los atpicos tienen una predisposicin gentica a desarro-
llar respuestas de IgE frente a molculas antignicas presentes en mate-
rial usualmente no infeccioso ni patgeno (plenes, caros, etc.), contra
los que la mayora (ms del 80%) de la poblacin no presenta tales res-
puestas.
Los trminos alergia atpica o atopia se usan para designar a todo tipo de
reacciones alrgicas mediadas por IgE.
4.3.1. Respuesta de IgE
Las IgE tienen la propiedad de unirse a la membrana de basflos y mas-
tocitos a travs de receptores de alta afnidad para el Fc de la IgE. Si un in-
dividuo sensibilizado entra de nuevo en contacto con el mismo alrgeno,
este interaccionar con las IgE fjadas en la membrana de los mastocitos
y basflos. Esta interaccin induce en las clulas un estado de activacin
que determina la rpida y brusca liberacin de mediadores infamatorios
preformados que contienen en sus grnulos (histamina y otros) y la snte-
sis de novo de otros mediadores (prostaglandinas y leucotrienos).
Son ellos los que determinan la sintomatologa clnica, al inducir en los
tejidos a los que acceden:
Vasodilatacin.
Aumento de la permeabilidad vascular.
Contraccin de la musculatura lisa.
Hipersecrecin mucosa.
Acumulacin de infiltrados inflamatorios.
La sintomatologa aparece de forma brusca en cuestin de 2 a 20 minu-
tos, tras la exposicin al alrgeno. Las manifestaciones pueden quedar
circunscritas a un rgano o territorio (p. ej., rinitis) o bien dar lugar a una
reaccin sistmica (shock anaflctico).
4.3.2. Alrgenos
Los antgenos que estimulan la formacin de respuestas de Ac IgE cau-
santes de las enfermedades atpicas se denominan alrgenos. Puede
tratarse de protenas o glucoprotenas que forman parte de productos
naturales o de sustancias qumicas de naturaleza haptnica que se de-
nominan haptenos (p. ej., la penicilina) que, al unirse a una protena por-
tadora del organismo, se convierten en material inmunognico.
Existen tres tipos de alrgenos, segn la va de contacto con el mismo:
Inhalables (aeroalrgenos).
Alrgenos por ingestin (medicamentos, alimentos, etc.).
Alrgenos por inoculacin (frmacos y venenos de picaduras de in-
sectos).
Los aeroalrgenos son los que provocan con mayor frecuencia alergia
atpica de las vas respiratorias (asma y rinitis alrgica). Forman parte de
la composicin del material particulado de la atmsfera normal.
Entre ellos destacan:
Plenes.
Material desprendido o producido por animales (descamacin de
piel, pelo, etc.).
9
INMUNOLOGA 18
Partculas fecales de caros microscpicos del polvo domstico.
Esporas fngicas.
Productos de polvo industrial.
Los distintos materiales alergnicos son mezclas antignicas complejas.
El aislamiento y la identifcacin bioqumica del componente que acta
como alrgeno es de gran importancia para lograr la mxima fabilidad
en la estandarizacin de los preparados que se usan en las pruebas diag-
nsticas y en la inmunoterapia hiposensibilizante.
4.3.3. Factores genticos
y ambientales que controlan la sntesis de IgE
Cuando los dos padres tienen antecedentes de atopia, hay un 50% de
probabilidades de que los hijos desarrollen enfermedades atpicas.
Cuando es slo uno de ellos, la posibilidad baja al 30%.
Existen dos mecanismos de control gentico de la sntesis de IgE, uno
relacionado con CPH y otro independiente de HLA.
Ciertas condiciones ambientales actan como factores promotores de
las respuestas de Ac IgE frente a alrgenos en individuos genticamente
predispuestos. Tales condiciones incluyen polutos atmosfricos irritables
(tabaco, NO
2
, gases de combustin de motores diesel). La exposicin a
los aeroalrgenos durante la primera infancia y la exposicin al alrgeno
durante infecciones vricas de las vas respiratorias favorecen el desarrollo
de enfermedades respiratorias atpicas.
4.3.4. Baslos y mastocitos
Mediadores preformados contenidos en los grnulos
Los grnulos citoplsmicos de basflos y mastocitos contienen numero-
sos mediadores preformados, como aminas vasoactivas, proteoglicanos,
proteasas neutras, factores quimiotcticos, hidrolasas cidas y enzimas
oxidativas:
Histamina, es la principal amina vasoactiva en el hombre. En otras es-
pecies, los grnulos de los mastocitos tambin contienen serotonina,
pero esto no ocurre en mastocitos humanos; las plaquetas humanas
s contienen serotonina.
La histamina acta sobre las estructuras hsticas a travs de los recepto-
res:
H1 (contraccin de la musculatura lisa bronquial y gastrointestinal,
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular).
H2 (secrecin de cido por las clulas parietales gstricas, permeabi-
lidad incrementada de las barreras epiteliales y aumento de la secre-
cin de moco). Existe un receptor H3 de la histamina que est impli-
cado, nicamente, en la sntesis y liberacin de la misma.
Heparina. Es el principal proteoglicano.
Proteasas neutras. Las ms conocidas de los grnulos de los mastoci-
tos humanos son la quimasa y la triptasa.
- Triptasa. Tiene actividad proteoltica sobre C3, generando C3b y
C3a.
- Quimasa. In vitro, convierte la angiotensina I en angiotensina II y
tiene la capacidad de degradar componentes de la membrana
basal de las uniones dermoepidrmicas.
Los factores quimiotcticos incluyen el factor quimiotctico de los
eosinfilos de la anafilaxia (ECF-A) y otro factor con actividad quimio-
tctica restringida para los neutrfilos (NCF).
Fijacin de la IgE a eosinlos, baslos y mastocitos
La IgE se fja en la membrana de estas clulas a travs de receptores de
alta afnidad para el Fc de IgE, a los que se denomina de tipo I (FcIgEI)
para distinguirlos de los de baja afnidad, o de tipo II, (CD23) presen-
tes en la membrana de linfocitos B, monocitos-macrfagos, eosinflos,
plaquetas y linfocitos T activados. El receptor est compuesto por una
cadena , una cadena , y dos cadenas idnticas. Una sola clula ceba-
da o mastocito puede unir cientos de molculas IgE con especifcidades
distintas.
La unin de la IgE con su receptor en el eosinflo lleva a una forma espe-
cial de citotoxicidad mediada por anticuerpos, mediada por la protena
catinica del eosinflo, que desencadena la muerte de las clulas de los
helmintos.
Activacin de basflos y mastocitos mediada por IgE: liberacin de me-
diadores.
La unin del alrgeno con los anticuerpos IgE fjados en los basflos y
mastocitos desencadena la activacin de estas clulas, lo que conduce a
dos tipos de respuesta celular:
Degranulacin, al cabo de 30-40 segundos se produce la exocitosis
de los grnulos, con la liberacin de mediadores preformados (hista-
mina); producen los efectos antes mencionados.
Formacin de productos del metabolismo del cido araquidnico.
El entrelazamiento de los receptores FcIgE I determina la activacin
de la enzima fosfolipasa A2, que libera cido araquidnico a partir
de los fosfolpidos de membrana. La metabolizacin por la va de
la ciclooxigenasa origina prostaglandinas, principalmente, PGD2 y
tromboxano A2, mientras que su metabolizacin por la va de la li-
pooxigenasa genera leucotrienos (en concreto, LTC4) a partir del que
se obtienen otros como LTD4 y LTB4. A los leucotrienos (LTC4 y LTD4)
se les llamaba sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia (SRS-A) de-
bido a una mayor duracin de su accin. La accin inflamatoria de
estos metabolitos incluye contraccin de la musculatura lisa (bronco-
constriccin), vasodilatacin e hiperpermeabilidad vascular, edema
e hipersecrecin mucosa, as como un potente efecto quimiotctico
para los neutrfilos (LTB4).
Factor activador de plaquetas (PAF). Los basfilos y mastocitos acti-
vados de diversas especies producen factor activador de plaquetas
(PAF) a partir de un precursor almacenado, que causa agregacin pla-
quetaria con formacin de microtrombos y secrecin de mediadores
contenidos (como la serotonina, en el caso de las plaquetas huma-
nas). El PAF tiene tambin propiedades espasmognicas, que al igual
que las de los leucotrienos, son mucho ms prolongadas que las de
la histamina. Adems, los leucocitos atrados al lugar de la reaccin
por los factores quimiotcticos liberados por los mastocitos pueden,
a su vez, liberar mediadores que refuerzan y prolongan los citados
efectos inflamatorios.
Analaxia generalizada o shock analctico
Se trata de una reaccin sistmica, a menudo incluso de carcter ex-
plosivo, que refeja la liberacin masiva de mediadores, principalmente
histamina y leucotrienos (SRS-A), por basflos sanguneos y mastocitos
de mltiples territorios. Las manifestaciones clnicas aparecen con gran
rapidez tras la exposicin al alrgeno en cuestin.
10
Manual CTO 1. Edicin
Los primeros sntomas suelen ser angustia y malestar profundos, y ma-
nifestaciones de rinitis y conjuntivitis aguda (estornudos, rinorrea, con-
gestin nasal, lagrimeo y escozor conjuntival), prurito y eritema gene-
ralizados, seguidos de urticaria y angioedema en diversas regiones; es
frecuente el edema larngeo. En los casos ms graves, aparece broncos-
pasmo, taquicardia, arritmias e hipotensin.
Los signos de shock pueden constituir la primera manifestacin y causar
la muerte en los primeros momentos.
Los principales alrgenos implicados son medicamentos, venenos inocu-
lados por insectos, alimentos y, con menor frecuencia, caspas de animales
y gas de xido de etileno en las membranas de hemodilisis. Los sntomas
suelen desaparecer a las dos horas, pero pueden reaparecer a las ocho ho-
ras, motivo por el que se debe ingresar a los pacientes durante 24 horas.
5. Inmunodeciencias
5.1. Concepto de inmunodeciencia
Las alteraciones cuantitativas o cualitativas en uno o ms de los compo-
nentes de la respuesta inmunitaria producen una descoordinacin de las
respuestas inmunitarias que se manifesta a nivel clnico, por lo general,
como una mayor susceptibilidad a las infecciones.
Las anomalas intrnsecas de los componentes del sistema inmunitario,
que a su vez pueden ser congnitas o adquiridas, son la causa del grupo
de sndromes y enfermedades denominadas inmunodefciencias prima-
rias. Las inmunodefciencias secundarias se producen por agentes o si-
tuaciones ajenos al sistema inmunitario, pero que, al alterarlo, dan lugar
a una respuesta inmunitaria defcitaria, algunos autores citan al sndrome
de Down y al sndrome de Turner, como causas congnitas de inmunode-
fciencia secundaria.
Las inmunodefciencias ms frecuentes son las adquiridas, a nivel global
en primer lugar, la malnutricin y en el mundo desarrollado las iatrgenas
(inmunosupresores, esplenectomas, etc.) y, en segundo lugar, el SIDA.
5.2. Clnica de los defectos inmunitarios
Las infecciones de repeticin suelen ser el motivo que hace sospechar
que se est ante una inmunodefciencia aunque, a veces, otros signos y
caractersticas del paciente como, por ejemplo, la facies tpica del sndro-
me de Di George, nos orienten hacia el diagnstico antes de que aparez-
ca el dfcit inmunitario.
Adems del sndrome infeccioso de repeticin, los pacientes con inmu-
nodefciencias (ID) padecen una mayor incidencia de neoplasias, enfer-
medades autoinmunitarias y atopia. Estas asociaciones son ms frecuen-
tes en las ID primarias que en las secundarias.
Como se vio en captulos anteriores, cuando la agresin por un germen
pone en marcha la respuesta inmunitaria, ambas variantes, especfca e
inespecfca, actan en estrecha conexin; esta respuesta global y coordi-
nada no es igual para todos los grmenes.
Tampoco los diferentes componentes del sistema inmunitario tienen la
misma importancia en la defensa contra un agente infeccioso determi-
nado (Tablas 4 y 5).
DFICIT INMUNITARIO CLNICA
Anticuerpos
Infecciones respiratorias: neumonas, otitis
y sinusitis de repeticin
Inmunidad celular
Formas graves de enfermedades por virus
Candidiasis
Fagocitosis
Infecciones por hongos y bacterias saproftas
como estaflococo coagulasa-negativo
Complemento
Sndrome lupus like (va clsica)
Predisposicin a infecciones graves por
Neisseria
Tabla 4. Orientacin diagnstica de las inmunodefciencias
TIPO DE DFICIT INMUNITARIO
MICRO-
ORGANISMO
Anticuerpos Complemento
Inmunidad
celular
Fagocitosis
Estaflococos
Neumococos
Haemophilus
Neisseria
Virus ADN
Brotes repetidos
virus

Enterovirus
Hongos
Giardia lamblia
Tabla 5. Infecciones en sujetos inmunodeprimidos
5.3. Inmunodeciencias primarias (IDP)
La mayor parte son de origen gentico, por lo que su diagnstico es ms
frecuente en la infancia. Son entidades descritas clnicamente mucho an-
tes de su caracterizacin gentica, por lo que la actualizacin y revisin
de su clasifcacin es constante.
El objetivo de este texto es facilitar una breve descripcin de las IDP ms
representativas (Tabla 6), no pretendiendo y sacrifcando para una mayor
simplifcacin la clasifcacin acadmica de las mismas (Figura 7).
5.3.1. Patologa asociada
Sndrome infeccioso de repeticin que lleva asociado, a consecuencia del
mismo, una serie de sndromes como malnutricin, retraso en el creci-
miento, anemia ferropnica, organopatas pulmonares y cuadros diarrei-
cos crnicos. Las IDP se asocian con mayor frecuencia de la esperada a:
Autoinmunidad. Las enfermedades autoinmunitarias son ms fre-
cuentes en las ID que conservan, al menos parcialmente, la formacin
de anticuerpos, en tanto que su incidencia es menor en las formas
combinadas graves. Las enfermedades autoinmunitarias ms frecuen-
11
INMUNOLOGA 18
tes son aqullas en las que la autoagresin se dirige hacia clulas san-
guneas: anemias hemolticas, trombocitopenias y neutropenias.
Figura 7. Frecuencia de diferentes inmunodefciencias primarias
Las colagenosis son especialmente frecuentes en las deficiencias del
complemento. En los pacientes con inmunodeficiencias, adems de las
enfermedades autoinmunitarias, tambin es tpica la presencia de au-
toanticuerpos sin significado clnico concreto. Los ms frecuentes son los
ENFERMEDAD HERENCIA TIPO DE DFICIT LINFOCITOS INMUNOGLOBULINA
Sndrome de Bruton X Anticuerpos Ausencia de B Bajas
Sndrome hper-IgM X Anticuerpos
Dfcit de CD40L
en linf T.
IgM elevadas
IgA e IgE bajas
Inmunodefciencia variable comn ? Anticuerpos Bajas
Inmunodefciencia combinada grave X Combinada Ausencia de T Bajas
Inmunodefciencia combinada grave AR Combinada Ausencia de T y B Bajas
Dfcit de ADA
(Inmdf. comb. grave)
AR Combinada
Descenso progresivo
de T y B
Bajas
Dfcit de HLA de clase II AR Combinada Normal Normales o bajas
Sndrome de Wiskott-Aldrich (MIR 05-06, 189) X Complejo
Descenso progresivo
de T y B
IgM baja
IgA e IgE elevadas
Sndrome de ataxia-telangiectasia AR Complejo
IgM elevadas
IgA e IgE bajas
Sndrome de Di George Cr22q Complejo (celular)
Descenso progresivo
de T y B
Normales o bajas
Enf. granulomatosa crnica AR (30%) Fagocitosis
Enf. granulomatosa crnica X (70%) Fagocitosis
Sndrome hper-IgE AD o AR Fagocitosis IgE elevadas
Tabla 6. Principales inmunodefciencias primarias
dirigidos contra la IgA, cardiolipina, antgeno microsomal tiroideo, factor
reumatoide y ANA.
Neoplasias. La incidencia de tumores es de 10 a 100 veces mayor de
la esperada en grupos de edad similar. Son ms frecuentes en las ID
asociadas a alteraciones de las clulas T, por ejemplo, en el sndrome
de ataxia-teleangiectasia. Las neoplasias ms frecuentes son las de
origen linforreticular (linfoma no Hodgkin), seguidas por el carcino-
ma gstrico (en los dficit de anticuerpos).
Atopia. Las enfermedades de origen atpico son especialmente fre-
cuentes en las deficiencias de IgA. Tambin es frecuente la aparicin
de dermatitis similar a la de origen atpico en las ID combinadas, as
como en las deficiencias de la funcin fagoctica.
5.4. Inmunodeciencias secundarias
Son las causadas por agentes que alteran, de forma indirecta, un siste-
ma inmunitario previamente normal, desencadenando un cuadro de
inmunodefciencia. Son mucho ms frecuentes que las primarias y, por
lo general, menos selectivas en cuanto al componente del sistema inmu-
nitario afectado. Si se soluciona el problema que origin la inmunode-
fciencia secundaria, generalmente es posible recuperar la funcin del
sistema inmunitario. Las ms frecuentes son las debidas a malnutricin,
diabetes mellitus, uremia, frmacos e infeccin VIH.
Las iatrgenas (frmacos, incluyendo la corticoterapia prolongada) son
las ms frecuentes en los pases desarrollados y la malnutricin, en los
pases en vas de desarrollo.
12
Manual CTO 1. Edicin
5.5. Inmunodeciencias primarias humorales
Son las IDP ms frecuentes. Engloban a las entidades cuyo cuadro clnico
evidencia un fallo en la formacin de anticuerpos especfcos. La inmu-
nidad mediada por las clulas T suele ser normal. La sintomatologa ms
habitual consiste en infecciones de repeticin causadas por bacterias. La
localizacin ms frecuente de estas infecciones es el tracto respiratorio
(neumonas y bronquitis de repeticin), seguido del digestivo (diarreas
intermitentes).
Otras infecciones frecuentes son sepsis, otitis, sinusitis, meningitis y
piodermitis. Como enfermedades asociadas destacan las autoinmu-
nitarias, gastritis atrficas, los eczemas y los tumores, en particular
carcinomas gstricos. Las complicaciones ms frecuentes son las
bronquiectasias, otitis y sinusitis crnicas, as como sndromes malab-
sortivos.
5.5.1. Agammaglobulinemia ligada al sexo
(sndrome de Bruton)
Localizado en el cromosoma X.
Clnica
Las infecciones tpicas de los dficit de anticuerpos suelen comenzar
entre los seis meses y el ao de vida, cuando han desaparecido los
anticuerpos maternos. Estos pacientes pueden padecer un cuadro
de artritis reumatoide like causada frecuentemente por Mycoplasma
spp.
Diagnstico
Se requieren los siguientes datos: sexo masculino, comienzo en la edad
infantil, valores de IgG srica inferiores a 200 mg/dl, IgA e IgM sricas
prcticamente indetectables. Es caracterstica la ausencia de linfocitos B
circulantes y de clulas plasmticas en los tejidos (como en intestino). La
inmunidad mediada por clulas T es normal.
El tratamiento de eleccin, como para la mayora de las defciencias de
anticuerpos, es la administracin peridica de gammaglobulina por va
parenteral.
5.5.2. Inmunodeciencia variable comn
Es la segunda IDP ms frecuente. Aparece a partir de la adolescencia,
siendo la edad de comienzo ms frecuente entre los 20 y los 30 aos.
Afecta tanto a varones como a mujeres. Los hallazgos inmunolgicos son
muy variables. Las cifras de IgG son bajas, pueden oscilar entre su ausen-
cia y 500 mg/dl; la IgM e IgA pueden tener valores muy variables. Los lin-
focitos B suelen ser normales en nmero, aunque un pequeo porcentaje
de pacientes puede carecer de ellos.
RECUERDA
Es una inmunodeciencia de anticuerpos primaria y adquirida.
La etiologa es, por lo general, desconocida; existe un defecto intrnseco
del linfocito B.
El cuadro clnico corresponde al reseado para las defciencias de anti-
cuerpos (bronquitis y sinusitis crnicas, neumonas de repeticin, etc.).
Las infecciones ms frecuentes son las de senos paranasales y pulmona-
res, seguidas por las intestinales. La incidencia de enfermedades autoin-
munitarias es alta. Son muy frecuentes la anemia perniciosa y la aclorhi-
dria gstrica. Son tambin frecuentes los linfomas.
El pronstico, bien tratado, es relativamente bueno, pudiendo llegar a la
octava dcada.
5.5.3. Sndrome hiper-IgM
Clnica
Los pacientes presentan un cuadro clnico de dfcit de inmunidad hu-
moral (neumonas, sinusitis, otitis, etc.). Tambin son muy sensibles a
las infecciones por Cryptosporidium. Los niveles de IgM estn elevados,
mientras que los de IgG, IgA e IgE estn muy bajos.
5.5.4. Deciencia de IgA
La produccin, niveles sanguneos y funcionalidad del resto de inmuno-
globulinas, as como la inmunidad celular, son normales. Segn las pu-
blicaciones al uso, la frecuencia es de 1/800 en individuos caucsicos e
inferior en japoneses y afroamericanos, y es la IDP ms frecuente. Dichos
estudios se suelen referir a EEUU.
Clnica
La gran mayora de los pacientes estn asintomticos, pero algunos pre-
sentan infecciones respiratorias o digestivas de repeticin, de origen ge-
neralmente bacteriano.
En estos pacientes hay mayor incidencia de trastornos autoinmuni-
tarios (especialmente diabetes tipo 1), alergia y enfermedad celaca
que en la poblacin general (uno de cada 200 alrgicos es deficiente
en IgA).
RECUERDA
Si cursa con clnica infecciosa, hay que sospechar e investigar otro dcit
de anticuerpos asociado, como el dcit de subclases de IgG2 e IgG4. Si se
conrma, puede recibir tratamiento con gammaglobulinas.
Se han descrito reacciones graves tras la administracin de hemode-
rivados.
Pronstico
La enfermedad suele pasar desapercibida.
Tratamiento
Las infecciones de repeticin se tratarn con antibiticos; no debe em-
plearse gammaglobulina (puede ocasionar un shock anaflctico). Las
vacunas contra Haemophilus spp y neumococos pueden ser de utilidad
en pacientes con sndrome infeccioso de repeticin.
13
INMUNOLOGA 18
5.5.5. Hipogammaglobulinemia
transitoria de la infancia
Durante los ltimos meses de la gestacin, la IgG materna pasa a travs
de la placenta mediante un mecanismo activo y persiste en la sangre del
recin nacido hasta los 6-8 meses de vida. La primera Ig que produce el
nio es la IgM, seguida por IgG e IgA. La IgG adquirida pasivamente se
cataboliza, mientras que el lactante inicia su propia produccin de IgG.
Como consecuencia, entre los 3 y 6 meses de vida existe una hipogam-
maglobulinemia fsiolgica, con valores de IgG bajos.
En algunos nios, este dfcit fsiolgico se prolonga hasta los 3 o 4 aos,
en cuyo caso se dice que padecen una hipogammaglobulinemia transi-
toria de la infancia (Figura 8 ). El origen de este trastorno no est aclarado.
RECUERDA
Se considera una variante de la normalidad.
5.6. Inmunodeciencias
primarias combinadas
Representan cerca del 25% de las IDP. Todas son hereditarias y estn causa-
das por la ausencia o por una alteracin funcional grave de los linfocitos T y B.
La ausencia o la alteracin grave de la inmunidad mediada por las clulas
T, as como la escasa o nula produccin de Ac, ocasiona cuadros clnicos
de extrema gravedad, que, en ausencia de tratamiento correctivo, suelen
conducir al fallecimiento durante la infancia.
Aunque estos pacientes sufren todo tipo de infecciones, las ms frecuen-
tes suelen ser las de origen vrico, as como las producidas por hongos y
por bacterias de crecimiento intracelular.
Los datos que permiten sospechar una ID combinada son:
Aparicin temprana de infecciones graves repetidas y de difcil control.
Anorexia intensa con paro o retraso en el desarrollo ponderoestatural.
Candidiasis oral resistente al tratamiento tpico.
Neumonas intersticiales.
Historia familiar de fallecimientos tempranos.
Ante la sospecha (trada: candidiasis, diarreas, neumonas), debe evitarse
la vacunacin con grmenes vivos.
5.6.1. Inmunodeciencia combinada severa
Es un sndrome que agrupa varias enfermedades congnitas con ausen-
cia virtual tanto de inmunidad mediada por clulas T como la subsiguien-
te alteracin en una correcta respuesta humoral.
Patogenia
En la mayora de los casos, los linfocitos T estn ausentes o muy dismi-
nuidos. El timo de estos pacientes suele ser de pequeo tamao y no se
visualiza en la radiografa de trax.
Diagnstico
Se establece ante una historia clnica sugerente. Entre los datos de labo-
ratorio, destaca:
Hipogammaglobulinemia intensa.
Linfopenia.
Ausencia de linfocitos funcionantes.
Tratamiento
Trasplante de mdula sea
Inmunodeficiencia combinada severa ligada al sexo. Es la ms fre-
cuente. Se debe a mutaciones en el gen de la cadena comn del
receptor de la IL-2 (situado en el cromosoma X). Los linfocitos T de
sangre perifrica estn ausentes o en nmero muy bajo; los linfocitos
B suelen estar normales o elevados.
Figura 8. Niveles de inmunoglobulinas durante el periodo fetal y la lactancia
14
Manual CTO 1. Edicin
Inmunodeficiencia combinada severa autosmica recesiva. Son un
grupo de enfermedades con heterogeneidad gentica. Los linfocitos
T estn muy bajos o ausentes; los linfocitos B pueden ser normales,
muy bajos o estar ausentes.
5.6.2. Sndrome de Di George
Es una embriopata causada por microdeleciones en el brazo largo del
cromosoma 22, que afecta a los rganos derivados del tercer y cuarto ar-
cos farngeos. Suele ser espordica. Los pacientes presentan una amplia
gama de anomalas en su fenotipo: ausencia total o parcial de la glndula
tmica, ausencia total o parcial de paratiroides, facies con micrognatia,
hipertelorismo e implantacin baja de pabellones auriculares. La mani-
festacin clnica ms temprana es la tetania, debida a la hipocalcemia por
ausencia de paratiroides. Otras malformaciones frecuentes son las carda-
cas, en particular en la salida de los grandes vasos.
Es frecuente que el nmero de linfocitos T est disminuido y que estos
presenten caractersticas de inmadurez. Las cifras de IG sricas suelen
ser normales o discretamente disminuidas; en general, la produccin de
anticuerpos no est abolida, pero s alterada. El espectro de infecciones
depende del grado de afeccin del sistema inmunitario de cada paciente,
habiendo casos sin sintomatologa infecciosa. El pronstico es diferente
para cada paciente.
Bibliografa
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Vanrell J: Endocrinologa ginecolgica y anticoncepcin. 2. edicin.
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15
INMUNOLOGA 18
Conceptos clave
El sistema inmunitario tiene dos tipos de respuestas: la inmunidad natural y la inmunidad adaptativa. Ambas
se ponen en marcha de modo simultneo como respuesta a cualquier agresin.
La inmunidad natural es inespecca y carece de memoria.
La inmunidad adaptativa se caracteriza por adaptarse a cada antgeno de forma especca y por conservar
memoria de cmo actuar frente al mismo.
Existen cinco clases de inmunoglobulinas que, ordenadas de mayor a menor abundancia en el suero, son:
IgG, IgA, IgM, IgD y IgE (palabra nemotcnica GAMDE).
La inmunoglobulina prototipo est formada por dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas ligeras (L). Existen
cinco tipos de cadenas pesadas (, , , y ).
La clase de inmunoglobulina viene determinada por la cadena pesada que tiene.
La zona de unin al antgeno se forma en el extremo terminal de las cadenas ligera y pesada.
La primera inmunoglobulina que se fabrica en respuesta a un antgeno es IgM; las otras inmunoglobulinas
se secretan fundamentalmente en la respuesta secundaria.
IgA es la inmunoglobulina de las secreciones externas (mucosas, leche materna, etc.). En las secreciones se
presenta como dmeros, mientras que en el suero predomina la forma monomrica.
Las nicas Ig capaces de activar el complemento por la va clsica son la IgG (excepto IgG4) y la IgM.
IgG predomina en el medio interno: suero, medio extracelular y uidos corporales (LCR, lquido pleural, etc.).
El complejo principal de histocompatibilidad (CPH) est compuesto por un grupo de molculas que, por su
estructura y funcin, se clasican en dos tipos: CPH de clase I y CPH de clase II. A estas molculas tambin se
les denomina con la nomenclatura HLA (Human Leukocyte Antigen).
Las molculas HLA de clase I presentan antgenos sintetizados en la propia clula que los expresa. Los de cla-
se II presentan antgenos exgenos, que han sido capturados y fagocitados por las clulas que los expresan.
Todas las clulas del cuerpo, menos los hemates, expresan en su membrana molculas CPH de clase I. Los
principales son los HLA-A, HLA-B y HLA-C.
Los CPH de clase II (HLA-DR, DP y DQ) slo los expresan conjuntos concretos de clulas: monocitos, macr-
fagos, clulas dendrticas y del sistema retculo endotelial, linfocitos B y linfocitos T activados (los T en reposo
no lo expresan).
Se denomina clulas presentadoras de antgenos profesionales a aqullas que expresan CPH de clase II.
El sistema gentico que codica el CPH es uno de los ms polimrcos que se conocen, est en el cromoso-
ma 6 (brazo corto) y se hereda de modo autosmico codominante.
El conjunto de genes CPH de un cromosoma 6 se hereda en bloque, como si fuese uno solo (haplotipo).
La herencia del HLA tiene pocas posibilidades de recombinacin, por lo que la probabilidad de tener un
hermano HLA idntico es aproximadamente del 25%.
Las inmunodeciencias (ID) son enfermedades que aparecen como consecuencia de una descoordinacin
de la respuesta inmunitaria. Se las divide en dos grandes grupos: primarias (fallo en el propio sistema inmu-
nitario) y secundarias a otras patologas. Aunque las secundarias son las ms frecuentes, las ID primarias son
las ms preguntadas en el MIR.
Las inmunodeciencias primarias suelen ser de origen congnito y las secundarias suelen ser adquiridas.
La clnica que ms destaca en las inmunodeciencias es el aumento en el nmero de infecciones.
Adems de las infecciones, en las ID aparecen autoinmunidad (a veces es el cuadro predominante), ana-
laxia y tumores (sobre todo, el linfoma no Hodgkin).
A las ID primarias se las subdivide en cuatro grupos bsicos: anticuerpos, complemento, combinadas y fagocitosis.
Las ID de anticuerpos se caracterizan por infecciones de repeticin por bacterias de crecimiento extracelular
que afectan a aparato respiratorio (neumonas, otitis, etc.) y digestivo (diarreas).
En las ID combinadas destaca el fallo en la inmunidad celular (infecciones por virus hongos, parsitos uni-
celulares y micobacterias) que conlleva una deciencia de la inmunidad humoral (de ah el nombre de
combinadas).
La ID primaria ms frecuente es de anticuerpos: el dcit aislado de IgA, enfermedad que no suele presentar sn-
tomas y que no precisa tratamiento; la nica precaucin a tomar es evitar administrar sangre o hemoderivados.
La ID combinada ms frecuente es la ID combinada grave ligada al X.
El tratamiento de las deciencias de anticuerpos es administrar gammaglobulina parenteral (excepto en
dcit de IgA).
El tratamiento de las ID combinadas es el trasplante de mdula sea.
El sndrome de Bruton es una deciencia de anticuerpos (agammaglobulinemia ligada al X) que se caracte-
riza por la ausencia de linfocitos B en la sangre perifrica.
El dcit de factores del complemento origina infecciones de repeticin por bacterias encapsuladas.