Cuestionario de la Histria de vida del Paciente.

Fecha: 23/06/2014

Informacin General:
Nombre del Paciente
Carmen Tllez Lpez. Edad: 43 aos.
Estado Civil: Casada
Profesin: Empleado del metro.
Telfono: 0445510474348 casa
57695478.
Direccin: Av. Vidrio Plano n. 6 Col. Lomas de Sncjun Ixhuatepec.
Religin: Catlico. Padecimientos: Ninguno
Consumo de medicamentos: _______________________________
Familiograma:

Histria clnica.
Informacin Prenatal:
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Informacin Perinatal:
Parto:

Normal (si)

Apgar: ___________ Desarrollo:

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Informacin Postnatal:
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Aspecto general: Pulcra, dispuesta al trabajo, cooperadora.
Motivo de Consulta: Sobre llevar la relacin con mi esposo, hacerla lo menos pesada posible para
yo sentirme bien conviviendo con l, estar preparada para la separacin.
Rango de duracin del problema(s):
X Ao y medio, el ltimo problema.
I___________________________I_________________________________________I
Ms de 6 meses
entre 5 y dos meses
Recientemente

Rango de Gravedad del problema(s):

X

I________________I______ ______I_______________I________________________I
Levemente
Moderadamente
Muy
Sumamente
Incapacitante
Perturbador
Grave
Grave
Grave

Describa los sucesos significativos que ocurrieron por aquella poca, o desde entonces y que
puedan estar relacionados a esta situacin:
La falta de desconfianza de mi marido ha sido constante sean hombres o mujeres con quien me
relacione, reporta que desde el inicio de la relacin ha tenido problemas con su manera de beber,
mi esposo no quera que yo trabajara y yo me aferr a hacerlo hasta que consegu entrar a trabajar;
desde ah aument la desconfianza, una vez que ley un mensaje de un compaero de trabajo
tuvimos muchos problemas y eso empeor la situacin.
Comenta que se dio una situacin de infidelidad mediante el noviazgo por parte de Carmen que al
inicio se tom de una buena manera peor que despus gener reproches (tanto que considera que
desde ah increment su desconfianza.)

Ante estas circunstancias, Qu es lo que usted siente, o piensa?

Siento mucha decepcin, mucha frustracin ya que de ser por mi ya lo habra dejado, siento
decepcin por que me he esforzado para que las cosas funcionen pero no ha dado resultado, he
incluso tomado una distancia para evitar mas problemas. estoy consciente y segura de que no va a
cambiar ya que no lo ha hecho desde el inicio de la relacin ya que lo del regulador fue nicamente
el pretexto perfecto para que las cosas disfuncionaran.
Existe algn factor o persona que mejor o provoque dicha circunstancia?
Que la provoque mi ambiente de trabajo, las dudas y mi amigo. Algo que mejora la situacin es la
preocupacin comn de los hijos, la presencia de los hijos.
Ha acudido a terapia antes o ha recibido alguna asistencia profesional anterior a dichos
sucesos y/o circunstancias?
Si, por 1 mes, con Amalia.
Historia Heredofamiliar.
Enfermedades de importancia, accidentes de importancia, sucesos o eventos de importancia.
Fracturas, paperas y todas las enfermedades de la infancia.
Conductas frecuentes en el paciente:
Pierde el control: Si
Consumo de drogas: NO
Se obsesiona con algo: No durante el ltimo Conductas que le parezcan extraas: SI
mes pero anteriormente haca lo mismo que
l.

Bebe demasiado: NO
Posterga actividades: SI

Vmitos: NO
Reacciones impulsivas: Si, me he cortado el
cabello de coraje.
Llanto: NO
Intentos de suicidio: NO
Compulsiones: NO
Actitudes de abandono: SI
Comer en exceso: NO
Fuma: NO
Tics nerviosos: SI EN EL OJO DERECHO. Fobias: NO
Problemas de sueo: NO
Dificultades de concentracin: NO
Abandono de actividades constante: SI
Insomnio: SI
Conductas de riesgo: SI
Problemas alimenticios: NO
Agresividad: SI
Mentiras excesivas: YA NO, CON EL
OBJETIVO DE NO TENER PROBLEMAS
CON MI MARIDO.

Existe alguna conducta especfica, accin o hbito que le gustara cambiar?

La dependencia a mi marido.
De qu talentos o habilidades se siente usted orgulloso? Considero que tengo muy buena voz
para cantar y me hace sentir bien, la buena relacin con mis hijos.
Qu le gustara hacer con menos frecuencia? Enojarme con mi pareja.
Qu le gustara hacer con mas frecuencia? tener amigos y salir a bailar.
A qu dedica su tiempo libre? visitar a mis familiares y actividades del hogar.
Realiza actividades continua y compulsivamente? NO
Sentimientos:
Cul de estos sentimientos es aplicable a su persona?
MOLESTO: SI
CULPABLE: SI
FELIZ: NO
INFELIZ: NO
ABURRIDO: SI
DEPRIMIDO: SI
TRISTE: SI
ANSIOSO: SI
TEMEROSO: NO
ASUSTADO: SI
ENRGICO: SI
ENVIDIOSO: SI
CONFLICTIVO: SI

ARREPENTIDO: NO
DESESPERADO: SI
ESPERANZADO: SI
INTIL: NO
RELAJADO: SI
CELOSO: NO
CANSADO: SI
DESESPERADO: SI
UTIL: SI
ENOJADO: NO
FURIOSO: NO
ESTRESADO: SI
IMPERFECTO: SI

CONTENTO: SI
OPTIMISTA: NO
EXTASIADO: NO
TENSO: SI
PARANICO: NO
ABANDONADO: SI
SOLO: SI
QUERIDO: SI
SALUDABLE: SI
ENFERMO: SI
DESAUCEADO: NO
INCOHERENTE: NO
PERFECTO: NO

Describa las 6 principales cosas a las que le teme:

LA OSCURIDAD
QUE SU PAP SE
ALCOLICE

TERROR
QUE ME DEJEN SOLO

ASALTOS
QUE ME DEJEN CON
GENTE LEJANA

Sensaciones fsicas:
DOLORES DE CABEZA : SI
MAREOS: NO
PROBLEMAS DIGESTIVOS: SI
TENSIN: SI
DOLORES ESTOMACALES: SI
TICS: SI
CONTRACCIONES: NO
TEMBLORES: SI
ALUCINACIONES AUDITIVAS: SI
ENROJECIMIENTO DE LA CARA: SI
BOCA RESECA: SI
DOLOR DE PECHO: SI
NO ME GUSTA QUE ME TOQUEN: NO
TRASTORNOS VISUALES: NO

ESPASMOS MUSCULARES: SI
PALPITACIONES: SI
PROBLEMAS SEXUALES: NO APLICA
INCAPAZ DE RELAJARSE: SI
ENTUMECIMIENTO: NO
FATIGA: SI
DOLOR DE ESPALDA: NO
DESMAYOS: NO
OJOS LLOROSOS: NO
PROBLEMAS DE PIEL: NO
PICORES EN LA PIEL: NO
SUDOR EN LAS MANOS: SI
SUDOR EXCESIVO: SI
PROBLEMAS DE AUDICIN: NO

IMGENES.
RESPONDA CULES DE ESTAS IMGENES SON APLICABLES EN SU CASO.

IMGENES SEXUALES AGRADABLES

IMGENES DESAGRADABLES DE LA INFNCIA
IMGENES DE INCAPACIDAD
IMGENES AGRESIVAS
IMGENES SEXUALES DESAGRADABLES.
IMGENES DE SOLEDAD
IMGENES DE SER QUERIDO

IMGENES FELICES