Dr.

Arnoldo Abrego Trevio

Dr. Tomas Ramos Morales
Dr. Eduardo Alvarez Lozano
Dra. Gabriela Villarreal Rivera RIII
El 50% de las personas con DDC
desarrollan OA a la edad de 50 aos
90% DDC son mujeres
2/3 de los pacientes adultos tratados
con sintomas de displasia no tienen
historia diagnostica de DDC en la
infancia
La descobertura lateral y anterior de la
cabeza femoral tiene las consecuencias
mecanicas negativas a largo plazo de la
carga intolerable de las estructuras del
borde del acetabulo llevando a una
artrosis
Displasia acetabular sin tratamiento
una vez habiendo desarrollado los
sintomas, sera progresiva y desarrollara
artrosis temprana irreversible
Anteversion femoral:
Promedio 17.4+-7.4
Indice acetabular
Mide la inclinacion
del techo acetabular
Normal 10
Angulo cervico
diafisiario:
Promedio 128+-5.6
Intervalo 114-140
Mayor 126-130
Borde centro-lateral(Wiberg)
Se mide desde el centro
de la cabeza femoral al
punto mas lateral del
acetabulo.
> angulo > covertura >
distribucion de carga y
por lo tanto menos
tendencia a OA.
Limite normal 25
Angulo borde antero-central
Medicion de la cobertura
anterior
Limite normal >20
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
GENERALES OSTEOTOMIAS
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
Estuctura anormal
cadera
Artiritis inflamatoria Obesidad morbida
Joven <50 a OA secundaria avanzada Uso Tabaco
Adecuado arcos
movilidad
ROMs limitados Comorbilidades medicas
mayores
Adecuada
congruencia articular
Incongruencia articular
severa
Ausencia OA
avanzada
OSTEOTOMIA FEMORAL
PROXIMAL
OSTEOTOMIA: Unico mtodo de
tratamiento que permite un cambio
fundamental en la mecnica de la
articulacin de la cadera
Osteotomias Femorales Proximales
Intertrocantericas:
Osteotomia deslizante
Osteotomia varizante o aductora
Osteotomia valguizante o abductora
Cualquier de las anteriores asociado con
rotacion o extension
Harris y col
90% OA presentan deformidad subyacente
Aronson y col
Detecto 76% con deformidades en
pacientes con OA avanzada de cadera
43% DDC
22% otras enfermedades
11% DEFP
Stulberg y col
79% pacientes con OA idiopatica
presentaban deformidad tipo CAM o DDC
Cadera
mecanicam
ente
compromet
ida
Exceso de
carga por
unidad
de area
Carga
articular
anormal
Degeneracion
prematura
DDC
Legg-
Calve-
Perthes
Osteonecrosis
DEFP
Postraumatica
Indicaciones especificas
Idealmente:
Pacientes <50a sin degeneracin articular
Sntomas clinicos significativos
No obesidad
No fumadores
ROMs adecuados para la reduccin
DDC
Deformidades Tipo osteotomia Resultados
DDC Acetabulo:
Descobertura
anterolateral
Femoral:
Coxa valga,
Anteversion
excesiva,
deformidad
cabeza femoral,
Osteotomia
varizante
femoral
proximal
Osteotomia
periacetabular
Iwase y col
sobrevida 89%,
87%, 82% a los
10, 15 y 20 aos
Alteracion acetabular y
femoral
Legg-Calve-Perthes
Deformidades Tipo osteotomia
Legg-Calve
Perthes
Displacia
acetabular
asociada
Coxa magna
Coxa plana
Coxa breva
Sobrecrecimiento
del trocanter
Reorientacion
acetabular
Osteotomia
valguizante
femoral
proximal
Alteracion acetabular y
femoral
DEFP
Deformidades Tipo Osteotomia
DEFP Desplazamiento
posteriomedial
epifisis
Retroversion y
extension del
femur
Deformidad en
varo
Osteotomia
valguizante
Osteotomia
desrotadora y
flexora
Intertrocanterica
transversal
Capsulotomia
anterior
Osteonecrosis
DEFORMIDADES Tipo Osteotomia
Osteonecrosis Fractura
subcondral
Colapso cabeza
femoral
Osteotomia
femoral
intertrocanterica
Deformidades
postraumaticas
Tipo Osteotomia
Deformidades
postraumatica
s
No uniones
Osteotomia
valguizante
femoral proximal
Pauwel
Osteotomia
intertrocanterica
CORRECIONES HUESOS
LARGOS
Plano Frontal:
Varo
Valgo
Plano Sagital
Extensora
Flexora
Plano Horizontal
Rotacion externa
Rotacion interna
Osteotomia intertrocantrica
Varizante
Osteotomia intertrocanterica
Varizante
INDICACIONES
Subluxacin cadera
displsica valga
OA temprana con
disminucin espacio
articular medial
Fractura subcapital con
consolidacin en valgo
Necrosis avascular
temprana con mnimo
colapso femoral
CONTRAINDICACIONES
Rotacin externa >25
Limitacin flexin <70
Osteotomia intertrocanterica
Varizante
Plano Frontal
Correcion 10-40
(20)
Plano Sagital
OA contractura
flexion=osteotomia
extensora10-30
Plano horizontal
Rotacion externa es
corregida al producir
rotacion interna del
fragmento distal
TECNICA
QUIRURGICA
Osteotomia intertrocanterica
Valguizante
Cua con base
lateral
Combinada con
osteotomia
extensora
Plano frontal:
25 valgo
Plano sagital:
20
COMPLICACIONES
Perdida de la fijacion por
un inadecuado stock oseo
Pseudoartrosis
Osteotomias en varo Osteotomias en
valgo
Placa 90
Placa 110-130
Cx
1 dia
Inicio de
rehabilitacion
1 dia-6 semanas
rehabilitacion y apoyo con
dedos pie
6ta semana
fortalecimiento de
abductores
Apoyo a tolerancia
12 semanas apoyo
total
POSTOPERATORIO
Actividades nl
hasta evidencia de
consolidacion
Retriro del
implante en 1-2
anos
OSTEOTOMIA
PERIACETABULAR GANZ
Piedra
angula
r
Osteoto
mia de
realineac
ion de la
pelvis
tratamient
o de la
preservaci
on
articular
para la
displasia
acetabular
sintomatic
a
Osteoto
mia
region
periaceta
bular
Osteotomias pelvicas empleadas en
corregir la displasia acetabular
Osteotomia de Salter
Doble osteotomia de Sutherland
Triple osteotomia de Steel
Triple osteotomia juxta articular de Tonnis
Osteotomia periacetabular
Principio:
Estabilizar articulacion de la cadera
Reducir el estres patologico del cartilago
hialino de la superficie articular
Osteotomia de Salter
Osteotomia pelvica a traves del hueso
inominado para reorientar la oblicuidad
acetabular
Estabilizacion de la pelvis
Cambiando el rumo de la historia
natural de la enfermedad DDC
Antes o despues de la inmadurez
esqueletica
Osteotomia Periacetabular de
Bernese
Tecnica quirrgica util para la
reorientacion acetabular que evolucion
de la osteotoma de Salter
La eficacia y versatilidad en lograr una
variedad de correciones
multidireccionales la ha convertido en
tcnica bsica
Delicado balance
Reorientacion del acetabulo displasico
Eliminar las fuerzas de cizallamiento que
actuan en el reborde acetabular sin crear
pinzamientos FA
TECNICA QUIRURGICA LIMITACIONES
Salter Limitacion en la direccion y
magnitud de correcion por ser
cadera madura
Sutherland
Steel
Grado de correcion limitado por la
inserccion de los ligamentos
sacroespinosos en el fragmento oseo
de la osteotomia
Yuxta articular Tonnis Disrupcion de la columna posterior
Osteotomia periacetabular es la
tecnica mas frecuentemente utilizada
en la cadera displasica preartritica
madura
Ventajas de la Osteotomia
periacetabular:
Columna posterior permanece intacta
Fragmento acetabular es grande permitiendo
fijacion estable
El aporte sanguineo del fragmento aectabular
suficiente
Minima deformidad secundaria de la pelvis
Minima diseccion de musculos abductores
EVALUACION CLINICA
Sintomas en DDC
Funcion articulacion
normal en infancia y
adolesencia
Edad de presentacion
varia
Inicia con fatiga de
los abductores
Claudicacion en
actividades
moderadas
Dolor intermitente
trocanter mayor
Severidad en los
sintomas
Sintomas severos se
asocian con el
diagnostico de
displacia en la
radiografia
Aumento del dolor
refleja la sobrecarga
de los tejidos sobre
el anillo acetabular
Persistencia de la
carga anormal
conlleva a una
exacerbacion de
los sintomas al
sufrir desgarro o
fractura por fatiga
del anillo
acetabular
Sindrome del anillo
acetabular
Sensacion de
bloqueo de la cadera
Sensacion de
inestabilidad
Irradiacion dolor al
muslo
Presencia de
sintomas de
desgarro del
labrum
Pinzamiento
femoro
acetabular
DDC
Exploracion fisica DDC
Marcha
Fuerza muscular
Medicion ROMs
Dolorosos
Libres de dolor
Factores buen pronostico a la EF
Arco movimiento flexo-extension > 100 libre de dolor
Abduccion pasiva libre de dolor
A mayor limitacion de ROMs sin dolor, mayor dao
articular presente
Signo de
Trendelenburg
Test pinzamiento
anterior
Test de aprension
EVALUACION
RADIOGRAFICA
AP con apoyo
Proyeccion de perfil
falso
AP Pelvis
Relacion acetabulo-
pelvis
Cobertura lateral
Subluxacion lateral
Artrosis
Perfil Falso
Cobertura anterior
Intervalo de
estrechamiento del
cartilago
Subluxacion
Caderas borderline
AP Pelvis posicion
supina con caderas
en flexion, rotacion
interna y abduccion
Rx falso perfil con la
cadera en flexion
Simula la relacion cabeza
femoral-acetabulo
esperado posterior a la
rotacion anterior y lateral
del acetabulo
Simula la congruencia
esperada posterior a la
osteotomia periacetabular
RMN
Documentar la
expansion de la
lesion al cartilago
hialino
Uso de gadolineo
Artrograma indirecto
Determinacion grado
de artrosis
Gadolineo penetra el cartilago
articular en proporcion directa a la
perdida de glucosaminogllicanos
Haciendo la RMN estudio no
invasivo para la medicion del grado
de OA
INDICACIONES
Caderas maduras con
displasia acetabular
sintomatica con poca o sin
OA secundaria
Asintomaticos es
controversial
Condiciones mecanicas
ideales:
Madurez osea con cabeza
esferica congruente
Sobrecarga en el anillo
acetabular
Sin produccion de
pinzamiento
INDICACIONES
Casos borderline
Cadera con
incongruencia
AO secundaria
moderada
Factores individuales
del paciente
Edad
Talla
Expectativa
Entendimiento del
paciente
CONTRAINDICACIONES
Previo al cierre del
cartilago trirradiado
Artrosis pre-
existente
Perdida de la
esfericidad de la
superficie articular
Deformidad femoral
proximal
Se requiere
exposicion de las
superficies a
osteotomizar
Artrotomia anterior
Es la articulacion
Diagnosticar y tratar
desgarros del labrum
Exposicion
Supino
Mesa radiolucente
Pierna descubierta
Campo quirurgico
Proximal: Margen
costal
Distal: Parte media
del muslo
Medial: Linea media
anterior
Lateral: Pasando la
linea media lateral
OSTEOTOMIAS
Corte No 1:
Osteotomia Isquiatica
Anterior
Corte No 2:
Osteotomia de la rama
superior del pubis
Corte No 3:
Osteotomia del Iliaco
Corte No 4:
Osteotomia de la
columna posterior
Corte No 5:
Osteotomia Isquiatica
posterior
Mobilizacion del Fragmento
Completar la
fractura indirecta
Objetivo: cobertura
anterior y lateral
Movilizacion
acetabulo direccion
anterior (extension)
y lateral (aduccion)
Fijacion temporal
clavos Kirshner
Osteosintesis
Tornillos corticales
4.5mm entre la
pelvis y el
fragmento
acetabular
Correcion esperada:
Angulo Borde
Centro-Lateral
(Wiberg) 20-30
Angulo Borde
Central anterior 15-
25
POSTOPERATORIO
Cx
1er dia
ROMs activos
asistidos
2-3 dias apoyo 1/6
peso con muletas
No aumento de
peso, no ej
resistencia no
elevacion pierna
por 6 semanas
6 semanas
apoyo 50% peso
Apoyo a
tolerancia 9-
12 semanas
Drenaje remueve a
las 36 hrs
Recambio parche a
las 48 hrs
Rehabilitacion en
casa
rehabilitacion en
centro especializado
hasta 9-12 semanas
Anticoagulantes por
6 semnas
COMPLICACIONES
Neuropraxia
Nervio cutaneo
femoral lateral
1/750
Paresia del nervio
ciatico, femoral u
obturador
<1%
Fractura intra-
articular
<1%
No union
Rama pubica
superior <1%
Isquiatica <1%
Iliaco y columna
posterior raro
Fractura por estres
Osteonecrosis del
acetabulo
Infeccion
2
RESULTADOS
73% buenos a excelentes resultados
Sobrevida de articulacion 82% a 11.3a
en 72 caderas
Factores asociados con fallas:
Artosis avanzada
Edad del paciente avanzada
Inadecuada correcion
TRIPLE OSTEOTOMIA
INNOMINADA DE STEEL
Reconstruccion redireccional
obtenida por osteotomia
circunacetabulares del ilion,
isquion y pubis
Descrito inicialmente por Howard Steel 1973
Objetivo: Cobertura anatomica de la cabeza
femoral con cartilago acetabular en nios
mayores con cartilago trirradiado cerrado,
adolescentes o adultos
META: Triple osteotomia innominada es
rotar el acetabulo en una direccion anterior
y lateral para mejorar la cobertura de la
cabeza femoral
Pacientes debidamente seleccionados puede
posponer la necesidad de RTC a un tiempo en que
los pacientes sean mayores en edad o menos activos
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
Rx Colapso total del
espacio articular C.I.
absoluta
Falta de cobertura posterior
Falta de congruencia
articular o la imposibilidad
de realizar una reduccion
congruente en rx en
abduccion
RELATIVAS
Arco de movimiento de
cadera alterado, en especial
movimientos de aduccion y
abduccion
Pacientes con rotacion
externa previa
TECNICA QUIRURGICA
Supino
2 iniciones:
Ingle 0.5 cm del
pliegue inguinal
Incision en bikini
3 osteotomias:
No 1: Terminacion
lateral de la rama
inferior 1cm
No. 2: Terminacion
lateral de la rama
superior
No. 3: Escotadura
ciatica hacia un
punto medio entre la
EIAS y EIAI
Rotacion anterior y
lateral del
fragmento
Toma del injerto
Ala del iliaco en
forma triangular
Iniciando en la EIAS
Fijacion:
Tornillos corticales
3.5-4.5mm
Iniciando desde el
sitio donador
OSTEOTOMIA EDAD INDICACIONES
Salter 18m-6a Reduccion congruente
de cadera
Requerimiento <10-15
para correcion indice
acetabular
Pemberton 18m-10a Requerimiento >10-15
correcion IA
Cabeza femoral
pequena
Acetabulo grande
Steel Esqueletos maduros Displasia acetabular
residual
Sintomatica
Congruencia articular
Chiari Adolescentes
Esqueletos maduros
Incongruencia
articular
Sintomatica
No posible otras
osteotomias