Dedicatoria

A mi amado e
inolvidable pap,
gracias por guiarme y
protegerme, ests
donde ests.
Tu presencia cada da
crece ms en mi alma.

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1.-INTRODUCCIN



El sndrome del tnel carpiano, es un problema poco conocido en nuestra
sociedad, con este estudio lo damos a conocer a la sociedad peruana como un
sndrome comn que afecta la mano y la mueca. El Sndrome del Tnel Carpiano
(STC), es la neuropata compresiva de la extremidad superior ms comn y se
describe por un conjunto de signos y sntomas caracterizados por afecciones
neurolgicas sensitivo - motoras debido a hipertensin del nervio mediano en el
compartimento flexor de la mano.

El Sndrome de Tnel Carpiano implica, por lo general, el atrapamiento del nervio
mediano en el tnel del carpo. Es una patologa muy comn, de etiologa
idioptica normalmente, especialmente entre las mujeres y relacionada con el uso
excesivo y repetitivo en la mueca. En su recorrido por el Tnel del Carpo, el
nervio mediano comparte este pequeo espacio con los tendones de los msculos
flexores de los dedos. A menudo, el sndrome del tnel carpiano es el resultado de
una combinacin de factores que aumentan la presin en el nervio mediano y los
tendones en esta zona, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho.
El trastorno se debe muy probablemente a una predisposicin congnita: el tnel
carpiano es simplemente ms pequeo en algunas personas que en otras. Otros
factores que contribuyen al diagnstico incluyen traumatismos o lesiones en la
mueca que causan la hinchazn, hiperactividad de la glndula pituitaria,
hipotiroidismo (baja funcin de la glndula tiroides), artritis reumatoide; problemas
mecnicos en la articulacin de la mueca, estrs laboral, uso repetido de
herramientas manuales de vibracin, retencin de lquido durante el embarazo o la
menopausia, los cambios causados por enfermedades metablicas o el desarrollo
de un quiste o de un tumor en el tnel carpiano. El tratamiento fisioterpico
tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos y
sntomas ms claros, localizados en la zona Palmar de la mueca, la palma de la
mano y en los tres primeros dedos. En esta propuesta de tratamiento se intenta
integrar y tratar otras estructuras que, aunque a distancia, puedan contribuir a la
remisin tanto de la sintomatologa como de la cronicidad del Sndrome del Tnel
Carpiano (STC).











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2.-ANATOMA:


El tnel carpiano se encuentra en la mueca. La mueca (carpo) huesos forma el
piso y sus dos paredes. El techo est formado por el ligamento carpiano
transversal, que une en el lado radial de la mueca (el lado ms cercano al pulgar)
para el trapecio y los huesos escafoides. En el lado cubital (el lateral cerca al
dedo pequeo), el ligamento carpiano transverso atribuye a la ganchoso y los
huesos pisiforme. El ligamento transverso del carpo, sirve para mantener el arco
del carpo, que da a la palma de una apariencia ligeramente cncava. (Fig.
1) Este ligamento tambin sirve como una polea para los tendones flexores de
los dedos, permitiendo a los tendones de trabajo ms eficaz durante la flexin
activa. Ocupando el espacio dentro del tnel carpiano es el nervio mediano y
nueve tendones flexores de los dedos y el pulgar. A nivel de la mueca, el nervio
mediano es sobre todo un nervio sensorial. Da origen a una rama de motor, el
nervio mediano recurrente, que inerva los msculos de la eminencia tenar, situado
en el lado radial de la palma, al lado del pulgar. (Fig. 2) El resto de las ramas del
nervio mediano son los nervios sensoriales digital para el pulgar, el dedo ndice, el
dedo de largo y el lado radial del dedo anular. El nervio ulnar, que pasa a la
mueca a travs del canal de Guyon y no el del tnel carpiano, proporciona
sensacin en el dedo pequeo y el lado cubital del dedo anular. La arteria radial
recorre a travs de la mueca fuera del tnel carpiano y termina en la mano, como
la arteria que alimenta al arco palmar profundo. La arteria cubital, que entra en la
mano con el nervio cubital en el canal de Guyon se convierte en la arteria que
alimenta al arco palmar superficial.





Fig.1
Fig. 2


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NERVIO MEDIANO
Este nervio es mixto y pertenece a las ramas del plexo braquial (C5, C6, C7, C8, D1) est
formado por las races procedente de los fascculos medial y lateral; tiene funcin
sensitiva y motora.
Inerva mayor parte de los msculos del grupo anterior del antebrazo y la regin tenar.
Estos msculos son inervados por el nervio mediano:
Flexin Enterfalangiana del Pulgar:
Flexor largo del pulgar
Flexo corto del pulgar
Flexin de Metacarpo falange
Lumbricales
Flexin de Mueca
Palmar menor
Palmar mayor
Pronacin del Antebrazo
Pronador redondo
Pronador cuadrado










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3.-DEFINICIN

El sndrome del tnel del carpo (STC) se define como el atrapamiento del nervio
mediano en el tnel del carpo, que est formado por el retinculo flexor y los
huesos del carpo. Se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos, artritis
reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de mueca, y otras condiciones, si
bien en el 15 % de los casos es idioptico.
El STC se produce como resultado de la presin del nervio mediano bajo la
aponeurosis flexora. As mismo, el edema o la tenosinovitis de los tendones
flexores pueden provocar un mayor volumen en el tnel carpiano desencadenando
los signos y sntomas que le caracterizan. En general, el paciente presenta dolor y
parestesias en la cara ventral de la mano, dedos pulgar, ndice y medio, y en parte
del dedo anular. El dolor es de tipo quemazn, con empeoramiento y parestesias
nocturnas, y se agudiza tambin al efectuar determinadas actividades, como
sujetar el volante para conducir, o sujetar un libro para leer. La prdida de
sensibilidad en la distribucin del nervio mediano puede ocasionar una sensacin
de torpeza al carsele algn objeto de la mano. La compresin prolongada del
nervio mediano conduce a prdida sensorial permanente, dficit motor y atrofia de
la musculatura.



Fig.3




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4.-ETIOLOGA

Debido al espacio reducido y a las relaciones que se establecen entre las
diferentes estructuras a este nivel es evidente que se pueden producir
compresiones del nervio mediano, ya sea por traumatismos a nivel del carpo o por
compresin del ligamento anular.
Las causas de dicha patologa pueden ser:


Actividad fsica.
Artritis reumatoide.
Auto manejo de sillas de ruedas.
Consumo de alcohol.
Deporte de escalada.
Desrdenes hormonales.
Diabetes mellitus.
Edad.
Embarazo.
Factores genticos.
Factores medioambientales
Fracturas de Colles
ndice de masa sea.
Linfedema por mastectoma.
Luxacin del hueso semilunar.
Menopausia.
Obesidad.
Osteoartritis en articulaciones del carpo y metacarpo-
Tabaquismo.
Trabajo en ambiente con temperatura muy fra.
Trabajos manuales repetitivos.
Trabajos que alternan continuamente aumento y disminucin de
fuerza.
Trabajos que asocian vibraciones.
Traumatismos acumulativos de mueca.
Uso excesivo de las manos.












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5.-CUADRO CLNICO


Los sntomas del sndrome del tnel carpiano usualmente son dolor,
adormecimiento, sensacin de corriente, o una combinacin de los tres. El
adormecimiento ms frecuentemente ocurre en el dedo pulgar, ndice, medio y
anular. Los sntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero tambin
en actividades en el da como conducir o leer el peridico. Algunas veces los
pacientes notan una disminucin en la fuerza del puo, torpeza, o pueden notar
que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una perdida
permanente de la sensibilidad y los msculos de la eminencia tenar. Las personas
con STC experimentan adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos
y dedos. Si no se tratan, estos sntomas pueden avanzar a dolores agudos y
persistentes.

El STC puede llegar a ser tan incapacitante que la persona puede tener que dejar
de trabajar y no poder hacer tareas simples en la casa. En casos extremos, el
sndrome del tnel carpiano obliga a las personas a tener una intervencin
quirrgica y a perder muchos das de trabajo o les impide trabajar del todo debido
a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo. En resumen,
podramos citar como sntomas ms frecuentes del STC los siguientes:

Parestesias en los dedos,
dolor en el dedo gordo quizs extendindose hasta el cuello
ardor desde la mueca hasta los dedos
cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura
entorpecimiento de las manos
debilidad para agarrar, habilidad de pinchar y otras acciones de los dedos
inflamacin de la mano
antebrazo, alteraciones vegetativas (cambios en el patrn de sudor de las
manos).

Es un o bilaterales, se asientan en el territorio del nervio mediano o a veces en
toda la mano aunque respetando el 5to dedo. Estos sntomas se perciben por lo
general durante la noche, pero pueden notarse tambin durante las actividades
cotidianas. Los pacientes pueden notar a veces debilitamiento de la mano,
torpeza ocasional y una tendencia a dejar caer cosas.








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6.-EVALUACIN:

Cuando los pacientes son sospechosos de tener el sndrome del tnel carpiano,
una historia clnica completa debe ser obtenida: anamnesis, valoracin del dolor,
evaluacin fsica inicial propuesta de tratamiento, evaluacin continuada,
evaluacin final de resultados.

1. Anamnesis: este apartado se completa con la siguiente tabla (Tabla 1):





2. Valoracin del dolor por parte del paciente de su situacin inicial
mediante escala analgica visual (VAS) (Tabla 2).











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3. Evaluacin fsica inicial: pruebas musculares, toma de pulsos, simetra de
miembros, palpacin, temperatura, aspecto global de la mano.

a. Signo de Tinel.

El signo de Tinel se considera como positivo si al realizar una percusin ligera
sobre el trayecto del tnel del carpo en su regin volar se producen disestesias, o
sensacin de hormigueo, en el territorio del nervio mediano o irradiadas en sentido
proximal.




b. Signo de Phalen.

Denominado inicialmente por Phalen como prueba de la flexin del carpo. En l
los sntomas se reproducen mediante la flexin activa del carpo la cual debe ser
mantenida por 60 segundos. Usualmente el paciente referir hipoestesia o
disestesias sobre el territorio del nervio mediano.


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c) Signo de Phalen inverso.

Al contrario del anterior, en este signo el carpo as como los dedos se mantendrn
en extensin por un minuto. Los sntomas deben ser reproducidos para que el
signo sea considerado como positivo.



d) Prueba de la funcin de pinza de la mano.

La prueba de la prensin utiliza los msculos lumbricales y se logra fcilmente
sujetando un papel entre el pulgar y las falanges dstales de los dedos ndice y
medio cuando estos ltimos se encuentran con sus articulaciones interfalngicas
proximales y dstales en extensin y sus metacarpofalngicas en flexin a 90
grados. Los sntomas debern ser desencadenados antes de 60 segundos para
que ste signo sea considerado como positivo. Esta prueba brinda informacin
adicional ya que se ha documentado que los pacientes con este signo presentan
el deslizamiento de los msculos lumbricales hacia dentro del tnel del carpo
como la causa del sndrome. Pruebas provocativas de presin Estas pruebas se
logran luego de mantener una fuerza de compresin sobre el tnel del carpo por
un perodo de tiempo determinado (2 minutos). An cuando originalmente se
describi usando compresin directa por parte del examinador al sujetar el carpo
del paciente con su propia mano, actualmente se ha estandarizado y se utilizan
esfingomanmetros de tamaos establecidos y con presiones controladas. La
sensibilidad y especificidad de las pruebas provocativas de prensin son mayores
que las de las pruebas de Tinel o Phalen.


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e) Alteraciones sensoriales

Los pacientes con sndrome del tnel del carpo muestran hasta en un 92% de los
casos una sensibilidad a la puncin y discriminacin tctil alterada sobre los dedos
inervados por el mediano y respetando el quinto dedo. Esta puede manifestarse
como hipoestesia, hiperestesia o anestesia.

f) Prueba de la flexin de los dedos de Ellis.

Con esta prueba se exploran los movimientos de flexin de las articulaciones
interfalngicas. El paciente debe flexionar los dedos mientras mantiene las
metacarpofalngicas en extensin. Usualmente un individuo sano debe lograr
tocar los cojinetes palmares de las articulaciones metacarpofalngicas. La
limitacin para lograrlo ser cuantificada midiendo en milmetros la distancia entre
los pulpejos y la palma de la mano.

g) Fuerza muscular.

Si bien la oposicin es funcin bsicamente del nervio mediano, es muy difcil de
evaluar ya que los msculos secundarios que intervienen en ella son mltiples y
estn inervados por el cubital.

h) Atrofia tenar

Este signo describe la prdida de volumen por atrofia muscular de la eminencia
tenar, fenmeno secundario a la alteracin de la funcin nerviosa.

7.-PRUEBAS DIAGNSTICAS

7.1 Exploraciones electrofisiolgicas

La electroneurografa se considera la prueba ms objetiva para el diagnstico del
sndrome del tnel carpiano. En general, se habla de una sensibilidad del 96-98%
para la deteccin del sndrome del tnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la
confirmacin diagnstica de este cuadro.

Para evaluar un sndrome del tnel carpiano se realiza un estudio con
electroneurografa sensitivo y motor con el fin de determinar el diagnstico, la
intensidad de la lesin, el mecanismo fisiopatolgico, el pronstico y, sobre todo,
el momento ms adecuado para la intervencin quirrgica.
Los hallazgos electromiogrficos altamente sugestivos de STC son: prolongacin
de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano; enlentecimiento de la
velocidad de conduccin nerviosa a travs de la mueca y degeneracin del
msculo abductor .


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7.2 Pruebas de imagen

Aunque el diagnstico del STC se basa en la clnica y en el estudio
electrofisiolgico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomticos con
electromiograma normal. En estos casos la ecografa y la resonancia magntica
pueden ser de utilidad.
La radiologa se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha
producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyeccin
anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez
de canal o existencia de prominencias.
Puede ser necesaria una radiografa cervical si existe sospecha de radiculopata
cervical.

La valoracin de un paciente para el diagnstico con sospecha de padecer
sndrome de tnel del carpo, se debe valorar una serie de criterios que orientan
para detectar si realmente se encuentran con esta patologa:

a) Antecedentes.
Fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo,
tendinitis, insuficiencia renal, entre otras.

b) Resumen clnico
- Dolor: Localizacin, irradiacin, relacin con trabajos manuales, horario de
presentacin, mano dominante, tiempo de evolucin.
- Parestesias: Localizacin, continuas o intermitentes, horario de presentacin.
- Parecas: Especificar msculos.

c) Examen fsico
- Atrofia eminencia tenar.
- Test de Phalen positivo, flexin forzada de la mueca ms de 60 segundos.
- Test de compresin nerviosa, compresin sobre el N. mediano durante unos 30
segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano.
- Signo de Tinel. Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere
fuertemente un sndrome del tnel carpiano.

d) Descartar
Hernia discal cervical, sndrome del desfiladero salida torcico, compresin del N.
mediano a otro nivel.

e) Estudios diagnsticos
Radiografa de mueca.
Electromiograma y estudios conduccin nerviosa.
Estudios hematolgicos, serolgicos y endocrinolgicos, si enfermedad
sistmica.
Radiografa de la regin cervical, si se sugiriera origen cervical.
Radiografa de trax, sugerencia del sndrome del desfiladero torcico.
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Los estudios electromiogrficos son tiles, cuando son positivos, pero pueden ser
negativos en algunos pacientes. El diagnstico diferencial ms difcil se da en
aquellos casos con diabetes mellitus y probable sndrome del tnel carpiano.


8.-TRATAMIENTO


8.1 Tratamiento fisioteraputico

8.2 TRATAMIENTO DE SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
Tratamiento en este tipo de lesin es preventivo y conservador ya que su curso es
progresivo, es importante evitar la evolucin destructiva de la enfermedad y es de
primordial importancia mantener la integridad de nervio mediano; los sntomas a menudo
pueden aliviarse sin recurrir a la ciruga.
La identificacin y tratamiento de afecciones mdicas, el cambio de los patrones de uso
de las manos o mantener las muecas en cabestrillo en posicin recta pueden ayudar a
reducir la presin sobre los nervios. El uso de frulas en las muecas durante la noche
puede aliviar los sntomas que interfieren con el sueo. Una inyeccin de esteroides
dentro del tnel carpiano puede aliviar los sntomas al reducir la hinchazn que rodea al
nervio. Se pueden corregir malos hbitos en los ambientes de trabajo tales como
muebles, equipos y espacios de trabajo inadecuados. Tambin pueden evaluar el
riesgo potencial de una persona y determinar si no est en condiciones de llevar a
cabo una labor particular. Dentro de sus muchas responsabilidades, los
fisioterapeutas concientizan sobre la salud y ensean medidas de seguridad
laboral. Un programa tpico de educacin incluye ejercicios que los empleados
pueden efectuar en sus casas, adems de signos de deteccin temprana para
evitar cirugas costosas y dolorosas. Se debe reducir la causa: movimientos
repetitivos, mejorar la ergonoma en el trabajo.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Masaje: El cual sirve para descontracturar la musculatura.
Crioterapia en su episodio agudo
Hidroterapia para relajar la musculatura y flexibilizar la articulacin ayudndome
a hacer ejercicios de mueca en el agua.
. CHC en estado crnico.
Ultrasonidos: para eliminar adherencias internas.
Electroestimulacin: fortalece los flexores de mueca y dedos. Realizar ejercicios
de estiramiento de la articulacin. Reeducacin de la funcionalidad de la mano.
. Ejercicios en la articulacin de mueca.



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Estiramiento del nervio mediano

La tcnica incluye 3 sets de 10 repeticiones en cada set; son cuatro fases que se
deben de realizar a un paso moderado y sosteniendo 3 segundos en una posicin
final fija.
Primero se realiza pasivamente, luego se requiere asistencia y por ltimo en
algunos movimientos del recorrido se le pide al usuario que lo haga activo. La
tcnica puede producir dolor o aumento de los sntomas en las primeras sesiones.

Componentes de cada una de sus fases.

Fase 1. Abduccin gleno-humeral, extensin de mueca y supinacin de
Antebrazo



Fase 2. Rotacin externa gleno-humeral




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Fase 3. Extensin de codo


Fase 4. Flexin lateral o inclinacin lateral al lado contrario








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8.3 Educacin al paciente en su vida diaria y laboral:

Dar recomendaciones al paciente de acuerdo a sus actividades diarias y
laborales.
. Hacer descansos y estiramientos cada 20 o 30 minutos cuando se realice un
trabajo altamente repetitivo.
Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy
apretadas ya que podra aumentar el dolor
Evitar al mximo actividades o esfuerzos con la mueca en flexin para no ir a
aumentar la presin en la zona del tnel del carpo; o actividades que impliquen
hacer mucha pinza digitar, escribir, lavar, manualidades y otros.
En el caso que su empleo tenga algunas de estas actividades, dar
recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en
las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, mueca y
abductores de dedos, seguir con estiramientos y si hay dolor que utilicen el agua
caliente o la tcnica de contraste.

Nota: En ambas etapas cuando se presentan parestesias o el dolor se irradia a
hombro o regin cervical, se deben realizar estiramientos de musculatura cervical
(hay recordar que no se debe realizar extensiones del cuello)
Aqu algunos ejercicios que se pueden realizar:



Estiramiento de extensores del cuello



Estiramiento de rotadores de cuello
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Estiramiento de cuello con rotacin e inclinacin



Estiramiento de inclinacin lateral ms miembro superior



Estiramiento de cuello a inclinacin lateral











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Ejercicios de fortalecimiento:




Fortalecimiento de extensores de mueca con thera band




Activo libre de extensores; iniciar con codo en flexin y progresar hasta la
extensin del codo


Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la
mueca se encuentra en neutro. No realizar flexin de sta mientras hagan el
ejercicio

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Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo



8.4 Tratamiento farmacolgico
Es abordado primariamente por el mdico traumatlogo; el cual indica el tratamiento
medicamentoso que consiste en antiinflamatorios, analgsicos, aines (antiinflamatorios
no esteroides) pudiendo llegar a los procedimientos en base a infiltraciones cuando as lo
crea conveniente; as mismo puede derivar a su paciente al servicio de medicina fsica y
rehabilitacin y continuar y con ambos tratamientos simultneamente.

8.5 Tratamiento quirrgico
La intervencin quirrgica es necesario cuando se incrementa el grado de compresin al
cual est sometido el nervio mediano, cuando los signos y sntomas van en aumento y
cuando a pesar del tratamiento farmacolgico y fisioteraputico el paciente presenta un
incremento del dolor, las parestesias y de la debilidad muscular.






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Tratamiento quirrgico: Esta operacin se llama descompresin del tnel
carpiano. Esta es generalmente una operacin simple, que se puede hacer en
forma ambulatoria. Despus de la ciruga, puede que tenga dificultades con el uso
de la mano, por algunas semanas. La recuperacin completa puede tomar meses,
en las personas que hacen mucha labor manual.
Despus de la ciruga, puede que necesite una muequera ortopdica por corto
tiempo, para dar soporte a la mueca. Ser necesario hacer ejercicios de la mano,
para aumentar la fuerza del puo y evitar que las articulaciones se pongan rgidas.
En los casos en que se ha tenido este Sndrome por mucho tiempo y se ha
producido dao muscular, se necesitar mayor tiempo de terapia fsica, para
recuperar la fuerza de la mano.


































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9.- SUGERENCIAS Y CONCLUSIONES


o El sndrome del tnel carpiano es una patologa que produce
limitacin funcional en forma progresiva; es por ello que es preferible
que el paciente acuda a su evaluacin y tratamiento lo ms precoz
posible
o El proceso compresivo del nervio mediano se intensifica por la
hiperflexion de la mueca; lo cual suele suceder cuando el paciente
est en su sueos, pero cuando se hace frecuente despertndolo
debido al dolor y al adormecimiento que se produce ; se sugiere
utilizar la frula esttica de reposo.
o La prevencin y cuidado de las manos durante las diferentes
actividades de la vida diaria, as como durante el trabajo son
necesarios para evitar el progreso del sndrome del tnel de carpo
o Se debe evitar cargar peso excesivo con la mano afectada
o No se debe mantener presionando objetos demasiado tiempo
porque ello puede activar dolor
o Aquellas personas que padecen del sndrome del tnel del carpo y
que desempea laboralmente como mecnico tejedores , obreros
,textiles , digitadoras etc. deben tener en cuenta que el exceso de
trabajo incrementa el dolor .es por ello que se sugiere que durante
las jornadas de trabajo se den un lapso de tiempo para que las
manos reposen y realicen estiramientos de los dedos y muecas as
mismo se sugieres que disminuyan las horas de trabajo
o Los masajes y los ejercicios de los dedos y muecas son necesarios
y deben aplicarse constantemente y el paciente debe aprender la
forma correcta de su aplicacin.









9.-BIBLIOGRAFA

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Randol Barker L, Burton JR, Zieve PD. Neuropatas por compresin y
atrapamiento: sndrome del tnel carpiano. Principios de Medicina
Ambulatoria y Familiar. Barcelona: Masson; 1995
Cailliet, R. Sndromes dolorosos, Mano. 4ta Edicin, Los ngeles,
California, Editorial El manual Moderno, S.A. de C.V. (1994).
J. Jeffrey; M.D. Tiedeman. Atrapamientos de nervios en mano y mueca.
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Krusen, H. (2000), Medicina Fsica y Rehabilitacin. 4ta. Edicin. Espaa.
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Lpez C. M. (2007), en el artculo denominado La fisioterapia www.rediris.
es/list/info/ fisioterapia. Html,
http://salud.univision.com/es/adam/s%C3%ADndrome-del-t%C3%BAnel-
carpiano
Articulo SINDROME DEL TUNEL CARPIANO por Fernando Esteban Parra,
Luis Horacio Parra, Paola Valeria Tisiotti
http://med.unne.edu.ar/revista/revista173/4_173.pdf
Sndrome del tnel del carpo Correlacin clnica y neurofisiolgica
ROBERTO PORTILLO, MARA SALAZAR, MARCO ANTONIO HUERTAS
Servicio de Neurologa del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Universidad San Martn de
Porres. http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v65n4/a06v65n4
Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos
musculoesquelticos: Sndrome del Tnel Carpiano DIRECTRICES
PARA LA DECISIN CLNICA EN ENFERMEDADES PROFESIONALES
DDC TME 07 Gobierno de Espaa
DDC-TME-07