El cncer de prstata: La densidad sea prueba esencial o extraas?

Abstracto
Un estudio reciente muestra que las pruebas recomendadas mineral sea se realiza con poca
frecuencia en los hombres con cncer de prstata que reciben terapia de privacin de
andrgeno. Aunque estos pacientes tienen un mayor riesgo de fractura por fragilidad, la
incidencia, de ensayos prospectivos aleatorizados, es baja. Como resultado, la prueba de
densidad sea para estos hombres requiere una consideracin cuidadosa.
La terapia de privacin de andrgenos (ADT) es un tratamiento eficaz para los hombres con
cncer de prstata que inicialmente requieren terapia sistmica. Sin embargo, ADT puede
conducir a cambios metablicos que afectan la fuerza del hueso y dar lugar a un aumento del
riesgo de fracturas por fragilidad. La densidad mineral sea es una medida del riesgo de
fractura que se puede evaluar por doble energa absorciometra de rayos X, ecografa o TAC.
En 2008, la National Comprehensive Cancer Network recomienda pruebas de rutina de
densidad mineral sea para los hombres sometidos a ADT; 1 sin embargo, no est claro si esta
recomendacin ha sido ampliamente adoptada
Por esta razn, Morgan et al.
2
evalu 28.960 hombres, con edad> 65 aos con cncer de
prstata con localizacin regin diagnosticados entre 2001 y 2007 que recibieron ADT 1 ao
de, para determinar cuntos recibieron pruebas de densidad sea. Se encontr que slo el
10,2% de los pacientes tenan algn tipo de evaluacin de la densidad sea durante un perodo
de 18 meses, a partir de los 6 meses antes del inicio del ADT. El anlisis de sensibilidad de los
hombres que recibieron ADT continua 2 aos revel una tasa ms alta que las pruebas
todava era slo el 17,7%. Los investigadores identificaron una serie de subgrupos de pacientes
que tenan menos probabilidades de someterse a pruebas de densidad mineral osea, que
inclua hombres de 85 aos en comparacin con las personas de 65-69 aos, los hombres
negros en comparacin con los blancos, los hombres con menor nivel educativo y los hombres
que Tambin visit un mdico onclogo o mdico de atencin primaria en comparacin con
aquellos que slo vio a un urlogo.
Tal vez sera mejor buscar en el riesgo de fracturas en general, en lugar de centrarse slo en
la evaluacin de la densidad sea
Los resultados de este anlisis no son sorprendentes. La osteoporosis es generalmente
considerada un problema para las mujeres posmenopusicas, aunque tambin afecta a 2
millones de estadounidenses cada ao, y otros 8-13 millones de hombres tienen osteopenia. 3
El riesgo de por vida estimado de fractura para los hombres mayores de 50 aos es de 25 %. 3
Dado que el reconocimiento de la osteoporosis masculina es mnimo, se deduce que los
factores socioeconmicos sera importante en el dictado de acceso a las evaluaciones de
minerales seos de cribado.
Excluyendo la edad, los factores ms importantes que contribuyen al riesgo de fractura son el
consumo excesivo de alcohol, el uso de corticosteroides crnica y, lo ms relevante para el
trabajo de Morgan y sus colegas,
2
hipogonadismo. Dado que los hombres con cncer de
prstata tienden a ser mayores, y los que reciben ADT estar en mayor riesgo de osteoporosis
y fractura, parece evidente que las evaluaciones peridicas de densidad sea se deben realizar
en estos hombres. Sin embargo, debemos preguntarnos: cul es el propsito de la prueba?










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Evaluaciones de densidad sea son un marcador sustituto para la futura fractura. Sin embargo,
en un estudio prospectivo de la prevencin de fracturas con denosumab para los hombres con
cncer de prstata ya sea edad> 70 aos o con diagnstico de osteopenia u osteoporosis, la
incidencia acumulada de nuevas fracturas vertebrales a los 36 meses fue de slo el 3,9% en el
grupo placebo. 4Por otra parte, las fracturas en este ensayo fueron detectados por radiografa
de columna anual (T4-L4), por lo que la proporcin de fracturas clnicamente significativos o
sintomtica es poco clara. Otros datos, sin embargo, muestran que las fracturas esquelticas
son predictores negativos de supervivencia, 5 aunque la mayora de estas fracturas eran
sintomticas, muchas fueron las fracturas patolgicas de las metstasis seas, y el 42% de las
fracturas eran de la cadera, donde las complicaciones asociadas son bien conocidas. 5
Con estos datos en mente, tal vez sera mejor buscar en el riesgo de fracturas en general, en
lugar de centrarse slo en las evaluaciones de la densidad sea. En cuanto a la mayora de las
cosas en la medicina, nada sustituye a una detallada historia clnica, edad, historia personal y
parenteral de la fractura de cadera, el tabaquismo, el consumo de alcohol, y la historia del uso
de corticosteroides son crticos. Adems, la WHO herramienta de evaluacin del riesgo de
fractura (FRAX ) incluye mucha ms informacin que solo la densidad sea mineral y no
slo proporciona estimaciones de 10 aos de probabilidad de fractura de cadera o de otra
fractura mayor asociada a osteoporosis, sino tambin recomendaciones para el
tratamiento. 6
Despus de que el riesgo general de fractura se evalu, entonces uno debe preguntar si
algunas intervenciones prcticas se pueden hacer para disminuir el riesgo de fractura para
estos hombres con cncer de prstata que reciben ADT. Aunque hay pocos datos definitivos
sobre el tema, en general se piensa que el ejercicio de resistencia, el calcio y suplementos de
vitamina D ofrecen beneficio y la Fundacin Nacional de Osteoporosis recomienda dichas
intervenciones para todas las personas mayores de 50 aos. 3 Muchos ensayos han mostrado
una mejora de la densidad mineral sea con bisfosfonatos, tales como alendronato,
pamidronato y zoledronato. 7, 8, 9 .Denosumab, un inhibidor del receptor activador del
factor nuclear kB ligando (RANKL), mejora la densidad sea y previene la fractura
radiogrficamente evaluada. 4 Finalmente, el uso ADT de forma intermitente en lugar de
continua puede llevar a conservacin a largo plazo de la densidad mineral sea y fracturas por
fragilidad no apreciables, como se ha demostrado en una pequea cohorte de 56 pacientes. 10
Las implicaciones de salud pblica de las pruebas de densidad sea para los hombres que
recibieron ADT ahora deben ser consideradas. Este anlisis bien realizado por Morgan et al.
2
demuestra que las evaluaciones de densidad sea se realizan con poca frecuencia. Una
respuesta rpida sera la de abogar por la adopcin mucho mayor de pruebas de densidad
sea para esta poblacin de pacientes, pero hay que reconocer que el riesgo general de
fractura es bajo y que la mayora de las fracturas evitadas en los ensayos controlados
aleatorios fueron probablemente fracturas asintomticas de significacin incierta. As que, a
pesar de que sin duda se puede prevenir estas fracturas, ahora debemos preguntarnos como
sociedad si lo queremos o lo necesitamos, para prevenir las fracturas. Ms pertinentemente,
debemos intervenir sobre la base de una bsqueda de la densidad sea que puede ser un
precursor de un evento que podra o no afectar a nuestros pacientes de una manera negativa?
Al tratar de responder a estas preguntas debemos recordar que algunos hombres
experimentan claramente las complicaciones perjudiciales de la osteoporosis y, en estos
pacientes, el riesgo podra ser identificado temprano y las fracturas podran prevenirse.
Morgan et al.
2
ha realizado un anlisis sobresaliente y destac que las directrices para la
evaluacin de la densidad sea no se estn siguiendo para los hombres que recibieron ADT
para el cncer de prstata. Sin embargo, sin datos claros sobre la incidencia de las fracturas
por fragilidad clnicamente significativa, y la intervencin correspondiente y los datos de la
prevencin, el reto para el mdico es determinar si estas directrices deben ser seguidas de
manera uniforme o si cada paciente debe ser considerado individualmente.
Referencias
1. Lineamientos de la NCCN de Prctica Clnica en Oncologa .cncer de prstata *en lnea],
(2008).
2. Morgans, AK, Smith, MR, O'Malley, AJ & Keating, NL pruebas de densidad sea entre los
sobrevivientes de cncer de prstata tratados con terapia de privacin de andrgenos.
Cncerhttp://dx.doi.org/10.1002/cncr.27830.
3. La Fundacin Nacional de Osteoporosis. Gua NOF clnico para la prevencin y el tratamiento
de la osteoporosis [en lnea], (2010).
4. Smith, MR et al. denosumab en los hombres que reciben terapia de privacin de andrgenos
para el cncer de prstata . N. Engl.J. Med. 361, 745-755 ( 2009 ).
5. Oefelein, MG, Ricchiuti, V., Conrad, W. & Resnick, MI fracturas esquelticas correlaciona
negativamente con la supervivencia global en los hombres con cncer de prstata. J. Urol. 168,
1005-1007 (2002).
6. Centro Colaborador de la OMS para Enfermedades Metablicas seas. OMS Riesgo de
Fractura Assessment Tool (FRAX ) [en lnea], (2012).
7. Planas, J. et al. Alendronato disminuye el riesgo de fractura en pacientes con cncer de
prstata en la terapia de privacin de andrgenos y con osteopenia u osteoporosis severa. BJU
Int.104, 1637-1640 (2009).
8. Smith, MR et al. Pamidronato para prevenir la prdida sea durante la terapia de privacin
de andrgenos para el cncer de prstata. N. Engl. J. Med. 345, 948-955 (2001).
9. Michaelson, MD et al . Ensayo aleatorio controlado de cido zoledrnico anual para evitar
hormona liberadora de gonadotropina agonista inducida por la prdida sea en hombres con
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10.Yu, EY et al. Dinmica a largo plazo de la densidad mineral sea durante la privacin
intermitente de andrgenos en hombres con cncer metastsico de prstata hormona-
sensible. J. Clin. Oncol.30, 1864-1870 (2012).
Departamento de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle Cncer Care Alliance,
825 Eastlake Avenue East, G4-836, Box 358081, Seattle, WA 98109, EE.UU. evanyu@uw.edu
Publicado en Internet el 11 de diciembre 2012